Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей

Матвеев, Олег Леонидович

Диссертации по медицине → Детская хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Матвеев, Олег Леонидович Ростов-на-Дону 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.35

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей

На правах рукописи

Матвеев Олег Леонидович

ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0 2 пит 2008

г. Ростов-на-Дону 2008 г.

003447546

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бабич Игорь Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Минаев Сергей Викторович

кандидат медицинских наук, Франциянц Калуст Геворкович

Ведущая организация: ГОУ ВПО Кубанский Государственный

медицинский университет

Защита состоится (3^у> 2008 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан <£ с » у У^2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

Чумбуридзе И.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С ростом детского травматизма, который имеет явную тенденцию к увеличению, в последние годы возрастает количество сочетанных и комбинированных повреждений органов брюшной полости. При этом непосредственно угрожают жизни пациента внутрибрюшные кровотечения, связанные с повреждением обильно васкуляризированных паренхиматозных органов - печени и селезенки (Агаджанян В.В., 2003; Анкин Л.Н., Анкин Н.Л., 2002; Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C., 1994).

Ургентные детские хирурги при лечении больных с травмами паренхиматозных органов брюшной полости сталкиваются с целым рядом проблем. Применяемые в настоящее время способы остановки кровотечения из ран печени с помощью акриловых клеев, коагуляционной аппаратуры и гемостатических швов нельзя считать радикально эффективными и лишенными недостатков. В этой связи, применяющееся в практическом здравоохранении дренирование подпеченочного пространства приводит к реинфецированию брюшной полости и увеличению количества пиемических осложнений в послеоперационном периоде (Бабич И.И., 1996; Гиршин С.Г., Дубров В.Э., 1987; Жороев М.Н., Адамапиев К.А., Омурбеков Т.О., 2003).

Существующие на сегодняшний день способы аутотрансплантации селезеночной ткани являются единственно радикальным методом купирования послеоперационной иммунодепрессии (Бабич И.И., Чепурной Г.И., 1987; Кущ Н.Л., Журило И.П., Джасыз H.H. , 1989; Свирский A.A., 2002; Belko I., 1998). Однако, при комбинированных и сочетанных повреждениях печени и селезенки применение их не всегда целесообразно. Все это определяет необходимость поиска наиболее эффективного способа гемостаза ран печени и применимого при данных повреждениях способа аутотрансплантации селезеночной ткани.

Цель исследования

Целью работы является улучшение результатов лечения больных с повреждением печени и селезенки путем создания нового способа радикального гемостаза раны печени и наиболее эффективной методики профилактики послеоперационного гипоспленизма у данного контингента больных.

Задачи исследования

1. Изучить отдаленные результаты и интраоперационные проблемы лечения детей с комбинированными и сочетанными повреждениями печени и селезенки.

2. Исследовать основные звенья патогенеза постспленэктомической иммунодепрессии с динамикой факторов клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса у детей с повреждениями печени и селезенки.

3. Разработать в эксперименте новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени с морфологическим исследованием спленоидов в динамике.

4. На основании полученных данных внедрить в практику новый патогенетически обоснованный способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени.

5. Дать сравнительную характеристику разработанному лечебному комплексу с исследованием иммунного и цитокинового статуса, ранних и поздних послеоперационных осложнений, клинических проявлений гипоспленизма в послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования

Впервые у детей после повреждений печени и селезенки подробно изучены звенья патогенеза постспленэктомической депрессии с детальным изучением цитокинового статуса в динамике.

Оригинальным, защищенным патентом на изобретение Российской Федерации №2305502 является способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени, который позволяет добиться полного гемостаза и радикально профилактировать постоперационный гипоспленизм.

Практическая значимость работы

В работе продемонстрированы значительные преимущества нового способа оперативного лечения повреждений печени и селезенки у детей, что делает его применимым в условиях любого ургентного хирургического отделения. Методика технически проста, не требует дополнительного оборудования и медикаментозного обеспечения.

Практическое применение разработанного оперативного вмешательства позволяет радикально профилактировать синдром постспленэктомической иммунодепрессии и значительно сократить количество послеоперационных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оперативное лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей, с применением спленэктомии, приводит к значительным нарушениям цитокинового статуса и, прежде всего, к снижению уровня противовоспалительных цитокинов, что является основным звеном в патогенезе постспленэктомического синдрома.

2. Неповрежденная селезеночная ткань, имплантированная в рану печени, обретает оптимальные условия для регенерации и сохраняет физиологическую связь селезеночной ткани с гепатоцитами.

3. Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени радикально останавливает паренхиматозное кровотечение, что позволяет полностью отказаться от применения местных гемостатических препаратов и дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде.

4. Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени, применимый при комбинированных и сочетанных повреждениях печени и селезенки, позволяет ликвидировать постспленэктомический синдром у данного контингента больных.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику детских хирургических отделений МЛПУЗ «Горбольница №20», г. Ростов-на-Дону и ГУЗ «Областная детская больница», г. Ростов-на-Дону. Издано учебно-методическое пособие для ургентных детских хирургов на курсе детской хирургии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на VII общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания», Сочи, 2006; на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 год; на первом съезде хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007 год; на VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007 год; на «Юбилейной научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 85-летию Г.А. Баирова», С.-Петербург, 2007 год; на Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты», Екатеринбург, 2008 год.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ в центральной и местной печати. Получен патент на изобретение Российской Федерации №2305502 «Способ аутотрансплантации селезеночной ткани», от 10.09.2007 г.

Объем и структура исследования

Работа изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Указатель литературы включает 160 источников: из них 99 отечественных и 61 иностранный источник. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением с 1980 по 2000 гг. находилось 57 больных с одномоментным повреждением печени и селезенки в возрасте от 3-х до 18-ти лет. Все больные оперированы по экстренным показаниям, по стандартной методике с выполнением спленэктомии, ушиванием ран печени без аутотрансплантации селезеночной ткани.

По механизму повреждений больные распределились следующим образом: у 14 пациентов (25%) - травма в результате падения с высоты; у 8-и пациентов (14%) - спортивная травма, остальные 35 пациентов (61%) -получили травму в результате дорожно-транспортных происшествий (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по характеру травмы

Вид повреждений Количество больных %

Бытовые 14 25

Спортивные 8 14

Дорожно-транспортные происшествия 35 61

Итого: 57 100

По характеру повреждения селезенки больные распределились следующим образом (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по характеру повреждений селезенки (Классификация по Г.А.Баирову, 1983)

Характер повреждения Кол-во больных %

Линейный поверхностный разрыв 1 1,8

Подкапсульные гематомы 1 1,8

Глубокий разрыв капсулы и паренхимы 52 91,1

Отрыв селезенки от сосудистой ножки 3 5,3

Итого: 57 100

Из представленных данных видно, что основное количество больных - 52 (91,1%), наблюдались с глубокими разрывами селезенки, что обосновывало выполнение спленэктомии. Повреждения печени, сопровождающиеся профузным внутрибрюшным кровотечением, также были глубокими у 54 (94,7%) больных (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по характеру повреждений печени (Классификация по Г.А.Баирову, 1983)

Характер повреждения Количество %

1 степень (поверхностные) - разрывы, глубиной до 2 см 3 5,3

2 степень (глубокие) - разрывы глубиной до половины толщины органа 49 86

3 степень (глубокие) - разрывы глубиной больше половины толщины органа, размозжение и секвестрация отдельных сегментов и долей печени 5 8,7

Итого: 57 100

Хирургическая тактика при одномоментном повреждении печени и селезенки во всех наблюдениях была идентична на начальном этапе, больным выполнялась срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, превентивное гемостатическое тампонирование раны печени, спленэктомия. После остановки кровотечения из селезенки приступали к гемостазу раны печени (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по способу гемостаза раны печени.

Способ хирургической обработки раны печени Кол-во больных %

Ушивание раны печени П-образными швами 3 5,3

Ушивание раны печени с тампонированием линии разрыва сальником, гемостатической губкой или гемостатической вискозой 42 73,7

Ушивание раны печени П-образными швами с гемостазом тахокомбом 8 14,0

Ушивание раны печени П-образными швами с гемостазом тиссуколом 4 7,0

Итого: 57 100

Ушивание раны печени всегда представляет значительные трудности, связанные с гемостазом и прорезыванием швов при их затягивании. Только диатермокоагуляцией остановить кровотечение из глубокой раны печени не удавалось, и это вполне закономерно. Во всех наблюдениях под П-образные швы подкладывался протекторный материал: гемостатическая губка, гемостатическая марля, фрагменты сальника и т.д. Это способствовало значительному уменьшению кровотечения, но полной остановки кровотечения добиться не удавалось. То же самое можно сказать о применении тахокомба и тиссукола у 12 (21%) больных. Отметим, что применение фибриновых клеев требовало достаточной экспозиции и удлиняло время операции. Невозможность полной остановки кровотечения из раны печени, естественно, являлось

показанием к дренированию брюшной полости. При этом были использованы трубчатые силиконовые дренажи с внутренним диаметром от 5 до 8 мм. Дренаж с боковыми отверстиями укладывался в подпеченочное пространство через дополнительный разрез на боковой поверхности брюшной стенки, осуществлялась активная аспирация по Редону.

Из 57 больных с комбинированными повреждениями печени и селезенки, оперированных по общепринятой методике без аутотрансплантации селезеночной ткани, нами были прослежены отдаленные результаты лечения у 55 больных в сроки от 6 месяцев до 10-ти лет.

Изучение иммунного статуса в динамике у больных с повреждениями печени и селезенки исследовано нами у 28 (50,9 %) пациентов.

Основные факторы гуморального и клеточного иммунитета исследовались нами на 2-3-и сутки после травмы, 13-14 и 60 сутки. Полученные данные сравнивались с контрольной группой из 30 здоровых детей аналогичного возраста (поступивших для планового оперативного лечения с паховой грыжей, варикоцеле).

Исследования показали, что на первый план при сочетанной травме выступают нарушения в клеточном иммунитете. Выявлено статистически достоверное снижение СОЗ+лимфоцитов у травмированных детей в сравнении со здоровыми: 50,4±1,38% у больных и 63,3±2,12% у здоровых детей. Аналогичные показатели выявлены и при исследовании абсолютного числа Т-лимфоцитов.

Показатели С04+ лимфоцитов были достоверно снижены на 28,9%. Отмечалось также значительное снижение ТЫ и ТЬ2 клеток - более чем на 50%. Снижение числа ТЫ клеток, синтезирующих 1Ь-2, сопровождалось значительным снижением числа С025+ лимфоцитов, несущих рецепторы к 1Ь-2. Следует отметить, что практически не было изменений абсолютного и относительного числа С016+ лимфоцитов на фоне достоверного увеличения числа С08+ клеток, что объективно свидетельствовало о повышении

цитотоксической функции лимфоцитов у детей с повреждениями печени и селезенки.

Обращает на себя внимание почти двукратное увеличение числа В-лимфоцитов. Естественно, что увеличение числа В-лимфоцитов сопровождалось значительным повышением числа клеток, экспрессирующих маркеры поздней активации HLA-DR+ - на 45,5 %. НСТ индекс практически не претерпевал статистически достоверных изменений.

Таким образом, у больных, получивших комбинированную абдоминальную травму с повреждением печени и селезенки на 2-3 сутки, констатировалось снижение всех показателей Т-клеточного иммунитета с соответствующим снижением хелперной функции, при этом в значительной степени увеличивалась цитотоксическая функция лимфоцитов.

Исследования у 22-х больных (40%) с повреждениями печени и селезенки (и 30-ти здоровых детей - контрольная группа) проводились с помощью определения спонтанной и индуцированной экспрессии основных противовоспалительных цитокинов - IL-1 и TNF-a, противовоспалительных IL-2 и IL-4 и ИФН-у, и MA ICAM -I. Исследования проводились по программе «Cell Quest» в миелоидном и лимфоидном гейте. При этом в миелоидном гейте распределяются клетки миелоидного ряда, в лимфоидном - лимфоциты. Анализировалась экспрессия указанных цитокинов и их коэкспрессия с CD14+ клетками (макрофаги/моноциты) и CD3+, CD4+ лимфоцитами (Т-лимфоциты).

У всех пациентов отмечалось статистически достоверное снижение экспрессии TNF-a в сравнении со здоровыми пациентами. Следует отметить, что на 14-е сутки после операции данные показатели снижались ещё на 22%. Индуцированная экспрессия TNF-a на 3-й сутки после операции имела некоторую тенденцию к повышению, что в определенной степени свидетельствовало о сохранении функции моноцитов и адекватной воспалительной реакции организма на травму и операцию.

На 14-е сутки после операции у всех больных наблюдалось явное снижение всех показателей как спонтанной, так и индуцированной экспрессии цитокинов. Полученные данные убедительно свидетельствуют о выраженной дезрегуляции иммунных процессов в результате перенесенной травмы и спленэктомии. Значительное снижение экспрессии противовоспалительных цитокинов в динамике больных с травмой печени и селезенки убедительно свидетельствует о нарушении адаптационных реакций организма.

Таким образом, исследование основных факторов иммунитета у данного контингента больных свидетельствует о значительном снижении противовоспалительных цитокининов, клеточного и гуморального иммунитета с отрицательной динамикой показателей к 60 суткам с момента операции.

Изучение катамнеза у 55 больных, оперированных ранее по общехирургическим принципам (с применением спленэктомии без аутотрансплантации селезеночной ткани), убедительно свидетельствовало, что у 50 пациентов (91%) наблюдались явные клинические симптомы гипоспленизма в послеоперационном периоде. Клиническое проявление данного синдрома заключалось, прежде всего, в увеличении заболеваемости инфекционными процессами. Исследование основных факторов иммунитета в динамике свидетельствовало о значительном снижении противовоспалительных цитокинов и клеточного иммунитета, что влекло за собой значительное снижение факторов гуморального иммунитета.

Учитывая массивный характер повреждения двух жизненноважных органов -печени и селезенки, массивное внутрибрюшное кровотечение, мы сочли целесообразным выполнение одномоментной аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени. Патогенетическое обоснование данного подхода к хирургической тактике у данного контингента больных обусловлено, прежде всего, непосредственными гемостатическими свойствами селезеночной ткани, значительно лучшими условиями васкуляризации трансплантата и

непосредственной физиологической близостью селезеночных клеток, вырабатывающих тафтсин, с клетками печени.

В эксперименте на 44 белых крысах нами разработан новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени (патент на изобретение Российской Федерации № 2305502 от 10.09.2007 г.) (рис. 1).

а) Комбинированные повреждения печени и селезенки.

б) Выкраивание трансплантата из неповрежденной части селезенки с недекапсулированной периферической частью.

Ч V" • \ 1) ЙчБ?

в) «Тампонирование» раны печени аутотрансплантатом селезеночной ткани с герметизацией П- образными швами через капсулу трансплантата.

Рис. 1. Схема разработанной операции.

Способ заключается в том, что под масочным фторотановым наркозом животным проводилась срединная лапаротомия, после спленэктомии наносилась рана печени, в которую помещался трансплантат, выкроенный из

селезеночной ткани. Периферическая часть трансплантата селезенки не декапсулировалась, края трансплантата через капсулу фиксировались к глиссоновой капсуле печени. Таким образом, трансплантат фрагмента селезеночной ткани обеспечивал надёжный гемостаз.

Аутопсия животных производилась на 15, 30, 60-е сутки после операции. Проведенные гистологические исследования показали, что через 15 суток селезеночная ткань в ране печени прижилась. Кровоснабжение осуществлялось за счет пролиферации сосудов перипортальной стромы печени. Особо следует отметить отсутствие значимых признаков паренхиматозного кровотечения из ткани печени. При исследовании трансплантата на 30-е сутки отмечалось полное приживление трансплантата, его жизнеспособность с восстановлением структуры и функциональной активности. На 60-е сутки после операции гистологически констатировалось хорошее кровоснабжение, органотипичное строение селезеночной ткани и хорошая функциональная активность (рис.2).

Рис. 2. Приживление аутотраиеплантата селезеночной ткани в печени крысы. 60 суток после операции. 1- селезеночная ткань, 2- печень, 3- лимфоидный фолликул, 4 - мезотслий. Окраска гематоксилином - эозином. Ув. X 40.

При этом к 60 суткам наблюдалась полная утилизация поврежденных и погибших клеток в аутотрансплантате селезеночной ткани.

Разработанный способ оперативного лечения применен нами в клинике детской хирургии РостГМУ с 2000 по 2008 гг. у 37 больных, в возрасте от 3-х до 18-ти лет. Технически методика осуществлялась следующим образом:

производилась срединная лапаротомия, рана печени превентивно тампонировалась (рис.3), после чего по общехирургическим принципам производилась спленэктомия.

Рис.3. Превентивное тампонирование раны печени.

Из неповрежденной части селезенки выкраивался трансплантат конической формы, по размеру идентичный ране печени. При этом периферическая часть трансплантата не декапсулировалась (рис. 4).

Рис. 4. Выкраивание аутотрансплантата из неповрежденной части селезенки.

Выкроенный фрагмент селезеночной ткани помещался в рану печени и фиксировался П-образными швами, таким образом, обеспечивался полный

надежный гемостаз раны печени во всех наблюдениях (рис. 5). Дренирование брюшной полости не проводилось.

Рис. 5. Окончательный вид основного этапа операции.

Результаты исследования

В позднем послеоперационном периоде нас, прежде всего, интересовал вопрос о клинических проявлениях гипоспленизма у данного контингента больных, т.е. полноценно ли функционировал трансплантат селезеночной ткани, помещенный в рану печени. Исследования проводили через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и более с момента операции. В указанные сроки анализировались те же параметры, что и после операции без применения аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени. Естественно, что морфологическую полноценность спленоида в клинических условиях определить невозможно. Вряд ли кто-нибудь из родителей наших пациентов согласился бы на пункционную биопсию при удовлетворительном состоянии пациента.

Проведенные исследования на 60-е сутки после операции и в более поздние сроки убедительно свидетельствовали, что показатели клеточного иммунитета у больных с повреждениями печени и селезенки, оперированных по разработанной методике, практически не отличались от группы здоровых лиц (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная характеристика показателей клеточного иммунитета у больных в позднем послеоперационном периоде

v Группы Показатели N. Здоровые дети M±m Больные, оперированные без применения аутотрансплантации селезенки в рану печени М+т Больные, оперированные по разработанной методике М+т

CD3 36,3±12,2 50,4+1,38 61,4+3,01

CD4 38,7+0,61 32,4+0,24 38,0+10,77

Thl 8,75+0,07 2,01+0,03 7,71+0,08

Th2 15,8+0,01 7,11+0,11 14,5+0,04

CD8+ 21,3+2,47 28,0+0,72 22,3+1,12

CD 16+ 7,54+0,69 7,81+0,41 7,56+0,79

CD25+ 3,14+0,01 2,30+0,01 3,04+0,07

CD 19+ 12,4+1,35 23,1+0,95 22,1+1,22

HLA - DR+ 15,3+1,47 28,1+1,31 17,2+1,55

ИНнст 1,07+0,08 0,89+0,03 1,01+0,07

Исследования основных факторов иммунитета в более позднем послеоперационном периоде убедительно свидетельствовали о стойкой нормализации уровня противовоспалительных цитокинов (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика цитокинового статуса у больных с повреждениями печени и селезенки

\ Группы Показатели Здоровые дети М±ш Дети, оперированные без применения аутотран-сплантации М±ш Дети, оперированные по разработанной методике М±ш

CD 14+ Индуцированные 10,51+0,45 5,34±0,35 10,01+0,58

Спонтанные 8,11+0,31 6,2±0,98 7,98+0,47

TNF-a Индуцированные 3,77+0,09 3,51±0,32 3,71+0,22

Спонтанные 2,81+0,09 0,71±0,21 2,77+0,22

TNF-a CD 14+ Индуцированные 2,81+0,05 2,37±0,22 2,69+0,23

Спонтанные 2,51+0,05 0,59±0,15 2,41+0,11

IL - 1 Индуцированные 3,38+0,07 1,95±0,18 3,31+0,18

Спонтанные 2,99+0,07 0,88±0,15 2,82+0,11

IL -1 CD 14+ Индуцированные 3,00+0,08 1,01±0,2 2,91+0,14

Спонтанные 2,91+0,07 0,82±0,15 2,27+0,14

CD54+ Индуцированные 8,58+1,41 5,01±0,33 7,98+1,13

Спонтанные 7,81+1,15 4,12±0,08 6,98+1,01

CD 14+ CD54+ Индуцированные 7,82+1,16 5,01±0,51 7,55+0,78

Спонтанные 3,51+1,18 2,81±0,72 3,22+1,21

Достоверных различий между показателями первой и третьей групп не выявлено, Р > 0,1.

чем в группе больных, оперированных по общехирургическим принципам без применения аутотрансплантации селезеночной ткани (табл. 7).

Таблица 7

Сравнительная характеристика количества перенесенных заболеваний в позднем послеоперационном периоде у больных с повреждениями печени и селезенки

Больные, перенесшие Больные после

Заболевания, спленэктомию без аутотрансплантации, аутотрансплантации ткани селезенки в рану

перенесенные после п=55 печени, п=37

операции Количество больных % Количество больных %

Частые ОРВИ 17 30,9 3 8,1

(более 5 раз в год)

Рецидивирующие 5 9,0 - -

ангины

Пневмония 3 5,4 - -

Ревмокардит 2 3,6 - -

Постспленэктомиче 27 49,0 3 8,1

-ский гепатит

Частые гнойные

заболевания кожи 10,9

(пиодермия, фурункулы, флегмоны) 0

Аллергические заболевания 9 16,3 1 2,7

Энтероколит 2 3,6 - -

свидетельствовало, что разработанная операция является эффективным способом профилактики послеоперационного гипоспленизма.

ВЫВОДЫ

1. Лечение больных с комбинированными повреждениями печени и селезенки с применением спленэктомии приводит к снижению противовоспалительных цитокининов и клеточного иммунитета, что влечет за собой снижение факторов гуморального иммунитета и является основным звеном в патогенезе постспленэктомического синдрома.

2. Интраоперационное применение фибриновых клеев и диатермокоагуляции не обеспечивает надежного гемостаза раны печени и в комплексе с обоснованным дренированием брюшной полости увеличивает количество послеоперационных осложнений.

3. Разработанный в эксперименте способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени позволяет добиться полной остановки кровотечения и в дальнейшем сохранить жизнеспособным и полноценно функционирующим аутотрансплантат селезеночной ткани.

4. Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени технически прост, применим в условиях любого ургентного хирургического отделения, позволяет купировать кровотечение из раны печени без дополнительных местных гемостатических средств и полностью отказаться от дренирования подпеченочного пространства.

5. Аутотрансплантация селезеночной ткани в рану печени является эффективным способом профилактики постоперационного гипоспленизма у данного контингента больных и позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с повреждениями печени и селезенки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Постспленэктомический гепатит у детей с комбинированными повреждениями печени и селезенки// Успехи современного естествознания.- М. 2006.- №6.- С.63-64.

2. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый способ местного гемостаза при комбинированных повреждениях печени у детей// Успехи современного естествознания,- М. 2006.- №12.- С.65-66.

3. Матвеев О.Л. Особенности клиники и диагностики комбинированных повреждений печени и селезенки у детей// Хирургия детского возраста. -Сб. научных статей, посвященных 50-летию (1956-2006 г.г.) кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2006.- С. 38-39.

4. Матвеев О.Л. Отдаленные результаты лечения комбинированных повреждений печени и селезенки у детей// Хирургия детского возраста. -Сб. научных статей, посвященных 50-летию (1956-2006 г.г.) кафедры

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей лапароскопию следует применять только в сомнительных случаях при отсутствии информации, получаемой при УЗИ брюшной полости. При комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей после спленэктомии целесообразно выполнять аутотрансплантацию селезеночной ткани в рану печени без применения местных гемостатических препаратов и дренирования брюшной полости. Рекомендовать разработанный способ аутотрансплантации

селезеночной ткани в рану печени в качестве приоритетного при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей.

детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2006.- С.40-41.

5. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей// Первый съезд хирургов Южного Федерального округа: Материалы съезда.- Ростов-на-Дону, 2007.- С.180-181.

6. Бабич И.И., Матвеев О.Л. К вопросу о гемостазе разрывов печени у детей// Актуальные проблемы хирургии: Материалы ежегодной объединенной науч.-практ. конф. кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава - Ростов-на-Дону, 2007,- С.5-6.

7. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Лечебная тактика при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей// VI Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса.- М. 2007.- С. 342-343.

8. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Аутотрансплантация селезеночной ткани в рану печени у детей// Вестник Педиатрической Академии.-Выпуск 6. 85- летию Г.А. Баирова посвящается. - СПб. 2007.-С.117-118.

9. Матвеев О.Л., Бабич И.И., Бабич И.В. Особенности диагностики комбинированных повреждений печени и селезенки у детей//Актуальные проблемы хирургии: Материалы ежегодной объединенной науч.-практ. конф. кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава - Ростов-на-Дону, 2007.- С.43-44.

10. Матвеев О.Л., Бабич И.И., Чепурной Г.И. Хирургическая профилактика послеоперационного гипоспленизма у детей с сочетанными и комбинированными повреждениями печени и селезенки (клинико-экспериментальное исследование)// Детская хирургия,- М. 2007.-№6. С.27-29.

11. Матвеев O.JI., Бабич И.И. Новый способ гемостаза при повреждениях печени и селезенки у детей// Успехи современного естествознания.- М.

2007.- №6.- С.75-76.

12.Патент на изобретение Российской Федерации №2305502 «Способ аутотрансплантации селезеночной ткани» Бабич И.И., Матвеев O.JI., Чепурной Г.И., зарегистрирован в Гос. реестре изобретений Российской Федерации 10.09.2007 г. Бюл. №25.

13. Бабич И.И., Бойко A.C., Матвеев O.JI. Диагностика внутрибрюшного кровотечения при сочетанной травме у детей// Российский симпозиум детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты». - Екатеринбург.

2008,- С. 6-7.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/11. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 825. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

Оглавление диссертации Матвеев, Олег Леонидович :: 2008 :: Ростов-на-Дону

ВВЕДЕНИЕ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

ЦЕЛЬ И ЗАДА™ ИССЛЕДОВАНИЯ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ОБЩЕПРИНЯТОГО ЛЕЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ У ДЕТЕЙ.

2.1.0бщая характеристика клинического материала и современные аспекты диагностики повреждений печени и селезенки у детей.

2.2.Интраоперационные проблемы лечения повреждений печени и селезенки у детей.

Глава 3. ПАТОГЕНЕЗ ПОСТСПЛЕНЭКТОМИЧЕСКОЙ ИММУНОДЕПРЕССИИ У ДЕТЕЙ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ.

3.1. Иммунный статус больных с комбинированной абдоминальной травмой.

3.2. Цитокиновый статус у больных с комбинированной абдоминальной травмой.

Глара 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ РАЗРАБОТКА НОВОГО.

СПОСОБА АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ ТКАНИ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ.

4.1 .Патогенетическое обоснование и экспериментальная методика аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени.

4.2. Морфофункциональная характеристика разработанного способа аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени.

Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ И КОМБИНИРОВАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЁНКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

СЕЛЕЗЁНОЧНОЙ ТКАНИ В РАНУ ПЕЧЕНИ.

5.1. Клиническая характеристика больных с повреждениями печени и селезенки.

Глава 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

РАЗРАБОТАННОГО СПОСОБА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Матвеев, Олег Леонидович, автореферат

Ургентные детские хирурги при лечении больных с травмами паренхиматозных органов брюшной полости сталкиваются с целым рядом проблем. Применяемые в настоящее время способы остановки кровотечения из ран печени с помощью акриловых клеев, коагуляционной аппаратуры и гемостатических швов нельзя считать радикально эффективными и лишенными недостатков. В связи с этим, применяющееся в практическом здравоохранении дренирование подпеченочного пространства приводит к реинфецированию брюшной полости и увеличению количества пиемических осложнений в послеоперационном периоде [11, 16, 23, 37, 46, 64, 78, 102].

Существующие на сегодняшний день способы аутотрансплантации селезеночной ткани являются единственно радикальным методом купирования послеоперационной иммунодепрессии [7, 38, 48, 55, 64, 71, 85, 91, 105]. Однако, при комбинированных и сочетанных повреждениях печени и селезенки, применение их не всегда целесообразно. Все вышеизложенное определяет необходимость поиска наиболее эффективного способа гемостаза ран печени и применимого при данных повреждениях способа аутотрансплантации селезеночной ткани.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения намеченной цели при выполнении настоящего исследования ставили следующие задачи:

2. . Исследовать основные звенья патогенеза постспленэктомической иммунодепрессии с динамикой факторов клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса у детей с комбинированными повреждениями печени и селезенки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые у детей после комбинированных повреждений печени и селезенки подробно изучены звенья патогенеза постспленэктомической депрессии с детальным изучением цитокинового статуса в динамике.

Оригинальным, защищенным патентом РФ, является способ аутртрансплантации селезеночной ткани в рану печени, который позволяет добиться полного гемостаза и ликвидировать постоперационный гипоспленизм.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе продемонстрированы значительные преимущества нового способа оперативного лечения комбинированных повреждений печени и селезенки у детей, что делает его применимым в условиях любого ургентного хирургического отделения. Методика технически проста, не требует дополнительного оборудования и медикаментозного обеспечения.

Практическое применение разработанного оперативного вмешательства позволяет ликвидировать синдром постспленэктомической иммунодепрессии и I значительно сократить количество послеоперационных осложнений.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

•3. Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени радикально останавливает паренхиматозное кровотечение, что позволяет полностью отказаться от применения местных гемостатических препаратов и дренирования брюшной полости в послеоперационном периоде.

4. Способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени, применимый при комбинированных и сочетанных повреждениях печени и селезенки, позволяет радикально профилактировать постспленэктомический синдром у данного контингента больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на I

VII общероссийской научной конференции с международным участием «Успехи современного естествознания», Сочи, 2006; на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 год; на первом съезде хирургов Южного Федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007 год; на VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007 год; на «Юбилейной научно-практической конференции детских хирургов, посвященной 85-летию Г.А. Баирова», С.-Петербург, 2007 год; на Российском симпозиуме детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реанимационные и хирургические аспекты», Екатеринбург, 2008 год.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ. Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2305502, от 10.09.2007 г.

1. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Постспленэктомический гепатит у детей с комбинированными повреждениями печени и селезенки// Успехи современного естествознания,- М. 2006.- №6.- С.63-64.

2. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый способ местного гемостаза при комбинированных повреждениях печени у детей// Успехи современного естествознания.- М. 2006.- №12.- С.65-66.

31 Матвеев О.Л. Особенности клиники и диагностики комбинированных повреждений печени и селезенки у детей// Хирургия детского возраста. -Сб. научных статей, посвященных 50-летию (1956-2006 г.г.) кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону, 2006.- С. 38-39.

4. Матвеев О.Л. Отдаленные результаты лечения комбинированных ■ повреждений печени и селезенки у детей И Хирургия детского возраста.

Сб. научных статей, посвященных 50-летию (1956-2006 г.г.) кафедры детской хирургии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета. — Ростов-на-Дону, 2006.- С.40-41.

5. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детейИ Первый съезд хирургов Южного Федерального округа: Материалы съезда.- Ростов-на-Дону, 2007.- С. 180-181.

7. Бабич И.И., Матвеев O.JI. Лечебная тактика при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей// VI Российский Конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса.- М. 2007.- С. 342-343.

8. Бабич И.И., Матвеев О.Л. Аутотрансплантация селезеночной ткани в

- рану печени у детей// Вестник Педиатрической Академии.-Выпуск 6. 85-летию Г.А. Баирова посвящается. - СПб. 2007.-С.117-118.

Г0. Матвеев О.Л., Бабич И.И., Чепурной Г.И. Хирургическая профилактика послеоперационного гипоспленизма у детей с сочетанными и г комбинированными повреждениями печени и селезенки (клинико-экспериментальное исследование)// Детская хирургия.- М. 2007.-№6.

- С.27-29.

11. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый способ гемостаза при повреждениях печени и селезенки у детей// Успехи современного естествознания,- М. 2007.- №6.- С.75-76.

12.Патент на изобретение Российской Федерации №2305502 «Способ аутотрансплантации селезеночной ткани» Бабич И.И., Матвеев О.Л., Чепурной Г.И., зарегистрирован в Гос. реестре изобретений Российской i Федерации 10.09.2007 г. Бюл. №25.

13. Бабич И.И., Бойко A.C., Матвеев О.Л. Диагностика внутрибрюшного кровотечения при сочетанной травме у детей// Российский симпозиум детских хирургов «Травматические внутриполостные кровотечения у детей. Реаниматологические и хирургические аспекты». - Екатеринбург.

- 2008.-С. 6-7.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, разработанные в диссертации, внедрены в практику работы детских хирургических отделений МЛПУЗ «Городская больница №20» г. Ростов-на-Дону, ГУЗ «Областная детская больница» г. Ростов-на-Дону. Издано учебно-методическое пособие для детских хирургов на курсе детской хирургии кафедры хирургических болезней №4 ФПК и 1111С РостГМУ. I

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей"

ВЫВОДЫ

4., Разработанный способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени технически прост, применим в условиях любого ургентного хирургического отделения, позволяет купировать кровотечение из раны печени без дополнительных местных гемостатических средств и полностью отказаться от дренирования подпеченочного пространства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Абдоминальная травма является одним из важнейших разделов детской хирургии. Повышенный интерес в последнее десятилетие к этой сложной проблеме обусловлен, прежде всего, ростом детского травматизма. В структуре детской смертности на первое место среди причин смерти у детей старшего возраста вышла политравма с абдоминальными повреждениями.

Ургентные хирурги при лечении больных с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости сталкиваются с целым рядом важных проблем. Прежде всего, это касается гемостаза раны печени.

Появление акриловых клеев и новой коагуляционной аппаратуры эту проблему полностью не решило. Дренирование подпеченочного пространства, являющееся обязательным при нетщательном гемостазе раны печени, приводит к реинфицированию и увеличению местных пиемических осложнений.

Актуальным, по-прежнему, является вопрос о радикальной профилактике послеоперационной иммунодепрессии у больных, перенесших спленэктомию.

Существующие на сегодняшний день способы аутотрансплантации селезеночной ткани, не применимы при комбинированных повреждениях печени и селезенки. В этой связи, с целью улучшения результатов лечения данного контингента больных, мы сочли целесообразным проанализировать отдаленные результаты лечения, недостающие звенья патогенеза гипбспленизма у больных с повреждениями печени и селезенки. На основе полученных данных разработать новый способ оперативного лечения повреждений печени и селезенки у детей, улучшающий основные показатели лечения данного контингента больных.

Под нашим наблюдением с 1980 по 2000 гг. находилось 57 больных с одномоментным повреждением печени и селезенки в возрасте от 3-х до 18-ти лет,, оперированных по стандартной методике с выполнением спленэктомии с ушиванием раны печени без аутотрансплантации селезеночной ткани. Отметим, что только 4 больных (7 %) имели локальное повреждение печени и селезенки, у остальных пациентов повреждения данных органов сочетались с черепно-мозговой травмой - 44 больных (77%), повреждениями опорно-двигательного аппарата - 49 больных (86%).

Анализ клинического материала позволил сделать вывод, что основным методом диагностики внутрибрюшного кровотечения является УЗИ органов брюшной полости, которое в 84% объективно позволяло выявить патогномоничные симптомы повреждения.

Применение данного метода исследования позволило практически полностью отказаться от лапароцентеза с методикой шарящего катетера, лапароскопии в диагностических целях. Во всех случаях наблюдались глубокие разрывы селезенки, частичный или полный отрыв органа от сосудистой ножки, что обусловливало обоснованную спленэктомию.

Во всех наблюдениях при одномоментном повреждении печени и селезенки хирургическая тактика была идентична на начальном этапе: выполнялась срединная лапаротомия, превентивное тампонирование раны печени, спленэктомия.

Ушивание раны печени всегда представляет значительные трудности. П-образные швы всегда имеют явную тенденцию к прорезыванию. Для тщательного гемостаза нами применялось прокладывание раневой поверхности гемостатической губкой — у 42 больных (73,7%), использовался тахокомб — у 8 больных (14%) и тиссукол — у 4 больных (7%). Параллельно с этим применялась диатермокоагуляция. При этом во всех наблюдениях полного гемостаза при глубоких ранах печени полностью достичь не удавалось. Это являлось, в свою очередь, обоснованным показанием к дренированию подпеченочного пространства по Редону.

В послеоперационном периоде реинфицирование через дренаж подпеченочного пространства являлось причиной осложнений у 4 больных (7%), нагноение лапаротомной раны - 4 больных (7%), нагноение в области дренажей - у 15 больных (26,3%), ранняя спаечная непроходимость кишечника — у 2 больных (3,5%), гипостатическая пневмония - у 5 больных (8,7%).

Исследование основных факторов иммунитета в динамике свидетельствовало о значительном снижении противовоспалительных цитокинов и клеточного иммунитета, что влекло за собой значительное снижение факторов гуморального иммунитета.

Учитывая массивный характер повреждения двух жизненно-важных органов - печени и селезенки, массивное внутрибрюшное кровотечение, мы сочли целесообразным выполнение одномоментной аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени.

Патогенетическое обоснование данного подхода к хирургической тактике у данного контингента больных обусловлено, прежде всего, непосредственными гемостатическими свойствами селезеночной ткани, значительно лучшими условиями васкуляризации трансплантата и непосредственной физиологической близостью селезеночных клеток, вырабатывающих тафтсин, с клетками печени.

В эксперименте на 44 белых крысах нами разработан новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени (патент на изобретение

Российской Федерации № 2305502 от 10.09.2007 г.). Способ заключается в том, что под масочным фторотановым наркозом животным проводилась срединная лапаротомия, после спленэктомии наносилась рана печени, в которую помещался трансплантат, выкроенный из селезеночной ткани. Периферическая часть трансплантата селезенки не декапсулировалась, края трансплантата через капсулу фиксировались к глиссоновой капсуле печени.

Таким образом, трансплантат фрагмента селезеночной ткани обеспечивал надёжный гемостаз. Аутопсия животных производилась на 15, 30, 60-е сутки после операции. Проведенные гистологические исследования показали, что через 15 суток селезеночная ткань в ране печени прижилась. Кровоснабжение осуществлялось за счет пролиферации сосудов перипортальной стромы печени. Особо следует отметить отсутствие значимых признаков паренхиматозного кровотечения из ткани печени.

При исследовании трансплантата на 30-е сутки отмечалось полное приживление трансплантата, его жизнеспособность с восстановлением структуры и функциональной активности.

На 60-е сутки после операции гистологически констатировалось хорошее кровоснабжение, органотипичное строение селезеночной ткани и хорошая функциональная активность. При этом к 60 суткам наблюдалась полная утилизация поврежденных и погибших клеток в аутотрансплантате селезеночной ткани. Функциональную активность разработанного способа оперативного лечения подтвердили некоторыми иммунологическими тестами: количество ядерносодержащих клеток, Т и В - лимфоцитов и АОК были близкими в трансплантате к норме.

Таким образом, разработанный способ аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени позволил добиться полной остановки кровотечения из раны печени, без использования гемостатических материалов.

Результаты морфологических и иммунологических исследований убедительно свидетельствовали о полной морфофункциональной полноценности трансплантированной селезеночной ткани. Разработанный способ оперативного лечения применен нами в клинике детской хирургии РостГМУ с 2000 по 2008 гг. у 37 больных, в возрасте от 3-х до 18 — ти лет. Во всех наблюдениях разрывы печени были глубокими: одиночные разрывы у 14 больных (37,8%), множественные разрывы - у 10 больных (27%), звездчатые -у 13 больных (35%). Преимущественной локализацией была передне-наружная поверхность. В селезенке доминировали центральные поперечные разрывы — у 22 больных (59,4 %) и множественные разрывы органа - у 20 больных (54%), что являлось показанием к спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани.

Технически методика осуществлялась следующим образом: производилась срединная лапаротомия, рана печени превентивно тампонировалась, после чего по общехирургическим принципам производилась спленэктомия. Из неповрежденной части селезенки выкраивался трансплантат конической формы, по размеру идентичный ране печени. При этом периферическая часть трансплантата не декапсулировалась. Выкроенный фрагмент селезеночной ткани помещался в рану печени и фиксировался П-образными швами, таким образом, обеспечивался полный надежный гемостаз раны печени во всех наблюдениях. Дренирование брюшной полости не проводилось.

В послеоперационном периоде больные получали стандартное лечение: адекватное обезболивание, коррекцию нарушений гемодинамики, гемостатическую терапию, антибиотики широкого спектра действия.

У всех больных послеоперационный период протекал по-разному, что зависело от характера повреждений других органов и систем.

В то же время, следует отметить полное отсутствие каких-либо признаков продолжающегося внутрибрюшного кровотечения у всех больных, что свидетельствовало о надежности гемостаза. Моторика кишечника восстанавливалась на 2-3-е сутки, пиемических осложнений со стороны послеоперационной раны не наблюдалось.

Таким образом, разработанный способ операции, применяемый при сочетанных и комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей обладает следующими преимуществами перед существующими способами:

1. Техническая простота и доступность для практического здравоохранения;

2. Надежность гемостаза раны печени без применения дополнительных гемостатических препаратов и средств;

3. Отсутствие показаний к дренированию брюшной полости;

4. Физиологическая близость трансплантата селезеночной ткани к ткани печени.

В позднем послеоперационном периоде нас, прежде всего, интересовал вопрос о клинических проявлениях гипоспленизма у данного контингента больных, т.е. полноценно ли функционировал трансплантат селезеночной ткани, помещенный в рану печени. Катамнез проводили через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год и более с момента операции. В указанные сроки анализировались те же параметры, что и после операции без применения аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени. Естественно, что морфологическую полноценность спленоида в клинических условиях определить невозможно. Вряд ли кто-нибудь из родителей наших пациентов согласился бы на пункционную биопсию при удовлетворительном состоянии I пациента.

Аналогичные данные получены и при исследовании гуморального иммунитета. При этом уровень О не имел статистически достоверной разницы со здоровыми детьми. К 60-м суткам приближался к возрастной норме уровень А, ^ М и ЦИК. Исследования основных факторов иммунитета в более позднем послеоперационном периоде убедительно свидетельствовали о стойкой нормализации уровня противовоспалительных цитокинов.

Иммунологические исследования нашли своё клиническое подтверждение в уровне заболеваемости больных с повреждениями печени и селезенки, оперированных по разработанной методике, который был значительно ниже, чем в группе больных, оперированных по общехирургическим принципам без применения аутотрансплантации селезеночной ткани.

Применение данной методики в практике в 3 раза сократило количество пиемических процессов со стороны лапаротомной раны, также в 3 раза сократило количество инфильтратов подпеченочного пространства, позволило полностью избежать нагноения в области дренажей. Это объективно свидетельствовало, что разработанная операция является эффективным способом профилактики послеоперационного гипоспленизма.

Таким образом, предложенный лечебный комплекс имеет существенные преимущества перед существующими и позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с комбинированными и сочетанными повреждениями печени и селезенки.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Матвеев, Олег Леонидович

1. Агаджанян В.В. (ред.). Политравма. Новосибирск. - Наука. - 2003. - 492 с.

2. Агаджанян В.В., Менделеенко М.М., Семенихина М.В. Иммунный статус больных с политравмой в периоде острой реакции и ранних клинических проявлений травматической болезни. // Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н.Приорова.- 2004.- №2.- С. 32-37.

3. Агаджанян В.В., Атаманов Ю.А., Протопопов В.В. Способ оперативного лечения изолированных повреждений селезенки у детей //Патент №2180802,- 2002.

4. Алимов А. Н., Исаев А. Ф. Выбор метода хирургического лечения разрыва селезенки при сочетанной и изолированной травме живота с позиции э'ндохирургии.// Хирургия.- 2006. -№ 3.- С. 43.

5. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики лечения. // М.-2002.- 408 с.

6. Бабич И.И., Чепурной Г.И. К вопросу о гетеротопической аутотрансплантации селезеночной ткани у детей. // Сб.науч.тр. «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». Ростов-на-Дону.- 1987. - С.41-43.

7. Бабич И.И., Чепурной Г.И. Модификация способа ортотопической аутотрансплантации селезёночной ткани у детей. // Сб.науч.тр. «Актуальные вопросы гастроэнтерологии». Ростов-на-Дону.- 1987. — С.77-78.

8. Бабич И.И., Чепурной Г.И. Оперативные доступы при аутотрансплантации селезёночной ткани у детей. // Сб.науч.тр. «Функциональная морфология сердечно-сосудистой системы».- Ростов-на-Дону.- 1988.-С.18-19.

9. Ю.Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Сравнительная оценка способов гемостаза при разрывах селезёнки у детей. Сб.науч.тр. «Функциональная морфология сердечно-сосудистой системы».- Ростов-на-Дону.- 1988.-С.28-31.

10. П.Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Лечение закрытых повреждений селезёнки у детей спленэктомией в сочетании с гетеротопической аутотрансплантацией селезёночной ткани. // М.: «Вестник хирургии».- 1989.-№2.- С. 93-97.

11. Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Аутотрансплантация селезёночной ткани при открытых и сочетанных повреждениях органов брюшной полости. // Сб.науч.тр. «Реконструктивная хирургия».- Ростов- на-Дону.- 1990.- С. 53-58.

12. Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Ортотопическая аутотрансплантация селезёночной ткани у детей. // Сб. тр. науч.- практ. конф., посвященной 60-летию РОДНМИ.- Ростов-на-Дону.- 1990.-С.87-88.

13. Н.Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Постсплеэктомический гепатит у ч цетей и его лечение. // «Гефест»: «Гомеопатия и электропунктура».- Ростов-на-Дону.-1994.-№2.-С.5-8.

14. Бабич И.И., Чепурной Г.И., Степанов B.C. Клиника, диагностика и лечение закрытых повреждений селезёнки у детей. // Методические указания для ургентных хирургов.- Ростов-на-Дону.-1994.

15. Бабич И.И., Бабич И.В. Способ остановки кровотечения из печени и селезёнки при абдоминальной травме у детей. // Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии детского возраста».-Барнаул.-1996.-Вып.2.-С. 101-105.

16. Бабич И.И., Франциянц К.Г., Короткова О.В. Аутотрансплантация селезёночной ткани при сочетанных повреждениях органов брюшной полости у детей. // Сб. тр. науч.-практ. конф. «По пути реформ и преобразований». Ростов-на-Дону.-1997.-С.36-37.

17. Бабич И.И., Короткова O.B. Профилактика постспленэктомического синдрома у детей с сочетанными повреждениями органов брюшной полости. // Сб. тр. науч.-практ. конф. «По пути реформ и преобразований».-Ростов-на-Дону.-1997.-С.130-131.

18. Бабич И.И., Чепурной Г.И., Франциянц К.Г. Диагностика и лечение сочетанных и комбинированных повреждений селезёнки у детей. // Сб. науч. тр. конференции детских хирургов РФ.- Самара.-2001.-С.45-46.

19. Бабич И.И., Франциянц К.Г., Романеев А.Б. Профилактика постспленэктомического синдрома у детей с политравмой. // Материалы 3-го

20. Российского Конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-Москва.-2004.-С.79-80.I

21. Бабич И.И. Постспленэктомический гепатит у детей с комбинированными повреждениями печени и селезенки. // Сб. науч. тр. научно-практической конф. специалистов, молодых учёных и практикующих врачей.

22. Актуальные проблемы хирургии».-Ростов-на-Дону.- 2006.- С. 15-16.1

23. Бабич И.И. К вопросу о гемостазе разрывов печени у детей. // Сб.науч.тр.

24. Актуальные проблемы хирургии».- Материалы науч-практ. конф. кафедрiхирургических болезней №2 и №4 ГОУ ВПО РостГМУ Росздрава.- Ростов-на-Дону.- 2007.- С.4-5.г

25. Бабич И.И. Аутотрансплантации селезеночной ткани в рану печени. // СПб. — «Вестник педиатрической академии».-2007.-Вып.6.- С. 117-118.

26. Бабич И.И. Новый способ гемостаза при повреждениях печени и селезенки у детей. //М.:-«Успехи современного естествознания».-2007.-№6.-С.75-77.

27. Бабич И.И. Новый способ аутотрансплантации селезеночной ткани при комбинированных повреждениях печени и селезенки у детей." // Материалы первого съезда хирургов Южного Федерального Округа РФ.- Ростов-на-Дону.- 2007.- С.180-181.

28. Баиров Г.А., Кущ H.JL Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. // Киев.- 1975.- 118 с.

29. Барта И. Селезенка // Будапешт.-1976.- 247 с.

30. Брюсов П.Г., Ефименко H.A., Розанов В.Е. Оказание специализированной медицинской помощи при тяжелой механической сочетанной травме // Вест, эшрургии.- 2001.-Т. 160.- №1.-С. 43-47.

31. Булага В.В., Голобородько П.К. Классификация и классификатор механической политравмы.//Ортопедия и травматология-1986.-№6.-С.-65-67.

32. Ваганов А.П., Анфимова O.E. Диагностическая лапароскопия у детей. // Сб. науч. тр. Актуальные вопросы хирургии. — Владимир.-1999.- С. 100-102.

33. Габай A.B., Гаврюшов В.В. Хирургия селезенки у детей.//М.- Медицина.-1,969.- С.5-28.г

34. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Consilium medicum, Интенсив, тер.- 2000.- №1.

35. Гиршин С.Г., Дубров В.Э. Дифференциальная диагностика внутри- и вне-брюшных кровотечений/Юртопедия и травматология—1987.-№1.-С.75-79.

36. Гисак С.Н., Голощапов A.M. Травматические повреждения внутренних органов у детей. // Сб. науч. ст.- Специализированная медицинская помощь.-Воронеж. 1996.- С. 482-485.

37. Горбунов В.И. Динамика иммунного статуса и роль субпопуляций Т-лимфоцитов в остром периоде черепно-мозговой травмы. // «Вопр. нейрохирургии» 1988. - №3.-С.28-31.

38. Гордиенко Н.Г., Соколова Т.Ф., Долгих Т.И., Пахалкова Е.В., Утянская И.Г. Система цитокинов при тяжелой сочетанной травме // Тезисы VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. М., 2002.

39. Горячев А.Н., Дементьев В.Н. Объем и сроки оперативных вмешательств при политравме и шоке // Сочетанная травма и травматический шок: патогенез, клиника, диагностика и лечение.- JL- 1988.-С.111-117.

40. Гуманенко Е.К. Актуальные проблемы сочетанных травм. // Клиническая медицина и патофизиология.-1995.-№1.- С.9-19.

41. Гуманенко Е.К. Новые направления в лечении тяжелых сочетанных травм. //г

42. Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. тр. — М., НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.- 1997.-Т.108.- С.19-27.

43. Долецкий С.Я., Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. К классификации множественных и сочетанных повреждений у детей // Актуальные вопросы военной травматологии. — М.- 1993.- Вып. 14,- С.12-19.

44. Еременко A.A. Оценка кислородного статуса у больных в критических состояниях// Неотложная медицина в мегаполисе: Науч. материалы международного форума. — М., 2004.- С.76-77.

45. Ермолов A.C., Соколов В.А. Гнойно-септические осложнения при соче-танной травме//Здоровье столицы:Тез. докл. ассамблеи.-М.,2002 — С.27-30.

46. Ерюхин И.А. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы.//Военно-медицинский журнал.-1996.-№ 11.- С.26-32.

47. Есенков К.Т. Сочетанные тяжелые повреждения при тупой травме живота у ребенка. // Вестн. Хирургии. -1994.-№6.-С.89-90.

48. Ефименко H.A., Гучев И.Ф., Сидоренко C.B. Инфекция в хирургии. // Фармакотерапия и профилактика.- Смоленск.-2994.-296 с.

49. Журило И.П. О возможности спонтанной остановки кровотечения при травме селезенки у детей. // Педиатрия.- 1987.- №7.- С. 94-95.

50. Ивасенко И.Н., Науменко В.А., Гринев K.M. Регуляция костномозгового кроветворения при спленэктомии и аутотрансплантации селезенки у мышей. // Морфология.- С.Пб.-1993.-т. 104.- №5-6.-С. 73-74.

51. Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко В.Т. и др. Медицинская тЬхнология профилактики и лечения гнойно-септических осложнений убольных с политравмой // Аналит. анестезиол. и интенсив, тер. -2003.-http.//anest.dsmu.edu.ua.

52. Киселев В.П., Самойлович Э.Ф. Множественные и сочетанные травмы у детей. ИМ. 1985.- С.25-44.

53. Климовицкий В.Г., Калинкин О.Г. Травматическая болезнь с позиций современных представлений о системном ответе на травму // Травма.-2003.-Т.4.-№2.-С. 123-130.

54. Клиническая иммунология. Руководство для врачей. Под ред. Соколова Е.И.// М.: Медицина, 1998.- 272с.

55. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Травматическая болезнь. // М.-Медицина.- 2002.-156 с.

56. Кущ H.JL, Журило И.П., Варенко Ю.С. Влияние спленэктомии на иммунологическую реактивность организма у детей. // Клиническая хирургия.- 1987.- №6.- С. 11-12.

57. Кущ H.JL, Журило И.П., Джасыз H.H. Аутотрансплантация селезеночной тесани при спленэктомии по поводу травмы селезенки у детей. // Вестник хирургии.- 1989.- т.142.- №6. С. 76-79.

58. Либерзон Д.М., Асафьева И.И. Анализ летальности детей от изолированных, множественных и сочетанных повреждений // Ортопедия и травматология.-1980.-№6.-С.65-67.

59. Малашхия Ю.А. Иммунный барьер мозга. // М.:»Медицина». 1996.- 159с.

60. Мирошниченко И.В., Гусева O.A., Манько В.М., Яримен A.A. Участие клеток костного мозга, несущих иммуноглобулины, в формировании кроветворных колоний в селезенке. // Иммунология.- 1992.- №4.- С. 18 21.

61. Пугачев А.Г., Генералов А.И. Хирургия заболеваний крови у детей.// М.-Медицина,- 1973.- С. 17-26.

62. Пастернак В.Н. Травматическая болезнь у пострадавших с изолированной, множественной и сочетанной травмой таза // Травма.-2003.-Т.4. №2.-С.131-139.

63. Пастернак В.Н., Пастернак Д.В., Черныш В.Ю., Канзюба А.И., Худобин

64. B.Ю. Политравма — лечебный комплекс острого периода травматической болезни // Человек и его здоровье: Материалы 8-го Российского национального конгресса. — СП6.-2003.-С.26.

65. Паскарь C.B. Аутотрансплантация ткани селезенки при вынужденной спленэктомии у лиц молодого возраста. // Автореф. дисс. канд. мед. наук.-СП6.-1994.- С. 17.

66. Пашкевич В.И., Веревкин И.Н., Гибисов В.А., Клинак В.М. и др. Аутотрансплантация селезеночной ткани после спленэктомии при огнестрельных ранениях живота. // Вестник хирургии .- 1990.- т. 141.- №11.1. C.66-69.

67. Петров Р.В., Хаитов P.M., Манько В.М., Михайлова A.A. Контроль и »регуляция иммунного ответа. // М.: «Медицина». 1981.- 311с.

68. Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Кладухина H.A. и др. Иммунологические критерии инфекционных осложнений при тяжелой механической травме // Сочетанная и множественная механическая травма: Сб. науч. тр. 1997.-С.127-141.

69. Пилипенко А.П., Шапкин В.В. Закрытые и открытие травмы органов брюшной полости у детей. // Сб. науч. тр. -М: ВМГУ.- 1998.-С.56-63.

70. Попов И.Ф., Чайченко В.П. Анализ летальности у пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы и органов живота // Ортопедия, травматология и протезирование.-1986.-№5.-С.53-56.

71. Пушков A.A. Сочетанная травма. // Автореф. дис. канд. мед. наук.- Ростов-на-Дону.- 1999.-32с.

72. Розинов В.М. Обоснование дифференциальной лечебной тактики при внутреннем кровотечении у детей с закрытыми травмами живота и таза. // Автореф. дис. д-ра мед.наук. —М.-1996.-41с.

73. Розинов В.М., Назаренко Г.И., Щитинина Е.И., Гусев A.B. Прогнозирование течения и исхода множественных и сочетанных повреждений у детей. // Вопросы охраны материнства и детсва.-1990.-№3.- С.67-69.

74. Розинов В.М., Гончаров С.Ф., Назарова И.А., Петлах В.И., Чоговадзе Г.А. Организация медицинской помощи детям в чрезвычайных ситуациях // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2002.-№5.-С.7-11.

75. Розинов В.М., Щитинина Е.И. Объективная диагностика шока у детей с политравмой. // Сб. науч. тр.: Изолированные и сочетанные механические травмы.- Пермь.-1990.-С.41-45.

76. Рошаль JI.M., Кешишян P.A., Пужитский Л.Б., Чернышева Т.А., Борисова O.A., Ратин Д.А., Вартапетов М.Г., Селютина Н.С. Детский дорожно-транспортный травматизм. // Российский педиатрический журнал.-2001.-№5.-С.58-59.

77. Руденко В. А., Приходченко И. А., Примушко Л.И. Содержание иммуноглобулинов в крови у больных различного возраста с черепно-мозговой травмой. «Нейрохирургия», Киев, 1984. Вып. 17. С.51-54.

78. Свирский A.A. Лечение изолированных повреждений селезенки у детей // XII съезд хирургов Республики Беларусь: Материалы съезда в двух частях. — Минск.- 2002. Ч. 2. - С.222-224.

79. Серов В.В., Лапиш К. Морфологическая диагностика заболеваний печени // Медицина. М.-1989.- 337 с.

80. Скуба Н.Д., Дурдыев М.Д. Морфологическая оценка аутотрансплантации фрагментов селезенки. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины.- М.- 1994.- №8.- С. 237-240.

81. Смирнов А.Н., Дронов А.Ф. и др. Диагностическая и лечебная тактика при абдоминальной травме у детей // Хирургия. —2002.-№5.-С.38-39.

82. Степанов B.C., Самодуров A.C. Топографическая анатомия и сегментарная архитектоника селезенки.//Ростов-на-Дону.-РГМИ.- 1978.- С. 12- 44.

83. Трубников В.Ф. Клиника, диагностика и лечение тяжелых повреждений при дорожно-транспортных происшествиях. // Харьков: Вища школа. 1980. -175 с.

84. Уткин В.В., Юдин М.Д., Лиепинып М.Я., Рудене Р.И. Диагностика и лечение закрытых повреждений селезенки. // Хирургия.- 1988.- №5.-С.84 -87.

85. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы. // Рос. физиол. журнал им. ИМ. Сеченова. -2000.- Т.86.- С.252-267.

86. Хаитов P.M. Физиология иммунитета. // Аллергия, астма и клин, иммунол.-2000.-№2.- С.3-16.

87. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина. - 2000.- 430с.

88. Цыбуляк Т.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. // СПб.: Гиппократ.-1995.-432с.

89. Шапкин Ю.Г., Киричук В.Ф., Масляков В.В. Иммунный статус в отдаленном периоде у пациентов, оперированных по поводу повреждений селезенки // Хирургия.- 2006. № 2.- С. 14.

90. Шляпников С.А. Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса // Consilium medicum, Интенсивная терапия. 2002.- Т.4. - №1.- С.14-16.

91. Щеголев А.А., Платонов Д.В., Марущак Е.А. Современные подходы к лечению повреждений печени и селезенки при закрытой абдоминальной травме.// Материалы первого съезда хирургов ЮФО.- г. Ростов-на-Дону.-2007.- С. 81-82.

92. Юлдашев М.Т., Валитов И.О., Султанова Г.Р. Способ восстановления целостности паренхиматозных органов при их травматических повреждениях у детей // Патент РФ № 2004104574.- 2005.

93. Bakay L. Brain injuries in polytrauma//World J. Surg.- 2003.-Vol.7.-№1.-P. 42-48.

94. Belko I. Autotransplantation of the spleen after splenectomy in trauma. // Rozhl. Chir.- 1998.- Vol.67(6).-P.423-430.

95. Chelazzi G. et al. Periphenal blood lymphocyte subpopulations after splenectomy for trauma. // Boll Lst Sieroter Milan.-1997.-Vol. 66(2).- P. 120-123.

96. Chrslenson J.T. Regeneration and function of autotransplantation of splenic tissue after splenectomy. // World J. Surg.- 1996. Vol. 10(5).- P. 860-866.

97. Davis D., Localio A., Stafford P. Trends in operative management of pediatric splenic injury in a regional trauma system.// Pediatrics -2005. Vol.115.- N 1 - P. 89-94.

98. Deluca J., Maxwell D., Flaherty S. Injuries associated with Pediatric liver trauma.// The American Surgeon. 2007. - V. 73.- P. 37-41.

99. Diskerman J.D. Splenectomy and sepsis. // Awarning-Pediatrices.-1989.- Vol. 63.-P. 938-941.114.' Downey E.C., et al. Clinical experiences with splenic resection. // Helv Chir Acta. -1987.- Vol. 54(4).- P. 405-407.

100. Feins N.R. Multiple trauma. // Pediat Clin North Am.-1999.-Nov.-26(4).-P.759.

101. El-Alfy M., El-Sayed M., Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention? // The Hematology J.- 2004.- Vol.5.-P.77-80.

102. Jacobs I., Valenziano K., Pawar J., Jones C. Nonoperative management of blunt splenic and hepatic trauma in the pediatric population: significant differences between adult and pediatric surgeons?// Am. Surg.-2001.- Vol. 67.- P. 149-154.

103. Jiang H; Lu Z; Pan S; Sun B; Meng F; Tan H; Meng Q; Sun X. Opposite effects of donor apoptotic versus necrotic splenocytes on splenic allograft tolerance.// The Journal Of Surgical Research.- 2006.- Vol. 136 (2).- P. 247-54.

104. Jirillol E., Mastronardi M. L., Altamural M. The Immunocompromised Host: Immune Alterations in Splenectomized Patients and Clinical Implications.// Current Pharmaceutical Design. 2003.- Vol. 9.- P. 1918-1923.

105. Ge Y., et al. Immunoglobulins and complement in splenectomised and autotransplanted subjects. // Ann Med.-1999.- Vol.21(4).- P. 265-267.

106. Green J.B., et al. Postsplenectomy sepsis in pediatric patients following splenectomy for trauma: a prosal for a multiinstitutional study. // J. Pediatr Surg.-1986.-Vol.21(12).- P.1084-1086.

107. Godbole P, Stringer M. Splenectomy after paediatric trauma: could more spleens be saved? //British Journal of Surgery. 2001. - Vol. 88- P.38.

108. Harding B., et al. Autotransplantation of splenic tissue after splenectomy in rats offers partial protection against intravenous pneumococcal challenge. // Eur. Surg. Res. -2002.- Vol. 19(3).- P. 135-139.

109. Hickey W. F., Hsu B. L. Kimura H. T-limphocyte entry into the central nervous system. // J. Neurosci. 1991.- Vol. 20.- P. 254-260.

110. Holdrinet R.S. Postsplenectomy sepsis. // Neth. J.Med. -1988.- Vol. 2(5-6).- P. 298-302.126: Ihekwaba N. Splenectomy for trauma. Is it associated with a high risk of infection in the tropics? // Trop. Doct. 1988.- Vol. 18(2).- P.62-64.

111. Katz S. C., Pachter H.L. Indications for Splenectomy.// Am. Surg.-2006. -Vol.72. P.565-580.

112. Khosravi M.R., Margulies D.R., Alsabeh R. Consider the diagnosis of splenosis for soft tissue masses long after any splenic injury.//Splenosis post splenectomy for trauma. 2004. -Vol. 11. - P.967-970.

113. Lehky T. J., Cowan E.P., Lampson L. A., Jacobson S. Induction of HLA class I and II expression in human T-lymphotropic virus type i-infected neuroblastoma cells. // J. Virol. 1994. - Vol. 68. - P. 1854-1856.

114. Lin L.X. Sleen transplantation: Vascularized heterotopic hemisplen allotransplantation. // J. Tongji Med Univ.-1987.-Vol.7(l). P.31-34.

115. Malangoni M.A., et al. Reticuloendothelial clearence and splenic mononuclear cell populations after resection and autotransplantation. // Am.J. Surg. -2001.-Vol. 155(2).-P.298-302.

116. Molnar J.A., Burke J.F. Prevention and management of infection in trauma // World J. Surg.-2003 .-Vol.7.-№ 1 .-P. 158-163.

117. Nishio R; Nakayama M; Ikekita M; Watanabe Y. Auxiliary liver organ formation by implantation of sp/eerc-encapsulated hepatocytes.// Tissue Engineering. 2006. - Vol. 12 (9).- P. 2565-2572.

118. Norby I.I. et al. Splenorrhaphy in patientes with abdominal trauma. // South Med J. -1986.-Vol.79(12). -P.1503-1505.

119. Ozda R., Barak J., Baron J., Wiznitrer T. Postsplenectomy splenic aetiology. // Ann. Surg.-1991 .-Vol. 194.-P.771 -774.

120. Paddock H., Tepas J., Ramenofsky M. Managment of blunt pediatric hepatic and splenic injury: similar process, different outcome.// Am. Surg. -2004. -Vol.70. P.1068-1072.

121. Patel J., Williams J., Shmigel R., Hinshaw J. Preservation of splenic function by autotransplantation of traumatized spleen in man. // Surg.-1991.-Vol.90(40).-P.683-688.

122. Pimpl W., et al. Immunologic capacity and blood circulation of splenicautotransplants experimental results in swin. // Langenbecks Arch. Chir. -l!986.-Vol. 369.-P. 399-403.

123. Renz B.M., Feliciano D.V. Unnecessary laparotomies for trauma: a prospective study of morbidity // J. Trauma.-1995.-Vol.38.-P.350-353.149: Rescorla F. J., et al. Splenic and liver trauma in children. // Indiana Med. -f989.-Vol.82(7).-P. 560-562.

124. Ribet M., Quandalle P., Bollengier D., Hassoun A., Delohen P. Le traitement des polytraumatises // Chirurgie.-2004.-Vol.l 10.-№4-P.346-351.

125. Schickedanz H., et al. Splenectomy in children sequelae and consequences. // Grezgeb.-1988.-Vol.27(l -2).P.37-44.

126. Tricarico A., et al. Splenic autotransplantation in splenic injuries. // Ann. Chir.-l-987.-Vol. 41(8).-P. 601-606.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей

Оглавление диссертации Матвеев, Олег Леонидович :: 2008 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Детская хирургия", Матвеев, Олег Леонидович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Матвеев, Олег Леонидович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций