Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Аутотрансплантация ткани селезенки при вынужденной спленэктомии у лиц молодого возраста



ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

РГб ОД

2 и AF.ll Wh

На правах рукописи

ПАСКАРЬ Стелиан Владимирович

АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТКАНИ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ ВЫНУЖДЕННОЙ СПЛЕНЭКТОМИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

Специальность 14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Военно-медицинской академии

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор П. Н. Зубарев.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Э. В. Чернов.

Официальные оппоненты:

доктор медицмискнх наук, профессор М. В. Гринев, доктор медицинских наук, профессор Ф. X. Кутушев.

Ведущее учреждение:

Главный военный клинический госпиталь Министерства обор(.ны Российской Федерации им. И. Н. Бурденко (Москва)

в.....часов на заседании спе .......

(шифр Д-106.03.04) в Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, К-¡75, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

Л. Н. БИСЕНКОВ

Защита диссертации состоится

Автореферат разослан

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние десятилетия травматизм стал третьей по частоте причиной смерти и инвалидности после сердечнососудистых и онкологических заболеваний. Среди пострадавших о закрытой травмой живота разрывы селезенки составляют 25-36,6$ (Александрович Г.Л. и ооавт., 1986; Шапошников Ю.Г.и соавт., 1986).

Трудности ушивания паренхимы органа, вероятность развития вторичных кровотечений, тязелоэ и крайне тяжелое состояние пострадавших при сочеташэй травке определяют спленэктомию как вынузденнуэ операцию в болышнстве случаев. Так, по данным А.Е.Романенко (1978), В.П.Еременко (1988), частота спленэктомии при травматическом повреждении органа достигает 86,8-91,6$.

Многочисленшдш клиническими наблюдениями установлено, что удаление селезенки по поводу травматического разрыва приводит к снияенкю иммунологической резистентности организма. Именно поэтому у пациентов, перенесших сплеяэктомиэ, во много раз возрастает опасность развития гнойно-септических осложнений.

Известно, что селезенка, выполняя роль механического фильтра, участвует в удалении из кровеносного русла пневмококков ( \SpiVfi-C С., 1977). Спленэктомия приводит к снижению такой защитной реакции организма, как фагоцитоз (Гринев М.В. и соавт., 1986). Наряду с функцией фагоцитоза селезенка выполняет и функцию выработки антител. Удаление органа приводит к снижению выработки иммуноглобулинов. В свод очередь, поешэнко риска гнойно-септических осложнений коррелирует с уровнем иммуноглобулинов сыворотки крови. Эти обстоятельства послузили основанием для поиска путей сохранения ткани 'селезенки тогда, когда спленэктомия становится неизбежной.

В настоящее время в литературе имеются многочисленные работы, посвязцокшз аутогрансплаптацки ткани селезенки, однако боль-

шнство из них имеют экспериментальное направление. До сих пор нет единого мнения об оптимальной хирургической технике этой операции, способе подготовки ткани селезенки к аутотранспланта-ции, минимальном количестве ткани, обеспечивающем в последующем функцию удаленного органа. Недостаточно изучена динамика восстановления и приживления аутотрансплантатов селезенки. Отсутствуют работы, в'которых приводились бы ближайшие и отдаленные результаты применения аутотрансплантацш ткани селезенки в клинике, ее влияние на иммунологические процессы, а также доказательства функционирующей коррекции. Вое это обусловливает необходимость разработки новых методов лечения пострадавших с повреждением селезенки.

Цель работа. Разработать в эксперименте и внедрить в клиническую практику простой и эффективный метод аутотрансплантации ткани селезенки при вынужденной спленэктомии у лиц молодого возраста для возмещения функции утраченного органа.

Задачи исследования:

1. Разработать в эксперименте и внедрить в медицинскую практику эффективный метод аутотрансплантации ткани селезенки щи вынужденной спленэктомии.

2. Изучить влияние аутотрансплантата ткани селезенки на состав периферической крови, костного мозга, состояние клеточного и гуморального иммунитета в ближайшем и отдаленном периодах после спленэктомии.

3. Проследить в динамике морфологические и гистологические-изменения, наступающие в аутотрансплантате в различные сроки после' операции.

4. -Определить критерий функциональной эффективности ауто-транеплантата ткани селезенки лабораторными, иммунологическими и радиологическими методами.

Научная новизна полученных результатов. Экспериментально разработан оригинальный метод аутотрансплантации ткани селезенки при вынувденной спленэктсмии. Изучены закономерности приживления, васкуляризации и регенерации пересаженной ткани в различные сроки после операции. На основании полученных результатов в эксперименте метод внедрен в клиническую практику.

Впервые проведено комплексное изучение влияния аутотрано-плантата ткани с&чозенки на состав периферической крови, костного мозга,•состояние клеточного и гуморального иммунитета в ближайшем и отдаленном периодах после аутотрансплантации при вынужденной спленэктомш у лиц молодого возраста. Определены критерии функциональной эффективности аутотрансплантата ткани селезенки лабораторными, иммунологическими и радиологическими методами. Показано, что аутотрансплантация фрагментов селезенки восстанавливает утраченные функции селезенки.

Практическая ценность. Аутотрансплантация ткани селезенки по разработанной нами методике рекомендуется как один из эффективных способов восстановления функции селезенки при вынужденной спленэктомии. Простота техники этой операции позволяет выполнять ее в любом хирургическом стационаре.

Методика требует небольших затрат времени и обеспечивает восстановление основных структурных элементов селезенки. Для приготовления фрагментов ткани селезенки создано специальное устройство.

На основании клинических наблюдений доказано, что ауто-трансплантаты ткани селезенки восстанавливают иммуноглобулины класса 1,1, депонируют тромбоциты, восстанавливают некоторые показатели спещфгческой и неспецифической резистентности организма, оказывают гуморальное воздействие на костный мозг.

Это позволило снизить таело ранних послеоперационных осложнений с 41,8$.после спленэктомии до 13,2$ после аутотранспланта-ции ткани селезенки, а в отдаленном периоде инфекционная заболеваемость снизилась о 43,4$ до 16,6$.

Реализация результатов исследования. Разработанный метод аутотрансплантации фрагментов селезенки в большой сальник получил признание хирургов и широко используется в клинике общей хирургии Военно-Медицинской академии, в 442 Окрукном военном клиническом госпитале Ленинградского военного округа, ряде гарнизонных госпиталей.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на XXII научно-практической конференции врачей Дальневосточного военного округа (Хабаровск, 1984), хирургическом обществе г.Комсо-глсльск-на-Амуре (1986), научно-практической конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-Медицинской академии (Санкт-Петербург, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных статей и внедрено в практику 3 рационализаторских предложения.

Положения, выносимые на защиту:

1. После удаления селезенки возникает ишунодифицатное состояние с угнетением основных параметров иммунологической резистентности организма.

2. Пересаженная ткань селезенки хорошо цриживает и приобретает органтишгчное строение к 2-5 месяцам.

3. Аутотрансшгантация ткани селезенки восстанавливает утраченные функции удаленного органа и основные показатели клеточного и гуиорального иммунитета.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик и использованного материала, анализа ре-

зультатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 122 источника отечественной и III - иностранной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 32 рисунками. ■

Материал и ».:-зто~ч исследования. Работа выполнялась в два последовательных этапа л состоит из экспериментального и клинического разделов.

Основной цзлко эксперимента явилось изучение динамики морфологических пзмэношй'!, кабдздагги:-:ся в аутотрансгиантато подопытного якв'отиого, Спигк проводим на 15 беспородных собаках обоэго дола, лассой от 12 до 24 кг. Кз них три бнли использованы для отработки методики аутотраксилантацип ткаж селезенки, а 12 составили основной уаоспз. Все операция выполнялись в стерильных условиях под cJc-гл обозбелпванпам.

АугогрансллаятгхЕи £?ап"зигоз солззокхя осулостгллл-! по слйдусгэй ::;юлг.*.'3: :п азкевр^глокаого участка содоз-з:гпп зу:п горизонтального ссзза получали ^рапожгн ткани теддино:; иг- :;олео 0,5 5x4 er. Полул-онипЛ Граглснт гемзцпл:: а ОД'йпй

рае-гее? натрил ядерпдп - 250 гл, содзрг.зд?й 0,5 г ;сана:,гпкйа, и огггнаяа от £ог.с •-)!?:•-•;;: прозн. 3 ходе сп-зрггивного здаза-

тзлъстла елльнлу. из бр?л:;ло:; полости и расправляли. 0т-

ллллл лраглант сэдззеш:*: г.о ггродкзй повср:::-:осгл больно-

го елльнлла, глотали лрслсала^лагмыи уластол. Злее;.: гсазей

лрал сал:,:п:лл ^гсар^'-нгалл алерл, лзрллрул лаг, -ал, нолрлаоллл:: иоьу ллллаи виляли по лрллл! трансплантата 3-4 1::кс::-руаллос лэатулоллл ;гл. .'с:олэг;л:г:п ссраалл а^лланалсолллн ст Здс '■} уллозлаз еллолзлнл ал . 5 сл лгл"," :г"лг. Кал на-

лагали л?лл алеллрллалалл" а'л лл::лллоллл, аул -аааанкол пр-:.тдссь'.*г-лол л л,ллллснааоа.л;ал ..ласагалсллалалао:! с-алозаллл лллаогсл ла: еллла'ялънал па лила ал ;, лааар~л аз лал^лл лралл'ллл 10 л. Сл-зчузт

подчеркнуть, что больше фрагменты селезенки подвергаются неврозу, а маленькие лизируются.

С целью получения необходимого по размерам аутотранспланта-та нами предложено устройство для рассечения ткани селезенки, которое было внедрено в клиническую практику. Преимущество данного устройства перед ручным способом приготовления ауготрансплантата заключается в сокращении времени операции, укорочении периода ишемизации ткани селезенки и сохранения гистологической структуры пульпы и способности ее к дальнейшей регенерации.

После операции животных содержали в виварии на обычном пищевом и водном рационе. Выводили животных из эксперимента на 3, 8,9, 14-16, 20, 21 сутки и 1,2, 5у 8 месяцев после аутотранс-плантации путем введения 3 мл 2%-кото раствора дитилина внутривенно. Полученный материал предварительно фиксировали в 10$-ном растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином и азур-эозином.

В основу клинического материала положено наблюдение за 188 пострадавшими с травлгой селезенки. Все пострадавшие лица мужского пола в возрасте 18-20 лет. Отдаленные результаты изучены в период от 6 месяцев до II лет.

Первую группу исследуемых составили 148 больных, которым была выполнена спленэктомия, вторую - 30 больных, которым была выполнена спленэктомия с аутотрансплантацией фрагментов селезенки в большой сальник. 10 больным выполнены органсохраняющие операции. Контрольная группа состояла из 30 практически здоровых лиц с неосложненными формами грыж. Обе групгш были сопоставимы по причинам и механизмам травмы, степени кровопотери и тяжести состояния пострадавших (табл.1).

Таблица I

Распределение пострадавших в зависимости от характера оперативного вмешательства на селезенке

Вид травмы Количество больных Всего

Сплен-эктомия Аутотрансолантация ткани селезенки Ушивание раны органа

Изолированная Сочетанная 123 25 18 12 8 2 149 39

Итого: 148 30 10 íes -

Дяя определения критериев оценки последствий спленэктомии в обеих группах большее были использованы следующие метода исследования .

1. Клинические анализы крови выполнялись по общопринятой методике в 1-е, IQ-12-е, 20-25-е сутки иоате операции и в отдаленном периоде. Подсчет тромбоцитов ссудзствляли по методу Фонио.

2. Пункцпз костного мозга заполняли: по мэтоду "'.М.Арпнкпка (IS27). Изготавливаете на предметных стеклах мазки окрашивали по Романозскому-Гпмза. Расчет г,з:еяогргмм проводили с подсчетом индексов созревания зептрокарнощггоз и: кепгроФилав,

3. Для оценки итлзиодогичеокого статуса изучат факторы не-спецнйнческого и специфического Etsiyraiiera:

а) (Тлг.торк нзспещ:?.;г1сс:сО!1 зэздти оценивали путем определения количества розоткосбразуздих клеток (РОК) по методу И.Д.Поняки-кои л соапт. (1983); фагоцитарной активности нойтрофягов (5А), фагоцитарного пндэкса (ÍH), коэшЬщиента засерзеиностл сагоцито-за (КЗ10 по методу Е.А.Олейниковой ir соавт.(1975); количественное опроделокгз ¡иммуноглобулинов проводили методом радиальной п-'упод:;сТ<5уз:п1 л агаре (РИД) по ancini (1965);

б) аннстср:-; споц::.у;:-:ческои защгса оцзнпвалл путем изучения з ди-па.'пп'.з числа лоГ.;:оннго", лнгЗоцпгсв, определения количества Т-

тотальных, Т—активных и В-лимфоцптов, а такг.е субпопуляций лимфоцитов: Т-хелперов, Т-супрессоров в 1-е, IO-12-е и 20-25-е сутки после операции и в отдаленном периоде;

в) для определения функционального состояния Т-системы иммунитета использовали реакцию торможения миграции лейкоцитов (РТШ) в присутствии антигенов о фитогемагглютишгаом (ФГА) и конкана-валином (КонА) по Дж.Бендиксен и соавт. (1960).

4. Морфологические исследования проводились методом световой микроскопии с применением микрофотонасадки Opion - Jx.ioma.4^ (Германия).

5. Радиоизотопная сцинтиграфия проводилась на гамма-камере "FEARP » (Голландия) посредством внутривенного введения милли-микросфер альбумина TGK-9, меченного Э^Мтс »fozii " из расчета 2 мБк на I кг массы тела пациента. На одно статистическое изображение набирали 100 тысяч импульсов.

6. Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на прмраммируемом мшфокальхуляторе МК-52. Определяли средне-арифметическое значение параметра (М), ошибку средне-арифметической (т) и достоверность различий (Р) по величине коэффициента Сткодента (¿ ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Результаты экспериментального исследования. Морфологические исследования аутотрансшйнт-атов ткани селезенки показали, что в них с первых ке суток после пересадки обнаруживаются изменения как некробиотического, так и сепаративного характера, протекающие одновременно. Деструктивные изменения в ранние сроки наблюдения (3-9 суток)наиболее выражены в центральных участках пере саккваемого материала, где наблюдалась дезорганизация фолликулов, массовый распад, лимфоцитов с образованием в них ядерного

детрита. Пролиферативные процессы протекали наиболее интенсивно в периферических участках трансплантата, где из окружающей ткани сальника врастали кровеносные сосуды. Через 14-20 суток обнаруживалась концентрация лимфоцитов, расположенных в виде небольших скоплений, напоминающих примитивные первичные фолликулы. Через I месяц после операции процесс очищения от некротизированных клеток распространялся на центральную часть фрагмента.Через 2 месяца в трансплантате отчетливо различали признаки организации капсулы и пульпы селезенки, в трабекулах увеличивалось число сосудов. Между трабекулами нарастало число фолликулов. Через 5 месяцев завершалась дифференцировка белой и красной пульпы, а через 8 месяцев определялись вторичные фолликулы с зародышевыми центрами. Масса имплантированной ткани превышала исходную на 40-60$.

Проведенные радаоизотопные исследования с мшшшикросферами альбумина (ТСК-9), меченные ^^Гс, выявили очаги накопления изотопа в проекции большого сальника, соответствующие количеству пересаженных фрагментов, начиная о о недели. Сопоставляя полученные данные с результатами морфологических исследований, мы установили, что этот процесс совпадает с завершением формирования кровообращения и образованием ретикулоэндотелиальной системы в аутотрансплантате, макрофаги которой осуществляют захват и фиксацию радиофармпрепарата.

Таким образом, свободный аутотрансплантат ткани селезенки в большой сальник хорошо приживает, а вновь образованная ткань морфологически через 2 месяца приобретает органтипичный характер. Кроме того, в трансплантатах, представляющих собой фрагменты ткани селезенки, некротические процессы имели меньшее распространение в силу сохранности элементов стромы, которая играет роль клеточного окружения и обеспечивает более быструю реге-

нерацию ткани селезенки (на 2 недели раньше по сравнению с имплантацией пульпы). Функциональная активность аутотранспланта-та проявляется начиная с 3 недели после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

I. Течение раннего послеоперационного периода у пострадавших с травмой селезенки. Исследования периферической крови в послеоперационном периоде показали, что через одни сутки после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки имели место идентичные изменения, которые выражались в достоверном снижении гемоглобина и числа эритроцитов, лейкоцитозе с палочкоадерным сдвигом влево, эозинопении, относительной лимфопении и повышении СОЭ.

На 10-12 сутки после операции в гемограммах выявляются существенные различия (табл.2). Так, после спленэктомии количество тромбоцитов достигало 855,4+62,13 xIO^/л (р<0,05), что превышало число последних в контрольной группе (220,5+6,7 хЮ^/л) в 3,8 раза. Возникновение тромбоцитоза можно объяснить отсутствием распада и депонирования тромбоцитов в связи с удалением селезенки и, как следствие, исчезновением ее специфических функций. Для этой группы больных характерен достоверный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево и достоверная относительная лимфопения. У лиц после аутотрансплантации ткани селезенки число тромбоцитов составляло- 284,28+8,11 хЮ9/л (р-<0,05) и превышало уровень контрольной группы в 1,2 раза. Общим для обеих групп характерен абсолютный лимфоцитоз и гипохромная анемия, причиной которой явилась острая посттравматическая кровопотеря без адекватного замещения в послеоперационном периоде.

К исходу 20-25 оуток послеоперационного периода для лиц, перенесших аутотрансршантацшо ткани селезенки, достоверно зна-

Таблица 2

Показатели гемограмм у пострадавших с травмой селезенки через 10-12 суток после спленэктомии и аутотрансплантации

Показатели крови Контрольная группа Спленэктомия Аутотранс-плантация

Гемоглобин, г/л 146,83+1,93 115,93+ 2,45* 130,7+6,6х

Эритроциты хЮ^/л 4,41+0,05 3,7 + 0,08* 4,09+0,15х

Тромбоциты хЮ^/л 220,5 +6,7 855,4 +62,13х 284,28+8,IIх

СОЭ мм/час 5,12+0,60 20,67+ 2,27х 16,7 +3,86х

Лейкоциты х Ю^/л 6,88+0,37 10,0 + 0,58х 8,1 +0,82

Эозинофилы, % 2,96+0,37 2,17+ 0,25 3,14+0,63

Палочкоядерные, % 0,86+0,11 5,42+ 0,45х 2,8 +0,58х

Сегментоядерные, % 62,46+1,31 63,2 + 1,31 58,0 +3,64

Лимфоциты, % 28,33+1,31 23,8 + 1,57х 30,42+3,49

Лимфоциты хЮ^/л 1,96+0,09 2,38+ 0,16х 2,46+0,26х

Моноциты, % 5,83+0,62 6,36+ 0,7 6,57+0,9

Примечание: х - различия достоверны по сравнению с показателями контрольной группы (р-<0,05).

чимым был лишь абсолютный и относительный лимфоцитоз, а также относительная нейтропения. Остальные показатели гемограммы соответствовали данным, присущим практически здоровым людям. У спленэктомированных лиц наряду с гипохромной анемией попреж-нему сохранялись: достоверный лейкоцитоз, палочкоядерный ней-трофилез, абсолютный лимфоцитоз и ускоренное СОЭ. Отмеченный ранее тромбоцитоз хотя и имел тенденцию к снижению, все-таки оставался высоким и составлял 526,48+64,98 х Ю9/л (р<0,05).

Наряду с количественными наблюдались и качественные изменения форменных элементов крови. Так, в эритроцитах периферической крови не зависимо от давности выполненной спленэктомии постоянно находили тельца Долли, что указывает на потерю улавливающей функции селезенки. Напротив, исчезновение этих включений из эритроцитов после аутотрансплантации ткани селезенки свиде-

тельствует о том, что трансплантат сепарирует и очищает периферическую кровь от эритроцитов с тельцами Жолли. По нашим данным, восстановление фильтрационной функции трансплантата начинается с 5-6 недели после операции.

2. Динамика иммунологических показателей в раннем послеоперационном периоде. Через одни сутки после операции для обеих групп пострадавших характерно достоверное снижение абсолютного и относительного содержания Т-тотальных и Т-активных лимфоцитов. При этом оптимальные соотношения субпопуляций лимфоцитов тарсе нарушались. Коэффициент соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам (Т^/Тд) равнялся соответственно у слленэктомированных больных 1,1, а у больных после аутотрансплантации - 1,4 (р<0,001).

Через 10-12 суток после аутотрансплантации абсолютное число Т-тотальных лимфоцитов (1,15+0,05 хЮ9/л) повышалось преимущественно за счет Т-активной популяции (0,62+0,03 х109/л) и уже не имело достоверной разницы с аналогичными показателями контрольной группы (Е-РОК - 1,05+0,05 хЮ9/л; Еа-РОК - 0,59+0,04 х х р> 0,05). Индекс дифференцировки Т^/Тд составил 1,5.

У больных после спленэктомии абсолютное число Т-тотальных (0,84+0,04 хЮ9/л) и Т-активных лимфоцитов (0,47+0,03 хЮ9/л), хотя имели тенденцию к повышению, однако по сравнению с контрольной группой оставались достоверно сниженными (р<0,01). Индекс дифференцировки Т^/Тд'равнялся - 1,3. Относительное содержание Т-тотальных и Т-активных лимфоцитов для обеих групп больных оставалось достоверно ниже показателей контрольной группы (Е-РОК - 53,6+1,7$; Еа-РОК - 30,8+1,$; р<0,05).

Через 20-25 суток после аутотрансплантации абсолютное содержание Т-тотальных лимфоцитов (1,64+0,1 х 109/л) и Т-активной популяции (0,77+0,03 хЮ9/л) достоверно превышали показатели кок-

трольной группы соответственно в 1,5 и 1,3 раза (р<0,05). Относительное содержание Т-тотальных (55,8+3,7^) и Т-активной (28,2+ +1,1%) популяции лимфоцитов статистически не имели достоверной разницы с показателями контрольной группы (р>0,05). Индекс дифференцировки 'Т^/Тд составил 1,7 и был равен показателю в контрольной группе. У пострадавших после спленэктомш к этому сроку абсолютное число Т-тотальных (1,12+0,09х10^/л) и Т-актив-ных лимфоцитов (0,57+0,03хЮ^/л) достигало уровня контрольной группы (р>0,05), а относительное содержание составляло соответственно - 44,5+3,9$ и 22,5+1,2^ и было достоверно ниже уровня показателей контрольной группы (р<0,05). Коэффициент соотношения Т-хелпероз к Т-супрессорам (Т^/Тд) составил 1,4.

Оценивая изменения гуморального иммунитета, следует отметить, что для обеих груш характерно снижение как абсолютного, так и относительного количества В-лимфоцитов на протяжении всего ближайшего периода наблюдения. Исследования содержания иммуноглобулинов сыворотки крови выявили достоверное■снижение иммуноглобулина класса М в обеих группах.

Через 2 месяца после аутотрансплантации содержание иммуноглобулина класса М восстанавливалось до уровня контрольной группы и составляло 1,30+0,06 г/л (р>0,05), в то время как у. больных после спленэктомии содержание его оставалось достоверно сниженным и равнялось 0,86+0,12 г/л (р<¿0,05). Следовательно, восстановление иммуноглобулина класса М после аутотрансплантации ткани селезенки подтверждает известную роль селезенки в синтезе этого иммуноглобулина и совпадает по срокам с началом функции аут отрансплантата.

Таким образом, спленэктомия у лиц молодого возраста приводит к значительному угнетению клеточного и гуморального звеньев

иммунитета, особенно в первые сутки после операции. Имплантированная в большой сальник ткань селезенки способствует более раннему (на 10-12 сутки) восотановлению нормального уровня клеточного звена иммунитета. При этом оптимальные соотношения субпопуляций лимфоцитов для иммуногенеза наступали к исходу 20-25 суток после имплантации. В то же время у лиц после спленэктомии восстановление абсолютного количества Т-клеточной популяции происходило к 25 дню, а относительное содержание оставалось достоверно сниженным на протяжении всего ближайшего периода после

*

операции. Достоверно сниженным оставалось также соотношение I-хелперов к Т-оупрессорам, что свидетельствовало о нарушении условий дая оптимального иммуногенеза.

3. Анализ послеоперационных.осложнений у_доотрадавпшх с повреждением селезенки и.их лечение. Для сравнительной оценки течения послеоперационного периода у больных с различным типом оперативных вмешательств при травме селезенки проведен анализ частоты гнойных осложнений у всех 188 пострадавших. Установлено, что в первой группе исследуемых преобладали легочно-плевральные осложнения,которые наблюдались у 41 {27,7%) Зольного. Нагноения ран отмечены у 13 (8,7$) больных. Среди осложнений органов брюшной полости встречались: внутрибрюшные абсцессы - 4 случая, перитонит - 2, кишечный свищ - I. Частота осложнений в этой груше пострадавших составила 41,8^. Сепсис отмечен у 0,6% больных.

Из 30 больных, которым после спленэктомии была выполнена аутотрансплантация ткани селезенки, осложнения отмечены в 13,2$ наблюдений. Среди них нагноение ран отмечено у 2 больных, двухсторонняя пневмония - у I и абсцесс брюшной полости - у I. Следовательно, частота осложнений среди больных первой группы была в 3,1 раза выше, чем во второй.

- 15 -

Таким образом, более благоприятное течение послеоперационного периода во второй группе больных коррелирует с сохранением функции имплантированной ткани селезенки. Аутотрансплантаты ткани селезенки в процессе регенерации оказывают стимулирующее влияние на иммунный статус организма, что проявляется в более быстрой нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также показателей периферической крови.

У 10 пострадавших, которым произведены органсохраняющие операции на селезенке, послеоперационный период протекал относительно благоприятно. В I наблюдении выявлен абсцесс селезенки, что потребовало спленэктомии. Таким образом, частота гнойных осложнений у этой категории пострадавших составила 10%,

Как показали наши исследования, аутотрансплантация ткани селезенки обеспечивала более благоприятное течение послеоперационного периода, однако она не избавляла полностью больных от гнойных осложнений. Поэтому в раннем послеоперационном периоде после спленэктомии, независимо от того, была выполнена аутотрансплантация ткани селезенки или нет, необходимо исследовать и проводить коррекцию иммунного статуса, профилактическую и целенаправленную терапию. С этой целью всем больным после спленэктомии дая профилактики гнойно-септических осложнений следует назначать антибиотики широкого спектра действия в течение 7-Ю дней. При возникновении гнойных осложнений необходимо проводить нацравлен-ную терапию под контролем бактериологических анализов крови и гнойного содержимого. Наряду с восполнением кровопотери, обязательным компонентом лечения этих больных следует считать неспецифическую иммуностимулирующую терапию, включающую такие препараты, как тималин, спленин, левамизол, тиосульфат натрия по общепринятым схемам.

- 16 -

4. Отдаленные результаты ошгенэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки. В отдаленные сроки от 6 месяцев до II лет прослежены результаты у 94 (51,9/2) человек, из них после спленэкто-мии - у 76 (53,9$) и после аутотрансплантации - у 18 (60$).

Субъективные и объективные данные учитывались в каждом случае по разработанной нами анкете. Результаты, полученные при обследовании лиц после спланэктомии, показали повышенную заболеваемость аденовирусными инфекциями, ангиной, хроническим тонзилитом, вирусным гепатитом, пневмонией и другими заболеваниями, частота проявлений которых составила у этой категории лиц 43,4$.

Параллельное обследование лиц после аутотрансплантации ткани селезенки выявило снижение инфекционной заболеваемости до 16,6$, что в 2,6 раза ниже по сравнению с группой спленэктомиро-ванных лиц. Кроме того, у 46$ обследованных после удаления селезенки отмечены общесоматические проявления постспленэктомическо-го синдрома, выражающиеся повышенной утомляемостью, общей слабостью, головной болью, болями в животе и другими жалобами. Среди лиц после аутотрансплантации ткани селезенки эти жалобы встретились у 22,2$ обследованных.

Наряду с субъективными жалобами получен ряд объективных изменений в составе периферической крови. Так, у спленэктомирован-ных лиц отмечался стойкий персистирующий лейкоцитоз, моноцитоз и умеренно выраженный тромбоцитоз. В то же время аутотранспланта-ция ткани селезенки нормализовала содержание лейкоцитов и моноцитов, устраняла явления тромбоцитоза.что дает основание думать о регулирующей роли аутотрансплантата,, по-видимому, гуморальным путем, на состав периферической крови, в частности на гранулоци-тн и тромбоциты. Абсолютный и относительный лимфоцигоз, характерный для обеих групп, вероятно обусловлен компенсаторной реакцией оставшейся лимфоидной ткани на спленэктомию.

- 17 -

Изучение данных киелограчм в отдаленные сроки в обеих группах пациентов выявили некоторые отличия в костно-мозговом кроветворении. Так, у спяанэктомирозанных лиц количество эритроидных элементов сокращалось в основном за счет зритробластов, базо-фильных и полихроматофяльных нормоцитов и 'составило 13,0+1,48$ (р<0,05), в то ео время после аутотрансплантации общее количество эритроидных элементов составило 16,23+1,63$ (р> 0,05), что практически соответствовало контрольной груше.

Кроме того, поело спленэктомга отмечалось достоверное снижение миелоцитов, метамнолоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, а в целом количество нойтрофильннх элементов составило 52,73+ +3,6$ (р <: 0,05). После аутотрансплантации общее количество ней-трофильных элементов не имело статистически достоверной разницы с контрольной группой и составило 60,15+4,14$ (р>0,05).

Наряду с указанными изменениями в обеих группах имел место достоверный лпмфоцптоз, превшазощий у лиц с имплантацией ткани селезенки в 1,4 раза (р<0,05), а у лиц после спленэктомпи -в 2,3 раза (р<0,001) уровень лимфоцитов в контрольной группе. После спленэктоини отмечался достоверный моноцитоз.

Вместе с тем, тесты функциональной оценки гемопоэза: лейко-эритробластическое соотношение, индексы созревания эритрокарио-цитов и нейтрофилов не выходили за пределы физиологической нормы и свидетельствовали о функциональной полноценности костно-глозго-вого кроветворения. Следовательно, спленэктомия вызывает некоторую перестройку гемопоэза, что свидетельствует о гуморальных взаимосвязях этого органа с кроветворной системой. Уменьшение элементов мэгакариоцитарного и эритрощдаого ряда в костном мозге . обусловлено удалением из организма их "стимулятора", которым опосредованно является селезенка. По-видимому, имплантированная

ткань селезенки, представляющая часть лимфоидной ткани органа, способствует более эффективной мобилизации костно-мозгового резерва.

Исследования иммунного статуса в отдаленные сроки после спленэктомш выявили достоверное снижение относительного количества Т-тотальных и Т-активной популяции лимфоцитов и, напротт, достоверное повьшешю этих показателей после аутотрансплантацш (табл.3). Абсолютное количество Т-тотаяьных и Т-актквкой популяции лимфоцитов в обеих группах исследуемых превышало эти показатели в контрольной группе соответственно в 2,2 раза после ауто-трансплантации к в 1,2 раза после сшгенэктомии.

Изучение гуморального иммунитета в обеих группах позволило выявить достоверное увеличение абсолютного и относительного содержания В-лимфоцитов, что было связано, по-видимому, с низкой супрессорной функцией .в связи с удалением селезенки и, как следствие, потерей значительного количества Т-супрзссоров, дефицит которого не способны компенсировать другие органы. В то ш время Т-хелперная суОпопуляция лимфоцитов достоверно превышала показатели контрольной группы у лиц после аутотраксплантации и, напротт, оставалась достоверно сниженной у лиц после удаления сэло-зенки.

Исследование уровня иммуноглобулинов масса I! выявило достоверное снкхониэ их у сшхенэкто.-.Бгрованиих пациентов и отсутствие статистической разницы мззду контрольной группой и лицами поете ауготраксатантации.

функциональное состояние Т-систолш иммунитета в реакции торможения миграции лейкоцитоз (ПУЛ) с фитогемаштикином и кощсака-вапином А выявили достоверно значимое угпотекпе функционально!; деятельности неточного иммунитета в обете группах, но более выраженное у лиц посла сатенэкто:,:ии.

Таблица 3

Иммунологические показатели в отдаленные сроки после спленэктомгш и аутотрансплантации ткани селезенки (М+м)

Иммунологнче ские Контрольная Спленэктомия Аутотрансплан-

показатели группа п = 30 тация п = 18

Лейкоциты хЮ9/л . 6,88+0,37 8,38+0,41* 6,7 +0,44

Лимфоциты, % 28,33+1,31 42,3 +2,91х 50,37+3,16^

Лимфоциты х109/л 1,96+0,09 3,35+0,20х 3,37+0,21х

Т-лимфоциты, '% (Е-РОК) х 10 /л 53,60+1,7 37,8 +2,04й 71,11+2,11"*

1,05+0,05 1,27+0,IIх 2,33+0,22х

"Активные" Т-лимф. $ 30,8 +1,1 21,4 +3,81й 28,6 +1,23

(Еа-РОК) х Ю9/л 0,59+0,04 0,76+0,15 0,61+0,12

Т-хелперы, % 35,3 +2,7 21,8 ±1,2* 58,25+2,5"

Т-супрессоры, % 21,3 +0,9 17,6 ¿1,2й 13,12+2,01х

В-лиглфоцаты, % 10,6 +1,2 17,2 +1,33" 17,25+1,42*

(М-РОК) х ю9/л 0,21+0,03 0,36+0,04й 0,53+0,06х

Уо М, г/л 1,39+0,06 0,99+0,07" 1,30+0,05

г/л $$ А, г/л 14,6 +0,50 14,13+1,33 15,8 +0,93

1,90+0,08 1,99+0,20 2,1 +0,28

РИМ с ФГА, % 35,9 +2,6 61,17+4,24'* 59,71+9,94"

РТМЛ с КонА, $ 49,4 +3,3 78,91^7,9х 68,85+П,97а

Фагоцит.актив. % 60,0 +5,04 42,3 ¿3,40я 49,6 +2,94

Фагоцит.индекс,% ед. 4,0 +0,27 3,17+0,30* 3,4 +0,32

Коэфф.завершен.

фагоцитоза, ед. 0,44+0,08 0,33+0,02 0,4 +0,05

Примечание: а - различия достоверны по сравнению с показателями контрольной группы (рс0,05).

Известно, что спленэктокия приводит к длительному угнетению шйтрофильного фагоцитоза. Угнетение фагоцитарной функщш лейкоцитов с суточной культурой белого стафалокоюса у лиц после сплен-эктомии подтвердилось и в нашгес исследованиях. Тан, фагоцитарная активность у этой группы пациентов составила 42,3+3,4$, фагоцитарный индекс - 3,17+0,30 ед, а коэффициент завершенности фагоцитоза равнялся 0,33+0,02 ед (р^0,05). В этой связи спленэкто-

мию у лиц молодого возраста следует отнести к группе высокого риска по развитию гнойно-септических состояний и считать обоснованным назначение иммунокоррегируэдей терапии.

Как показали исследования, аутотрансплантацкя фрагментов селезенки способствовала восстановлению фагоцитарных свойств кейтрофняов, что, по-видимому, объясняется восстановлением одной из функций селезенки как органа, ответственного за фагоцитоз. Так, фагоцитарная активность после аутотрансплантации составила 49,6+2,94$, фагоцитарный индекс - 3,4+0,32 ед, а коэффициент за-вэраенности фагоцитоза - 0,40+0,05 ад (р>0,05). доказательством восстановления фагоцитарной активности пересаженной ткани селезенки является также захват и фиксация радпофар:,препарата макрофагами ретикулоэвдотелиальной системы при радиоизотопной исследовании.

Таким образом, постгравматаческач сплзкзктсмня у лпц молодого возраста б отдалением периоде приводи? к стойки:.! нарулзкккд соотнесения морфологических эломзктоз з лер*фр2чэог.ой крови, некоторой перестрой^ костно-х.:озгового кроветворения, фагоцитарной актЕакссп: леЬкоцпгов, uapyzssro образования :сг.:унз-глсбуллна класса U. Ктикичес:;;-: ути 5:з:гукзн»:я сспрозокдазгся ш-в^ониэ:,: кк^окц^онкой заболеваемости и проявлением посгсплэнэ;-:-тсмпческого синдрома.

Аутотраяоплангацпя езлйззнкг, восстанавливав ¿¡зкото-

рце звенья jiv-jj-Ha'ioniiöCizoro зма га^-.-ш, становится охо;:-

г.ген::л логсдол: Зисрурютасясй ::арро;щ::п в ироТч'дак'ка-.о шпе ¡- трсмботпчесг.пх осяозкзгпй. после :}}л;;т.Д03ШО;1 еллензктем":;: по поиэду -гразгз органа.

- 21 -

ВЫВОДЫ:

1. Одним из эффективных способов восстановления функции селезенки после ее вынужденного удаления является аутотранспланта-ция ткани в большой сальник в виде поперечных фрагментов вместо с капсулой.

2. По данным гистологического исследования, аутотрансплан-таты ткани селезенки приобретают типичное для интактной селезенки -строение через 2-5 месяцев, восстановление функциональной активности происходит с 3-5 недели после операции.

3. Аутотраксплантация ткани селезенки обеспечивает более быструю нормализацию показателей периферической крови, в частности тромбоцитов, депонирует эритроциты с тельцами Жолли, благоприятно влияет на лейкоцитарный росток, способствует эффективной мобилизации •костно-мозгового резерва. В иммунологическом аспекте аутотрансплантация ткани селезенки способствует поддержанию Т-клеточной популяции лимфоцитов, восстанавливает иммуноглобулин класса М и фагоцитарную активность нейтрофилов.

4. В результате проведенного клинико-экспериментального исследования критериями оценки функции аутотрансплантата признаны гематолопгческие (содержание тромбоцитов и эритроцитов с тельцами Жолли), иммунологические (абсолютное и относительное содержание Т-лимфоцктов, иммуноглобулины класса М) и радиологические тесты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕШШДАЩИ

I. Всем больным с тянелой травмой селезенки, повлекшей за собой вынужденную спленэктсмш, удаление органа должно сопровождаться аутотрансплантацией ткани селезенки в виде фрагментов с сохраненной капсулой в большой сальник.

- 22 -

2. Для подготовки аутотрансплантата ткани селезенки предлагается устройство, позволяющее сократить время операции и отличающееся технической простотой исполнения.

3. Пациентам, перенесшим спленэктомию, не зависимо от того, была ли произведена аутотрансплантация ткани селезенки или нет в ближайшем послеоперационном периоде, наряду с коррекция!,1ш нарушений, вызванных травмой и кровопотерей, в обязательном порядке должна проводиться антибактериальная терапия в течение 7-10 суток и неспецифическая иммуностимулирующая терапия, направленная на профилактику инфекционных осложнений и коррекцию показателей иммуностатуса.

4. Лица, перенесшие спленэктомию по поводу травмы селезенки, нуждаются в диспансерном наблюдении не менее 3 лет с целью свое- • временного выявления и санации очагов хронической инфекции. Контроль показателей иммунореактивности должен осуществляться каждые 6 месяцев'на протяжении первого года после операции и далее

I раз в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Паскарь C.B. Аутотрансплантация ткани селезенки при вынужденной спленэктомии // Тез.докл.итоговой науч.конф.слушателей факультета руководящего медицинского состава. -ВМедА. - Л., 1988.-С.99-100.

2. Паскарь C.B. Ретрансфузия крови при повреждениях селезенки/7 Тез.докл.итоговой науч.конф.слушателей факультета руководящего медицинского состава.. - ВМедА. - Л., 1988. - С.98-99.

3. Краснокутская Г.Н., Еременко В.П., Удальцов Б.Б., Паскарь C.B. Визуализация аутотрансплантатов ткани селезенки методом сцинтиграфии // Актуальные вопросы военной рентгенологии. -ВМедА. - Л., 1989. - С.102-103.

4. Паскарь G.B., Чернов Э.В. Морфологические изменения ауто-трансплангатов ткани селезенки после спленэктомии в эксперименте // Материалы науч.-практ.конф.врачей 442 Окружного воен. клинич. госпиталя. -СПб., I9S4. - С.19-20.

5. Чернов Э.В., Паскарь C.B. Реакция организма пострадавших на спленэктомии и аутотрансплантацию ткани селезенки // Республ. сборн.науч.трудов.-Изд.СПбНИИСП. - СПб., 1994. - С.77-80.

6. Паскарь C.B., Чернов Э.В., Платовский A.B. Динамика иммунологических показателей после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки у лиц молодого возраста. Принята к печати. Материалы науч.-практ.конф.врачей 442 ОВКГ, посвященной 160-летшо со дня основания госпиталя. - СПб., 1995.

7. Паскарь C.B., Ерескина Л.Н., Данилин В.Н. Изменения в костно-мозговом кроветворении в отдаленном периоде после спленэктомии и аутотрансплантации ткани селезенки. Принята к печати. Материалы науч.-практич.конф.врачей 442 ОВКГ, посвященной 160-летию со дня основания госпиталя. - СПб., 1995.

С1ШС0К РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПЩШЕНИЙ

1. Метод аутотрансплантации ткани селезенки . при вынужденной спленэктомии по поводу травмы. Удостоверение на рационализаторское предложение & 5721 от 13.02.1989 года, выданное ВМедА имени С.М.Кирова.

2. Способ визуализации аутотрансплантатов селезеночной ткани радионуклидам методом. Удостоверение на рационализаторское предложение ß 1357 от 14.03.1988 г„выданное ШедА им.С.М.Кирова.

3. Устройство для рассечения ткани селезенки при подготовке аутотрансплантатов. Удостоверение на рационализаторское предложение & 1237 от 16.04.1992 г., выданное 442 ОВКГ им.З.П.Соловьева.