Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Влияние антагонистов рецепторов ангиотензина II и бета-блокатора - карведилола на функциональное состояние миокарда у больныз ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью

На правах рукописи

РГБ ОД

ПИЧУГИНА ТАТЬЯНА АЛЕКСАНДРОВА^!' Г

УДК -(616.12-005.4+616.12-008.46-039-036.12)-085.22

ВЛИЯНИЕ АНТАГОНИСТОВ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНАII И р-БЛОКАТОРА - КАРВЕДИЛОЛА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.

14.00.06. - «Кардиология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическ университете МЗ РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Васюк Юрий Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Аронов Давид Меерович Арутюнов Григорий Павлович

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

Защита состоится « » ¿^^¿Ус^сЛ^_ 2002 г в

часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете адресу: 103006, Москва, ул. Долгоруковская, д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московск« государственного медико-стоматологического университета по адресу: Москва, Вучетича, 10а.

Автореферат разослан 2002 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор Маев И.В.

Рчю- /ч'.;. 0 - > Д / О

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ: В настоящее время хроническая сер-чная недостаточность (ХСН) является одной из главных проблем во всех эконо-гаески развитых странах мира, в том числе в России, распространенность клини-ски выраженной ХСН в популяции составляет 1,8-2,0 %, и ее декомпенсация ставится самой частой причиной госпитализации пожилых больных. (McAllister F.A, 99, Беленков Ю.Н., Аге-ев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000). За последние 15 лет число спитализации больных с ХСН утроилось, а за 40 лет увеличилось в 6 раз. Пятилет-я выживаемость больных с ХСН все еще ниже 50 %, а риск внезапной смерти в 5 з выше, чем в популяции. (Гуревич М.А., 1997).

В настоящее время не представляется полноценным изучение ХСН без оценки руктурно-функционального состояния сердца (Braunwald Е., 1990, Pfef-fer М.А., 95). В этой связи большое внимание уделяется процессу постинфарктного ремоде-рования левого желудочка (ЛЖ), (Флоря В.Г., 1997), в значительной степени оп-деляющему формирование ХСН и, как следствие, течение и прогноз заболевания atten R.D., Udelson J.E., 1998).

Результаты клинических исследований, проведенных в последние годы, позади, что обратное развитие процессов ремоделирования ЛЖ, носящих дезадап-вный характер, следует рассматривать как стратегическую основу патогенети-чес-й терапии ХСН (Patten R.D., 1998, Никитин Н.П., Аляви А.Л., 1991, Карпов Ю.А., 02).

Хорошо известна значимость симпатико-адреналовой (САС) и ренин-ангио-нзин-альдостероновой (РААС) нейрогуморальных систем, компенсаторно актирующихся при формировании ХСН, но играющих в последующем негативную ль в развитии патологического ремоделирования сердца в результате своей чрез-:рной активации. Неблагоприятное влияние РААС и САС на процессы ремодели-вания может быть предупреждено или уменьшено применением ингибиторов ан-отензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторов ангиотензиновых рецептов (БАР) и бета-адренобло-каторов (Арутюнов Г.П., 2000, Белоусов Ю.Б., 2000).

В литературе немногочисленны данные сравнительного изучения влияния рведилола, каптоприла и их сочетанного применения, а также БАР на клиничес-

кие проявления, гемодинамику, процессы ремоделирования ЛЖ у больных ИБС с II и III ФК ХСН. Проведение подобного анализа позволяет оценить влияние изоли рованной блокады САС, и одновременной блокады обеих систем (САС и РААС) н течение ХСН, по сравнению с общепринятой в последние годы терапией ингибито рами АПФ в качестве «золотого стандарта» терапии ХСН (Pitt В., Polle-Wilson Р Segal R., et al., 1997).

Представляется актуальным сравнительное изучение влияния БАР и карведи лола на динамику клинического состояния, качество жизни больных ХСН, перенс симость физических нагрузок, показатели внутрисердечной гемодинамики, локаль ной и глобальной сократимости и параметры ремоделирования ЛЖ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: Изучение влияния препаратов группы антагонистов ткане вых рецепторов AT II и aj-ß-адреноблокатора карведилола на клиническое течени ХСН и морфо-функциональные показатели ЛЖ у больных ИБС. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить особенности клинического течения и качества жизни у больны ИБС с ХСН в зависимости от выраженности ремоделирования миокарда ЛЖ.

2. Уточнить влияние антагонистов AT-II - рецепторов (козаара, ко-диована, аг ровеля) и ctrß-блокатора - карведилола на клиническое течение и качество жизни больных ИБС с ХСН и их место в лечении ХСН.

3. Уточнить влияние антагонистов AT-II - рецепторов (козаара, диована, ai ровеля) и cii-ß-блокатора - карведилола на функциональное состояние миокарда систолическую функцию и процессы ремоделирования ЛЖ.

4. Определить наиболее информативные показатели структурно-функционал] ного состояния ЛЖ больных ИБС, характеризующие развитие и прогрессировав ХСН.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании комплексного клинико-инструментального исследования на ст ционарном и постгоспитальном этапах впервые проведено сопоставление влияш

показатели морфо-функционального состояния ЛЖ и клинической эффективнос-БАР (козаара, апровеля, ко-диована) и arß-адреноблокатора - карведилола в авнимых группах больных ИБС с ХСН II-III ФК.

Впервые изучена взаимосвязь между изменениями показателей ремоделирова-я ЛЖ и клиническим течением ХСН у больных ИБС, качеством жизни и перено-мостью физических нагрузок на фоне лечения БАР (козааром, апровелем, ко-дио-ном), ai-ß-блокатором - карведилолом и ингибитором АПФ каптоприлом.

Выявлена прямая зависимость между нарушениями локальной сократимости и [раженностью ремоделирования ЛЖ.

Впервые проведена сравнительная оценка влияния группы препаратов - анта-яистов рецепторов ангиотензина II, ингибитора АПФ каптоприла и представи-1я группы ß-блокаторов с сп-блокирующим действием карведилола на процессы моделирования ЛЖ у больных ХСН.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основании проведенного исследования показана сравнимая клиническая эф-ктивность включения в комплексную терапию антагонистов рецепторов ангио-язина II козаара, апровеля и ко-диована, а также а pß-блокатора карведилола, не гупающая эффективности каптоприла.

Показано, что определение количественных параметров ремоделирования ЛЖ [С, ИС, ИОТ, ИММ) является важным компонентом комплексной оценки функ-онального состояния миокарда у больных ХСН, обеспечивающей более адекват-е прогнозирование течения заболевания, в частности, возможность развития и/или огрессирования ХСН. Указанные параметры могут быть использованы для эчнения тактики лечения больных ХСН.

Отмечено, что среди параметров ремоделирования ЛЖ основными показателя-[, определяющим прогноз ХСН являются объёмные показатели внутрисердечной иодинамики (КДО, КСО, ФВ), а также величина миокардиального стресса (MC) К, отрицательная динамика которых может рассматриваться как неблагоприятный огностический критерий и является основанием для более активной медикамен-зной терапии.

Показано, что БАР (козаар, ко-диован, апровель) и агр-блокатор карведилс не менее эффективно, чем ингибитор АПФ каптоприл предотвращают или з медляют прогрессирование ремоделирования миокарда и ХСН.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в л чебный процесс и применяются в терапевтических и кардиологических отделенш ГКБ № 52 г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процес< на кафедре терапии № 1 с курсом функциональной диагностики факультет последипломного образования МГМСУ.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ состоялась на совместной конференции к федр терапии № 1 с курсом функциональной диагностики ФПДО, внутренних боле ней № 1 с курсом эхокардиографии МГМСУ и врачей ГКБ № 52 города Москвы ] апреля 2002 года. Основные положения диссертации доложены на Конференции И ликлиники Управления делами Президента Российской Федерации «Актуальные В1 просы клинической медицины» (Москва, 1999 г.), на научно-практических конф ренциях «Актуальные вопросы клинической медицины (Москва, 2000), «Новые м тоды диагностики и лечения в медицинских учреждениях Управления Делами Пр зидента РФ» (Москва, 2001) и на Ежегодной Конференции Общества Специалисте по Сердечной Недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечнс недостаточности» (Москва, 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликовано 14 научных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 206 страницах и состоит из введения, литератур» го обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с излож нием результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практиче ких рекомендаций и списка литературы, включающего 100 отечественны и Н иностранных источников. Диссертация содержит 71 таблицу и 7 диаграмм.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 119 больных ИБС с ХСН П-Ш ФК (по - КУН/ с исходной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ менее 45%. Мужчин было 80, женщин : человек, средний возраст обследованных 60,6±1,9 лет. В исследование не вюи

шсь пациенты: с нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) дав-лью менее 6 месяцев, стойкой артериальной гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст.), келой и злокачественной артериальной гипертензией, наличием легочного сердца, 1ечной или печёночной недостаточности, тяжелыми стойкими нарушениями рит-и проводимости, наличием сахарного диабета и нарушений функции щитовидной тезы, а также отказавшиеся от участия в исследовании.

Анализ основных клинических параметров в группах показал, что, в целом, ювные и контрольная (каптоприл) группы были однородны и сравнимы по исход-м показателям. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе, ^ходившем в стационарных условиях, проводилось общеклиническое обследова-; и терапия (гликозиды, диуретики, нитраты), направленная на стабилизацию сос-!ния декомпенсированных больных - прекращение приступов сердечной астмы, гньшение одышки и отёков, достигался стабильно положительный диурез и появись возможность эффективной терапии per os. Затем пациенты распределялись в сновных групп наблюдения. Подбор дозы препарата производился на фоне базо-i терапии, включавшей по показаниям мочегонные препараты, гликозиды и про-тгированные нитраты, методом медленного титрования, с удвоением дозы каж-е 14 дней до наибольшей переносимой дозы. После выписки из стационара в пе-эд подбора дозы препаратов продолжалось амбулаторное обследование больных кдые две недели, в дальнейшем - 1 раз в месяц до окончания 4 месяцев наблюде-j. При необходимости увеличивался шаг титрования и уменьшалась кратность ябавки дозы препарата. При необходимости больные госпитализировались пов->но. Состав групп и средние эффективные дозы препаратов представлены в ¡лице 1.

Лабораторное исследование, включало общие и биохимические анализы крови ючи, электролиты плазмы, а также ЭКГ в 12 отведениях на электрокардиографах рмы "Fukuda Denshi" FCP - 4101 U (Япония) и "Dr.Lee" ECG - 310 А (Корея).

Методом тетраполярной импедансной реографии по модифицированной метке Кубичека на аппаратно-программном комплексе (АПК) "Импекард" версии

У.2.11 оценивалось общее (ОПСС) и удельное периферическое сопротивлени сосудов (ИПСС), давление наполнения ЛЖ (ДНЛЖ), среднее АД.

Таблица ]

Структура групп наблюдения.

Группа наблюдения 1 (п=21) 2 (п=8) 3 (п=10) 4 (п=37) 5 (п=31) б (п=12)

Препарат Козаар лозартан Апровель Ирбесар-тан Ко-диован валсартан+ гипотиазид Капто-прил Карведилол+ Каптоприл Карве-дилол

Средняя эффективная доза 46,4±2,0 мг/сут. 142,5±7,5 мг/сут. 66,7±6,7 мг/сут. 32,3±5,2 мг/сут. 22,3±2,3 +17,1±1,4 мг/сут. 34,1±4,3 мг/сут.

Примечание: п=число пациентов в группах и подгруппах.

Эхокардиография выполнялась на приборах "Sigma-Iris 44HVCD" (Франция "Toshiba" SSH-140-A-B (Япония) и "General-Elektrik-Vniem" US-RT-X 400 датчико] 3,0 МГц с использованием режимов двух- и одномерной эхокардиограммы по ста! дартной методике. Определялись следующие параметры: конечные систолический диастолический размеры (КСР и КДР), конечные систолический и диастолически объёмы ЛЖ (КСО и КДО), ударный объем (УО), фракция выброса ЛЖ (ФВ).

Проводилось эхокардиографическое исследование параметров ремоделиров; ния ЛЖ с оценкой: систолического и диастолического миокардиального стресс (MC) по меридиану, индекса относительной толщины (ИОТ) ЛЖ, индексов сф< ричности (ИС) в систолу и диастолу, толщины межжелудочковой перегородк (ТМЖП) и задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) в конце диастолы и систолы, массы миока] да (ММ) и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММ), передне-заднего размера левог предсердия.

Анализ нарушений локальной сократимости по классификации сегментарн« го деления ЛЖ, предложенной в 1980 г. Американским обществом эхокардиогр; фии проводился по 5-и бальной шкале (гиперкинез-0 баллов, нормокинез-1, гипою нез-2, акинез-3 и дискинез-4 балла) во всех 16 левожелудочковых сегментах, nocj чего рассчитывался индекс асинергии (ИАС).

Толерантность к физической нагрузке контролировалась с помощью пробы с линутной ходьбой по величине пройденного расстояния. Оценка качества жизни оводилась с использованием опросника Миннесотского Университета (MLHFQ) я больных с ХСН, адаптированного к условиям России. Результат оценивался по чме баллов.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на компьюте-IBM Pentium-II-300 с помощью пакета программ "STATISTICA 5.1" и TATISTICA 6.1" (StatSoft, США) с расчетом: средних значений, стандартной [ибки средних и доверительного 95% интервала. Парные групповые сравнения оводились непараметрическим методом Mann - Whitney и параметрическими мерами с помощью гипотезы о равенстве средних. При анализе зависимых выборок 5 количественных переменных использовался критерий Уилкоксона. Вероят-сть того, что статистические выборки отличались друг от друга (величина значи-сти различий), устанавливалась при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При сравнении результатов четырехмесячного наблюдения шести групп боль-х выявлено перераспределение больных по величине ФК ХСН. Исходно в шести дшах ФК ХСН был сравним и составлял 2,7-2,6. Выявлено, что в 1 группе (ко-ip) ФК уменьшился на 42,0 %, во 2 группе (апровель) - на 27,0 %, в 3 группе (ко-ован) - на 32,0%, в среднем по 1-3 группам - на 33,3 %, в 4 группе (каптоприл) -27,0 %, в пятой группе (карведилол с каптоприлом) на 40,4 % и в шестой фведилол) - на 41,5 % от исходных значений.

В результате проведенной терапии доля больных с тяжелым - III ФК ХСН еньшилась в 1 группе с 66,7% до 4,8 %, во 2 группе - с 62,5 % до 0 %, в 3 группе ->0,0 % до 10,0 %, в среднем по 1-3 группам с 62,9 % до 4,7 %, в 4 группе - с 70,3 до 13,9 %, в 5 - с 61,3 % до 3,2 %, в 6 - с 66,7 % до 8,3 %. В структуре групп позлись больные с I ФК: в 1 группе их стало 42,9 %, во 2 группе - 12,5 %, в 3 группе >0,0 %, в среднем по 1-3 группам - 41 %, в 4 группе - 25 %, в 5 группе - 38,7 %, в руппе - 50 %.

Соответственно, уменьшались такие клинические проявления ХСН, как один ка в покое и при нагрузке, слабость, утомляемость, акроцианоз, набухание шейны вен, хрипы в легких, ЧСС более 80 ударов в минуту в покое, пароксизм; мерцательной аритмии, отеки, пастозность конечностей.

Прогрессирование недостаточности кровообращения за 4 месяца выявлено у пациентов (3,4 %): 1 пациент (0,8 %) из группы сравнения (каптоприл) перешел к III ФК в IV ФК и 3 пациентов (2,5 %), 1 пациент (0,8 %) - из 6 группы (карведило; и 2-е пациентов (1,7 %) из группы контроля, имеющих II ФК ухудшили свс состояние до Ш ФК ХСН.

Толерантность к физической нагрузке (по данным пробы с 6-минутной ход! бой) достоверно увеличилась в 1-6 группах в 1,48 раза, 1,47 раза, 1,42 раза, в 1,3 раза, в 1,45 раза и в 1,42 раза, соответственно.

Средний балл качества жизни, достоверно улучшился (в 1 группе на 35,4%, в 2 группе - на 34,5%, в 3 группе - на 38,5%, в 4 группе - на 28,7%, в 5 группе - н 38,0% ив 6-на 33,0%).

Таким образом, применение каптоприла или БАР и включение карведилол или его сочетания с каптоприлом в состав комплексной терапии больных ИБС ХСН П-1П ФК существенно повышает эффективность лечения, улучшая клиничес кое состояние больных и качество их жизни, уменьшая ФК ХСН и увеличивая перс носимость физических нагрузок. Использование комбинации карведилола и каптс прила (5 группа) является более эффективным, нежели раздельная терапия каждьи из них.

В сравнении с применением каптоприла в составе комплексной терапии, ис пользование БАР и карведилола позволяет получить не менее выраженный клиш ческий эффект по показателям положительной динамики ФК ХСН, пробы с 6-т минутной ходьбой и качеству жизни.

Сравнительная оценка изменения гемодинамических параметров и показате-ле структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ у больных ИБС с ХСН И-1! ФК на фоне комплексной терапии, включавшей изучаемые препараты, показал отсутствие достоверных различий исходного уровня и динамики изучаемых показг

ней в группах БАР, что позволило в дальнейшем анализе объединить их в единую уппу. Во всех группах наблюдался существенный и достоверный прирост ФВ, ст УО явился достоверным только в группе карведилола с каптоприлом, в осталь-[х группах наблюдалась тенденция к его увеличению. Различие между приростом 3 у больных, получавших БАР ( 17,9 %) и группы каптоприла (16,2 %) по сравне-ю с группой карведилола с каптоприлом (36,8 %) достигло уровня статистической стоверности (р<0,05) (Таблица 2). Наблюдалась разнонаправленная и недостовер-я динамика расчетного показателя СИ и УИ, обусловленная, по-видимому, в от-льных случаях различным соотношением роста УО, уменьшения ЧСС (нивелиро-яия относительной тахикардии покоя) и динамики веса (площадь поверхности те). Так, к концу 4 месяца терапии карведилолом и карведилолом с каптоприлом ми-тный объем (МО) у больных поддерживался за счет более эффективной систоли-:кой функции ЛЖ, что подтверждается наибольшим в этих группах приростом 3 (+36,8 %), УО (+15,5 %) и УИ при одновременно большем уменьшении ЧСС. новные показатели центральной гемодинамики (КДО, КСО, индексы КДО и КСО, ), СИ и ФВ) достоверно отличались в зависимости от исходного ФК ХСН. Во всех >Т1пах выявлена более выраженная положительная динамика указанных показате-й у больных с исходным III ФК ХСН. При этом, абсолютные величины УО и СИ у льных с исходным III ФК и II ФК ХСН, к концу 4-х месячного лечения становятся 1внимыми между собой. В группе сочетанного применения карведилола и капто-ила (5 группа) положительные изменения таких важнейших гемодинамических раметров, как КСО, КДО, ФВ были более существенными, чем в других группах, :мотря на меньшие применявшиеся дозы каждого из препаратов. Значения ОПСС, кД и ДАД во всех группах, достоверно снижаясь, не выходили за рамки нормаль-:х значений. Это подтверждает правильность применявшейся тактики медленного грования и подбора эффективных доз.

Таким образом, улучшение гемодинамических параметров было существен-:м и более значительным у клинически исходно более тяжелых больных с ХСН III С при использовании терапии всеми изучаемыми препаратами. Необходимо отме-

Таблица 2.

Сравнительные изменения показателей гемодинамики к окончанию периода наблюдения у больных ИБС с ХСН Н-Ш ФК, получавших изучаемые препараты в составе различных схем назначения (%ДМ от

исходного); (п=117).

Группа наблюдения 1 (п=21) 2. (п=8) 3 (п=10) 1+2+3 (п=39) 4 (п=36) 5 (п=30) 6 (п=12)

Препарат Показатель Козаар Апровель Ко-диован Козаар+ Апровель+ Ко-диован Каптоприл Карведи- лол+ Каптоприл Карведилол

%Д Р Д% Р Д% Р Д% Р Д% Р Д% Р Д% Р

ЧСС (уд./мин.) -8,5 >0,05 -7,3 >0,05 -7,1 <0,05 -7,8 <0,05 -5,2 >0,05 - 16,1 <0,01 - 16,9 <0,01

КДО (мл) • -21,9 <0,05 -20,7 <0,05 -22,5 <0,05 -21,4 <0,05 - 12,6 <0,05 - 19,7 <0,05 -17,8 <0,05

ИКДО (мл/м") -16,02 <0,01 -26,9 <0,01 -16,7 <0,01 -20,1 <0,01 -12,4 <0,05 - 16,9 <0,01 -15,5 <0,01

КСО (мл) -28,6 <0,05 -30,5 <0,01 -33,6 <0,05 -31,2 <0,05 -20,3 <0,05 -31,6 <0,01 -24,1 <0,05

ИКСО (мл/м2) -26,4 <0,01 -34,8 <0,01 -23,4 <0,01 -27,5 <0,01 - 19,4 <0,05 -31,1 <0,01 -26,4 <0,01

УО (мл) +10,7 >0,05 +8,2 >0,05 + 7,1 >0,05 + 8,5 >0,05 + 6,7 >0,05 + 15,5 <0,05 + 4,9 >0,05

УИ (мл/м") +1,9 >0,05 -9,9 <0,05 -4,85 >0,05 -3,8 >0,05 -4,1 >0,05 + 11,2 <0,05 + 7,5 >0,05

ФВ (%) +19,2 <0,05 +10,1 >0,05 + 15,7 <0,05 + 17,9 <0,05 + 16,2 <0,05 + 36,8 <0,01 + 27,8 <0,01

СИ (л/м^) +1,6 >0,05 +18,4 <0,01 + 0,2 >0,05 -3,2 >0,05 + 3,0 >0,05 -2,3 >0,05 -3,1 >0,05

ДНЛЖ (мм рт. ст.) -24,9 <0,01 -23,8 <0,05 -24,5 <0,05 -23,9 <0,05 -23,8 <0,05 -24,6 <0,05 -25,1 <0,05

САД (мм рт. ст.) -11,2 <0,01 -10,2 <0,05 -10,5 <0,05 - 10,2 <0,05 -9,4 <0,05 - 10,5 <0,05 - 12,2 <0,05

ДАД (мм рт.ст.) -12,4 <0,01 -15,7 <0,01 - 16,2 <0,01 - 14,5 <0,01 -9,2 <0,05 -12,0 <0,05 - 11,0 <0,05

ОПСС (динс/см5) -21,4 <0,05 -19,2 <0,05 -20,4 <0,01 -21,1 <0,01 -8,3 >0,05 -16,2 <0,05 - 11,8 >0,05

Примечания: р - достоверность различий внутри групп.

гить, что положительная динамика указанных показателей выявлена уже к концу »тапа титрования.К концу 4-го месяца лечения во всех группах наблюдения выявле-ш положительные изменения структурно-функциональных параметров, достигшие уровня статистической значимости по сравнению с исходными данными: КДР, КСР, щинных осей ЛЖ, ИС в систолу и диастолу, МС в систолу и др.

При анализе параметров структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ утмечено следующее (табл. 3). Происходит уменьшение передне-заднего размера Щ, статистически значимое во всех группах, кроме группы карведилола и козаара, -де обозначилась тенденция уменьшения, что наряду с уменьшением показателя З.НЛЖ, во всех группах отражает уменьшение преднагрузки ЛЖ. При сравнитель-юм анализе выявлена положительная и сравнимая по величине динамика основных ¡труктурно-функциональных параметров ЛЖ, о чем свидетельствует отсутствие юстоверных различий в степени изменений параметров между группами. Во всех руппах выявляется умеренное, высокодостоверное уменьшение КДР, КСР, с преи-лущественным уменьшением КСР, что говорит об интегральном положительном гаотропном действии комплексной терапии.

Незначительное и недостоверное уменьшение средних показателей ТМЖП в щастолу прослеживается во всех группах наблюдения. Уменьшение ТЗС в диасто-гу достигло статистической значимости в группе БАР и группе карведилол+капто-1рил. Умеренное увеличение показателей ТМЖП и ТЗС в систолу во всех группах ложно расценивать как положительный признак, отражающий улучшение сократимости на уровне базалыюго отдела ЛЖ и глобальной сократимости ЛЖ. Лишь в цестой группе (карведилол) изменение показателя ТЗС в систолу носило характер тенденции, не достигнув уровня статистической значимости. Уменьшение средних ¡начений длинных осей ЛЖ в систолу и диастолу носило характер тенденции в -руппе БАР (1 гр.+2 гр.+З гр.) и в группе карведилола с каптоприлом, что, с учетом IX исходных величин, близких к верхней границе нормы, следует расценивать как 5лагоприятную динамику. В 4-ой и в 6-ой группах уменьшение указанных показателей было умеренным, но высокодостоверным.

Средние значения показателя ИОТ, отражающего нагрузку на диастолически механизмы компенсации, достоверно увеличивались во всех группах, не достигну статистической значимости только в 4 группе (каптоприл), подтверждая превалирс вание положительной динамики размеров ЛЖ над динамикой толщины его стено] Необходимо отметить тенденцию к уменьшению ММ ЛЖ и индекса ММ во все группах, что свидетельствует о прекращении прогрессирования гипертрофии мис карда. Эта тенденция максимально проявилась в пятой группе (карведилол+каптс прил), где ММ ЛЖ достоверно уменьшилась на 14,7 %, отражая более высокую э<} фекгивность комбинированной терапии, чем раздельного применения каждого у препаратов. Уменьшение ИС ЛЖ в диастолу и систолу было статистически знач! мым во всех группах, кроме группы каптоприла, где изменение ИС в систолу был наименее выраженным. Изменение данных показателей отражает уменьшение ст( пени сферичности полости ЛЖ, что можно трактовать как важное проявлена уменьшения степени патологического ремоделирования.

Абсолютные средние значения показателя МС в систолу и диастолу к оконч. нию наблюдения не достигли уровня нормальных значений во всех группах наблк дения, но высокодостоверно и значительно уменьшались в систолу (носили характе положительной тенденции в диастолу в группе карведилола), отражая уменьшена нагрузки на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ в систолу и диастолу.

Несмотря на разную по величине динамику обсуждаемых показателей стру1 турно-функционального состояния ЛЖ, анализ показал отсутствие достоверных ра: личий степени ее изменений между изучаемыми группами больных. Основываясь у научных разработках последних лет, расширивших представления о патогене; ХСН, можно говорить о патогенетически обоснованном, одновременном сочета! ном использовании ингибитора АПФ и многофункционального нейрогормональш го препарата - карведилола. Включение в комплексную терапию блокаторов реце1 торов АТ-П и карведилола является достаточно эффективным, и может успейте применяться у больных ИБС с ХСН Н-Ш ФК.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о способности козаар апровеля, ко-диована, каптоприла и карведилола блокировать процессы патолоп

Таблица 3.

Сравнительная эхокардиографнческая характеристика больных ИБС с ХСН П-П1 ФК к окончанию периода наблюдения (%АМ±8Р от исходного); (п=117)._____

Группа наблюдения 1 (п=21) 2 (п=8) 3 (п=10) 1+2+3 (п=39) 4 (п=36) 5 (п=30) 6 (п=12)

Препарат Показатель ^^ Козаар Апровель Ко-диован Козаар +Апровель +Ко-диован Каптоприл Карведилол +Каптоприл Карведилол

Д% А% Д% А% Д% А% А%

ЛП (см) - 0,7±0,1 - 6,55±0,07* -7,6±0,05** -5,3+0,1** - 7,5±0,2** - 6,2±0,1** - 1,8±0,2

ТМЖП (см) диастола - 3,4±0,2 - 8,99±0,13 - 1,1 ±0,2 - 6,3±0,2 - 3,2±0,2 - 6,5±0,3 - 3,5±0,1

систола + 6,2+0,2 + 9,7±0,1 + 8,96±0,3 + 8,4±0,2* + 14,5±0,2** + 5,8±0,1** + 12,5±0,2*

ТЗС (см) диастола - 2,8±0,2 - 1,06±0,2 - 9,2±0,3* -5,1 ±0,2* - 4,7±0,1 - 9,2±0,3* -1,1+0,1

систола + 12,6±0,3* + 13,5±0,19* + 1,95±0,2 + 8,9±0,3* + 11,5+0,2* +12,3+0,2** + 10,2±0,2

КДР(см) - 6,9±0,1* -12,9+0,06** - 3,8±0,1* - 7,6±0,2** - 8,5±0,06** - 8,5±0,1** - 7,8±0,1**

КСР (см) -15,2±0,2** -21,02+0,06** - 9,9±0,1** - 15,8±0,1* -10,97±0,1** - 16,1±0,1** -13,7±0,1**

Дл.оси ЛЖ(см) диастола - 2,4±0,07* - 5,7+0,07 + 0,8+0,1 -3,1±0,1 - 8,4±0,02** - 0,7±0,1 - 3,5±0,03**

систола - 7,1±0,1* - 2,95+0,05 + 0,8±0,08 - 3,3±0,1 - 8,7±0,001** - 1,8±0,1 -3,7±0,01**

ИОТ (ед) + 11,2±0,3* + 20,6±0,17* - 2,8±0,17 + 9,4+0,4* + 5,9±0,2 +16,1 ±0,7** + 10,2±0,2*

ММЛЖ(г) -11,3±0,3 -10,5±0,1 -11,6±0,02 - 10,9+0,2 - 8,4±0,4 - 14,7±0,1* - 3,5±0,3

ИММ (г/м") - 3,2±0,4 - 8,7±0,1* -12,2+0,2* - 8,2±0,2 -9,2+0,1 -2,1 ±0,2 - 5,6±0,1*

ИС (ед) диастола - 2,9±0,1* - 7,5+0,06* - 4,4±0,05* - 5,2±0,1* - 6,3+0,09* - 9,3±0,1* - 5,2±0,97*

систола - 8,6±0,1** - 18,4±0,08** - 1,2±0,08* - 9,5±0,1* - 2,4±0,03 -11,0±0,1* - 7,7±0,1*

МС (г/см2) диастола - 9,2±0,4* - 9,7+0,3 - 8,7±0,3 - 9,4+0,3* - 26,1±0,2** -18,7±0,2** - 8,6±0,2

систола -16,95+0,1* - 31,5±0,3* - 11,9±0,2* -22,05±0,4** - 23,8±0,3** - 30,5±0,2** - 24,4+0,2**

Примечания: различия достоверны внутри групп наблюдения от исходного уровня при р - <0,05 - *; р - <0,01 - **;

тологического ремоделирования миокарда ЛЖ. Эффект осуществляется как за счет значительного снижения перегрузки сердца объемом и давлением, так и путем «миокардиальной» разгрузки при лимитировании активности РААС и САС.

При оценке влияния изучаемых препаратов на параметры ремоделирования у больных различных ФК ХСН выявляется соответствие степени дисфункции ЛЖ и клинической тяжести (ФК ХСН) состояния у больных с исходно более низкой ФВ.

При сравнительном анализе динамики параметров ремоделирования ЛЖ у пациентов с исходным II и III ФК ХСН, выявляется следующее.

В группе антагонистов рецепторов АТ-Н (1 гр.+2 гр.+З гр.) отмечаются в основном однонаправленные положительные изменения параметров ремоделирования ЛЖ. Более выраженная динамика показателей в подгруппе пациентов с исходным III ФК отмечается в случаях уменьшения ИС в диастолу и систолу, при этом при имеющейся в подгруппах тенденции к уменьшению степени сферичности полости ЛЖ, абсолютные значения ИС в систолу и диастолу не возвращаются к уровню нормальных значений. Наблюдается сравнимое по значимости уменьшение КДР и КСР у больных обеих подгрупп (И и III ФК ХСН), имеется тенденция к уменьшению ТЗС и ТМЖП в диастолу и увеличению ТЗС и ТМЖП в систолу.

В 5 группе (карведилол+каптоприл) происходят однонаправленные, сравнимые по выраженности положительные изменения, а именно уменьшение ЛП, ТМЖП и ТЗС в диастолу, КДР, КСР, длинных осей в систолу и диастолу, ММ, ИММ, ИС и МС в систолу и диастолу, примерно одинаковое увеличение показателей ТМЖП и ТЗС в систолу, ИОТ, при этом абсолютные значения данных показателей в двух подгруппах (II и III ФК) практически сравниваются. В 6 группе (карведилол) отмечается несколько более существенная положительная динамика ТМЖП в систолу у пациентов с III ФК, наблюдается более выраженное уменьшение ИС и МС в систолу и диастолу у пациентов со II ФК. Абсолютное значение ИС в диастолу исходно было более существенно повышено у пациентов с III ФК, значения ИС в систолу были практически одинаковыми. К окончанию периода наблюдения абсолютные значения ИС в диастолу и в систолу улучшились, но не достигли порога нормальных значений. Изменение показателей МС в систолу и диастолу также было сущест-

венным, но они не достигли уровня нормальных значении, при этом средний процент уменьшения данных показателей оказался большим в подгруппе больных со IIФК.

В группе сравнения - (4) терапия каптоприлом более существенно влияет на показатели, отражающие степень дилатации полости ЛЖ (КДР, КСР) у пациентов со II ФК. Наблюдается более выраженное достоверное уменьшение ИММ при III ФК и практически одинаково выраженное при II и III ФК достоверное уменьшение ИС и MC в систолу и диастолу.

На основании вышеперечисленных изменений основных параметров ремоде-лирования ЛЖ у больных различных ФК ХСН можно сделать вывод о том, что у больных с исходно более низкой ФВ степень выраженности процессов патологического ремоделирования ЛЖ, в целом, соответствовала большей тяжести ФК ХСН. При анализе динамики показателей структурно-функционального состояния ЛЖ отмечается, что улучшение некоторых из них (MC, КДР, КСР, ИММ, ИС) было более значительным у клинически исходно более тяжелых больных с ХСН П1 ФК. Изменение остальных показателей (ЛП, ИОТ, длинные оси ЛЖ, ТЗС, ТМЖП в систолу и диастолу) не соответствовало по выраженности своей динамики ФК ХСН.

Таким образом, можно констатировать наличие неполного соответствия клинических и эхокардиографических проявлений патологического процесса у больных ИБС с ХСН II и III ФК.

Сравнительная оценка изменения локальной сократимости ЛЖ у больных с ХСН II-III ФК на фоне комплексной терапии, включающей изучаемые препараты, проводилась с учетом того, что 103 больных ИБС из 119 имели ХСН постинфарктного генеза, в том числе 14 с развитием аневризмы ЛЖ. Известно, что ХСН, формируясь в результате существования ишемической кардиомиопатии, и/или распространенных рубцовых полей, характеризуется обширной диссинергией ЛЖ, а именно снижением локальной сократимости в 2-х и большем количестве сегментов. Проведён анализ локальной сократимости с расчетом процентной доли каждого вида нарушения кинетики миокарда от общего количества сегментов и индекса асинергии (ИАС). Достоверных различий между группами по структуре исходных характерис-

тик региональной сократимости не было. К окончанию наблюдения выявлены следующие изменения (Таблица 4) в структуре общей диссинергии: достоверное увеличение количества нормокинетических сегментов (1 группа, 2 группа, (1гр.+2гр.+3гр.), 5 группа, 6 группа), достоверное уменьшение числа сегментов, находящихся в состоянии гипокинеза (1 группа, 2 группа, (1гр.+2гр.+3гр.), достоверное уменьшение процентной доли акинетичных сегментов (4, 5 и 6 группы), достоверное исчезновение дискинетичных сегментов (3 группа). Во всех группах наблюдения достоверно уменьшается ИАС. При сравнении результатов исследования достоверных различий между группами по итоговой структуре характеристик региональной сократимости не выявлено. Ни в одной группе наблюдения не отмечено отрицательной динамики региональной сократимости. Во всех группах наблюдается устойчивая тенденция к уменьшению гипо-, гипер-, дис-, и акинетичных сегментов как к окончанию этапа титрования, так и к окончанию 4-х месячного наблюдения во всех группах.

В целом, наблюдается существенное восстановление исходно нарушенных показателей локальной сократимости во всех группах наблюдения. Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что течение ХСН у больных ИБС в значительной мере определяется выраженностью нарушений структурно-геометрических параметров ЛЖ, степенью его дилятации и нарушением глобальной и локальной сократимости. При этом, наиболее чувствительными и информативными проявлениями гемодинамических нарушений и процессов патологического ремоделирования ЛЖ при развитии ХСН у больных ИБС является повышенна* нагрузка на миокард ЛЖ, т.е. увеличение МС ЛЖ, что в полной мере соответствует литературным данным. Динамика процессов приостановки патологического ремоделирования и параметры, наиболее существенно подверженные обратному развитию под воздействием изучаемых методов терапии, подтверждают наличие соответствия между выраженностью процессов дезадаптивного ремоделирования и сте пенью клинических проявлений ХСН. Так, у больных с более тяжелым течение\ ХСН (III ФК) отмечалась более высокая пред- и постнагрузка на миокард (систоли

Таблица 4.

Динамика регионарной сократимости у больных ИБС с ХСН II-III, получавших изучаемые препараты, к концу

4-го месяца наблюдения (%, п - количество сегментов ЛЖ).

Группа наблюдения 1 (п=21) 2 (п=8) 3 (п=10) 1+2+3 (п=39) 4 (п=36) 5 (п=30) 6 (п=12)

^\Препарат ПоказателЬ\ Козаар Апровель Ко-диован Козаар+ Апровель+ Ко-диован Каптоприл Карведилол+ Каптоприл Карведилол

Сегментарная сократимость Исход но (0): Итог (16): Исход но (0): Итог (16): Исход но (0): Итог (16): Исход но(0): Итог (16): Исходно^): Итог (16): Исходно^): Итог (16): Исход но (0): Итог (16):

п=288 п=272 п=112 п=112 п= 96 п=96 п=288 п=112 п=224 п = 224 п =320 п=320 п=192 п=192

Гиперкинез - - - - - - - - - - 1,8 .** 0,5 -

Нормокинез 41,1 59,2** 37,2 57,3** 44,8 55,2 40,8 56,9** 28,13 51,34 35,3 48,4** 32,3 51,0**

Гипокинез 49,7 36,5** 52,7 27,1** 40,6 36,5 46,8 33,7* 48,21 40,63 51,9 46,6 40,1 36,5

Акинез 6,2 4,4 12,5 13,5 7,3 8,3 8,5 8,2 10,71 5,36* 6,3 2,5** 15,1 8,9*

Дискинез 3,0 1,1 3,6 2,1 7,3 0* 4,7 1,04 5,36 1,79 4,7 2,5** 12,0 3,6**

ИАС (M±SD) 1,71 ±0,3 1,47 ±0,3* 1,81 ±0,4 1,57 ±0,3* 1,77 ±0,4 1,53 ±0,3* 1,8 ±0,4 1,51 ±0,3* 1,83 ±0,3 1,58* ±0,16 1,81 ±0,39 1,57* ±0,32 2,06 ±0,4 1,65 ±0,4**

Д ИАС (%0-16) -14,0** -14,9* -13,6* - 14,4* -13,3* - 19,0* -13,4*

Примечание: ИАС - индекс асинергии (балл), различия достоверны внутри групп наблюдения при р - <0,05 - *; р - <0,01

-**;% 0 - 16 - изменение показателя ИАС в сроки исходно - 4 месяца.

ческий и диастолический МС), большая сферичность ЛЖ (ИСс и ИСд) и более выраженное истончение стенки (ИОТ).При оценке клинического состояния больных ИБС с ХСН на протяжении 4-месячного периода наблюдения на фоне положительной динамики во всех группах отмечена тенденция к более благоприятному течению в группе больных, получавших сочетание карведилола с каптоприлом, несмотря на меньшие применявшиеся дозы каждого из препаратов (карведилол в средней дозе 22,2±2,3 мг., каптоприл- 17,1±1,4 мг). Самостоятельное назначение карведилола является достаточно эффективным, и может успешно применяться у больных, имеющих противопоказания к назначению ингибиторов АПФ.

Более раннее и существенное снижение КСО, на наш взгляд, связано с а-блокирующим действием препарата. Однако, вазодилатация в условиях медленного титрования карведилола не приводила к гемодинамически значимому снижению АД ни в одном случае. У больных в процессе лечения не возникало компенсаторной тахикардии, что отчасти связано с (3-блокирующим действием карведилола.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя все вышеописанное, можно заключить, что, как при лечении ХСН с применением ингибиторов АПФ и бета-блокаторов, так и при лечении относительно менее изученными препаратами - антагонистами рецепторов АТ-Н, отмечены благоприятные тенденции в динамике клинического состояния, показателей внутри-сердечной гемодинамики и параметров дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, несколько более выраженные в группе карведилола с каптоприлом, особенно у больных со значительным снижением ФВ. Таким образом, можно полагать, что применение антагонистов рецепторов ангиотензина II - козаара, апровеля, ко-диована или карведилола в качестве монотерапии в тех случаях, когда применение ингибиторов АПФ является неэффективным или сопровождается появлением побочных или нежелательных явлений, способно не менее эффективно, чем ингибиторы АПФ, влиять на ослабление процессов ремоделирования ЛЖ и, таким образом, на предотвращение прогрессирования ХСН у больных ИБС.

Проведенное исследование позволило получить данные, свидетельствующие о взаимосвязи между состоянием глобальной и региональной сократительной функ-

ии миокарда, процессами патологического ремоделирования и выраженностью [СН, совпадающим во времени улучшением параметров, характеризующих гло-альную и регионарную сократимость, гемодинамику и процессы ремоделирования [Ж с улучшением клинического состояния больных. Это позволяет проводить оцен-у эффективности лечебно-профилактических мероприятий с учетом процессов ре-оделирования ЛЖ. Эхокардиографическая диагностика указанных процессов с ис-ользованием выявленных в нашей работе закономерностей представляется важной ля оптимизации лечения больных ИБС с ХСН.

ВЫВОДЫ:

1) Включение антагонистов рецепторов ангиотензина II, или неселективного ■ гР-адреноблокатора - карведилола в комплексную терапию больных ИБС с ХСН -III функциональных классов повышает эффективность лечения, улучшая клини-еское состояние, качество жизни и структурно-функциональное состояние миокар-

а. Эффективность применения этих препаратов не уступает эффективности ингиби-ора АПФ - каптоприла.

2) Между клиническим течением ХСН, качеством жизни и морфо-функцио-альными эхокардиографическими параметрами ЛЖ, отражающими процессы ре-:оделирования, состояние систолической функции существует прямая взаимосвязь.

3) Применение антагонистов рецепторов ангиотензина II козаара, апровеля, о-диована в комплексной терапии ХСН в равной степени приводит к замедлению роцессов структурно-геометрической перестройки миокарда ЛЖ и предотвра-гению или замедлению прогрессирования ХСН.

4) Включение карведилола (дилатренда) в состав комплексной терапии боль-ых ИБС с ХСН П-Ш функциональных классов улучшает функциональное состоя-ие миокарда, преимущественно за счет уменьшения систолической дисфункции :нижение КДО на 19,7 % (р<0,05), КСО на 31,6 % (р<0,05) и увеличение ФВ ЛЖ на

б,8 % (р<0,05)) и замедления процессов дезадаптивного левожелудочкового ремо-елирования (уменьшение диастолического и систолического МС на 8,6±0,2 э<0,05) и на 24,4±0,2 (р<0,01), соответственно, уменьшение ИС в диастолу и систо-у на 5,2±0,97 (р<0,05) и 7,7±0,1(р<0,05), соответственно, увеличение индекса

относительной толщины стенки ЛЖ на 10,2±0,2 (р<0,05)).

5) Сочетанное использование карведилола и ингибитора АПФ - каптоприла в комплексной терапии больных ИБС с ХСН II-III ФК более эффективно, чем использование каждого из препаратов в отдельности. В большей степени это проявляется в росте ФВ, уменьшении выраженности региональной диссинергии (ИАС), оптимизации показателей ремоделирования (уменьшение MC, ИС), улучшении ФК ХСН и показателей качества жизни.

6) В течение четырехмесячной терапии каждым из изучаемых препаратов прослеживается тенденция к уменьшению индекса массы миокарда (ИММ), что свидетельствует о прекращении прогрессирования гипертрофии миокарда ЛЖ.

7) Наиболее ранними информативными показателями функционального состояния сердца, характеризующими течение и прогноз ХСН, являются параметры миокардиального стресса, индекса массы миокарда, индекса сферичности, конечно-систолического и конечно-диастолического размеров ЛЖ, индекса асинергии ЛЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Для повышения эффективности лечения ХСН II-III ФК у больных ИБС показано включение антагонистов рецепторов ангиотензина II (козаара, апровеля ил* ко-диована) и cxrß-блокатора карведилола или его сочетания с ингибитором АПФ -каптопри-лом в состав комплексной терапии.

2) В программу комплексного обследования больных ИБС с ХСН необходимс включать определение количественных параметров ремоделирования ЛЖ для коми лексной оценки функционального состояния миокарда, обеспечивающей более адек ватную терапию, направленную на предотвращение развития или замедление прогрессирования ХСН.

3) Использование наиболее информативных параметров структурно-функцио нального состояния миокарда (MC, ИС, ИОТ, ИММ), наряду с определением объём ных показателей внутрисердечной гемодинамики, позволяет уточнять тактику лече ния и, обеспечивает объективный контроль при длительном наблюдении за боль ными ИБС с ХСН.

4) Антагонисты рецепторов ангиотензина II (козаар, ко-диован и апровель) не 1енее эффективно, чем ингибиторы АПФ предотвращают развитие ремоделирова-:ия миокарда и ХСН и могут быть включены в состав комплексной терапии боль-:ых ИБС с ХСН II-III ФК с целью повышения эффективности лечения, особенно ри неэффективности и/или непереносимости ингибиторов АПФ.

5) Подбор оптимальных индивидуальных доз антагонистов рецепторов ангио-ензина II целесообразно проводить методом медленного титрования, начиная с ма-ых доз (12,5 мг/сут для козаара, 37,5 мг/сут для апровеля, 20 мг/сут для ко-диована) удвоением их не ранее чем через 2 недели. Подбор дозы карведилола должен про-одиться путем медленного титрования, начиная с малых доз ( 1,56 мг или 3,125 мг раза в сутки), с удвоением их не ранее двух недель, до достижения оптимальной ндивидуальной дозы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1) Клинические и гемодинамические показатели при лечении карведилолом D5C с сердечной недостаточностью. Тезисы докладов научно-практической конфе-енции "Актуальные вопросы клинической медицины", М. 2000 - С.64. А.Э. адзевич, А.Г. Евдокимова, О.И. Терещенко, Т.А. Пичугина, H.A. Жукова.

2) Оценка эффективности лозартана в комплексной терапии больных с хрони-еской сердечной недостаточностью. Тезисы докладов научно-практической конфе-енции "Актуальные вопросы клинической медицины", М. 2000 - С.72. А.Г. Евдоки-:ова, М.В. Волкова, Т.А. Пичугина, А.Ю. Коняхин, А.Э. Радзевич.

3) Влияние карведилола на клинические и гемодинамические показатели у ольных с хронической сердечной недостаточностью. Тезисы докладов 6-го Все-оссийского съезда кардиологов. М. 1999 - С.133-134. А.Э. Радзевич, А.Г. вдокимова, Т.А. Пичугина, О.И. Терещенко.

4) Применение антагониста АТ-1 рецепторов ангиотензина II козаара (лозар-ана) в лечении больных с ХСН. Сборник научных трудов "Практическая медицина а рубеже веков". М. 1999 - С.ЗЗ. А.Э. Радзевич, А.Г. Евдокимова, М.В. Волкова, '.А. Пичугина, H.A. Жукова, А.Ю. Коняхин.

5) Влияние дилатренда на ремоделирование миокарда левого желудочка у

больных ИБС с постинфарктной сердечной недостаточностью. Практическая мед цина на рубеже веков: Сборник научных трудов. М. 1999 - С.36-37. А.Э. Радзеви А.Г. Евдокимова, О.И. Терещенко, Т.А. Пичугина, H.A. Жукова, В.Д. Бускин.

6) Применение карведилола в комплексной терапии больных с хроническ« сердечной недостаточностью. Практическая медицина на рубеже веков: Сборник н учных трудов. М. 1999 - С.41-42. А.Э. Радзевич, А.Г. Евдокимова, Т.А. Пичугин О.И. Терещенко, А.Б. Безпрозванный, Н.И. Шахова.

7) Использование козаара в комплексной терапии больных с хронической се дечной недостаточностью. Тезисы докладов VII Российский национальный контре "Человек и лекарство". М. 2000 - С.36. А.Г. Евдокимова, А.Э. Радзевич, Т., Пичугина, М.В. Волкова, А.Ю. Коняхин.

8) Применение козаара (лозартана) в лечении больных хронической се дечной недостаточностью. Материалы VI съезда кардиологов. М. 1999 - С.135. А. Евдокимова, А.Э. Радзевич, Г.В. Аркадьева, М.В. Волкова, Т.А. Пичугина, А.В Коняхин, H.A. Жукова.

9) Использование козаара (лозартана) в комплексной терапии больных ХС1 Кардиология. М. 2000 - С.61. А.Г. Евдокимова, А.Э. Радзевич, Т.А. Пичугина, Н.. Жукова, М.В. Волкова.

10) Влияние блокаторов ATi-рецепторов (козаара, апровеля, ко-диована) и блокатора- карведилола на функциональное состояние миокарда у больных ишем ческой болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью. Журн «Медицинская консультация» № 4 (32) 2001 г - С.21-23. А.Э. Радзевич, А. Евдокимова, Ю.А. Васюк, Т.А. Пичугина, О.И. Терещенко, М.В. Волкова.

И) Использование ко-диована в лечении больных с ХСН. YIII Российсю национальный конгресс «Человек и лекарство». М. 2-6 апреля 2001 - С.2 А.Г.Евдокимова, А.Э.Радзевич, М.В.Волкова, Т.А.Пичугина, Г.В.Аркадье1 А.Ю.Коняхин, Д.В.Николаев.

12) Оценка эффективности включения бета-адреноблокатора (карведилола терапию больных ИБС с ХСН. Сборник научных работ конференции "Новые мет ды диагностики и лечения в медицинских учреждениях Управления Дела!

[резидента РФ". М. 2001 - С.21. А.Э. Радзевич, A.A. Кубатиев, А.Г. Евдокимова, >.И. Терещенко, Е.П. Романова, Т.А. Пичугина, В.Д. Бускин.

13) Использование антагонистов рецепторов ангиотензина II в комплексной грапии больных ИБС с ХСН. Сборник научных работ конференции "Новые методы иагностики и лечения в медицинских учреждениях Управления Делами Президента Ф". М. 2001 - С.22. А.Э. Радзевич, А.Г. Евдокимова, М.В. Волкова, А.Ю. Коняхин, .А. Пичугина, JIM. Морозова.

14) Оценка эффективности антагонистов рецепторов ангиотензина II в комп-ексной терапии больных с ХСН. Актуальные вопросы клинической медицины. !борник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-тилетию со ня рождения В.Н. Орлова М. 2000 - С.72. А.Г. Евдокимова, А.Э. Радзевич, М.В. олкова, А.Ю. Коняхин, Т.А. Пичугина.