Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вириабельность синусового ритма сердца и артериального давления в оценке состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и эффективности лечения больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией

СА РГ Б ОЯ

,, Г • ? ; На правах рукописи.

СОЛОВЬЯНОВА Елена Николаевна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СИНУСОВОГО РИТМА СЕРДЦА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород, 1997

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета с курсом иглорефлексотерапии и клинической иммунологии ФУВ Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ H.H. Боровков;

доктор медицинских наук, профессор A.B. Суворов;

доктор медицинских наук, профессор A.A. Пенкнович.

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита диссертации состоится "/6 "сг/у^Я/^эЯ 1997 г. в /е час. часов на заседании диссертационного совета .К 084.39.03 Нижегородской государственной медицинской академии (г.Н. Новгород, пл.Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НГМА.

Автореферат разослан " /Л " гуе/^я 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

К.Н. Конторщикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Эссснциальная артериальная гипертония (АГ). благодаря своей распространенности и осложнениям является одной из ведущих проблем клншгчсскон кардиологии.

В последние годы наибольшее внимание исследователей привлекают мягкая и умеренная формы артериальной гипертонии (по классификации ВОЗ), составляющие до 90% всех форм артериальной гипертонии (В. А. Алмазов. 1991: Г.Г. Арабидзе. 1995; И.Н.Бокарев.1996; Р.Г.Оганов; 1996: А.Н.Бритов. 1996). Повышенный интерес к этим формам гипертонии определяется существенным повышением у больных риска сердечно-сосудистых катастроф и ухудшением прогноза заболевания..

Вместе с тем . как подчеркивают исследователи, адекватную гипотензивную терапию получают в России не более 8 % больных артериальной гипертонией (Г.Г. Арабидзе. 1997: Р.Г. Оганов. 1996). Поэтому одной из основных задач в настоящее время является поиск .подходов к объективизации индивидуальной тяжести артериальной гипертонии и оценки выбора и эффективности гипотензивной терапии.

В настоящее время значительный прогресс в этом направлении достигнут в связи с внедрением в клиническую практику методов неин-вазивного мониторирования артериального давления (АД) с помощью портативных автоматических систем . Во многих исследованиях продемонстрированы взаимосвязь показателей вариабельности АД, «нагрузки давлением», перепада АД «день-ночь» с наличием органных поражении, возможность их использования для оценки действия гипотензивных препаратов и прогнозирования течения заболевания (В.М. Горбунов. 1996; Г.Г. Арабидзе. 1995: Н.К. Рунихина. А.Н. Рогоза. 1995: О Н. Епифанова. 1996: W. White .1992: G. Mancia.1992).

Однако, многие вопросы, связанные с мониторированием АД у больных артериальной гипертонией . остаются спорными или неразрешенными. Это касается особенностей суточного профиля и вариабельности артериального давления при различных формах артериальной гипертонии, критериев индивидуального выбора и оценки эффективности лечения на основе данных .мониторирования .

Одним из методов, позволяющим уточнить индивидуальные механизмы становления и прогрессирования артериальной гипертонии с позиций вегетативной регуляции и оптимизировать дифференцированные подходы к терапии больных, в настоящее время считается матема-

тический аналиэ вариабельности синусового ритма сердца (P.M. Баев-ский.1992: Д.И Жемайтите.1988'. А.П Матусова.1992; О.В. Жарн-нов.1992. S. Vaishav.1994). Установлено, что изменения вегетативной рег\.тяции. при становлении и прогредиентном течении АГ, весьма чу вствительно сказываются на характеристиках сину сового ритма сердца ( P.M. Баевский. 1984. 1992; А.П. Матусова.1992: A.C. Сметнев.1995; Г.В. Рябыкина.1996;; М. Malik.1993; А. Malliani.1994). Однако, использование показателей вариабельности синусового ритма сердца для характеристики вегетативной регуляции и оценки эффективности лечения при различных формах артериальной гипертонии остается нерешенной проблемой. Недостаточно изучена взаимосвязь суточной динамики показателей артериального давления и сину сового ритма сердца при артериальной гипертонии.

Все выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:: уточнить значение вариабельности синусового ритма сердца и артериального давления на основе мониторирования у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией для оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, выбора и эффективности индивидуальной гипотензивной терапии.

Задачи исследования :

1. .Уточнить возможности использования показателей вариабельности синусового ритма сердца для оценки состояния вегетативной регу ляции сердечно-сосудистой системы у больных АГ.

2. Предложить адекватный комплекс показателей вариабельности синусового ритма сердца на основе мониторирования ЭКГ и математического анализа . характеризующих мягкую и умеренную АГ.

3. Дать комплексную оценку суточных ритмов артериального давления у лиц с мягкой и умеренной АГ путем его мониторирования в стационарных и амбулаторных условиях.

4. Установить соотношения циркадных изменений АД и вариабельности ритма сердца больных мягкой и умеренной АГ.

5. Уточнить возможность использования полученных данных для индивидуализации лечения больных и оценки эффективности гипотензивной терапии.

Научная попита

На основании данных суточного мониторирования синусового ритма сердца с его математическим анализом впервые изучены характерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных мягкой и умеренной АГ.

Впервые использовано одновременное мониторирование ритма сердца н АД у больных мягкой и умеренной АГ с учетом условий монитори-рования (амбулаторное или стационарное), оценкой вариабельности ритма сердца и АД н их циркадных соотношений. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности гипотензивных препаратов -представителей трех классов ( ингибитора АПФ эналаприла. антагониста ангиотензина II козаара и |3-адреноблокатора атенолола) по их влиянию на показатели суточного профиля АД и вариабельности ритма сердца у больных мягкой и умеренной АГ. Практическая значимость.

Результаты исследований вариабельности синусового ритма сердца и суточного мониторирования АД позволяют дать объективную оценку состоянию вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и суточной динамики АД. что облегчает выбор индивидуальной гипотензивной терапии.

Сравнительное изучение действия трех классов гипотензивных препаратов на вариабельность ритма сердца и АД позволило уточнить выраженность и продолжительность их эффекта в различное время суток.

Показана большая информативность показателей мониторирования АД. проведенного больным мягкой и умеренной АГ в амбулаторных условиях по сравнению с мониторированием в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту ;

1. Исследование вариабельности синусового ритма сердца у больных мягкой и умеренной АГ позволяет выявить характерные изменения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

2. Суточное мониторирование АД . проведенное в амбулаторных условиях. существенно повышает информативность метода с позиций изучения циркадных особенностей и вариабельности АД.

3. Анализ циркадных изменений АД и вариабельности ритма сердца при одновременном мониторировании позволяет индивидуализи-

ровать выбор гипотензивных препаратов и объективизировать эффективность гипотензивной терапии. Реализация результатов исследования.

Результаты работы - принципы оценки состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы . индивидуального выбора и оценки эффективности гипотензивных препаратов в лечении больных мягкой и умеренной АГ на основании данных мониторирования синусового ритма сердца и АД внедрены в практик}' деятельности Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко, городской больницы № 4 г. Н.Новгорода и поликлиники №4 Канавинского района г.Н.Новгорода.

Апробация работы.

Основные положения доложены на II Всероссийской научно-практической конференции «Артериальная гипертония» (Н.Новгород. 1994г). на Научно-практической конференции "Актуальные вопросы терапевтической и ревматологической практики" (Н. Новгород, 1996г). на Симпозиуме " Козаар- представитель нового класса гипотензивных препаратов " ( Н. Новгород. 1996 г.). Первой областной Нижегородской кардиологической конференции " Актуальные вопросы кардиологии" ( 1997 г.). Второй Нижегородской сессии молодых ученых (Дзержинск. 1997 г.), на I Конгрессе кардиологов стран СНГ(Москва, 1997г). на заседании проблемной комиссии по сердечно-сосудистым заболеваниям Нижегородской государственной медицинской академии (1994г).на расширенном заседании кафедры госпитальной терапии (1997г). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 2 в центральной печати . Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 174 страницах машинописного текста, включая рисунки, таблицы и указатель литературы. Она состоит из введения. четырех глав, включающих обзор литературы, методы и результаты собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 112 источников отечественной и 154 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для выполнения поставленных задач было проведено клиническое наблюдение и обследование над 64 больными эссенциадьной артериальной гипертонией, находившимися на стационарном лечении в Нижегородской областной клинической больнице им. Н.А.Семашко и городской больнице №4 г.Нткнего Новгорода, а так же над 28 больными . лечившимися амбулаторно в поликлинике №4 Канавинского района г.Н.Новгорода Возраст больных колебался от 32 до 52 лет (средний возраст 43.4±0.9года). Среди них было 16 женщин и 76 мужчин. Длительность АГ составила в среднем 4.8±0.5 года. По классификации ВОЗ и Международного общества по гипертонии они были разделены на две группы - 36 больных мягкой формой и 56 больных умеренной формой АГ. По наличию поражения органов-мишеней артериальная гипертония соответствовала II стадии .

Не включались в исследование лица . имевшие ИБС. недостаточность кровообращения (выше II ФК по ЫУНА). нарушения ритма сердца, черепно-мозговые травмы в анамнезе, сахарный диабет, ожирение, изменения функции щитовидной железы, печеночную и почечную недостаточность. а так же женщины в периоде менопаузы. Верификация диагноза осуществлялась по двухэтапной схеме обследования больных артериальной гипертонией, принятой в Кардиологическом научно-производственном комплексе Минздрава РФ. На первом этапе осуществлялись сбор анамнеза, уточнения жалоб больного, пальпация и аускультация сердца и крупных сосудов, измерение АД на верхних и нижних конечностях, регистрация ЭКГ. исследование глазного дна . эхокардиографическое исследование. В целях исключения вторичного характера АГ и уточнения показателей обмена проводились клинические и биохимические исследования крови (общий анализ . креатинин. мочевина, холестерин, сахар. К.К'а ) и мочи (общий анализ . пробы Зимницкого. Нечипоренко, суточный белок, бактериурия. ) ультразвуковое сканирование почек, экскреторная урография. Если диагноз не удавалось верифицировать на первом этапе, проводились специальные исследования : радиоизотопная ренография, аортография и селективная почечная артериография, .в ряде случаев - определение в моче катехоламинов. Клинические и анамнестические данные заносились в специально разработанные карты.

Контрольную группу составили 15 сопоставимых по полу . возрасту здоровых лиц с уровнем артериального давления ниже 140/90 мм рт.ст. при повторных измерениях.

В соответствии с целями и задачами работы, наряду с общеклиническим. исследование больных артериальной гипертонией включало инструментальные методы . ЭКГ- мониторирование по Холтеру проводилось одновременно с мониторированием давления 54 больным с использованием системы «CUSTO-MEGA» (Германия) с программной обработкой данных. При оценке результатов с}точного мониторирова-ния ЭКГ анализировался ряд статистических показателей, характеризующих вариабельность ритма сердца (среднее значение числа сердечных сокращений за сутки; среднее, максимальное, минимальное значение длительности кардиоинтервалов. стандартное отклонение от среднего значения . среднее значение разности между последовательными кардиоинтервалами в течение суток, количество последовательных кардиоинтервалов за сутки, различие между которыми превышает 50 мс).

Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца за более короткие периоды времени осуществлялся по программе «РИТМ» , разработанной в Нижегородском Институте прикладной физики РАЯ. Числовые характеристики вариабельности ритма включали в себя не только предложенные P.M. Баевским и соавт.(1982.1984) показатели моды, амплитуды моды, вариационного размаха, статистические характеристики - среднеквадратичное отклонение, коэффициент вариации, а так же интегральные показатели - вегетативный показатель ритма (ВПР) и индекс напряжения (ИН) регуляторных систем, но и метод статистического анализа временных рядов - «скользящего окна», с вычислением среднеквадратичного отклонения в окне из 15 кардиоинтервалов («сигма-15») (А.П. Матусова и соавт.,1989). Протокол исследования синусового ритма сердца предусматривал графическую регистрацию гистограммы, ритмограммы. скаттерограммы. спектрограммы. 24-часовое мониторирование АД осуществлялось 92 больным с помощью портативного автоматического монитора «ВР-3400» (Россия) с регистрацией АД от 1 до 4 раз в час. В качестве показателей суточного профиля АД использовались средние значения систолического и диа-столического артериального давления за три временных периода (24 часа, день.ночь). Для количественного определения нагрузки давлением рассчитывались индексы времени и индексы площади. Пороговыми уровнями артериального давления считали предложенные W. White

(140/90 мм рт.ст. для дневных часов и 120/80 мм рт.ст. для ночных). Вариабельность давления оценивалась по показателям среднеквадратичного отклонения от средних значений, и по коэффициенту вариации, предложенному' G. Mancia (1988). Выраженность суточного ритма определялась по перепаду «день-ночь».

Для обработки результатов методом косинор-анализа использовались программы, разработанные в отделе новых методов исследования Кардиологического научного центра АМН РФ. которые предусматривали оценку месора. амплитуды и акрофазы циркадного ритма АД.

Эхокардиография всем больным выполнялась по стандартной методике (Н.М. Мухарлямов. Ю.Н.Беленков, 1987) на ультразвуковом сканере «SIM-7000» с использованием двухмерного и одномерного режимов сканирования.

Ультразвуковая доплерография синокаротидных зон и дуплексное сканирование 30 больным осуществлялись на аппарате Acusón 128 (США) с помощью линейного датчика с частотой 7 МГц. Оценка значимости атеросклеротических изменений проводилась путем расчета степени стенозирования сосуда и анализа сдвига доплеровских частот в районе стенозирования (Y. Bond. 1989).

В качестве гипотензивных препаратов в контролируемое исследование были включены три препарата : ингибитор ангиотензин-превращающего фермента эналаприл (торговое название «Эднит». Венгрия), антагонист ангиотензина II лозартан («Козаар», MSD) и ß-адрено блокатор атенолол («Тенормин»).

Для обработки полученных результатов применялись критерии Уилка-Шапиро. Фишера. Стьгодента. Пирсона - у 2. корреляционный анализ. В качестве вероятности ошибки допускалась величина, 'равная 0.05. Использовался пакет обработки статистических данных «MEDST» на IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

.Полученные в ходе исследования данные статистического н графического анализа синусового ритма сердца у больных мягкой и умеренной формами эссенциальной гипертонии позволили выявить два основных типа вариабельности . свидетельствующих об изменении вегетативной регуляции.

Первый тип вариабельности синусового ритма сердца характеризовался значительным снижением колеблемости., свидетельствую-

щнм о выраженном преобладании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и наблюдался у большинства больных мягкой артериальной гипертонией (86.1%) Для него были характерны достоверно более высокие, чем при втором типе . значения амплитуды моды, индекса напряжения и более низкие значения вариационного размаха . среднеквадратичного отклонения и показателя «сигма-15». Облако скаттерограммы было резко сужено, высокая гистограмма имела узкое основание . моду в районе 0.7-0.9 с. определялся сглаженный тип рнтмограммы. в спектре преобладал низкочастотный компонент симпатической активности (рис. 1).

а б

в г

¡> ! ¡1 !

Л

Й

Рисунок 1. Графическое изображение компьютерной обработки синусового ритма сердца у больного С.. 42л. с мягкой формой АГ. а-скаттерограмма. б-гистограмма. в-спектрограмма. г-ритмограмма. Пояснения в тексте.

Второй тип вариабельности ритма в большинстве случаев (83.9%) наблюдался у больных умеренной АГ и характеризовался менее выраженным преобладанием симпатической активности и снижением колеблемости синусового ритма по сравнению с первым, (рис.2)

Рисунок 2. Графическое изображение компьютерной обработки синусового ритма сердца у больного К.,46л с умеренной формой АГ. Обозначения соответствуют рис.1. Пояснения в тексте.

Результаты дальнейшего поиска характерных особенностей вариабельности синусового ритма сердца позволили нам подтвердить не только существование различий между группами больных мягкой и умеренной АГ, но и взаимосвязь этих различий с клиническими проявлениями заболевания. Так. было установлено, что значительный разброс по показателю «сигма-15» от очень низкой до высокой колеблемости ритма сердца, характерен для больных мягкой артериальной гипертонией (МАГ) с водно-солевыми кризами (по классификации М.С.Кушаковского ) в анамнезе (рис.3). Наряду с более низкими значениями коэффициента вариации и отсутствием высокочастотного пика в спектрограмме это характеризует состояние неустойчивости вегетативной регуляции со снижением парасимпатической активности .

нейровег кризы водно-солевые без кри-юв нормотокики

кр ты

Ш сигма 5мс Щ сигма 5-10 мс ■ сигма 10-15 мс □ сигма 15мс

Рисунок 3. Вариабельность синусового ритма сердца у больных мягкой артериальной гипертонией с различными типами гипертонических кризов. Пояснения в тексте.

Изучение активности симпатической и парасимпатической нервной системы по данным ЭКГ-мониторирования позволило в настоящем исследовании выявить некоторые новые факты суточной динамики состояния вегетативной регуляции у больных мягкой и умеренной АГ. Оказалось, что у большинства больных МАГ, как и у здоровых, переход от бодрствования ко сну сопровождался нарастанием показателей парасимпатической активности. Напротив, у больных умеренной АГ подобных циркадных изменений не происходило. Об этом свидетельствовал анализ гистограммы кардиоинтералов , выявивший недостаточную активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы . особенно в ночные часы.

Проведенное исследование суточной динамики артериального давления с помощью 24-часового мониторирования у больных артериальной гипертонией показало, что более высокие среднесуточные уровни АД определялись у больных умеренной АГ по сравнению с больными МАГ. Анализ вариабельности АД за три временных периода ( в течение суток, дневных и ночных часов) позволил выделить в группах больных мягкой и умеренной АГ пациентов как с нормальной, так и с высокой вариабельностью АД Данные представлены на рисунках 4 и 5.

Рисунок 4. Вариабельность артериального давления у больных МАГ.

Высокая ночью 11%

Высокая днем и ночью 46%

Нормальная 25%

Высокая днем 18%

Рисунок 5. Вариабельность артериального давления у больных умеренной АГ.

Однако, как видно из диаграмм, высокая вариабельность в дневное и ночное время достоверно чаще наблюдалась у больных умеренной АГ. При детальном анализе оказалось, что больные с высокой вариабельностью давления в обеих группах имели достоверно более высокий возраст (на 3.8 года при МАГ. на 4.6 года при умеренной АГ , р<0.05) и большую длительность заболевания (на 3.2 и на 1.8 года соответственно). Характерно так же то, что у них достоверно чаще (в 2-3 раза) встречалось атеросклеротическое поражение экстракраниального отдела сонных артерий по данным ультразвукового исследования ('/2=3.93). При этом по нашим данным у 83% больных МАГ имелось лишь утолщение слоя интима-медиа сосуда, являющееся свидетельством начальных атеросклеротических проявлений . тогда как в отличие от них 50% больных умеренной АГ имели уже гемодинамически незначимые атеро-склеротические бляшки.

Особый интерес представляло сопоставление суточной динамики АД при его мониторировании в амбулаторных условиях и в стационаре. Оно было проведено у 18 больных мягкой и 20 больных умеренной АГ. Общей чертой суточной динамики являлась двухфазность, выявляемая как при стационарном, так и при амбулаторном мониторировании. То есть у большинства больных АГ как при мягкой, так и при умеренной формах более высокие значения АД регистрировались в дневное время (10-12ч.), а более низкие- в ночные (1-2ч). Достоверных различий в степени ночного снижения АД при амбулаторном и стационарном мониторировании не было выявлено. Однако, при амбулаторном мониторировании у больных мягкой гипертонией определялись достоверно более высокие (р<0,05) значения показателей вариабельности ДАД за сутки (10,3±0,4 мм рт.ст. по сравнению с 9,0+0,2 мм рт.ст.) и дневной период ( 10,8±0,5 мм рт.ст. по сравнению с 8,2±0,4 мм рт.ст.). Кроме этого, при амбулаторном мониторировании были выявлены так же более высокие показатели нагрузки САД - индексы времени ( 32,1+2,1% по сравнению с 20,2±3,1%) и нагрузки ДАД (31,9±3.4% по сравнению с 17,3±3,2%)

У больных умеренной АГ при амбулаторном мониторировании определялись достоверно более высокие , чем при мониторировании в стационаре, значения таких показателей вариабельности , как среднеквадратичное отклонение САД в течение суток (15,2±0,б мм рт.ст. по сравнению с 12,1±0,7 мм рт.ст.), и среднеквадратичное отклонение ДАД в дневные часы (13,9±0,6 мм рт.ст. по сравнению с 9,6±0,4 мм рт.ст.), а так же индексы нагрузки САД и ДАД (индексы времени и индексы площади ) в течение суток.

Сопоставление хронобиологических показателей суточного профиля АД при мягкой и умеренной АГ не выявило достоверных различий в уровнях месора циркадного ритма САД и ДАД. Тем не менее, результаты косинор - анализа свидетельствовали о наличии различий в акрофазах при мягкой гипертонии. При амбулаторном мониторировании акрофаза САД была 19,ЗЛЮ,5 ч, акрофаза ДАД 16,2±0,4 ч„ а при стационарном мониторировании - 13,2±0,5 ч. и 14,0±0,5 ч. соответственно .

При умеренной гипертонии различия в акрофазах были недостоверны. Вместе с тем, были выявлены более высокие значения амплитуд циркадного ритма САД и ДАД при амбулаторном мониторировании. по сравнению с мониторированием в стационаре.

Таким образом, полученные результаты наглядно свидетельствуют о том. что мониторирование в амбулаторных условиях является более информативным методом . чем мониторирование в стационаре. Оно позволяет точнее определить степень вариабельности АД. в особенности диастолического и оценить «нагрузку давлением» в условиях привычной для больного жизненной активности.

Результаты одновременного мониторирования ЭКГ и АД с анализом графических изображений показателей их вариабельности показали, что наиболее общей закономерностью для больных и мягкой и умеренной АГ является то. что на протяжении суток снижению уровня АД несколько предшествует повышение показателей вариабельности синусового ритма (рис.6).

10 13 16 19 22 1 4 7 10

часы

» САД ер ¿3 Я К ер

Рисунок 6. Графическое изображение средних значений САД и разности последовательных интервалов 1Ш (ДЯЯ) у больного 3.. с умеренной АГ. Пояснения в тексте.

Расиифению представления о циркадных изменениях вегетативной регуляции у больных АГ способствовал статистический анализ показателей, полученных нами при одновременном холтеровском и АД- мониторировании Так. в группе больных мягкой гипертонией была выявлена корреляционная зависимость между средней величиной длительности кардиоинтервалов и средним уровнем ночного ДАД (г=-0.77. р<0.()5). В группе больных умеренной АГ была найдена корреляционная зависимость между значением разности последовательных кардиоинтервалов в ночное время и величиной скорости утреннего подъема САД (г=-0.64. р<0.05).

Изучение вариабельности ритма сердца и артериального давления с оценкой эффективности гипотензивной терапии проведено 43 больным мягкой и умеренной АГ. Использованы ингибитор АПФ эднит .антагонист ангиотензина II козаар и бета-адреноблокатор атенолол. В группе из 16 больных, получающих эднит суточные дозы препарата колебались в зависимости от уровня АД от 5 до 20 мг при однократном приеме. В группе из 14 больных, получающих козаар . дозы препарата составили 50-100 мг при приеме I раз в сутки Атенолол получали 13 больных в дозе 50-100 мг 2 раза в сутки. Мониторирование АД осуществлялось до начала лечения, на 2 . 6. 8 неделе терапии. .Результаты мониторирования АД свидетельствовали о том. что все три препарата обладали достоверным гипотензивным эффектом при длительной 8-недельной терапии. Данные представлены на рисунках 7 и 8.

—О—эднит —в—козаар —А—атенолол

Рисунок 7. Изменение средних показателей САД при лечении эднитом, козааром и атенололом больных мягкой и умеренной АГ.

Рисунок 8. Изменение средних показателей ДАД при лечении эднитом. козааром. атенололом больных мягкой и умеренной АГ.

Оценка динамики АД на фоне гипотензивной терапии вышеуказанными препаратами показала, что эднит и козаар при однократном приеме в утренние часы обеспечивали гипотензивный эфект на протяжении суток . тогда как атенолол обладал меньшей продолжительностью действия . что потребовало двухразового приема. При этом сохранялась двухфаз-ность суточного профиля АД. Перепад АД «день-ночь» имел тенденцию к увеличению . однако он достоверно увеличивался лишь при терапии козааром (САД с 8,9+1.0 до 11.2±1.0%, ДАД с 9.6±0.8 до 12.6±0.6%). Вариабельность САД и ДАД (по показателю среднеквадратичного отклонения) в дневное время достоверно уменьшалась лишь под действием атенолола (-3.2±0.6 мм рт.ст. и -2.3±0.5 мм рт.ст соответственно), в меньшей степени под влиянием козаара (-2.1+0.7 мм рт.ст. и -2.9±0.4 мм рт.ст. ) и эднита (-1,3+0,4 мм рт.ст. и -2.2±0.4 мм рт.ст.). Ни один из изученных препаратов не оказывал достоверного влияния вариабельность ДАД в ночное время.

При изучении действия препаратов на вариабельность синусового ритма сердца оказалось, что статистически достоверным эффектом обладал лишь атенолол.. частично козаар. Это проявилось в увеличении таких показателей, как среднесуточная величина кардиоинтервалов, количество пар кардиоинтервалов, различающихся более чем на 50 мс.. Атенолол . кроме того, в отличие от других препаратов, достоверно уменьшал ЧСС . увеличивал вариационный размах и значение моды кардиоинтервалов. что свидетельствовало об уменьшении активности симпатического отдела нервной системы (рис. 9 и 10).

1200 -1 1100 -

"о 1000 -400 ■

2 800 -700 -600 -■ 0

педели

-♦- 'ЛИи 1 - - О - -козаар -Л-атенолол

Рисунок 9. Динамика моды кардиоинтервалов на фоне терапии эдннтом. козааром. атенололом.

S g 200

£ 180

| 1<>0

1 140

I 120

g.

§ 10(1 -80

127.5

104.. 87.7 a '

198.6*

-X 176.5* "ffi 159.8*

0

X 11СД.

-X-->дпит - - О - -Kosaap -û-агенолол

Рисунок 10. Динамика вариационного размаха на фоне терапии эдиктом. козааром и атенололом у больных мягкой и умеренной АГ.

Как видно из рисунков 9 и 10, при терапия козааром и эднитом . увеличивался вариационный размах, но без изменения показателя моды.

Подводя итоги изложенному, можно сделать следующие выводы:

ВЫВОДЫ

1. Комплексный анализ статистических и графических особенностей вариабельности синусового ритма сердца методом вариационной пульсометрии позволяет оценить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных мягкой и умеренной АГ. Установлено преобладание активности симпатического отдела вегетативной нервной системы для больных мягкой АГ. в то время как для больных умеренной АГ характерно выраженное снижение показателей парасимпатической активности вегетативной нервной системы . преимущественно в ночное время.

2. Наибольшей информативностью обладает комплекс показателей вариабельности синусового ритма сердца: вариационный размах ДХ: среднеквадратичное отклонение Й; б 15: амплитуда моды АМо. среднее значение разности последовательных интервалов RR ARRcp.. стандартное отклонение от среднего значения SDRR в течение суток.

3. Суточное мониторирование АД с анализом его вариабельности способствует выявлению среди больных мягкой и умеренной АГ лиц с высокой вариабельностью АД. характеризующихся повышенной

частотой атеросклеротического поражения барорецепторных юн сонных артерий.

4. Мониторирование АД в амбулаторных условиях более информативно по сравнению с мониторированием в стационаре, так как при этом полнее определяются степень вариабельности АД и «нагрузка давлением» в у словиях привычной для больного АГ жизненной активности.

5. Косинор-анализ суточного профиля АД при амбулаторном монито-рировании объективизирует оценку хронобиологических особенностей АГ. Увеличение акрофазы циркадного ритма АД характерно для мягкой АГ(«фазовая» гипертония), а увеличение амплитуды АД - для умеренной АГ («амплитудная» гипертония).

6. Одновременное мониторирование синусового ритма сердца и АД дает возможность изучить цнркадные особенности вегетативной сердечно-сосудистой регуляции при мягкой и умеренной АГ. Снижение показателей вариабельности синусового ретма сердца в утренние часы предшествует подъему АД и должно учитываться при назначении терапии.

7. Мониторирование АД и ритма сердца у больных .мягкой и умеренной АГ на фоне длительной гипотензнвной терапии позволяет оценить выраженность индивидуального воздействия на механизмы вегетативной сердечно-сосудистой регуляции сердечно-сосудистой системы . продолжительность гипотензивного эффекта и особенности действия препарата .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Суточное мониторирование АД и анализ вариабельности ритма сердца показаны в комплексном обследовании больных мягкой и умеренной АГ .

2. Для объективизации суточного профиля вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных мягкой и умеренной АГ целесообразно изучение вариабельности ритма сердца на основе суточного мониторирования ЭКГ.

3. При анализе результатов мониторирования АД рекомендуется учитывать условия его проведения (амбулаторные или стационарные), отдавая предпочтение амбулаторному мониторированию.

4. Целесообразно внедрение в практику стационаров комплексного подхода к оценке данных одновременного мониторирования ритма

сердца и АД для индивидуализации гипотензивной терапии и оценки ее эффективности у больны \ мягкой и умеренной артериальной гипертонией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности регуляции сердца по данным мониторирования его ритма и артериального давления при мягкой и умеренной артериальной гипертонии // II Всероссийская науч.-практ. конференция «Артериальная гипертония» : Тез. докл. - Н.Новгород. 1994,-С.32-33. (Соавт.: А.П.Матусова. H.H. Боровков).

2. Вегетативная регуляция .сердца по данным мониторирования его ритма и артериального давления при мягкой и умеренной артериальной гипертонии // V Всероссийский съезд кардиологов:Тез. докл.-Москва. 1996,- С.26.(Соавт. Н.Н.Боровков. А.П. Матусова).

3. Первый опыт применения препарата козаар в лечении больных артериальной гипертонией // Актуальные вопросы терапевтической и ревматологической практики: Тез. докл. науч.-практ. конф,- Н.Новгород. 1996.-С.28-29.(Соавт. Н.Н.Боровков, Ю.В. Фурменкова).

4. Особенности вегетативной регуляции ритма сердца при мягкой и умеренной формах артериальной гипертонии // Нижегородский медицинский журнал. - 1996,- №3,- С. 12-16.(Соавт.: H.H. Боровков . А.П. Матусова).

5. Показатели суточного профиля артериального давления у больных мягкой артериальной гипертонией (по данным мониторного наблюдения) // I Обл. Кардиол. конф. : Актуальные проблемы практ1[ческой кардиологии: Тез. докл. -Н.Новгород. 1997,- С.46-47.(Соавт. Н.Н.Боровков).

6. Взаимосвязь суточной динамики артериального давления и вариабельности ритма сердца у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией // I Конгресс кардиологов стран СНГ: Тез. докл. - Москва. 1997,- С. 182. (Соавт. H.H. Боровков).

7. Суточная вариабельность артериального давления у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией (по данным мониторного наблюдения) // Нижегородский медицинский журнал.-1997,-№4.