Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка методов консервативного лечения больных с перфорациями твердых тканей зуба

На правах рукописи

РОМАНОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА МЕТОДОВ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРФОРАЦИЯМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ

ЗУБА

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара-2013

1 4 НОЯ 2013

005538844

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Тлустенко Валентина Петровна

Официальные оппоненты:

Гильмияров Эдуард Максимович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра терапевтической стоматологии, заведующий кафедрой.

Лепилин Александр Викторович, заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» г.Москва.

Защита диссертации состоится «12» декабря 2013г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

М.И. Садыков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В современной стоматологической практике одним из наиболее распространенных осложнений первичного и повторного эндодонтического лечения являются перфорации твердых тканей зуба, большинство из которых имеют ятрогенную природу (Боровский Е.В., 2006; Коэн С., Берне Р., 2007; Джеймс JI. Гутман, 2008; Кукушкин B.J1. с соавт., 2009). По данным разных авторов их частота варьирует от 1% до 12% (Мамедова Л.А., 2006; Воронина К.Ю., 2009; Кукушкин B.J1. с соавт., 2009). По данным Е.В. Боровского (2006) распространенность перфораций твердых тканей зуба составляет 9%.

При эндодонтическом лечении зубов важное значение имеет достоверная рентгенологическая оценка состояния твердых тканей зуба, топографии и формы корневых каналов, состояния периапикальных тканей и пародонта. Наиболее часто для рентгенодиагностики используются внутриротовая дентальная рентгенография и ортопантомография. Рентгеновское изображение может быть получено лишь в одной проекции, поэтому его информативность может оказаться недостаточной из-за взаимного наложения изображения анатомических образований, корней зубов и очагов деструкции костной ткани (Чибисова М.А., 2007; Рогацкин Д.В., 2008; Ахмедова З.Р., Аржанцев А.П., 2009; Батюков Н.М., 2010). При наличии перфорации корня зуба визуализировать данную патологию вышеуказанными методами сложно. Невозможно точно определить размеры, форму перфорации и структуру повреждения тканей, окружающих перфорационный дефект. Это может стать причиной диагностических ошибок и привести к неадекватному выбору тактики лечения.

При консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба основной проблемой является опасность развития воспалительного процесса в тканях периодонта вследствие микробной инвазии и разрушения связочного аппарата зуба в месте перфорации, которые могут повлечь за собой его потерю (Хоменко Л.А., Биденко Н.В., 2002; Коэн С., Берне Р., 2007; Воронина К.Ю., 2009; Кукушкин ВЛ. с соавт., 2009). Для предотвращения подобного осложнения необходимо тщательно и эффективно проводить обработку корневого канала и места перфорации и герметично обтурировать перфорационный дефект. Последнее достигается применением различных материалов. На сегодняшний день пристальное внимание уделяется способам и материалам для закрытия непосредственно перфорационного дефекта (Коэн С., Берне Р., 2007; Джеймс Л. Гутман, 2008; Кукушкин В.Л. с соавт., 2009; Воронина К.Ю., Митронин A.B., 2009; Lodiene G. et al., 2011; Hakki S.S. et al., 2012), вопрос же антибактериальной обработки зоны перфорации остается освещенным недостаточно. Необходим способ обработки корневых каналов и места перфорации с высокой степенью эффективности. Лазеро- и озонотерапия, по литературным данным (Шилова A.B., 2007; Орехова Л.Ю., Березкина И.В., 2009; Цепов Л.М. с соавт., 2009; Мамедова Л.А., Хасанова Е.В., 2010; Штабхольц А. с соавт., 2010;

Шумилович Б.Р. с соавт., 2011; Stoll R., Venne L. et al., 2008; Bojar W. et al., 2009; Bergmann A., Kieschnick A., 2009), дают хороший бактериостатический и бактерицидный эффект. Их комбинированное использование для лечения перфораций твердых тканей зуба в доступной литературе нами не выявлено.

Важным и значимым для оптимизации терапии перфорационных дефектов является изучение состава микрофлоры области перфорации и динамики ее изменения под воздействием различных методов антибактериальной обработки.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения перфораций твердых тканей зуба путем сравнительной оценки результатов консервативной терапии.

Задачи исследования

1. Провести мониторинг распространенности перфораций твердых тканей зубов различных локализаций по данным лечебных учреждений Самарской области ГБУЗ СО «ССП №3» и ГБУЗ СО «ССП» за 2009-2013 гг.

2. Провести сравнительную оценку информативности прицельной дентальной рентгенографии, ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии при диагностике и лечении перфораций твердых тканей зуба.

3. Обосновать дифференцированный подход к лечению «старых» и «свежих» перфораций твердых тканей зуба.

4. Провести микробиологическое исследование бактериальной микрофлоры области перфораций твердых тканей зуба до и после проведения лазеро- и озонотерапии.

5. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения перфораций твердых тканей зуба, предлагаемого автором, с результатами традиционной терапии.

Научная новизна

Разработаны параметры эффективности комбинированного использования излучения Er, Cr: YSGG лазера Waterlase MD с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: мощностью 0,75 Вт, продолжительностью импульса 140 мкс и частотой 40 Гц и озонированного физиологического раствора с концентрацией растворенного озона 8,8 - 9,6 мг/л при консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба (патент РФ на изобретение №2491031 от 27.08.201 Зг).

Проведенные клинические и рентгенологические исследования больных с перфорациями твердых тканей зуба позволяют научно обосновать использование комбинированного воздействия излучения Er, Cr: YSGG лазера Waterlase MD и медицинского озона при консервативном лечении перфораций и аргументировать дифференцированный подход к лечению «старых» и «свежих» перфораций твердых тканей зуба.

Разработано устройство для пломбирования перфорационных дефектов в твердых тканях зуба, позволяющее более точно и дозированно вносить

пломбировочный материал непосредственно в область перфорации (патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012).

Изучена в сравнительном аспекте информативность прицельной дентальной рентгенографии, ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике и терапии перфораций твердых тканей зуба и научно доказана наибольшая информативность трехмерной дентальной компьютерной томографии (х2=39,3 по 4 признаку при р<0,001).

На основе комплексного микробиологического исследования определено изменение качественного и количественного состава микробного пейзажа перфораций твердых тканей зуба до и после использовании лазеро- и озонотерапии и обоснована эффективность их комбинированного воздействия в отношении патогенной микрофлоры.

Дискодиффузионным методом изучено воздействие Ег, Сг: УБОО лазера и медицинского озона на чувствительность микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам.

Практическая значимость

Определен процент расхождения распространенности перфораций твердых тканей зуба, выявленный по данным медицинской документации (амбулаторных карт) и по данным анонимного анкетирования врачей-стоматологов.

Определена роль прицельной дентальной рентгенографии, ортопантомографии и трехмерной дентальной компьютерной томографии в комплексе диагностических и терапевтических мероприятий при консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба, даны рекомендации по их практическому использованию.

Разработаны 6 признаков, позволяющих оценить информативность рентгенологических методов исследования при диагностике и лечении перфораций твердых тканей зуба.

Доказана клиническая эффективность нового метода антибактериальной обработки перфораций твердых тканей зуба на основе комбинированного воздействия Ег, Сг: УЗОй лазера с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: мощностью 0,75 Вт, продолжительностью импульса 140 мкс, частотой 40 Гц и озонированного физиологического раствора с концентрацией растворенного озона 8,8 - 9,6 мг/л в консервативной терапии перфораций твердых тканей зуба.

Разработанное автором устройство для пломбирования перфорационных дефектов позволит повысить удобство использования инструмента и улучшить качество лечения при ортоградном пломбировании перфораций твердых тканей зуба.

В лечении «свежих» перфораций твердых тканей зуба обоснована эффективность однократного воздействия Ег, Сг: УБОО лазера с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: мощностью 0,75 Вт, продолжительностью импульса 140 мкс и частотой 40 Гц в короткоимпульсном режиме.

В лечении «старых» перфораций твердых тканей зуба обоснована эффективность трехкратного воздействия Ег, Сг: УБвв лазера с длиной волны 2780 нм, параметрами излучения: переменной мощностью в 1 посещение - 0,5 Вт; во 2-е посещение - 0,75 Вт; в 3-е посещение - 1,5 Вт; продолжительностью импульса 140 мкс и частотой 40 Гц в короткоимпульсном режиме.

На основе полученных данных оптимизирован и предложен к применению в практической стоматологии алгоритм консервативного лечения «свежих» и «старых» перфораций твердых тканей зуба.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты распространенности перфораций твердых тканей зуба по данным анкетирования врачей-стоматологов, архивного анализа амбулаторных карт.

2. Способ лечения осложненных внутриканальных перфораций твердых тканей зуба и зоны перфорации комбинированным воздействием Ег, Сг: УБвд лазера и медицинского озона (патент РФ на изобретение № 2491031 от 27.08.2013г.).

3. Устройство для пломбирования перфорационных дефектов твердых тканей зуба (патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2С12 г.), позволяющее сэкономить время и повысить эффективность консервативного лечения перфораций.

4. Результаты сравнительной оценки клинических, рентгенологических, микробиологических исследований эффективности консервативного лечения пациентов с перфорациями твердых тканей зуба.

Внедрение результатов в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника № 3», ГБУЗ СО «Самарская стоматологическая поликлиника № 7».

Апробация работы

Основные материалы диссертации докладывались и обсуждались: на региональной конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2009); на 45-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Повышение качества и доступности медицинской помощи -стратегическое направление развития здравоохранения» (Ульяновск, 2010); на региональной конференции «Молодые ученые - медицине» (Самара, 2011); на заседании кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России (Самара, 2013); на совместном заседании коллективов кафедр челюстно-лицевой хирургии и стоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, (Самара, 2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ, 3 из них - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки Российской Федерации, получен патент РФ на изобретение № 2491031 от 27.08.2013г. и патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012г.

Связь исследования с проблемными планами НИР

Работа выполнена в соответствии с планом научных работ ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России. Номер государственной регистрации 01201067394.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 166 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 16 рисунками, содержит 35 таблиц. В работе использованы 236 источников литературы, из них 148 отечественных и 88 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы выполнена на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Самарская стоматологическая поликлиника №3» Советского района (главный врач заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.П. Тлустенко) и государственного бюджетного учреждения здравоохранения Самарской области «Сызранская стоматологическая поликлиника» (главный врач A.A. Емелин) с 2009г. по 2013г. Проведён анализ лечения 127 пациентов, из них 48 мужчин и 79 женщин в возрасте от 19 до 66 лет, имеющих перфорации твердых тканей зуба различной локализации. Средний возраст больных составил 42,2 ± 12,2 года. Наибольшее число пациентов составили женщины - 62,2%. Чаще обращались пациенты в возрасте 45-60 лет (41%). Всем пациентам, вошедшим в исследование, был установлен диагноз: перфорация зуба («свежая» или «старая») по классификации Е.В. Боровского (2006). Количество пациентов со «свежими» перфорациями составило 43 человека (33,9%), со «старыми» перфорациями - 84 человека (66,1%).

Метод исследования архивных материалов

Был проведен ретроспективный анализ 200 амбулаторных карт пациентов. При исследовании амбулаторных карт тщательно изучались: описание жалоб пациентов, анамнез заболевания, описание общего и местного статуса, точность постановки и формулирования диагноза, а также тактика лечения, избранная врачом при лечении перфораций твердых тканей зуба.

Метод анкетирования

В течение 2010-2011 годов было проведено анонимное анкетирование 68 врачей-стоматологов. В опросе приняли участие врачи стоматологи-

терапевты, стоматологи-хирурги, стоматологи-ортопеды. Полученные результаты анализировались методом сравнительной оценки. Клинические методы исследования Клинические методы включали:

- опрос (жалобы, анамнез заболевания и жизни, наличие сопутствующих заболеваний);

- объективное обследование полости рта (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование);

- индексная оценка гигиены полости рта - индекс гигиены Green-Vermillion (OHI-S);

- метод апекслокации.

Исследуемых пациентов разделили на 4 группы в зависимости от вида использованной антибактериальной обработки:

I группа (сравнения): традиционная медикаментозная обработка - 34 человека, которым проводилась антибактериальная обработка по традиционной схеме с использованием антисептика - 0,2% водного раствора хлоргексидина биглкжоната;

II группа: озонотерапия - 30 человек;

III группа: лазеротерапия - 31 человек;

IV группа: комбинированное воздействие лазеротерапии и озонотерапии -32 человека. В каждой группе выделяли 2 подгруппы: а - «свежие» перфорации (возникшие непосредственно во время лечения), б - «старые» перфорации (возникшие до проводимого лечения).

Обследование пациентов проводилось: до лечения; на этапе лечения; по окончании курса лечения; через 3, 6 месяцев и 1 год после проведенного эндодонтического лечения.

В I группе обработка проводилась в виде ирригации 2-3 мл 0,2% водного раствора хлоргексидина биглюконата с использованием эндодонтического шприца. При наличии «старых» перфораций обрабатывали перфорационный дефект трехкратно с интервалом 2-3 дня; при «свежих» перфорациях обработка проводилась однократно.

Во II группе в качестве немедикаментозной антибактериальной обработки проводилась озонотерапия перфорационного дефекта и причинного корневого канала. Обработка заключалась в аппликации на место перфорационного дефекта и ирригации сообщающегося с ней корневого канала физиологическим раствором, насыщенным медицинским озоном. Для проведения озонотерапии использовали установку озонаторную терапевтическую автоматическую УОТА-бО-О! «Медозон» (Россия). С её помощью насыщали физиологический раствор озоно-кислородной смесью. Время насыщения озоном составляло 5 минут. Концентрация растворенного в физиологическом растворе озона колебалась в пределах 8,8 - 9,6 мг/л. Объем озонированного раствора, используемого для одной процедуры озонотерапии, составлял 2-3 мл. Ирригация проводилась с помощью эндодонтического шприца струйно.

В III группе проводилась лазеротерапия с использованием стоматологической лазерной установки «Waterlase MD» фирмы Biolase (Германия). Обработка лазером проводилась в короткоимпульсном режиме работы «S» однократно при лечении «свежих» перфораций и трехкратно при лечении «старых» перфораций с интервалом 2-3 дня. При обработке корневых каналов длину световода устанавливали меньше измеренной рабочей длины канала на 1,2 мм. На лазерном световоде делали отметку перманентным маркером, соответствующую глубине погружения. Вводили световод в канал, активировали лазер, и, держа его под углом к противоположной стенке, выводили из канала в течение 10 сек. Выключали лазер на выходе из устья канала. Процедуру проводили 3 раза, каждый раз изменяя направление воздействия.

В IV группе проводилась комбинированная немедикаментозная антибактериальная обработка, представленная сочетанием лазеротерапии и озонотерапии. Обработка места перфорации и причинного корневого канала соответствовала ранее описанным параметрам проведения озоно- и лазеротерапии.

Стоматоскопическое исследование. Стоматоскопию осуществляли на стоматологическом операционном микроскопе OPMI pico фирмы Carl Zeiss (Германия).

Рентгенологические исследования. К ним относились: ортопантомография, прицельная дентальная рентгенография и трехмерная дентальная компьютерная томография («Kodak 9000 3D»).

Микробиологическое исследование Микробиологические исследования проводились на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО Минздрава России (заведующий кафедрой, д.м.н., профессор A.B. Жестков). При проведении микробиологического исследования отбор материала проводился стерильными бумажными пинами. Материал помещался в транспортные пробирки для аэробных и анаэробных микроорганизмов и доставлялся в лабораторию в изотермических условиях. Время транспортировки не превышало 4-х часов. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24-48 часов. Анаэробные условия создавали в анаэростате с использованием газогенерирующих пакетов. После накопления чистых культур проводили биохимическую идентификацию выделенных микроорганизмов.

Микроскопический метод. Использовался классический метод окраски по Граму.

Определение антибиотикорезистентности. Определение проводили дискодиффузионным методом в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам». Для каждой группы выделенных микроорганизмов использовали соответствующий перечень дисков с антибактериальными препаратами.

Статистическая обработка полученных данных

Статистический анализ данных проводили в среде статистического пакета SPSS 11.5 и Microsoft Excel. В качестве дескриптивных статистик для количественных показателей рассчитывали среднее арифметическое и среднеквадратическое отклонение. Выполняли анализ таблиц сопряженности с расчётом критерия х2 с поправкой Йетса. В качестве описательных статистик приведены абсолютные значения и относительные частоты (проценты).

Для оценки эффективности лечения рассчитывали показатели доказательной медицины: частота исхода (хорошего) в группе лечения, частота исхода (хорошего) в группе контроля, повышение относительной пользы, повышение абсолютной пользы, число больных, которых необходимо лечить, относительный риск, отношение шансов.

При исследовании микробиологических показателей анализировали их титры. Сравнения титров микроорганизмов проводили с помощью парного критерия t Стьюдента и парного критерия Вилкоксона. Сравнения групп выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения групп - с помощью критерия Тьюки.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уровень распространенности перфораций при анализе амбулаторных карт составил 3,03±0,62%.

По данным анкетирования врачей-стоматологов выявлено, что средний показатель уровня распространенности составил 7,63±0,70%. По времени возникновения более половины - «старые» перфорации (68,8%). В подавляющем большинстве случаев перфорируются моляры (67,6%), в премолярах перфорации встречаются в 22%, во фронтальной группе зубов — в 10,4%. Зубы нижней челюсти чаще подвергаются перфорациям (60,3%), чем зубы верхней челюсти (39,7%). 76,6% врачей считают, что среди мужчин и женщин перфорации возникают в равном соотношении, а 16,6% опрошенных отмечают более частое образование перфораций твердых тканей зуба у женщин. По данным анкет, перфорации в 73,5% возникают в возрастной категории от 45 до 60 лет. Распространенность перфораций фуркационной зоны составила 52,9%, коронковой части зуба - 16,3 %, перфораций корня зуба - 30,8%. Перфорации корня зуба наиболее часто происходят в устьевой трети (55,8%), перфорации средней трети встречаются реже (20,5%), перфорации апикальной трети корня стоматологи наблюдают в 14,9%. Ленточные перфорации (продольные перфорации внутренней кривизны корня) являются самыми редкими - 8,8%. Самостоятельно закроют перфорационный дефект 75%, 8,8% будут сочетать консервативное лечение с эндохирургией, 4,4% направят пациента на лечение к другому специалисту, а 11,8% предпочтут удалить причинный зуб. Согласно результатам нашего исследования, процент расхождения распространенности перфораций твердых тканей зуба, выявленный по данным медицинской документации (амбулаторных карт) и по данным

анонимного анкетирования врачей-стоматологов, составил 4,60±1,14% (р<0,001).

Для изучения степени достоверности методов рентгенодиагностики было проведено обследование 68 пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 21 до 64 лет, имеющих «старые» и «свежие» перфорации корней зубов различной локализации. Пациенты были распределены на 4 группы. В 1-ю группу вошли пациенты, имеющие перфорации в устьевой 1/3 корня зуба-25 человек (36,8%), во 2-ю- перфорации средней 1/3 корня зуба —21 человек (30,9%), в 3-ю - перфорации апикальной 1/3 корня зуба - 13 человек (19,1%), в 4-ю - ленточные перфорации - 9 человек (13,2%). Диагноз был установлен предварительно на основании клинических данных. Нами было изучено 68 внутриротовых дентальных рентгенограмм (ВДРГ), 68 ортопантомограмм (ОПТГ) и 68 дентальных компьютерных томограмм (ДКТ) одних и тех же пациентов и оценена их информативность. Для анализа полученных изображений важным является поиск оценочных критериев, позволяющих определить как наличие самого перфорационного дефекта на рентгеновском изображении, так и степень патологических изменений окружающих тканей.

В доступной автору литературе таких критериев не найдено, поэтому предлагаем оценивать внутриротовые дентальные снимки, ортопантомо-граммы и дентальные компьютерные томограммы при исследовании перфораций корней зубов по следующим признакам:

1 признак - визуализация перфорационного дефекта;

2 признак - возможность точного определения размера перфорации;

3 признак - возможность определения толщины стенки корня зуба в области перфорации;

4 признак - определение степени деструкции костной ткани в области перфорационного дефекта;

5 признак - наличие/отсутствие повреждения периодонтальной связки;

6 признак - определение степени проходимости корневого канала (наличие/отсутствие пломбировочного материала, сужений, искривлений, дельтовидных разветвлений, облитерации корневого канала, наличие петрификатов, обломков инструментов).

Полученные рентгеновские изображения и снимки были проанализированы по вышеназванным критериям. Систематизация результатов представлена на рис. 1.

Результаты исследования показали, что визуализация перфорационного дефекта возможна в 100% случаев только на компьютерной томограмме. На внутриротовом дентальном снимке это удалось сделать в 85,3% случаев (Х2=8,7; р=0,003), а на ортопантомограмме - на 25% меньше (х2=9,7; р=0,002).

Точное определение размера перфорации возможно также исключительно на ДКТ - 100%. Определение размера перфорации на ВДРГ носит ориентировочный характер из-за возможных искажений и составляет 63,2%, на ОПТГ - 55,9%, чаще всего это удавалось сделать во фронтальной группе зубов (при р<0,001).

6 признак

5 признак

4 признак

3 признак

2 признак

1 признак

0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Рис.1. Сравнительная оценка информативности различных методов лучевой диагностики при исследовании перфораций корней зубов

Определить толщину стенки корня зуба до десятых долей миллиметра оказалось возможным также только на ДКТ в 100% случаев, при анализе внутриротовых дентальных снимков этот показатель ниже на 36,8% (Х2=28,3; р<0,001), а при изучении ортопантомограмм составил всего 48,5% (Х2=28,3;р<0,001).

Определить очаги деструкции костной ткани оказалось возможным на ВДРГ в 91% случаев (х2=1,2; р=0,266), на ОПТГ - в 87% (х2=3,4; р=0,167), на ДКТ очаги контурировались четко в 97%.

Наличие или отсутствие повреждения периодонтальной связки достоверно диагностированным оказалось на КТ в 95,6% случаев, на ортопантомограмме - в 52,9% (х2=39,3; р<0,001).

При определении степени проходимости корневого канала самые точные данные были получены при КТ-исследовании - 100%. Информативность ВДРГ составила 93% (х2=3,1; р=0,079), ОПТГ - 84,2% (р=0,002).

При динамическом наблюдении клинической эффективности различных методов антибактериальной обработки перфораций твердых тканей зуба у пациентов I группы гиперемия переходной складки отмечалась в 43% случаев, через неделю уменьшилась на 24,2% и еще на 12,8% в течение последующего месяца. Отек переходной складки был выражен у 5 пациентов (31%), резко уменьшился в течение 7 дней до 12,5%. Болезненная перкуссия отмечалась в 43% случаев в процессе лечения и постепенно уменьшалась. Спустя 1 год болезненную перкуссию выявили только у 2 пациентов (12,5%). Образование периодически открывающегося свищевого хода регистрировали у 2 пациентов через 1 месяц, что свидетельствует о хронизации воспалительного процесса. Рентгенологическое появление очага деструкции костной ткани через 1 месяц после проведенного лечения составило 37%, через 1 год - 18,8%. При лечении «старых» перфораций у

□ ДКТ ШОПТГ И ВДРГ

пациентов этой группы воспалительные явления имели более стертый характер, чем при лечении «свежих» перфораций. Гиперемия переходной складки отмечалась в 50% случаев у 9 пациентов, постепенно уменьшаясь, однако положительная динамика была более растянута во времени. Через 6 месяцев она диагностировалась в 11% случаев, полностью исчезнув через год наблюдений. В подавляющем большинстве случаев гиперемия носила застойный характер. Отек переходной складки отмечался у 5 пациентов (31%), был выражен нерезко. Через 6 месяцев отметили его наличие у 3 пациентов (16,6%), и в дальнейшем он не наблюдался. Болезненная перкуссия беспокоила 11 пациентов (61%) в процессе лечения, постепенно уменьшалась, но через 1 год наблюдений 3 пациента все равно предъявляли жалобы на незначительные боли при перкуссии. В начале процесса лечения нами было диагностировано наличие свищевого хода, связанного с перфорацией, у 5 больных, что составило 27,7%. После проведенной терапии в течение полугода удалось добиться закрытия свища у 3 пациентов, у 2 этого достигнуть не удалось. У всех наблюдаемых больных со «старыми» перфорациями на рентгенограмме имелись более или менее выраженные очаги деструкции костной ткани. У подавляющего большинства пациентов удалось добиться уменьшения либо исчезновения очага резорбции костной ткани. Однако у 7 человек (38,8%) размер очага либо не изменился, либо увеличился в размерах, что свидетельствует о неэффективности проведенной терапии. Таким образом, традиционная медикаментозная антибактериальная обработка 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата показала невысокий клинический результат. Этот факт дает основание к поиску и исследованию альтернативных методов антибактериальной обработки.

При объективном обследовании пациентов II группы, имеющих «свежие» перфорации, гиперемия переходной складки отмечалась у 6 исследуемых (42,8% случаев), уменьшилась в 2 раза через неделю после проведенного лечения. Спустя 1 месяц после лечения незначительная застойная гиперемия диагностировалась у 1 пациента (7,1%), полностью исчезнув через полгода. Отечность переходной складки различной степени выраженности в процессе лечения возникла у 4 больных (28,6%), через 7 дней сохранялась у 2 пациентов. Спустя месяц этот признак не определялся ни у одного пациента. Жалобы на перкуторные боли в процессе лечения предъявляли 42,8% исследуемых, через один год - 7,1%. Формирование свищевого хода, связанного с перфорационным дефектом, произошло через месяц у 14,3% пациентов. Отмечался выход серозно-гнойного экссудата. Через полгода свищевой ход сохранялся у 1 пациента. Рентгенологическое появление очага деструкции костной ткани в зоне перфорации было выявлено через 1 месяц после проведенного лечения в 28,6% случаев, через 1 год - в 1 случае (7,1%). Проводя наблюдение пациентов Пб группы, имеющих «старые» перфорации, гиперемия переходной складки была выявлена в 43,8% случаев (у 7 пациентов), значительно - на 18,8% - уменьшилась через 7 дней, через 1 месяц отмечалась у 2 больных, далее у причинных зубов не наблюдалась.

Отек переходной складки в проекции места перфорации в процессе лечения наблюдали в 25% случаев, через 7 дней этот показатель снизился в 2 раза, а через месяц проявление гиперемии отсутствовало у всех наблюдаемых. По данному показателю имела место более быстрая положительная динамика, чем у пациентов 16 группы. Болезненная перкуссия беспокоила 8 пациентов (50%) в процессе лечения, резко уменьшилась, сойдя к 0 через месяц, а затем снова возобновилась у 1, а через год у 2 пациентов. Это свидетельствует о тенденции к возобновлению воспалительного процесса. В начале лечения нами было диагностировано наличие свищевого хода, связанного с перфорацией, у 4 больных, что составило 25%. После проведенной терапии в течение полугода удалось добиться закрытия свища у 2 пациентов (улучшение на 50%), через месяц еще у 1. У 1 пациента свищ периодически функционировал. Общий процент положительных результатов по этому показателю выше, чем в 16 группе. У подавляющего большинства наблюдаемых больных (93,8%) на рентгенограмме имелись очаги деструкции костной ткани. Удалось добиться положительной динамики у 62,5% пациентов. Однако у 5 человек (31,3%) размер очага либо не изменился, либо увеличился в размерах, что было оценено как неэффективный результат лечения. Клинический результат лечения во II группе можно считать положительным. Были получено улучшение по всем исследуемым показателям, динамика клинических проявлений была более активной, чем в I группе. Общий процент неудовлетворительных результатов по рентгенологическому показателю ниже, чем в I группе. Хотя статистически значимых различий в I и II группе по всем признакам на этапах лечения и наблюдения не получено (р>0,005), обнаружена тенденция к ослаблению клинических признаков в I и II группе. Таким образом, метод озонотерапии показал клиническую эффективность при лечении перфораций твердых тканей зуба.

У пациентов III группы при обработке корневых каналов и непосредственно перфорационного дефекта Ег, Сг: УЗвв лазером использовался эффект валоризации. Поскольку в инструкции по технике клинического использования лазера даны лишь общие рекомендации применения параметров лазерного излучения, одинаковые для всех видов эндодонтического лечения (мощность 1,5 Вт, вода 25%, воздух 35%), нами была поставлена цель подбора таких, которые позволяют добиться максимального антибактериального эффекта при минимальной травматизации тканей непосредственно при лечении перфораций твердых тканей зуба. При сравнении различных параметров лазерного излучения с длиной волны 2780 нм в рамках соблюдения рекомендаций по применению параметров лазерного излучения инструкцией производителя были выбраны оптимальные, что подтверждено патентом РФ на изобретение № 2491031 от 27.08.2013г.

Параметры воздействия Ег, Сг: УБвв лазера при консервативном лечении «свежих» перфораций: сеанс 1; мощность 0,75 Вт; продолжительность импульса 140 мкс; частота 40 Гц. Параметры

воздействия Ег, Сг: УБвО лазера при консервативном лечении «старых» перфораций: сеансов 3; мощность: 1 сеанс - 0,5 Вт; 2 сеанс - 0,75 Вт; 3 сеанс -1,5 Вт; продолжительность импульса 140 мкс; частота 40 Гц.

При проведении эндодонтических манипуляций неизбежно происходит травмирование тканей периодонта области перфорации. При этом возникает более или менее выраженное кровотечение, препятствующее пломбированию дефекта. В этой ситуации использование Ег, Сг: УБОв лазера в режиме коагуляции позволяло добиться гемостаза и работать в дальнейшем на сухом операционном поле.

У пациентов III группы, имеющих «свежие» перфорации, гиперемия переходной складки была диагностирована у 7 исследуемых (43,8% случаев), постепенно уменьшаясь, исчезла полностью через 6 месяцев. Отечность переходной складки различной степени выраженности в процессе лечения возникла у 4 больных (25%), через 7 дней осталась у 2 пациентов. Спустя месяц у пациентов исследуемой подгруппы этот признак не определялся. Болезненная перкуссия в процессе лечения беспокоила 8 больных (50%). Показатель постепенно снижался с течением времени. Через полгода пациенты болей при перкуссии не испытывали (ЧИЛ=99,4%; ЧИК=81,3%; ПОП-22,3%; ЧБНЛ-6 при р=0,256). Перкуторные боли у пациентов этой подгруппы были купированы быстрее, чем у пациентов На группы. Рентгенологические проявления деструктивных изменений костной ткани были отмечены через полгода у 25% больных, снижались с течением времени и сохранились спустя 1 год у 1 пациента. У пациентов Шб группы гиперемия переходной складки была выявлена в 46,6% случаев (у 7 пациентов), за 7 дней купировалась у 1 пациента, через 1 месяц отмечалась у 1 больного (ЧИЛ=93,3%; ЧИК=66,7%; ПОП=40%; ЧБНЛ=4 при р=0,15). Таким образом, значительная положительная динамика была получена в срок от 7 дней до 1 месяца. Отек переходной складки в процессе лечения наблюдался в 20% случаев, через 7 дней выявлялся только у 1 пациента, через месяц проявления гиперемии отсутствовали у всех наблюдаемых. Боли при перкуссии отмечали у 9 наблюдаемых (60%). Это на 10% больше, чем во Пб группе. Здесь также резкое улучшение наступило в срок от 7 дней до 1 месяца, перкуторные боли через месяц беспокоили только 1 пациента. Таким образом, при проведении лазеротерапии происходило обострение хронического воспалительного процесса. Наличие свищевого хода было диагностировано у 4 больных, что составило 20%. После проведенной терапии в течение полугода удалось добиться закрытия свища у всех пациентов. Процент положительных результатов по этому показателю выше, чем во Пб группе. На диагностических рентгенограммах имелись очаги деструкции костной ткани у 93,3% больных. После проведенного лечения положительная динамика наблюдалась у 10 пациентов (66,6%). Однако у 4 человек (26,6%) уменьшения либо ликвидации очага деструкции костной ткани не произошло. По рентгенологическому показателю процент положительных исходов выше, чем в 16 и Нб подгруппах. Итак, в процессе проведения терапии перфораций

выявляется гиперэргическая реакция на проводимую антимикробную обработку и обострение хронического воспалительного процесса. При использовании лазеротерапии имеет место более быстрая динамика выздоровления.

При анализе результатов лечения пациентов IV группы, имеющих «свежие» перфорации, гиперемия переходной складки была выявлена у 4 больных (25% случаев), резко снизилась через 7 дней после лечения и исчезла полностью через 6 месяцев. Отечность переходной складки в процессе лечения возникла только у 2 человек (12,5%), через 7 дней была ликвидирована полностью. Болезненная перкуссия в процессе лечения беспокоила 5 пациентов (31,3%), была выражена слабо. Перкуторные боли через неделю сохранились у 2 человек, а через месяц уже не определялись (ЧИЛ=99,9%; ЧИК=68,8%; ПОП=45,4%; ЧБНЛ=3 при р=0,062). Свищевых ходов при лечении пациентов этой подгруппы мы не наблюдали. Рентгенологическое появление очага деструкции костной ткани было выявлено через 1 месяц после проведенного лечения через месяц у 12,5% больных, через полгода - у 6,3% (1 пациент), а спустя год уже отсутствовали. По всем пяти показателям изучаемая методика показала наилучший клинический результат в 1Уа подгруппе. Проводя динамическое наблюдение пациентов 1Уб группы, мы диагностировали гиперемию переходной складки у 3 пациентов в 18,8% случаев, за 7 дней произошло улучшение у 2 больных, через 1 месяц гиперемия не отмечалась (ЧИЛ=93,8%; ЧИК=55,6%; ПОП=68,8% при р=0,033). Отек переходной складки в процессе лечения был выявлен в 12,5% случаев и полностью купирован в процессе лечения. Значительная положительная динамика по этому показателю была получена в срок до 7 дней. Боли при перкуссии отмечали 5 пациентов (31,3%), через 7 дней они сохранились у 2 человек, а через месяц - у 1 больного в легкой форме (ЧИЛ=93,8%; ЧИК=66,7%; ПОП=40,6%; ЧБНЛ=4 при р=0,127). Таким образом, болевой симптом у пациентов этой подгруппы был выражен меньше и устранен в более сжатые сроки, чем у пациентов других групп подгрупп б. Наличие свищевого хода определялось у 2 человек (12,5%) и было ликвидировано в процессе курса лечения. При оценке рентгенологической динамики изначально были выявлены очаги деструкции костной ткани у всех наблюдаемых - 100%. Через месяц после проведенного лечения рентгенологическая картина значительно улучшилась: изменения сохранились в 37,5% случаев (ЧИЛ=87,5,3%; ЧИК=61,1%; ПОП=43,2%; ЧБНЛ=4 при р=0,177), а через полгода они сохранились только у 2. По данному показателю клинический результат можно расценивать как очень хороший по сравнению с 16, Пб и Шб подгруппами.

Таким образом, метод комбинированной лазеро- и озонотерапии показал наилучшие клинико-рентгенологические результаты. Он позволил добиться положительной динамики по всем показателям в более короткие сроки, эффективно снять воспаление, обеспечил более стабильные результаты лечения, восстановление костной ткани и показал хорошую

переносимость. Различия между группами определены на уровне значимости р<0,25, что хотя и превышает допустимый показатель р<0,005, но тем не менее свидетельствует о стабильной положительной динамике.

Для улучшения качества лечения и повышения удобства использования при ортоградном пломбировании перфораций было использовано устройство для пломбирования перфорационных дефектов в твердых тканях зуба, усовершенствованное автором, которое позволяет более точно и дозированно вносить пломбировочный материал непосредственно в область перфорации (патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012). По результатам исследования были оптимизированы алгоритмы консервативного лечения «свежих» и «старых» перфораций.

Проводя сравнительную оценку результатов микробиологического исследования эффективности различных методов антибактериальной обработки в аэробных и анаэробных условиях до обработки из области перфорации было выделено 69 штаммов микроорганизмов. Список выделенных штаммов микроорганизмов представлен в таблице 1.

Таблица 1

Штаммы микроорганизмов, выделенные из области перфорации

Анаэробные бактерии Аэробные бактерии и факультативные анаэробы

Prevotella spp. Veillonella spp. Peptostreptococcus spp. Streptococcus mutans Acinetobacter calcoaceticus Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Moraxella spp. Streptococcus spp. Staphylococcus spp. Candida albicans Candida spp. Corynebacterium xerosis

Наиболее часто выявлялись стрептококки: Streptococcus mutans и Streptococcus pneumoniae. Сочетания микроорганизмов, выделенных из одного исследуемого материала до обработки перфорации, имели разный состав. По 3 вида микроорганизмов в одном материале были в 20% случаев, по 2 вида - в 48% случаев и по одному виду - в 24% случаев.

После проведения антибактериальной обработки 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата число выделенных штаммов микроорганизмов снизилось с 46 до 19. Наиболее чувствительными к действию хлоргексидина оказались бактерии Escherichia coli. Они исчезли уже после 1-ой обработки. Наиболее устойчивы к действию антисептика были Pseudomonas aeruginosa, дрожжеподобные грибы рода Candida и Streptococcus spp. Их остаточные разведения после трехкратной обработки составили 10"3 и 10"2.

Микроорганизмы, культивированные в анаэробных условиях, оказались более устойчивы к действию 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата.

чем аэробы. После 1-ой обработки отмечена элиминация только дрожжёподобных грибов рода Candida. После проведенной трехкратной обработки сохранились в минимальных разведениях 10"' бактерии рода Veillonella и пептострептококки. Всего до обработки перфораций раствором хлоргексидина из материалов от пациентов в анаэробных условиях выделено 38 штаммов разных видов микроорганизмов, а из материалов, взятых после обработки, выделено 27 штаммов (на 29% меньше). Итак, 0,2% раствор хлоргексидина биглюконата показал удовлетворительную антибактериальную эффективность. Однако он не обеспечивает необходимой чистоты перфорационного дефекта и имеет ряд недостатков.

До обработки перфораций озоном из 25 исследуемых материалов в аэробных условиях культивирования посевов было выделено 49 штаммов разных видов микроорганизмов. Чаще других выявлялись стрептококки: Streptococcus mutans и Streptococcus pneumoniae. Реже - дрожжеподобные грибы рода Candida в паразитической и сапрофитической фазе. Количество выделенных штаммов микроорганизмов снизилось с 49 (до обработки озоном) до 36. После обработки перфорации озоном исчезли стрептококки, дрожжеподобные грибы рода Candida. Интенсивность роста стафилококков и синегнойной палочки уменьшилась на 1-2 порядка. До действия озона дрожжеподобные грибы рода Candida росли до разведения 10-М О" , после обработки - только до 10~2. Количество Acinetobacter, Corynebacterium, Escherichia coli, Moraxella до и после обработки озоном менялось на один порядок - от разведения 10"4-10'5 до Ю'МоЛ До обработки перфораций озоном в анаэробных условиях выделено 46 штаммов микроорганизмов, после действия озона - 30 штаммов (на 35% меньше). Интенсивность роста микроорганизмов в анаэробных условиях снизилась на 1-2 порядка. Наиболее чувствительными к действию озона оказались дрожжеподобные грибы Candida, бактерии родов Streptococcus, Peptostreptococcus. Таким образом, действие озона более выражено в отношении анаэробных микроорганизмов - их общее количество уменьшилось от исходного на 35%, а аэробных и факультативно-анаэробных - на 25%.

При исследовании материала, взятого у пациентов после обработки перфорации лазером, при культивировании посевов в аэробных условиях общее количество выделенных штаммов микроорганизмов снизилось с 54 до 18. Escherichia coli исчезла уже после 1-ой обработки. Микроорганизмы рода Staphylococcus полностью исчезли после 3-ей обработки, стрептококки и синегнойная палочка определялись в разведении 10'1. До обработки перфораций лазером в анаэробных условиях выделено 42 штамма разных видов микроорганизмов, а после действия лазера - 14 штаммов (на 65% меньше). После использования лазеротерапии в остаточных разведениях сохранились стрептококки, синегнойная папочка, бактерии рода Prevotella и Veillonella. Применяя лазер в предложенном нами режиме, получили удовлетворительный антимикробный эффект. Анаэробные бактерии уменьшились на 43%, количество аэробов и факультативных анаэробов уменьшилось на 31%. Однако,

при использовании Er, Cr: YSGG лазера в качестве монотерапии эффективность его использования оказалась недостаточной.

При исследовании материала, взятого после обработки перфораций Ег, Cr: YSGG лазером и медицинским озоном следует отметить, что общее количество выделенных штаммов микроорганизмов снизилось с 54 до 4. После трехкратной обработки были элиминированы Candida albicans. Staphylococcus spp., Moraxella spp., Psetidomonas aeruginosa, Corynebacterium xerosis, Acinetobacter calcoaceticus, Escherichia coli. Исключение составили стрептококки. Но и их титр после третьей обработки был остаточно-минимальным - 10"'. Количество аэробов и факультативных анаэробов уменьшилось на 87,5%. Это демонстрирует высокую степень антимикробной эффективности комбинированного воздействия Er, Cr: YSGG лазера и медицинского озона по предложенной нами методике. После обработки изучаемым методом при культивировании посевов в анаэробных условиях уже после первого сеанса Prevotella spp., Pseudomonas aeruginosa выявлялись в минимальных разведениях, после трёхкратной обработки была получена элиминация анаэробной микрофлоры. Таким образом, общая микробиологическая эффективность предложенного нами метода составила 92,9%. Это свидетельствует о том, что метод сочетанного воздействия Ег, Cr: YSGG лазера и медицинского озона позволяет добиться чистоты перфорационного дефекта в короткие сроки.

Таблица 2

Сравнительная оценка антимикробной эффективности методов антибактериальной обработки в группах

1 группа 2 группа 3 фуппа 4 группа pl-2 р1-3 pl-4 р2-3 р2-4 рЗ-4

Cand alb 0 4,27*0,25 5,38±0,26 3,35*0,19 5,28*0,27 0,010 0,048 0,021 <0,001 0,993 <0,001

Cand alb 1 3,35*0,22 4,29*0,24 1,30±0,17 1,12*0,19 0,008 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,924

Cand alb 2 2,35±0,17 3,21*0,18 0,43*0,12 0,44*0,13 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1,000

Cand alb 3 2,19*0,16 2,17±0,23 0,30*0,12 0,16*0,07 0,999 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,915

StrsppO 5,38*0,28 5,38*0,28 5,26*0,29 6,08*0,24 1,000 0,988 0,259 0,991 0,264 0,158

Strspp 1 4,35*0,27 4,25*0,24 3,22*0,26 3,12*0,26 0,993 0,015 0,005 0,035 0,014 0,994

Strspp2 3,23*0,20 3,79*0,21 221*024 2,08*0,24 0,289 0,011 0,002 <0,001 <0,001 0,974

Str spp 3 2.27*0,20 3,04*0,19 1Д2±0ДЗ 1,04*0,20 0,036 0,002 <0,001 <0,001 <0,001 0,926

StafsppO 5,19*0,27 5,29*0,25 4,39±0,30 4,20*0,26 0,994 0,164 0,046 0,104 0,027 0,960

Staf spp 1 3,31 ±0,24 4,25*0,22 2,35*0,23 2,16*0,25 0,027 0,026 0,004 <0,001 <0,001 0,945

Staf spp 2 2,15*0,23 3,38*0,22 1,26*0,19 1,08*0,20 0,001 0,021 0,003 <0,001 <0,001 0.934

Staf spp 3 1,19±0,18 3,04*0,23 0,43*0,14 0,44±0,13 <0,001 0,016 0,014 <0,001 <0,001 1,000

PrevO 5,23*0,30 4,38*0,26 4,30*0.28 4,12*0,22. 0,108 • 0,074 0~018~ 0,998 0,906 0,963

Prev 1 4,12*0,28 3,38*0,22 3 09*0,32 2,08*0,24 0,203 0,038 <0,001 0,878 0,005 0,047,

Prev 2 - 3,12*0,26 3,04*0,23 2.26*0,25 0,40*0.12 0 995 0,035 «0,001 0,071 <0,001 <0,001

Prev3 2.81 ±0,23 2,71*0,22 1,17*0,21 0,16*007 0.983 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,002

PeptO 5,35*0,27 5,75±0,27 4,17*0,28 4,92*0,24 0,698 0,012 0,653 <0,001 0,126 0207

Pept 1 3,38*0,24 3,38*0,25 2,13*0.28 1,92*0,25 1,000 0,004 <0,001 0,005 0,001 0,938

Pept2 2,31*0,24 3,04*0,23 1,35*0,20 0,44*0,12 0,056 0,007 <0,001 <0,001 <0,001 0,013

Pept3 1,27*0.21 2,08±0,22 0,35*0,12 0,16*0,07 0,006 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,869

Усреднениям и анализу подвергались показатели степени разведения микроорганизмов (титры). Статистический анализ вели с показателями степени, что фактически соответствует логарифмическому преобразованию с основанием 10. В таблице 2 приведены усреднённые показатели степени и их ошибки. На графике (рис. 2) приведены только показатели степени разведения и их 95% доверительные интервалы. Результаты сравнения групп рассмотрены на нескольких модельных видах микроорганизмов, однако и по другим инфекционным агентам получена аналогичная картина.

Из графика (рис. 2) видно, что уже после 1-й обработки оказались статистически значимые различия в уровнях кандид между группами Ш-ГУ с одной стороны и 1-Й - с другой. Так, в частности, содержание кандид в IV группе на этом этапе составило ю112±019, в то время как в I группе оно было 10"5±о-22, а во 2-й - 104-29±(и4 (оба р<0,001). Эти же различия сохранились и после 2-й и 3-ей обработок. Если при 3 обработках лазером и озоном грибы оказались в очень низких концентрациях (Ю ), то обработка 0,2% раствором хлоргексидина и озоном привела лишь к частичному снижению их титра.

7

до обработки 2 обработка

1 обработка 3 обработка

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

Рис.2. Динамика изменения титров Candida albicans в группах и их доверительные интервалы

Для выяснения вопроса о возможном изменении чувствительности к химиотерапевтическим препаратам у выделяемых культур микроорганизмов под воздействием Er, Cr: YSGG лазера и медицинского озона было выполнено исследование дискодиффузионным методом. Использованы диски, содержащие препараты: амоксициллин с клавулановой кислотой, азитромицин, рокситромицин, ципрофлоксацин, фурагин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, метронидазол, линкомицин. Изменения

чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам до и после действия лазера и озона не зарегистрировано.

Данные, полученные путем микробиологического исследования, свидетельствуют о том, что комплексное применение излучения Ег, Сг: YSGG лазера и медицинского озона позволяет добиться бактериальной элиминации и результативной стерилизации системы корневых макро- и микроканалов и зоны перфорации.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность перфораций твердых тканей зуба по данным архивного анализа (2009 по 2013гг.) 200 амбулаторных карт составила 3,03±0,62%. По результатам анкетирования 68 врачей-стоматологов частота распространенности перфораций составила 7,63±0,70%. Процент расхождения между этими показателями составил 4,60±1,14% (р<0,001).

2. На основании сравнительного анализа 68 внутриротовых дентальных рентгенограмм, 68 ортопантомограмм и 68 дентальных комьютерных томограмм было установлено, что наибольшей степенью информативности при диагностике и лечении перфораций твердых тканей зуба обладает дентальная комьютерная томография, что статистически достоверно подтверждено (х2=39,3 по 4 признаку при р<0,001).

3. Сравнительный анализ лечения перфораций твердых тканей зуба показал эффективность метода комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии. При лечении «свежих» перфораций - однократное промывание перфорации озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 8,8 - 9,6 мг/л и однократное применение Ег, Сг: YSGG лазера с параметрами излучения: длина волны 2780 нм, частота 40 Гц, продолжительность импульса 140 мкс, мощность 0,75 Вт. При лечении «старых» перфораций - сочетание трехкратного промывания перфорации озонированным физиологическим раствором с концентрацией озона 8,8 - 9,6 мг/л и трехкратное применение Ег, Сг: YSGG лазера с параметрами излучения: длина волны 2780 нм, частота 40 Гц, продолжительность импульса 140 мкс, мощность переменная 0,5 Вт; 0,75 Вт; 1,5 Вт. Интервал между сеансами - 2-3 дня.

4. Микробиологическое исследование бактериальной микрофлоры перфораций твердых тканей зуба показало высокую антимикробную эффективность метода комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии по сравнению с медикаментозной обработкой 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата. Было получено достоверное (р<0,001) снижение качественного и количественного состава микрофлоры (29% в группе сравнения и 92,9% в контрольной группе). При проведенном исследовании дискодиффузионным методом изменения чувствительности микроорганизмов к химиотерапевтическим препаратам под воздействием Ег, Сг: YSGG лазера и медицинского озона не зарегистрировано.

5. Сравнительный анализ результатов консервативного лечения перфораций твердых тканей зуба выявил эффективность разработанного автором

метода немедикаментозной антибактериальной обработки в сравнении с традиционной терапией: проявления клинических признаков воспаления при терапии «свежих» перфораций через 7 дней отмечалось на 24,5% меньше, рентгенологические проявления деструкции костной ткани были выявлены на 18,8% меньше; клинические признаки воспаления при терапии «старых» перфораций отмечались на 27% меньше, рентгенологических проявлений деструкции костной ткани было зарегистрировано на 38,8% меньше. ЧИЛ=93,8%; ЧИК= 55,6%; ПОП=68,8% при р=0,033.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возникновении осложнения эндодонтического лечения -перфорации твердых тканей зуба - в медицинской документации (истории болезни) необходимо указывать вид, локализацию, размер перфорации.

2. На этапах диагностики и контроля качества консервативного лечения обязательно проводить рентгенологическое исследование - ЗЭ дентальную компьютерную томографию.

3. В консервативном лечении перфораций твердых тканей зуба использовать антибактериальную обработку методом комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии с концентрацией озона 8,8 - 9,6 мг/л и параметрами лазерного излучения Ег, Сг: УБвв: длина волны 2780 нм, короткоимпульсный режим, мощность переменная, частота 40 Гц.

4. В алгоритм консервативного лечения перфораций твердых тканей зуба ввести этап антибактериальной обработки методом комбинированного воздействия лазеро- и озонотерапии. При терапии «свежих» перфораций обработку проводить однократно, используя параметры лазерного излучения: длина волны 2780 нм, короткоимпульсный режим, мощность

0.75 Вт, частота 40 Гц. При терапии «старых» перфораций обработку проводить трехкратно с интервалом 2-3 дня, используя параметры лазерного излучения: длина волны 2780 нм, короткоимпульсный режим, мощность в 1 посещение - 0,5 Вт; во 2-е посещение - 0,75 Вт; в 3-е посещение - 1,5 Вт, частота 40 Гц.

5. Для улучшения качества лечения и повышения удобства использования при ортоградном пломбировании перфораций твердых тканей зуба использовать устройство конструкции автора для пломбирования перфорационных дефектов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Романова, Т.В. Перспективы применения операционного микроскопа для лечения перфорационных дефектов [Текст] / Т.В. Романова // Аспирантские чтения-2009. Материалы региональной конф. дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». -Самара, 2009. - С. 337-343.

2. Романова, T.B. Результаты применения медицинского озона при лечении деструктивных форм хронических периодонтитов [Текст] / Т.В. Романова, О.В. Одинцова // Экран муниципального здравоохранения. -2009. -№ 16.-С. 104.

3. Романова, Т.В. Актуальные вопросы лечения перфораций фуркационной зоны [Текст] / Т.В. Романова, О.В. Одинцова // Экран муниципального здравоохранения. - 2009. - № 16. - С. 105-106.

4. Романова, Т.В. Опыт применения озонотерапии при лечении ленточных перфораций [Текст] / Т.В. Романова // Здоровье семьи - XXI век. Материалы XIV Международной науч. конф. Часть II. - Пермь, 2010. - С. 364-368.

5. Романова, Т.В. Роль ЗД компьютерной томографии в диагностике перфораций корней зубов [Текст] / Т.В. Романова // Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. - № 7/8. - С. 204-206.

6. Романова, Т.В. Сравнительная оценка эффективности консервативного лечения перфораций корней зубов разной локализации [Текст] / Т.В. Романова // Российский стоматологический журнал. - 2010. -№ 6. - С. 29-31.

7. Романова, Т.В. Профилактика перфораций зубов - путь к успеху эндодонтического лечения [Текст] / Т.В. Романова, С.И. Сурменко, В.П. Тлустенко // Повышение качества и доступности медицинской помощи -стратегическое направление развития здравоохранения. Материалы 45-й межрегиональной науч.-практич. медицинской конф. - Ульяновск, 2010. - С. 567-569.

8. Романова, Т.В. Сравнительный анализ уровня распространенности перфораций зубов [Текст] / Т.В. Романова // Аспирантские чтения - 2011. Материалы региональной конф. дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине». - Самара, 2011. - С. 267-270.

9. Романова, Т.В. Исследование зависимости результатов терапии перфораций корней зубов от глубины расположения перфорационного дефекта [Текст] / Т.В. Романова, В.П. Тлустенко // Вестник Военно-медицинской академии. Материалы X юбилейной Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб., 2011. - Прил. № 1(33). -С. 341.

Ю.Романова, Т.В. Способ лазерной обработки при консервативном лечении перфораций фуркационной зоны [Текст] / Т.В. Романова, В.П. Тлустенко // Вестник Военно-медицинской академии. Материалы X юбилейной Всероссийской науч.-практич. конф. «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении». -СПб., 2011,-Прил. № 1(33).-С. 342-343.

П.Романова, Т.В. Исследование клинической эффективности новой методики антибактериальной обработки осложненных внутриканальных перфораций твердых тканей зуба [Текст] / Т.В. Романова // Аспирантский вестник Поволжья. -2012. - № 5/6. - С. 218-221.

ПАТЕНТЫ

1. Устройство для пломбирования перфорационных дефектов / Т.В. Романова, В.П. Тлустенко //. - Патент РФ на полезную модель № 113948 от 10.03.2012г.

2. Способ лечения осложненных внутриканальных перфораций твердых тканей зуба / Т.В. Романова, В.П. Тлустенко //. - Патент РФ на изобретение № 2491031 от 27.08.2013г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДРГ - внутриротовая дентальная рентгенограмма

ОПТГ - ортопантомограмма

ДКТ - дентальная компьютерная томограмма

Подписано в печать 30.10.2013. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,75 усл. п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 169.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 А; тел.: 222-92-40