Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Профилактика и лечение перфораций перегородки носа

ЦАРАПКИН ГРИГОРИЙ ЮРЬЕВИЧ

Профилактика и лечение перфораций перегородки носа

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2014

005549152

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента Здравоохранения города Москвы.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

ГБУЗ МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ,

директор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Владимир Сергеевич

ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, научный руководитель по оториноларингологии

доктор медицинских наук, профессор Свистушкин Валерий Михайлович

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа

доктор медицинских наук, профессор

Носуля Евгений Владимирович

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения РФ, кафедра оториноларингологии, профессор

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Зашита состоится года в 13:00 часов на заседании Диссертационного

Совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, по адресу: Москва, Загородное шоссе дом 18-А, строение 2.

Автореферат разослан

_2014 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Введение

Актуальность темы

В структуре хирургического лечения патологии ЛОР-органов лидирующее место принадлежит коррекции деформации перегородки носа (ПН) (Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов, 2006). За более чем столетнюю историю, операция на ПН эволюционировала от резекции в сторону пластики, но, несмотря на это, проблема ятрогенных перфораций перегородки носа (ППН) до настоящего времени остается актуальной. Возможно, данное осложнение в эндоназальной хирургии не является наиболее частым и угрожающим жизни больного, но важно отметить, что в большинстве своих проявлений ППН крайне тягостна для пациентов и в значительной степени снижает уровень качества жизни, влияя на психологический статус больного. На данный момент нет четких данных о распространенности ППН. Возможно это связано с тем, что большинство ППН носят ятрогенный характер и не вызывают клинических проявлений. На современном этапе развития эндоназальной хирургии меры предупреждения развития ятрогенных ППН сводятся к применению малоинвазивных методик хирургического вмешательства на остове ПН, при этом хирургическая травма слизистой оболочки (СО) ПН рассматривается в контексте «постулатов», выработанных в «эру» подслизистой резекции ПН по Киллиану (Ф.С. Бокштейн, 1956; B.C. Погосов, 1983; U. Schonsted-Madsen, et al., 1989). Отсутствие положительной тенденции в выявлении больных, страдающих ППН, свидетельствует о том, что проблема профилактики ППН до настоящего времени не нашла своего решения (LK. Dosen, R. Haye, 2007).

Отправной точкой в изучении вопроса профилактики ППН можно считать предыдущую нашу работу по «Оптимизации хирургического лечения деформаций перегородки носа», в которой мы разработали бестампонный метод ведения раннего послеоперационного периода у больных после септопластики (Г.Ю. Царапкин, 2008). Применив оригинальную методику

шинирования ПН совместно с «бескровной» радиоволновой дезинтеграцией нижних носовых раковин, мы исключили компрессионную травму СО ПН, что позволило решить вопрос профилактики послеоперационных ППН у больных с искривлением ПН и хроническим вазомоторным ринитом. Но, в тех случаях, когда хирургическое вмешательство на структурах латеральной стенки полости носа сопровождается выраженным кровотечением, обойтись без тампонады полости носа не представляется возможным. В этой ситуации необходимо учитывать компрессионную травму мукоперихондрия (МПХ), которая может приобрести угрожающий характер, так как при тампонном давлении, превышающим 42 мм. рт. ст., развивается ишемия СО ПН (М.КП^ег, 11.81е£еП, 1997).

Существенным аргументом, определяющим несостоятельность медицинской помощи больным, страдающим ППН, является отсутствие единой концепции в решении данной проблемы и практическая несостоятельность существующей классификации. Изначально хирургическая направленность в классификации ППН привела к минимализму в выборе терапевтических методик и разрыву преемственности консервативного и хирургического способов лечения этого заболевания. Симптоматическое применение увлажнения полости носа и внутриносовые мазевые аппликации не могут обеспечить качественного заживления СО ПН и, как следствие, достигнуть стойкой ремиссии заболевания. Разработанные более 30 способов пластического закрытия ППН характеризуются отсутствием четких «критериев отбора больных», что в значительной степени затрудняет их практическое воплощение (АУ СоЬ, 5Я НиББат, 2007). Так же необходимо отметить, что сопоставимая эффективность (83-86%) предложенных методик хирургического лечения ППН свидетельствует об отсутствии анализа причин несостоятельности проведенных операций (М. Яе е1 а1., 2006). Это привело к тому, что на сегодняшний день мы не располагаем знаниями об особенностях течения

раневого процесса и, как следствие, обоснованном алгоритме ведения больных после пластического закрытия ППН.

Все это побуждает выделить ППН в самостоятельную нозологическую форму и рассматривать ее в качестве серьезной проблемы в оториноларингологии. Ее решение требует комплексного подхода и должно отвечать современным доминантам нашей специальности.

Цель работы: разработка комплекса профилактических мероприятий, предупреждающих формирование стойких ятрогенных дефектов перегородки носа и повышение эффективности лечения септальных перфораций, основанных на создании оригинальной, патоморфологически обоснованной, клинико-эндоскопической классификации заболевания; авторском способе предварительного планирования операции по пластическому закрытию септального дефекта и комплексном алгоритме лечения, обеспечивающим качественную регенерацию мукоперихондрия/-периоста перегородки носа.

Задачи исследования:

1. Провести векторный анализ мультипланарных КТ-реконструкций (реформаций) перегородки, дна, латеральной стенки полости носа и на базе компьютерных технологий изучить пространственные характеристики мукоперихондрия/-периоста, соответствующие локусам интраоперационной носовой кровоточивости и области формирования педикулярных лоскутов при пластическом закрытии перфорации перегородки носа.

2. Исследовать влияние тампонного давления на слизистую оболочку перегородки носа у больных, перенесших септопластику в сочетании с щадящей конхотомией, и на основании полученных результатов разработать малотравматичный метод остановки послеоперационного кровотечения, предупреждающий развитие перфорации перегородки носа.

3. Изучить динамику заживления разных видов интраоперационных

разрывов слизистой оболочки перегородки носа, возникших во время

5

септопластики, и выявить те из них, которые приводят к стойкому послеоперационному дефекту перегородки носа.

4. На основании результатов эндоскопического и гистологического исследований определить клинико-морфологические особенности ткани перегородки носа, окружающей стойкий септальный дефект, и разработать оригинальную классификацию, определяющую тактику лечения больных, страдающих перфорацией перегородки носа.

5. Разработать методику консервативного лечения септальных перфораций, позволяющую проводить комплексное лекарственное воздействие, исключив влияние турбулентных потоков вдыхаемого воздуха на слизистую оболочку перегородки носа, и сравнить его эффективность с традиционным способом лечения, включающим в себя увлажнение полости носа и мазевые аппликации.

6. Провести динамическое комплексное гематологическое обследование пациентов с септальной перфорацией и определить наиболее значимые биомаркеры, отражающие особенности течения раневого процесса при пластическом закрытии перфораций перегородки носа перемещенными мукоперихондриальными/-периостальными лоскутами.

7. Разработать оптимальный комплекс мероприятий, направленных на повышение эффективности хирургического лечения больных с перфорацией перегородки носа и сравнить его с традиционной методикой ведения данного контингента больных.

Научная новизна работы.

1. Впервые доказано, что компрессионная травма мукоперихондрия, связанная с неконтролируемым тампонным давлением, и интраоперационные разрывы слизистой оболочки перегородки носа, характеризующиеся тканевым дефицитом, являются основными причинами стойких ятрогенных

дефектов перегородки носа, негативно влияющих на функциональное состояние органа.

2. Впервые разработан способ фиксации перемещенных мукоперихондриальных/-периостальных лоскутов «обратными» П-образными швами, отличающийся наименьшей травматичностью и обеспечивающий качественное заживление слизистой оболочки перегородки носа без формирования стойких послеоперационных дефектов (патент на изобретение №2493783). Предложенный способ фиксации впервые применен в пластическом закрытии ятрогенных разрывов слизистой оболочки перегородки носа и в пластическом закрытии стойких септальных перфораций.

3. Впервые разработана классификация перфораций перегородки носа, базирующаяся на клинико-морфологических признаках заболевания и позволяющая обоснованно определить тактику лечения данного контингента больных.

4. Впервые научно установлено, что воспаление мукоперихондрия, окружающего стойкий септальный дефект, распространяется на подлежащую костную и хрящевую ткань перегородки носа, что необходимо учитывать при лечении перфораций перегородки носа.

5. Впервые применены оригинальные септальные сплинты, оборудованные щелевым манипуляционным каналом в авторской методике консервативного лечения перфораций перегородки носа, которая позволяет достигнуть длительной ремиссии заболевания (положительное решение Федеральной службы по интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ) №2012137738/14(061150) от 19.12.2013г. о выдаче патента на изобретение).

6. На основании векторного анализа КТ-анатомии полости носа

впервые дана пространственная характеристика распространенности

мукоперихондрия/-периоста полости носа и на основании полученных

7

данных разработан оригинальный плоскостной шаблон для предварительного планирования операций по пластическому закрытию перфораций перегородки носа (патент на изобретение №2484537).

7. На основании динамического лабораторного мониторинга впервые выявлен выраженный воспалительно-гиперкоагуляционный синдром, развивающийся после пластического закрытия перфорации перегородки носа перемещенными мукоперихондриальными/-периостальными лоскутами, негативно влияющий на репаративные процессы и требующий медикаментозной коррекции.

Практическая значимость работы.

1. Разработанная нами хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа и методика секционной гидротампонады с возможностью контроля тампонного давления на структуры полости носа позволяют предупредить развитие стойких ятрогенных дефектов перегородки носа.

2. Разработанная нами клинико-морфологическая классификация перфораций перегородки носа определяет лечебную тактику у данного контингента больных.

3. Разработанная оригинальная методика консервативного лечения перфораций перегородки носа может применяться, как самостоятельный вид лечения, так и служить подготовительным этапом перед их пластическим закрытием.

4. Разработанный оригинальный плоскостной шаблон позволяет предварительно планировать хирургическое вмешательство по пластическому закрытию перфораций перегородки носа перемещенными мукоперихондриальными/-периостальными лоскутами.

5. Разработанная авторская методика фиксации перемещенных лоскутов слизистой оболочки перегородки носа «обратными» П-образными

швами обеспечивает наиболее физиологичное заживление мукоперихондрияЛпериоста полости носа.

6. Разработанные меры специфической и неспецифической профилактики развития послеоперационного тромбоза сосудов аутотрансплантата повышают эффективность пластического закрытия перфораций перегородки носа.

7. Разработанные секционные гидротампоны и септальные стенты с манипуляционным каналом предложены российской медицинской промышленности для серийного производства, как расходный материал для многопрофильных стационаров города Москвы и РФ.

Оригинальная классификация перфораций перегородки носа и разработанные нами методы профилактики и лечения септальных дефектов могут использоваться в оториноларингологических отделениях многопрофильных стационаров.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные разработки научных исследований внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений: ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова, ГКБ №12. На базе и силами ЗАО «МедСил» (г. Мытищи) налажено промышленное производство силиконовых гидротампонов и септальных шин оригинальной конструкции (Регистрационное удостоверение № ФСР 2011/11140, приказ Росздравнадзора от 28 июня 2011 года №3744-Пр/11). Результаты исследований внедрены в педагогический процесс ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы.

Апробация диссертации.

По результатам исследований сделаны доклады на VIII, IX, X, XI, XII Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), III Научно-

9

практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2009), VII, VIII, IX, X, XI Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии» (Москва, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), I, II, III Национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (Москва, 2011, 2012, 2013), Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Новые решения в оториноларингологии», г. Барнаул (Барнаул, 2012), II Петербуржском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2013), X конгрессе Российского общества ринологов (Москва, 2013), VII Съезде оториноларингологов Республики Беларусь (Минск, 2013), XII Московской ассамблеи «Здоровье Столицы» (Москва, 2013). Апробация диссертации состоялась 11 октября 2013 года на заседании научно-практической конференции сотрудников ГБУЗ «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗ Москвы, протокол заседания № 21.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 17 - в центральной печати (журналы, включенные в перечень ВАК); получено 3 патента РФ на изобретение, 1 положительное решение (РОСПАТЕНТ) о выдаче патента на изобретение.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Профилактикой развития ятрогенных дефектов перегородки носа после

септопластики служит тампонада полости носа оригинальными носо-

носоглоточными секционными гидротампонами, которые отличаются

пониженной компрессионной нагрузкой на структуры полости носа, а также

интраоперационная пластика односторонних разрывов слизистой оболочки

перегородки носа, характеризующихся расхождением сопоставленных

лоскутов мукоперихондрия и дефицитом покровных тканей, с фиксацией

10

аутотрансплантата по авторской методике - «обратными» П-образными швами.

2. Оптимальная лечебная тактика при перфорациях перегородки носа определяется на основании оригинальной классификации, отражающей характер течения заболевания, его клинические проявления и морфо-эндоскопические характеристики.

3. Консервативное лечение перфораций перегородки носа, характеризующихся клиническими проявлениями, деструктивным течением и субатрофическим, эрозивно-язвенным или смешанным повреждением окружающих тканей, включает шинирование перегородки носа оригинальными септальными стентами, один из которых оборудован щелевым манипуляционным каналом, с длительным прицельным лекарственным воздействием, что позволяет сократить срок лечения и добиться длительной ремиссии заболевания

4. У больных после пластического закрытия перфораций перегородки носа перемещенными мукоперихондриальными/-периостальными лоскутами в раннем послеоперационном периоде развивается микротромбоз сосудов аутотрансплантата, о чем свидетельствует длительное чрезмерное повышение в крови концентрации Э-димера.

5. Комплекс мероприятий, включающий предварительное планирование хода операции с помощью оригинального шаблона распространенности мукоперихондрия/-периоста, фиксация аутотрансплантата по авторской методике, длительный срок септального шинирования и парентеральное введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозировке значительно повышает эффективность хирургического лечения перфораций перегородки носа.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 247 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложения. Библиография включает 132 источника, из них 22 отечественных и 110 иностранных. Работа иллюстрирована 71 рисунком и 37 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика обследованных больных и методов исследования.

В основу работы положены результаты обследования 703 пациентов, находившихся на лечении в оториноларингологических отделениях «Московского научно-практического Центра оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» и ГКБ им. С.П. Боткина в период с 2008 по 2013 гг. Для последовательного решения поставленных перед нами задач и в соответствии с принципом рандомизации все больные были объединены в пять групп:

I клиническая группа - 150 больных с деформацией ПН и фиброзной гипертрофией задних отделов нижних носовых раковин, при отсутствии ятрогенных разрывов СО ПН, возникших во время септопластики;

II клиническая группа - 252 пациента с деформацией ПН и фиброзной гипертрофией задних отделов нижних носовых раковин, у которых вследствие технических сложностей во время септопластики развился разрыв СО ПН;

III клиническая группа - 108 больных с ППН;

IV клиническая группа (контрольная) - 53 пациента с изолированным искривлением ПН.

Общими критериями исключения больных из исследования в I, II, III и IV клинических групп было наличие аутоиммунных, неопластических и

гематологических заболеваний, а также прием пациентом препаратов, влияющих на коагуляционные свойства крови.

V катамнестнческая группа - 140 больных, которым проводили КТ исследование с целью уточнения патологии носа и околоносовых пазух, при этом основным критерием исключения было наличие деструкции и травматических изменений лицевого скелета черепа.

В нашей работе были применены как клинические, так и параклинические методы обследования больных (табл. 1), которые проводили в динамике. Функциональное состояние мерцательного эпителия СО ПН мы оценивали с помощью теста с сахарином. В изучении пространственных характеристик структур полости носа нами была применена стандартная программа компьютерного томографа «векторное измерение», которая измеряла угол и расстояние между двумя точками, выбранными нами на томограмме. В тех случаях, когда исследуемый параметр оценивался только субъективно, нам были разработаны визуально-аналоговые шкалы (ВАШ).

Таблица 1. Методы исследования и сроки выполнения

Метод Группа больных Срок выполнения (сутки/час лечения)

Осмотр ЛОР-органов* и общеклиническое обследование** I, II, III, IV * 0 - 10, 15, 30; ** 0, далее по показаниям

Эндоскопическое исследование ПН I, II, III 1 - 15,30

Исследование времени мукоцилиарного транспорта СО ПН I, II 0, 10, 30

Векторное исследование KT полости носа IV 0

Оценка проявления заболевания (жалобы больного) по ВАШ III 0, 14

Оценка состояния СО в области края ППН по ВАШ (консервативное лечение) III 0, 14

Исследование гематологических биомаркеров (RBC, на В, HCT, CRP, АЧТВ, ПТИ, фибриноген. MHO, D-димер) III, IV 0, 1,5, 10,15,30

Гистологическое* и цитологическое** исследование (ППН) III *0; **14

Оценка состояния гидротамнонады с поэтапным удалением наполнителя (растампонада) по ВАШ, величине V и Р I Тампонада, 2, 4, 6, 12, 24 час

Исследование состояния СО ПН по ВАШ I*, III** *7, 10;**5, 10, 15,30

Оценки качества проведенной операции по ВАШ III Операция

Оценка состояния ятрогенного дефекта СО ПН по ВАШ II 7, 10, 15, 20,25,30

Оценка сопоставляемости тканей при фиксации слизисто-надкостничных лоскутов ПН по ВАШ II Операция

Нами были использованы безопасные для больного материалы

(медицинский силикон на основе композиций жидких каучуков марок LR

3003/20-60 «Wacer», Германия; синтетическая нить Vicryl, Johnson & Johnson, США) и современное медицинское оборудование (видеофиксирующая аппаратура AIDA® и жесткие эндоскопы, Karl Storz, Германия; риноманометр ATMOS 300, Германия; световой микроскоп Konus «Academy 1000Х», Италия; медицинский воздушный манометр AND, Япония; компьютерные томографы Hi Speed DX/i, General Electric, США и Brilliance CT 40, Philips, Германия).

Весь цифровой материал подвергали статистической обработке, которую выполняли с помощью компьютерных программ «STATISTICA Data Miner», StatSoft Inc. Показатели, распределение которых соответствовало нормальному, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основной группе и группах сравнения уровень значимости составлял менее 0,05 (р<0,05).

Результаты исследований и их обсуждение.

Следуя поставленным перед нами задачам, до проведения клинической

части работы, мы изучили пространственную распространенность

МПХ/МПО полости носа, соответствующую локусам наиболее частой

интраоперационной носовой кровоточивости и области формирования

педикулярных лоскутов СО при пластическом закрытии ППН. Нами

проанализирован электронный архивный материал компьютерных

томограмм 140 пациентов, вошедших в V катамнестическую группу.

Женщин было 66 (47,1%), мужчин - 74 (52,9%), в возрасте от 14 до 67 лет.

При анализе векторных величин мы не выявили достоверной

закономерности, связанной с полом и возрастом пациентов. Конечные точки

изученных векторов составили вершины геометрической фигуры

исследуемой области. В результате мы определили конфигурацию зоны

интраоперационной носовой кровоточивости, которая соответствует

14

неправильному восьмиугольнику со сторонами |АВ| = 13мм, |ВС| = 24мм, |CD| = 19мм, |DE| = 19мм, |EF| = 1бмм, |FG| = 11мм, |GK| = 14мм, |КАН9мм и внутренними углами / А = 157°, / В = 94°, / С = 111°, /_D = 170°, /_Е = 170°, /_F= 155°, / G = 135°, /_К = 90°; и области забора педикулярных лоскутов СО (для левой половины носа) - неправильный одиннадцатиугольник со сторонами |NO|=14 мм, |ОР|=19 мм, |РЕ|=26 мм, |EF|=17 мм, |FG|=17 мм, |GH|=28 мм, |НМ|=42 мм, |ML]=17 мм, |LK|=18 мм, |KJ|=21 мм, |JN|=19 мм и внутренними углами /_N=243°, /_0=97°, /_Р=155°, /_Е=122°, /_F=180°, /_G=130°, /_Н=143°, /_М=99°, /_L=186°, /_К=126°, /_J=137°. Результаты данного исследования мы использовали для практического решения поставленных перед нами задач в клинической части работы.

I. Профилактика ятрогенных перфораций перегородки носа.

Изучение влияния внутриносовой тампонной компрессии и ятрогенных разрывов СО ПН на частоту формирования послеоперационных ППН мы провели у больных I и II клинических групп, имеющих единую нозологическую принадлежность - искривление ПН и хронический гипертрофический ринит. Разработку профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты формирования ятрогенных ППН после септопластики и щадящей конхотомии проводили последовательно, в два этапа. Сначала изучали влияние послеоперационного отека тканей полости носа на динамику внутриносовой компрессии, при этом разрабатывали щадящий метод тампонады (I клиническая группа). Затем исследовали заживление интраоперационных разрывов СО ПН и разрабатывали наиболее физиологичный метод фиксации МПХ/МПО лоскутов (II клиническая группа).

В рамках 1 этапа нашей работы, на основании результатов векторного анализа КТ-анатомии зоны интраоперационной носовой кровоточивости нами был получен оригинальный профиль внутриносового тампона, имеющего форму неправильного восьмиугольника. Данная оригинальная

15

модель гидротампона (ГТ) была базисной (см. рис. 1-а). Тампон производили из силиконовой резины, оснащая коннектером для наполнения (¡<1=0,1 см). В качестве наполнителя использовали физиологический раствор. На основе оригинальной анатомической формы ГТ нами было разработано еще два вида тампонов. Секционный ГТ (СГТ), который представлял собой ГТ, разделенный швом-пайкой на два отсека (передний и задний), соответствующий передне-средним и задним локусам носовой кровоточивости, при этом каждый его отсек мы оснастили отдельным коннектером для независимого наполнения (см. рис. 1-6). Носо-носоглоточный СГТ (НСГТ) представлял собой СГТ с удлиненной порцией хоанального отсека (см. рис. 1-в). Рисуиок 1. Виды носовых гидротампонов

а. б. в.

В I клиническую группу вошло 150 больных с искривлением ПН и гипертрофическим ринитом. Женщин было 67 (44,7%), мужчин - 83 (55,3%). Возраст от 19 до 55 лет. Используя принцип рандомизации в зависимости от вида примененного нами тампона в I группе больных, мы выделили три подгруппы (А, В, и С) по 50 человек в каждой. После проведенной септопластики с шинированием ПН и нижней щадящей конхотомии послеоперационный гемостаз в I-A подгруппе больных мы проводили ГТ, у пациентов I-B подгруппы - СГТ, в I-C подгруппе - НСГТ.

Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели:

-качественная оценка состоятельности гидротампонады полости носа -количественная оценка внутриносовой гидротампонады (измерение объема вводимого наполнителя и создаваемой внутриносовой тампонной компрессии)

-оценка функциональной активности мерцательного эпителия перегородки носа в послеоперационном периоде

-оценка характера и частоты развития осложнений после хирургического лечения.

В результате проведенного сравнительного исследования нами была установлена высокая эффективность послеоперационной тампонады полости носа оригинальными силиконовыми тампонами, при этом полученные нами значения ВАШ находились в пределах от 0,84±0,01 до 0,99±0,01 балла (р<0,05).

Во время осуществления послеоперационного гемостаза объемный показатель тампона у больных I-A подгруппы составил 11,86±0,08 мл, что превышает суммарный объем переднего и заднего отсеков в I-B подгруппе на 69,4%, в I-C - на 52,6% (р<0,01). В I-A подгруппе при объеме внутриносового тампона, равного 11,86±0,08 мл, создается давление 46,19±0,03 мм.рт.ст., которое превышает критический уровень (42 мм.рт.ст.) на 10%. При секционном делении тампона отмечается распределение объема и давления между его отсеками. В I-B подгруппе градиент распределения объема между передним и задним отсеками составляет 27,3% (+0,84 мл.), градиент давления - 41,9 % (+13,69 мм.рт.ст.). При этом в заднем отсеке СГТ создается давление, равное 46,4±0,12 мм.рт.ст., превышающее рубикон на 10,5% (р<0,01). У пациентов I-C подгруппы градиент распределения объема между передним и задним отсеками равен +2,49 мл, что составляет 94,3%; градиент давления - +3,02 мм.рт.ст. (9,9%), при р<0,01. При этом давление в переднем и заднем отсеках НСГТ ниже критической величины на 27,3% и 20,1%, что составляет 30,52±0,02 мм.рт.ст. и 33,54±0,06 мм.рт.ст., соответственно (р<0,01).

Срок тампонады у пациентов I клинической группы составил 24 часа, при этом через 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции мы уменьшали объем тампона посредством частичного удаления наполнителя (поэтапная растампонада), которая была полностью согласована с состоятельностью

17

гемостаза. Через 2 часа после осуществленного гемостаза нами было зафиксировано повышение внутриносовой компрессии у всех больных трех сравниваемых подгрупп, при этом разница в полученных результатах составила от 5,2 до 31,5%% от исходных значений. Исключение составили больные I-C подгруппы, у которых мы зарегистрировали минимальное повышение давления в заднем отсеке НСГТ, составившее 33,84±0,07 мм.рт.ст., что на 0,9% выше исходного значения (р<0,05). На наш взгляд, это связано с тем, что из-за нарастающего отека тканей полости носа происходит выдавливание наполнителя из заднего отсека в его носоглоточную порцию.

Сравнительный анализ таких показателей, как Ртах - максимальное (пиковое) тампонное давление (мм.рт.ст.) и Т - продолжительность (час) чрезмерной тампонной компрессии, превышающей 42 мм.рт.ст., показал, что у пациентов I-C подгруппы Тс = 0, при Ргаахс в переднем отсеке тампона, равно 35,13±0,11 мм.рт.ст., что ниже допустимого предела на 16,5% (р<0,05). У больных I-A подгруппы ТА = 4 часа, PmaXA = 49,33±0,12мм.рт.ст., при этом превышение «безопасного» уровня составляет 17,5% (7,33 мм.рт.ст.), р<0,05. У больных I-B подгруппы Тв = 2 часа, Ртахв в переднем отсеке составило 43,01±0,09, в заднем - 48,83±0,07мм.рт.ст., что соответствует 2,4 и 16,3%% превышению допустимого значения (р<0,05).

У пациентов I-C подгруппы СО ПН визуально выглядела интактной и за весь период наблюдения не выходила за пределы 0 баллов по ВАШ. Более выраженные изменения нами отмечены у пациентов I-A подгруппы. При максимальном значении ВАШ 1,29±0,02 балла они затрагивали все отделы ПН. У больных I-B подгруппы визуально мы констатировали локальные повреждения, не превышающие 0,73±0,01 баллов ВАШ (р<0,05). Время мукоцилиарного транспорта (ВМТ) СО ПН у больных I-C подгруппы к 10 дню лечения составило 16,89±0,24мин., что на 17,6 и 8,7 %% меньше, чем у больных I-A и I-B подгруппы, соответственно (р<0,05). В отдаленном периоде наблюдения послеоперационная ППН сформировалась у 6 (12%)

больных I-A и 1 (2%) больного I-B подгруппы. У пациентов I-C подгруппы поздний послеоперационный период протекал без осложнений.

Во II клинической группе под нашим наблюдением находилось 252 больных с искривлением ПН и гипертрофическим ринитом. Женщин было 117 (46,4%), мужчин - 135 (53,6%). Возраст от 19 до 55 лет. Всем больным мы провели хирургическое лечение - септопластику с шинированием ПН и нижнюю щадящую конхотомию. Послеоперационный гемостаз мы проводили НСГТ с последующим поэтапным растампонированием. При этом, основным критерием включения больных в исследования было наличие одностороннего интраоперационного разрыва СО ПН, возникшего во время выделения костно-хрящевого остова. Используя принцип рандомизации, нами было выделено три группы больных, отличающихся между собой длиной линейного разрыва СО ПН. Группа 1 - 60 пациентов с длиной разрыва СО ПН менее 0,4 см. Группа 2-75 больных с длиной разрыва СО ПН от 0,4 до 0,7 см. Группа 3 - 117 пациентов, с ятрогенным разрывом СО ПН, длина которого составляла от 0,7 до 1,2 см. В каждой группе мы выделили по три подгруппы больных, при этом критерием распределения служило наличие или отсутствие дефицита покровных тканей ПН при сопоставлении листков СО в месте разрыва: подгруппу "А" составили пациенты, у которых при сопоставлении листков края разрыва СО ПН укладываются внахлест; в подгруппе "В" - листки СО ПН в области разрыва сопоставляются между собой без дефицита; в подгруппе "С" - при укладывании листков СО в области разрыва отмечается дефект покровных тканей ПН.

Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели:

- динамическая оценка состояния тканей ПН в области разрыва СО

-оценка функциональной активности мерцательного эпителия ПН на стороне интраоперационного разрыва СО

-оценка характера и частоты развития осложнений после хирургического лечения.

На начальном этапе мы наблюдали за динамикой самопроизвольного заживления разрывов СО ПН у 135 пациентов. Групповое распределение носило равномерный характер, по 15 человек в каждой подгруппе.

Оценив состояние тканей ПН после удаления сплинтов (7сутки после операции), нами было установлено, что у всех 45 пациентов 1-С, 2-С, 3-С подгрупп (100% исследований), 11 (73%) человек 2-В и 13 (86,7%) больных 3-В подгрупп в области ятрогенного разрыва СО отмечался дефект покровных тканей ПН, «дно» которого было выполнено подлежащим хрящом (р<0,05). В остальных случаях - 60 больных (100%) 1-А, 2-А, 3-А, 1-В подгрупп, у 4 (27%) пациентов 2-В и 2 (13,3%) больных 3-В подгруппы наличие дефекта СО ПН нами обнаружено не было (р<0,05).

Нами так же было выявлено, что в течение 30 дней наблюдения у 60 (100%) пациентов 1-А, 2-А, 3-А и 1-В подгрупп полностью сохранялась опорная функция остова ПН (0 баллов по ВАШ), р<0,01. В тех случаях, когда разрывы СО ПН заживали вторичным натяжением (больные 1-С, 2-В, 2-С, 3В и 3-С подгрупп), нами зарегистрировано постепенное локальное ослабление ригидности в области наблюдаемого дефекта, которая к 30 дню лечения составляла 1,5 - 78,5 %% от исходного уровня. При этом, максимальная потеря ригидности ПН отмечена у больных 2-С и 3-С подгрупп, которая составила -1,97±0,02 балла по ВАШ, что соответствует 98,5% снижению (р<0,01). Нами также установлено, что полное заживление стойкого дефекта МПХ происходит в течение 14,6±0,26 - 23,2±0,67 дней после операции (р<0,05).

Оценив ВМТ на стороне ятрогенного разрыва СО ПН, нами было отмечено, что у пациентов 1-А, 2-А, 3-А и 1-В подгрупп в отдаленном периоде наблюдений значение исследуемого показателя сократилось на 25,9%, составив 11,86±0,11мин (р<0,01). В сравниваемых подгруппах ВМТ на стороне ятрогенного повреждения сократилось на 11-22,5%%. При этом

20

необходимо отметить, что степень улучшения исследуемого показателя зависела от характеристики интраоперационного разрыва СО ПН. Максимальные значения ВМТ мы отметили у пациентов 3-С подгруппы, составившие 14,25±0,14 мин. Минимальные (12,40±0,09 мин) - у пациентов

2-В подгруппы (р<0,01).

В отдаленном периоде наблюдения за односторонними разрывами СО ПН без регулирования заживления извне осложненное течение нами было отмечено у больных 1-С, 2-В, 2-С, 3-В и 3-С подгрупп: вторичная девиация ПН - у 13 (9,6%) пациентов, ППН - у 2 (1,5%) человек от числа пролеченных больных.

Базируясь на результаты наблюдения за «самостоятельным» заживлением ятрогенных разрывов СО ПН у пациентов II клинической группы, в качестве паллиативного способа фиксации краев разрыва СО ПН мы применили биополимерную пленку Диплен-С у 75 больных 1-С, 2-В, 2-С,

3-В и 3-С подгрупп (по 15 человек в каждой подгруппе). Этот препарат обладает высокими адгезивными свойствами и содержит Солкосерил, который стимулирует тканевую регенерацию. Пленку Диплен-С мы укладывали на область ятрогенного разрыва СО ПН после септопластики, перед установкой септальных шин.

Применив паллиативный метод фиксации уложенных лоскутов МПХ, нами было установлено, что после удаления сплинтов (7сутки лечения), у всех пациентов 2-В и 3-В подгрупп (п=30) препарат Диплен-С предупредил вторичное расхождение листков МПХ и, как следствие, формирование дефекта СО ПН. У больных 1-С, 2-С, 3-С подгрупп, в 100% случаев (п=45) -нами отмечено наличие дефекта покровных тканей ПН, «дно» которого было выполнено подлежащим хрящом. Сравнивая результаты лечения больных 1С, 2-С и 3-С подгрупп, как с применением Диплена-С, так и без него (самостоятельная регенерация), мы не установили достоверного различия в полученных результатах, отражающих ослабление ригидности остова и функциональное состояние реснитчатых клеток МПН ПН. Осложненные

21

результаты проведенного лечения мы отметили у больных 1-С, 2-С, 3-С подгрупп: ППН - у 1 (1,3%) пациента, вторичное искривление ПН - у 5 (6,7%) больных. У 100% пациентов 2-В и 3-В подгруппы при использовании препарата Диплен-С осложнённых результатов лечения зафиксировано не было.

Полученные результаты позволили нам сделать заключение о том, что при интраоперационных разрывах СО ПН, которые характеризуются наличием дефекта покровных тканей, необходимо проводить одномоментную пластику перемещенными МПХ/МПО лоскутами. Нами разработан оригинальный способ фиксации перемещенных МПХ лоскутов «обратным» П-образным швом (см. рис. 2). После хирургической коррекции костно-хрящевого остова ПН на стороне разрыва СО мы продолжаем отсепаровывать МПО со дна полости носа (см. рис. 2-а). Затем делаем продольный разрез МПО на дне полости носа, чем достигаем мобильность лоскута. При помощи острой кюретки деэпителизируем СО по всей длине верхнего края разрыва (см. рис. 2-6). Далее сопоставляем лоскуты внахлест и фиксируем транссептальным «обратным» П-образный швом (см. рис. 2-в). Срок фиксации МПХ лоскутов СО ПН составляет 7 суток.

Рисунок 2. Этапы пластического закрытия интраоперационных дефектов СО ПН «обратным» П-образным швом.

а. 6. в.

Сравнение оригинального способа фиксации МПХ лоскутов с сшиванием СО ПН узловыми швами мы проводили у 42 больных с

односторонним ятрогенным разрывом СО ПН, который имел вид

22

поверхностного дефекта МПХ, длиной от 0,7 до 1,2 см (больные 3-С подгруппы). В зависимости от применённого нами способа фиксации перемещенных МПХ лоскутов пациенты 3-С подгруппы распределены поровну - по 21 человеку. Интраоперационная оценка двух способов сшивания ятрогенных дефектов ПН показал, что при обычной узловой фиксации встык необходимо повторить процедуру наложения шва в 3,7 раза чаще, чем при оригинальной методике сшивания, которая составляет 1,21 ±0,03 шва на пролеченного больного (р<0,05). При проведенной нами оценке сопоставляемости краев дефекта, исследуемый показатель при обычной узловой фиксации составил 0,99±0,07 баллов по ВАШ, что на 82,8% хуже, чем при фиксации уложенных внахлест листков МПХ «обратным» П-образным швом (р<0,05).

В результате применения «обратного» П-образного шва в фиксации лоскутов МПХ у 21 (100%) больного интраоперационная пластика ятрогенного разрыва СО ПН была полностью состоятельна. При этом была сохранена опорная функция ПН (0 баллов по ВАШ). Исследовав ВМТ СО ПН на стороне разрыва, нами было установлено, что изучаемый показатель был равен 10,22±0,05 мин, что соответствует ускорению на 36,2%, по сравнению с исходными значениями (р<0,05). У пациентов, которым мы применили узловой метод фиксации листков МПХ полная состоятельность интраоперационной пластики разрыва СО ПН была отмечена у 7 больных, что составило 33,3%. При этом в отдаленном периоде наблюдения тургор остова ПН снизился на 63%, составив -1,26±0,02 балла по ВАШ. Исследовав ВМТ СО ПН на стороне разрыва, нами было установлено, что изучаемый показатель был равен 12,09±0,03 мин, что соответствует ускорению на 24,5%, по сравнению с исходными значениями (р<0,05). Осложненные результаты проведенного лечения мы отметили только у больных с обычной узловой фиксацией МПХ лоскутов, которые были представлены вторичной девиацией ПН - 4 (9,5%) пациента. При применении оригинальной методики

укладывания и фиксации МПХ у больных 3-С подгруппы в отдаленном периоде наблюдения осложнений мы не зафиксировали.

II. Лечение перфораций перегородки носа.

Под нашим наблюдение находилось 108 пациентов с ППН. которые составили III клиническую группу. Лиц женского пола было 65 (60,2%), мужского - 43 (39,8%). Возраст от 16 до 55 лет. Критерием включения пациентов в исследование было наличие ППН любого размера и локализации, в сочетании и без искривления ПН. Исключающими критериями были сопутствующие заболевания, влияющие на репаративные процессы (сахарный диабет), воспалительные процессы в ОНП, тромбоз вен нижних конечностей, аутоимунные и неопластические заболевания, проявляющиеся стойким объемным дефектом ПН.

Результаты обследования больных III группы показали, что у 96 (88,9%) больных симптоматика заболевания (озвученное носовое дыхание, образование корок в полости носа, носовые кровотечения) была напрямую связана с основным заболеванием - ППН. При этом пациенты оценили субъективно интенсивность проявлений ППН в 2,63 ±0,14 балла по ВАШ (р<0,05). У 12 (11,1%) пациентов жалоб не было, или они не имели четкой связи с заболеванием. У этих больных ППН была, как «случайная находка», выявленная оториноларингологом при осмотре.

Эндоскопический осмотр полости носа показал, что у 81 (75%) пациента септальный дефект занимал передне-средние, у 11 (10,2%) -передние, у 6 (5,5%) - задние и у 10 (9,3%) больных - все отделы ПН. Нами так же было выявлено, что у 57 (52,8%) больных размер ППН не превышал 1,5 см., у 30 (27,8%) - находился в пределах от 1,5 до 2,5 см., у 21 (19,4%) -превышал 2,5 см. Более детальный осмотр тканей ПН, находящихся на границе с септальным дефектом показал, что у 20 (18,5%) больных имело место тотальное воспаление изъязвленной СО, покрытой эрозиями. У 16 (14,8%) пациентов СО края дефекта ПН была бледно-розового цвета, сухая;

у 6 (5,6%) - розовая, влажная. У 66 (61,1%) больных при эндоскопическом осмотре были отмечены все вышеперечисленные признаки.

Изучив микроскопическую картину гистологического материала (п=240), взятого нами из разных локусов ППН, мы выявили, что в 86 препаратах, взятых из эрозивно-язвенных локусов, в 100% случаев зафиксировано некротическое повреждение поверхностных структур с явлениями активного воспаления, которое затрагивало костную и хрящевую ткань ПН. При изучении гистологического материала, взятого из субатрофичных локусов септального дефекта (п=82), в 62 (75,6%) препаратах тканевое воспаление носило умеренно выраженный характер, при этом в 86,6% отмечена фиброзная дегенерация. В биопсийном материале, взятом из участков с невоспаленной СО (п=72) были зарегистрированы только фиброзно-дегенеративные изменения. При этом необходимо отметить, что во всех случаях (п=240) микроскопического исследования признаков хронического васкулита с гранулематозным воспалением выявлено не было.

При догоспитальном лабораторном обследовании больных III клинической группы мы не выявили антител к цитоплазме нейтрофилов. При этом, исследование комплекса гематологических показателей, отражающих состояние гемостаза, показало, что полученные результаты находились в референсном диапазоне: эритроциты (КВС)-4,28±0,11х1012/л; гемоглобин (HGB) - 127,04±2,72 г/л; гематокрит (HCT) - 37,77±1,04%; С-реактивный белок (CRP) - 2,12±0,14мг/л; активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - 26,85±0,33"; протромбиновый индекс (ПТИ) - 95,28±0,09; фибриноген - 3,69±0,12г/л; D-димер - 86,59±13,04 нг/мл (р<0,01).

Необходимо отметить, что на сегодняшний день в арсенале оториноларинголога имеется один способ консервативного лечения больных с ППН, включающий орошение полости носа и интраназальные мазевые аппликации, и более 30 способов хирургического закрытия стойкого

25

септального дефекта. В этой связи, нами было принято решение выявить недостатки традиционного лечения ПГТН и на основании этого разработать оригинальную методику консервативного и оптимизировать способ пластического закрытия ППН перемещенными педикулярными МПХ/МПО лоскутами, который, на наш взгляд, является наиболее физиологичным в отношении восстановления структуры ПН.

Используя принцип рандомизации в зависимости от вида и методики лечения ППН в III клинической группе больных, мы выделили четыре подгруппы. В III-A подгруппу вошло 33 пациента с ППН, которым мы проводили консервативное лечение по традиционной методике (ежедневно проводили туалет носа, после чего наносили мазь «Метилурацил»; далее пациент самостоятельно орошал СО полости носа физиологическим раствором). III-B подгруппу составил 21 больной, которым мы проводили операцию на ПН с пластикой ППН перемещенными МПХ/МПО лоскутами. Выявив недостатки традиционного лечения ППН, мы разработали оригинальную методику консервативного лечения ППН, которую применили у 33 больных (III-C подгруппа). Лечение пациентов HI-D подгруппы (21 человек) отличалось комплексным подходом в хирургическом лечении ППН. Срок активного наблюдения за больными III клинической группы составил 1 год после проведенного лечения с ежемесячными осмотрами. Если состояние больного требовало более частых консультаций, то в этих случаях срок между осмотрами мы сокращали.

Консервативное лечение перфораций перегородки носа Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели:

-динамическая оценка состояния ППН (характеристика СО ПН и размер септального дефекта)

-динамическая оценка субъективных проявлений ППН (симптоматика заболевания, отраженная в жалобах пациента)

-оценка сроков проводимого лечения и продолжительности достигнутой ремиссии

Наше исследование показало, что у пациентов Ш-А подгруппы (п=33) срок лечения составил 16,1±2,38 дней, в результате которого у 4 (12,1%) больных симптоматика заболевания была купирована, при этом исследуемый показатель был равен 0 баллов по ВАШ (р<0,05). У 29 (87,9%) пациентов после проведенного общепринятого консервативного лечения интенсивность проявления заболевания составила 2,07±0,04 балла по ВАШ, что на 21,3% ниже исходного (р<0,05). Клинико-эндоскопическая картина состояния тканей, окружающих ППН, соответствовала 2,62±0,08 баллам по ВАШ, что на 5,4% лучше исходного значения (р<0,05). После проведенной терапии при цитологическом исследовании мазков-отпечатков, взятых с края ППН (п=33), во всех препаратах мы выявили большое скопление лейкоцитов, при этом 60% были разрушены, 84-97% - представлены нейтрофилами. В 100% исследований клетки цилиндрического эпителия встречались разрозненно с признаками дегенеративных изменений. В 7 (21,2%) препаратах нами зафиксированы чешуйки плоского эпителия.

Оценив отдаленный результат консервативного лечения больных Ш-А подгруппы, нами было установлено, что период стойкой ремиссии составил 23,42±5,16 дней (р<0,05). У 8 (24,2%) пациентов мы зарегистрировали увеличение размера ППН на 2,4±0,01 мм (р<0,05). Неудовлетворительные результаты консервативного лечения ППН по традиционной методике мы связали с продолжающимся воздействием на СО ПН турбулентного потока вдыхаемого воздуха и кратковременным нахождением лекарственного препарата на СО ПН.

Нами была разработана методика консервативного лечения ППН, которую мы применили у больных Ш-С подгруппы. В ее основу была положена методика стентирования ПН оригинальными семиугольными сплинтами, которую мы ранее применили у больных после септопластики (Г.Ю. Царапкин, 2008). Но, необходимо отметить, что в консервативном

27

лечении ППН, один из сплинтов мы оборудовали щелевым манипуляционным каналом. После шинирования ПН с фиксацией сплинтов по методике А.И. Крюкова и соавт. (2008), в зоне ППН обруестся замкнутое пространство. Наличие манипуляционного канала позволило нам не только эндоскопически контролировать состояния СО в области ППН, но и прицельно вводить лекарственные вещества, которые находились в «огражденной» зоне дефекта ПН. Также, как и у больных Ш-А подгруппы, мы ежедневно проводили туалет носа, после чего, через щелевой манипуляционный канал сплинта заполняли «пространство в области ППН» мазью «Метилурацил». Далее пациент самостоятельно орошал СО полости носа физиологическим раствором. Базируясь на результаты гистологического исследования тканей ПН, окружающих перфорацию (наличие воспаления в подлежащей хрящевой и костной ткани), мы сочли необходимым дополнить консервативную терапию ППН электрофоретическим воздействием 2% раствора хлорида кальция. При этом мы разработали специальный активный электрод, который вводили в манипуляционный канал сплинта. Физиотерапевтическое лечение ППН носило курсовой характер (5-7 процедур), при этом его начало было связано с заживлением эрозий СО. Срок консервативного лечения зависел от купирования воспалительных проявлений, которые мы оценивали при эндоскопическом осмотре, после чего септальные шины удаляли.

Наше исследование показало, что у пациентов Ш-С подгруппы (п=33) срок консервативного лечения по оригинальной методике составил 12,2±0,16 дней (р<0,05). Нами было установлено, что у 12 (36,4%) больных проявления заболевания снизились до 0 баллов по ВАШ, при этом состояние СО, окружающей септальный дефект, нами оценено в 0,01±0,001 балла по ВАШ, что на 99,6% лучше исходного значения (р<0,01). У 21 (63,6%) пациента симптоматика заболевания снизилась на 60,8%, достигнув 1,03±0,02 балла, при этом клинико-эндоскопическая картина состояния тканей, окружающих

септальный дефект, улучшилась на 99,3%, составив 0,02±0,003 баллов по ВАШ (р<0,01).

После проведенной терапии при цитологическом исследовании мазков-отпечатков, взятых с края ППН (п=33), нами было отмечено, что полученный материал в 100% случаев был представлен рыхлыми клеточными структурами цилиндрического эпителия с укрупненными гиперхромными ядрами и светлым хроматином.

Проведя динамическое наблюдение за больными в течение длительного периода времени, нами было установлено, что у пациентов III-C подгруппы «светлый промежуток» течения заболевания составил 146,2±12,73 дней, при этом только у 2 (6,1%) пациентов мы зарегистрировали увеличение размеров септального дефекта на 1,4±0,01 мм (р<0,05). Так же нами было отмечено, что у 4 (12,1%) больных заболевание не рецидивировало, что свидетельствовало о стойкой ремиссии.

Хирургическое лечение перфораций перегородки носа

Критериями эффективности проводимого лечения служили следующие показатели:

- оценка качества проведенного хирургического вмешательства, отражающая планируемый и полученный результат операции по пластическому закрытию ППН

- динамическая оценка состояния МПХ/МПО лоскутов после пластического закрытия ППН

- оценка отдаленных результатов пластического закрытия ППН педикулярными МПХ/МПО лоскутами

Оценив качество проведенной операции у больных III-B подгруппы

(п=21) мы отметили, что у 9 (42,9%) пациентов подготовленные нами

МПХ/МПО лоскуты не полностью закрыли септальный дефект. У 2 (9,5%)

больных — подготовленные нами МПХ/МПО лоскуты были

несостоятельными для пластики ППН. И только 10 (47,6%) операций по

29

реконструкции ПН завершились полным закрытием ППН. Как показало визуально-аналоговое исследование по оценке планируемого исхода хирургического вмешательства с реальным, мы получили следующее соотношение 1,88±0,11 против 0,79±0,03 баллов по ВАШ (р<0,01), что соответствует 2,3 кратному несовпадению.

Контрольный период, оценивающий эффективность проведенного хирургического лечения составил 30 дней после операции, при этом септальные стенты мы удаляли на 5 сутки лечения. Оценив состояние аутотрансплантата у больных III-B подгруппы (п=19), частично или полностью закрывающего ППН, эндоскопическая картина СО соответствовала 3,41±0,15 баллам по ВАШ (р<0,05).

Проведя динамическое наблюдение за комплексом гематологических показателей, нами было выявлено, что после хирургического закрытия ППН педикулярными МПХ/МПО лоскутами, статистически достоверно изменялись CRP, фибриноген и D-димер. Концентрация CRP в 1 сутки после хирургического вмешательства увеличилась в 8,2 раз и составила 17,37±2,14 мг/л, что в 2,5 раза выше верхней границы референсного интервала (р<0,01). При этом, чрезмерное повышение концентрации CRP сохранялось 25±1,4 дней после лечения (р<0,05). Наше исследование показало, что синергично с CRP повышается концентрация фибриногена и D-димера - в 1,7 и в 3,7 раза, соответственно (р<0,01). Максимальная концентрация фибриногена составляла 6,10±0,12г/л, D-димера - 397,33±5,02 нг/мл, что на 52,5% и 38,9%, соответственно, выше нормы (р<0,05). Продолжительность гиперфибриногенемии у пациентов III-B подгруппы составляет 27,3±1,7 дней, чрезмерной концентрации D-димера - 14,8±0,7 суток после операции (1X0,05).

Наблюдение за больными в отдаленном периоде лечения показало, что у больных III-B подгруппы из 10 состоявшихся хирургических закрытий ППН у 7 (70%) пациентов аутотрансплантат подвергся некрозу. В остальных

наблюдениях (n= 11) у 2 (18,2%) больных размер ППН уменьшился, у 1 (9,1%) - не изменился, у 8 (72,7%) больных - увеличился.

Для корректной трактовки результатов гематологического исследования, полученных у больных III-B подгруппы, нами проведено аналогичное исследование у пациентов IV (контрольной) группы (п=53), которым мы провели септопластику. При этом тактика ведения больных была одинаковой. Изучив результаты исследования, мы установили, что у больных IV контрольной группы после септопластики, также как и у пациентов III-B подгруппы, статистически достоверно изменялись только CRP, фибриноген и D-димер, но только менее выраженно. Максимальная концентрация фибриногена и CRP была равна 4,93±0,02 г/л и 9,28±0,55 мг/л, что на 19,2% и 46,6% ниже, чем у больных III-B подгруппы (р<0,05). Максимальная концентрация D-димера была равна 153,02±4,28 нг/мл, что на 46,5% ниже верхней границы нормы (р<0,05). Это позволило сделать нам заключение, что при пластическом закрытии ППН педикулярными МПХ/МПО лоскутами, развивается выраженная воспалительно-гиперкоагуляционная реакция, приводящая к тромбообразованию в микрососудах аутотрансплантата.

На основании результатов проведенных исследований мы сочли необходимым разработать способ предварительного планирования хода предстоящей операции по реконструкции ПН педикулярными МПХ/МПО лоскутами и пересмотреть тактику ведения послеоперационного периода у больных, перенесших пластику ППН перемещенными МПХ/МПО лоскутами.

Нами был разработан одноплоскостной шаблон для моделирования операции по выкраиванию педикулярных лоскутов, в основе которого лежат результаты векторного анализа КТ-анатомии распространенности МПХ/МПО левой половины полости носа, при этом его «зеркальное отражение» соответствовало распространенности МПХ/МПО правой половины полости носа (см. рис. 3).

«Шаблон» мы применили у больных 1II-D подгруппы для предварительного планирования хода операции, при этом размеры реальной ППН экстраполировали в масштабе 1:1.

Рисунок 3. Одноплоскостной шаблон для планирования операции по пластике ППН.

Продолжительность чрезмерно повышенной концентрации CRP, которую мы зафиксировали у больных III-B подгруппы, определила срок септального шинирования у пациентов III-D подгруппы, который составил 25 дней. Выбор данного ориентира был продиктован тем, что CRP неспецифически отражает продолжающееся воспаление, при котором нарушаются функции органа и, в частности, страдает работа бокаловидных клеток СО. В этой связи, септальный стент, выполняя роль экрана, предотвращает высушивание трансплантата вдыхаемой струей воздуха. Продолжительность чрезмерно повышенной концентрации D-димера определила обоснованность проведения у данного контингента больных специфической профилактики послеоперационного сосудистого тромбоза. За основу нами был взят «золотой стандарт» превентивных мер борьбы с послеоперационным венозным тромбозом в общей хирургии, травматологии, онкологии и гинекологии: парентеральное введение низкомолекулярного гепарина в профилактической дозировке, которая не требует лабораторного мониторинга. Эноксапарин вводили за 2 часа до операции, далее 1 раз в

сутки по 40 мг (4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл) в течение 10 дней; прием дезагрегантов (пентоксифиллин 100мг, по 1табл. 3 раза в день) в течение 3 недель после прекращения введения низкомолекулярного гепарина.

Оценив качество проведенного хирургического вмешательства у пациентов III-D подгруппы (п=21) мы отметили, что у 19 (90,5%) больных септальный дефект нами был закрыт полностью, у 2 (9,5%) пациентов -ППН была закрыта частично. Визуально-аналоговое исследование по оценке планируемого исхода хирургического вмешательства с реальными, мы получили следующие значения ВАШ: 1,91±0,02 балла против 1,89±0,01 балла, при этом несовпадение составляет 1,05% (р<0,05). Проведя визуальную оценку состояние аутотрансплантата (п=21) эндоскопическая картина СО соответствовала 0,02±0,01 баллом по ВАШ (р<0,01).

Динамическое наблюдение за комплексом гематологических показателей показало, что у больных III-D подгруппы после хирургического закрытия ППН педикулярными МПХ/МПО лоскутами, статистически достоверно изменялись только CRP, фибриноген и D-димер. На фоне введенного низкомолекулярного гепарина проводимой терапии концентрация CRP максимально повысилась до 14,31±1,73мг/л, с сохранением чрезмерных значений до 21,1±0,8 дня лечения (р<0,05). Концентрация фибриногена в крови больных III-D подгруппы повысилась до уровня 5,08±0,07 г/л, что на 16,7% ниже, чем у больных III-B подгруппы, с сохранением гиперфибриногенемии в течение 19,2±0,9 дней (р<0,05). Максимальная концентрация D-димера составила 217,16±4,11нг/мл, что на 24% ниже верхней границы референса (р<0,01).

В отдаленном периоде наблюдения из 19 больных III-D подгруппы с состоявшимся хирургическим закрытием ППН у 1 (5,3%) больного МПХ/МПО лоскуты подверглись локальному некрозу, с формированием точечного дефекта ПН. У 2 пациентов с частичным закрытием ППН в отдаленном периоде сформировался стойкий дефект ПН, но меньших размеров по сравнению с исходным.

Классификация перфораций перегородки носа.

На основании полученных результатов комплекса исследований у больных III клинической группы нами была сформулирована оригинальная классификация ППН, которая может служить дополнением к уже существующим. Мы предлагаем выделить 3 клинические формы ППН.

1) по характеру течения заболевания — деструктивные и стабильные

2) по клиническим проявлениям — симитомные и бессимптомные («немые»)

3) по морфо-эндоскопической картине — невоспаленные, субатрофичные, эрозивно-язвенные и смешанные.

Отличительной чертой оригинальной классификации является то, что в ее основу заложено терапевтическое начало, на основании которого мы предлагаем практическому врачу алгоритм действия. Разработанная нами классификация имеет следующие ключевые положения. Пациенты с бессимптомными ППН, которые характеризуются стабильным течением, не требуют лечения и должны находиться под динамическим наблюдением оториноларинголога. ППН, проявляющиеся клинически и имеющие тенденцию к увеличению размеров, требуют комплексного консервативного лечения с превентивным шинированием ПН. Показанием к пластическому закрытию ППН является неэффективность консервативного лечения. Хирургическое закрытие ППН должно проводиться невоспаленными тканями. При частичном закрытии ППН тактика дальнейшего ведения больного зависит от ее клинического состояния.

На наш взгляд, предложенная нами классификация ППН и связанный с ней алгоритм ведения данного контингента больных являются тем связующим звеном, которое определяет преемственность между консервативным и хирургическим лечением данного контингента больных.

Выводы:

1. Ятрогенные перфорации перегородки носа после септопластики и нижней щадящей конхотомии развиваются вследствие чрезмерной хирургической травмы слизистой оболочки перегородки носа, которая в 4,7% связана с послеоперационной тампонадой, и в 1,2% - с интраоперационными разрывами мукоперихондрия.

2. Конструкция носо-носоглоточных секционных гидротампонов позволяет достигать качественного послеоперационного гемостаза при пониженном тампонном давлении, составляющем 30,52±0,02 мм.рт.ст. в передне-средних и 33,54±0,06 мм.рт.ст. в задних отделах полости носа, что на 27,3 и 20,1%% соответственно ниже критической величины, при которой развивается ишемия мукоперихондрия перегородки носа. При этом исключается грубая компрессионная травма слизистой оболочки перегородки носа, что проявляется отсутствием функциональных нарушений (время мукоцилиарного транспорта равно 16,89±0,24 мин.) и визуальных повреждений (0 баллов по визуально-аналоговой шкале), после удаления тампона.

3. Разрывы слизистой оболочки перегородки носа, возникшие во время септопластики и характеризующиеся дефицитом мукоперихондрия/-периоста независимо от размера, требуют пластического закрытия, так как ятрогенный дефект мукоперихондрия ослабляет септальный каркас на 1,598,5%, приводит к угнетению мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки перегородки носа на 3,4-14,9% и в 3,3% - к перфорации перегородки носа.

4. Субатрофические и эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки, окружающей перфорацию перегородки носа, у 75,6 - 100%% больных гистологически характеризуются деструкцией эпителиальных клеток, полнокровием сосудов с явлениями ангионеогенеза, выраженной макрофагальной инфильтрацией с дегенеративным повреждением костной и хрящевой ткани перегородки носа. Все это определяет основное противопоказание к реконструктивным операциям на перегородке носа.

5. Авторская методика консервативного лечения перфораций перегородки носа, включающая превентивное септальное шинирование сплинтами с введением в область дефекта препаратов, стимулирующих регенерацию поврежденного эпителия, и локальный эндоназальный электрофорез 2% раствором хлорида кальция, является более эффективной по сравнению с традиционной, поскольку позволяет сократить сроки лечения на 24,2% (12,2±0,16 и 16,1±2,38 дней, соответственно), уменьшить выраженность симптоматики заболевания в 2 раза (1,03±0,02 и 2,07±0,04 балла по ВАШ, соответственно) и удлинить безрецидивный период до 146,2± 12,73 дней, что в 6,2 раза продолжительнее аналогичных результатов при традиционном консервативном лечении перфораций перегородки носа.

6. При проведении операции по пластическому закрытию перфорации перегородки носа перемещенными мукоперихондриальными/-периостальными лоскутами развивается ярко выраженная воспалительно-гиперкоагуляционная реакция, сопровождающаяся микротромбозом сосудов аутотрансплантата. Об этом свидетельствует повышение концентрации в крови больных С-реактивного белка (17,37±2,14 мг/л) в 8,2, фибриногена (6,10±0,12г/л) - в 1,7 и Б-димера (397,33±5,02 нг/мл) - в 3,7 раза по сравнению с исходно нормальными значениями. Это, в свою очередь, служит ориентиром для определения срока септального шинирования и является показанием для проведения специфических мероприятий, предупреждающих развитие послеоперационного микротромбоза в мукоперихондриальных/-периостальных лоскутах.

7. Комплекс мероприятий при хирургическом закрытии перфораций перегородки носа с помощью педикулярных мукоперихондриальных/-периостальных лоскутов, включает консервативное лечение по оригинальной методике (1)\ предварительное планирование хода предстоящей операции с помощью авторского шаблона (2); хирургическое вмешательство с фиксацией аутотрансплантата «обратным» П-образным швом (3); длительное (25 суток) послеоперационное шинирование реконструированной перегородки носа

36

анатомическими сплинтами (4); специфическую профилактику послеоперационного ангиотромбоза в перемещенных лоскутах слизистой оболочки (5). Все это позволяет улучшить результат пластического закрытия перфорации перегородки носа в 2,7 раза и добиться качественной регенерации мукоперихондрия у 94,7% пролеченных больных.

8. Разработанная нами классификация перфораций перегородки носа, в полной мере учитывающая особенности заболевания, позволяет определить лечебную тактику у больных, страдающих этой патологией, в каждом конкретном случае.

Практические рекомендации:

1. С целью предупреждения формирования ятрогенных дефектов перегородки носа у больных после септопластики и нижней щадящей конхотомии необходимо применять шинирование перегородки носа, малотравматичную тампонаду полости носа носо-носоглоточными тампонами с поэтапным растампонированием через 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции. В тех случаях, когда во время септопластики развился односторонний разрыв слизистой оболочки перегородки носа, характеризующийся дефицитом покровных тканей, независимо от его размера, необходимо проводить одномоментную пластику образовавшегося дефекта.

2. Стабильные, бессимптомные и невоспаленные формы перфорации перегородки носа требуют динамического наблюдения оториноларинголога. В остальных случаях необходимо проводить консервативное лечение перфораций перегородки носа с превентивным септальным шинированием, при этом один из сплинтов должен быть оборудован щелевым манипуляционным каналом для введения лекарственных препаратов, стимулирующих заживление и осуществления эндоскопического контроля за состоянием поврежденной слизистой оболочки перегородки носа.

3. В тех случаях, когда ткани перегородки носа, окружающие септальную перфорацию, имеют признаки субатрофического или эрозивно-язвенного повреждения, с целью купирования явлений хондоперихондрита и периостита местную терапию дополняем прицельным физиотерапевтическим воздействием (электрофорез 2% раствором хлорида кальция).

4. Операцию по пластическому закрытию перфорации перегородки носа педикулярными мукоперихондриальными/-периостальными лоскутами необходимо планировать на одноплоскостном шаблоне, представляющим неправильный одиннадцатиугольник со сторонами |NO|=14 мм, |ОР|=19 мм, |РЕ|=26 мм, |EF|=17 мм, |FG|=17 мм, ]GH|=28 мм, |НМ|=42 мм, |ML|=17 мм, |LK|=18 мм, |KJ|=21 мм, |JN|=19 мм и внутренними углами /_N=243°, / 0=97°, /_Р=155°, /_Е=122°, /_F=180°, /_G=130°, /_Н=143°, /_М=99°, /_L=186°, /_К=126°, /_J=137° с зеркальным его отражением для противоположной стороны полости носа.

5. При пластическом закрытии перфорации перемещенными мукоперихондриапьными/-периостальными лоскутами и при одномоментной пластике интраоперационного разрыва слизистой оболочки перегородки носа листки аутотрансплантата необходимо деепителизировать, уложить внахлест и фиксировать «обратным» П-образным швом.

6. С целью предупреждения развития послеоперационного микротрамбоза сосудов перемещенного аутотрансплантата необходимо назначать низкомолекулярный гепарин (Эноксапарин по 40 мг 1 раз в сутки) в течение 10 дней после пластического закрытия перфорации перегородки носа, а затем - дезагреганты (пентоксифиллин 100 мг по 1 таб. 3 раза в день) в течение 3 недель.

Список сокращений. АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВМТ - время мукоциллиарного транспорта КТ - компьютерная томография MHO - международное нормализационное отношение МПО -мукопериост

МПХ - мукоперихондрий

ПН - перегородка носа

ППН - перфорация перегородки носа

ПТИ - протромбиновый индекс

СО — слизистая оболочка

CRP - С-реактивный белок

HCT -гематокрит

HGB - гемоглобин

Рта* - максимальное (пиковое) значение тампонного давления RBC -эритроциты

Т — продолжительность избыточной тампонной компрессии

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Гидротампоны - перспектива баллонной тампонады полости носа // Российская оториноларингология. - 2009.- Приложение 2.- С.298-301. ( соавт. Кунельская H.JL, Артемьев М.Е., Лаврова A.C.)

2. Оптимизация консервативного лечения интраоперационных носовых кровотечений // Вестник оториноларингологии. - 2009. - № 5 (Приложение). -С.179-181. (соавт. Кунельская H.JL, Артемьев М.Е., Лаврова A.C.)

3. Влияние послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа на внутриносовую тампонную компрессию // Вестник оториноларингологии. -2009. - № 5 (Приложение). - С. 215-216. (соавт. Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Горовая Е.В.)

4. Малотравматичная баллонная тампонада полости носа — профилактика рецидива послеоперационного носового кровотечения // Материалы III Научно-практической конференции оториноларингологов центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии». - 2009. - С. 146-147. (соавт. Кунельская Н.Л., Артемьев М.Е., Лаврова A.C.)

5. Использование стентов и баллонной тампонады при эндоназальных хирургических вмешательствах // Материалы VII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения

оториноларингологии». - 2009. - С. 54-55. (соавт. Кунельская H.JL, Артемьев М.Е., Лаврова A.C.)

6. Малотравматичный гемостаз при интраназальных хирургических вмешательствах // Лечебное дело. - 2010.- № 1. - С. 53-58. (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е., Горовая Е.В., Лаврова A.C., Поляева М.Ю.)

7. Двухкамерная (секционная) гидротампонада полости носа после внутриносовых хирургических вмешательств // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 2. - С.48-51. (соавт. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Горовая Е.В., Лаврова A.C.)

8. Щадящий подход при эндоназальных хирургических вмешательствах с использованием внутриносовых тампонов и сплинтов // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 5 (Приложение). - С. 224-225. (соавт. Лаврова A.C., Горовая Е.В., Поляева М.Ю.)

9. Метод послеоперационного ведения больных при внутриносовых хирургических вмешательствах // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 5 (Приложение). - С. 179-181. (соавт. Кунельская Н.Л., Поляева М.Ю., Горовая Е.В.)

10. Оптимизация остановки носового кровотечения после эндоназальных хирургических вмешательств // Материалы VIII Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии». - 2010. - С. 40-41. (соавт. Крюков А.И., Лаврова A.C.)

11. Послеоперационный гемостаз при внутриносовых хирургических вмешательствах // Русский Медицинский Журнал. - 2011. - №24. - С. 14651468 (соавт. Крюков А.И., Лаврова A.C., Артемьев М.Е.)

12. Оптимизация механического гемостаза при эндоназальных хирургических вмешательствах // Вестник «МЕДСИ». -2011,-№11.- С.37-42. (соавт. Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Лаврова A.C., Артемьев М.Е.)

13. Тампонада носа и компрессионная травма мукоперихондрия // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 5 (Приложение). - С. 177-179. (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Поляева М.Ю.)

40

14. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 5 (Приложение). - С. 179-181. (соавт. Крюков А.И., Студеный М.Е., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.)

15. Применение физиотерапевтического лечения при внутриносовых хирургических вмешательствах // Вестник оториноларингологии. - 2011. - № 5 (Приложение). - С. 182-183. (соавт. Кунельская H.JL, Герасименко М.Ю., Поляева М.Ю.)

16. Компрессионная травма слизистой оболочки полости носа при внутриносовой тампонаде // Материалы IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии». - 2011. - С. 68-70. (соавт. Лаврова A.C., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.)

17. Профилактика послеоперационных осложнений после септопластики // Материалы XVIII съезда оториноларингологов России. - 2011. - Том №3. — С.190-193. (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Горовая Е.В., Поляева М.Ю.)

18. Оптимизация эндоназальной хирургии с учетом анатомической архитектоники по данным векторного КТ-исследования // Вестник РГМУ. -2011. - №1. - С.341-342 (соавт. Крюков А.И., Павленко Е.В., Поляева М.Ю., Горовая Е.В.)

19. Профилактика осложнений после септопластики // Сборник тезисов I Национального конгресса Пластическая хирургия. - 2011- С.83-84 (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е., Лаврова A.C., Горовая Е.В., Поляева М.Ю.)

20. Хирургические вмешательства на среднем и верхнем сегментах костного отдела перегородки носа // Вестник оториноларингологии. -2011. - № 5. - С. 40-43. (соавт. Крюков А.И., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Павленко Е.В.)

21. Интраоперационная профилактика перфораций перегородки носа //

Материалы I Петербургского Форума оториноларингологов России (Том I). -

41

2012. - С. 177-179 (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е., Аржиев Х.Ш., Горовая Е.В.)

22. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа // Русский Медицинский Журнал. - 2012. - №9. -С. 458-462. (соавт. Крюков А.И., Поляева М.Ю., Горовая Е.В.)

23. Применение эндоназального электрофореза при внутриносовых хирургических вмешательствах // Физиотерапия Бальнеология Реабилитация. - 2012. - № 4. - С. 26-29. (соавт. Кунельская H.JL, Герасименко М.Ю., Поляева М.Ю.)

24. Тактика ведения пациентов с перфорацией перегородки носа // Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии». - 2012. - С. 26-27. (соавт. Крюков А.И.)

25. Эндоназальный электрофорез на ранних сроках после септопластики и подслизистой лазерной вапоризации нижних носовых раковин // Лечебное дело. - 2012. - №3. - С.74-79 (соавт. Кунельская H.JL, Поляева М.Ю.)

26. Комплексный подход в лечении объемных дефектов перегородки носа // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Новые решения в оториноларингологии», г. Барнаул. -2012. - С. 52-55 (соавт. Крюков А.И.)

27. Хирургическая тактика, направленная на профилактику объемных дефектов перегородки носа // Вестник оториноларингологии. - 2012. - № 5 (Приложение). - С. 162-164. (соавт. Крюков А.И., Аржиев Х.Ш., Горовая Е.В.)

28. Повышение эффективности пластического закрытия перфораций перегородки носа // Сборник тезисов II Национального конгресса Пластическая хирургия. - 2012 - С.70 (соавт. Крюков А.И.)

29. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа (часть I) // Вестник

оториноларингологии. - 2012. -№5. - С.38-42. (соавт. Крюков А.И., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю.)

30. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки перегородки носа (часть II) // Вестник оториноларингологии. - 2012. -№6. - С.114-116. (соавт. Крюков А.И., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Секерина А.О.)

31. Консервативное лечение перфораций перегородки носа // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России. - 2013. - С.265 (соавт. Крюков А.И.)

32. Оптимизация пластического закрытия перфораций перегородки носа с помощью векторного анализа КТ-анатомии полости носа // Вестник оториноларингологии. - 2013. -№2. - С. 52-56. (соавт. Крюков А.И., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Горовая Е.В., Карюк Ю.А.)

33. Применение физиотерапевтического лечения в эндоназальной хирургии // Вестник оториноларингологии. - 2013. -№2. - С. 57-60. (соавт. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Поляева М.Ю., Карюк Ю.А.)

34. Септальное шинирование в лечении перфорации перегородки носа // Материалы XI Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения оториноларингологии». - 2013. - С.37-38. (соавт. Крюков А.И., Поляева М.Ю., Горовая Е.В.)

35. Тактика лечения перфораций перегородки носа // Российская ринология. - 2013. - №2. - С.17 (соавт. Крюков А.И.)

36. Оригинальный сплинт-электрод для проведения эндоназального электрофореза // Вестник оториноларингологии. - 2013. -№4. - С. 56-58. (соавт. Кунельская Н. Л., Поляева М. Ю., Горовая Е. В.)

37. Мукоперихондрий/-периост полости носа в пластическом закрытии ятрогенных дефектов перегородки носа // Медицинский совет. - 2013 - №2. - С.54-56 (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е.)

38. Консервативное лечение химического повреждения слизистой оболочки полости носа // Медицинский совет. - 2013 - №2. - С.63-66 (соавт. Кунельская Н. JL, Артемьев М.Е., Поляева М. Ю., Горовая Е. В.)

39. Эндоназальный электрофорез в консервативной реабилитации больных с септальной перфорацией // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2013 - №3. - С.52-56 (соавт. Кунельская Н.Л., Герасименко М.Ю., Поляева М.Ю.)

40. Фибринолитический биомаркер в пластическом закрытии дефектов перегородки носа // Лечебное дело. - 2013. - №2. - С. 75-80. (соавт. Кунельская Н.Л., Марголин О.В., Артемьев М.Е., Поляева М.Ю., Горовая Е.В., Васильев С.А.)

41. Клинический подход в выборе тактики ведения больных с перфорацией перегородки носа // Российская оториноларингология. -2013. - №4.- С. 55-61. (соавт. Крюков А.И., Артемьев М.Е.)

42. Оценка уровня Д-димера при хирургическом закрытии стойких дефектов перегородки носа // Российская оториноларингология. - 2013. -№4.- С.73-78. (соавт. Кунельская Н.Л., Марголин О.В., Артемьев М.Е., Поляева М.Ю., Горовая Е.В., Васильев С.А.)

43. Оригинальная классификация и консервативное лечение перфораций перегородки носа // Тезисы докладов VII Съезда оториноларингологов Республики Беларусь «Актуальные вопросы оториноларингологии на современном этапе». — 2013. - С.135-137. (соавт. Крюков А.И.)

44. Клинико-морфологический подход в консервативном лечении перфорации перегородки носа // Вестник оториноларингологии. - 2013. - № 5 (Приложение). - С. 130-131. (соавт. Крюков А.И.)

45. Современные методы борьбы с носовыми кровотечениями // Тезисы докладов XII Московской ассамблеи «Здоровье Столицы». - 2013. - С. 187-189 (соавт. Крюков А.И., Лаврова A.C.)

46. Феномен микротромбирования сосудов мукоперихондрия при

пластическом закрытии перфораций перегородки носа // Вестник

44

оториноларингологии. - 2013. -№5. - С. 14-17. (соавт. Крюков А.И., Марголин О.В., Горовая Е.В., Федоткина K.M., Васильев С.А.) 47. Хирургическое вмешательство на перпендикулярной пластинке решетчатой кости - важный этап септопластики // Сборник тезисов III Национального конгресса Пластическая хирургия. - 2013 - С. 129 (соавт. Крюков А.И., Горовая Е.В.)

Список патентных работ (изобретения) по теме диссертации:

1. Патент на изобретение №2484537 «Способ подготовки к пластическому закрытию перфорации перегородки носа с применением плоскостного шаблона». Соавт.: А.И. Крюков, Е.В. Горовая, П.Л. Чумаков. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 10 июня 2013 г. Опубликовано: 10.06. 2013 Бюл.№16

2. Патент на изобретение №2493790 «Внутриносовая шина с интегрированным электродом». Соавт.: А.И. Крюков, A.B. Горшков, Н.Р. Валетова, М.Е. Артемьев, М.Ю. Поляева. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 сентября 2013 г. Опубликовано: 27.09. 2013 Бюл.№27

3. Патент на изобретение №2493783 «Способ фиксации перемещенных мукоперихондриальных лоскутов перегородки носа «обратным» П-образным швом». Соавт.: А.И. Крюков, Е.В. Горовая, П.Л. Чумаков. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 27 сентября 2013 г. Опубликовано: 27.09. 2013 Бюл.№27

4. Положительное решение о выдаче патента на изобретение «Способ консервативного лечения перфорации перегородки носа с применением силиконовых шин на предоперационном этапе». Соавт.: А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская, Е.В. Горовая, П.Л. Чумаков, K.M. Федоткина. Заявка №2012137738/14(061150). Приоритет изобретения 04 сентября 2012г. Федеральная служба по интеллектуальной собственности (РОСПАТЕНТ) от 19.12.2013.

Заказ № 63-А/03/2014 Подписано в печать 19.03.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 2,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www.cfr.ru ; е-тай: info@cfr.ru