Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов

На правахрукописи

СЛУВКО Леон Вячеславович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань - 2004

Работа выполнена в ГОУВПО Астраханской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Кутуков Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх

Вячеслав Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор Юсупов

Ильдар Абдрахманович

Ведущая организация:

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт

Защита диссертации состоится « лг» асшдол 'Ц 2004 года в /с часов на заседании диссертационного совета К 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Астраханской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Заклякова Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние 10-15 лет в хирургии желудка наметился заметный прогресс со значительным улучшением результатов в большинстве клиник по всему миру (Л.А.Вашакмадзе,1988; 1.Такеаа,1994; ЕЬшае1,1996;). Этому способствовало расширение возможностей диагностики заболеваний желудка, совершенствование приемов оперативной техники, применение рассасывающегося шовного материала, разнообразных пластических материалов, клеевых биологических композиций, внедрение сшивающих аппаратов. Несмотря на ощутимые успехи в развитии желудочной хирургии, проблема тотального удаления желудка остается сложной и далеко незавершенной в хирургической гастроэнтерологии. Как при злокачественной, так и при доброкачественной патологии желудка, гастрэктомии все еще сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных осложнений и высокими цифрами летальности. Для хирургов недопустим тот факт, что летальность 7-10% и более после гастрэктомии считается среднестатистической в мире (В.П.Петров, 1996; С.Меуег,1995; Р.Лпёгопе8си, 1996).

История лечения хирургических заболеваний желудка приводит нам много примеров восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии с использованием различных методик (А.А.Гринберг, 1994; И.П.Кролевец,1994; В.Н.Репин,2000; М.уоп-Иие,1999). Однако, многие аспекты наложения пищеводно-кишечных соустий остаются спорными, и до сих пор нет единого подхода к выбору способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза. По-прежнему остается актуальной проблема несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, которая занимает ведущее место в структуре летальных осложнений (А.Ф.Черноусов,1995; Б.Ое8сойе8,1995; Р.1.0Нуе1га,1999). Не потеряла актуальности и проблема стенозирования соустий, что вызывает необходимость дальнейшего совершенствования технических приемов эзофа-гоеюнопластики (Б^ей, К^Яишр^ 1995; Y.Ustundag, T.Koseog1u, 2001). В 1987 г. В.Г.Вальтер и В.А.Зурнаджьянц разработали в эксперименте и внедрили в клинику операцию пластического укрепления

серозно-мышечно-подслизистым лоскутом желудка на сосудистой ножке для профилактики несостоятельности соустья. Подобный метод достаточно надежно предотвращает несостоятельность швов, но показаниями для его применения служат доброкачественные заболевания желудка. Поэтому в современных условиях требуются поиски такого же надежного анастомоза, предотвращающего возникновение несостоятельности швов, что и явилось основной предпосылкой к сравнительной оценке способов формирования пищеводно-кишечных соустий. Номер госрегистрации 01950001441. Тема утверждена Ученым Советом АГМА.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка путем выработки единого подхода к выбору способа наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

Задачи исследования:

1. Провести многофакторный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений и их исходов в зависимости от вида пищеводно-кишечного соустья.

2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов различных методик анастомозирования.

3. На основании проведенной оценки рекомендовать способ наложения пищеводно-кишечного соустья, имеющего минимальное количество осложнений.

4. Разработать способ наложения эзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка.

Новизна исследования. Впервые изучен и использован опыт различных лечебных учреждений и дана многофакторная сравнительная оценка результатов трех разновидностей пище-водно-кишечных соустий (эзофагодуоденоанастомоз, эзофагое-юноанастомоз по Гиляровичу-Грэхэму, эзофагоеюноанастомоз по Бондарю) по уровню и структуре послеоперационных осложнений, количеству несостоятельности швов анастомозов.

Показаны преимущества одного из пищеводно-кишечных соустий по уровню послеоперационных осложнений и летальности перед другими видами анастомозов.

Впервые предложен к практическому применению способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза после экстирпации культи желудка, ранее оперированного по Бильрот-П.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор наиболее рационального способа пищеводно-кишечного соустья обеспечивает надежность анастомоза и лучшие непосредственные и отдаленные результаты операции.

2. Способ эзофагоеюностомии по методике Бондаря имеет преимущества по сравнению с другими способами наложения пищеводно-кишечных соустий.

3. Эзофагодуоденоанастомоз и эзофагоеюноанастомоз по Ги-ляровичу-Грэхэму в сравнении со способом Бондаря отличается большим числом осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки (несостоятельность швов, рубцовый стеноз соустья, рефлюкс-эзофагит), что ухудшает качество жизни пациентов.

Практическая ценность работы. Достигнуто снижение общей летальности до 6%, при эзофагоеюностомии по Бондарю - до 3%. Разработанный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации культи желудка позволяет снизить частоту несостоятельности швов и сократить пребывание больного в стационаре. Хорошие отдаленные результаты в ходе наблюдения достигнуты у 79,3% больных, удовлетворительные - у 17,1% пациентов.

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в хирургическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1, Астраханском областном онкологическом диспансере. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:

1. VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004);

2. XII Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004);

3. Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004);

4. Российской научно-практической конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень, 2004);

5. Учредительном съезде общества хирургов-гастроэнтерологов «Хирургия пищевода» (Сочи, 2004);

6. 81 итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2004);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, получено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 рисунками (в том числе 4 рентгенограммы), 5 диаграммами и 19 таблицами. В тексте приводится 5 выписок из историй болезни.

Список литературы включает 211 источников, из которых 100 отечественных и 111 зарубежных авторов.

Содержание работы. Исследуемая группа больных состоит из 116 человек, оперированных с 1994 по 2003 г. в Астраханском областном онкологическом диспансере (78 больных) и Александро-Мариинской областной клинической больнице № 1 (38 пациентов). Всем пациентам произведена гастрэктомия с одним из вариантов наложения пищеводно-кишечного соустья:

1. наложение эзофагодуоденоанастомоза - 11 человек;

2. наложение эзофагоеюноанастомоза по Гиляровичу-Грэхэму -38 человек;

3. наложение эзофагоеюноанастомоза по Бондарю - 67 человек.

Выбор этих вариантов формирования пищеводно-кишечных анастомозов обусловлен наибольшей распространен-

ностью в хирургической практике (анастомоз по Гиляровичу-Грэхэму); низкими показателями несостоятельности швов соустья, предложенного Г.В.Бондарем (1987); а также принципиальным отличием эзофагодуоденоанастомозов (пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку) от муфтообразных пищеводно-кишечных соустий и низкими цифрами послеоперационных осложнений по данным японских авторов (N.Matsukura,1995; M.Nakamura,2001).

В исследуемой группе было 67 мужчин (57,8%) и 49 женщин (42,2%) в возрасте от 32 до 78 лет (средний возраст -60,5 лет), а 62 (53,4%) человека из них были в возрасте старше 60 лет.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту_

ПОЛ ВОЗРАСТ ИТОГО

до 40 41-50 51-60 61-70 71-80

МУЖ 3 6 28 19 11 67

ЖЕН 4 - 13 23 9 49

ВСЕГО 7 б 41 42 20 116

Всем больным проведена рентгеноскопия и рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; фибро-эзофагогастроскопия с биопсией (эндоскопы «Olimpus»); ультразвуковое исследование органов брюшной полости (аппаратами «Aloca»), лапароскопия (лапароскоп «Storz»). Во время оперативного вмешательства осуществлялся мониторный контроль с пульсовой оксиметрией («Vitalmax-4000», «Minimax-4000»). С целью интраоперационной профилактики инфекционных осложнений на вводном наркозе производилось внутривенное введение цефалоспоринов.

Средний срок пребывания больных в стационаре составил 28,2 дня; из них послеоперационный койко-день -16,5.

Среди всей группы больных 104 пациента оперировано с диагнозом рак желудка, кардиоэзофагеальный рак был у 2 человек, лимфосаркома желудка - у 5 человек, хроническая язва желудка у 4 больных, химический ожог желудка у 1 больного.

При выборе операционного доступа мы во всех вариантах склонялись к верхнесрединной лапаротомии, после чего производилась гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D2 (в случае наличия онкопроцесса).

Распределение больных по проведенным оперативным вмешательствам:

♦ Гастрэктомия с внутрибрюшным анастомозом - 82;

♦ Гастрэктомия с наложением внутригрудного анастомоза - 1;

♦ Гастрэктомия со спленэктомией при:

а) повреждении селезенки -16;

б) наличии измененных лимфоузлов в воротах селезенки - 3;

♦ Гастрэктомия с резекцией поперечной ободочной кишки - 3;

♦ Гастрэктомия с резекцией поперечной ободочной кишки и спленэктомией - 2;

♦ Гастрэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы и спленэктомией - 2;

♦ Гастрэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы, спленэктомией и резекцией диафрагмы - 1;

♦ Гастрэктомия с резекцией поджелудочной железы на уровне перешейка и резекцией поперечно-ободочной кишки - 1 ;

♦ Гастрэктомия с холецистэктомией - 1;

♦ Гастрэктомия с холецистэктомией, холедохолитотомией и спленэктомией - 1 ;

♦ Гастрэктомия с холецистэктомией, спленэктомией и резекцией печени- 1;

♦ Экстирпация культи желудка - 2.

Методики исследуемых анастомозов. /. Формированиеэзофагодуоденоанастомоза. Мобилизация желудка проводилась по онкологическим принципам. Двенадцатиперстная кишка дополнительно мобилизовалась по Кохеру с целью уменьшения натяжения анастомозируемых органов. После отсечения препарата пищевод и двенадцатиперстная кишка на изогнутых зажимах подводились друг к другу для наложения соустья. Анастомозирование проводилось двухрядным швом. При наружных швах вкол иглы на пищеводе располагался в косовертикальном направлении, учитывая структуру стенки пищевода и во избежание прорезывания швов.

Рис.1 Окончательный вид эзофагодуоденоанастомоза.

2. Наложение эзофагоеюноажстомоза по Гиляровичу-Грэхэму. Мобилизованная часть абдоминального отдела пищевода укладывалась на отводящую петлю для создания анастомоза. Соустье формировалось конец в бок между пищеводом и отводящей петлей кишки с прошиванием слизистых оболочек. После этого приводящее колено тонкой кишки заворачивалось на анастомозе и сшивалось с отводящим, образуя, таким образом, тонкокишечную муфту, постепенно оборачивающую абдоминальный отдел пищевода и эзофагоеюноанастомоз. Окончательным этапом операции является наложение межкишечного анастомоза по Брауну.

Рис.2 Окончательный вид эзофагоеюноанастомоза по Гиляровичу-Грэхэму

3. Формирование пищеводно-кишечного анастомоза по Г.В.Бондарю. На расстоянии 40-50 см от связки Трейца сшивались проксимальная и дистальная петли тонкой кишки, располагая их против часовой стрелки. Шов по брыжеечному краю кишки напоминает букву Т: 10 швов по горизонтали и 3 шва по вертикали.

Рис.3 Формирование задней стенки муфты Непосредственно формирование анастомоза начинали с наложения трех провизорных швов, соединяющих отводящую петлю кишки и культю пищевода в 1,5-2 см от линии резекции последнего. После затягивания этих швов приступали к сшиванию слизистых оболочек. Для этого накладывали пять швов на заднюю стенку и пять-шесть вворачивающих швов на переднюю стенку. Затем проводилось формирование самой муфты подшиванием приводящей петли к отводящей.

Рис.4 Начало формирования тонкокишечной муфты.

Перед формированием муфты в просвет анастомоза вводился толстый зонд с целью обезопасить соустье от излишнего сужения, который удалялся сразу после окончания муфто-образования.

Рис.5 Окончательный вид эзофагоеюноанастомоза по Бондарю

4.Способналоженияэзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка. В последние 10-15 лет большое внимание в мировой литературе уделяется проблеме развития рака в культе оперированного желудка (F.BozzeШ, Е.МагиЫш,1999; К.Т.Вескш1з,2001;).Всвязис этим возникает проблема создания надежного анастомоза при экстирпации культи желудка, что затруднительно с учетом ранее проведенной операции. Мы предложили способ формирования пищеюдноеюнального муфтооб-разного анастомоза, который аналогичен методике Г.ВБондаря, но используется на отключенной петле тонкой кишки (рацпредложение № 1277 от 19 апреля 2004 года).

Способ заключается в следующем. Желудок, резецированный по Бильрот-П, мобилизуется и удаляется вместе с гастроэнгероанастомозом. Огводящая петля тонкой кишки ушивается, погружается в кисетный и ряд узловых швов. Затем проводится подготовка кишки к формированию муфты, для чего терминальный отрезок кишки загибается в 8-10 см от ее края и сшивается по брыжеечному краю в виде буквы Т (10 швов по горизонтали и 3 шва по вертикали). Задний ряд анастомоза формируется с помощью трех швов - 2 угловых, 1 центральный. После вскрытия просвета кишки сшиваются слизистые оболочки - задний ряд 5 швов, передний ряд 5-6 вворачивающих швов. Затем формирует-

ся тонкокишечная муфта с использованием ранее подготовленной «приводящей» кишки путем сшивания ее с отводящей.

Рис.6 Окончательный вид эзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка.

По нашему мнению, предложенный способ анастомози-рования является более предпочтительным, нежели применяемые соустья пищевода с тощей кишкой конец в конец и конец в бок заглушённой петли кишки. В связи с использованием участка заглушённой петли кишки для укрытия соустья оно сохраняет в себе все преимущества муфтообразного анастомоза, обеспечивая такую же надежность пищеводно-кишечного соустья, как и при обычной гастрэктомии.

Результаты исследований.

Количество возникших осложнений при наложении эзофагоеюноанастомоза по Бондарю составило 20,9%, что было меньше, чем при эзофагоеюностомии по Гиляровичу-Грэхэму (34,2%) и при эзофагодуоденостомии (36,4%).

Самым частым осложнением в наших исследованиях стало интраоперационное повреждение селезенки, которое возникло у 16,4% больных, что повлекло за собой спленэктомию, но не повлияло на исход лечения. Второе место в структуре осложнений занимает несостоятельность швов анастомоза - 5,2% пациентов. Такие осложнения как стойкий парез кишечника, обострение панкреатита или панкреонекроз, послеоперационная

пневмония были отмечены у 2,6% больных. Остальные виды ближайших послеоперационных осложнений встречались менее чем у 2% пациентов.

Таблица 2

Интраоперационные и ближайшие послеоперационные осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ АНАСТОМОЗ Всего Умер ло

Эзо-фаго-дуоде ноана сто-моз по Ги-ляро-вичу-Грэ-хэму по Бондарю

Повреждение селезенки 8 11 19 -

Внутрибрюшное кровотечение 2 - 2 1

Ранение 12-п. кишки 1 - 1 1

Несостоятельность швов 2 - 6 3

Стойкий парез кишечника 1 - 2 3 -

Острый панкреатит, пан-креонекроз 1 - 2 3 -

Гнойно-инфекционные 1 - 1 2 -

Пневмония 1 2 - 3 -

Эмпиема плевры 1 - 1 -

ОНМК 1 1 1

Полиорганная недостаточность - 1 1 1

ИТОГО 8 16 18 42 7

При анастомозировании по Бондарю послеоперационный койко-день составил 14,2 дня, после операции Гиляровича-Грэхэма - 17,5 дня, а при эзофагодуоденостомии 27,8 дня. (

В наших наблюдениях среди 116 оперированных общая летальность составила 6%. Летальный исход при эзофагоеюно-

стомии по Бондарю наступил в 3% случаях, что ниже этого показателя по сравнению с эзофагодуоденостомией (9,1%) и эзо-фагоеюностомией по Гиляровичу-Грэхэму (10,5%). Наиболее частой причиной смерти явилась несостоятельность швов пище-водно-кишечного анастомоза - 42,9% (3 из 7 умерших). В наших исследованиях несостоятельность швов чаще регистрировалась при наложении эзофагодуоденоанастомоза (36,4%), при операциях Гиляровича-Грэхэма - 5,3%; и не было зафиксировано ни одного случая недостаточности швов при эзофагоеюностомии по Г.В.Бондарю.

Таблица 3

Несостоятельность швов пищеводно-кишечных соустий при различных вариантах наложения анастомоза

ВАРИАНТ СОУСТЬЯ Количество несо-стоя-тель-нос-тей Сроки диагностики (сут.) Исход

Выздо ров-ление Умер ло

Эзофагодуоденоанастомоз 4 9-10 3 1

Эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу-Грэхэму 2 5-6 - 2

Эзофагоеюноанастомоз по Бондарю - - - -

Несостоятельность швов при эзофагоеюностомии по Ги-ляровичу-Грэхэму диагностирована на 5-6 сутки, а при эзофаго-дуоденостомии на 9-10 сутки. Возможной причиной поздней диагностики является анатомически близкое расположение к анастомозу соседних органов, делающих в ряде случаев несостоятельность отграниченной, либо разрешающейся фистулой на брюшную стенку (что было в одном из наших случаев). При возникновении несостоятельности швов значительно удлинялись сроки стационарного лечения больных - в среднем 37,8 су-

ток после пищеводно-дуоденального соустья, 17 суток после операции Гиляровича-Грэхэма. Летальный исход у больных с развившейся несостоятельностью швов анастомоза в наших исследованиях отмечен у 50% пациентов (3 летальных исхода из 6 случаев недостаточности швов соустья). Таким образом, мы пришли к выводу, что несостоятельность швов соустья после га-стрэктомии продолжает оставаться грозным осложнением, часто приводящим к летальному исходу.

Проанализировав причины несостоятельности швов анастомозов, мы считаем, что меры профилактики ее остаются общеизвестными, заключающимися в выборе надежного способа анастомозирования, хирургической техникой наложения соустья, отсутствием натяжения анастомозируемых органов, возможностью использования при формировании соустья серозные покровы кишки. Считаем, что такие показатели, как фибриноген крови, уровень белков крови, другие общие показатели жизнедеятельности организма отступают на второй план и становятся менее значимыми по сравнению с выбором методики наложения анастомоза. Среди наших исследуемых принципиальное отличие от других методик имела эзофагодуоденостомия, при которой сохранялся пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке. Но такой вид анастомоза удается выполнить далеко не у всех больных, даже применяя дополнительную мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Немаловажным фактором, заставляющим отказаться от применения данного вида анастомоза, является невозможность полного укрытия анастомоза серозными покровами кишки для большей его надежности.

Другие два вида анастомозов, используемые нами, являются муфтообразными. Однако, есть отличие этих вариантов, заключающееся в том, что при создании анастомоза по Г.В.Бондарю изначально формируется площадка из тонкой кишки, на которую впоследствии укладывается пищевод, оказываясь, таким образом, со всех сторон погруженным в тонкокишечную муфту. Муфта при анастомозировании по Гиляровичу-Грэхэму формируется уже после сшивания пищевода с отводящим отрезком тонкой кишки, оставляя, таким образом, пути для истечения кишечного содержимого в брюшную полость по задней стенке соустья, где муфта не так надежна.

Немаловажным осложнением в отдаленные сроки после оперативного вмешательства являются стенозы сформированных соустий. Развитие послеоперационных стенозов анастомозов ведет не только к значительному удлинению сроков лечения, но и к психической травме у пациентов в результате повторного развития дисфагии. Среди 109 больных, выписанных из стационара, в течение первого года после операции обследованы 82 человека (75,2%).

Таблица 4

Стенозы пищеводно-кишечных анастомозов при различных вариантах формирования

СТЕНОЗЫ ЛЕЧЕНИЕ

ВАРИАНТ АНАСТОМОЗА Обследовано Всего (%) Сроки возник-нове-ния (мес) п/восп. тер-я + бужи-рование бужи рова ние

Эзофагодуоденоа-настомоз 8 3 37,5% 2,8 2 1

по Гиляровичу-Грэхэму 22 2 9,1% 4,9 - 2

по Бондарю 52 2 3,8% 5,1 - 2

ВСЕГО 82 7 8,5% 4,1 2 5

Хирургический метод лечения стенозов не понадобился ни в одном случае. Всем больным с развившимся стенозом соустья проводилось бужирование анастомоза, в двух случаях в сочетании с противовоспалительной терапией. Средний диаметр сужения у больных составил 0,9 см. В пяти случаях оказалось достаточным провести 4-5 сеансов бужирования при помощи эндоскопической техники с хорошим продолжительным резуль-

татом. У двух пациентов с эзофагодуоденоанастомозом проводилось два курса бужирования (по 5 сеансов) с полуторамесячным интервалом в комбинации с противовоспалительным лечением. Эффект у этих больных присутствовал, но он был менее выраженный, чем при лечении стенозированных эзофагоеюноа-настомозов.

Стоит отметить большую частоту возникновения стенозов при выполнении эзофагодуоденостомии, особенно при предшествующей несостоятельности швов соустья. Аналогичная картина в сроках их возникновения - признаки стенозирова-ния появлялись раньше при анастомозировании с двенадцатиперстной кишкой, позже у больных с анастомозом по Бондарю. На наш взгляд, наибольшая частота стенозов при эзофагодуоде-ностомии связана в первую очередь с возникновением предшествующей несостоятельности швов анастомоза, а также невозможностью коррекции ширины соустья при его формировании, так как она зависит от ширины просветов пищевода и двенадцатиперстной кишки. Немаловажное значение имеет натяжение и деформация анастомоза, обусловленная анатомическими особенностями его наложения, а также «немобильность» анастомоза и возможное сдавление его окружающими органами и тканями. В отличие от эзофагодуоденоанастомоза соединение пищевода с тонкой кишкой представляется более выгодным. Соустье свободно расположено под диафрагмой, при формировании анастомоза его ширина может корригироваться длиной разреза кишечной стенки, а ширина культи пищевода практически всегда позволяет создать анастомоз, сохраняющий достаточный просвет для прохождения пищи. Разницу в количестве стенозов анастомозов, наложенных по Гиляровичу-Грэхэму и по Бондарю более чем в 2 раза, мы объясняем тем, что появляется возможность оставлять некоторую «свободу» пищевода в соустье, что предохраняет его от излишнего сдавления.

Таким образом, в нашем исследовании показаны преимущества эзофагоеюностомии по Бондарю перед другими исследуемыми анастомозами с точки зрения частоты возникновения стенозов соустий.

В дальнейшем пациенты обследованы до 4 лет. Нас интересовало функциональное состояние пищеварительной трубки

(функция анастомоза, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, общее самочувствие пациентов) в зависимости от методики операции. У 68% больных в течение первого года наблюдалось увеличение массы тела с сохранением 6-10% дефицита веса от первоначальных показателей (до начала клинических проявлений болезни). У остальных 32% больных в этот период времени отмечалась стабилизация веса на уровне послеоперационных весовых показателей. В течение первого года все пациенты питались дробно до 6-7 раз в день с применением механической обработки пищи с постепенным снижением кратности приемов пищи и увеличением объема ее одноразового потребления. При приеме необработанной пищи у 5 больных возникало чувство тяжести за грудиной и над мечевидным отростком. Дисфагии без погрешностей в диете не возникало. При рентгенологическом исследовании характера эвакуации через анастомоз отмечен ускоренно-порционный тип эвакуации в случае эзофагоеюноанастомоза, и несколько замедленный при эзо-фагодуоденостомии.

Другими проявлениями поздних функциональных расстройств явились диарея, демпинг-синдром, рефлюкс-эзофагит. Через 2 месяца после операции на жидкий стул жаловались 17 человек (20,7%), проявления рефлюкс-эзофагита отмечались у 5 пациентов (6,1%), клиника демпинг-синдрома наблюдалась у 2 человек (2,4%). В зависимости от вида проявлений поздних функциональных осложнений проводилась коррекция нарушений с применением диеты, пищеварительных ферментов, обволакивающих препаратов.

В таблице 5 показаны виды и количества функциональных нарушений на исходе первого года после операции.

Таблица 5

Отдаленные функциональные результаты после гастрэктомий в зависимости от способа наложения анастомоза

ВИД СОУСТЬЯ

ВИД НАРУШЕНИЯ Эзофаго-дуоде-ноана-стомоз (п=8) по Гиля-ровичу-Грэхэму (п=22) по Бондарю (п=52) ВСЕ ГО

Отсутствие увеличения массы тела 3 (37,5%) 8 (36,4%) 15 (28,8%) 26

Рефлкжс-эзофагит 1 (12,5%) 1 (4,5%) 1 (1,9%) 3

Диарея 1 (12,5%) 4 (18,2%) 4 (7,7%) 9

Демпинг-синдром - 1 (4,5%) - 1

Дисфагия (твердая пища) 1 (12,5%) 1 (4,5%) - 2

На исходе первого года после операции у 82 пациентов исследовано качество жизни. Результаты определяли, исходя из степени активности больных, субъективных ощущений, потери массы тела, наличия дисфагии и демпинг-синдрома, характера пассажа пищи через анастомоз с исчислением индекса Карнов-ски.

Таблица 6

Качество жизни после наложения пищеводно-кишечного анастомоза

ВИД ПИЩЕВОДНО-КИШЕЧНОГО СОУСТЬЯ Обследовано КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

хорошее удовл. не-удовл.

Индекс Карновски

70 и выше 60-50 40-30

Эзофагодуоденоа-настомоз 8 4 (50,0%) 3 (37,5%) 1 (12,5%)

Эзофагоеюноана-стомоз по Гиляро-вичу-Грэхэму 22 16 (72,8%) 5 (22,7%) 1 (4,5%)

Эзофагоеюноана-стомоз по Бондарю 52 45 (86,6%) 6 (11,5%) 1 (1,9%)

ВСЕГО 82 65 (79,3%) 14 (17,1%) 3 (3,6%)

Таким образом, хорошие и удовлетворительные результаты получены у 87,5% больных после эзофагодуоденостомии, у 95,5% пациентов после эзофагоеюностомии по Гиляровичу-Грэхэму и у 98,1% больных после эзофагоеюностомии по Бондарю. В результате изучения отдаленных результатов отмечено, что большинство функциональных нарушений после проведения гастрэктомий к исходу первого года после операции имеет тенденцию к нормализации у 81,7% больных.

Улучшение показателей ближайших послеоперационных осложнений и отдаленных функциональных результатов обусловлено совершенствованием техники операции и выбором рациональной методики анастомозирования. Для этого нами проведена многофакторная сравнительная оценка трех вариантов

наложения пищеводно-кишечного анастомоза (эзофагодуоде-ноанастомоз, эзофагоеюноанастомоз по Гиляровичу-Грэхэму, эзофагоеюноанастомоз по Г.В.Бондарю), результаты которой позволили определить наиболее оптимальную методику наложения соустья.

ВЫВОДЫ

1. Общее количество возникших осложнений при наложении эзофагоеюноанастомоза по Бондарю составило 20,9%, при формировании эзофагоеюноанастомоза по Гиляровичу-Грэхэму - 34,4%, при эзофагодуоденостомии - 36,4%.

2. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза зафиксирована в 36,4% при формировании эзофагодуоде-ноанастомоза и в 5,3% случаев при анастомозировании по Гиляровичу-Грэхэму. При создании соустья по Бондарю несостоятельности швов не было (0 %).

3. Общая послеоперационная летальность составила 6%. Летальный исход зафиксирован у 9,1% больных при формировании эзофагодуоденоанастомоза; 10,5% при операции Ги-ляровича-Грэхэма; 3% при создании пищеводно-кишечного анастомоза по Бондарю.

4. При сравнительном анализе функциональных результатов установлено, что хорошие отдаленные результаты получены у 79,3% больных, удовлетворительные - у 17,1% пациентов, неудовлетворительные - 3,6%. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 87,5% больных после эзофагодуоденостомии, у 95,5% пациентов после эзофагоеюносто-мии по Гиляровичу-Грэхэму и у 98,1% больных после эзо-фагоеюностомии по Бондарю.

5. Эзофагоеюноанастомоз, сформированный по методике Бондаря, является наиболее надежным, имеет минимальное количество осложнений и обладает преимуществами перед

эзофагодуоденостомией и пищеводно-кишечным соустьем Гиляровича-Грэхэма.

6. Разработанный способ эзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка может быть рекомендован к клиническому применению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При формировании соустья после гастрэктомии следует отдавать предпочтение эзофагоеюноанастомозу по Бондарю, нежели эзофагодуоденостомии или методике Гиляровича-Грэхэма.

2. При формировании «муфты» анастомоза следует использовать толстый зонд, предотвращающий сдавление соустья приводящим отделом тонкой кишки.

3. При гастрэктомии с лимфодиссекцией в объеме Б2 операцию следует заканчивать дренированием брюшной полости.

4. При экстирпации культи желудка необходимо использовать наиболее надежный вид муфтообразного пищеводно-кишечного соединения.

5. Питание больных после гастрэктомии следует начинать с 45 суток, дробно до 6-7 раз в день, с постепенным (в течение года) снижением кратности приемов пищи и увеличением объема ее одноразового потребления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза при экстирпации культи желудка // Рацпредложение № 1277 от 19.04.2004. (соавт. В.В.Кугуков, В.Абдалла, О.В.Грященко, В.И.Прошунин).

2. Сравнительная оценка пищеводно-кишечных анастомозов // «Здоровье семьи - XXI век». VIII Международная научная конференция. Тезисы докладов.- Гоа, Индия, 2004.- С.259-260. (соавт. В.В.Кутуков, О.В.Грященко, Д.С.Бузин).

3. Сравнительная оценка некоторых способов формирования пищеводно-кишечных анастомозов // «Новые технологии в медицине». Материалы конференции, посвященной 65-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии Волгоградского государственного медицинского университета.- Волгоград, 2004.- С.201-202. (соавт. В.В.Кутуков, О.В.Грященко, Д.С.Бузин).

4. Сравнительная оценка некоторых методов формирования пищеводно-кишечных анастомозов // Труды АГМА, Том XXX.- Астрахань, 2004. - С. 171-174. (соавт. В.В.Кутуков).

5. Некоторые методы формирования пищеводно-кишечных анастомозов // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепа-тологии.- 2004.- № 18.- С.76-77. (соавт. В.В.Кутуков).

6. Хирургическое лечение рака желудка // «Онкология: теория и практика».- 2004. - № 2-3.- С.52-53. (соавт. В.В.Кутуков).

7. Характеристика пищеводно-кишечных анастомозов // «Онкология: теория и практика».- 2004.- № 2-3.- С.66-67. (соавт. В.В.Кутуков).

8. Оценка результатов гастрэктомий в зависимости от вида пищеводно-кишечного соустья // «Онкология: теория и практика».- 2004.- № 2-3.- С.65-66. (соавт. В.В.Кутуков).

124 0 75

Тираж 100 экз. Подписано в печать 10.11.2004. Заказ № 1007.

Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность темы. За последние 10-15 лет в хирургии желудка наметился заметный прогресс со значительным улучшением результатов (в 1,5-2 раза) в преобладающем большинстве клиник по всему миру [19,145,201]. Этому способствовало создание специализированных отделений и центров, проведение циклов тематического усовершенствования по желудочной хирургии, расширение диагностических возможностей с внедрением комплексной эндоскопической, рентгенологической и ультразвуковой диагностики заболеваний желудка, совершенствование приемов оперативной техники, применение рассасывающегося шовного материала, разнообразных пластических материалов, клеевых биологических композиций, внедрение сшивающих аппаратов. Несомненны успехи анестезиологического пособия с проведением дооперационной коррекции питательного и иммунного статуса больных [126,128,133,148,173,189,190,204]. Но, несмотря на ощутимые успехи в развитии желудочной хирургии, проблема тотального удаления желудка остается сложной и далеко незавершенной в хирургической гастроэнтерологии. Как при злокачественной, так и при доброкачественной патологии желудка, гаст-рэктомии все еще сопровождаются достаточно большим числом послеоперационных осложнений и высокими цифрами летальности. Для хирургов недопустим тот факт, что летальность 7-10% и более после гастрэктомий считается среднестатистической в мире [17,20, 62, 69, 98, 101, 103, 105, 106, 118, 131, 164, 185, 192] . Проблема хирургического лечения рака желудка остается актуальной для регионов Волго-Каспийского бассейна. Стоит отметить также увеличение показаний к гастрэктомии в связи с рекомендуемым в последнее время подходом к лечению ранних раков желудка [147,211]. В то же время расширяются показания к гастрэктомии по поводу доброкачественной патологии желудка -гигантские хронические язвы, химические ожоги, полипоз желудка [14] .

История лечения хирургических заболеваний желудка приводит нам много примеров классического и оригинального решения проблемы восстановления непрерывности пищеварительного тракта после гастрэктомии с использованием различных методик [27,45,68,206]. Однако, вплоть до настоящего времени многие клинические аспекты наложения пищеводно-кишечных соустий остаются спорными, и до сих 'пор нет единого подхода к наличию показаний или противопоказаний к тому или иному способу. Выбор метода зависит, в-основном, от опыта лечебного учреждения, каждое из которых работает над изучением и совершенствованием только одной из методик пищеводно-кишечных соустий, при котором добилось наилучших непосредственных результатов. Поэтому объективно сравнивать эти результаты достаточно трудно. Многофакторная сравнительная оценка результатов после гастрэктомий с различными вариантами наложения пищевод-но-кишечных соустий•представлена в работах немногих авторов [20,125,133,143,152,154]. По-прежнему остается актуальной проблема несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, которая занимает ведущее место в структуре летальных осложнений [17,4 5,4 6,65,94,103,118,129,130,14 3,153,175,193, 197]. Не потеряла актуальности и проблема стенозирования соустий, что вызывает необходимость дальнейшего совершенствования технических приемов эзофагоеюнопластики [128,131,154, 175,204]. Поэтому в современных условиях требуются поиски наиболее надежного анастомоза, предотвращающего возникновение несостоятельности швов, что и явилось основной предпосылкой к сравнительной оценке некоторых способов формирования пищеводно-кишечных соустий.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка путем выработки единого подхода к выбору способа наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

Задачи исследования:

1. Провести многофакторный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений и их исходов в зависимости от вида пищеводно-кишечного соустья.

2. Провести сравнительный анализ функциональных результатов различных методик анастомозирования.

3. На основании проведенной оценки рекомендовать способ наложения пищеводно-кишечного соустья, имеющего минимальное количество осложнений.

4. Разработать способ наложения эзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка.

Новизна исследования. Впервые изучен и использован опыт различных лечебных учреждений и дана многофакторная сравнительная оценка результатов трех разновидностей пищеводно-кишечных соустий (эзофагодуоденоанастомоз, зофагоеюноанасто-моз по Гиляровичу-Грэхэму, эзофагоеюноанастомоз по Бондарю) по уровню и структуре послеоперационных осложнений, количеству несостоятельности швов анастомозов.

Показаны преимущества одного из пищеводно-кишечных соустий по уровню послеоперационных осложнений и летальности перед другими видами анастомозов.

Впервые предложен к практическому применению способ наложения пищеводно-кишечного анастомоза после экстирпации культи желудка, ранее оперированному по Бильрот-11.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выбор наиболее рационального способа пищеводно-кишечного соустья обеспечивает надежность анастомоза и лучшие непосредственные и отдаленные результаты операции.

2. Способ эзофагоеюностомии по методике Бондаря имеет преимущества по сравнению с другими способами наложения пищеводно-кишечных соустий.

3. Эзофагодуоденоанастомоз и эзофагоеюноанастомоз по Ги-ляровичу-Грэхэму в сравнении со способом Бондаря отличается большим числом осложнений как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки (несостоятельность швов, рубцовый стеноз соустья, рефлюкс-эзофагит) , что ухудшает качество жизни пациентов .

Практическая ценность работы.

Достигнуто снижение общей летальности до 6%, при эзофагоеюностомии по Бондарю - до 3%.

Разработанный способ восстановления непрерывности пищеварительного тракта после экстирпации культи желудка позволяет снизить частоту несостоятельности швов и сократить пребывание больного в стационаре.

Хорошие отдаленные результаты в ходе наблюдения достигнуты у 79,3% больных, удовлетворительные - у 17,1% пациентов .

Внедрение результатов в практику. Результаты работы внедрены в хирургическом отделении Александро-Мариинской областной клинической больницы № 1, Астраханском областном онкологическом диспансере. Материалы работы используются при обучении студентов, клинических интернов, клинических ординаторов и аспирантов кафедры факультетской хирургии, кафедры хирургических болезней с курсом эндоскопии факультета последипломного образования, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Астраханской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на:

1. VIII Международной научной конференции «Здоровье семьи - XXI век» (Гоа, Индия, 2004);

2. XII Всероссийской научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2004);

3. Российской научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2004);

4. Российской научно-практической конференции «Онкология: теория и практика» (Тюмень, 2004);

5. Учредительном съезде общества хирургов-гастроэнтерологов «Хирургия пищевода» (Сочи, 2004);

6. 81 итоговой научно-практической конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии и врачей Астраханской области (Астрахань, 2004);

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 14 9 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована

ВЫВОДЫ

1. Общее количество возникших осложнений при наложении эзофагоеюноанастомоза по Бондарю составило 20,9%, при формировании эзофагоеюноанастомоза по Гиляровичу-Грэхэму - 34,4%, при эзофагодуоденостомии - 3 6,4%.

2. Несостоятельность швов пищеводно-кишечного анастомоза зафиксирована в 3 6,4% при формировании эзофагодуоде-ноанастомоза и в 5,3% случаев при анастомозировании по Гиляровичу-Грэхэму. При создании соустья по Бондарю несостоятельности швов не было (0%).

3. Общая послеоперационная летальность составила 6%. Летальный исход зафиксирован у 9,1% больных при формировании эзофагодуоденоанастомоза; 10,5% при операции Гиляровича-Грэхэма; 3% при создании пищеводно-кишечного анастомоза по Бондарю.

4. При сравнительном анализе функциональных результатов установлено, что хорошие отдаленные результаты получены у 79,3% больных, удовлетворительные - у 17,1% пациентов, неудовлетворительные - 3,6%. Хорошие и удовлетворительные результаты получены у 87,5% больных после эзофагодуоденостомии, у 95,5% пациентов после эзофагоеюностомии по Гиляровичу-Грэхэму и у 98,1% больных после эзофагоеюностомии по Бондарю.

5. Эзофагоеюноанастомоз, сформированный по методике Бондаря, является наиболее надежным, имеет минимальное количество осложнений и обладает преимуществами перед эзофагодуоденостомией и пищеводно-кишечным соустьем Гиляровича-Грэхэма.

6. Разработанный способ эзофагоеюноанастомоза после экстирпации культи желудка может быть рекомендован к клиническому применению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При формировании соустья после гастрэктомии следует отдавать предпочтение эзофагоеюноанастомозу по Бондарю, нежели эзофагодуоденостомии или методике Гиляро-вича-Грэхэма.

При формировании «муфты» анастомоза следует использовать толстый зонд, предотвращающий сдавление соустья приводящим отделом тонкой кишки.

При гастрэктомии с лимфодиссекцией в объеме D2 операцию следует заканчивать дренированием брюшной полости .

При экстирпации культи желудка необходимо использовать наиболее надежный вид муфтоообразного пищеводно-кишечного соединения.

Питание больных после гастрэктомии следует начинать с 4-5 суток, дробно до 6-7 раз в день, с постепенным (в течение года) снижением кратности приемов пищи и увеличением объема ее одноразового потребления.