Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительная оценка лечения начальных форм заболеваний пародонта при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения и традиционных физических факторов

На правах рукописи

КОРОВКИНА АННА НИКОЛАЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НИЗКОИНТЕНСИВНОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ И ТРАДИЦИОННЫХ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 3 КАР 2511

Воронеж - 2014 [/

005545964

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Ипполитов Юрий Алексеевич

Официальные опноненты:

Банченко Геннадий Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел заболеваний слизистой оболочки рта, главный научный сотрудник

Шумилович Богдан Романович — доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра стоматологии Института дополнительного профессионального образования, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится «я??2 >^¿^¿£¡92014г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10. Автореферат разослан f-» 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В современном обществе, несмотря на развитие новых технологий и появления на рынке новых лекарственных препаратов, не ослабевает интерес к поиску новых средств и методов лечения заболеваний пародонта (А.И. Грудянов и др., 2009; A.A. Кунин и др., 2007).

Исследования проведенные Ю.А. Ипполитовым (1996), Л.И. Лепехиной (1997), C.X.K. Васимом (2004) и другими, показали, что применение противомикробных, антисептических препаратов с целью лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта, не формирует стойкого терапевтического эффекта необходимого для дальнейшего прогнозирования исхода заболевания.

Установлено, что основной причиной неблагоприятного исхода лечения воспалительных заболеваний пародонта на начальной стадии, является отсутствие в проводимом лечении реализации механизмов направленных на улучшение трофических процессов тканей пародонта, восстановление микроциркуляции пораженного отдела и повышение защитных сил организма (A.A. Кунин и др., 2007; Е.К. Кречина и др., 2007).

До настоящего времени, основным оборудованием применяемым при лечении начальных форм воспалительных заболеваний пародонта являются ротационные пародонтологические боры, юореты, ультразвуковые и пескоструйные аппараты [Л.В. Максименко, 2006; Г.Ф. Вольф, 2008; K.D. Hellwege, 2002, 2003].

Самым распространенным методом лечения воспалительных заболеваний пародонта на начальной стадии, является проведение профессиональной гигиены. Она включает в себя устранение налета, над - и подцесненевых отложений, а также местное применение антисептических препаратов, влияющих на микрофлору полости рта. Действие антисептиков

вызывает адаптацию микрофлоры к их влиянию, формируя тем самым нестойкий терапевтический эффект [Л.Ю. Орехова, 2004].

Ввиду явных недостатков данной методики предлагаются альтернативные технологии в лечении воспалительных заболеваний пародонта — физические факторы воздействия (A.A. Кунин и др., 2001; Н. Romberg, 2005).

Применение вышеназванных методов должно основываться на результатах всестороннего изучения показателей микроциркуляции кровяного русла тканей пародонта. Именно влияние низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного диапазона (ИК-диапазона) мощностью 18 Вт и традиционных физических факторов при лечении начальных форм воспалительных заболеваний пародонта явилось целью данного научного исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных начальными формами воспалительных заболеваний пародонта на основании применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и традиционных физических факторов, с проведением сравнительной оценки этих методов лечения.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную характеристику показателей лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ) и других клинико-лабораторных методов диагностики начальных форм воспалительных заболеваний пародонта при применении низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт, электро-, фоно- и электрофонофореза с 5% раствором аскорбиновой кислоты.

2. Изучить состояние микроциркуляции тканей пародонта при применении электро-, фоно- и электрофонофореза с 5% раствором аскорбиновой кислоты.

3. Провести анализ состояния микроциркуляции тканей пародонта при применении низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт.

4. Предложить и обосновать оптимальную методику лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта.

Научная новизна исследования Для оценки состояния начальных форм воспалительных заболеваний пародонта применена лазерная допплеровская флуометрия, в комплексе диагностических методов включающем: индексные показатели, простую и расширенную стоматоскопию, светоиндуцированную флюоресценцию, а также — бактериологию, бактериоскопию и цитологию десневой жидкости.

Определены показатели микроциркуляции тканей пародонта с помощью лазерной допплеровской флуометрии и дана их полная характеристика при применении низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт, электро-, фоно- и электрофонофореза с 5% раствором аскорбиновой кислоты.

Проведена сравнительная оценка лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и традиционных физических факторов.

Практическая значимость работы Усовершенствованы и научно обоснованы методы лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта с помощью воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и традиционных физических факторов, нормализующие показатели микроциркуляции тканей пародонта.

Определены параметры улучшения микроциркуляции при воздействии на ткани пародонта низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и частотой следования импульсов — 150 Гц при гингивите и 80 Гц при пародонтите легкой степени, электрофорезе с 5%

5

раствором аскорбиновой кислоты и силе тока 2-3 мА, фонофорезе с 5% раствором аскорбиновой кислоты и интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 для лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта.

Дана комплексная характеристика состояния микроциркуляции тканей пародонта, что позволило доказать преимущество низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт над традиционными физическими факторами;

Для ранней диагностики воспалительных заболеваний пародонта предлагаются: светоиндуцированная флюоресценция, цитология и бактериоскопия десневой жидкости, лазерная допплеровская флуометрия, которые позволяют объективно оценить состояние тканей пародонта на начальных стадиях воспалительного процесса.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы лечебного отделения стоматологической поликлиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ООО «Институт управления медицинскими рисками и оптимизации страхования» (ООО «МЕДИС») филиал в г.Калиниграде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для получения оптимальной лечебно-профилактической помощи пациентам, страдающим начальными формами воспалительных заболеваний пародонта, в соответствии с клинико-лабораторными показателями, целесообразно их дифференцировать в зависимости от выраженности воспалительного процесса тканей пародонта.

2. Для оценки прогнозирования развития воспалительного процесса тканей пародонта на лечебно-профилактическом приеме необходимо использовать комплекс клинико-лабораторных методов:

светоиндуцированную флюоресценцию, цитологию и бактериоскопию десневой жидкости, лазерную допплеровскую флуометрию.

3. Для лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта разработано и предложено низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт, которое в отличие от традиционных физических факторов формирует стойкий терапевтический эффект.

4. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт позволяет снизить прирост интенсивности воспалительного процесса тканей пародонта на 15%, в отличие от применения традиционных физических факторов.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы представлены на 8 Всероссийской научно—практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии-2009» (Ростов-на-Дону, 2009), Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Украина, Судак, 2010), 9 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии-2010» (Ростов-на-Дону, 2010), 35 Международной научно-практической конференции «Применение лазеров в медицине и биологии» (Украина, Харьков, 2011).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 15 работ, в том числе 5 в журналах рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 240 страницах машинописного текста, состоит из глав - введения, обзора литературы, материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 172 источников отечественной и 80 источников зарубежной

литературы, а также имеется приложение. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 21 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основой для получения научных данных, согласно целям и задачам исследования, является контингент из 345 человек с хроническим генерализованным катаральным гингивитом легкой (ХГКГ лег.) и средней степени (ХГКГ ср.), хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (ХГП лег.) в возрасте от 18 до 32 лет. Среди них 156 (45,2%) женщин и 189 (54,8%) мужчин, страдающих патологией пародонта.

Все больные были разделены на 5 групп: 1-ой группе исследования лечение проводилось низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона (60 человек, 17,4%) с диагнозами ХГКГ лег. (20 человек) и ХГКГ ср. (20 человек), ХГП лег. (20 человек) процедуры проводились аппаратом Узор-А-2К (мощность излучения 18 Вт, частота 80 Гц при пародонтите легкой степени и 150 Гц при гингивите легкой и средней степени, импульсный режим, экспозиция шесть минут); 2-ой группе исследования лечение проводилось электрофорезом с 5% раствором аскорбиновой кислоты (60 человек, 17,4%) с соответствующими диагнозами, аппаратом Поток-1 (сила тока 2-3 мА, экспозиция двадцать минут); 3-ей группе исследования лечение проводилось фонофорезом с 5% раствором аскорбиновой кислоты (60 человек, 17,4%), с теми же диагнозами, что в 1-ой и 2-ой группах, аппаратом УЗТ-1.02С (импульсный режим, экспозиция десять минут, интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, контактная среда — вазелин или глицерин); 4-ой группе исследования лечение проводилось комбинированным методом электрофонофорезом с 5% раствором аскорбиновой кислоты (60 человек, 17,4%) с соответствующими диагнозами с применением аппарата УЗТ-1.02 С (интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, экспозиция десять минут) и проведение процедуры электрофореза с 5% раствором аскорбиновой кислоты аппаратом Поток-1 (сила тока 2—3 мА, экспозиция двадцать минут); 5-ой группе - контроля (105 человек, 30,4%) с

8

диагнозом ХГКГ лег. (33 человека) и ХГКГ ср. (35 человек), ХГП лег. (37 человек) проводилась профессиональная гигиена и было рекомендовано медикаментозное лечение — полоскание 0,05% раствором хлоргекседин биглюконат.

В группах исследования лечение начальных форм воспалительных заболеваний пародонта проводилось в два этапа:

1) традиционная методика лечения — профессиональная гигиена, включающая ультразвуковую чистку зубов аппаратом UDS-K (Woodpecker) и закрытый юоретаж с использованием стандартного набора юорет (Hu-Friedy) при пародонтите легкой степени, а также были даны рекомендации по медикаментозной терапии — использование антисептика 0,05% раствора хлоргекседин биглюканат;

2) дополнительное лечение — включало проведение процедур при помощи аппаратов УЗТ-1.02С, Поток-1, Узор-А-2К.

Всем пациентам были даны рекомендации по индивидуальной гигиене - (зубная паста рН 7.0 и мягкая зубная щетка).

Исследование структурно-фукциональных изменений тканей пародонта проводилось во всех группах и оценивалось до проведения лечения, после проведения профессиональной гигиены, через пять, семь, десять и тридцать дней после лечения. Для оценки состояния тканей пародонта использовались клинические методы диагностики: индексная оценка (индексы гигиены OHI-S, PMA, PI, Мюллеман (SBI), CPITN), светоиндуцированная флюорисценция, простая и расширенная стоматоскопия, а также лабораторные - бактериология, бактериоскопия и цитология содержимого десневой жидкости, лазерная допплеровская флуометрия.

Светоиндуцированная флюоресценция проводилась с помощью активатора светодиодного «LED актив 05» фирмы ООО «МЕДТОРГ+», (г. Воронеж) предварительно после окрашивания слизистой оболочки десен реактивом — раствором Шиллера-Писарева.

9

Простая стоматоскопия проводится без окраски, а расширенная заключалась в обработке слизистой оболочки реактивом — раствором Шиллера-Писарева. Осмотр проводился с помощью стоматоскопа с увеличением в 7 раз.

Бактериоскопическое исследование проводилось путем забора мазка из пародонтального кармана или десневой борозды. Тонким слоем без нажима распределяли его на предметном стекле, высушивали, окрашивали 1%-ным водным раствором метиленового синего, смывали, высушивали, осматривали под микроскопом с иммерсией под увеличением 7X90.

Цитология содержимого десневой жидкости осуществлялась с помощью стерильных хлопчатобумажных нитей погружаемых с помощью пуговчатого зонда в десневую борозду или пародонтальный карман, после извлечения делали мазок на предметном стекле, высушивали, осматривали под микроскопом с иммерсией под увеличением 7X100.

Бактериология содержимого десневой борозды и пародонтального кармана производилась путем забора материала с помощью сорбирующих файлов № 25, 30 из зубодесневой борозды при гингивите и пародонтального кармана (в шести точках) при пародонтите. Материал помещался в пробирку с питательной средой и доставлялся в баклабораторию областной клинической больницы г.Калининграда для посева на селективную среду CandiSelect 4 фирмы BIO-RAD.

Лазерная допплеровская флоуметрия десны проводилась аппаратом «ЛАКК-02» (НПП «Лазма»), оснащенным гелий-неоновым лазером («ЛГН-207 Б»); длина волны излучения 0,8 мкм, с мощностью излучения на выходе светодиодного кабеля не менее 0,3 мВт. Датчик прибора устанавливался на неподвижной слизистую оболочку десны в области — 16, 11, 26, 36, 31, 46 зубов.

Математическая обработка материала исследований

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium 4, с помощью пакета программ Microsoft Office 2010 (Word, Excel), SAS 9.3.

Составлена Программа работ по массиву данных, состоящему из 12420 наблюдений и 27-ми признаков (из них 11-ти качественных и 16-ти количественных).

Проведена оценка дискриптивных статистик, включающая в себя: расчет среднего и среднеквадратичного отклонения, ошибки среднего.

Проверка гипотезы нормальности распределения количественных признаков в отдельных подгруппах для обоснования необходимости применения непараметрических методов проводилась с помощью: критерия Шапиро-Уилка;

• критерия Колмогорова-Смирнова;

• критерия Крамера фон Мизеса; критерия Андерсона-Дарлинга.

Согласно проведенной проверке все четыре критерия давали значения достигнутого уровня значимости (р<0,05). При таких значениях нулевая гипотеза равенства генеральных средних отклоняется, и принимается гипотеза неравенства генеральных средних. Для этого применялись непараметрические критерии: критерий Ван дер Вардена и критерий Краскала Валлиса.

Осуществлена проверка гипотез наличия статистически значимой связи между парами качественных признаков при проведении анализа таблиц сопряженности.

Была проведена оценка наличия многомерных связей между одной группирующей переменной и набором качественных и количественных признаков. Оценка осуществлялась с помощью метода логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При обследовании пациентов в процессе лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта в различные сроки было проведено 2070 клинических, 3300 лабораторных методов исследования.

Таблица 1

Показатели оценки индекса Мюллеман (8В1) при лечении воспалительных заболеваний пародонта физическими методами (%)

Метод лечения сроки наблюдения Формы заболевания

ХГКГлег. ХГКГ ср. ХГП лег.

НИЛИ (1 группа) до лечения 18,0±0,91 *** 42,25±0,84 * * * 67,5±2,55 ** •

после проф. гигиены 5,5±1,14 • * • 20,0±0,01 *** 51,25±0,95 ***

5 дней 0,0*" 2,5±0,99 *** 3,0±1,27 »•*

7 дней 0,0*** 0,0*** 0,0***

10 дней 0,0*** 0,0*** 0,0***

30 дней 0,0*** 0,0*** 0,0***

Электрофорез с 5% раствором аскорбиновой кислоты (2 группа) до лечения 13,5±1,09* * * * * * 37,5±1,47* ** *** 65,75±2,76* * * * * *

после проф. гигиены 10,0± 0,01 ** *** 21,5±0,81* " • * * 48,5±2,08* *• * **

5 дней 5,0±1,14* • * *** 20,0±0,01* ** • * * 28,25±2,15* *****

7 дней 0,0*** 8,5±3,66"* 21,0±2,16* ** ***

10 дней 0,0*** 0,0*** 8,5±1,81* • • •*•

30 дней 0,0*** 1,0±0,68* ** 4,5±1,14* ** ***

Фонофорез с 5% раствором аскорбиновой кислоты до лечения 20,0±0,01* ** *** 50,75±2,97* ** *** 66,0±2,72* ** ***

после проф. гигиены 10,0±0,01* ** *** 25,0±1,98* " *»* 41,75±1,82* ** ***

(3 группа) 5 дней 5,0±1,14* ** *** 8,0±2,24* " *** 23,0±2,47* ** ***

7 дней 0,0"* 4,0±5,02* " * ** 17,25±3,88*

10 дней 0,0*" 0,0*" 8,25±2,38* ** •**

30 дней 0,0*" 0,0*** 4,0±1,12* ** ***

Электрофонофорез с 5% раствором аскорбиновой кислоты (4 группа) до лечения 20,0±0,01 *•• 46,75±1,82 *** 70,25±1,9 **•

после проф. гигиены 0,0"* 22,5±0,99 *** 40,25±2,5 ***

5 дней 0,0*" 8,5±2,51 "* 21,25±3,53

7 дней 0,0"* 0,0*** 0,0***

10 дней 0,0"* 0,0*** 0,0***

30 дней 0,0*" 0,0*** 1,0±0,68***

контроль (5 группа) до лечения 19,69±0,48 49,42±1,73 74,05±0,74

после проф.гигиены 3,03±0,8 21,0±0,44 43,78±1,71

5 дней 3,03±0,8 21,0±0,44 43,78±1,71

7 дней 1,8±0,68 12,57±1,7 43,78±1,71

10 дней 1,8±0,68 10,85±1,7 43,78±1,71

30 дней 3,03±0,8 10,85±1,7 43,78±1,71

Примечание: •достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с данными 1 группы ;

• • достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с данными 4 группы ;

• • 'достоверность отличий (р<0,05) по сравнению с данными контрольной группы.

Анализ результатов, согласно индекса Мюллеман (8В1) (таблица 1),

показал ликвидацию воспалительного процесса тканей пародонта после пяти

дней проведения лазеротерапии и через десять дней после проведения

процедур электрофореза и фонофореза с 5 % раствором аскорбиновой

кислоты, а при проведении комбинированного метода электрофонофореза с

5% раствором аскорбиновой кислоты выздоровление наступило через семь

13

дней. Кроме того, высокие показатели индекса наблюдались во 2-й и 3-й группах исследования по сравнению с 1-й и 4-й, где положительный лечебный эффект наступил за короткий период проведения процедур.

В группе контроля, в отличие от исследовательских групп сохранялось воспаление тканей пародонта на всем периоде лечения после применения в качестве медикаментозной терапии 0,05% раствора хлоргексидин биглюконат.

Через тридцать дней наблюдалось сохранение лечебного эффекта после проведения лазеротерапии и наличие воспаления тканей пародонта после проведения процедур электро- , фоно- и электрофонофореза с 5 % раствором аскорбиновой кислоты у больных с диагнозом ХГП лег.

В группе контроля через тридцать дней после проведения медикаментозного лечения согласно показателя индекса Мюллемана (БВ1) у больных ХГКГ лег. и ХГКГ ср. сохранялось легкой степени воспаление тканей пародонта, а у больных ХГП лег. средней степени воспаление тканей пародонта.

О УАРЕАА 2

ф УАР5АА

РЕИЮО - ,

Рис. 1. Графическая зависимость индекса Мюллеман (УАШЗ) (%) от метода лечения (УАЯ5АА1, УА115АА2, УАЯ5ААЗ) Согласно рисунку 1, в группе лечение которой проводилось низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт (на рис. 1 обозначено УАЯ5АА1) наблюдался резкий спад до нулевого значения в точке 3 (пять суток после лечения), что свидетельствовало об эффективности метода за короткое время проведения

процедур. В группах лечение которых проводилось электро- фоно- и электрофонофорезом с 5% раствором аскорбиновой кислоты (на рис. 1 обозначено VAR5AA2) спад наблюдался в точке 5 (через десять дней после лечения) и прямая линия в группе контроля (на рис. 1 обозначено VAR5AA3) не достигшая нулевого значения, это свидетельствовало о малой эффективности медикаментозной терапии при лечении начальных форм воспалительных заболеваний пародонта.

Таким образом, индексный анализ (согласно индекса Мюллеман (SBI)) лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта физическими факторами свидетельствовал об эффективности метода низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт у больных с диагнозами ХГКГ лег., ХГКГ ср. и ХГП лег.

В ходе проводимого микробиологического исследования (бактериологии, бактериоскопии и цитологии десневой жидкости) при наличии начальных форм воспалительных заболеваний пародонта наиболее актуальным стало выявление грибов рода Candida albicans и krusei.

Лабораторный анализ показал различную степень обсемененности биотопа зубодесневых борозд и пародонтальных карманов у обследуемых до лечения и снижение содержания грибов рода Candida albicans и krusei в период проведения физиопроцедур.

При проведении процедур низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт грибы рода Candida albicans и krusei у обследованных не определялась на пятый день лечения с частотой следования импульсов 150 Гц при гингивите и 80 Гц при пародонтите. При применении традиционных физических факторов грибковая флора не определялась на десятый день проведения процедур. При комбинированной методике электрофонофорезе с 5% раствором аскорбиновой кислоты грибковая флора не идентифицировалась на седьмой день проведения процедур. В группе контроля грибковая флора определялась на всем периоде медикаментозного лечения.

Таким образом, методы лабораторной диагностики (бактериология, бактериоскопия и цитология десневой жидкости) показали наибольшую эффективность лазеротерапии в устранении грибковой флоры при лечении начальных форм воспалительных заболеваний пародонта над традиционными физическими факторами.

Кроме того, на основании проведенного анализа ритмических составляющих ЛДФ-грамм до проводимого лечения, нами выяснено, что при ХГКГ лег. и ХГКГ ср. имелась тенденция к росту активной модуляции кровотока, а именно показателя вазомоций, снижение сосудистого тонуса, в связи с эти компенсаторным возрастание роли высокочастотных флюктуаций, направленных на разгрузку венулярного русла, а также повышение внутрисосудистого сопротивления. По данным ЛДФ-грамм при ХГП лег. активная модуляция тканевого кровотока в системе микроциркуляции снижалась за счет уменьшения амплитуды низкочастотных колебаний (ALF). Это происходило в связи с зависимостью низкочастотных ритмов и работой вазомоторов (гладкомышечных клеток в прекапиллярном звене резистентных сосудов), поэтому при их снижении ослабевала миогенная активность микрососудов. В качестве компенсаторной реакции наблюдалось возрастание сосудистого тонуса. Подавление механизмов активной модуляции приводило к повышению высокочастотных и пульсовых ритмов, а также внутрисосудистого сопротивления.

rticel bar» dunot« О.Э

О ^Хё»

Я* ......

\ 1 I

VAR6AA «? VAR5AA и VAR5AA

Рис. 2. Графическая зависимость активного механизма вазомоций (УАЯ23 ) (%) от метода лечения (УАЯ5АА1, УАЯ5АА2, УАЯ5ААЗ)

16

^ VARSAA 1

VAR5AA

Рис. 3. Графическая зависимость пассивного механизма высокочастотных флюктуации (VAR25) (%) от метода лечения (VAR5AA1, VAR5AA2, VAR5AA3).

Согласно рисунков 2 и 3, в группе лечение которой проводилось низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт (на рис. 2, 3 обозначено VAR5AA1) наблюдался рост показателей вазомоций (ALF/ 5) и убыль высокочастотных флюктуаций (АНА/ 8) в точке 3-4 (пять дней после проведения процедур), что свидетельствовало о лидирующей роле активного механизма микроциркуляции над пассивным, тем самым восстановлении тканевого кровотока тканей пародонта. В группах лечение которых проводилось электро- фоно- и электрофонофорезом с 5% раствором аскорбиновой кислоты (на рис. 2, 3 обозначено VAR5AA2) сходные изменения кривой графика, наблюдались только в точке 5-6 (после десяти дневной терапии), что нельзя сказать о группе контроля (на рис. 2, 3 обозначено VAR5AA3) пассивный механизм микроциркуляции преобладал над активным, что свидетельствовало о нарушенном кровоснабжении тканей пародонта.

Таким образом, метод ЛДФ-диагностики свидетельствовал об эффективности метода низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт над традиционными физическими факторами.

f i

г

-a 5 i ?

S---__

--

PERIOD (>-.*.

Нами проведен статистический анализ данных полученных после проведения лечения начальных форм воспалительных заболеваний пародонта низкоинтенсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и традиционными физическими факторами.

При проведении проверки гипотезы о равенстве групповых средних была определена однородность изучаемых признаков до лечения, сбор данных был произведен равнозначно, с наличием одинаковых условий для изучаемых методов в ходе проводимого анализа.

Проверка гипотез о наличии статистической значимой связи между качественными признаками позволили выявить доминирующие качественные признаки определяющие диагноз, таким выступили — «расширенная стоматоскопия» и «индекс CPITN» при всех формах заболевания и индекс PI при диагнозе ХГП лег.

В группе контроля из-за обнаруженной взаимосвязи качественных признаков, предположительно было определено отсутствие значимых эффектов в лечении и подтверждение преимущества физических методов над медикаментозными.

Кроме того, имел смысл отметить тот факт, что большинство значимых связей имели не столь большие интенсивности, поэтому для интеграции этих связей между собой, а также учета их с набором количественных показателей, мы применяли метод логистической регрессии.

Метод логистической регрессии позволил нам оценить влияние вероятности принадлежности конкретного объекта к тому или иному состоянию. В качестве признаков выступали количественные признаки-индексы: PMA (VAR 10); SBI (VAR13); показатели микроциркуляции: M (VAR 17); S (VAR 18); Kv(VAR 19); ALF(VAR20); AHF(VAR21); ACT(VAR22); ALF/S(VAR23); 5/ALF(VAR24); AHF/5(VAR25); ACT/6(VAR 26); ФМ (VAR 27); ACT/M(VAR28).

Вероятность отнесения отдельного пациента к выбору метода лечения

вычисляли исходя из уравнения регрессии:

18

P=ESP(P0+P1*X1+ p2*X2+...+ pk*Xk)/ 1+ESP(P0+P1*X1+ P2*X2+...+ Pk*Xk) (1) где pi - коэффициента для регрессии предикторов Xi. Величина рО - принято называть свободным членом (INTERCEPT) или p=ESP(beta)/l+ ESP(beta), где величина «beta»= p0+pl*Xl+ р2*Х2+...+ pk*Xk.

Из рассмотренных вариантов «типичных» для отнесения пациентов к тому или иному методу лечения («лазер» или «электрофорез»), был предложен следующий вариант: обследуемый №123, мужчина с диагнозом -хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

р = -76,4461 + (-0,0208*85) + (0,0216*80) + (1,6016*27,3) + (13,0851*5) + (3,1156*20,3) + (2,4246*4,51) + (2,2448*4,45)+(0,1308*84) + (0,1673*89) +(12,2435*1) + (0,4853*5,46) = 4,883312 (2)

Concordant =75,7%; Somers'D =0,522;

Получив набор уравнения построили ROC - кривую для 3-х последовательных шагов отбора признаков (рис.4). Площадь под ROC -кривой не имела максимальных значений из-за сниженного показателя конкордации (Concordant =75,7%) и отсутствия различий в действии указанных методов.

Рис 4. ROC — кривая для 3-х последовательных шагов отбора признаков.

В данном примере вероятность отнесения обследованного к первой градации признака «лазер» выше, чем проведения «электрофореза», согласно формуле PRED1= (ESP(P))/(1+ ESP(P). Значение экспоненты определяли с помощью пакета Microsoft Excel. В данном случае вероятность отнесения

обследованного к первой градации признака PREDI =0,992485, а ко второй градации PRED2= 1- PREDI; PRED2= 0,007515. Поскольку вероятность PREDI>0,5, то вероятность эффективности проведения лазеротерапии для данного пациента выше, чем проведение электрофореза с 5% раствором аскорбиновой кислоты.

В представленной примере признаки распределились по значимости следующем образом (по мере увеличения значимости учета стандартизованного коэффициента регрессии): НЗ - (8) =-4,8731; 13-(Kv)=2,3325; G3- (М)= 2.1158; КЗ- (AHF)= 0.9645; J3- (ALF)= -0.8146; N3-(ИФМ)= 0.7877; МЗ- (AHF/S)= 0.5669; L3 - (5/ ALF)= 0.3333; ОЗ- (ACF/M)= 0.1745; ЕЗ - (индекс РМА)= -0.1199; F3 - (SBI)= 0.1078;

Наибольшую значимость имел показатель микроциркуляции (5) -среднеквадратичное отклонение, а наименьшую информацию — клинические индексы.

Таким образом, метод логистической регрессии позволил дать оценку распределения признаков по их значимости и определить наиболее эффективный метод лечения для конкретного пациента.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного сравнительного анализа клинико-лабораторных показателей (светоиндуцированной флюорисценции, бактериоскопии, бактериологии и цитологии десневой жидкости, лазерной допплеровской флуометрии тканей пародонта) пациентов страдающих начальными формами воспалительных заболеваний пародонта, наибольшая эффективность лечебных мероприятий зарегистрирована при применении метода низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт по сравнению с традиционными физическими факторами.

2. Наибольшую прогностическую значимость течения воспалительного процесса в тканях пародонта имеет показатель микроциркуляции, который выявил наступление лечебного эффекта у 100% больных после пятидневной терапии низкоинтенсивным лазерным излучение инфракрасного диапазона

20

мощностью 18 Вт на основании методов логистической регрессии и анализа таблиц сопряженности.

3. Анализ состояния микроциркуляции тканей пародонта при лечении традиционными физическими факторами показал наступление лечебного эффекта в десятидневный срок после проведения процедур и сохранение воспаления тканей пародонта у 15% больных, на основании методов логистической регрессии и анализа таблиц сопряженности.

4. В комплекс необходимых лечебных мероприятий при лечении начальных форм воспалительных заболеваний пародонта необходимо включить низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт и частотой следования импульсов 150 Гц при гингивите и 80 Гц при пародонтите на основании метода логистической регрессии, позволяющее повысить эффект лечебных мероприятий на 15% и сократить количество посещений пациентами на 4-5 дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В диагностике начальных форм воспалительных заболеваний пародонта рекомендуется применение следующих методов клинической диагностики (светоиндуцированную флюорисценцию), лабораторной (бактериологию, бактериоскопию и цитологию десневой жидкости), функциональной (лазерную допплеровскую флоуметрию аппаратом «ЛАКК-02» НПП «Лазма», рекомендуемый временной интервал три минуты на область исследования десны).

2. При лечении хронического катарального гингивита легкой и средней степени, пародонтите легкой степени — низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт проводить аппаратом Узор-А-2К (длина волны — 0,81-0,89 мкм, режим излучения — импульсный), дискретная частота 80 Гц при пародонтите и 150 Гц при гингивите, время экспозициии — одна - три минуты на одно поле.

3. При лечении хронического катарального гингивита легкой и средней степени — электрофорез с 5% раствором аскорбиновой кислоты проводить

21

аппаратом Поток-1 (сила тока 2-3 мА, время экспозиции — двадцать минут); фонофорез с 5% раствором аскорбиновой кислоты проводить аппаратом УЗТ-1.02С (интенсивность 0,2-0,4 Вт/см2, режим — импульсный, контактной средой использовать вазелин или глицерин, суммарное время экспозиции — десять минут).

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Широкова А.Н. Повышение эффективности лечения пародонтита на основе использования ЭАВР / А.Н. Широкова, Л.И.Суслова // Актуальные вопросы стоматологии-2009: сборник материалов 8 Всерос. научно-практической конф.— Ростов-на-Дону, 2009. — С. 39 -41.

2. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике кариеса и воспалительных заболеваний пародонта / A.A. Кунин, И.А Беленова, О.И. Олейник, C.B. Ерина, O.A. Кудрявцева, А.Н. Широкова, Е.В. Андреева // Применение лазеров в медицине и биологии: материалы 34 Международной научно-практической конф. — Судак,

2010. -С. 29-30.

3. Широкова А.Н. Бактериоскопия в ранней диагностике заболеваний пародонта / А.Н. Широкова, В.Н. Калашников, Л. И. Суслова // Актуальные вопросы стоматологии - 2010 : материалы 9 Всерос. научно - практической конф - Ростов-на-Дону, 2010. - С. 96 -97.

4. Коровкина А.Н. Сравнительный анализ эффективности применения низкоинтенсивного лазера, электрофореза и фонофореза с аскорбиновой кислотой в комплексном лечении ранних стадий заболеваний пародонта / А.Н. Коровкина, О.И. Олейник, Т.А. Попова // Вестник новых медицинских технологий. —

2011. —Т.18 ,№2. -С. 199-201.

5. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения и традиционных физических факторов в комплексном лечении начальных форм пародонтита/ A.A. Кунин, О.И. Олейник, А.Н. Коровкина, И.А. Беленова, Т.А. Попова // Применение лазеров в медицине и биологии : материалы Международной науч.- практ. конф. - Харьков, 2011. - С. 63-65.

6. Социальные аспекты ранней диагностики и профилактики заболеваний пародонта / A.A. Кунин, А.Н. Коровкина, О.И. Олейник, О.И. Кумирова, Т.Л. Денигов // Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения : сборник материалов науч. - практ. конф. — Тверь, 2011. - С. 48-50.

7. Кунин A.A. Сравнительный анализ эффективности применения физических факторов: низкоинтенсивного лазера, электрофореза и фонофореза с аскорбиновой кислотой при комплексном лечении

начальных форм пародонтита / A.A. Кунин, А.Н. Широкова, О.И. Олейник // Журнал Вестник института стоматологии. - Воронеж, 2011. - № 2. - С. 70-75.

8. Кунин A.A. Эффективность ферментсодержащих зубных паст при начальных формах воспалительных заболеваний / A.A. Кунин, А.Н. Коровкина, О.И. Олейник // Журнал «ДентАрт».- Полтава, 2012. -№2. -С.16-19.

9. Клинико-микробиологическое обоснование применение низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении начальных форм воспалительных заболеваний пародонта / A.A. Кунин, А.Н. Коровкина, О.И. Олейник, Е.Г. Мухина // Журнал Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т.19 , № 2. - С. 356-358.

10. Кунин A.A. Персонифицированная профилактика и предупреждение осложнений заболеваний пародонта /A.A. Кунин, А.Н. Коровкина, О.И. Олейник, В.В. Коровкин // Симпозиум под эгидой ЕРМА. -Воронеж, 2012. - С.62-69.

11.Коровкина А.Н. Перспективы организации и деятельности профилактической службы в предупреждении заболеваний пародонта на территории Калининградской области/А.Н. Коровкина, Е.Б. Волков,

B.В. Коровкин // Симпозиум под эгидой ЕРМА. -Воронеж, 2012. - С.89-92.

12.Применение стратегии повышения мотивации пациентов с начальными формами воспалительных заболеваний пародонта при проведении лечебно-профилактических мероприятий / А.Н. Коровкина, О.И. Олейник, Е.Б. Волков, В.В. Коровкин // Журнал Здоровье семьи - XXI век. - Пермь, 2012. -4.2. -С. 54-58.

13.Кунин A.A. Эффективность включения в схему комплексного подбора средств гигиены при начальных формах воспалительных заболеваний пародонта ферментосодержащих зубных паст / A.A. Кунин, О. И. Олейник, А.Н. Коровкина // Институт стоматологии. -2012. - № 1 (54). - С. 62-64.

14. Ипполитов Ю.А. Клиническое значение анатомо-морфологического соотношения эмалево-цементной границы для прикрепления пучков коллагеновых волокон периодонта / Ю.А. Ипполитов, А.Н.Коровкина // Пародонтология. - 2014. - № 1(70). -

C. 19-22.

15. Коровкина А.Н. Исследование микроциркуляции начальных форм воспалительных заболеваний пародонта при воздействии на них низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона мощностью 18 Вт/ А.Н.Коровкина // Лазерная медицина. - 2014. —Т. 18, вып.1. - С. 23-26.

Подписано в печать 24.02.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60 х 84 1/16 . Бумага для множительной техники. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 150 экз. Заказ № 420 Отпечатано в типографии ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10