Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Фотофорез нейротропных препаратов в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом

На правах рукописи

003058155

(•ии/

ХОХЛОВА ЖАННА ВИКТОРОВНА

ФОТОФОРЕЗ НЕЙРОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2007

003058155

Работа выполнена в ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского, ГУЗ г Москвы «Стоматологическая поликлиника № 67 УЗ BAO г Москвы»

Научный руководитель:

Ведущая организация

ГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России

Защита диссертации состоится « 17» « мая » 2007 г. в « » часов на заседании диссертационного совета К 208 060 01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии Росздрава (121099, Москва, Борисоглебский переулок, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава по адресу 121069, г Москва, Борисоглебский пер, 9.

Автореферат разослан« 17» « апреля » 2007г.

доктор медицинских наук, профессор

Герасименко М Ю

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Лапшин В.П. Илларионов В Е

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е А Турова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Одно из ведущих мест среди проблем восстановительной медицины занимают вопросы профилактики и лечения заболеваний пародонта с применением физиотерапевтических технологий (Миненков А. А, 2001; Ефанов О И, 2002; Folwaczny М. et al, 2000, McDavid V G et al, 2001) Заболеваниями пародонта (по данным ВОЗ) страдает до 98% взрослого населения Самый высокий процент заболеваемости отмечается у лиц наиболее трудоспособного возраста 3545 лет (65-92%), часто сопровождается временной нетрудоспособностью, что приводит к огромным экономическим затратам (Грудянов А.И., Орехова JIЮ с соавт, 2000, Дмитриева JI.A, 2001; Schwarz F et al, 2001). Таким образом, повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита путем создания новых физиотерапевтических технологий сохраняет свою актуальность

Многочисленные исследования подтверждают положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на ткани пародонта (Кунин В.А, 1997, Миненков A.A., 1997, Корчажкина НБ, 2002, Прохончуков А.А, 1996-2004; Coleton S, 2004, Mordon S, 2004) Эффективно применение различных фармакологических препаратов, в том числе мильгаммы при лечении пародонтита (Барер Г М с соавт, 1999; Закирова Н Р., 1999; Frank Т et al, 2002) В последние годы в клинической практике нашел применение новый физико-фармакологический метод - фотофорез, позволяющий значительно повысить эффективность проводимого лечения (Васильева ЕВ., 2002, Герасименко МЮ 2000, Миненков А А, 1988, Прикулс В Ф , 2001; Стрельцова Е Н, 2002)

Поэтому на данном этапе развития физиотерапии, наиболее актуальным и перспективным является широкое изучение и практическое применение методик лекарственного фотофореза для создания высокоэффективного

комплекса лечебно-профилактических мероприятий, применяемого при лечении заболеваний пародонта.

Цель исследования - разработать и обосновать дифференцированный подход к применению нового физико-фармакологического метода -мезофотофореза мильгаммы в зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита Задачи исследования. 1 Обосновать физико-фармакологические основы фотофореза мильгаммы в эксперименте.

2. Изучить влияние параметров лазерного излучения при фотофорезе мильгаммы на эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита

3 Исследовать эффективность фотофореза мильгаммы при различных степенях тяжести хронического генерализованного пародонтита

4 Определить дифференцированный подход и тактику лечебных мероприятий при разных степенях тяжести хронического генерализованного пародонтита

5 Определить сроки лечения и длительность ремиссии при пародонтите средней и тяжелой степени тяжести в зависимости от способов лечения.

Научная новизна. 1. Впервые доказано в эксперименте и клинике, что возможно применение нового физико-фармакологического способа лечения пародонтита -фотофореза и мезофотофореза мильгаммы

2 Впервые показана целесообразность назначения фотофореза мильгаммы и мезофотофореза мильгаммы тканей пародонта в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита

3 Впервые доказано влияние фотофореза мильгаммы на процессы репарации, нервной регуляции, микроциркуляции и местного иммунитета в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита.

4 Впервые показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом в зависимости от степени тяжести необходим дифференцированный подход, заключающийся в том, что при тяжелом течении целесообразно проведение мезофотофореза мильгаммы, а при средней степени достаточно фотофореза мильгаммы Практическая значимость: Проведено обоснование физико-фармакологических свойств и параметров лазерного воздействия при фотофорезе мильгаммы. Разработаны методики воздействия, дифференцированный подход, показания и противопоказания к назначению фотофореза и мезофотофореза мильгаммы в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита Доказана целесообразность и разработана доступная методика проведения фотофореза мильгаммы для улучшения терапевтического эффекта за счет активизации нейротрофических функций, выраженного противовоспалительного действия, нормализации микроциркуляции и местного иммунитета в комплексном лечении больных пародонтом средней и тяжелой степени тяжести Применение фотофореза мильгаммы позволяет сократить сроки лечения и пролонгировать период ремиссии заболевания Социально значимым результатом является возможность предотвращения значительной потери зубов с предотвращением последующего сложного и дорогостоящего ортопедического лечения при использовании фотофореза и мезофотофореза мильгаммы в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом

Положения, выносимые на защиту: 1 Фармпрепарат мильгамма и его гелевая форма при лазерном излучении в независимости от длины волны активизируют массперенос мильгаммы при стандартных условиях лазерного излучения

2 Дифференцированное назначение фотофореза и мезофотофореза мильгаммы в зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита позволяет активизировать нейротрофические функции и микроциркуляцгао в пародонте, оказывает локальное противовоспалительное действие, сокращает сроки лечения и пролонгирует ремиссию заболевания.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании коллегии московской областной ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (апрель 2006г, ноябрь 2006г.), 13-й Международной специализированной выставке «Аптека-2006» (октябрь 2006г). Диссертация апробирована на совместной научной конференции сотрудников отделения физиотерапии и реабилитации, отделения восстановительной медицины МОНИКИ им. М Ф. Владимирского, стоматологической поликлиники № 67 УЗ BAO г. Москвы (14 февраля 2007г.)

Публикация работы. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 работа в центральном журнале, получено решение о выдаче патента «Способ лечения пародонтоза» приоритетом от 10 января 2007г (заявка N° 2006103588/14)

Внедрение в практику. Разработанная методика фотофореза и мезофотофореза мильгаммы используется для лечения и реабилитации больных хроническим генерализованным пародонтитом в отделении физиотерапии и реабилитации МОНИКИ им М Ф Владимирского, ГУЗ г. Москвы «Стоматологическая поликлиника № 67 УЗ BAO г. Москвы», стоматологической клиники «Визави» г Люберцы

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций,

списка литературы, включающего 108 работ отечественных и 35 иностранных авторов Текст иллюстрирован 31 рисунком и 12 таблицами МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением на протяжении 3 лет находилось 127 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени в возрасте от 32 до 55 лет. В исследование не были включены пациенты с агрессивными формами пародонтита, генетически обусловленными заболеваниями пародонта и тяжелой сопутствующей соматической патологией Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от степени тяжести заболевания и проводимой реабилитации (таб 1)

Таблица 1

Распределение пациентов по группам.

Степень тяжести Контроль ИК-лазер Фотофорез мнльгаммы Мезофотофорез мильгаммы

Средняя 15 15 17 18

Тяжелая 16 15 15 16

Всего 31 30 32 34

Для объективизации работы мы использовали стандартное пародонтологическое обследование (гигиенический индекс, пародонтальный индекс, индекс ПМА, индекс кровоточивости, определение подвижности зубов) Проводили рентгенологические исследования ортопантомографшо (аппарат «Avantex»), серию внутриротовых прицельных рентгенограмм (аппарат «Evolution Х3000-2С»), функциональное обследование: реопародонтографию, электроодонто диагностику (аппарат «ИВН-01 Пульптест»), электроэнцефалографию (аппарат «Нейроскоп 416») Оценивали количественное и цитологическое состояние десневой жидкости, проводили исследование сывороточных IgA, IgG, IgM и секреторного

SIgA, цитологическое и гистологическое исследование биоптатов десны Обследование пациентов проводили перед лечением, после окончания лечения, через 3, 6 и 12 месяцев Обработка полученных результатов выполнялась с использованием стандартной статистической программы Statgraf

Методика проведения процедур:

- на ткани пародонта воздействовали лазерным излучением в инфракрасном диапазоне (аппарат «Мустанг» фирмы «Техника») с длиной волны 0,87-0,91 мкм, выходной мощностью 10 мВт с частотой 1,5 кГц в импульсном режиме на три поля по протяженности альвеолярного отростка верхней челюсти по 2 минуты на поле Затем аналогичное воздействие проводилось на альвеолярном отростке нижней челюсти Максимальное суммарное время одного сеанса лазеротерапии составило 12 минут. При средней степени тяжести пародонтнта курс лечения составил 10 процедур, при тяжелой степени - 12 процедур, проводимых ежедневно

- при фотофорезе мильгаммы предварительно на вестибулярную и оральную поверхности альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей наносили гелевую форму мильгаммы Затем воздействовали инфракрасным лазером, используя аналогичные параметры, что и при лазеротерапии. Гелевую форму мильгаммы готовят ex tempera на основе геля «Гельтек-медиа» в соотношении 1:1 Курс лечения составил 8 процедур при средней степени, при тяжелой степени - 10 процедур

- при мезофотофорезе мильгаммы предварительно в ткани пародонта инъекционно вводили 0,7-1мл раствора мильгаммы в одну из областей поражения на верхней челюсти в точках проведения туберальной и инфраорбитальной проводниковых анестезий, на нижней челюсти в точках проведения мандибулярной и ментальной анестезий Затем наносили гелевую форму мильгаммы на слизистую оболочку

альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и воздействовали ИК-лазером, используя аналогичные параметры, что и при лазеротерапии, начиная с поля инъекции (6 полей) Суммарное время одного сеанса составляло 12 минут При средней степени тяжести пародонтита курс лечения составил 5-6 процедур, при тяжелой степени - 8 процедур, проводимых ежедневно.

Доза на процедуру составляла 498 мДж Доза лазерного излучения на курс составляла 2988-4980 мДж в зависимости от курса лечения и тяжести патологического процесса

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Первоначально были сформулированы несколько основополагающих принципов для обоснования сочетанного использования мильгаммы и лазерного излучения в инфракрасном диапазоне. Определили стабильность мильгаммы при лазерном облучении в инфракрасном диапазоне. При проявлении хроматограмм в ультрафиолетовом свете пятна новых примесей отсутствовали, что свидетельствует о стабильности мильгаммы к воздействию лазерного излучения В процессе нашей работы необходимо было установить - какое соотношение гелевой основы и раствора мильгаммы активнее будет пропускать лазерное излучение В качестве основы использовался электропроводный гель «Гельтек-медиа» Изучалась зависимость коэффициента поглощения от величины мощности падающего на раствор мильгаммы, гель и растворенную в геле мильгамму лазерного излучения в инфракрасном диапазоне то 0,5 до 50 мВт при длине волны 870-910 нм Установлено, что при прохождении лазерного луча через стандартный слой раствора мильгаммы, геля и гелевой формы в соотношении 2 1 и 1 1 толщиной 0,5см и 0,2см все характеристики линейны, не имеют отклонений Проникающая способность в данном случае четко зависит от мощности падающего излучения и концентрации действующего лекарственного вещества в гелевой форме При этом

достоверных отличий от раствора мильгаммы и его гелевой формы не выявлено.

Измерения спектральных коэффициентов пропускания мильгаммы и ее составляющих проводились на спектрофотометре фирмы «Шимадзу» Гель, как основа, достаточно активно пропускает лазерное излучение, и его пропускающие характеристики существенно не зависят от толщины слоя геля На основании этого можно говорить о высокой степени прозрачности геля «Гельтек-медиа», и возможности его дальнейшего использования при растворении фармпрепаратов для фотофореза. Изучена динамика масспереноса мильгаммы из геля "гельтек-медиа" под действием лазерного облучения Выявлено, что при аппликации в течение 3 часов в соотношение гель-мильгамма 1*1 препарат стабильно проходит внутрь тканей Под действием инфракрасного лазерного облучение мощность на выходе 10мВт при времени воздействия Юмин растворенная в геле мильгамма в соотношении 1.1 пропускает максимальное количество препарата и сохраняет пролонгированный эффект в течение изученного времени 3 часа При этом закономерно, что гель, как растворитель, повышает степень прозрачности гелевой формы за счет увеличения массовой доли индеферентной гелевой основы По-видимому, возникает возможность переизлучения при низких концентрациях действующего лекарственного вещества и тонком слое геля.

Клинический этап работы проводился на 10 здоровых добровольцах, При лазерном излучении через толщину тканей щеки и уха проходит лишь незначительный объем падающей энергии, что может быть объяснено рассеиванием луча внутри тканей При нанесении гелевой формы мильгаммы на щеку и ухо пропускающие способности лазерного излучения начинают резко возрастать Это можно объяснить взаимодействием лекарственного вещества и лазерного излучения В

связи с этим, можно считать, что мильгамма взаимодействует с биологическим объектом, и под действием лазерного излучения ее проникновение в ткани превышает простую диффузию. Это позволяет считать данный метод физико-фармакологическим фактором

В работе исследованы основные клинико-лабораторные показатели больных пародонтитом средней и тяжелой степени. В ходе обследования установлены нарушения пародонтального статуса, рентгенологические проявления нарушений структуры и плотности костной ткани При исследовании микроциркуляторного русла выявлены признаки вазоконстрикции сосудов и застойные явления в микроциркуляторном русле

При проведении электроодонтодиагностики установлено снижение электровозбудимости зубов При исследовании электроэнцефалографии выявлены низкоамплитудный характер ЭЭГ; дезорганизованный альфа-ритм, доминирование бета-1,2-волн, преобладание высокочастотных колебаний Эти данные указывают на наличие дисфункции неспецифических структур ствола и снижении биоэлектрической активности нервных клеток

При пародонтите средней степени тяжести наблюдалось повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов ]£А - до 4,3±0,15мг/мл, 1&М -до 3,01±0,15мг/мл, - до 19,5±0,15мг/мл Вместе с тем в слюне отмечается снижение уровня секреторного иммуноглобулина (81|>А) до 0,46±0,10г/л (при интактном пародонте 0,53±0,03г/л). При тяжелой степени количество составило 4,92±0,09мг/мл, 1§М — 2,74±0,08мг/мл, - 27,19±0,73мг/мл В слюне наблюдалось снижение уровня секреторного 81§А до 0,32±0,10г/л Полученные результаты свидетельствуют о наличии иммунного дисбаланса в гуморальном звене и о нарушениях в локальной защите

В биоптатах десны - выраженный акантоз с развитием глубоких погружных выростов. В подлежащей слизистой выявлено умеренно выраженное хроническое воспаление с преимущественно периваскулярным распространением инфильтрата из лимфоцитов и плазматических клеток Имелись единичные мелкие костные секвестры, окруженные фиброзной тканью. Микроскопическое изучение состава экссудата позволяет получить представление о защитной реакции пародонта и констатировать наличие выраженного воспалительного процесса в пародонте

Количество десневой жидкости составило 1,98±0,007мг, нейтрофилов -72,3±4,3%, эпителиальных клеток 13,7±0,2% (при интактном пародонте количество десневой жидкости составляет 0,33±0,02мг, нейтрофилов -2,2±0,2%, эпителиальных клеток - 4,2±0,3%).

Проведенное клинико-функциональное исследование позволило выявить влияние каждой методики на патогенетические звенья патологического процесса

В ходе исследований установлено значительное улучшение пародонтологического статуса после применения фотофореза и мезофотофореза мильгаммы. Пародонтальные индексы и степень подвижности в группах, получавших фотофорез и мезофотофорез мильгаммы, уменьшились в большей степени, чем в контрольной группе и при лазеротерапии и сохраняли стабильность в отдаленные сроки (таб 2,4) Отмечено положительное действие фотофореза и мезофотофореза на кровообращение на всех участках альвеолярного отростка Полученные результаты реопародонтографии указывают на устранение спазма сосудов, повышение их эластичности и восстановление кровенаполнения тканей При этом следует подчеркнуть, что фотофорез и мезофотофорез мильгаммы в большей степени, чем лазерная терапия, влияют на микроциркуляцию, о чем свидетельствует улучшение

качественных и количественных показателей реопародонтограммы (таб.3,5)

Таблица 2

Динамика изменения клинических индексов при пародонтите средней степени тяжести

Индекс гигиены ПИ Индекс ПМА,% ИК

До лечения 3,5±0,1 3,6±0,2 55,5±0,1 1,9±0,2

Контрольная группа

курс 0,3±0,1* 3,0±0,2 46,2±0,1 1,45±0,2*

6 мес 3,0±0,2 3,5±0,1 52,3±0,2 1,7±0,1

12мес 3,8±0,1 , 3,9±0,1 58,3±0,2 2,1 ±0,1

Лазерная терапия

курс 0,3±0,1* 2,8±0,2* 38,9±0,1* 1,05±0,2***

6 мес 2,7±0,1* 3,2±0,1 41,1±0,2*** 1,2±0,1***

12 мес 3,0±0,2** 3,5±0,2* 53,2±0,1 1,7±0,2**

Фотофорез мильгаммы

курс 0,25±0,1* 2,0±0,1*** 32,8±0,1*** 0,6±0,2***

6 мес 2,4±0,2*** 2,0±0,2*** 33,5±0,1*** 0,8±0,1***

12 мес 2,7±0,2*** 2,8±0,2*** 40,5±0,2*** 1,0±0,2***

Мезофото< юрез мильгаммы

курс 0,35±0,1* 2,2±0,1*** 39,2±0,2* 1,0±0,2***

6 мес 2,4±0,1*** 2,0±0,1*** 33,2±0,1*** 0,8±0,1***

12 мес 2,5±0,2*** 2,5±0,2*** 38,2±0,1*** 0,9±0,2***

Примечание * р<0,05 по сравнению с данными до лечения;

** р<0,05 по сравнению с контрольной группой

После проведения комплексного лечения с включением нейротропного препарата значительно изменились показатели электрической активности нервных структур. Значения ЭОД при пародонтите средней степени тяжести, по сравнению с данными контрольной группы, снизились с 15,8±0,2мкА до 8,7±0,3***мкА в группе фотофореза и до 6,1±0,1***мкА -в группе мезофотофореза При тяжелой степени - с 37,5±0,7мкА до 25,3±0,1***мкА во 2 группе и до 20,1±0,4***мкА - в 3 группе (*р<0,05 по

Таблица 3

Динамика изменения показателей реопародонтографии при пародонтите средней степени тяжести

РИ, Ом ПТС, % ИПС, % ИЭ, %

До лечения 0,057±0,01 19,5±0,92 100,4±2,57 67,3±3,29

Контрольная группа

курс 0,065±0,04 17,8±0,87 97,6±2,48 68,2±2,88

6 мес 0,058±0,02 19,1 ±0,94 99,8± 1,95 66,8±3,08

12 мес 0,055±0,06 21,2±1,02 102,3±2,15 65,6±2,97

Лазерная терапия

курс 0,073±0,08* 16,3±0,81 94,9±2,13 74,5±2,05

6 мес 0,068±0,04 17,2±0,93 96,7± 1,98 72,8±2,35

12 мес 0,062±0,01* 18,9±0,99 100,1 ±2,52 69,2±1,97

Фотофорез мильгаммы

курс 0,085±0,03*** 15,8±0,85 93,5±1,95 77,1±2^1

6 мес. 0,082±0,01*** 16,1 ±0,95 94,5±2,43 76,5± 1,98

12 мес 0,073±0,04*** 16,9±0,93** 98,3±2,36 73,8±2,35

Мезофотофорез мильгаммы

курс 0,08±0,01*** 16,0±0,87 93,8±2,32 77,0± 1,95

6 мес. 0,082±0,05*** 16,1±0,92 94,2± 1,98 76,8±2,12

12 мес 0,078±0,02*** 16,3±0,85** 96,9±2,57 75,7±2,42

Примечание * р<0,05 по сравнению с данными до лечения,

** р<0,05 по сравнению с контрольной группой сравнению с данными до лечения, **р<0,05 по сравнению с контрольной группой)

Анализ ЭЭГ выявил улучшение по всем показателям- альфа-ритм организованный, хорошо модулированный, бета-активность без особенностей, тета-волны и дельта-волны диффузные единичные, амплитуда ЭЭГ равномерная Это свидетельствует о нормализации биоэлектрической активности нервных структур В отдаленные сроки, полученные результаты сохраняли стабильность

После проведенного комплексного лечения выявлена положительная динамика после лазерной терапии (количество 1дА уменьшилось до 3,37±0,06*мг/мл, Т6М - до 2,48±0,04мг/мл, ДО - до 15,5±0,16*мг/мл,

Таблица 4

Динамика изменения клинических индексов при пародонтите тяжелой степени

Индекс гигиены ПИ Индекс ПМА,% Ж

До лечения 5,0±0,2 6,5±0,2 88,2±0,3 2,8±0,5

Контрольная группа

курс 0,8±0,3* 6,0±0,1 76,4±0,1 2,0±0,3*

6 мес 4,9±0,1 5,6±0,1 86,1±0,1 2,6±0,1

12 мес 5,3±0,2 7,0±0,3 89,8±0,2 3,0±0,4

Лазерная терапия

курс 0,75±0,3* 5,4±0,5 70,2±0,4* 1,7±0,5*

6 мес 3,0±0,1*** 5,8±0,1 72,8±0,2

12 мес. 4,0±0,2*** 6,6±0,2 82,8±0,1 2,5±0,2

Фотофорез мильгаммы

курс 0,68±0,1* 5,0±0,1* 65,3±0,1* 1,1±0,2***

6 мес 2,6±0,2*** 5,2±0,2*** 65,5±0,1*** 1,3±0,1***

12 мес 3,0±0,2*** 5,6±0,2** 75,8±0,2

Мезофотофорез мильгаммы

курс 1,0±0,1*** 5,5±0,1 71,7±0,2* 1,8±0,2*

6 мес 2,6±0,1*** 5,2±0,1*** 65,5±0,1*** 1,25±0,1***

12 мес. 2,9±0,2*** 5,4±0,2** 70,4±0,1*** 1,3±0,2***

Примечание * р<0,05 по сравнению с данными до лечения, ** р<0,05 по сравнению с контрольной группой

количество 81§А увеличилось до 0,48±0,12г/л (*р<0,05 по сравнению с данными до лечения)) Установлено достоверное изменение показателей локального иммунитета после фотофореза и мезофотофореза мильгаммы. Количество 1цА уменьшилось до 1,73±0,04***мг/мл и до 1,61 ±0,04* **мг/мл соответственно, - до 1,29±0,03***мг/мл и до 1,17±0,03***мг/мл, - до 14,06±0,37*мг/мл и до 12,15±0,32***мг/мл (*р<0,05 по сравнению с данными до лечения, **р<0,05 по сравнению с контрольной группой) Количество Б^А увеличилось до 0,50±0,03г/л после фотофореза и до 0,52±0,03г/л после мезофотофореза мильгаммы

Таблица 5

Динамика изменения показателей реопародонтографии при пародонтите тяжелой степени

РИ, Ом ПТС, % ИПС, % ИЭ, %

До лечения 0,03±0,04 26,1± 1,02 150,8±ЗД 52,9±2,76

Контрольная группа

курс 0,039±0,03* 24,4±0,91 139,7±3,25 55,2±2,29

6 мес 0,028±0,05 25,6±0,92 142,5±3,56 53,8±2,07

12 мес 0,025±0,01 26,3±0,87 149,6±2,95 51,4±2,93

Лазерная терапия

курс 0,04£Ь0,07*** 23,6±1,04 130,3±2,87 57,8±2,45

6 мес 0,046±0,05*** 24,2±0,96 133,6±3,18 56,9±2,78

12 мес 0,039±0,09*** 25,7±0,98 141,2±3,35 55,7±2,69

Фотофорез мильгаммы

курс 0,054±0,02*** 22,7±0,98 128,2±3,56 59,8±2,35

6 мес 0,052±0,04*** 23,5±0,87 132,1±2,95 59,2±2,19

12 мес 0,045±0,08*** 24,1±1,01 133,2±3,44 57,9±2,53

Мезофотофорез мильгаммы

курс 0,051±0,05**" 22,9±0,89 129,5±2,98 59,6±2,48

6 мес 0,053±0,07*** 23,1±0,92 131,8±3,21 59,3±2,23

12 мес 0,05±0,04*** 23,8±0,96 132,4±3,36 58,4±2,62

Примечание: * р<0,05 по сравнению с данными до лечения, ** р<0,05 по сравнению с контрольной группой

Отдаленные результаты (через 12 месяцев) подтверждают тенденцию к развитию рецидива заболевания в контрольной группе (81|»А уменьшился до 0,46±0,10г/л при средней степени и до 0,32±0,04г/л - при тяжелой) Стабилизация количества Б^А в отдаленные сроки (0,47±0,03г/л после курса фотофореза и 0,50±0,05г/л после мезофотофореза при средней степени, 0,50±0,05г/л и 0,51±0,02г/л соответственно - при тяжелой степени), свидетельствуют об адаптогенном и иммунокоррегирующем действии сочетанного применения лазера и мильгаммы, подтверждая активизацию защитных механизмов в полости рта По изменению количества десневой жидкости отдаленные сроки показывают

стабилизацию показателей после курса лазерной терапии (0,95±0,006** *мг через 12 месяцев при средней степени и 1,14±0,03***мг - при тяжелой). В тоже время отмечена стабильная положительная тенденция после фотофореза (0,62±0,005***мг при средней степени и 1,02±0,04***мг - при тяжелой) и мезофотофореза мильгаммы (0,59±0,00б***мг - при средней и 0,9б±0,04***мг - при тяжелой степени (*р<0,05 по сравнению с данными до лечения, **р<0,05 по сравнению с контрольной группой)). Тогда как в контрольной группе этот показатель увеличился до 3,49±0,002мг. При изучении цитологического состава выявлено положительное влияние проведенных курсов лечения (рис. 1, 2).

Рис, 1. Динамика количества эпителиальных клеток в десневой жидкост и у больных пародонтитом тяжёлой степени.

При рентгенологическом обследовании через 6 и 12 месяцев после фотофореза и мезофотофореза мильгаммы выявлена положительная динамика, проявляющаяся в образовании замы кат ельной пластинки межзубных перегородок, что свидетельствует о положительном результате лечения.

!

1

■ контрольная грушш

□ лазерная терапия

□ фотофорез -

□ мезофотофорез

Рис.2. Динамика нейтрофилов в десневой жидкости у больных пародонтитом тяжелой степени.

Гисто морфологическое исследование препаратов десны после включения лазерной терапии подтверждает уменьшение воспалительного инфильтрата из лимфоцитов и плазматических клеток по сравнению с контрольной группой. Изучение биоптатов десны после фогофореза МШ1Ь гаммы выявило нивелирование проявлений ахантоза, фиброзирования, отсутствием лимфоцитов и плазматических клеток. В биоптатах десны после курса мезофотофореза отсутствовали явления инфильтрации, паракератоза и дистрофические изменения в клетках эпителия, в подлежащей соединительной ткани не выявлено фиброзирование. При проведении исследований в отдаленные сроки выявлено увеличение количества мелких кровеносных сосудов капиллярного типа - активизация неоангиогенеза, то есть новообразование капилляров, что можно рассматривать как положительный фактор в профилактике развития рецидива и прогрессирования патологического процесса.

Таким образом, у пациентов со средней степенью тяжести пародонтита длительность ремиссии составила 12 месяцев у 96,2% после прохождения фотофореза мильгаммы и у 98,4% после мезофотофореза У больных пародонтитом тяжелой степени ремиссия 11-12 месяцев наблюдалась у 89,5% больных в группе фотофореза и у 92,6% в группе мезофотофореза мильгаммы

Следовательно, стандартное пародонтологическое лечение приводит к кратковременному и неполному улучшению клинико-лабораторных показателей больных хроническим генерализованным пародонтитом. Включение в комплексное лечение пародонтита лазерной терапии улучшает результаты, но не обеспечивает стабильности терапевтического эффекта в отдаленные сроки, особенно при тяжелом течении процесса Предлагаемая методика локального фотофореза и мезофотофореза мильгаммы, с вовлечением всех заинтересованных звеньев патогенетического процесса в пародонте и синергизма действия мильгаммы и лазерного излучения, позволяет значительно пролонгировать и повысить эффективность лечебных мероприятий

Следует отметить, что при средней степени хронического генерализованного пародонтита для достижения максимального терапевтического эффекта достаточно фотофореза мильгаммы При тяжелой степени заболевания пролонгированный и стойкий лечебный эффект обеспечивается применением мезофотофореза указанного препарата

ВЫВОДЫ

1 Фармпрепарат мильгамма и его гелевая форма (гельтек-медиа) прозрачна для лазерного излучения и не имеет существенных отклонений в зависимости от длины волны, массперенос мильгаммы под влиянием ИК-лазерного излучения в выходной мощностью 5 и 10 мВт превышает количество вводимого препарат по сравнению с аппликацией Наиболее

адекватными параметрами следует признать мощность ИК-лазерного облучения 10 мВт и соотношение растворителя и мильгаммы 1 -1.

2 Лечебный эффект лазерного излучения достигается при помощи активации собственных компенсаторных систем организма, что выражается в значительном противовоспалительном действии, интенсификации кровотока, стимуляции общего и местного иммунитета

3 Фотофорез мильгаммы инициирует обменные процессы в нервных клетках, активизируя трофику нервного аппарата десны, стимулирует нервную регуляцию обмена в тканях пародонта. Это, в свою очередь, нормализует микроциркуляцию в пародонтальных тканях и способствует восстановлению структур десны

4 Сочетанное применение лазерного излучения и мильгаммы -фотофорез - позволяет получить выраженный и стойкий терапевтический эффект за счет синергизма действия факторов на нейротрофические функции пародонта, что проявляется активизацией неоангиогенеза, нивелированием проявлений акантоза, фиброзирования, отсутствием лимфоцитов и плазматических клеток.

5. Преимущество мезофотофореза мильгаммы заключается в более быстром купировании воспалительного процесса, повышении остеорегенерации пародонта, нивелировании явлений инфильтрации, паракератоза и дистрофических изменений в клетках эпителия, в подлежащей соединительной ткани отсутствуют явления фиброзирования 6 Установлено, что при средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита достаточно лазеротерапии или фотофореза мильгаммы, а при тяжелой степени целесообразно проводить фотофорез мильгаммы в сочетании с инъекциями раствора мильгаммы в ткани пародонта

7. Применение фотофореза и мезофотофореза мильгаммы уменьшает сроки лечения пародонтита до 5-8 процедур и увеличивает длительность

ремиссии до 10-12 месяцев в зависимости от степени тяжести.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 1. Для проведения фотофореза мильгаммы ампулированный препарат в дозе 1мл разводится ex tempore на стекле в геле «Гельтек-медиа» в соотношении 1 1 Используется в течение 1 часа

2 При проведении фотофореза мильгаммы на вестибулярную и оральную поверхности альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей наносят гелевую форму мильгаммы Затем воздействуют инфракрасным лазером выходной мощностью 10мВт с частотой 1,5 кГц в импульсном режиме на три поля по протяженности альвеолярных отростков челюстей по 2 минуты на поле (всего 6 полей) Курс лечения составляет 8 процедур ежедневно при средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита и 10 процедур при тяжелой степени

3. При мезофотофорезе мильгаммы предварительно в ткани пародонта инъекционно вводится 0,7-1мл раствора мильгаммы последовательно в одну зону в курсе лечения- на верхней челюсти в точках проведения туберальной и инфраорбитальной проводниковых анестезий, на нижней челюсти в точках проведения мандибулярной и ментальной анестезий Затем наносят гелевую форму мильгаммы на слизистую оболочку альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей и воздействуют инфракрасным лазером в аналогичных параметрах, что и при фотофорезе При средней степени тяжести пародонтита курс лечения составляет 5-6 процедур, при тяжелой степени - 8 процедур, проводимых ежедневно 4 Доза лазерного облучения на курс должна быть 3984 мДж при фотофорезе и 2988 мДж при мезофотофорезе при средней степени тяжести генерализованного пародонтита и 4980 мДж и 3984 мДж соответственно при тяжелой степени

5. Следует учитывать, что мезофотофорезе мильгаммы возможно

появлении локального отека (пастозности) в зоне инъекционного введения, особенно на верхней челюсти, который купируется самостоятельно в течение 1-2 суток и не является показанием к отмене препарата

6 Противопоказания, общие противопоказания к лазерной терапии, эпилепсия, гидроцефалия, психические заболевания и неадекватное поведение пациентов Противопоказаниями к назначению мильгаммы являются аллергические реакции на компоненты препарата и склонность к повышению артериального давления

7. Целесообразно проводить поддерживающие курсы через 12 месяцев при пародонтите средней степени тяжести и через 8-10 месяцев при тяжелой степени для пролонгации терапевтического эффекта и профилактики прогрессирования патологического процесса СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ.

1 Хохлова Ж.В., Прикулс В Ф, Герасименко М Ю. Фотофорез мильгаммы в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом //Аллергология и иммунология, X Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Афины, 2005г.- том № 6 -№ 3 - С.413

2 Прикулс В Ф , Герасименко М Ю., Рабинович С А , Московец О Н, Хохлова Ж В Мезофотофорез при комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом //Аллергология и иммунология, X Международный конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации, Афины, 2005г.- том № 6 -№ 3 - С 416.

3 Хохлова Ж В , Герасименко М Ю, Зыков К.А Фотофорез и мезофотофорез мильгаммы у больных хроническим генерализованным пародонтитом. // Материалы симпозиума «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины-2005», 15-16 декабря, Москва, 2005г- С 86-87.

4 Хохлова Ж В , Герасименко М Ю , Прикулс В Ф, Рабинович С.А. Фотофорез при восстановительном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом //Паллиативная медицина и реабилитация, 2006 -№ 2 - С 39-40

5 Хохлова Ж В, Герасименко М Ю, Прикулс В Ф, Фотофорез и мезофотофорез мильгаммы в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом // Материалы XI Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологию), 29 сентября-6 октября, Греция, 2006 г - С.128-130

6 Хохлова Ж В , Герасименко М Ю, Прикулс В Ф, Рабинович С.А, Филатова Е В Решение о выдаче патента «Способ лечения пародонтоза» приоритетом от 10 января 2007г (заявка № 2006103588/14)

7 Хохлова Ж В , Герасименко М Ю, Прикулс В Ф Лазеротерапия и мильгамма в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом.//Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2007 - № 1 - С 27-32

Подписано в печать 13 04 2007 г Формат 60x90 1/16

Тираж 100 экэ Заказ 79

Отпечатано в ЗАО "Компания "Ассистент" тел 684-82-10, 684-80-03

Одно из ведущих мест среди проблем современной стоматологии занимают вопросы профилактики и лечения заболеваний пародонта. Значимость данной проблемы определяется не только распространенностью различных форм патологии пародонта,, тяжестью течения и отрицательным влиянием на организм в целом, но и экономической необходимостью f6, 10, 27, 49, 102, 110, 114, 125, 133], Патологией пародонта страдает до 98% взрослого населения (данные ВОЗ), при этом 26-40% составляют пациенты со средней и тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита (25,29,37, 110]. Самый высокий процент заболеваемости отмечается у лиц наиболее трудоспособного возраста 35-45 лет (65-92%). часто сопровождается временной потерей трудоспособности, что приводит к огромным материальным затратам (9. 10, 27,46.113.125.139].

Актуальность проблемы заключается в создании более совершенных методик комплексного лечения заболеваний пародонта

Анализ литературных источников ласт основание полагать, что медикаментозное лечение не обеспечивает оптимальный зффехт, наблюдаются рецидивы и п регрессирование заболевания J1, 14. 46, 90. I35J. Хирургические методы нормализации регенерации пораженных тканей пародонта дорогостояшне и доступны далеко не всем группам населения. Исходя из этого, при лечении заболеваний пародонта должен строго соблюдаться принцип комплексности и дифференцированный подход к каждой форме указанного вида заболевания, что способствует выбору адекватного лечения [49, 51, 59, 62, 139]. Комбинирование различных методов - медикаментозных, хирургических, физических и их сочетание, согласно ряду исследований, увеличивает эффективность лечения [1,11,28,31,62, ИЗ, 122]

При разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, применяемых ттри терапии заболевании пародонта, важное место занимает физио1ерапия. Физиотерапевтические методы широко применяются при комплексном лечении заболеваний пзродоша (2, 12, 16, 120» 129, 131, 136). Наиболее эффективным современным методом физиотерапии является ннэконнтененвное лазерное излучение [15, I8t 24,130, t41, N2] Лазерную терапию применяют с целью воздействия на воспалительные и деструктивные изменения, возникающие при патологиях па ро лонга [32, 531. Известно, что наилучший терапевтический эффект при лечении заболеваний пародонта был достигнут в результате нормализации микроциркуля пин, улучшения функционального состояния периферического отдела нервной системы., повышения иммунитета, то есть при воздействии на патогенетические составляющие заболевания [2, 15, 73, 81,91 т 124. 138]

Следовательно, актуальным является подбор рационального медикаментозного и физического воздействия на ткани пародонта [18, 28, 44. 103, 117] Данному принципу наиболее соответствует излучение полупроводниковых лазеров. Механизм воздействия заключается в противовоспалительном эффекте, нормализации кровообращения, улучшении мнкроциркуляции, фибриполитическом и тромболитнческом действии, улучшении нейротрофнкн, стимуляции общего и местного иммунитета Преимуществом данного физического метода является то, что лечебный эффект достигается при помощи активации собственных компенсаторных систем организма [13, 19, 21, 66] Таким образом, лазерное и пучен не является наиболее приемлемым для включения в комплексную программу патогенетической терапии пациентов с хроническим генерализованным пародонтнтом Несмотря на обширный перечень лекарственных препаратов, применяемых в пародонтологни. сохраняет свою актуальность выбор наиболее эффективных |11, 28, 36]

Особое внимание следует уделить ненротропным препаратам, среди которых наиболее перспективным является применение витаминов группы В Эти витамины относятся к нейротропным препаратам, без которых невозможно нормальное функционирование обменных процессов [52. 72» 104, 115, 121]. Наиболее актуальным является лекарственный препарат «Мнльгамма»[5, 34. 35, 140, I43J, Мильгамма представляет собой комбинацию витамина 131 (тиамин) и (пнрнлокенн) Жирорастворимый аналог витамина В| - бенфотнамин -обладает большей проницаемостью в ткани и более длительно удерживается в клетках Бенфотнамин лучше всех известных форм витамина BI превращается в активную кокарбокенлазу Пиридоксин нормализует обмен веществ в нейтральной и периферической нервной системах, улучшает белковый обмен, выступая коферментом в метаболизме аминокислот [7. 17,126,132. 137] Мильгамма значительно улучшает трофику нервного аппарата десны, нервную регуляцию обмена в тканях пародонта, что в свою очередь нормализует кровоснабжение и мнкроцнркуляцню в пародонте и способствует восстановлению структур десны

Таким образом, используя в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтнта мнльгаиму в сочетании с лазерным излучением, мы можем добиться значительного сокращения сроков лечения и увеличения периода ремиссии Поэтому на да>шом этане развития пародонтологнн, наиболее актуальным и перспективным является широкое изучение и практическое применение методик лекарственного фотофореза для создании высокоэффективного комплекса лсчсбнснпрофнллктнческих мероприятии, применяемого при лечении заболеваний пародон'га.

Цель исследовании

Разработать н обосновать дифференцированный подход к применению нового физико-фармакологического метода мезофотофореза мильгаммы в зависимости от степени тяжести хроническою генерализованною пародонтнта

Задачи исследовании. I Обосновать фнзнко-фармакологнчсскнс основы фотофорезд мильгаммы в эксперименте

2. Изучить влияние параметров лазерного излучения при фотофорезе миль гам ми на эффективность комплексного лечения хронического генерализованного пародонтнта

3 Исследовать эффективность фогофореза мильгаммы при различных степенях тяжести хронического генерализованного паролонткта -I Определить дифференцированный подход н тактику лечебных мероприятии при разных степенях тяжести хронического генерализованного пародонтнта

5 Определить сроки лечения и длительность ремиссии при пародонтите средней н тяжелой степени тяжести в зависимости от способов лечения

Научная новизна. \ Впервые доказано в эксперименте и клинике, чго возможно применение нового физико-фармакологического способа лечения пародонтнта - фотофореза и мезофотофореза мильгаммы

2. Впервые показана целесообразность назначения фотофореза мильгаммы и мезофотофореза мильгаммы тканей народонта в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтнта

3. Впервые доказано влияние фотофореза мильгаммы на процессы репарации, нервной регуляции, микроциркуляиин и местного иммунитета в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтига

4 Впервые показано, что у больных хроническим генерализованным пародонтнтом в зависимости от степени тяжести необходим дифференцированный подход, заключающийся в том, что при тяжелом течении целесообразно проведение мезофотофореза мнльгачмы, а при средней степени достаточно фотофореза мильгаммы Практическая значимость: Проведено обоснование физико-фармакологических свойств и параметров лазерного воздействия прн фотофорезе мильгаммы, Разработаны методики воздействия, дифференцированный подход, показания и противопоказания к назначению фотофореза н мезофотофореза мильгаммы в комплексном лечении хронического генерализованного народонгнтн Доказана целесообразность н разработана доступная методика проведения фотофореза мильгаммы для улучшения терапевтического эффекта та счет активизации нейротрофнческих функций, выраженного противовоспалительного действия, нормализации мнкроцнркуляцнн и местного иммунитета в комплексном лечении больных народом г ом средней и тяжелой степени Применение фотофореза мильгаммы позволяет сократить срокн лечения и пролонгировать период ремиссии заболевания

Социально значимым результатом является возможность предотвращения значительной потерн зубов с предотвращением последующего сложного и дорогостоящего ортопедического лечения при использовании фотофореза и мезофотофореза мильгаммы а комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтнтом.

Положение, выносимые на защиту: Фармпрепарат мнльгамма и его гелевая форма прн лазерном излучении в независимости от длины волны активизируют масспереиое мильгаммы при стандартных условиях лазерного излучения.

2 Дифференцированное назначение фотофореза и мезофогофореза мнльгаммы в зависимости от степени тяжести хронического генерализованного пародонтита позволяет активизировать ненротрофическис функции и микроинркуляцню ь ларолон те, оказывает локальное противовоспалительное действие, сокращает сроки лечения и ггролонгнруст ремиссию заболевания i ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Несмотря на многочисленные исследования н внедрение новых методик лечении хронического генерализованного пародонтита, в настоящее время недостаточно разработаны методы воздействия на биохимические сдвиги, происходящие под влиянием регуляторных механизмов нервной системы |б, 14, 23, 26, 27т 31, ЛЗ, 122J. В структуре основного вещества и коллагена пародонта происходят биохимические сдвиги, спндельствующие об уменьшении активности окиелнтельно-восстановкгельных процессов В тканях активируется перекислое окисление липндов, что волет к увеличению содержания свободных радикалов, которые изменяют клеточный метаболизм и приводят к гибели клеток Развитие гипоксии в пародонте сопровождается усилением процессов анаэробного гликолиза, что способствует формированию и поддержанию в тканях алндоза Активация коллагеиазы, щелочной фосфатазы н гидролитических ферментов в пародонте приводит к уменьшению содержания нуклеиновых кислот, повышенному ферментативному гидролизу белков Это свидетельствует о нарушении углеводного, жирового н белкового обменов в паролонтальных тканях, поэтому лечение -заболеваний пародонта требует назначения препаратов, воздействующих непосредственно на данные звенья патогенеза [3, 8, 23, 49, 1 |4Т 125].

Таким образом, необходим неннвазивный метод, улучшающий трофику, гемодинамику, микроцнркуляшпо и иммунные процессы в тканях, позволяющий также доставлять лекарственное вещество в место воздействия, не вызывая болезненной реакции со стороны местных тканей (28, 44. 78, 120]. В свою очередь, лекарственный препарат должен нормализовать обменные процессы в тканях пародонта, улучшить трофику нервного аппарата десны, стимулировать нервную регуляцию обмена веществ в пародонтальных тканях Таким методом может быть лазерное излучение, а препаратом - мнльгамма [13, 17, 35, 80,140).

Мнльгамма является наиболее эффективным н безопасным нейро тройным препаратом Она представляет собой оптимальное соотношение витаминов В| и В*,.

Мильгамма (per. № 012551/01-2000) - это раствор витаминов группы В. обладающий более высокой биологической доступностью и большей скоростью достижения терапевтического эффекта. Витамин В; (тиамин) играет ведущую роль в регуляции обмена веществ, особенно углеводного В составе кокарбоксилазы он участвует в метаболизме пиру пата и альфа-кетоглутвровой кислоты, играющих важную роль в промежуточном обмене углеводов [5, 19, 143), Недостаточное содержание тиамина ведет к накоплению в крови и тканях молочной и пиров нноградной кнелот. изменяя характер окислительных процессов и повреждая мембраны клеток, способствуя развитию процессов альтерации Тиамин является активным антнокендантом и защищает клеточные мембраны от токсического воздействия продуктов окисления, тем самым, обладая противовоспалительным эффектом [17, 119, 121} Расстройства обмена веществ при дефиците витамина Пг связывают также с нарушениями трофического влияния нервной системы Витамин Вб (пнрндокенн) нормализует обмен веществ в центральной и периферической нервной системе, улучшает белковый обмен, выступая в качестве кофермента в метаболизме аминокислот |7, 104, 126, 140] Витамины группы В влияют непосредственно на нервную ткань, улучшая обмен вешсств в нервных метках, стимулируя метаболизм медиаторов и передачу нервного импульса, опосредованно влияя на нераио-регуляторный механизм патогенеза заболеваний пародонта [35, 115,126, 1321

Клинические исследования показали, что мнльгамма относится к группе препаратов, влияющих на тканевой обмен Мнльгамма нормализует углеводный, аминокислотный и белковый обмены, улучшает мнкроцнркуляшпо, стимулирует внутриклеточный энергетический метаболизм В данном препарате остро нуждаются органы и ткани с высокой энергетической потребностью, к которым относятся нервная и пародогггапьная ткани (7, 17, 52, 137],

Мнльгамма является эффективным тоннзнрукиннм к бностимулнрующим средством, применяемым при умственном и физическом переутомлении, невритах, невралгиях, системных неврологических заболеваниях (140, 143].

Доказано, что эмоциональный стресс влияет на распространенность и тяжесть хронического генерализованного пародонтита, иммунную реакцию организма и течение воспалительного процесса [3, 10, 113]. Стрессовые события являются предрасполагающими факторами и развитии заболеваний пародонта [ИЗ) Кроме того, некоторые симптомы пародонтита (галитоз, нсэсгстичсский внешний вид зубов и десен, кровоточивость, подвижность зубов, а в ряде случаев и необходимость пользоваться съемными ортопедическими конструкциями) создают трудности при социальной адаптации и поддерживают стрессовое состояние пациентов Исходя из этого, нам представляется целесообразным включение в комплексную терапию хронического генерализованного пародонтита мнльгаммы, обладающей также ан1псгрсссовым и ноотропным действием

Также важным аспектом патогенетического лечения пароло}ггнта является стимуляция общего и местного иммунитета, повышение адаптационных и резервных возможностей организма [30] Доказана нормализация показателей гуморального иммунитета сыворотки крови

IgAJ^G) и слюны (SlgA) ггрн местном применении мильгаммы у больных пародонтитом [17]г

Учитывая все выше сказанное, применение мильгаммы и комплексном лечении хронического генерализованного пародонтнта является обоснованным и целесообразным для достижения максимального терапевтического эффекта

Для лечения воспалительных заболеваний пародонта на разных стадиях и при любой степени тяжести на современном этапе широко используются различные физические факторы и их сочетания Физиотерапия давно стала важным компонентом комплексного воздействия на воспалительно-дистрофические процессы в пародонте [2, 12, 32, 40. 42, 45, 55, 58, 68, 75) Например, широкое распространение получили методы электротерапии [121 При заболеваниях пародонта с целью рассасывания воспалительных инфильтратов, улучшения трофических и обменных процессов часто применяют электрофорез кальция, витамина Bj В качестве стимулирующей терапии при хроннчсском воспалении назначают электрофорез алоэ Ультрафонофорсз метилу рацнловой мази при лечении пародонтоза способствует улучшению метаболизма, усилению окислительных процессов При нарушениях микрониркулинии, явлениях венозного застоя хорошие клинические результаты дает использование гидротерапии. способствующее увеличению количества функционирующих капилляров, усилению в них кровотока, исчезновению венозного застоя. При наличии гноетечения из карманов эффективно сочетание орошений с ультрафиолетовым облучением f95, 96) Улучшению периферического кровообращении способствует применение синусоидальных модулированных токов Противовоспалительное, рассасывающее, антиспастическое, болеутоляющее и местное бактерицидное действие оказывают токи налтональиой частоты [12> 68J. Стойкий обезболивающий и противовоспалительный эффекты можно получить, применяя в период обострения пародонтнта флюкзуоризацню |75, 86J С целью устранения гипоксии и нормализации кровообращения в пародонте предложен вакуум-массаж и гипсрбарнческая окенгенацня На улучшение обменных процессов, ультраструктурных характеристик десны влияет ряд физических методов и в частности - низкочастотное электромагнитное поле [95). Для стимуляции репаратнвиых процессов п тканях народом 1 а в последние годы широкое распространение получили озоноторапия и КВЧ-терапия {40]

Лазерное излучение является разновидностью светолечения. При использовании световой терапии следует учитывать многообразие н специфику природы фотобиологических процессов Определяющее значение здесь имеют два фактора длина волн (цвет) излучения и общее количество поглощенной энергии (доза облучения) при необходимой плотности мощности [69,900,127, 141] Выбор/тины волны обусловлен избирательностью бнопроцессов к спектральному диапазону воздействующего излучения, кроме того, от длины волны навис ит глубина проникновения в биологические ткани Лазерное излучение обладает уникальными физическими характеристиками когерентностью, направленностью, монохроматичностью, а также поляризацией н интенсивностью [18, 24, 47]. Лазерные аппараты генерируют излучение световой природы, не обладающее вредными воздействиями на организм человека, а также свет в определенном участке цветового диапазона, от красного до фиолетового в видимом и невидимом (инфракрасном н ультрафиолетовом) спектре 197, 116, 141] Основной закон фотобиологии гласит, что биологический эффект вызывает излучение лишь такой длины волны, которое поглощается молекулами нлн фоторецепторамн тех или иных структурных компонентов клеток 116, 55, 82, 124, 141] Наиболее предпочтительным по своему действию на ткани пародонта является инфракрасный спектр он обладает наибольшей глубиной проникновении, а значит, оказывает терапевтическое воздействие на слизистую оболочку десны, соединительнотканные и костные структуры пародонта Доза облучения и необходимая плотность мощности определяются существованием пороговой плотности мощности, при которой начинаются биопронсссы, а также особенностями биологических и физиологических реакции организма [13, 39, 63} Любая функциональная система на клеточном и тканевом уровнях работает на очень низком энергетическом потенциале, в силу чего большое количество тюдведенной энергии не повышает, а, наоборот, угнетает функционирование системы В связи с этим в терапевтических целях используют именно низкоэнергстнческое лазерное излучение (НИЛИ) 115,19,44,55,127,131]

Особый интерес представляют полупроводниковые лазеры, генерирующие инфракрасный свет с длиной волны 0,85-0,98 мкм, который наиболее глубоко i трон и каст в ткани и, соответственно, обеспечивает высокий лечебный эффект 124, 32. 4Э+ 47, 61, 136, 142] Кроме тканевого воздействия лазерное излучение действует на клетки крови, а именно на рецепторы света, возбуждая их, и через них передает полученную энергию митохондриям [55, 67] Они начинают работать гораздо активнее, стимулируя, таким образом, более высокий, чем обычно, уровень выработки кислорода в клетке. Это, в свою очередь, повышает активность иммунных комплексов организма, что приводит к увеличению выработки иммуноглобулинов, а, следовательно, гожыигсишо иммунитета Иммуностимулирующий эффект позволяет противодействовать, в частности, и заболеваниям пародонта. глубинным источником которых является слабость иммунной системы {56, 69] Кроме того, в результате лазерного облучения меняются реологические свойства крови (улучшается ее текучесть), происходит активация метаболизма в окружающих микрососуды клетках, повышение устойчивости гистогсматнчсского барьера, а 1акже активация неоваскулогеиеза. что ведет к реконструкции поврежденных звеньев микроциркуляторного русла [99,103].

Обобщая данные современных исследований, можно сказать, что НИЛИ вызывает активацию энсргосвязывающнх процессов в патологически измененных тканях с нарушением метаболизма, повышение активности важнейших ферментов, снижение потребления кислорода тканями с повышением активности (фосфорилнруюшсЙ) митохондрии, обогащением их энергией, усиление интенсивности гликолиза (образование гликогена) в тканях н другие положительные метаболические изменения [73, 81, III, 129] Вторичные эффекты представляют собой комплекс адаптационных и компенсаторных реакций, возникающих в результате реализации первичных эффектов в тканях, органах и целостном организме. Лазерное излучение, кроме того, устраняет дисбаланс в нервной системе [77,89,116,141]

Ряд исследователей установили, то механизмы фотохимического действия НИЛИ определяются нелинейно-экспоненциальной зависимостью интенсивности в широких диапазонах от величины поглощения дозы [55, 80, 81, 991 Поглощение низкоэнергетического лазерного излучения зависит от свойств биологических тканей, а глубина проникновения и биообъект зависит, в первую очередь, от длины электромагнитной волны Экспериментальными исследованиями установлено, что максимум пропускания излучения находится в диапазоне длинных воли от 800 до 1200 им В соответствии с этим Лрохончуков А.А, (1996-2004 гг) утверждает, что основным принципом применения НИЛИ для лечения стоматологических заболеваний является оптимальное сочетание следующих параметров плотность мощности, экспозиция, интервалы между процедурами облучения и величина суммарной дозы Лазерный свет обладает широким спектром лечебного действия В зависимости от величины плотности мощности ЛИ вызывает различные терапевтические эффекты (противовоспалительный, протнвоотечный, аналитический), нормализует мнкроцнркуляцню крови, понижает проницаемость сосудистых стенок, обладает фибрнно- и тромболитическнми свойствами, стимулирует обмен веществ, регенерацию тканей н устраняет в них гипоксию, оказывает бактериостэтнчсскос и бактерицидное действие, вызывает мнорелакенрующнй н десенсибилизирующий эффекты, стимулирует систему иммунной защиты Еще одно ценное свойство лазерного излучения - его нсйротропнос действие способность улучшать проведение нервных импульсов и стимулировать регенерацию нервных волокон [15, 81, 99, 131.141].

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что из существующих физиотерапевтических методов воздействия, ннзкоэнергетическое лазерное излучение является оптимальным по следующим принципам

- по энергетическим параметрам оно оказывает действие, не возмущающее функционирование системы, но достаточное для активации биологических процессов, лазерная терапия позволяет точно регулировать параметры воздействия» лазерная терапия показана и высокоэффективна при широком перечне стоматологических заболеваний, в том числе и при хроническом генерализованном пародонтите.

- простота и безопасность метода позволяет широко применять его в лечебных целях

Таким образом, многофакгориая патогенетическая лазерная терапия может позволить значительно повысить процент успешного лечения воспалительных заболеваний пародонта [15, 18, 21, 32, 39, 43, 60, 63, 111, 116]

Полупроводниковые лазеры (ПЛ) занимают особое место в силу своих конструктивных особенностей и физических принципов работы (82, 101, 127, 142] Широкий диапазон биологического действия и высокая лечебная эффективность ПЛ обусловлена следующими свойствами возможность выбора оптимальных параметров для определенной лечебной задачи, работа в непрерывном режиме, адекватном энергетическим иарамеграм клеток тканей, непрерывный режим даже при относительно высоком уровне энергии исключает повреждающее действие на ткани; при непрерывном воздействии светового излучения наблюдается оптимальная реакция организма Полупроводниковые лазеры обладают широким диапазоном длин волн излучения и мощностей, возможностью прямой модуляции излучения и относительно низкой стоимостью [24,44. 47, 53, 55, 61, 127].

В механизме лечебного действия лазерного излучения имеются несколько последовательных фаз, и первая из ннх поглощение энергии действующего фактора организмом как физическим телом Фотофизичеекис реакции обусловлены преимущественно нагреванием объекта до различной степени (в пределах 0,1-0,3°С) и распространением тепла в биотканях [55, 136]. Фотохимические реакции обусловлены возбуждением электронов в атомах поглощающего свет вещества На молекулярном уровне это выражается в виде фотононнзацнн вещества, его восстановления или фогоокислення. фотодиссоцнанин молекул, в их перестройке фотонзомернзацнн Таким образом, в основе механизма воздействия на ткани, лазеров в инфракрасной области лежат процессы. происходящие на клеточном и молекулярном уровнях (13, 16, 19, 40, 109]

НИЛИ стимулирует метаболическую активность клетки н выработку универсального источника энергии АТФ <АТР) в митохондриях, ускоряет скорость его образования, повышает эффективность работы дыхательной цепи. В тоже время уменьшается количество потребляемого кислорода, происходят функшюнальные перестройки в мембранах митохондрий, тем самым обеспечивается антиокендэнтнын эффект и уменьшаются явления гипоксии (18, 47т 109]. Дальнейшая миграция и трансформация энергии электронного возбуждения тканей биообъекта при лазерном воздействии запускает ряд физико-химических процессов в организме Образование продуктов фотолиза, изменение вследствие этих и других реакций рН внутренней среды облучаемого участка инициирует фнэнолого-биохимнческис процессы, запускает различные биологические реакции (21. 66. 112]. В результате клнннко-экспсрнметальных исследований ряда авторов было достоверно определено увеличение биосинтеза ДНК, РНК. митохондрий н рибосом, что свидетельствует об активнзацин ядерного аппарата, системы ДНК-РНК-белок и биосннтстических процессов в клетках [24, 68, 118] Различными методами исследования доказано повышение скорости кровотока при лазерном воздействии, увеличение числа функционирующих капилляров н новых коллатералеп, активация транспорта через сосудистую стенку, и, как следствие, уменьшение интерстнииального и внутриклеточного отека [32, 77, 142] Установлено укорочение фаз воспалительного процесса за счет подавления экссудативной н инфильтрацнонной реакции Лазерное воздействие понижает ремепторную чувствительность тканей, что является следствием уменьшения их отечности, а также прямого действия на нервные окончания ]2, 54, 123].

Таким образом, низкоэнергетнчее кос лазерное облучение биообъекта вызывает в тканях н органах первичные и вторичные эффекты Первичные эффекты обусловлены взаимодействием с фотоакпе гтторамн и запуском всего комплекса фотофнзнческнх и фотохимических реакций, Вторичные эффекты ЛИ проявляются в физиологических реакциях организма, развивающихся в результате фотовоэдейетвня Конечное фотобиологнчсскос действие НИЛИ отражается в клинических эффектах лазерной терапии [13, 77, 141]. В результате понижения рецепторной чувствительности, уменьшения ннтерстнииатьного отека и напряжения тканей обеспечивается обезболивающее действие {32, 131], Уменьшение длительности фаз воспаления и отека тканей дает противовоспалительный и протнвоотечный эффекты Повышение скорости кровотока, увеличение количества новых сосудистых коллатсрапей улучшает региональное кровообращение, что вместе с ускорением метаболических реакций и увеличением метатической активности клеток способствует процессу регенерации [43, 69J Повышение содержания иммуноглобулинов обеспечивает стимуляцию местной и общей иммунной зашиты организма [IS, 39, 47,117,129,131, 136].

Данные клинические эффекты оказывают терапевтическое влияние на патогенетические звенья лародонтита и, следовательно, обосновывают использование НИЛИ в комплексном лечении ХГП

Фотофорез что сочетаиное применение лазерного излучения н наносимых на кожу или слизистые оболочки лекарственных веществ Согласно исследованиям ряда авторов, лекарственные препараты должны быть устойчивыми к действию сочетаемого с ними физического фактора, проявлять выраженное фармакотерапевтическос действие прн низких концентрациях, хорошо проникал, через неповрежденную кожу и слизистые оболочки [ 16,20,21. 45, 65, 78, 79, 96, 98]

Поэтому перед нами стояла задача обосновать сочетай нос применение мнльгаммы и лазерного излучения Возможности повышения эффективное»! лазеротерапии за счет се сочетания с лекарственными препаратами были посвящены исследования А.А. Мннеикова Был разработан и воплощен принцип лекарственного фотофореза в лазерной фотохимиотсрапнн На протяжении последних лет в различных областях медицины фотофорез получает все более широкое применение Высокая эффективность фотофореза выявлена при включении метода в комплексное лечение больных с бронхиальной астмой, с неврологическими проявлениями лорсопатнй, при склеродермии, псориазе, при специфических заболеваниях крови и иммунной системы [16, 54, 65] Было установлено, что фотофорез обладает более выраженным терапевтическим эффектом, чем электрофорез, ультрафонофорез. а также то, что применение составляющих фотофореза по отдельности не оказывает столь выраженного эффекта при лечении указанной патологии.

В последнее время показана эффективность применения фотофореза в комплексном лечении многих стоматологических заболеваний ВФ При куле (2001) показал, что метод фотофореза 0,25% оксол иловой мази является патогенетическим методом лечения больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом [78. 79] Результаты применения фотофореза характеризуются более выраженным анальгегнческни и противовоспалительным эффектом, ускорением регенерации и более длительной рсмнсснсЙ по сравнению с медикаментозным лечением н лазеротерапией. М Ю. Герасименко, Г С Хамитом и В Ф Нарыбин (2005) показали активизацию остсорсгенераим и у больных с переломами нижней челюсти при использовании фотофореза хонлроксина (98], а Е В Васильева (2002) обосновала эффективность фотофореза метилурацнловой мази в комплексном леченнн темпоромалднбулярного болевого дисфункционального синдрома [16], ЕВ Ждано» обосновал целесообразность применение фотофореза паитоветнна в послеоперационном периоде у больных хроническим генерализованным народонтнтом (2004).

Таким образом, нам представляется перспективным возможность использования лекарственного фотофореза мильгаммы как нового фнэнко-фврмакологнчсского метода комплексного лечения хронического генерализованного пародонтнта средней и тяжелой степени тяжести, влияющего на патогенез заболевания н обеспечивающего сокращение срока лечения и увеличение периода ремиссии

Продолжением указанных исследований является наша работа.

из выводы

1. Фармпрепарат мильгамма и его гелевая форма (гельтек-медна) прозрачна для лазерного излучения н не имеет существенных отклонений а зависимости от длины волны, масс перенос мнльгаммы под влиянием ИК-лазерного излучении в выходной мощностью 5 и 10 мВт превышает количество вводимого препарат по сравнению с аппликацией. Наиболее адекватными параметрами следует признать мощность ИК-лазерного облучения 10 мВт н соотношение растворителя н мнльгаммы 1.1.

2. Лечебный эффект лазерного излучения достигается при помощи активации собственных компенсаторных систем организма, что выраясастся в значительном противовоспалительном действии, интенсификации кровотока, стимуляции общего и местного иммунитета

3. Фотофореэ мнльгаммы инициирует обменные процессы в нервных клетках, активизируя трофику нервного аппарата десны, стимулирует нервную регуляцию обмена в тканях пародонта. Это, в свою очередь, нормализует микроциркуляцню в пародонтальных тканях н способствует восстановлению структур десны

Сочетанное применен не лазерного излучения и мнльгаммы -фотофорез - позволяет получить выраженный и стойкий терапевтический эффект за счет синергизма действия факторов на нейротрофнчсские функции пародонта, что проявляется активизацией неоангногенеза, нивелированием проявлений акатоза, фнброзирования, отсутствием лимфоцитов и плазматических клеток 5 Преимущество мезофотофореза мнльгаммы заключается в более быстром купировании воспалительного процесса. повышении остеорегенерации пародонта, нивелировании явлений инфильтрации, паракерагоза н дистрофических изменений в клетках эпителия, в подлежащей соединительной ткани отсутствуют явления фнброзирования.

6. Установлено, что прн средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита достаточно лазеротерапии или фотофореза мнльгаммы, а прн тяжелой степени целесообразно проводить фотофорез мнльгаммы в сочетании с инъекциями раствора мнльгаммы в ткани пародонта.

7. Применение фотофореза и мезофотофореза мнльгаммы уменьшает сроки лечения пародонтита до 5-8 процедур и увеличнвает длительность ремиссии до 10-12 месяцев в зависимости от степени тяжести