Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Сравнительная оценка информационной значимости шкал операционно-анестезиологического риска при операции кесарева сечения

005013813

На правах рукописи

Дубровин Сергей Германович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИОННОЙ ЗНАЧИМОСТИ ШКАЛ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 5 мдр ¿012

Екатеринбург - 2012

005013813

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

Куликов Александр Вениаминович

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Лукач Валерий Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Кинжалова Светлана Владимировна

Кандидат медицинских наук ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздравсоцразвития России, заведующая отделением анестезиологии и реанимации

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится « 2012 г. в 14-00 часов на заседании совета по за-

щите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д.208.102.01, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образований «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н. Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: vak2.ed.gov.ru

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.102.01 доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Переход России с 2012 г. в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на новые стандарты регистрации новорожденных с экстремально низкой массой тела ставит новые задачи по учету любых факторов, которые будут способствовать улучшению или ухудшению перинатальных результатов. В последние годы в перинатальной медицине значительно возросла роль анестезиолога-реаниматолога, что в первую очередь связано с возрастающей частотой оперативного родоразрешения до 30-40% по перинатальным показаниям (Серов В.Н., 2003,2010, Абрамченко В.В., 2005, Шифман Е.М., 2007, Chestnut D.H., 2009). В этих условиях оценка влияния анестезиологического пособия на перинатальные результаты становятся весьма актуальной, поскольку любое отрицательное влияние анестезии на состояние плода и новорожденного может иметь весьма тяжелые последствия, особенно у недоношенных детей (Arnaout L., 2008, Beilin Y., 2010, Burguet A., 2009, Little-fordJ., 2004, ReynoldsF., 2010).

В акушерской практике в настоящее время используются различные методы анестезии: регионарная (спинальная, эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная) и общая анестезия (ТВА, ингаляционная) каждая из которых имеет свои достоинства и недостатки. При выборе оптимального метода анестезии в акушерстве следует исходить из соображений, как безопасности матери, так и плода и новорожденного. С этих позиций, безусловно, регионарная анестезия в акушерстве при операции кесарева сечения должна занимать ведущие позиции и частота её применения достигает 70-90% (Afoiabi В.В., 2007, Alonso Yanci Е., 2011, Chestnut D.H., 2009, Miller R.D., 2009).

Врач анестезиолог-реаниматолог, перед операцией кесарева сечения, должен иметь четкое представление о всех вариантах анестезиологического пособия, адекватно оценивать риск для матери, плода и новорожденного и выбрать оптимальный метод обезболивания с материнских и перинатальных позиций.

Однако, в настоящее время ни одна из классификаций операционно-анестезиологического риска (ASA, МНОАР и др.) не учитывает такой важный для аку-

шерства фактор, как состояние плода, а также ряд акушерских осложнений (реально или потенциально опасных для жизни женщины и плода Aronson W.L., 2003, Atilio В., 2008, Barbeito А., 2006, Fitz-Henry J., 2011, Malde A.D.,2011).Многие руководства по предоперационной оценке состояния пациентов (European Society of Anaesthesiology, Institute for Clinical Systems Improvement Health Care Guideline, 2010)сознательно исключают беременность, ссылаясь на её специфичность (Richter А., 2010) С другой стороны среди прогностических шкал в акушерстве и перинатологии также не учитывается влияние анестезиологического пособия на состояние плода и новорожденного (Dorling J.S., 2005, Радзинский В.Е., 2011, Cheng H.H., 2011).

Указанные выше нерешенные проблемы определили необходимость разработки шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) при операции кесарева сечения, которая учитывает и объединяет акушерские факторы риска, экстрагени-тальные факторы и состояние плода (A.B. Куликовым 2004,2011).Вместе с тем предложенная и модифицированная шкала анестезиологического перинатального риска требует математического анализа своей эффективности в отношении перинатального результата, а также достоверного подтверждения своей эффективности по сравнению с традиционными шкалами ASA и МНОАР.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность изучаемой проблемы, опре-деляетцель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Оптимизация анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения и прогнозирования перинатального результата на основе оценки информационной значимости шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР).

Задачи исследования:

1. Провести анализ шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) в оценке тяжести состояния пациенток и новорожденных при операции кесарева сечения.

2. Определить информационную значимость шкалы АПР для выбора метода анестезиологического пособия при операции кесарева сечения на основе оценки состояния новорожденных по шкале Апгар.

3. Осуществить сравнительный анализ шкал операционно-анестезиологичсского риска (АПР, ASA и МНОАР) в оценке степени тяжести пациенток при операции кесарева сечения.

4. Изучить чувствительность и специфичность шкал АПР, ASA и МНОАР в отношении перинатальных исходов при операции кесарева сечения.

Научная новизна. Впервые проведен математический анализ информативности шкал операционно-анестезиологического риска АПР, ASA и МНОАР и выявлена высокая чувствительность и специфичность указанных шкал в отношении ряда перинатальных показателей.

Достоверно установлена информационная значимость шкалы анестезиологического перинатального риска (АПР) в выборе метода анестезиологического пособия при операции кесарева сечения.

Доказано, что шкала анестезиологического перинатального риска, разработанная с учетомосложнений беременности, имеет более высокие показатели чувствительности, специфичности и эффективности в отношении перинатальных показателей, чем шкалы ASA и МНОАР.

Обосновано выделение отдельной группы факторов риска, связанных с состоянием плода при оценке операционно-анестезиологического риска.

Практическая значимость:

1. Оценка по шкале АПР указывает на высокую вероятность увеличения объёма кровопотери, возможного расширения объема операции, риск послеоперационных осложнений и позволяет проводить анестезию и периоперационную интенсивную терапию в соответствии с разработанными протоколами.

2. Шкала АПР даёт возможность прогнозировать рождение детей группы высокого риска, а также своевременно проводить соответствующую профилактику развития критического состояния у женщины за счет оптимизации анестезиологического пособия.

3. Использование шкалы АПР позволяет адекватно оценивать сложность анестезиологического пособия с учетом акушерских и перинатальных факторов, появляется возможность сопоставлять объем и качество оказываемой медицинской по-

мощи в различных учреждениях родовспоможения, планировать потребность в медикаментах, расходном материале и затраты на койко-день.

Положения, выносимые на защиту:

Положение 1. Шкала анестезиологического перинатального риска в предоперационном преиоде объективно отражает тяжесть состояния пациенток и тяжесть состояния новорожденного при операции кесарева сечения.

Положение 2. При использовании методов регионарной анестезии оценка состояния новорожденных по шкале Апгар на 1 и на 5 мин. достоверно выше, чем при применении общей анестезии, при значениях шкалы АПРI и II класса, а при значениях АПР III класса и выше - влияние метода анестезии на состояние новорожденных минимально.

Положение 3. Шкала анестезиологического перинатального риска позволяет учитывать реальные и потенциальные осложнения беременности и более объективно отражает тяжесть состояния пациенток акушерского профиля в предоперационном периоде, чем шкалы ASA и МНОАР.

Положение 4. Шкала анестезиологического перинатального риска обладает большей прогностической значимостью в отношении перинатальных показателей, чем шкалы ASA и МНОАР.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов Свердловской и Челябинских областей в 2008-2009 гг., на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», Петрозаводск 2008 г., на Всероссийском форуме «Репродуктивный потенциал России», Сочи, 2010, 2011, IV Всероссийском образовательном конгрессе «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии», Москва, 2011г.

Внедрение результатов исследования

Шкала анестезиологического перинатального риска внедрена в практику работы родильных домов приказом Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга № 489 от 12.10.2004 г. Материалы исследования включены в учебный

процесс подготовки анестезиологов-реаниматологов и акушеров-гинекологов на кафедре анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ГШ ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиография включает 165 литературный источник, из них 36 отечественных и 129 иностранных. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 33 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач исследования проведены на основе анализа анестезиологических пособий и перинатальных результатов у 3459 пациенток, родоразрешенных в родильных домах ГКБ № 40 (2001-2004 гг.) и ЦГБ № 7 (2009 г.) города Екатеринбурга. Исследование ретроспективное.

Научная работа выполнена по плану НИР ГБУО ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ: номер регистрации 01200903533.

Оценка информативности шкалы анестезиологического перинатального риска проведена у 2527 беременных женщин при операции кесарева сечения за период 20012004 гг. на базе родильного дома МУ ГКБ № 40 г. Екатеринбурга методом сплошной выборки. Возраст женщин колебался от 17 до 42 лет. Анализировались такие показатели, как срок беременности, величина кровопотери при операции, оценка состояния новорождённого по шкале Апгар на 1 и 5 мин. и вес новорожденного.

Оценка информативности шкал (ASA, МНОАР, АПР) производилась ретроспективно при анализе 932 историй родов выполненных путём операции кесарева сечения, такого же количества историй новорожденных, журналов анестезиологических пособий и операционных журналов за 2009 г. на базе родильного дома ЦГБ № 7. Возраст родильниц составил от 16 до 46 лет, количество беременностей от 1 до 21, количество родов 0 до 10. Изначально все роженицы оценивались по шкапе АПР в текущем режиме, по шкалам ASA и МНОАР оценка производилась ретро-

спективно, исходя из хирургических аспектов операции Кесарево сечение, экстренности выполнения операции, наличия или отсутствия сопутствующей патологии, вида анестезиологического пособия, без учёта акушерской патологии, так как она в них не учитывается. Были сформированы следующие группы по каждой шкале исходя из степени риска - низкого, среднего и высокого. По шкале ASA - ASA 1, ASA 2, ASA>=3, по шкале MHO АР - до 3 баллов, от 3,5 до 5 баллов, > 5 баллов, по шкале АПР - АПР1, АПР2, АПР >=3. На предмет различий оценивалось 24 признака (10 количественных, 14 качественных).

Количественные признаки - возраст, количество беременностей, количество родов, продолжительность данных родов, продолжительность безводного промежутка, оценка АПГАР на 1- ой минуте, оценка АПГАР на 5- ой минуте, вес и рост ребёнка при рождении, длительность госпитализации (для детей выписанных домой с мамами). Качественные признаки - наличие сопутствующей патологии (выставленного диагноза), критерий - здоров, перевод в другое ЛПУ, доношенность, проведение ИВЛ, раннее прикладывание к груди, установка пупочного катетера или глубокой венозной линии, пребывание в инкубаторе, выполнение люмбальной пункции, переливание СЗП, проведение инфузионной терапии, зондового питания, применение антибактериальной терапии новорожденному. Таким образом, по каждой шкале, по трём группам в зависимости от степени риска (низкий, средний, высокий) оценивались различия по 72 (3 гр х 24) парам признаков.

Проводилась оценка информационной значимости следующих шкал операци-онно-анестезиологического риска: анестезиологического перинатального риска (АПР) (табл. 1), американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists -ASA) (табл. 2) и Московского научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР) (табл. 3.).

Порядок определения класса анестезиологического перинатального риска.

Класс АПР определяется следующим образом: из трех групп факторов выбирается тот, где установлены наибольшие изменения - либо акушерская, либо экстрагенитальная патология, либо состояние плода. При отслойке плаценты и кровопотере 800 мл без развития шока, двойне, беременности на фоне сахарного диабета, порока сердца, холеста-

таческом гепатозе - III класс, при выпадении петель пуповины - Г/с класс, при разрыве матки и геморрагическом шоке, тяжелой преэклампсии, эклампсии, НЕЬЬР-сицдроме -1Уа класс, септическом шоке на фоне острого пиелонефрита - 1УЬ класс. Для уточнения ведущего фактора к цифровому обозначению может быть добавлена соответствующая буква. В зависимости от выбранного класса АПР определяется периоперационная тактика анестезии и интенсивной терапии.

Таблица 1

Шкала анестезиологического перинатального риска (АПР) при оперативном родоразрешении (Куликов А.В.,2004, модификация 2011).

Класс Акушерские факторы Экстрашмгальные факторы Состояние плода

а в с

I Плановая Не угрожают жизни женщины Соответствует 1-П классу ASA Соответствует ге стадионному сроку, без патологии

П Экстренная

Ш Потенциальная угроза жизни Отслойка плаценты Кровопотеря до 1500 мл. Умеренная преэклампсия Угрожающий разрыв матки. Предлежание плаценты Преждевременные роды Многошюдная беременность Соответствует Ш классу ASA Хирургические вмешательства во время беременности Хроническая гипоксия плода СЗРПI ст.

IV Прямая угроза жизни Тяжелая преэклампсия. Эклампсия. НЕЬЬР-синдром. Жировой гепатоз Разрыв матки. Кровопотеря более 1500 мл. Вращение плаценты Соответствует IV классу ASA Острая гипоксия плода с нарушением кровотока П-Ш ст., СЗРП П-Шст. Выпадение петель пуповины.

V Остановка сердечной деятельности (ТЭЛА, инфаркт миокарда, эмболия амниотической жидкостью). Ро-доразрешение в условиях реанимационных мероприятий. Острая гипоксия или антенатальная гибель плода.

Примечание: классификация преэклампсии дана в соответствии с МКБ X.

Таблица 2

Классификация ASA исходного состояния больного перед операцией (American Society of Anesthesiologists. New classification or physical status. Anestesiol-

ogy 1963; 24: 111.)

Класс* Физический статус

1 Здоровый

2 Лёгкая системная патология

3 Тяжёлая системная патология, ограничивающая активность, но не угро-

жающая жизни

4 Тяжелая системная патология, угрожающая жизни

5 Погибающий больной: вряд ли выживет с или без операции

* - при срочных вмешательствах добавляется Е к номеру класса

ТаблицаЗ

Классификация операционно-анестезиологического риска научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР), 1989

1. Оценка общего состояния больных:

Удовлетворительное 0,5

Средней тяжести 1

Тяжелое 2

Крайне тяжелое 4

Терминальное 6

2. Оценка объема и характера операции:

Малые полостные или небольшие поверхностные 0,5

Более сложные и длительные 1

Обширные или продолжительные (более 3 час) 1,5

Сердечно-сосудистые без ИК, расширенные и реконструктивные 2

Операции с ИК или пересадки внутренних органов 2,5

Экстренность операции добавляет 1

3. Оценка характера анестезии:

Потенцированная местная 0,5

Регионарная или общая с самостоятельным дыханием 1

Стандартная анестезия с ИВЛ 1,5

Комбинированная эндотрахеальная + регионарная или + ИТ 2

Комбинированная эндотрахеальная + спец. методы (ИК, ГБО) 2,5

Степени риска:

I (незначительная) 1,5 балла

II (умеренная) 2-3 балла

III (значительная) 3,5-5 баллов

IV (высокая) 5,5-8 баллов

V (крайне высокая) 8,5-12 баллов

Статистический анализ данных проведен согласно общепринятым методам с использованием лицензионной программы Med Cale версии 11.3.3 (Med Cale Software, Бельгия).

Изучено 24 признака (10 количественных, 14 качественных) у 932 пациентов. Использовалось 5 группирующих переменных для разделения подгрупп в общей сложности на 18 различных вариантов.

В начале статистического анализа все количественные признаки оценивались на нормальность их распределения критерием Д'Агостино. Все количественные данные проверены на наличие выбросов (крайних сильно отличающихся значений) правилом отклонения от границы межквартального интервала (МКИ) более чем на полуторный МКИ. В связи с подтверждением нормальности распределения количественных признаков и большим объемом изученной выборки.

Количественные признаки представлены следующим образом: п - количество наблюдений в данной подгруппе, у которых измерен данный показатель; М - среднее арифметическое; ш - стандартная ошибка среднего (выборочная ошибка); СО -стандартное (среднеквадратическое) отклонение; 95% ДИ — девяностопятипроцентный доверительный интервал для среднего; Me - медиана; МКД - межквартильный диапазон (значения 25 и 75 центилей); Min - минимальное значение; Мах - максимальное значение.

Качественные признаки представлены следующим образом: абсолютное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение; относительное число наблюдений в данной подгруппе, у которых данный показатель имеет данное значение (%); 95% ДИ — точный биномиальный девяностопятипроцентный доверительный интервал для доли.

Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью критерия Стьюдента (при сравнении двух групп) или однофакторного дисперсионного анализа (при сравнении нескольких групп). Если тест Ливиня указывал на неоднородность дисперсий, то применялся критерий Аспина-Уэлча. Для post-hoc анализа в случае выявления различий при дисперсионном анализе использовался критерий Даннета. Сравнения качественных признаков проводилась критерием Хи-квадрат или точным критерием

Фишера-Фримена-Холтера с последующим поиском межгрупповых различий критерием Тьюки (после арксинусной трансформации частот).

Для оценки прогностической значимости количественного признака и поиска сЛ-ойрот! (порогового значения или точки разделения) использовался метода характеристической кривой (ЯОС-анализ). Признак предварительно считался достоверным со статистической точки зрения в случае, если нижняя граница доверительного интервала превышала 0,5 (>50%), то есть признак предсказывал поведение зависимой переменной лучше, чем значения, генерируемые случайным образом. Для каждого из таких признаков рассчитывались два пороговых значения - на основании максимальной диагностической ценности (суммы показателей чувствительности и специфичности) и на основании минимальной разницы между показателями чувствительности и специфичности.

Для всех статистических критериев ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза (отсутствие различий) отвергалась, если вероятность (р) не превышала а.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования показали, что количество анестезий при операции кесарева сечения в зависимости от класса АПР распределилось следующим образом: к I классу риска нами отнесено 702 анестезии (27,7%), ко II - 1172 (46,3%) Эта категория беременных женщин была взята нами как контрольная группа для оценки изменений некоторых показателей в зависимости от класса АПР.

Более высокий риск - III класс АПР установлен нами у 623 пациенток (24,6%). Основная патология, определяющая этот класс была следующей: преэклампсия - 32,2%, экстрагенитальные заболевания 23,1%, преждевременная отслойка плаценты - 11,3%, прогрессирующая гипоксия плода в родах - 10,9%, многоплодная беременность 9,3%, преждевременные роды - 3,8%, прочие - 9,1%. В целом преждевременные оперативные роды в данной группе отмечены нами более чем у 50% женщин.

Как показали проведенные исследования, значения данной шкалы были распределены достаточно равномерно в группе, что обеспечило самую высокую мощность статистического анализа. Среди количественных показателей различия выяв-

лены по шкале АПГАР на 5-й минуте (группы Ша от Шс), весу и росту новорожденного при рождении (группа Illa от Illb, группа Illb от Шс).

Среди качественных показателей отличия были в основном группы Illa от Шс (наличие и отсутствие сопутствующей патологии, перевод в другое ЛПУ, доношен-ность, ИВЛ, раннее прикладывание к груди, катетеризация пупочной и глубоких вен, инфузионная терапия, зондовое питание, применение антибиотиков), причем среди указанных показателей ряд отличались также между группами Illb и Шс (сопутствующая патология, перевод в другое ЛПУ, доношенность, применение антибиотиков). Группа Ша от ШЬ отличалась только по частоте назначения инфузион-ной терапии и ИВЛ (отличия по частоте ИВЛ выявлены между всеми группами).

Таким образом, учитывая распределение частоты различий, можно предположить возможность объединения групп Illa и Illb. При этом группа Шс имеет четко выраженные отличия, что обусловливает необходимость выделения в шкале такой группы факторов, как состояния плода.

К IV классу АПР отнесено 28 анестезий (1,1%)- Необходимо выделить клиническую ситуацию, когда развивается острая гипоксия плода с грубым нарушением плодово-материнского кровотока при отсутствии акушерских или экстрагениталь-ных факторов, например выпадение пуповины - класс IVc. Поскольку присутствуют только факторы риска, связанные с состоянием плода, то после извлечения ребенка и в дальнейшем лечение проводится по стандартной схеме.

В тех случаях, когда тяжесть состояния пациентки и развитие полиорганной недостаточности обусловливают акушерские или экстрагенитальные факторы -класс риска IVa,b - 18 случаев (0,71%), методом выбора является общая анестезия с ИВЛ с проведением интраоперационной комплексной интенсивной терапии, которая продолжается и в послеоперационном периоде. Объем и качество интенсивной терапии определяется характером основной патологии.

Развитие критического состояния у беременной женщины неизбежно приводит к грубым нарушениям плодово-материнского кровотока с развитием острой гипоксии плода или даже его антенатальной гибели. Риск рождения детей с реанимационной патологией весьма высок и практически всем требуется проведение ком-

плекса реанимационных мероприятий и перевод на второй этап выхаживания.

Класс риска V встречается чрезвычайно редко - 2 случая (0,08%) и в нашем анализе это были две пациентки с эмболией амниотической жидкостью, но анестезиолог-реаниматолог должен знать особенности проведения сердечно-легочно-церебральной реанимации у беременных женщин и возможности проведения операции кесарева сечения в этих экстремальных условиях. Исход для матери и плода, как правило, неблагоприятный.

Как показали проведенные исследования по мере увеличения класса АПР (от I к IV) происходит достоверное уменьшение срока беременности, при котором происходило родоразрешение, увеличение объема кровопотери, снижение оценки новорожденного по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин., веса новорожденного (табл.4).

Адекватность предложенной шкалы анестезиологического перинатального риска подтверждается и результатами корреляционно-регрессионного анализа. Нами установлена достоверная обратная корреляционная связь класса АПР и срока беременности (п= -0,769, р<0,0001), оценки по шкале Апгар на 1 мин.(г= -0,97, р<0,0001), на 5 мин. (г= -0,93, р=0,00000016) и массой новорождённого (г= -0,78, р=0,00028) и достоверная прямая корреляционная связь с объемом интраоперационной кровопотери (п= 0,74, р<0,001).

Таблица 4

Изменения некоторых показателей в зависимости от класса АПР

Показатель Класс анестезиологического перинатального риска

І-ІІ (п=1874) III (п=623) IV (п=28)

1 2 3

Срок беременности, нед. 38,8±0,06 36,3±0,2 р,<0,001 31,7±1,7 р,.2<0,001

Кровопотеря, мл 559,1±4,0 703,9±19,2 р, <0,001 1128,5±207,3 Р..2<0,001

Оценка по шкале Апгар на 1 мин 7,3±0,04 5,1±0,16 р,<0,001 2,8±0,62 Р..2<0,001

Оценка по шкале Апгар на 5 мин 8,3±0,04 6,3±0,15 р, <0,001 4,1 ±0,7 р,.2<0,001

Вес новорожденного, г 3613,1±19,2 2689,2±67,5 р,<0,001 1937,0322 р,.2<0,001

Примечание: Поскольку в Укласс АПР вошли только 2 пациентки, то из статистической обработки они исключены.

Влияние различных методов анестезии при операции кесарева сечения на состояние новорожденного, оцененного по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. нами изучено у 260 пациенток с I классом АПР (198 спинальных и 62 общих анестезий), у 362 пациенток со II классом АПР (285 спинальных и 77 общих анестезий) и у 310 пациенток с 111 классом АПР и выше (226 спинальных и 84 общих анестезий), (рис. 1,2).

Проведение сравнительного анализа влияния метода анестезии - регионарной (спинальная) и общей на состояние новорожденных убедительно и с высокой степенью достоверности показывает, что при значениях АПР! и II класса показатели шкалы Апгар на 1-й и на 5-й минутах выше при применении спинальной анестезии, по сравнению с общей. Это дает нам право рекомендовать при оценке АПР1 и II класса как метод выбора регионарную анестезию (спинальную, эпидуральную) с перинатальных позиций.

Регионарная

Е

Е=

** 6,5

3 о

5,5

I 11 II! и более

Классы по шкале АПР

Рис. 1. Различия по шкале Апгар на 1-й минуте в зависимости от класса АПР.

И. 7.75.

со 7,5

0,08

II III и более

Классы по шкале АПР»

Рис. 2. Различия по шкале Апгар на 5-й минуте в зависимости от класса АПР.

С увеличением значения АПРИ1 класса и выше влияние вида анестезии на перинатальный результат значительно снижается, что связано с влиянием на новорожденного других факторов: тяжести акушерской или экстрагенитальной патологии. При данных показателях АГ1Р выбор метода анестезии уже не зависит от перинатальных факторов и должен определяться риском для матери и вероятностью развития осложнений. При отсутствии противопоказаний методом выбора всегда является регионарная анестезия.

Как показал проведенный анализ, наиболее равномерно пациентки были распределены при оценке по шкале АПР — практически равные группы I, II и III класса. При этом оценка по шкалам ASA и МНОАР не выявила пациенток, с оценкой по ASA 3 класс и более и МНОАР 5 баллов и более - их частота не превышала 1,5% (рис. 3).

Частотные характеристики шкал

- 1 т

Рис. 3, Распределение пациенток при оценке состояния различными шкалами операционно-анестезиологического риска (п=932).

i

Это связано с тем, что многие особенности акушерской патологии, потенци- i

Í

альные риски, как например при предлежании плаценты или её вращении, исходно, до операции шкалами ASA и МНОАР не учитываются. В связи с этим шкалы ASA и МНОАР не полностью отражают реальную или потенциальную тяжесть состояния пациенток акушерского профиля.

При значениях шкалы АПР1 и II класс она соответствуют 1 классу по шкале ASA и до 5,0 баллов по шкале МНОАР, поскольку ни акушерская, ни экстрагени-тальная патология, ни состояние плода не угрожают жизни ни женщины, ни плода и новорожденного. Однако, при более серьезной оценке состояния пациентки акушер-I ского профиля по шкале АПР III класс и выше, шкалы ASA и МНОАР не улавли-1 вают этих отягчающих факторов и доля более высоких оценок по этим шкалам не превышает 4,6%, в то время как шкала АПР III класса выявляет факторы риска у 33% пациенток (рис. 4, 5).

Рис. 4. Соответствие степени тяжести по шкале АПР шкале АБА.

Рис. 5. Соответствие степени тяжести по шкале АПР шкале МНОАР. Оценка информационной ценности шкал операционно-анесгезиологического риска показала, что значения шкалы АПР были распределены достаточно равномерно в [ группе, что обеспечило самую высокую мощность статистического анализа и именно у этой шкалы установлена взаимосвязь с большинством перинатальных показателей в отличие от других шкал ASA и МНОАР.

Проведенный ROC-анализ установил, что все изучаемые шкалы операционно-анестезиологического риска АПР, ASA и МНОАР обладали достоверной информационной значимостью в отношении целого рада количественных и качественных показателей, характеризующих перинатальный результат при операции кесарева сечения.

Полученные результаты обусловили необходимость проведения сравнительного анализа информационной значимости шкал операционно-анестезиологического риска в отношении перинатального результата.

Для выявления наиболее информативной шкалы операционно-анестезиологического риска нами проведен сравнительный ROC-анализ шкал АПР, ASA и МНОАР в отношении перинатальных результатов.

Анализ информационной значимости шкал в отношении комплекса факторов: веса новорожденною при рождении менее 2500 г, недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания представлен ниже.

Площадь под кривой графика чувствительности и специфичности для шкалы ASA 0,574±0,032, р<0,014, шкалы МНОАР 0,574±0,032, р<0,014, шкалы АПР 0,882±0,019, р<0,0001 (рис.6).

Оптимальное пороговое значение и операционные характеристики шкал опера-ционно-анестезиологического риска в отношении комплекса факторов: веса новорожденного при рождении менее 2500 г, недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания при пороговом значении шкалы ASA>=1,50 чувствительность 31,07%, специфичность 83,47%, эффективность 1,145. При пороговом значении МНОАР >=3,50 чувствительность 31,07%, специфичность 83,47%, эффективность 1,145. При пороговом значении АПР >=3,10, чувствительность 79,61%, специфичность 85,65%, эффективность 1,653, а при пороговом значении шкалы АПР >=3,25 чувствительность 74,76%, специфичность 91,31%, эффективность 1,661.

Вес 2500 и менее плюс факторы {недоношенность или перевод в другое ЛЛУ или сопутствующая патология)

0.С 0.3 ОА О,С 0.8 1.G

1 'Специфичность

Рис.6. График чувствительности и специфичности шкал AIIP, ASA и МНОАР в отношении комплекса факторов: веса новорожденного при рождении менее 2500 г, недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания.

Информационная значимость шкал в отношении комплекса факторов: роста новорожденного при рождении менее 45 см и менее, недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания выглядела следующим образом (рис.7).

Площадь под кривой графика чувствительности и специфичности для шкалы АЗА 0,617±0,041, р<0,002, шкалы МНОАР 0,617±0,041, р<0,002, шкалы АПР 0,900±0,018, р<0,0001.

Оптимальное пороговое значение и операционные характеристики шкал операци-онно-анестезиологического риска в отношении комплекса факторов: роста новорожденного при рождении менее 45 см и менее, недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания: при пороговом значении А8А>=1,50, чувствительность 39,34%, специфичность 83,35%, эффективность 1,227, при пороговом значении МНОАР >=3,50, чувствительность 39,34%, специфичность 83,35%, эффективность 1,227. При пороговом значении шкалы АПР >=3,10 чувствительность 85,25%,

специфичность 82,89%, эффективность 1,681, а при пороговом значении >=3,25 чувствительность 80,33%, специфичность 88,52%, эффективность 1,688.

Рис. 7, График чувствительности и специфичности шкал АПР, ASA и МНОАР в отношении комплекса факторов: роста новорожденного при рождении менее 45 см и менее, недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания.

В отношении недоношенности новорожденного информационная значимость шкал представлена ниже (рис.8). Площадь под кривой графика чувствительности и специфичности для шкалы ASA. Площадь под кривой графика чувствительности и специфичностидля шкалы ASA 0,615±0,031, р<0,0001, шкалы МНОАР 0,615±0,031, | р<0,0001, для шкалы АПР 0,915±0,013, р<0,0001.

Оптимальное пороговое значение и операционные характеристики шкал опе-рационно-анестезиологического риска в отношении недоношенности для шкалы ASA при пороговом значении >=1,50 чувствительность 38,18%, специфичность 84,55%, эффективность 1,227. Для шкалы МНОАР при пороговом значении >=3,50 чувствительность 38,18%, специфичность 84,55%, эффективность 1,227. Для шкалы АПР при пороговом значении >=2,50 чувствительность 96,36%, специфичность 75,18%, эффективность 1,715, а при пороговом значении >=3,10, чувствительность

84,55%, специфичность 86,86%, эффективность 1,7)4.

1 - Специфичность

Как показали проведенные исследования шкала АПР была достоверно информативнее шкал ASA и МНОАР как по площади под кривой, чувствительности и специфичности так и по эффективности в отношении, оценке новорожденного по шкале Ап-гар на 1-й мин 6 баллов и менее, оценке новорожденного по шкале Апгар на 5-й мин 7 баллов и менее. Это особенно ярко проявило себя при анализе информативности в отношении комплекса факторов, характеризующих перинатальный результат: веса при рождении менее 2500 г и роста новорожденного менее 45 и недоношенностью, сопутствующей патологией и переводом на второй этап выхаживания.

§

Недоношенность

—- —.....

У

/

I i у

' / /

/ / /

í/>'

(У

Источник кривой

- A SA MHDAP

- АПР

- Опорная линии

0.4 О, в

1 - Специфичность

Рис. 8. График чувствительности и специфичности шкал АПР, ASA и МНОАР в отношении недоношенности новорожденного.

В отношении такого показателя как недоношенность все шкалы имели достоверную информативность, но шкала АПР значительно превосходила шкалы ASA и МНОАР по показателям площади под кривой и эффективности чувствительности и специфичности.

ВЫВОДЫ

1. Шкала АПР в зависимости от класса достоверно отражает тяжесть состояния пациенток при операции кесарево сечение по срокам беременности, величине кровопотери, оценке новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. и массе новорожденного, имея высокую корреляционную связь с указанными параметрами.

2. При значениях шкалы АПР I-II класса и использовании спинальной анестезии при операции кесарева сечения оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й мин. достоверно выше, чем в условиях общей анестезии. При увеличении класса АПР до III класса и выше влияние метода анестезии на показатели шкалы Апгар практически нивелируются в связи с преобладающим влиянием на состояние плода и новорожденного акушерской и/или экстрагенитальной патологии.

3. Оценка состояния пациенток перед операцией кесарева сечения по шкале ASA до 3 класса и МНОАР до 5 баллов совпадает с оценкой по шкале АПР. I и II класса. При АПР III класса шкалы ASA и МНОАР не улавливают этих отягчающих факторов и доля более высоких оценок по этим шкалам не превышает 4,6%. Это связано с тем, что шкалы ASA и МНОАР не учитывают многих акушерских факторов, определяющих явную или потенциальную угрозу материнскому и перинатальному результату.

4. Все шкалы операционно-анестезиологического риска АПР, ASA и МНОАР имеют достоверную информационной значимостью в отношении целого ряда количественных и качественных показателей, характеризующих перинатальный результат при операции кесарева сечения.

5. При сравнительном анализе чувствительности и специфичности, эффективность шкалы АПР в отношении ряда перинатальных показателей (оценка по Апгар, вес, рост при рождении, сочетание факторов: низкий вес и рост с недоношенностью и сопутствующей патологией, недоношенность, длительность госпитализации более 6 суток) значительно выше, чем у шкал ASA и МНОАР и она имеет явные преимущества в оценке материнских и перинатальных факторов риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед операцией кесарева сечения оценку операционно-анестезиологического риска пациенток следует проводить по шкале анестезиологического перинатального риска (АПР) и соответственно её класса выбирать метод анестезиологического пособия.

2. При значениях АПР I и II класса с перинатальных позиций оптимальным методом анестезиологического пособия является регионарная анестезия (спиналь-ная, эпидуральная). При более высоких классах АПР регионарная анестезия также может быть использована при отсутствии противопоказаний, но уже исходя из проблемы безопасности матери.

3. При значениях АПР III класса и выше необходимо планировать проведение комплекса реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

4. Использование шкалы АПР позволяет унифицировать оценку анестезиологических пособий при операции кесарева сечения в различных ЛПУ и планировать расходы для обеспечения работы ОАР родильных домов и перинатальных центров, в частности необходимость качественного обеспечения регионарной анестезии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. КуликовА.В., ЕгоровВ.М., ОбоскаловаТ.А., ДубровинС.Г., БлауманС.И. Интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии с позиции доказательной медицины //Уральский медицинский журнал № 9 2005 С. 12-17

2. Куликов A.B., Дубровин С.Г. Стандарт периоперационного обезболивания операции кесарева сечения//Вестник интенсивной терапии 2006 № 5 С. 50-53

3. Куликов A.B., Левит А.Л., Ковалев В.В., Обоскалова Т.А., Дубровин С.Г. Протокол интенсивной терапии тяжелой преэклампсии (Позиция доказательной ме-дицины)//Вестник интенсивной терапии 2006 -№ 5 С. 53-56

4. Куликов A.B., Обоскалова Т.А., Дубровин С.Г., Блауман С.И. Инфузионно-трансфузионная терапия массивной кровопотери в акушерстве//Уральский медицинский журнал-2007-№ 2(30)-С.Ю5-108

5. Куликов A.B., Дубровин С.Г., Номоконов Г.Г., Блауман С.И. Безопасность регионарной анестезии в акушерстве //Уральский медицинский журнал-2007-№ 7(34)-С.70-74

6. Куликов A.B., Дубровин С.Г., Кузнецов H.H. Шкала анестезиологического перинатального риска при операции кесарева сечения и прогнозирование перинатальных результате в//У рал ьский медицинский журнал-2012-№ 5

7. Куликов A.B., Егоров В.М., Лапшин В.Н., Богомолова Т.А., Занин С.П., Дубровин С.Г Спинальная анестезия в акушерстве //Сб. тр. МУ ГКБ № 40 - 2005 - С. 137-144

8. Куликов A.B., Обоскалова Т.А., Дубровин С.Г., Блауман С.И. Современные подходы к инфузионно-трансфузионной терапии массивной кровопотери в акушерстве/Беломорский симпозиум, Архангельск 28-29 июня 2007 - С. 94-96.

9. Куликов A.B., Егоров В.М., Левит АЛ., Ковалев В.В., Обоскалова Т.А., Дубровин С.Г., Блауман С.И. Протокол интенсивной терапии тяжелой преэклампсии и эклампсии (областной стандарт)/ Материалы lVBcepocc. Междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и не-онатологии» 23-27.05 Санкт-Петербург-Валаам - 2006-С.641-652

10. Куликов A.B., Левит А.Л., Ковалев В.В., Обоскалова Т.А., Дубровин С.Г. Современная интенсивная терапия тяжелой преэклампсии и эклампсии (позиция доказательной медицины)/Тез. Докл. X съезд анестезиологов и реаниматоло-гов19-22.09.2006- СПб- С. 232-233

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АПР - анестезиологический-перинатальный риск; АБА - американская ассоциация анестезиологов; Кг- килограмм; КС - кесарево сечение;

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; МА - местный анестетик; Мг - милиграмм;

МНОАР - московское научное общество анестеиологов-реаниматологов; ТВА - тотальная внутривенная анестезия; СА - спинальная анестезия; ЭА - эпидуральная анестезия

Дубровин Сергей Германович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ИНФОРМАЦИОННОЙ ЗНАЧИМОСТИ ШКАЛ ОПЕРАЦИОННО-АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА ПРИ ОПЕРАЦИИ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии От 17.02.2012 г. ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России

Подписано в печать 17.02.2012г. Формат 60x84 1/16 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 40. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.