Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация анестезиологической тактики при абдоминальном родоразрешении

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕГИПАТОЛОГИИ

ргт~ии----

Я о ДОГ 1223 На правах рукописи

УДК 618.5-089.888.61-089.5

БАЛ И Ч

Эльдар Якубович

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНОМ РОДОРАЗРЕШЕНИИ

14.00.01. акушерство и гинекология 14.00.37. анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук и в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии МЗ Республики Узбекистан. .

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, профессор В. И. Кулаков; доктор медицинских наук, профессор И. В. Прошила.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Б. Л. Гуртовой; доктор медицинских наук, профессор В. Н. Семенов; доктор медицинских наук, профессор А. В. Бутров.

Ведущая организация—Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ.

Защита состоится « . . . »......... 1993 г.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д. 174.06.01 при научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук

(117513, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМП.

Автореферат разослан « . . . »....... 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор биологических наук

Н. М. Ткаченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ!

Проблема айдоминального родоразрешения является одной из актуальных научных направлений, ибо ли настоящего момента кесарево сечение остается одной из главтгх операций в современно» акушерстве, помогающей матери и ребенку.* В.И. Красно-польский, 1990, Е.М. Вихляева,1990, T.Thonas, 1990)

Расширение показаний к абдоминальному родорпзрешению преследует цель существенно снизить показатели материнской и перинатальной смертности. Вместе с тем, увеличивается число осложнений, связанных с применением различных методов анестезии ( С.Н. Диана, Í988. И.В. Прошина, 1990, T.Thomas,1990 Î. Одна из основных причин заключена в особенностях организма беременных, так как исход операции зависит от акушерского и перинатального статуса. Функционального состояния сердечно -сосудистой, эндокринологической систем, газообмена, гомеос- ' таза. Не менее важное значение имеет выбор анестезии и уровень хирургической техники оператора <к.А.Пястунович,1981). Нежелательное угнетающее действие большинства анестетиков на плод заставляет анестезиолога максимально редуцировать их дозы, получаемые роженицей до момента извлечения плода. Однако, недостаточное анестезиологическое прикрытие в момент операционной arpeeсии может привести к нарушении жизненно важных Функций организма роженицы, особенно в группе беременных ¡высокого акушерского и перинатального риска, что в свои» очередь вызывает отрицательмне последствия для плода, вплоть до его гибели 01ерсианинов, с соавт..1983. D.Moir, 1980),

0 этой связи для обеспечения анестезиологической защиты при операции кесарева сечения у рожеиии группы высокого аку-перею» - перинатального риска рекомендуют отказываться от сильно действугачих препаратов, отрицательно шшяятих на плод, иоворожаелчого и сократите льну» деятельность матки î Е.Д.Лан-иев , 1980, Л.П. Суханова, 1986 , R.A. Burt, 1971, Ь. Beeley, 1986) .

Так, применение широко используемых препаратов (сомбревина. фторотана, внедрила, промсдола и др.) в акушерстве нередко приводит к выраженным гемодинамическим нарушениям в организма матери. Отеку и кровоизлиянию в мозг у новорожденных, увеличении частот сердечных сокращения, угнетению Функции дыхания, появлению вторичного апноэ у новорождешшх. Кроме того, описали тяжелне анафилактические реакции при применении сомбревина. В связи с этим указанные анестетики находят все меньшее применение в акушерской анестезиологии (С.И. Кохновер с соавт,198U. И.В, Промина, 19^0, Н.Е. Вурон. 1990).

Имеется ряд противоположна* сообщений не только о возможности, но и необходимости применения Фармакологических препаратов ( анестетиков ( при операции кесарева сечения у беременных с учетом акушерского и перинатального риска. Выявлено, что ГОМК, гексенал, седуксен и другие сникают интенсивность метаболических процессов и потребление кислорода клетками мозга и результате чего уменьшается возможность развития отека и набухания головного мозга, снижается концентрация гдм-козм и степень аккумуляции неокисленних продуктов, усиливающих реакцию организма на гипоксию < A.M. Абубакирова, 1990. S.GIs-vckI et all, 19856, A.Vandesteene at all, 1988).

В последние годи в современной анестезиологии появились и широко стали применяться в различии* областях медицин»! HQ-наркотические анальгетики с агонист-антагонистическийи с гюйс- ,

твами, не оказивающие депрессивного 'влияния на дыхательный «

центр и сердечно-сосудистую систему. Такими препаратами.являются морадол. трамал. Существующие в литературе сообщения по применению указанних препаратов в акушерстпе в основной касаются обезболивания родов ( А. Кожачметов, 1992).

Использование морадола, трамал;! при анестезии во время кеса-

• *

рева сечения нами не найдено.

Из литературных данных следует, что применение различии* методов обезболивания при абдоминальном родоразрешении не дамт полного представления о механизмах анестезнологи'Юско(( защити матери и плолп. Я'мылинсгпо прелл'сстпукпцчч. нсследооа-

тело». использовании« дискретны« метояч получения информации о Физиологических параметрах матери и плода, не смогли обеспечить комплексного полхода к системе мать-плацонта-плол, вследствие ограниченных возможностей применяемых методов исследования. Использование методов современного мониторинга в настоящее время еще не нашло должного отражения в изучении и контроле за состоянием беременних и рожениц в период операции кесарева сечения и интенсивной терапии ( Э.А. Петросьянц. 1988. С.В. Сокологорский. 1993,1.

Кроме того, несмотря на большое количество работ и руководств по акушерской анестезиологии, вибор оптимального метода обезболивания при кесаревом сечении у конкретной пациентки с учетом акушерского и перинатального риска, до настоящего времени остается затруднительным. В этой связи существует настоятельная необходимость обьективизации, на основе современного мониторинг», и принятая решения о выборе оптимальной тактики анестезиологической защити на различных этапах , анестезии и оперативного вмешательства, в особенности у рожениц с сопутствующей тяжелой экстрагенигальной патологией и позднего токсикоза беременних.

ЦЕЛЬВ настоящей работи явилось: Совершенствование существующих и разработка нових патогенетически обоснованных подходов пнестестрэиолоппеской защити при абдоминальном родораз-•ретении для стгжрния частоты осложнения и материнской смертности.

Для в»ето.инрщ|я поставленной цели нами било подчиненно ревеиж? следуиишх задач:

1. Провести клинический анализ общего состояния беременних и рожчшп с акушерской и экстрагенитальной патологией с учетом ♦акторя оперативных вмеяательств, специфики и ослоннений анестезия» ври абдомшгальиоте родоразреюении. На основе чего разработать классиФикашп» операииоино-анестезиологического риска при онераюти кесарев« сечения.

2. Изучить степень хкрур. ичеекпй и анестезиологической

1 о

агрессии при кесаревой сечении и ее влияния на состояние центральной и периферической гемодинамики, газообмен, эндокринный статус, гомеостаз на этапах операции и анестезии.

3. Исследовать применение различии* препаратов ( морадола, трамала, рогипнола, сульфата магния, клоФелина) с целью обезболивания при абдоминальном родораэрешении.

4. Изучить влияние применяемых методов обшей и зпидураль-ной анестезии на состояние плода и нворожденного.

5. Дать сравнительную характеристику и обосновать вибор наиболее оптимальных вариантов обезболивания при абдоминальном родораэрешении и в послеоперационном периоде при различной акушерской и экстрагеиитальной патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые проведены комплексные исследования центральной и периферической гемодинамики, кислородной обеспеченности, эндокринологического статуса, ЭЭГ и ЭМГ на основе компьютерного мониторинга, как наиболее объективного инструмента в оценке систем« мать-плод. Разработан» оптимальные методы и обоснована тактика анестезиологической защити матери и плода при абдоминальном родораэрешении с учетом акушерского, перинатального и анестезиологического риска.

Впервые в акушерской анестезиологии применен« новне препарат»! - морадол, трамал, рогипнол, Предложены оригинальные методы анестезии с использованием серно'-кислой магнезии и гло-Фелина. Проведено изучение сочеташюго применения »ндотрахе-* ального наркоза и длительной эпидуральной анестезии у беременных с тяжелыми Формами позднего токсикоза и тяжелых нозологических Форм эко.трагенитальной патологии.

Изучено влияние применимых методов анестезии на состояние плода м новорожденного.

Разработаны стадии наступления эпндуральноЧ блокады и степень ее »ФФективности.

На основании анализа клинического млтрриала < уммиропанн особенности. ио;амо*ичр опасности и пслгттшя при ли^стг-цт го

проня операции кесарегм сучения.

И результате полученных данных детализированы и раскрыты некоторые механизмы проводимых ондав анестезиологической запиты при кесаревом сечении. Разработана классификация опера-ционно-анестезиологического риска при абдоминальном родораз-реиении.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

На основании проведенного анализа анестезия при операции кесарева сечения разработаны и определены оптимальные варианты анестезиологической защити на этапах до- и после извлечении плода.

В условиях проведения эндотрахеалъного наркоза при операции кесарева сечения наиболее оптимальным вариантом анестезии следует считать применение расширенной премедикации с использованием препаратов лиазепинового ряда, морадола, сермо-кис-лой магнезии и клофелин».

Наиболее важно применение указанных препаратов при тя- • желой акушерской и экстрагенитальной патологии (поздний токсикоз беременных, сердечно-сосудистые заболеванимя и другие).

Выявлены побочные эффекты применяемых миорелаксантов при анестезии во время кесарева сечения и выработаны меропрятие ПО уиенмвени» их путем с использованием серно-кислой магнезии.

Показана необходимость в выборе и изменении режимов ИВЛ в запиеииости от акушерской и экстрагенитальной патологии, обюего состояния беременных и рожениц, а также этапа операции.

Доказана и продемонстрирована необходимость использования современных снстон мониторирования, включая и компьиторный моттгорынг.

Установлено влияние применяемых методов анестезии на состояние плода и новорожденного.

Проанализированы основные причины осложнений и ошибок анестезии при операции кесарева сечения , даны рекомендации по их профилактике. Разработана классификация операционно-анестеэиологического риска при абдоминальном родоразревенни.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ ИЛ ЗАЩИТУ»

1. Классификации операшганно-анестезиологического риска представляет собой сумму бадльних оценок состояния беременних И рожениц. харктер акушерской и экстрагенитальной патологи, объем операции и метода анестезии, состояние внутриутробного плода. Учет балльной оценки позволяет упорядочить работу анестезиолога-реаниматолога, повысить его ответственность аа проведения анестезии, внимательно оценить полноту предоперационного обследования женщины. Балльная оценка позволяет провести сравнительный анализ анестезия, а при коррелятивной связи с числом осложнений.

2. Совреиенний мониторинг основных «изненно-пажних Функций во время анестезии при операции кесарева сечения позволяет дать объективную оценку состояния матери и плода в реальном масштабе времени, осувествнть своевременную коррекцию нарушений и предупредить развитие осложнении. Компыатерний мониторинг дает возможность изучить Фармакодинамику применяемих анестетиков и глубже понять взаимосвязи жиэненно-важних систем организма,патогенез тех или иных осложнений во иреия операции, ретроспективно оценить проведенную анестезию.

3. Преляожепние вариант« эндотрахеальной и эпидурилышй анестезии с применением ноиых препаратов ( морадола, рогипнола, сульфата магния,клофелина), сочетание различных вариантов анестезин позволяет снизить риск самой анестезии и использовать их при тяжелой акушерской и экстрагенйтальной патологии .*" с лечебной цель». Предложенные вариантн анестезии незначительно влияют на показатели жизненно . важних Функний плода и состояния новорожденного.

4. Осложнения анестезии при операции кесарева сечения обус-лаилены недоучетом анатомо - Физиологических особенностей беременной, отсутствием универсального нет од;» обезболивания, влиянием фармакологических 'препаратов на организм матери н плода. Предлагаемые нарианги анестезии при абдоминальном роло-

. разрешении могут бить использованы во неех клинических сигуа-

б1

циях у рожениц с различной акушерской и чкстрлгешгтальноП патологией, позволяют уменьшить число анестезиологических осложнений и материнской смертности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ! Результата работ подтверждены и применяются в практической деятельности Российского научного центра .акушерства, гинекологии и перинатологии РАИ. НИИ акушерства и гинекологии МЗ республики Узбекистан, г. Ташкент. На кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦОЛИУВ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ! ' Основные положения диссертации доложены н обсуждены на Межреспубликанском семинаре "Актуальные вопроси анестезиологии и реанимации в актерстве", Узбекистан, Ташкент, 19под. На III съезде анестезиологов и реаниматологов Украины, Воро-шнловоград, 1988г. На Республиканской конференции "Актуаль- ■ ше вопросы интенсивной терапии в акушерстве", Аихабад, 1988 г.

На Ш европейском конгрессе анестезиологов, Варшава, 1990г. На III съезде акушеров и гинекологов Узбекистана, Ташкент, 1990г. На Московском научном обществе акуиероа и гинекологов, 1991г. На международной конференции "Совремешше проблемы мониторинга в интенсивной терапии", Москва,1992г, IX пленуме правления Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Москва, 199Эг. На.аяробационной комиссии Научного Центр* екушорства, гинекологии и перинатологии РАМН. По материалам диссертации опубликованы 22 научные работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ!

Диссертация состоит мэ введения, 6 глав, выводов, практически рекомендаций и списка литературы. Работа изложена нз страницах машинописного текста, включая рисунков,

таблиц. Указатель литературы содержит источник, ИЗ

них на русссо'» и н иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Настоящая работа основана на анализе 2249 анестезий npv абдоминальном родоразрешеннн.

Иэ .всех родоразрешешчих женщин путем операций кесареиа сечения, первородящие составили 69.8% ( 1570 ) и повторнородящие 31,2 \ ( 679 1. Возраст женщин колебался от 16 до 43 лет и в среднем сил 32,6 i 3,4. У 481 ( 21.A4 1 операция биле произведена при недономенной беременности и в 72 I 3.2% ) при переношенной. В плановом порядке оперировано 35,3 * { 794 J, в экстренном -64,7 f 1455 ). Во время 2249 операций кесарева сечения извлечено 2275 новароженних 22 двойни и две тройни.

Отягощенный акушерский анамнез ( кесарево сечение, мертворожденна, операции на матке, привичное невынашивание и т.д.) Сил отмечен у 719 ( 32* ) оперированных женщин. Из них кесарево сечение; в анамнезе било у 425 ( 594 ), у 52 два и более раза. У 48 в прошлом произведена консервативная мнотэктония.

Несмотря на то, что операция кесарева сечения, как правило, производилась по относительным показаниям у значительного числа наблюдалась экстрагенмтальная патология. Среди 2249 оперированных женщин сопутствующие заболевания, осложнившие течение беременности и родов и повышая риск оперативного вмешательства, наблюдались у 842 ( 37,4 \ ). Иэ этого числа у 226 отмечено сочетании двух различных видов экстрагенитальных заболеваний, а 56 - трех.

Проведенный анализ показал, что наряду с различной акушерской патологией у значительного числа беременных и рожениц имелись сопутствуиие экстрагенитальные заболевания, нередко сопровождающиеся токсикозом беременних, которые осложняли выбор анестезии при абдоминальном родоразрешении ( табл. N 1 ), Показания к операции, в основном, определялись характером акушерской и экстрагенитальной патологии ( табл. N 2).

Преимущественным методом операции абломш.ального родораэ-реоения являлось кесарево сечение в нижнем маточном сегменте - 94». Одновременно с производством кесарева сечения у части

• таблица N 1

Характеристика эксграгенитлльких заболеваний у беременных перенесших операцию кесарева сечения

Экстрагенитдльная количество больных

п4тология абсолютная

величина и %

Заболевания сердечно-сосудистой

системы 234 10,4

пороки сердца 44 2

гипертоническая болезнь 127 5,5

варикозная болезнь 66 2.9

Заболевания эндокринной системы 16В * 7.!»

о*«рение 101 4,5

сахарный диабет 28 1.2

болезни щитовидной железы 34 1,5

заболевания надпочечников 5 0,2

Заболевания легких и дыхателышх

путей 96 4.3

бронхиальная астма 41 I .8

хронический бронхит 49 2,2

состояние после операций на легких 6 |

Вс.пезни почек и мочевыводядей сис- 89 3,9 I

темы. Хр.пиелонефрит,глокерулоиеф- 75 3,3 I

рит, мочекаменная болезнь U 0,6 |

Заболевания глаз 78 3,4 1

Заболевания крови 66 2.9 I

бо.пезнь Пор льгота 7 0,3 J

болеань Вилле - Враняа - И 0.5 1

анемия 48 2.1 |

Болезни опорно-дпигательного аппа- 26 1,2 I

рат«. Волрэйи костей и суставов. 9 0,4 |

посхрравматичеекие состояния - 1. г- ■ !» 0.8 I

Болезни келудочно кишечного тракта 34 1.5

язвенная болеянь * 0,2

заболевания печени и желчных путей 12 0.5

заболевания кишечника 18 0.8

£ :

| СиСТекные заболевания 12 0,5

| уши гтия.миопатпя « 0.3

Волез«1и цне 32 1,4

Аллергическая болезнь 25 1,1

ИТОГО 84, 37,40 |

таблица N 2

Показания к абдоминальному родоразрешению

Показания к: операции кесарева сечения количество больных |

и абсолют, величине в % |

Рубец на матке 402 17,9 I

Несоответствие размеров между тазом матери и головкой плода 346 15,4 $

Отягощенный акушерский анамнез 388 17,2 1

Тяжелый поздний токикоз беременности 144 6.4

Слабость родовой деятельности 142 6,3

Острая гипоксия, асфиксия плода 126 5,6

Отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты 74 Э,Э

Неправильное положение плода 76 3,4

Механическое препятствие со стороны родовых путей 87 3,9

Возраст роженицы 88 '3.9 f

Тяжелая акстрагенитальнап патология Щ 7.7 1

Сочетанные показания 203 9

ИТОГО 2249 100

больных были выполнены другие оперативные вмешательства.

Наиболее часто при кесаревом сечении производилась стерилизация: она бцда выполнена у 13. 7Л всех оперированных женщин.

Консервативная миоцактоиич во время кесарева сечения произведена у 04 рожениц•. У (Э,3*) женщин операция закончилась нпдвлагалищноЦ ампутацией или зкстирпаииеО матки.

С цель*? проведения обезболивания при операциях кесарева у 2249 беременных рожениц нами испод|->зованы различные методы анестезиологической зашиты. В зависимости от примененного дориантс* анестезии все оперируемые разделены на четыре клинические группы:

Первую клиническую группу, сану» многочисленную', составили 165Э ( 73,5Х ) рожениц, которым анестезиологическая запита применялась методом эндотрахеалыюго наркоза в различных ва-ринтах|

Во втору» группу вклвчили 414 <18.4 *) женщин, оперированных под длительной эпидуральной анестезией,»

В третьей группе 38 (1,7*) пациенткам применен масочно-внутрипенн»« наркоз;

В четвертой клинической группе у 44 < 2 % ) беременных Применена методика сочетания длительной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза.

Анализ и изучение причин осложнений.анестезии при абдоминальном родораэрешении, а также экспертная оценка летальных уходов,проведенная в республиках бившего СССР еще раз убежда-ЙП" о специфике как самой анестезии, так и связанных с ней осло-Кений ( табл. N 3 ; . Наиболее частыми из них являвтея на этапах до извлечения плода: плохо корригируемая гипо - или гипер-ТенЭЯЯ и тахикардия. повреждение магистральных сосудов, плевры и легких после пункции центральных вен, тяжелая гипоксия при трудных и неудачных интубациях с травматическими повреждениями рт». гортани. глотки. трахеи и пищевода, регургитация и развитие Аспмрицжсмого пневмонита ( синдрома Медельсона >. токсические и аллергические реакции на введение психофармакологических, наркотических и местноанестезируианх средств, явления ларин-

Распределение осложнений анестезии при кесаревом сечеьии.

Таблица N Л.

! Вид осложнений анестезии Групп Вез лета/ кол-во а А ь. исхода % Группа В умершие в результате осложнений.

| Лортокавпльная компрессия 16 0,7

Осложнения связанные с катетеризацией магистральни^ сосудов. 6 0.3 <

Трудные и неудачуше интубации. 12 0.5 5

Регургитация и аспирация желудочным содержимым, развитие синдрома Мендельсона. 3 0, 15 6

Вронхоларингоспазм В 0.4

Адлергичесчкие и анафилактические реакции. 9 0.4 И

1 Нестабильность гемодинамику (гипотензия, гипертен-зия, нарушения ритма и частоты сердечных сокращений) 63 2.8

Кровотечения во время операции (гипотоническое кровотечение в раннем пос-| леоперацмоннои периоде). 21 •-' 0.9 14 8

В Длительное апноэ поел* В операции. 3 0.15 2 I

у Дыхательная недостаочиость I в раннем операционном периоде. 4 0,17 2

Острая почечная недостаточность. . 3 0.15

Осложнения эпидуральной анестезии. 13 0,6 7.? .................44......""■"""-

| ИТОГО 162

го-йронкиолоспапма; осложнениями на этапах ушивания матки и ершиной полости при пропедеиии основного наркоза: гипотоническое крокоточение с развитием ДВС-гинлрома, нарушение гемодинамики «следствие микроэмболии ветвнц легочной а-, »тории после активного сокращении матки уторотониклмн, побочные аффокти миорелаксантов( осложнения в раннем послеоперационном периоде! продленное апноэ, развитие острой легочно-еердечнои, почечной недостаточности. Анализ показал, что недооценка опера-ционно-анестозиологического риска, исходного Функционального состояния беременных , тяжести акушерскою и зкстрагенитальноП патологии, ошибочно выбранный вариант анестезии, неадекватная коррекция полемических нарушений, ранний перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии (тяжелый поздний токсикоз беременности , массивные кроволотери), Плохая организация создает условия для возникновении серьезных осложнений как во время операции , так и в раннем послеоперационном периоде.

ПроВеленммп анализ диктовал тщательный подход к проведении анестезии и требовал разработки классификации оиерааионио-аие-стРЗиологического риска при абдоминальном родоразрешении.

За основу классификации операцнонно-анестезиологического рисм при абдоминальном родоразрешении взята разработка,предложенная В.А. Гологорским, 1982, Э.В. Недаижовским, Н.Е. Ву-ровмм. 1988, 1990).

Классификация представляет собой сумму балльных оценок (об-него состояния беременных и рожениц.характер акушерской и экстра капитальной патологии, объем операции и анестезии}, которые позволяют судить 6 степени операиионно-анестезилогического рйс)<э ( рис N П .

уч!?т балльной оценки операдионно-анестезиологичесхого риска

позваияет упорядочить работу анестезяолога-реа!1кматолога. по-

\

висить йго ответственность за проведение анестезии, внимательно оценить полноту предоперационного обследования яенщинм. Крон® того,' балльная оценка позволяет провести сравнительный анашо анестезий, а при коррелятивной связи с числом осложче-

ний анестезии и ввести их в банк данных.

Одной нэ наиболее назревших потребностей акушерской анестезиологии является применение средств оперативного нручейного контроля пригодных для поп олненной объективной качестцен-ной и количественной оценки Функционирования важнейших систем жизнеобеспечения. Отсутствие таких средств приводило к разногласиям, как в оценке тяжести состояния, так и в подходах анестезиологической защиты и лочсСноп тактики. Это подтверждается результатами анализа материнской и анестезиологической смертности ( H.A. Репина. 1984 . И.В. Цроаима. 1990 ) . которые показали,что одной из основных орцч»ш в определении летального исхода является недооценка тяжести на основании малой информации традиционно-Формальных критериев оценки состояния пациентки.

Своевременная диагностика патологических изменений в различии* ристемах и органах позволяет начать лечебные мероприятия на ранней стадии их возникновения, предотвращая те» самым более серьезные осложнения. Получение же своевременной информации о состоянии пациента, в свою очередь невозможна без современной контрольно-следямей аппаратуры - так называв* мых мониторов' ( A.A. Бунатян, 19$2, Е.В. Флеров, 1942).

Во время операции кесарева сечения интраоперационный иоии-торинг нами проводился в обязательном порядке, у рожениц без особой патологии и страдающих выраженной экстрагениталыюй патологией и тяжелыми Формами позднего токсикоза. Моииториро-вались ЭКГ. ЧСС, артериальное давление ( систолическое, дмас-толическое, среднее), дыхание, периферическая реограмма, кожная температура, ЭЭГ, ЭИГ, пульсоксиметрия.

Необходимость быстрой обработки больших массивов постувал-чей от Сольной информации в условиях жесткого деФишкга времени, а также потребность хранения этой информации, мйогэниче-нно долго, диктовали применение для этой цели, средств вычислительной техники. Для решения проблемы нами, совместно с С.В.Со-кологорским было произведено подключение комплекса мониторов к персональной ЭВМ типа IBM PC ХТ/АТ, с использованием програ-

Оценка операщшнно—анестезиологического риска при кесаревом сечении

ОБЩЕ? состоши*.

тяжелое

без патологии

СОПУТСТВУЮЩАЯ ПАТОЛОГИЯ

„V Несущественная:

существенная

ампутация

удовлетв. ХАРАКТЕР . АНЧСТЕЗГС!

ДИЛЕРСКАЯ в/в, ПАТОЛОГИЯ мясочк

2 значительная -'Р*03

незначитеяьня' ка^кэ А.

ХАРАКТЕР СП??ЛЦ1й

несара5осечекие +

другие операции кесарево сеченй

ондатр. ■за, а

'СОСТОЯНИЕ ПЛОДА

гипоксия пледа ЗДСВлетВ.

тяжелая

■экцот£. каргяз

+

ЗА

1. степень (замеренная) 8—9 баллов

2... степень (высокая) 10-12 баллов

3. степень (крайне—высокая) 13 баллов и более

Рис. 1 I

имной среди Т1)ЯВО PASCAL 4.0, разработана оригинальная программа сбора, регистрации и первичной обработки данных. поступающих от комплекса мониторов. Программа позволяет опрашивать мониторы с частотой 5 секунд и Фиксировать псе получении«? параметры в специально созданном Файле на магнитном диске с последующим построением графиков тенденции Физиологических параметров пациентки, и оплачен информации в цифровой Форме. Программа позволяет' распечатывать графическую и цифровую информацию. С помощь» созданной программы появилась возможность Фиксировать все кратковременные изменения любых параметров. Была созда на базовая ступень системы компьютерного мониторинга при операции кесарева сечения < рис N 2 ).

Для оценки влияния анестезии и выбора оптимального варианта при операции кесарева сечения нами проведены исследования основных показателей жизнеобеспечения на этапах анестезии и операции" в группах при отсутствии акушерско-перинатального риска и у беременных с тяжелыми Формами токсикоза и некоторыми видами акстрагениталъной патологии.

Исходные показатели центральной гемодинамики беременных до начала операции и анестезии, различались от таковых среди здоровых женщин вне беременности и у беременных, с—радакпгими поздними токсикозами. При выборе оптимального варианта анес-тсзиологическс защиты необходимо учитывать вышеописанные изменения происходящие,•как у здоровых беременных,так и у рожениц с сопутствующей тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией. Проведение анестезии и операции сопровождается анестезиологической и хирургической агрессией, что в свою очередь может привести к повышенному состоянии "напряжения" у роженицы и опосредованным ухудшением маточно-плацентарного •кровотока с последующей гипоксией плода. В этой связи анестезиологическая завита при абдоминальном родоразрешении н< современном уровне заключается в защите организма матери И плода ■от операционной травмы при минимальном воздействии медикаментозных препаратов на состояния плода и новорожденного. Необходимо сохранить или улучшить состояние кровообращения, тран-

188 значение '

Перюе значен» -12 час. 11 я«и, Яослеше значен» 12 час. 2? и*я.

й»ге?ш - 18 ее*

8рш

Графически« операции крмпьвмрного мониторинга-----

Вясо-«»юа жжтхяячтт аэзгвсрвава 9 веавяиюйлйзе!» аврмодшкв» ввияыввирй доза К АТ

Рис.- % 2

спорта кислорода, а также уменьшить стрессорное воздействие операционной агрессии. Анализ основных кизненноважных Функций организма дает основание говорить о висок ой степени онераци-онно-анестезиологического риска при проведении анестезии и операции кесарева сечення. • Наиболее высокая степень риска наблюдалась у беременных с тяжелыми Формами гестоэов и сопутствующей экстрагеннтальной патологией, у которых имелось омраченное состояние в стадиях суб- и декомпенсации.

В настоящее время хороио известны и изучены постуральные реакции дыхания, кровообращения при различных- позициях больного на операционном столе ( А.П, Эильбер,1983). В наших исследованиям центральной гемодинамики у беременных на спине и нп левом боку из 83 беременных у 54 (65 %) отмечалось уменьшение сердечного вибросв и уменьшение цвд, Симптом гипотенэии наблюдался у 12 (14 Ы рожениц. Оптимальным положением рожешии на операционном стот при анестезии и операции кесарева сечения яаляетсЕ наклон стола влево на 10-15 градусов и на столько же поднят»!®« головного конца. Боковое положение роженицы на операционном столе является строго обязательным.

В проведении современного многокомпонентного наркоза существенная роль отводится предоперационной медикаментозной подготовке (премедихацми). Согласна современным представлениям,в задачи преиедикации входят создание комфорта для больного (устранения чувства страха, достижения амнезии)', облегчение • введения в наркоз, уменьшения потребления анестетиков и повышения их аиальгетической активности, блокада нежелательных нейровегетативних реакций во время наркоза и операции ( Е.А. Ланцев, 1980, Р.Радев,1987J.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что важное для больных хирургискского профилй достижение психического покоя к устранения страха перед операцией кесарева сечения играет меньшую роль. Большинство женщин спокойно относились к операция, гамдя в Ней более блстрое и безболезненное избавление от родовых болей. Зачастую приходилось встречаться с отказом ро-женш.1 от применения психофармакологических средств из-за боя-

зин неблагоприятного поздействовия на состояние новорожденных. Так, как операции производятся в подавляющем большинстве в экстренном порядке,то вопрос о медикаментозной подготовке имеет меньшее значение. У беременных,при плановых операциях накануне назначались : Люминал или барбамил 0.1 - 0,2, и пипольфен 50 мг внутрь или седуксен 10 мг в/м.

В исследованиях, проводимых через 5 минут после премедика-ции в "традиционном варианте" (атропин + димедрол) отмечалось • незначительное напряжение всех сист»зм.

Парасимпатиколитически? средства (атропин, метацин) предупреждают развитие ряда осложнений при вводном наркозе - вагу-снуге остановку сердца, бронхоспаэм и др.

Мониторинг ЭКГ позволил выявить значительное учащенне ЧСС с 86,4 ± 3,6 до 114,5 1 6,8. после введения атропина в указанных дозировках.'

В последнее время многие авторы в связи с внракенной тахикардией после введения атропина рекомендуют его замену на ме-тацин. который не вызывает столь значительного учащения ЧСС ( Н,Н. Растригин, 1983). В наших исследованиях при сравнении атропина и метацина мы не выявили преимущества какого-либо препарата.

Учитывая, что препараты введенные в премедикацию должны б»ггь одни из основных для проведения наркоза на этапе до извлечение плода во второй клинической группе использован диа-эепаи.

Наин седуксен в дозе 10 мг, вклжчаемыя в премедикацию, применен у 136 оперированных, Использование седуксена а указанной дсхэмровке обеспечило более стабильное и гладкое начало анестезии на атапе до извлечения плода. Эффективность премедика-ци» не Добкину-Гологорскому у беременных была удовлетворительной, « в контрольной группе низкой.

В последнее время в отечественной анестезиологии начали использование нового препарата - рогипнола (Чехословакия). Ротмганол для премедикации при операции кесарева сечения испо-пъ&еят у 60 пациеток, и дозе 1,3 мг.

Динамика изменения частот дыхания, пу.пьса . уровня артери-риального дапления. ударного объема сердца, минутного объема сердца, общего периферического сопротивления', среднего динамического давления, систолического показателя (СП), О - Т интервал , Л-Я интервал я газов крови показывали.характер в сравнении с группой, где применялся седуксен.

Применение рогипнола для премедикаиии приводит к стабилизации показателей' гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния и газов крови, обеспечивает удовлетворительны» эффект премеликации по икале Добкина-Гологорского.

При использовании рогипнола снижается расход препаратов для основной анестезии, что может быть связано не только с виражениым седатнвным эффектом рогипнола и его возможностью потенцировать действие наркотических и анальгетических препаратов. но и с его прооксиантными свойствами и воздействие» на биомембрани клетки.

В последнее время выл синтезирован ряд лекарственных препаратов опиоидяой структур«, являющихся аналогами морщимо подо б-гопс веществ. Особое внимание среди этих препаратов привлекает корадол (стадол, буторФанол тартрат) и трамал (трамадол) синтетические опиоиднмэ агонист-аятагонис;гические анальгетики, не обладающие наркотическим действием и не вызывающие угнетении дыхания.

На Фоне морадоловой яренедажаиии (0,03 мг/кг! с уиекьва!!и-ем дозировки тиопентала натрия почти в 2 раза была достигнута адекватная индукция обшей анестезии, угнетение стрессовой реакшт у беременнмх во время операции кесарева сечения, а также снижение во столько ве раз возможного депрессивного влияния тиопентала на плод.

На основании изучения Фармакокинетических, Фармакодинаки-ческизс показателей, а также трансплацентарного переноса. ,ово-го анальгетика опиоидной структуры, не обладающего наркотическим действием и не угнетавшего дыхательный центр - морадолл - установлено отсутствие нежелательных эффектов препарата! на состояние плода и на организм матери-. Полученные данные пот*

волнли обосновать возможность применения моралола в качеству средства для обезболивания естественных родов, а также как средства для премеяикации наркоза в акушерской анестезиологии. Кроме того, на основе комплексного исследования Фармакокине-тики и Фармакодинамики морадола в 2 раза снизить дозировку основного средства для базисного наркоза - тиопентала натрия, достигнуть при этом полной адекватной индукции в наркоз и рационализировать схемы их сочетанного применения.

Другим анальгетиком в наших исследованиях явился трамал (трамадол гидрохлорид), который использован в качестве основного анестетика г» премеяикации (1,4 мг/кг) и на этапе поели извлечения плода применен у 38 беременных во врейя плановых операций кесарева сечения. Изменения показателей центральной и периферической гемодинамики и других систем, вызванные на Фоне введения трамала.не выявили особых различий в сравнении с .традиционным вариантом (1 клинической группой). Отмечено меньшее увеличение суммарного кортизола при идентичном повышении АКТГ в сравнении с 1 группой.

Серьезного внимания, в плаке выбора премедикации, на наш взгляд, заслуживали беременные и роженицы с гшертензивнши формами позднего токсикоза к гипертонической болезные. Стандартная пренедикация, даже с включением в нее вышеописанных препаратов в большинстве наблидений не предупреждало наступления гипертензии в период вводного наркоза и интубации трахни. В этой связи нами га период премеяикации проведены исследования при использовании сернокислой магнезии и кяофелина.

П"ри введении магнезии (70 мг/кг) на Фоне проводимой преке-дикакии у беременных без гипертензии отмечалось улучшение пе]даФерического кровообращения, амплитуда Фотоялетизмоградаш увеличивалась на 15-20 %, периферическая температура верхних конечностей была выше на 1,210,2 градуса. Со стороны центральной» гемодинамики отмечена стабилизация показателей.

Для повышения эффективности анестетиков И уменьшения но-шшептивных реакций, связанных с анестезиологической и хирургической агрессией, нами -применялся клоФелин в дозе 0,03 кг/

кг/час при общей анестезии во время кесарева сечения у 36 пациенток . На начальном этапе при введении его в состав премеди-кации выявлены аналогичные изменения что и в группе при использовании сернокислой магнезии, 11м в одном наблюдении резко ' выраженной гипотенэии не отмечалось.

На основании клинических исследований этапа премедшсашш можно утверждать, что сочетание атропина и димедрола не создает адекватнуи зайиту. Вклмчение препаратов морадола, тра-мала, вензодиазепинов, сульфата магния, клофелина расширяет как саму премедикацию, так и методику анестезии. Использование указанных препаратов на ранней стадии наркоза, на этапе до извлечения плода благоприятно влияет на состояние системного и периферического кровобращения матери, со снятием психоэмоционального напряжения, что в свою очередь опосредовано улучшает маточно-плаиентарный кровоток и внутриутробное состояние плода.

Ипользование расширенной описываемой премедикаиии у (Переменных с тяжелой акушерской и экстрагениьтальной патологией на наш взгляд имеет большое клиническое значение.

Наиболее существенным отличием анестезии при кесаревом сечении в сравнении с общей анестезией в других хирургических специальностях является отсутствие четкЪ обозначенного этапа вводного нарк' 1а. Водный наркоз при кесаревом сечении - ато и анестезия, обеспечивающая первуте половину операции до извлечения плода. По нашему мнения, принципиально неверно выделять вводный наркоз в самостоятельный атап общей анестезии при абдоминальном родоразрешении - следует говорить лиап> об анестезии до извлечения плода.

В наших исследованиях для вводного наркоза мы ограничились , двумя препаратами - барбитураты и кетами«.

Преимувественным применением барбитуратов, было пров тение анестезии у беременных с гипертенаией на Фоне иеФрооатыи и . гипертонической болезни. В наших наблюдения барбитураты применены в 72.3 X анестезий« Основания для столь, частого применения барбитуратов в качестве вводного наркоза являлись: лег-

кая дозировка, бистро«» введение в наркоз, отсутвие тошноты и рвоты при индукции. Минимальные осложнения и побочныо депст-вия.

нами отмечено, что общая доза барбитуратов, при "традиционной методике премедикации", необходимая для индукции в наркоз у беременных составляла 2/3 обично применяемой дозы. В среднем доза в 1 клинической группе составила 400 - 600 мг (5-7 мг/кг) И редко превышала 600 мг. В целях профилактики осложнений, свойственных барбитуратам I апное, лар»шгоброЧхО-спазм, гипотензия), введение их проводилось в низких концентрациях в виде 1 % расствора и на Фоне ингаляции кислорода и закиси азоте в соотношении 1:1.

Необходимо отметить, что дозы барбитуратов при применении расширенной проиеднкашш били значительно пике и составляли!

При использовании седуксена средняя доза барбитуратов составила - 346 ± 60,4 иг., рогипнола - 256,8 ± 46,6 мг., мора-дола - 288,7 ± 52.5 мг., трамала - 476,6 t 80,4 мг., магнезии

- 363,4 ± 66,4 мг., клоФелина - ЗЯб.З i 48,6 Mir. исследования реикшт кровообращения, ЭЭГ, ЭМГ, не отличались достоверность различий с 1 клинической группой.

Показаниями к использовании калмпсода было отсутшю гипер-тензии, предполагаемое кровотечение на Фона предлежания или отслойки нормально расположенной плаценты. В наших наблюдениях. Калипсол применен в 27.7 % анестезий.

Э^рбитуратн и кетямии при проведении вводного наркоза при при операции кесарева сечения могут быть применен»» а Лйбых аку^Фрских ситуациях. Приемуществениин в применении барбитурат*} si - является наличие гипертензин у беременных, кетамина

- воакомюго и качавшегося кровотечения.

Специфике опершии кесарева сечения яродопреяелила применение Иыаечных релаксантов деполяризующего действия, У подавлп-¡адосс^ болшинства рожениц после вводного наркоза использованы дсрай яркзувдие тиечиые релаксанты ( дитияин, листеион. мио-ре/фсии!,;гсторкя вводились и дозе 2 кг/кг,

! ]^оСлэ кггалечения новорожденного кывечнвя релалс&ш. i под-

держивалась различными миорелаксангами. Наиболее часто применился дитилин в 89 *. Общая доза релаксантов на час не прены-шала 500 - 600 иг. Нами установлено, что при тяжелых Формах позднеготоксикоза и массивных кровотечениях поддерживающая доза била значительно меньше. В частности, при тяжелых Формах поздего токсикоза дитилина требовалось 200 - 300 мг/час. При пассивных кровопотерях обычные дозы миорелаксантов вызвали продолжительное апноэ.

Нами проведено изучение побочного действия миорелаксантов при операции кесадева сечения, С помощью мониторинга периферической и центральной гемодинамики ЭЭГ и ЭМГ исследовано 280 анестезий. Побочные эффекты были связаны с брал«кардней и браднаритмиями. которые наблюдались у 34 % исследуемых.

Исследования центральной гемодинамики выявило увеличение ударного объема на 20.6 и снижение минутного объема на 43,5 %. В единичных наблюдениях при резкой брадиаритмии снижение минутного объма было на столько значительным, что можно бшао думать об остановке седца.

Для уиеиыюния частоты введения релаксантов, уменьшения побочного действия и углубления анальгезии нами разработана методика введения сернокислой магнезии в период премедикацин.

По нащеку мнению уменьшение дозировки миорелаксантов при введении сернокислой магсюии связано с синергетическим действием, хотозэое уменьшает количество ацетилхолина,' оейобоидае-иого в нервно-кышечком синапсе. Гем Самым происходит уменьшение чувствительности концевой лластини к деполяризующему действии аиетилхояииа. Помимо счн^ргетического действия, что доказано экспериментально,сульР&т магния снижает выделение ацетилхолина в окончаниях двигательных нервов, несколько проводимость в синапсе удается постановить введением кальция. Последний повышает выделение ацетилхолина, но не влияет на сниженную чувствительность кошевой пластины и на повышешшИ порог возбудимости кишечной мгмбраны.

Одним из важных моментов проведения анестезии при операции кесарева сечечшя. является - ннтубаиия трахеи.

Информативным окапалось определение уровня гормонов на атапе интуб.шни тракон и переводе больных на ИВЛ. Отмечалась гиперреакцня гииофизарнга-налпочечнтсовой системы с возрастанием АКТГ на 23Э % и сумарного кортизола на 72 V Паралельно регистр»ронялась шграженная реакция периферического и системного кровообращения, что дало основание утверждать о внутреннем и внешнем проявлении стресс-реакции и укапывало на пораженную анестезиологическую агрессию.

Прапилыиш выбор параметров ПИЛ по время операции у беременных имеет большое зничение для поддержания оптимального газообмен» между матерью и плодом. MOB во время операций у беременных должен бить увеличен по сравнении) с рассчетными данными для небеременннх в 1.3 раза и также для беременных с поздними токсикозами. Частота дыхания определяется на операционном столе и не должна быть больше 16 в 1 мин. После извлечения плодя режимы ИВЛ уменьшаются до норна или легкой гипервентиляции .

Длительность II этапа анестезии (основного или главного наркоза) и операции играет существенную роль в поддержании газообмена, гемостаза и гомеостаза и дальнейшего выздоровления рожениц при абдоминальном родороазрешении. Многие авторы необоснованно отдают ему второстепенную роль .

В качестве основного наркоза на этапах ушивания матки и брюшноЧ полости в основном использовались препараты для нейро-лептанальгеэии (НЛМ на фоне ИВЛ с ингаляцией закиси азота и кислорода, Препараты НЛА в настоящее время является самыми распространенными и оптимальными п проведении общей анестезии на этапе после извлечения плода.

Для возможности проведения полноценной эпидуральной анестезии нами разработан способ определения контроля адекватности, стадии и степени развития эпидуральной блокады.

В зависимости от степени изменения мышечной активности -уровня амлитудм миограммм, нами установлены три стадии развития эпндурального блока.

I - стадия наступления -блок,..д| Фиксировалась при уменыне-

нии у ронян амплитуды миогранмы до 30 - 40 условии-; единиц на 5-10 минуте после введения основной дозы местного анестетика (тримекаинц - 2,5 Я, раствора или 21 лидокаина). I - стадия явпяетс« начальной.

II - стадия отмечалась на 10 - 15 минуте при снижении амплитуды до 20 - 30 ед. Снижение амплитудм миограммн свидетельствовало о наступлении блокады. На этой стадии возможна подготовка операционного поля.

III - стадия наблюдалась при уровне снижения амплитуды миограммн от 10 - 15 ед, и характеризовалась наступлением полноценной зпилуральной блокады. Время достижения III - стадии равнялось 15 ~20 минуте после введения основной дозы анестетика. На »том еmine уже возможно проведение операции. Увеличение амплитуды миограммы выше 20 ед.требовало дополнительного введения местного анестетика. Проведенный нами анализ ге-модинакичерких сдвигов п процессе операции кесарева сечения позволил выявить никоторые особенности влияния ДЭА у беременных и рожениц. У подавляющего большинства рожениц при Достижение анестезии (III стадии), необходимой для проведений операции кесарева сечения, наблюдалось снижение АДс. так И АЛд на 15-25 мм,рт.ст. Одновременно или лаже раньше наблюдалось , урежение ЧСС на 15-20 сокращении.

Важно отметить, что изучение ангиотензина и альдостерона на этапах ЛЭА и операции кесарева сечения, показало их досто- • верное увеличение, причем более выражено нежели при проведении эндотрахеалыюго наркоза. По-видимому »тот Феномен объясняется компенсаторной реакцией ренин - ангиотензиноной системы на вазодилятяшг». связанную с особенностями про««дения ДЭЛ. Этот Факт можно рассматривать, как защитный механизм реакции системы РАС. В »той связи становится понятным повышенная ре-SKlütit сердечно-сосудистой г-истоми после окончания действия ДЭА. Происходит увеличение ОПС с повышением АЛ. Важность этого момента заключается в том, что при тяжелых Формах позднего токсикоза после выполнения ДЭЛ упепичеиие содержания ангиотензина и альлостер'ЭН!! с парад itviьннм повышением АЛ н РИС может

2G

привести к нежелательным последствиям - возникновению приступов про- и эклаинсиии.

Правильный итиопатогенитический подход, и рациональная профилактика нарушений кровообрешения, развивающаяся в связи с ЛЭА, позволяют с успехом использовать этот метод анестезии при операции кесарева сечения.

Поздний токсикоз беременности <ПТТ>) занимает ведущее место среди основных причии материнской и перинатальной смертности. В значительной степени это связано с нерешенностью многих теоретических и практических аспектов этой проблем». ОдноП из таковнх является внбор оптимальной анестезиологической эациги при операции кесарева сечения, пропод!тмой у данного контингента женщин, так. как операция и анестезия составляет одно из ключепых звеньев в комплексе лечебних мероприятий тяжелих Форм ПТБ .

В этой связи, нами проведено определение оптимального варианта анестезии при абдоминальном родоразрешении у больних, ' страдакмнх тяжелими Формами позднего токсикоза беременности.

Пеусук клиническую группу составили роженицы, которым кесарево сечение проводилось под защитой общей эндотрахеальной анестезии. При проведении эндотрахэального наркоза на этапах анестезии м операции, несмотря на углубление анестезии наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, введение спазмолитических. нейролептических, седативних и гипотензивных препаратов на этапах интубации трахеи и извлечения плода регистрировались высокие цифры АД от 150/100 до 200/120 мм.рт.ст, тахикардия (ЧСС - 132 * 12,«) и явления периферического спазма, «41я»яяемие по кривой плетиэмограммы и артериального давления!.

Юяюведеннше в этой группе исследования подтверждает тот Фгапг. чя©, несмотря на проводимую анестезиологическую защиту, едрм кесаревом сечении у беременних с тяжелими формами ПТБ эн-дотралеальннй' наркоз полностью не блокирует операционную но-дадаесгсгивмую импульсацию. При наличии тяжелого периферического сосудис-апк-в» епкызма, высокой ги1к,ртензим и тахикардии сущест-

вует опасность возникновения гипертонического криза и кровоизлияния, равно, как и развития легочно-сердечноя недостаточности .

Одним из важных моментов проводимой анестезии являются этапы окончания операции и перевод болышх из опер<ишшшой в отделение реанимации. На этих этапах перед анестезиологом во, эникает дилема проведения пролонгированной И[)Л или ее прекращении. В 13 наблюдениях била проведена продленная ИВЛ. Длительность ее составляла пт 2 до 12 часов. Прекращение 1ШЛ осуществляли при наличии сознания, адекватно!) пробы при спонтанном дыхании в течение Э0п45 минут с интубешигшной трубкой, удовлетворительной сатурации кислорода не ниже 97 по показаниям пульсоксим!?тра или Р02 артериальной крови не ниже 90 мм.рт.ст., адекватного диуреза не менее 60 мл/час.

При ухудшения каких-либо вышеописанных покаэателелей вновь проволилась ИВЛ до нормализации жизненно важных показателей гемодинамики и гомеостааа.

Во второй клинической группе у 24 больных с цель» обезболивания использована методика длительной эпидуральной анестезии (ДЭЛ).

Стабильность артериального тылами и и ЧСС. уменьшение ОПС, увеличение ударного и минутного обьема сердца свидетельствовало об адекватности проводимой анестезиологической защиты. Однако, у 3 пациенток в течении всей операции отмечались нестойкая гипертензия и тахикардия. У А рожениц после окончания . операции в палате интенсивной терапии, по окончании действии местного аиестетика. отмечалась судорожная готовность и проявления пре- и эклампсии. С помоямо нейровогетативной блокады и проведения поверхностного внутривенного наркоза указанные явления были купировани. I) одном наблмлении понадобилось применение ИВЛ.

Возникновение судорожного синдрома с последующим осложнением основного заболевания при выполнении ЛЭА, по-видимому, связано с продолжающимся периферическим спазмом, особенно верхней половины тол». Дополнительным нечрлательным,Фактором

2.0

изменение централь мои д ушоянл&м и^и ад^^д с^^ у рожениц с поздним токсикозом беременных

ив

1г ' эндотрахшьшй наркоз и эпвдураяыш акстезия

III эгщуральная анестчзия + ждотрахедльный наркоз

I.Исход. 2.Премецикяция. 3. Разрез,извлечена 1.ушивание матки. 5. Конец операции.

может являться увеличенное количество переливаемых инфуэион-ных растворов. В этой связи ДЭА при тяжелых Формах ПТП можно рассматривать лишь как анальгетический компонент в комплексе лечебных мероприятий. Применение ДЭА может быть оправдано только при отсутствии признаков пре- и эклампсии.

Учитывая вышеописанные достоинства и недостатки присущие эндот}>акеальному наркозу и ДЭА в отдельности, нами была выбрана методика. сочетающая оба эти вида анестезии с целы* обеспечения полноценной анестезиологической .запиты у беременных с тяжелыми Формами ПТВ

Третье клиническую группу составили роженицы, оперированные под защитой ДЭА в сочетании с эндотрахеальным наркозом. Основным анальгетнческим компонентом в данной группе являлась ДЭА. Мышечные релаксанты и центральные анальгетики вводились по мере необходимости. Важно отметить, что дози и частота введения их были минимальные.

Использование описанной методики продиктовано необходимостью достижения полноценной анальгезии со снижением гипертен-зии с помощью ДЭА, с одной стороны, и возможноеты» регулирования и поддержания адекватного газообмена и гомеостаэа, с другой. . '

При проведении анестезии по данной методике у всех больных на протяжении -сесарева сечения наблюдалось стабильное и гладкое течение, показатели гемодинамики, газообмена, гомеостаэа нормализовывались уже на начальных этапах и продолжали оставаться на том же уровне в течение всей операции и в послеоперационном периоде .

Вышеописанное дает основание утверждать, что сочетание ДЗА и поверхностного эндотрахеального наркоза при операции кеса-, рева сечения у больных с тяжелыми Формами ПТВ благоприятно влияет на жизненноважные Функции организма женщин н<' всех этапах операции и послеоперационного периода.

Успех хирургического лечения зависит не только от техники выполненной операции и адеватно проводимой анестезии, но и от правильного введения послеоперационного периода.

Лечение послеоперационного болевого синдрома является одним из главных зпеНьев интенсивной терапии родильниц,перенесших операции кесарева сечения. Применение традиционной методики послеоперационого обезболивания введением смоси промолола и димедрола через каждые 6 часов в течение первых двух суток промедола и димедрола обеспечивает достаточную анальгезии. Использование морадола для послеоперационного обезболивания у родильниц выявило необходимость его введения через каждые 6-в часов в течении первых двух суток. Анальгетический зФФект трамала дли послеоперационного обезболивания был выражен слабо . необходимость повторного Введений била черрэ каждые Э-* чеса. Наиболее выраженный эффект без применения парентерального введения анальгетиков выявлен при ДЭА мо|>фином и местными анестетиками.Применение центральной элекгроанальгезии (НЭА) импульсным током слабо обеспечивает послеоперационное обезболивание и снижает потребность в применении парентерального введения анальгетиков на 50 При использовании иглорефле-ксотерапии (ИРТ) отмечается в основном хороший эффект обезОО-линакия, при этом снижается потребность в анальгетМеских смесях более чем на 60 %. Имеется возможность дополнительного лечения послеоперационного пареза кишечника. Применение ДЭА, 11Э. ИРТ у родильниц обеспечийает благоприятное течение посл*?-оп ^рационного периода.

При подробном анализе показателей ранней >геф'Птталь)*дЙ смертности при различных методиках анестезии ! эндотрахеальмЛ нар%Сю, ДЭА) нами не выявлено существенных различий, как в группе доношенных, так и в группе недоношенных детей. Установлена. зависимость ранней перинатальной смертности от наличия ан'уиерской и экстрагенитальной патолог™. .

^пученные нам- данные согласуются с мнением большинства авторов, считающих, что метод анестезии при операции кесарева сечения сццестненно не влияет на величину перинатальной смертности.

Цсслел жтия кардиотокограФии плода и оценки новорожденных в зависимости от варианта анестезии нами не выявили до' .ог^р-

ного шишнин и различий.

Вышесказанное дает оснсшанио при выборе оптимального мете да «шечтезии и первую очередь руководствоваться особенности» акушерской и зкетрагенитальпоп патологии и срочностью показе нип к родоразрешению.

Основным итогом нашей оаботы явилась разработка наиОол» оптимальных вариантов анестезии при операции кесарева сечс ния, и которой нашли свое отражение проведенные исследован* по изучению влияния различных методов обезболивания на хизнс нноважие функции матери, плода и новорожденного. в основу ш бора оптимальной анестезиологической тактики положен прмнш диФФеренциироыанного подхода, при котором учитывался рис опеуационно-анестеэиологической агрессии.

Таким образом, многолетние поиски не принрли и, очевидно не могут привести к созданию "идеального" средетва для аНес теэни при операции кесарева сечения. Кроме того, конкретны задачи, вставшие перед анестезиологом в сняаи с позникноре вением различных осложнении, необходимость«! оперативного вме шательства и изменения акушерской ситуации, не могут бить ра эреоени с помощь» какого-то ни било одного средства или ме тода анестезии. Только рациональная анестезиологическая так тика с применением комбинаций различных методик и модИкаЦч\1 тоэных средстн в условиях мониторинга позволяют получить ну» ния результат, сведя к минимуму отрицательные эффекты, обу словленные самим обезболиванием.

ВЫ110ЛЫ;

1. Классификация операционно-анестезиологнческого риска п абдоминальном родоразрешении слагается им суммы баллоп оцр ки общего состояния рожениц, характера акушерской и экстр геннтадьной и перинатальной патологи», объема оперативно вмешательства и ФактО|отн пнестеяии и предусматривает три ст пени риска, 1 - умеренная - (ог 8 - 9 баллов), 2 - высокая ( от 10 - 12) , Т - краппе высокая - (более? 12 баллов) .

V. Наиболее чш-тшш ог.пажнениямп инестеэпи при кесаревом с

чении являются: до извлечения плода - аорто-клплльная КОЧ11 РОССИЯ (0,7Х) j травматичная и неудачная интубация (0,<>») ; рогур-гитацня и аспирация (синдром Мендельсона] <0. ¡Ларинго-Лро-нхоспаэм (0,4 VI. Осложнения на этапах ушивания млтки и брюшной полости: нестабильность гемодинамики (2,8\); мыкроэмболия ветвей легочноП артерии после активного сокращений матки утерото-никами (0.5*); побочные эффекты миорелаксантап (23%).

3. Интраоперационний компмотертироининип мониторинг основных показателей жизненно важных Функций организма матери и плода (дыхания и кровообращения) при анестезии и операции кесарева сечения позволяет своевременно выявить и оценить нарушение основных систем жизнеобеспечения, что дает возможность адекватной коррекции и выбора оптимальной анестезиологической защиты.

Ь. Расширенная премедикация бензоднлэгннндмн (седуксен, ро-гипнэл), моралотом, сульфатом магния, кдоФолином благоприятно влияят на состояние организма матери н опосредовано на состояние 1лола на всех этапах операции и анестезии. Применение грана /а в составе премедккашт и основного наркоза во время операции кесарева сечения не обеспечивает достаточной анестезиологической эдвдгты.

g. вводный наркоз барбитуратами а дозах 4-6 иг/кг или ка-липеплом 1,2-1,5 мг/кг является одним мз наиболее предпочтительных вариантов анестезии при операции кесарева сечении у беременных с. акушерской и акстрагемитальиоА патолотей.

в. После извлечения плода при операции кесарева сечения комбинация N20:02 с препаратами НЛА достигает оптимальной анестезиологической завиты. Использование морадола на атом этапе таю» обеспечивает полноценное обезболивание. Применение сульфата чагния 70 мг/кг усиливает аналъгетический эффект анестезии уменьшает побочные аффекты и потребности в мышечных рела-*СЭНТа>£ в 1,9 раза.

7; 9пи.1уральная анестезия с катетеризацией эпидуральиого проСГрансггл при операции кесарева сечения обеспечивает оптимальный уровень гемодинамики и гормонального Фона, является

альтернатипнии метолом обезболивания у беременных с 1 и 2 степень» оперпционнп-анестеэиологмческого риска.

в. Для устранения послеоперационного болевого синдрома у родильниц. перенесших операцию кесарева сечения могут бить использовали варианты вналыетик-а типа промедола, морадола. тра-на.ча, а также немедикаментозные методи анальгезии I иглорефле-ксотерапия, центральная э.пектроанальгезия) . Наиболее эффективным средством купировании послеоперационных болей является длительная эпидуральная анальгезия смесью местных анестетиков с центральными анальгетиками (морфин - 3 мг) при которой достигается пролонгированная анальгезия от 16 до 28 часов послеоперационного периода, что способствует ранней активизации и реабилитации родильниц.

9, Применение эпидуральной анестезии в сочетании с попер-хностним эндотрахеальным наркозом N20802, может служить методом выбора при операции кесарева сечения у' беременных с тяжелыми сопутствующими акстрагенитальными заболеваниями (митральные стенозы,гипертоническая болезнь) и тяжелыми Формами позднего токсикоза, поскольку обеспечивает необходимые условия для коррекции расстройств гемодинамики, газообмена и функций основных систем организма. . ' ^

10. Сочетание различных вариантов анеЪтеэни с применением нераркоТически анальгетиков, снижает риск самой .анестезии и позволяет использовать их с лечебной целые у беременных с тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией , уменьшить число анестезиологических осложнений. Предлагаемые варианты анегтезии при абдоминальном родоразрешении могут быть использованы во всех встречающихся клинических ситуациях у различного контингента рожениц в оперативном акушерстве.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Использование классификации операционно-анестезнологического риска при абдоминальном родоразрешении позволяет упорядочить работ}' анестезиолога-реаниматолога, повысить его ответственность эа проведение анестезии, внимательно оценить полноту

предоперационного обследования женщины. Балльная иценка лает возможность провести сравнительны» анализ анестезин, а при коррелятивной связи с числом осложнений н ввести их в банк данных . Классификация представляет собой сумму балльных оценок обшего состояния рожениц, характер акумерскоп и нкотрагени-тальной патологии.объем операции и факторы анестезии. Она легко запоминается, проста и удобна в применении.

Своевременная диагностика патологически« ипмененш» н раз« личных системах и органах при помощи мониторинга позволяет начать лечебные мероприятия на ранне» стадии их возникновения, предотвращая тем самым более серье-.ншга осложнения

Исходные показатели центральной гемодинамики беременных до начала операции и анестезии, отличаются от таковых среди здоровых женщин вне беременности и У беременные, Наиболее выраженные изменения наблюдаются у беременных с тяжелыми формами позднего токсикоза беременных и сопутствушеП »¡сстрагени-та.пьцой патологией, у которых имеется выраженное состояний налрчкений в стадиях суб- и декомпенсации.

Оптимальным положением роженицы на операционном столе при анестезии и операции кесарева сечения следует считан» наклон стйла влево на 10-1*5 градусов и на столько же поднятие голов-Mf i о конца.

¡fifa этапе премедикацнн - сочетание атропина и димедролп не са&Д^е-г удовлетворительную подготовку к наркозу. Использование мврЙола, бензодиазепинов, сернокислой магнезии, клофелина на pafiíttjSft стадии наркоза (на этапе до извлечения плода) благоприятней "влияет на состояние системного И периферического кровоой-рЯЦ^ия матери, со снятием психоямоционалъного напряжения, что в ¿fcgW очередь опосредованно улучшает маточно-планентарныП Kpöe^früi: и внутри; грозное состояние плода.

E&JkíirrypaTH и калипсол при проведении вводного наркоза во epeféíl операции кесарева сечется могут выть применены в яяпнсн-моет^От характера акуиерской и экстрагенмтальной патологии. ПреЦ-1гй!еспю>1 применения барбитуратов является наличие гнпер-тен'1яР,у беременных( калипсола - возможного или начавшегося

кровотечения.

Уменьшение дозировки миорелдксайтов при введении сернокислой магензии 70 мг/кг связано с синергетическим действием, которое уменьшает количество аиетилхолнна. Освобождаемого в ' нервно-мышечном синапсе.

Интубация трахеи при проведения анестезии ро время кесарева сечения сопровождается гиперроакцией гипофиэарно-надпочеч-никооой системы, впракеннои реакцией периферического и системного кровообращения, показывающая пнутреннее и внешнее проявление стресс-реакции, что требует от анестезиологов высокой профессиональной подготовки.

Б качестве основной анестезии на этапах ушивания матки и брюшной полости комбинированный закисно-кисдородный наркоз на Фоне ИВЛ с препараратами НЛЛ в настоящее время самым распространенным и оптимальным методом.

При эпидуральной анестезии возможно пользоваться предложенным нам», способом определения адекватности', стадии и степени развития эпидуральной блокады.

1 - стадия наступления блокади при уменьшении уровня амплитуды ииограммы до 30 - «0 условных единиц на 5 - 10 минуте после введения основной дозы местного анестетика. II - стадия отмечается на 10 - 15 минуте при снижении амплитуды до 20 -30 ед. Ill - стадия наблидается при уровне снижения амплитуды миограммы or Г - 15 ед. и характеризуется наступлением полноценной эпидуральной. блокады. Правильный этиопатогенитичес-кий подход, и рациональная профилактика нарушений кровообращения, развивающаяся в связи с ДЭА, позволят- с успехом использовать этот метод анестезии при операции кесарева сечения.

Методика, сочетающая достоинства, присущие андотрахеальному наркозу и эпидуральной анестезии, обеспечивает полноценную анестезиологическую защиту у беременных с тяжелыми Формами токсикоза. При этом достигается полноценная анальгези со снижение»! гипертенэии с помощью ДЭА, обеспечивается возможность регулирования и поддержания адекватного газообмена и го-меостаза.

за

Лечение послеоперационного болевого синдрома является одним из главных звеньев ингеноижоП терапии роднльнии, перенесших операции кесарева сечении. Применение традиционной методики послеоперационого обезболивания введением смеси промедола и димедрола, морадола через каждые в члсоп в течение первых двух суток обеспечиппет достаточную анальгезии. Анальгетичес-киП эффект трамала для послеоперационного обезболивания выражен слабо, необходимо повторно вводить его через каждые 3-4 часа. Наиболее выраженный аффект без применения парентерального впелеиия анальгетиков наблюдается при ЛЭА морфином и местными анестетиками. Применение U3A имлульсним током слабо обеспечивает послеоперационное обег*5олмпание, но снижает потребность в применении парентерального введения анальгетикоп «а 50 1. При использовании НРТ отмечается в основном хороший Фе>:т обезболивания, при атом снижается потребность в анальге-тических смесях более чем на 60 V

При выборе оптимального метода анестезии в порвут очередь необходимо руководствоваться особенностями акушерской и э«ст-раггнитальной патологии и срочность» показаний к родоразрепе-№91. Правильная оценка операиионно-анестезиолоппеского риска, исходного функционального состояния беременных, тяжести акушерской и экстрагенитальной патологии, оптимальный выбранный вариант анестезии, адекватная коррекция волемических наруие-mrt ,' своевременный перевод больных на самостоятельное дыхание при тяжелой патологии {тяжелый поздний токсикоз беременности, массрвнь'е кровопотери). четкая организация акушерско-анесте-эиоЛогической слуяби являются надежной защитой беременных от возникновения серьезных осложнений, как со время операции,так и й раннем послеоперационном периоде.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАВОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ t 1. Яеш?ние послеоперационного болевого синдрома у родильниц deросших кесарево сечение. / Э.Я. Валич, А.И, йдис, Х.С. Сабуров 11.3. Исмаилова // Акуиер. и гинеколог,- И86 - N-2- С - 58-59. >

2. Длительная перидуральная анестезия при обезболивании родов у рожениц с заболеваниями сердца и легких. / Э.Я. Балич, А.И. »лис //Сборник научных трудов - Ташкент-1М6-С-21 -23.

3. Сочетания» общая и элилуральная анестезия при акушерско-гинекологических перитонитах / Э.Я. Балич,.А.И. Юдис, Н.И. Полякова. // Информ .листок: ПДНХ УзССР.- Ташкент-1987.

4. Мазь для интубационных трубок. / Э.Я.Балич, А.И.Юдмс. // Рац.Предложение" НИИАиГ МЗ УэССР.-Ташкшп— 1987-N 38.

5. Состояние новорожденных в зависимости от вида и варианта анестезии при операции кесарева сечения. / Э.Я. Балич. А,И. Юдис, Н.Х. Рафикова. // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве ч гинекологии.- Ашхабад-1988 - С -24-26

6. Выбор анестезии при акуюерско-гинекологичеекмх перитонитах. Э.Я. Балич. А.И.Юдис, 3.Д.Каримов . // Интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии,- Ашхабад -1908 -

С - 284.

7. Продленная ИВЛ при массивных акушерских кровотечениях. /Э.Я. Балич, Л.И. Юдис, С.С. Султанов и др. // Интенсивная терапия и реашмация в акушерстве и гинекологии.- Аюхабад -1988 - С.- 285.

8. ДПА при обезболивании родов d у рожениц с митра -ьшин поро-

\

ками серца / Э.Я.Балич, Е.Э. Акопова // 3 съезд анестеэ. и реанимат. Украинм.- Ворошиловоград - 1988- С.- 25-26.

9. Оценка операцонно-аностезиологического стресса при кесаревом сечении с помощью исследования гипоФизармо-надпочечнм-ковой системы. / Э.Я.Балич, в.А.Зигиэмуиа и др.// Анестеэ. и реанимат. 1990 - N- 1 - С.28-30.

10. Проявление pectiираторнаго дистресс-синдрома взрослых при критических состояниях в акушерстве. / Э.Я. Балич, С.Г.Аверьянова и др.// Совместный пленум Всесоюзного и Всероссийского правления научних обществ анестезиологов и pea мато-логов.- Саратов - 1990 - С.- 11.

11. Hipotalaao-hJpophislal adrenal sisten status during cesa-roon section under anaestesia / A. Balieb, W. Zieiaraund. 1 Ptoshina fit all. 8 - European congress of anaestcsi ologf

tfarliawd-l 9*)0. - Book abstr. - 2/7.1-10.

12. Функциональное состояние гшюФизарно-надпочечгшковой системы при операции кесарева сечения в зависимости от вила анестезии. / Э.Я. Палич, В. Л. Зигизмунд. Е.Э. Лкопопа // Эй съезд лнушороп и гинекологов Узбекистана,- Ташкент - 1990- С.-141-142.

13. К вопросу о профилактике синдрома Мендельсона при поведении анестезии в акушерстве./Э.Я,Балич, Е.Э.Акопова и др. // Зй съезд акушерои и гинекологов Узбекистана. Ташкент - 1990 - С.

-143-144,

14. Мониторинг при проведении анестезин во время родов /9.Я.Валич С.В.О.окологорск-ий, Н.У.Кадыров. //Лктупльные вопроси акумерс-тва и гинекологии < сб.научн.трудов) Ташкент-1991-С.-13-22,

13. Метод количественного определения мордлола в бнмгидкостях при помощи ВЭЖХ с, детектироватшм по Флиоресиентности. / С.К. Сариов, И.В.Прошина, И.Ю.Фоломеева, Э.Я. Валич.//Третья Всесоюзная конференция по Фармакокинетике. М.-1491.-С.-60.

16, Определение адекватности и стадии эпидуральной анестезии c. помощью мониторинга электромкограммы. / Э.Я, Валич. И.В.Прошина и др.//Сопременние тюелемч мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии, М,-1992-С.-

17 Компьютеризированный мониторинг,как способ изучения Фармакоди-намики анестетиков. / И.В. Проиина, Э.Я. Валич. И.М.Фоломеева. // Современные проблем»! мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М.-1992-С.-

18 Г!мбор анестезии у больных с тяжелыми Формами позднего токсикоза беременных при аадопшальноп родоразрешенин. /В. И.Кулаков, И.В. Прошина, Э.Я, Валич и др. // Анеетеэ, И репнимат. -I092-N 5-6.-С.-3-5.

19. Особенности i осложнение анестезии при абдоминальном ропораэ-реоепии. / Э.Я. Иалич. // Анестез. и реанимат. - 1993 - N 1-С •51-5S.

20. ^аумакодинчмигса и фармакокичетика иорадоиа при анестезии во время кеслреяя сечения. / и.Ю. Фоломеева, Э.Я. Валчч, И.Р.Прп-wna. А.К. Сариев. // Материалы Пленума прчплмшч осийгкпго

зэ

научного общества анестезиологоа-реаниматологов. П.. 1993. -С-174.

21. Применение сульфата магния при общей анестезии во время абдоминального родоразрешенич, / Э.Й. Еалич, И.М. воломеева, Р.Ф. Садшсов. // Материал» Пленума правления Российского научного общества анестезиологов-реаниматологов. М.,1993,-С,- 66.

22. Осложнения анестезии при абдоминальном родораэреаении. / Э.Я, Валич, И.В. Прошина. // Материали Пленума правления Российского научного общества анестезиологов-реаниматологов. И., 1993.- С - 29.