Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация анестезиологического обеспечения у беременных с пороками сердца при операции кесарева сечения



-1ШШСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧИО-НССШЮВЛТЕЛЬСКНП ШГГР ОХРАНИ ЗДОРОВЬЯ НЛТЕРИ И РЕШИЛ

Па правах рукописи

АБДРАХНАНОВ Налик Хапаликовнч

ОПТИМИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ У ЕЕРЕНЕШШХ С ПОРОКАНИ СЕРДЦА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕННЛ

И.00.01 - Акушерство и гипскологня

11.00. 37 - Анестезиология и реапинатологпя

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степет« кандидата недишшсгскх паук

'■У ' <

ч

А/МАП1 - 1993 Г.

Работа выполнена в республиканской научно-исследовательском Центре охраны здоровья матери и ребенка МЗ Республики Казахстан.

Научные руководители: доктор недишшских наук, профессор Нина Амировна КАЮПОВА. кандидат недишшских наук Ергали Наматович миербеков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Мезинова. доктор недишшских наук Т. А. Дгумабеков

ведущее учреждение - Российский научно-исследовательский Центр перинаталогии. акушерства и гинекологии РАМН.

Зашита диссертации состоится "____"______________ 1993 г.

в .. часов на заседании специализированного совета к 079.ов.01 в РШШ охраны здоровья натери и ребенка МЗ Республики Казахстан (Алнаты, 460020. проспект Ленина. 125)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке РНШЮЗМиР Республики Казахстан.

Автореферат разослан ________________ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат недишшских наук Г. С. Нурэабековг

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Беременность сама по себе является серьезной нагрузкой на функцию системы кровообрапения жекшины (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов. 1977: К. Ueland. 1976; В. Newman. 1982). Особенно остро эта проблема встает у беременных .чсенптин со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой (Л. В. Ванина, 1971: и. Т. Туленов, 1976: ф. Аркас. Карлтон С, Пиерс. 1989).

Риск неблагоприятного исхода беременности и родов у них особенно висок и зависит от оптимальной тактики соответствую-гаей тяжести сердечно-сосудистой патологии (Н. А. Каюпова. 1967). При оперативном родоразревении к этой проблеме присоединяются вопросы анестезиологического обеспечения, которые на определении}: этапах становятся наиболее важными, так как у такой категории беременых снижены компенсаторные возможности и сама операция и проводимое обезболивание могут вызывать значительные изменения в системе крозообрзшения (В.'В. Абрамченко. Е. Л. /¡андев. 1965: S. Datta. м. И. Alper. 1980: J. S. Crawford. 1982) -

Особенность определения метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении у беременных с пороками сердца состоит в том. что необходимо учитывать тяжесть и характер порока. непосредственное влияние Факторов операции . анестезии на состояние гемодинамики женшинн и на состояние новорожденного. (О. Н. Елисеев, 1983; В. О. Лопухин, О.Е.Левина.. 1981: R. Krlvoslc-Horber. et а!.. 1980).

Однако, вопросы предоперационной подготовки и определения метода анестезиологического пособия при кесаревом сечении у беременных с пороками сердца до пастаjero времени все еяе да-

- г -

леки от своего окончательного решения.

Все это явилось предпосылкой яля проведения настоящего исследования, которое позволило бы с доступной полнотой представить особенности основа ф-ккдий системы кровообращения у беременных с пороками сердца при кесаревом сечении.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: разработать тактику анестезиологического обеспечения у беременных с пороками сердца на основа-кии изучения изменений функций системы кровообращения, состояния вегетативной нервной системы, а также состояния новорожденных при кесаревом сечении в зависимости от вида анестезии.

в соответствии с поставленной целью исследования били определены следующие задачи:

1. Изучить гемодикакические изменения у рожениц с пороками сердпа при кесаревом сечении в условиях эндотрахеального наркоза к зпидуральной анестезии.

2. Оценить адекватность анестезии при кесаревом сечении у беременных с пороками сердца на основании исследования вегетативной кервной системы при помощи математического анализа ритма сердца.

3. Оценить Елияние анестезии на состояние новорожденных у беременных с пороками сердца.

4. Провести сравнительную оценку эндотрахеального наркоза и зпидуральной анестезии у беременных с порокани сердца при кесаревом сечении.

5. Обосновать необходимость проведения предоперационной подготовки в услозиях отделения интенсивной терапии беременных с тяжелой формой сердечной патологии.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Эндотрйхеальная анестезия при кесаревом сечении у бе-

ременных с пороками сердца оказывает выраженное отрицательное действие на Функцию системы кровообращения.

г. Эпидуральная анестезия у беременных с пороками сердца при кесаревом сечении, обеспечивая адекватную анестезию, не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику матери и на состояние новорожденных.

3. Предоперационная подготовка беременных с пороками сердца в условиях отделения интенсивной терапии является высокоэффективны!! профилактическим мероприятием, предотврапаипгим возможные гемояинамические осложнения.

научная козиэна: В работе впервые на основании комплексных исследований изучены изменения гемодинамики и вегетативной нервной системы у беременных с пороками сердца при кесаревом сечении в условиях эндотрахезльного наркоза и эпиду-ральной анестезии, проведена сравнительная оценка состояния новорожденных в исследуемых группах.

Практическая значимость рзботы:

- выявлена особенности изменений функции системы кровообращения у беременных с пороками сердца при кесаревом сечении в условиях эндотрахеального наркоза и зпидуральноа анестезии;

- показаны преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у беременных с пороками сердча заключающиеся в отсутствии выраженного отрицательного кардиоваскулярного эффекта. стабильном адекватном уровне анестезии на всех- этапах операции, отсутствии отрицательного влияния на новорожденного;

- показана необходимость проведения предоперационной подготовки беременных с пороками сердца в отделении интенсивной терапии.

- показана целесообразность проведения нониторного к с. нт-

роля адекватности анестезии при помоши математического анализа изменений сердечного ритма.

Апробация работы. Материали диссертации доложены на заседании общества анестезиологов о<м;;иматологов г. ллма-лти и области (декабрь, 1991), на заседании городского общества аку-перов-гинекологов (октябрь, 1991). Основние положения диссертации доложены к обсуждены на заседании ученого совета РНКПОЗ-КиР ИЗ Республики Казахстан (март, 1993).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена па ... страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 3 рисунками. Библиографический указатель включает' .. источников отечественной и ... иностранной литературы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика беременных и методы исследования Для решения поставленных задач обследовано 132 беременных женщин в возрасте от 17 до 42 лет. родоразреосшшх путем операции кесарева сечения средний возраст составил 25.910.6 лет. Средняя масса тела обследованных женщин составила 61,7511,3кг.

Все беременные в зависимости от наличия порска сердца и вида проводимой анестезии были разделены на следующие группы:

I группа - 35 беременных с пороками сердца, которым проводилась -пндуральная анестезия.

II группа - 35 беременных с пороками сердца, которым проводился эндотрахеальнкя наркоз.

iii группа - 23 без заболевания сердца. который проводилась эпидуралькая анестезия.

IV группа - 39 без заболевания сердца. которкм проводился эндотрэхеалькьк наркоз.

Гестацисннкй срок составил 37-35 недель. Показания!-::: :с операции кесарева сечения язлялись: пре.глевременная отслойка нормально расположенной плацента (б!. возраст беременной (15). кесарезо сечение з анамнезг и рубец на матке (¡9). гэстозп (34). из нж; с нефропатней 2-3 степени - 29. преэк-лампсиеи - 4. эклампсией - 1. миопия вксокой степени !4), острая гипоксия плода (4), узкий таз (8). упорная первичная и вторичная слабость родовой деятельности, неподдающаяся лечению (12). тяжелое состояние сердечно-сосудистой системы - недостаточность крозообрасеиия IIa степени к больсе - (65) (Табл. В экстренном порядке было родоразре.тено 15 беременных перзой и второй групп и 21 беременных третьей и четвертой групп.

операция кесареза сечения г.розодилась по общепринятой з настоящее врекя методике- поперечим разрезом з hiishc-m сегмент? Мс-лки. Длительность операции с среднем составила 50. 5 минут. Кропспотеря со время операции была з пределах SCO - 700 мл. Осложнения операции, требоилегиз: расширения объема оперативного вмешательства в исследуемых группах не бь:ло.

3 27, 14/. (19! наблюдениях произведена хирургическая стерилизация в езязи с тем, что в дальнейшем беременность данной категория хенойи противопоказана.

£олы::кнстно обследоьлнных агпчйм - - икели в анам-

незе перенесенное острые ин'1ек::ио ннь'е заболевания п д.гг.-те-.

Проведенный анализ экстрагенитальной патологии показал, что помимо заболеваний сердца, в 12.9'/- (17) случаях наблюдались заболевания мочевыводягш; путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, цистит) . в 16, У/. (24) - заболевания органов дыхания (бронхит, острые респираторные заболевания), 34,3/. (45) имели заболевания органов пищеварения (гастрита, холециститы и др.).

Таблица 1

Распределение обследованных пациенток I и II групп по характеру псроков сердца и стадиям нарушения крозообрапения ( В. Василенко, Н. Д. Стражеско. 1936 г.)

! Стадии I гр/ппа (п=35) II группа (11= 35) !;

нарушения i|

!¡ ¡|

кровообра- 1 г 1 2

щения |

число число У. число У. число У. II I! |! I!

и

HI 1 г. 9 i 2.9 3 6. 6 - - !í 1!

Hila е . гг. 9 б 17. 1 11 3!. 4 5 14. 3 а i!

HII6 • ■ 7 го.о 4 11.4 5 14. 3 2 5. 7 к и Р

1 HII6-III 4 11.4 3 8. Ь д. 11.4 4 11.4 ij

i HIII 1 - - 1 2. 9 - 1 2. 9 li 1

1 Всего » 20 57. 1 ) 5 42. 9 65, 7 12 34. 3 i! ii i!

1 - Приобретенные ревматические пороки сердца

2 - Врожденные пороки сердца

по видам пороков сердца больные I и XI групп распределились следующим образом: стеноз митрального клапана - 17.1/

(12). недостаточность митрального клапана - 11.4'-! (85, соче--ташшй порок митрального клапана с преобладанием стеноза -14. зх (Ю). с преобладанием недостаточности - 12.9'/ (9). с комбинирован.1:»! пороком митрального и аортального клапанов -4. ЗУ. (3). и в одном наблюдении - стеноз трнкуспидального клапана (1.ЧУ-).

Врожденные пороки в первой к второй группа" составили -38.6/. (27), включая деФект мепспредсердной перегородки - 18. б'/

(13) дефект межкелудочковой перегородки - 11, 4я (8), открытий артериальный проток 2,9У- (2), триаду Фалло - \,ЧУ- (1). тетраду Фалло - 2.9- (2), врожденную аномалию легочных сосудов - 1.4>: (15.

Достоверных различий по перенесенным заболеваниям между исследуемыми группами не обнаружено.

Материнская смертность в исследуемых группах составила 3.03у. (4 наблюдения). Все умершие вопли в состав второй группы и имели тяжелую Форму врожденных пороков и высокую степень нарушения кровообращения.

Методы проведения эндотрахеального наркоза во второй и четвертой группе были идентичны. Накануне операции использовались малые транквилизаторы. седативнке и антигистаминные препараты. Утром за 30 минут до операции применяли антигнстамин-ные, атропин, диазепак в общепринятых дозах.

Индукцию осуществляли введением ix раствора гексенала или тиопентал натрия (10-12 мг/кг). интубацию трахеи проводили на Фоне миорелаксического апное. после введения деполяризуг-сих

мкорелаксаятоа. Проводили КВЛ в течение анестезии спесью закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. в режиме умеренной гипервентилявии. Дыхательный оГъем и минутную вентиляцию расчитывали по общепринятой методике (Т.Н. Харбиняп. 1979 г.) ^ос.че извлечения плода уровень анестезин поддерхнзгли введением Фента«:ла (0.0024-0.003 мг/кг) и седуксена (10-15 кг) или дрог.еркдола (7.5-10 мг). В 5 наблюдения" (14,5/.) в связи с ьы-гажгннсстьа нарушений геодинамики и тяжесть» состояния пациенток. Фептанил был введен до извлечения г.лода. Релаксацию осу-пествляли введением ардуана (4-6 мг).В 9 (12.9*) наблюдениях с исходной выраженной легочной гипертензией с начала анестезии еводилй внутривенно капельно нанипрус (7.5-15 мг) .. скорость введения которого регулировали по уровню артериального (ЛД) и центрального венозного давления (ИВД). Перевод на самостоятельное дыхание осуществляли по показаниям, после стабилизации внешнего дыхания, показателей гемодинамики, под контролем КОС и газов крови.

Кетод проведения эгшдуральнои анестезии

В асептических условиях, по общепринятой методике производили пункцию к катетеризацию эякдуралького пространства на уровне 12 грудног-о'- 2 поясничного слкпомсзговых сегментов, катетер проводили кганхально на 2-4 см. После введения тестдозы анестетика (З--1! к.-. ) вводили основную дозу. Анестезия поддерживалась дробным введением анестетика, либо шпрнаем-доз&тором. Объем и скорость введения препарата определялись индивидуально. Эпидуральиуо анестези» проводили ¿у. раствором лидоканна. В среднем доза анестетика составляла 600-1000 мг. После извлечения плода, с цель» седааии внутривенно вводили седуксен 5-10 кг. С начала операции проводилась ингаляция кислорода-3 л/м:ш.

Клшшко-Функциональные и лабораторные методы исследования.

Исследования функции системы кровообращения проводили на этапах: при эндотрахеальном наркозе - 1 - исходное состояние в операционной, 2 - начало анестезии. 3 - интубааия трахеи, 4 -начало операции. 5 - извлечение плода, б. 7.8.9 - через каждые 5 минут после извлечения плода, 10 - зкстубадия. И - конец операции, при эпидуралыюй анестезии- 1 - исходное состояние. г - начало анестезии. 3 - начало операции. 4 - извлечение плода, 5. 5,7.8 - через каждые 5 минут после извлечения плода. 9 -конец операции. Объемные параметры функции сердца исследовали г.ри поноси реограФа 4РГ-£и. Для исследования использовали наиболее информативные показатели - частоту сердечных сокращений (ЧСС), ударный объем (уо) i! минутный объем сердца (НОС). Среднее артериальное давление (АДср), определяли с помоиью неинва-знвного монитора "Саг<11осар" (Финляндия). Расчетными способами по обаепринятым Формулам определяли обиее периферическое сопротивление (ОПС). и сердечный индекс (СИ), поверхность тела определяли по Дю-Буз.

Для оценки адекватности анестезии использовали математический анализ изменений ритма сердца - метод вариационной пульсометрии (С. 3. Клеикин. 1979). При исследовании ритма сердца (РС) определяли ряд параметров: математическое ожидание (М). моду (Но), амплитуду моды (АИо), размах вариации (йх). и интегральный показатель - индекс напряжения (ИН). Исследования РС проводили на следуюпих этапах: до обезболивания, начало анестезии, интубация трахеи (при эндотрахеальном наркозе), начало операции, извлечение г.лода, через 10 минут после извлечения плода, и в конце операции.

На этих же этапах проводилось исследование кислотно-основного состояния и газов капиллярной крови (КОС), микро-методон Аструпа. приборами BMS-2, и ABL-330. фирмы Radiometer (Дания).

Состояние плода оценивалось по шкале Апггр при рождении и через 5 минут после рождения, исследовали КОС и газы пуповин-

ной крови.

Все результаты статистически обработаны на ЭВМ с использованием "t" критерия Стъюдента.

Результаты исследования и их обеуждение.

При исследовании показателей кровообрасения в первой и второй группе, было обнаружено, что динамика ЧСС (рис. 1) в группе с эпидуральной анестезией подвергалась наименьшим колебаниям и имела тенденцию к снижению, в то время как при эндот-рахеальном наркозе во время интубации трахеи отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение ЧСС на 36. Т/. по сравнению с исходными показателями. Наиболее выраженные изменения ЧСС. проявившиеся в значительном возрастании при эндотрахеальном наркозе, зарегистрированы при интубации трахеи и начала операции (112, 0416, 11. 109. 3Ü5.04 уд/мин соответственно), что очевидно связано с неадекватной анестезиологической запитой.

Динамические изменения ЧСС во второй и четвертой группах характеризовались сходными тенденциями. Возрастание значения ЧСС на этапах анестезии и операции до извлечения плода, безусловно, указывало на недостаточный уровень анестезии и ней-ровегетативной запиты, а снижение его значений после введения наркотического аналгетика до исходного уровня, незначительно отличазвихся в абсолютных величинах. подтверждало основное влияние проводимой анестезии на этот показатель и меньшую его

- и -

зависимость от наличия заболезания сердца.

120 УД/мин

100

60 ^

1 группа ЛУ 2 группа

1 3 5 7 9

этапы

Рис. 1. Показатели ЧСС на этапах анестезии и операции у беременных с пороками сердца.

исходные показатели УО в первой й второй группах имели достоверно иенылую величину по сравнений с показателями УО в третьей и четвертой группах, что было связано с выраженными органическими нарушениями и Функциональными расстройствами сердца, наиболее встахенное снижение УО б группе пациенток с пороками сердца отмечается на этапе интубашш трахеи . начала операции (30. 2614.82 и 40.2214.51- мл соответственно) (рис. 2). эти изменения закономерно связаны с тахикардией, обусловленной Факторами преиедикашш и анестезии. Следует отметить, что подобные динамические поэтапные изменения УО были характерны и для пациенток без заболевания сердца родоразреиетшх в услоеи-

ях зндотрахеального наркоза. Особое вникание образает на себя критическое уменьшение УО у пациенток с пороками сердца на этапе интубании трахеи до 30,2614.62 ил.

После извлечения плода в группах с эндотрахеальккк наркозом происходило достоверное возрастание УО. связанное во первый с углублением наркоза, и во вторых с исключением из системы кровообращения паточно-плацентарного круга с низким ОПС. что способствовало увеличению обьема венозного возврата, а таете с некоторой адаптацией системы к новым.Функциональным условиям.

мл

60-

40 J

п

II. 1С j!

I-

| 1 201—Jk

I 1

п

■•i

1 j

ftmi

ьм iffil

ш 1

1 Яг I

1 Si 8

ДЖД

□ 1

группа

ва 2 группе.

№J у ivV

ГП

fM

>\\ч

№ ОД

IWVt W

...... ш

~м\

Ш!

i^si

AVH 1!

i||

Щ

JL

'•VJ ffll №'! i i

M i !

№,11 V v! !

Ж!

4«

■ад

I'Nvl

таг, •«.1 [

Ф!

JL

■T

та

, !

NMI ill s§

rW I

¡ж t (WV Mt

ii

Г

1

i ;

•\V) j i :

p ¡Ж

—„„ WXWA!)

fW kftWW

»vi

"¡ЗД tass

vw »si •Ч»

ses

s» KWVl

:л'Ч WW)

iVMM ¡'WW

I ж

>тапы

Рис.2. Ударный объем у беременных первой и второй групп на этапах анестезии и кесарева сечения.

9

Исходя из этих позиции, нами была сделана попытка взеде-

ния наркотического аналгетика у пациенток с тяжелыми пороками сердца и выраженными нарушениями гемодинамики на ранних этапах анестезии и операции до извлечения плода, однако статистически значимого увеличения УО на этих этапах выявлено не было.

Изменения НОС у беременных с пороками сердца в условиях эндотрахеального наркоза зависели как от динаники ЧСС, так и от величин УС на этапах исследования. Так. достоверное возрастание мое на этапе вводного наркоза и начала операции при стабильном значении VO происходило за счет некоторого увеличения ЧСС. После извлечения плода увеличение иос зависило от возрастания УО. В дальнейшей, до скончания операции, на Фоне стабильной ЧСС и УО регистрируется КОС со значениями достоверно большими по отношению к исходным величинам, что так хе яз-ляется дополнительным аргументом, указывающим на зависимость этого показателя от влияния маточно-плацентарного круга кровообращения и Фактороз анестезии.

Динамика изменений показателей среднего артериального давления так же характеризовала анестезию на этапах до извлечения плода, как неадекватную. Максимальное значение АДср. -loo, 25i3. 38 нм. рт. ст. отмечено на наиболее травматичном этапе - начало операции. Возможно, это было связано с недостаточной нейровегетатавной запиты.

С шестого этапа отмечалось снижение значений АДср. . сначала до исходных величин, а затем и достоверно ниже (59.8717. 18 мм. рт. ст. - на седьмом этапе. 58.74*4. ?л мм. рт. ст. на девятом). что было связано с введением аналгетика. адекватной зашитой от воздействия Факторов операции и наркоза.-непосредственным воздействием вводимых препаратов нэ тонус периферических сосудов, а также с адаптацией системы кровообра-

пения к новым функциональным условиям. На этапе экстубадии трахеи показатели АДср. закономерно возрастают 160,0116,09 мм. рт. ст.). преимущественно за счет прекращения действия вводимых препаратов и менее выраженной зашитой вне от стрессового Фактора.

Показатели общего периферического сопротивления сосудов демонстрируют черты сходства и различия с показателями среднего артериального давления. Так, обними чертами является снижение показателей после введения наркотического аналгетика. хотя на этапе экстубации трахеи наблюдается повышение показателей, которые также обусловлены недостаточной зашитой в конце операции. в исходном состоянии значения опс составили 1936,511123,94 дин.-с/см?, которые без достоверных колебаний удерживались на цифрах близких к исходным, однако после введения наркотического аналгетика значения ОПС значительно и достоверно снижаются, минимальное значение 1067,441113,. 07 дин. • с/снГ определялось на девятом этапе. В момент зкетубаиии трахеи значения возрастали до 1496. 72*101.41 дин.-с/си?, что достоверно вше. чем предыдущий этап, но значительно ниже исходных значений, это является дополнительным аргументом в пользу предположения о недостаточности нейроЕегетативной зашиты на данном этапе в первую очередь.

Сердечный индекс,- интегральный показатель, характеризующий работу сердца, в исходном, состоянии составил 2.710.35 л/иинУн? незначительно повыааясь на втором и третьем этапе СЗ, ОЭЮ. 22. 3,0210,30 л/мип/м* соответственно). На этапе начала операции, он возвраыался к исходному уровню и достоверно увеличивался на этапе извлечения плода - 3, 46Ю, 32 л/мин/м? что соответствовало возрастанию КОС на этом этапе, ■ снижение

величины СИ пгоисходило после введения наркотического аналге-тика - через 5 минут после извлечения плода. Достоверно низкие показатели отмечены на 8. 9 и 10 этапах, что связано, по видимому. с кардиодепрессивнда влиянием препаратов используемых при проведении наркоза . На этапе экстубапии отмечено возрастание СИ до величин, близких к исходным, когда прекращалась ингаляция закиси азота, на фоне вентиляции кислородом, что подтверждает данные о кардиоваскулярной депрессии, имегаей место при сочетании закиси азота с различными видами внутри-' венной анестезии у больных с пороками сердца (Трекова Н. А. с соавт. . 1934 г. ).

В целом данные, полученные при исследовании основных по- . казателей кровообращения, свидетельствуют о нестабильности гемодинамики. недостаточной нейровегетатквной засите от воздействия факторов наркоза и операции на этапах, предсествэтотих введений наркотических аналгетиков. после углубления анестезии происходит стабилизация показателей, так снижаются ЧСС и среднее артериальное давление. В то же время отмечено и отрицательные проявления воздействия препаратов на миокард - снижение исходно низких показателей сердечного индекса после извлечения плода и углубления наркоза. Недостаточная анестезиологи- ' ческая зашита проявляется и в момент экстубапии трахеи.

В токе время. НОС в первой группе, где проводилась эпиду-ральная анестезия, на Фоне стабильных показателей УО и ЧСС достоверно не измененялся и находился в пределах исходных зна- " чений на всех этапах исследования. Показатели АДср. имели тен-децию к снижению ка Фоне проводимой эпидуральной анестезии. Достоверное снижение ОПС обусловленное проведением эпидуральной анестезии и связанное с некоторым увеличением КОС и незна-

чительным уменьшением АДср регистрируется с начала анестезии до извлечения плода, когда исключался каточно-плацентарный круг кровообргиения с низким опс. что способствовало возвраше-нию значений этого показателя к исходным величинам. Стабильный уровень СИ полностью зависел от значений НОС и демонстрировал отсутствие выраженного влияния на гемодинамику.

Исследования адекватности проводимого анестезиологического пособия, проведенные при помопи математического анализа РС, указывают на стимуляцию симпатического звена вне на начальных этапах наркоза во второй и четвертой группах, средние величины почти всех показателей РС в этих группах существенно не отличались на исходном этапе. С началом вводного наркоза снижается значением на 18.06К. АМо возрастает до 34.01113. 16 (на 13,29/. по отношению к исходным данным). Максимальное повышение относительно исходных данных показателей ИК и соответствующих ему параметров РС, свидетельствуюшее о недостаточной анестезии и нейровегетативной защите, зарегистрировано на этапах интубации трахеи - на 15,77?. и в начале операции - на 14.59/ (рис'. 3). Н на 42.12 и 56. V/. соответственно, выше исходных значений. После извлечения плода и введения аналгетика показатели ИН прогрессивно снижаются на 42.12% от исходных величин и удерживаются в этих пределах вплоть до конца операции что, связанно со снижением тонуса симпатического отдела ВНС и седа-тивным действием введенных препаратов.

Анализ показателей РС в группах беременных с ЭА указывал на преобладание симпатического звена ВНС в исходном состоянии, как и в грулпах с эндотрахеальным наркозом. В дальнейшем с начален проведения эпидуральной анестезии и наступлением аналитического эффекта, отмечается прогрессивное изменение показа-

телей РС, характеризующее снижение симпатического тонуса ВНС. усл. ед.

Рис. 3. Динамические изменения ИН на этапах анестезии и операции в первой и второй группах.

На всех последующих этапах показатели РС оставались стабильными до окончания операции. Показатели РС: ИН. ох, ЛИо. свидетельствовали о более выраженном подавлении симпатического тонуса, чем в группах беременных с эндотрахеаяьным наркозом и стабильном, сбалансированном состоянии ВНС (рис. 3).

Таким образом. при ЭА отмечается выраженная адекватная анестезия и нейровегетативная стабильность на Есех этапах операции по сравнению с экдотрахеальным наркозом.

в группах беременных.оперированных в условиях энлотрахе-ального наркоза показатели КОС и газов капиллярной крови свидетельствовали об умеренной гипервентиляции и определялись в основном параметра:;;; ИВЛ. Почти, все исходные показатели были одинаков!!:::;. Показатели концентрации ионов водорода колебались незначительно, и удерживались на соответсвуюинх исходным вели-

чинах. Напряжение углекислого газа ке имели сукествекных отличий от исходного уровня. Отмечено достоверное улучшение показателей Р02 - начиная с момента вводного наркоза на 42.ог;<. Максимальное увеличение показателя отмечено на этапе извлечения плода (на 63, ТЛ). Од:-ако, следует отметить, что в конце операции происходит редукция показателя по сравнению с предыдущими этапами, что может служить основанием для предположения о том. что в результате кесарева сечения в условиях эндотрахе-ального наркоза с проведением ИВ/1 не наблюдается существенного улучиения газообмена или, что респираторная система адаптирует свои функции несколько позже сердечно-сосудистой системы.

Исследования показателей КОС и газов крови у беременных с пороками сердца и без заболевания сердца проведенные е условиях эл не выявили статистически достоверных различий как на ■этапах обследования, так и при сравнении групп. Основные показатели не отличались сколько-либо значимо от исходного уровня. Это позволяет сделать вывод о недостаточности информационного потенциала этого метода исследования при проведении обследований 'на коротких временных этапах.

Учитывая выявленные обшие закономерности динамики показателей кровообрашения и состояния вне в группах, где проводился эндотрахеальный наркоз, есть основания полагать, что на этапах до извлечения плода и до воздействия наркотических аналгети-ков. а также при экстубасти трахеи не достигается адекватная залита пациентки от активного отрицательного воздействия Факторов -операции и наркоза, что в свою очередь, может послужить решающим звеном в цепи, приводящей к окончательной декомпенсации систены кровообрашения у беременных с пороками сердца при операции кесарева сечения. Вместе с тем. анализ данных гемоди-

намики и РС в первой и третьей группах свидетельствует о преимуществах эпидуральной анестезии заключающихся в отсутствии Екрахенного отрицательного кардиоваскулярного эффекта, стабильно адекватном уровне анестезии на всех этапах операции.

При проведении обследований новорожденных во всех группах по данным кос и газов пуповинной крови отмечается умеренный дыхательный ацидоз, который является Физиологическим для этого этапа жизни ребенка.

баллы Ют

Рис.4. Оценка по шкале Апгар новорожденных в группах.

Однако в группе матерей с пороками сердца, родоразрешен-иых в условиях эндотрахеального наркоза, отмечено резкое снижение рОН (до 27,25 мм. рт. ст. ),' что связано с влиянием закиси азота, спровоцировавшей развитие диффузионной гипоксии, а также применением наркотического аналгетика у некоторых пациенток, во время кесарева сечения до извлечения плода. Оценка по шкале Апгар нобороядэнних первой группп подтверждает преиму-пественное состояние их перед новорожденными второй группы (рис. 4).

В системе современного анестезиологического пособил предоперационной медикаментозной подготовке принадлежит сусест-венная роль. В задачу предоперационной подготовки беременны:; со скомпрометированной сердечно-сосудистой системой входит недопущение и преодоление-расстройств жизненно важных Функций. возникающих в связи с заболеванием сердца па Фоне беременности. Однако, эффективность терапии определяется не только рациональными лечебными мероприятиями, но и интенсивным наблюдением и интенсивным уходом.

Часто тяжесть состояния беременных требует интенсивного лечения, углубленного исследования гемодинамики, в ряде случаев круглосуточного мониторинга ЭКГ. АД. периферического пульса. некоторых показателей газообмена, что невозможно обеспечить в отделениях патологии беременности. Указанные г.ри-.чины дали основание для проведения предоперационной подготоехп беременных с пороками сердца в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Вопрос о тактике подготовки беременных с пороками сердца родоразрешению реиался индивидуально, согласно степени риска и во многом зависел от тяжести нарушения кровообраиения.

Предоперационную подготовку в отделении получил;: 23 пациентки с заболеванием сердца, с нарушениями кровообращения ННА и болькей степени. Максимальный срок предоперационной подготовки составил 12 суток, минимальный - 3, среднее пребывание в палате интенсивной терапии - б - 8 суток, кз 23 пациенток ранее перенесли операции на сердце б беременных: протезирование митрального клапана - 2. митральную комиссуротомию с последовавшим позднее рестенозом - 2. пластику дефекта межпредсерд-ной перегородки 1. тоже с реканализапией - 1. Одна беремен-

ная - с диагнозом тетрада Фалло. 8 пациенток с сочетанныи пороком митрального клапана с преобладанием стеноза. 3-е преобладанием недостаточности. 3-е комбинированным поражением митрального и аортального клапанов с преобладанием митрального стеноза и аортальной недостаточностью. 2-е дефектом межжелу-дочковои перегородки. В 11 (47.зя> наблюдениях отмечалась активация ревматического процесса. в 6 (21, 7Z) - виражекная легочная гипертензия II-III степени (по 3. И. Бураковскопу).

Предоперационная подготовка состояла из многих компонентов и проводилась совместно с учетом рекомендаций карлиотера-певта и включала: постельный режим, ограничение жидкости и поваренной соли, высококалорийную диету (И.А.Козлов с соавт.. 1904). общеукрепляющую к медикаментозную терапию, лечение ги-поксемии осуществлялось окенгенотерапией и дыхательной гимнастикой с положительным давлением на выдохе. Всем беременным проводилось полное клиннко-лабораторкое обследование, уточнялся вид и степень тяжести заболевания.

На .основании накопившегося опыта была разработана схема-обследования и предоперационной подготовки беременных с пороками сердца в условиях отделения интенсивной терапии. Схема включает в себя: 1 - коррекцию показателей гемодинамики, 2 -коррекций Функции внешнего дыхания. 3 - коррекцию психоэмоционального статуса и состояния вегетативной нервной системы.

"?и коррекции показателей кревообраления основная роль уделяется адекватной дпгитализапии сольной (Р. н. Лебедева с соаьт. , 19s.';) 3 первые деое суток необходимо парентеральное введение препаратов наперстянки под строгим динамическим контролем ЭКГ. Средняя доза составляет о. C073f0.С005 мг/кг в сут-:;и. Эта доза делится на двукратное введение. 13 дальнейшем воз-

ножен переход на прием таблетированных Форм.

Немаловажную роль играет коронарный кровоток - при имеющейся гипертрофии миокард зачастую испытывает недостаток в питательных вепествах, кислороде, пластическом материале. На ЭХГ это проявляется различны:-.:! признаками дпсметаболических нарушений. а также наруоений процессов реполяризаиии. Поэтому вполне целесообразно применение корснаролитиков - курантила (1,1610.07 мг/кг). нитратов (сустак и др. ) в дозе 0.27*0.07 иг/кг. . трентала - 4. 'НЮ, 18 мг/кг в сутки, которые помимо ко-ронаролитического действия обладают так же свойствами периферической вазодилятации, улучоают реологические свойства крови и снижают риск тромбоэмболических осложнений (А. Д. Маканария с соавт.. 1991). Целесообразно также применение антигипоксантов и антиоксидантов - аскорбиновой кислота (средняя доза 7.2111.03 мг/кг в сутки), витамина Е (средняя доза 3.9и0.3 нг/кг в сутки) и препаратов, влиявших непосредственно на процессы клеточного метаболизма, таких как цитохром "С" (средняя доза О. З'НО. 22 иг/кг в сутки), рибоксин (средняя доза 9г 9810. 84 мг/кг в сутки), кокарбоксилаза (4. 14Ю. 36 мг/кг в сутки). Кроме того, применение препаратов анаболического ряда (калия оротат- ср. доза 16. 3 мг/кг в сутки, ретаболил 1. о раз в неделю) стимулирует процессы синтеза белка сердечной мышцы. Диуретическая терапия занимает особое место в комплексной терапии сердечной недостаточности. Применение салуретиков признано всеми авторами и повсеместно. Поэтому назначался фурасе-мид, лазикс в дозах до достижения клинического эффекта. При этом, проводилась адекватная коррекция баланса ионов калия, в связи с приведенными данными и для восполнения энергетических ресурсов схема предоперационной подготовки предусматривает

внутрвеннсе введение поляризующей смеси на основе растворов глюкозы (средняя доза 694.771109.09 мг/кг сухого вешества в сутки). КС1 - е.5710.86 мг/кг в сутки. В этой же смеси возможно применение суточной дозы аскорбиновой кислоты, части суточной дозы трентала или курантила.

По показаниям проводилась активная противоревматическая терапия - аспирин, бициллин, глюкокортикошш в соответствующих дозировках. При необходимости вводились антиаритнические препараты - обзкдан. изоптин. ритмилен, дозы которых подбирались индивидуально.

Таблица 2

Динамика основный показателей у беременных в палате интенсивной терапии <п = 23)

II И параметр | ЧСС уд. мин. ,0 мл. КОС л/мин. ОПС дин-с/см СИ л/мин/м* ИН 1 усл. ед. II

|| 1 Я I 1Ш II |! 93. 34 8. 17 39. 28 3. 43 3. 29 0. 63 1621. 76 98. 61 2. 89 0. 17 1221.61 1 112.94 1

!! 2 и I! ¡1 ¿П р 87. 51 С. 36 52. 72« 5. 23 4. 43 0. 31 1780. 43 113. 57 3. 38« 0. 14 732. 25« «ii 95. 90 !!

1 - до подготовки « - р < О. 05

2 - после подготовки »« - р < О. 02

Во всех случаях наблюдалось исчезновение или значительное

уменьшение объемной перегрузки и гипоксии миокарда (по данным ЭКГ). 3 процессе лечения отмечалось повышение ударного и минутного объемов сердца, нормализация частоты сердечны:: сокращении и сердечного индекса (табл. 2).

Коррекция Функции внешнего дыпания проводилась в виде дыхательной гимнастики с применением положительного давления в конце вкдоха. и оксигекотерапин. íкханпе с ПДКВ проводилось через 3-4 часа длительность сеанса не превышала 15 минут. давление составляло Ю - 15 ми. водного столба. Для проведения сеансов была использована специальная трубка с переменным сечением. Сеансы ды:;а::;:я с положительным давлением па выдохе могут проводиться одновременно с оксигекотерапней. При проведении сеанса просолился контроль р02 и РС02 монитором ТСК для чрескожного определения газов крови CKacHorr.eter" - Дания).

На Фоне стабилизации внешнего дыхания (исчезновение одыл-ки) происходило увеличение значений гсрС02 в капиллярной кров;: с 21.916,3 до 3S.314, 7 мм. рт. ст. . происходила ликвидация отеков, улучеоеио самочувствия. Неизменным оставались tepoa и НЬ02 в капиллярной крови.

Для коррекции психоэмоционального статуса применялись зг.стракт валерианы, препараты производные бокзодиазепина. трл-оксазин. При выраженном напряжении симпатического звена вне и зноакокалькоа лабильности вводили реланпу:; в::утрннкзочпо.

Накануне операции ь палате интенсивной терапии производились . катетеризация подключичной вены и катетеризация эпиду-рального пространства.

Манипуляций в отделении кктенсиьнсй терапии воспринимались беременными значительно спокойнее. чем к операционной. Креме того, пребывание беременной в данном отделении до опера-

ции способствовало установлению хорошего контакта с врачон и персоналом, стабилизации психоэмоционального статуса и ВИС, на что указывает снижение ИН в процессе подготовки на 40.05'/. (табл. 2).

Таким образом, установлена целесообразнность проведения подготовки беременных с пороками сердца к операции кесарева сечения в условиях отделения интенсивной терапии, которая дает возможность тщательно наблюдать и оценивать состояние системы кровообращения и своевременно проводить коррекцию ее Функции.

В Ы В О Д Ь!

1. Основные показатели Функций системы кровообраиения у беременных с пороками сердца при кесаревом сечении в условиях эндотрахеального наркоза характеризуются выраженными отрицательными изменениями: возрастанием ЧСС на 34.9/. снижением ударного объема сердца на 28,7'/. повышением артериального давления на 31.0И во время интубации трахеи и начала операции: снижением сердечного индекса на 24. ей после углубления наркоза, и свидетельствует о недостаточном уровне анестезиологической зашиты на начальных этапах наркоза и операции, о карди-одепрессивиом действии используемых препаратов.

2. Эпидуральная анестезия'при кесаревом сечении у беременных с пороками сердца обеспечивает стабильность функний системы кровообращения на всех этапах анестезии и операции.

3. Опенка уровня анестезиологической запиты при поноши ^тематического анализа изменений сердечного ритма при опера -и:и кесарева сечения указывает на преимущества эпидуральной «естевн!' го сгагнсиио с эндотрлхеалынлм наркозом, заключают!-

еся в адекватности анестезии к нейровегетативной стабильности у пааиенток с пороками сердяа на всех этапах операции.

Нетодом выбора современного анестезиологического пособия у беременных с пороками сердца при кесаревом сечении является эпидуральная пролонгированная анестезия.

4. Состояние нозорохденных, родившихся у беременных с пороками сердца при операции кесарева сечения, указывает на преимущества злндуральной анестезии по сравнению с эндотрахеаль-ным наркозом, выразившиеся в достоверно более высоких опенках по икале Апгар и основных показателях кислотно-основного состояния и газов пуповинной крови.

5. Предоперационная подготовка . беременных с пороками сердца к родоразрешению в условиях отделения интенсивной терапии является высокоэффективным мероприятием по профилактике гемодинамических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

. ' - Эпидуральная анестезия обеспечивает стабильность функций системы кровообращения и вегетативной нервной системы, адекватную анестезиологическую зашиту и лучшее состояние новорожденных при кесаревом сечении у беременных с пороками сердца по сравнению с эндотрахеальным наркозом, что позволяет считать ее нетодом выбора у этого контингента больных.

г Подготовку беременных с пороками сердца к оперативному родоразрешенгао необходимо проводить в отделении интенсивной терапии, что позволяет улучшить их состояние и предотвратить гемодинамические осложнения во время наркоза и операции.

- При проведении интенсивной терапии н анестезии у бере-

менных с пороками сердца необходим мониторный контроль показателей гемодинамики.

- При проведении кесарева сечения целесообразно проводить компьютерный мониторинг показателей ритна сердца с пелью опенки адекватности анестезии.

- Родоразрешение беременных с тяжелыми Формами пороков сердца возможно только в условиях высококвалифицированного, специализированного родовспомогательного учреждения.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Влияние гемодинамики, вентиляции и метаболизма роженицы на состояние новорожденного при операции кесарева сечения. //Перинатальная охрана плода. Алма-Ата. 1989 г.. с. 139-146 ( в соавт. с У. Т. Шдашевнм, А. Н. Хожахметовыи)

г. Предоперационная подготовка беременных с пороками сердца в условиях отделения реанимации. //Тезисы докл. IV съезда акушеров гинекологов Казахстана. Алма-Ата. 1991 г.. с. 57-59 (в соавт. с У. Т. Шдашевым. Н. Н. Куанчябаевын. Г. И. Дорофеевой, И. В. Ирайнер)

3. Ударный и минутный объемы'при зпидуральной анестезии во время операции кесарева сечения у беременных с порокани сердца. //Тезисы докл. научно-практической конференции "Актуальные вопросы педиатрии терапии и хирургии". Ал-ма-Ата-Кзыл-Орда. 1992 г.. с. 158-159 (в соавт. с Г. О. Нирзабековой)