Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка и выбор миорелаксанта для анестезиологического обеспечения хирургических операций высокого риска у онкологических больных

На правах рукописи

АВДЮШКИН Александр Александрович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА И ВЫБОР МИОРЕЛАКСАНТА ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ВЫСОКОГО РИСКА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре семейной медицины Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и в отделении анестезиологии и реанимации Городского онкологического диспансера г.Санкт-Петербурга.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

профессор О.Ю.Кузнецова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

профессор В.Л.Ваневский доктор медицинских наук

профессор В.И.Страшнов

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита состоится 2002 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.089.02 при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, г.Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 195196, г.Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82 Автореферат разослан « 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук доцент

Актуальность исследования. Миорелаксация является важным компонентом анестезиологического обеспечения хирургических операций [Ф.Ф.Белоярцев, 1977; В.А.Гологорский, 1966; О.А.Долина,1966; А.У.Лекманов,1997]. С момента первого применения миорелаксанты прочно и оправданно вошли в повседневную анестезиологическую и реаниматологическую практику [В.Л.Ваневский, 1997].

Необходимость повседневного применения миорелаксантов обусловливает актуальность появления препаратов недеполяризующего типа действия, вызывающих быстрое развитие нейро-мышечного блока и обладающих коротким периодом восстановления нейро-мышечной проводимости, а также не оказывающих негативного влияния на основные функции организма [В.Л.Ваневский с соавт.,1978; Л.А.Вайсберг с соавт.,1981; О.Ю.Кузнецова, 1982; П.А.Кириенко с соавт.,1999; Donati,2000],

Адекватность вызываемой миоплегии, отсутствие побочных эффектов и негативного влияния на гемодинамику у используемых миорелаксантов при проведении операций высокого риска, играет важную роль для обеспечения безопасности анестезии и оперативного вмешательства, а также гладкого течения послеоперационного периода [Е.А.Дамир, 1973; В.Д.Малышев с соавт., 1997].

В последние годы появились препараты, которые обладают минимальным побочным действием и наиболее полно отвечают современным требованиям, предъявляемым к эффективному и безопасному миорелаксанту [П.А.Кириенко с соавт.,2001; Н.А.Трекова с соавт.,1997; Caldwell, 1995; Mirakhur,1992]. К таким средствам, по мнению исследователей, относятся производные бензилизохинолиновых и аминостероидных производных: мивакрон, норкурон и нимбекс [А.А.Бунятян с соавт., 1996,1999; В.М.Мизиков с соавт, 1999] .

Несмотря на достаточно. большое количество публикаций в литературе, посвященных указанным препаратам, отсутствуют сведения о

сравнительном изучении свойств данных миорелаксантов у пациентов высокого риска. В связи с этим изучение эффективности и безопасности их применения у больных, оперированных по поводу опухолевого поражения легких, с выявленной тяжелой сопутствующей патологией, является актуальной задачей.

Цель исследования. На основании сравнительного изучения свойств современных миорелаксантов (мивакрона, норкурона и нимбекса) обосновать выбор оптимального препарата для снижения риска возникновения осложнений при анестезиологическом обеспечении хирургических операций у онкологических больных. Задачи исследования:

1. Оценить условия проведения интубации, развивающиеся на фоне применения мивакрона, норкурона, нимбекса и ардуана.

2. Провести сравнительную оценку восстановления нейро-мышечной проводимости после применения мивакрона, норкурона и нимбекса на основании клинических и электромиографических исследований.

3. Изучить различия в течение нейро-мышечного блока при инфузионном и струйном поддерживающем введении нимбекса.

4. Исследовать влияние миорелаксантов на показатели гемодинамики, выявить вызываемые ими побочные эффекты и определить способы их предупреждения или коррекции.

5. Определить оптимальный препарат для анестезиологического обеспечения операций высокого риска, продолжительностью 90 мин и более.

Научная новизна исследования. Впервые проведено сравнительное изучение эффективности и безопасности четырех миорелаксантов недеполяризующего типа действия с использованием аппарата объективного мониторинга нейро-мышечной проводимости с целью выявления оптимального миорелаксанта для анестезиологического обеспечения хирургических операций высокого риска.

Выявлены преимущества использования норкурона в системе анестезиологического обеспечения операций средней продолжительности по сравнению с мивакроном и нимбексом.

Показано преимущество инфузионного способа введения нимбекса для обеспечения адекватной миорелаксации, в сравнении со струйным режимом введения, при анестезиологическом обеспечении операций у больных высокого риска.

Исследование свойств мивакрона и нимбекса впервые проведено в соответствии с требованиями к Добросовестным Клиническим Испытаниям (вСР). Положения, выносимые на защиту:

1. Высокая миопаралитическая активность мивакрона и отсутствие клинически значимого влияния на гемодинамику определяют возможность его применения в составе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у пациентов высокого риска.

2. Короткий период эффективной миорелаксации, вызываемой мивакроном, требующий частого поддерживающего введения, определяет целесообразность его эффективного применения при проведении операций короткой продолжительности.

3. Применение норкурона обеспечивает оптимальные условия миорелаксации для проведения операций средней продолжительности у больных высокого риска.

4. Результаты клинико-миографической оценки свойств норкурона и нимбекса демонстрируют однонаправленность действия этих миорелаксантов. Однако норкурон обладает более управляемым влиянием на нейро-мышечную проводимость и характеризуется отсутствием побочных эффектов.

5. Восстановление нейро-мышечной проводимости после инфузионного поддерживающего введения нимбекса имеет более динамичный характер по сравнению со струйным режимом введения.

Практическая значимость работы. Практическое применение основных положений диссертации создает предпосылки для обоснованного применения современных антидеполяризующих миорелаксантов при анестезиологическом обеспечении оперативных вмешательств у больных высокого риска, что может способствовать снижению количества интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с применением данных препаратов.

Реализация результатов работы. Рекомендации, выработанные на основании проведенных исследований, используются в работе отделения анестезиологии и реанимации Городского онкологического диспансера г.Санкт-Петербурга, отделения анестезиологии ■- городской многопрофильной больницы им. Св. Преподобомученицы Елизаветы, а также в учебном процессе кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом детской анестезиологии СПбМАПО. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 156 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты исследования и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 83 отечественных и 175 зарубежных источникйзРабота иллюстрирована 29 таблицами и 32 рисунками.

Материалы и методы исследования

Исследование современных недеполяризующих миорелаксантов в

составе анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств высокого риска проведены в соответствии с нормативными документами Добросовестных Клинических Испытаний (Good Clinical Practice, GCP). Исследования эффективности и безопасности мивакрона и нимбекса выполнены по заказу Фармакологического Комитета МЗ РФ.

Настоящая работа основана на результатах обследования 91 больного (77 лиц мужского пола, 14 - женского), находившегося на

лечении в отделении торакальной хирургии Городского онкологического диспансера г. Санкт-Петербурга по поводу опухолевого заболевания легких. Средний возраст больных составил 61,55±8,38 лет. В каждую из четырех групп включено от 22 до 25 пациентов (табл.1).

Ведущими критериями включения в исследование являлись Н-Ш ст. тяжести физического состояния по Классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и предполагаемая продолжительность оперативного вмешательства на легких не менее 90 мин (табл.1).

Таблица I

Распределение больных в группах исследования

Группы исследований

1 2 3 4

Исследуемый миорелаксант Мивакрон Норкурон Нимбекс Ардуан

Количество испытуемых, п 25 22 22 22

Степень операцнонно-анестезиологического риска

II ASA -i j _4_1 1 2

III ASA 22 1 18 | 21 20

Исследовательские группы были сопоставимы по возрастным и демографическим показателям, объему выполненного оперативного вмешательства.

Всем пациентам в группах исследования применялась однотипная методика анестезиологического пособия. Вечером, накануне операции, больные получали диазепам (10 мг, в/м). За 30 мин до начала операции вводили промедол или омнопон (20 мг, в/м), за 5-10 мин вводили атропин (0,01 мг/кг, в/в) и диазепам (10 мг, в/в).

С целью выявления возможных аллергических реакций, связанных с применением миорелаксантов, в состав премедикации не включали препарат, обладающий антигистаминной активностью.

Индукция осуществлялась за 5 мин до введения изучаемого миорелаксанта инфузией пропофола (2 мг 'кг) до полной утраты сознания, после чего производилось введение фентанила (0,002-0,005 мг/кг).

Для поддержания анестезии использовали пропофол (2-6 мг/кг/час), ингаляцию закиси азота и кислорода в соотношении 1:1-2:1 и болюсное введение фентанила по потребности (3-5 мкг/кг/час).

Сопутствующая терапия включала инфузию плазмозамещающих растворов и, по показаниям, препаратов крови. В течение анестезии и ближайший 1 час после ее окончания не применялись препараты, оказывающие влияние на нейро-мышечную проводимость.

Интубация трахеи осуществлялась при достижении клинических или электромиографических критериев миоплегии (Т]<10%, Т0р=0%), определяемых аппаратом ТОР-Оиагс1, на фоне введения одного из изучаемых миорелаксантов (табл.2).

Таблица 2

Дозы миорелаксантов, применявшиеся для интубации и поддержания

миореликсаиии

№ Исследуемый миорелаксант Доза для интубации Поддерживающая доза

1 Мивакрон 0,25 мг/кг 0,1 мг/кг

2 Норкурон 0,1 мг/кг 0,03 мг/кг

3 Нимбекс 0,15 мг/кг 0,03 мг/кг

3 мкт/кг/мин*

4 Ардуан 0,075 мг/кг 0,025 мг/кг

'Начальная скорость инфузии нимбекса

Проводилась оценка условий интубации, основанная на степени разведения голосовых связок и реакции на прохождение интубационной трубки. .

Поддержание миорелаксации осуществлялось болюсным введением исследуемых миорелаксантов при восстановлении нейро-мышечной проводимости до Т1=10%. При исследовании нимбекса в режиме инфузионного поддерживающего введения, при появлении ЭМГ данных -

Т|=10% после введения начальной дозы миорелаксанта, начинали инфузию препарата со скоростью 3 мкг/кг/мин (табл.2). При достижении показателей Т|=0% изменяли скорость инфузии для определения минимальной скорости, достаточной для поддержания оптимальной глубины нейро-мышечного блока соответствовавшей 90+5% супрессии Т).

Экстубация больных проводилась при восстановлении нейро-мышечной проводимости до уровня ТОР>70%(0,7) и при наличии клинических признаков эффективного восстановления мышечного тонуса (адекватная спонтанная вентиляция, открывание глаз, удержание головы в приподнятом состоянии в течение 5с).

Контроль нейро-мышечной проводимости осуществлялся посредством измерения ответов приводящей мышцы большого пальца на электромиостимуляцию при помощи аппарата электромиографического контроля ТОР-Оиап! Измерялся ответ на первое из четырех раздражений супрамаксимальной силы в процентах от исходного уровня (Т|) и соотношение величины четвертого и первого ответов (Т/Г,, или ТОР).

Показатели Т, и ТОР регистрировались до введения первичного болюса и в течение 10 мин после его введения (6 мин в группе с использованием мивакрона). Регистрировалось время от введения миорелаксанта до успешной интубации, до развития максимального нейро-мышечного блока.

При появлении электромиографических признаков восстановления нейро-мышечной проводимости (Т)>10%) после введения последнего болюса или прекращения инфузии регистрировалось время до 10%, 25%, 75% и 95%-ного восстановления Т, и ТОР>70% (0,7).

Оценка гемодинамических сдвигов, связанных с введением миорелаксантов, являлась основным критерием безопасности применения исследуемых препаратов у пациентов высокого риска. Контроль АД и ЧСС у пациентов производился непосредственно до введения исследуемого миорелаксанта и ежеминутно в течение 10 мин после его введения, а также

в течение оперативного вмешательства при помощи аппарата Datex Cardiocap ll.CH-RS.

Другим критерием оценки безопасности исследуемых миорелаксантов являлись частота и выраженность побочных эффектов, непосредственно связанных с их применением.

Статистическая обработка

В анализ параметров эффективности, относящихся к интубации трахеи, были включены все пациенты, получившие начальную дозу одного из исследуемых миорелаксантов.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы статистического анализа: параметрической и непараметрической статистики. При анализе результатов применяли методики, входящие в пакет прикладных программ «Статистика для Windows», версия 5,0.

Результаты исследования

Введение мивакрона, норкурона, нимбекса и ардуана сопровождалось постепенным развитием нейро-мышечного блока, типичного для препаратов недеполяризующего типа действия.

Электромиографическое исследование способствовало определению оптимального срока проведения интубации при использовании различных миорелаксантов, увеличивая достоверность результатов.

Оценка полученных результатов показала, что наилучшие условия интубации трахеи зафиксированы у больных в 1ой группе, после введения мивакрона в дозе 0,25 мг/кг (табл.3).

Применение норкурона (2м группа) и нимбекса (3 й группа) также создавало адекватные условия для проведения интубации. Проведение интубации во 2ой группе было возможным через 3,89±0,69 мин, в Зсй группе - через 4,62±0,56 мин (табл.3). Развитие условий для проведения интубации, после применения норкурона, происходило достоверно

медленнее (р<0,05), чем при использовании мивакрона, но несколько быстрее (р>0,05), чем в группе с использованием иимбекса (табл.3).

Введение мивакрона, норкурона и нимбекса сопровождалось развитием отличных и хороших условий интубации у большинства больных (табл.3).

Таблица 3

Условия проведения интубации в группах исследований

Показатели Исследуемый миорелаксант

мивакрон норкурон нимбекс ардуан

Время интубации, мин 2,63+1,01* 3,89+0,69* 4,62+0,56" 6,53±0,50*

— Отличные 24 18 16 7

§ 3 Хорошие - 3 5 11

о ю >» = Плохие 1 1 1 3

Интубация невозможна - - • 1

Р<0,05 - достоверность различий данных, зафиксированных в

группах

При использовании нимбекса у 4 больных потребовалось проведение повторной попытки интубации. В двух случаях неудача первой попытки интубации была связана с недостаточной миорелаксацией. На результат интубации у 2>х других пациентов оказали влияние анатомические особенности. Повторные попытки интубации у всех пациентов оказались эффективными.

Наименее пригодным для проведения интубации явился ардуан, адекватные условия, после применения которого, развивались только на 67 мин (табл.3). Учитывая, что ардуан не часто используется в качестве препарата для интубации, полученные результаты могут представлять скорее определенный теоретический интерес.

Несмотря на различия в скорости развития нейро-мышечного блока после применения мивакрона, норкурона, нимбекса и ардуана, соответствовавшие клиническим наблюдениям, введение расчетных доз

всех миорелаксантов приводило к развитию максимального нейро-мышечного блока (Т]=0%) и созданию миоплегии, необходимой для проведения операций на легких (табл.4).

Таблица 4

Динамика электромиографических показателей после применения начальной дозы исследуемых миорелаксантов (М±т)

эмг Группы исследований

показатели 1 2 3 4

мивакрон норкурон нимбекс ардуан

ЮР=0% 1,88±0,94мин 3,36±0,2Г мин 3,18+0,5 Г'мин 4,6410,60 мин

Т,=0% 3,43±1,14мин 4,9510,5 Гмин 5,23±0,88" мин 7,3210,98 мин

Р]_2<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 2

Р].з<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 3

Рм<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 4

"-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 2, от данных, зафиксированных в группе 4

"-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 3, от данных, зафиксированных в группе 4

Болюсное поддерживающее введение миорелаксантов при появлении миографических признаков нейро-мышечной активности (Т1>10%) приводило к эффективному восстановлению миоплегии. При использовании нимбекса в режиме инфузии была определена минимальная скорость введения, обеспечивавшая поддержание 90-95% уровня супрессии одиночных мышечных сокращений, равная 3,15+0,47 мкг/кг/мин.

Скорость восстановления мышечной силы, после применения исследуемых миорелаксантов, имела достоверные (р<0,05) различия между группами (табл.5). Сравнительная оценка результатов наблюдений показала, что восстановление мышечного тонуса после применения мивакрона происходило наиболее динамично.

Время эффективного восстановления мышечного тонуса до экстубации после применения мивакрона составляло, в среднем, 36,3±3,73 мин, а до Т0р>70% 22,62+2,52 мин (табл.5,табл.6, рис.1).

Таблица 5

Сравнительная оценка клинических признаков восстановления мышечного тонуса в группах (М±т)

исследований мио-релаксант Клинические признаки восстановления мышечного тонуса

Способность открыть глаза Удержание головы в течение 5 с Способность произнести дату рождения Время экстубации

1 Мивакрон 31,0+4,19 32,9+3,90 37,6+3,90 36,30+3,73

2 Норкурон 47,47+6,11 53,19+6,73 56,80+6,26 53,64+3,54

3 Нимбекс (б) 61,11+7,80' 65,53+8,27* 68,31+8,10' 63,70+8.16'

Нимбекс (и) 51,40+13,45 56,12+11,96 58,51+11,22 55,10+12,09

4 Ардуан 111,70+14,67" 119,26+13,81" 127,44+15,37" 119,52+16,16"

Р|_2^0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 2

Р1.з<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 3 (для двух типов введения)

Р|_1<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе I, от данных, зафиксированных в группе 4

"-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 2, от данных, зафиксированных в группе 3 (для болюсного типа введения)

"-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 3 (для двух типов введения), от данных, зафиксированных в группе 4

Наиболее схожим по продолжительности клинического эффекта был нервно-мышечный блок, вызванный норкуроном и нимбексом (табл.5,6). Продолжительность миопаралитического эффекта норкурона, до появления миографических признаков восстановления нейро-мышечной проводимости, соответствующих Т|>10%, составила 22,05+1,78 мин, нимбекса - 25,64±5,50 мин при болюсном введении и 27,41+11,71 мин при инфузионном режиме (рис.2,рис.3).

—ТОЯ —♦—Т1 Время наблюдения, мин

РисЛ.Динамика восстановления 7"; и ТОР после применения мивакрона

Восстановление нейро-мышечной проводимости после применения норкурона и нимбекса оказалось сопоставимым по данным электромиографии (рис.2, рис.3).

юо -

эо -

15 ;20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 + Т1 —*-ТОР Время наблюдения, мин

Рис.2.Динамика восстановления Т1 и ТОР после применения норкурона

Минимальные различия во времени экстубации после применения норкурона (53,64±3,54 мин) и инфузии нимбекса (55,10± 12,09 мин) не были достоверными (р>0,05), что позволило сопоставить миорелаксирующую активность данных препаратов, учитывая способы поддерживающего введения.

100 -

90 -

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 —п * тор Время наблюдения, мин

Рис.3. Динамика восстановления Т1 и ТОР после применения шшбекса Анализ полученных данных отражает разницу в скорости восстановления нейро-мышечной проводимости при различных способах поддерживающего введения нимбекса (табл.5,6). Полученные результаты позволяют отдать предпочтение инфузионному способу поддерживающего введения нимбекса перед болюсным. Инфузионное введение нимбекса обеспечивало стабильную глубину нейро-мышечного блока на уровне Т]=10±5%, и способствовало более динамичному восстановлению нейро-мышечной проводимости по сравнению с болюсным типом введения. Однако анализ суммарного расхода миорелаксантов в течение оперативного вмешательства показал увеличение потребности в нимбексе при инфузионном введении. Так, при болюсном введении, расход

нимбекса составил 16,13±1,24 мг, а в режиме инфузии - 20,90±5,38 мг. Вероятно, суммарное увеличение расхода миорелаксанта, при инфузионном режиме поддержания миоплегии, может отразиться на стоимости анестезиологического пособия.

100 90 80 Е 70 £ 60

р 50

0

1 40

о

я 30 х гз

20 10 0

<Р л* ч? <£> ^

—Т1 —ТОР Время наблюдения, мин

Рис.4. Динамик а восстановления Т1 и ТОР после применения ардуана Картина электромиографического восстановления нейро-мышечной проводимости, после использования ардуана, соответствовала характеристике миорелаксанта длительного действия (рис.4).

Следует отметить, что признаки эффективного восстановления нейро-мышечной проводимости при изучении миорелаксантов регистрировались раньше, чем появлялись клинические симптомы, позволяющие произвести экстубацию (табл.5, табл.6). Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии полной корреляции электромиографических результатов с клиническими данными восстановления мышечной проводимости, обусловленной как различной чувствительностью мышечных групп к миорелаксантам, так и возможным остаточным влиянием препаратов для анестезии.

Таблица 6

Динамика восстановления нейро-мышечной проводимости по результатам электромиографических исследований (М±т)

Группы исследований Показатели восстановления нейро-мышечной проводимости

Т|=10% Т|=25% Т,=75% Т,=95% Т0р>70%

Группа ! 13,91±2,71 14,76±2,24 19,32±2,36 20,56±3,04 22,64±2,52

Группа 2 22,05±1,78 29,22±4,11 41,46±5,31 49,77+6,43 48,12+6,89

Группа 3(б) 25,64±5,50 35,71±5,95' 54,0±6,69' 59,63+9,77* 57,12+8,06*

Группа 3(и) 27,41±11,7Г" 34,73±11,84" 4б,54±17,68" 49,63±12,27" 52,11±15,24"

Группа 4 50,68 ±13,88"' 57,24± 19,41"" 93,30± 24,82*"* 126,15+ 32.34*" 114,66+ 26.53""

Р].2<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, отданных, зафиксированных в группе 2

Р|_з<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 3 (для двух типов введения)

Р|-4<0,05 показатель достоверности различий данных, зафиксированных в группе 1, от данных, зафиксированных в группе 4

'-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 3 (болюсное введение), от данных, зафиксированных в группе 2 "-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 3, от данных, зафиксированных в группе 4

""-показатель достоверности (р<0,05) различий данных, зафиксированных в группе 2 от данных, зафиксированных в группе 4

Наблюдение за гемодинамикой после начального введения исследуемых миорелаксантов не выявило достоверного (р>0.05) гипотензивного эффекта ни у одного из исследуемых препаратов.

В группе больных с использованием мивакрона отмечено непродолжительное увеличение средних показателей сАД и дАД. Максимальное увеличение значений сАД и дАД на 29,17±10,41% (р<0,05) и 29,29110,41% (р<0,05), соответственно, в сравнении с исходными данными, отмечено на 5-6 мин после введения миорелаксанта, что, вероятно, обусловлено проведением процедуры интубации трахеи.

Анализ гемодинамических сдвигов в группе с использованием нимбекса показал увеличение средних показателей сАД и дАД на 23,27115,88% (р<0,05) и 18,28+11,76% (р<0,05), соответственно, относительно исходного уровня, максимально выраженное на 5-6 мин

после введения миорелаксанта, что соответствовало времени проведения интубации.

Введение начальных доз норкурона и ардуана не сопровождалось достоверными (р>0,05) клинически значимыми гемодинамическими сдвигами относительно исходных значений.

Таким образом, незначительные гипердинамические реакции, отмеченные у больных, получивших мивакрон и нимбекс, имели корреляцию с проведением интубационных мероприятий и, скорее всего, могли стать результатом недостаточной эффективности одного из компонентов анестезиологического пособия.

Поддерживающее введение расчетных доз всех исследуемых миорелаксантов не сопровождалось достоверными изменениями мониторируемых показателей АД и ЧСС.

Электрокардиографический контроль, проводимый в течение операций, не выявил негативных изменений связанных с введением исследуемых релаксантов, ни у одного обследованного больного.

Оценка побочных эффектов выявила покраснение кожи головы и шеи у пятерых больных после применения мивакрона (20%) и появление сыпи на лице и груди у одного пациента после введения начальной дозы нимбекса (4,5%), что соответствовало клинической картине кожных проявлений аллергических реакций. Указанные проявления не были продолжительными, купировались самопроизвольно и не оказывали влияния на течение анестезии и, вероятно, могли быть предупреждены применением в составе премедикации антигистаминного препарата.

Применение исследуемых миорелаксантов ни у одного больного не вызвало развития побочных эффектов, потребовавших серьезной медикаментозной коррекции или внесения изменений в план анестезиологического пособия, определяя безопасность их использования при обеспечении операций высокого риска.

17

ВЫВОДЫ

1. Применение всех исследованных миорелаксантов в эквивалентных дозах приводит к развитию тотальной миоплегии и условий, необходимых для проведения интубации трахеи. Скорость наступления эффективных условий для интубации трахеи после применения мивакрона (2,63±1,01 мин) выгодно отличает его от других исследованных миорелаксантов.

2. Развитие условий интубации на фоне применения норкурона происходит быстрее (3,89+0,69 мин), чем после применения нимбекса и ардуана, при использовании которых, условия для выполнения этой манипуляции развиваются через 4,6210,56 мин и 6,53±0,50 мин, соответственно.

3. Процесс восстановления нейро-мышечной проводимости после применения мивакрона носит наиболее динамичный характер среди всех исследованных миорелаксантов. Однако необходимость частого введения мивакрона для поддержания стабильной миорелаксации ограничивает возможность его применения при операциях продолжительностью 90-120 мин.

4. Изученные миорелаксанты не вызывают клинически значимых гемодинамическнх сдвигов, требующих применения вазоактивных или инотропных препаратов коррекции. Использование мивакрона и нимбекса может сопровождаться развитием незначительных побочных эффектов, выражающихся в появлении гиперемии кожных покровов аллергического происхождения.

5. Введение нимбекса для подержания миорелаксации в режиме инфузии со скоростью 3,15 мкг/кг/мин обеспечивает стабильный нейро-мышечный блок в течение оперативного вмешательства и определяет более динамичное восстановление мышечного тонуса при сравнении с болюсным типом введения.

6. Сравнимая с длительностью оперативных вмешательств скорость восстановления мышечного тонуса после использования норкурона (53,64±3,54 мин) и нимбекса (55,10±12,09 мин), не требующая применения антихолинэстеразных препаратов, показывает их преимущество для анестезиологического обеспечения операций средней продолжительности. Более короткий период развития миоплегии и отсутствие побочных эффектов характеризуют норкурон как оптимальный препарат для анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств продолжительностью 90-120 мин у больных высокого риска.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью проведения быстрой и эффективной интубации трахеи рекомендуется применение мивакрона в дозе 0,25 мг/кг, введение которого не сопровождается значимыми гемодинамическими изменениями, однако может сопровождаться развитием аллергических реакций.

2. Проведение интубации трахеи при обеспечении оперативных вмешательств у больных высокого риска целесообразно на фоне норкурона, применение которого в дозе 0,1 мг/кг не сопровождается какими-либо побочными эффектами и приводит к развитию условий для выполнения интубации через 3,89±0,69 мин.

3. С целью предупреждения развития аллергических реакций, которыми может сопровождаться введение мивакрона и нимбекса, рекомендуется включение в состав премедикации антигистаминных препаратов.

4. Для обеспечения миорелаксации при проведении операций на легких предполагаемой продолжительностью 90-120 мин оптимальным препаратом является норкурон, восстановление мышечного тонуса, после применения которого отмечалось в течение 53,64±3,54 мин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. О.Ю.Кузнецова, И.Ю.Колесниченко, А.А.Авдюшкин. Применение норкурона при анестезиологическом обеспечении торакальных операций И Материалы VI Всеросс. съезда а пест, и реанимат.- Москва.-1998.-С. 143.

2. О.Ю.Кузнецова, И.Ю.Колесниченко, А.А.Авдюшкин. Применение норкурона при хирургическом обеспечении торакальных операций // Вестн. интенсив. терап.-1999, №4.- С. 62-63.

3. А.А.Авдюшкин. Применение нового недеполяризующего миорелаксанта - нимбекса в составе анестезиологического обеспечения торакальных операций у больных высокого риска // тез. научн.-практ. конф. «Актуальн. вопросы клинической и экспериментальной медицины»,- СПб.- 2001.- С. 88-90.

4. А.А.Авдюшкин, О.Ю.Кузнецова, И.Ю.Колесниченко, Г.М.Манихас, А.Д.Халиков. Применение нового недеполяризующего миорелаксанта нимбекса в составе анестезиологического обеспечения торакальных операций высокого риска // Вестн. хир. им. И.И.Грекова.- 2001., Т. 160,-№ 6,- С. 68-70.

5. А.А.Авдюшкин, О.Ю.Кузнецова. Применение нимбекса при обеспечении торакальных операций у больных высокого риска // Сб. тр. межд. конгр. «Респираторная поддержка на рубеже XXI века»,-Красноярск.-2001 -С. 16-17.

6. А.А.Авдюшкин, И.Ю.Колесниченко, А.Д.Халиков. Применение нового недеполяризующего миорелаксанта - цисатракуриума бесилата при обеспечении торакальных операций у больных высокого риска // Intern, young med. conf. "Young doctors on the thershold of the third millenium".-Yerevan.- 2001.- P. 19.