Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мышечные релаксанты как компонент общей анестезии у детей

На правах рукописи

005060770

Агавелян Эрик Гарникович

МЫШЕЧНЫЕ РЕЛАКСАНТЫ КАК КОМПОНЕНТ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ

14.01.20-анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 0 МАЙ 2813

Москва 2013

005060770

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Минздрава России»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Степаненко Сергей Михайлович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Острейков Иван Федорович

заведующий кафедрой детской

анестезиологии, реаниматологии

и токсикологии Российской медицинской

академии последипломного образования

Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор Лекманов Андрей Устинович

руководитель отделения анестезиологии

и терапии критических состояний

ФГУ МНИИ педиатрии и детской хирургии

Минздрава России.

доктор медицинских наук, профессор Александров Андрей Евгеньевич заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «..03 .».....июня.............. 2013 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.ИПирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «..........»............................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Г. Д. Лазишвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Несмотря на многолетнюю практику использования мышечных релаксантов, клинические аспекты их применения у детей продолжают вызывать значительный интерес у врачей - анестезиологов. Это связано с современными представлениями о физиологии нейромышечной передачи, особенностями созревания и становления нейромышечной функции у детей, существенными различиями в фармакокинетике и фармакодинамике бензилизохинолиновых и стероидных миорелаксантов последнего поколения [Михельсон В.А., 1998; Лекманов А.У., 1999; Meakin G., 2006].

Выбор миорелаксанта и его применение в ходе операции, в зависимости от возраста ребенка, исходного состояния и имеющихся сопутствующих заболеваний, являются важнейшими компонентами безопасности общей анестезии, предопределяют сроки экстубации и активизации больных.

Широкое применение в детской анестезиологической практики новых ингаляционных анестетиков, изофлюрана и севофлюрана, позволило выявить их существенное влияние на нейромышечный профиль [Wulf H. et al., 1998; Bock M. et al., 2000]. Но имеющиеся зарубежные исследования по изучению комбинаций этих препаратов с различными миорелаксантами носят весьма разноречивый характер, а комплексные отечественные исследования у детей и вовсе отсутствуют.

Уже многие годы существует тенденция, направленная на снижение потребности в использовании миорелаксантов, что объясняется появлением новых наркотических анальгетиков, внутривенных и ингаляционных анестетиков, обладающих способностью в определенных дозах подавлять гортанно-глоточные рефлексы при интубации трахеи [Erhan Е. et al., 2003; Lieutaud T. et al.; Batra Y.K., 2004]. Однако, несмотря на определенные положительные моменты, отказ от миорелаксантов значительно ухудшает условия интубации трахеи, повышает риск развития артериальной

гипотензии и нарушений сердечной деятельности, исключает возможность создания комфортных условий выполнения эндоскопических операций [Cross AM et al, 2000, Donati F., 2003; Eissa A. et ai., 2007].

Часто поводом для отказа от использования мышечных релаксантов является возможность развития остаточной кураризации, приводящей к послеоперационным респираторным нарушениям вследствие неполного восстановления тонуса дыхательных мышц, повышающим риск аспирационных осложнений. Частота развития остаточного нейромышечного блока, даже при применении миорелаксантов средней продолжительности действия, может наблюдаться в 16 - 50% случаев [Naguib М. et al., 2007; Murphy G.S., Brüll S.G., 2010]. Ингибиторы холинэстеразы (неостигмин, эдрофониум и др.), традиционно используемые для устранения остаточного нейромышечного блока, несмотря на свою эффективность, имеют достаточно длительный период начала действия и множество побочных эффектов, что ограничивает их применение в ежедневной практике [Tramer M.R., Fuchs-Buder Т., 1999; Fisher D.M., 2006].

Принципиально новый подход к решению проблем, связанных с остаточной кураризацией, стал возможным с появлением сугаммадекса, который селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда и полностью нейтрализует их эффекты, способствуя быстрому и полному восстановлению нейромышечной проводимости [Shields М et al., 2006; Sorgerfrei I.F. et al., 2006; Hermens Y. et al., 2007]. Возможности сугаммадекса управлять нейромышечным блоком предопределили изучение его эффективности и безопасности у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение качества и безопасности анестезиологического пособия у детей путем совершенствования современных методик анестезии с использованием мышечных релаксантов и их реверсивных агентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести комплексную сравнительную оценку эффективности и безопасности недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия (атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида) у детей различных возрастов на всех этапах сбалансированной эндотрахеальной анестезии.

2. Определить критерии выбора и разработать рекомендации по рациональному применению мышечных релаксантов у детей в зависимости от возраста, соматического статуса и сопутствующей патологии.

3. Изучить особенности действия применяемых доз исследуемых мышечных релаксантов у детей с учетом потенцирующего эффекта современных ингаляционных анестетиков.

4. Учитывая синергизм ингаляционных анестетиков и миорелаксантов, оценить степень и продолжительность миоплегии на фоне применения сниженных доз исследуемых мышечных релаксантов у детей при операциях, выполняемых традиционным и эндоскопическим методами.

5. Разработать методику комбинированной эндотрахеальной анестезии на основе сохранения ее многокомпонентности, с учетом потенцирующего эффекта современных ингаляционных анестетиков и снижения доз исследуемых мышечных релаксантов.

6. Оценить эффективность и безопасность специфического реверсивного агента сугаммадекса при восстановлении проводимости из нейромышечного блока, вызванного рокурония бромидом у детей в возрасте от 2 до 12 лет.

7. Оценить зависимость скорости восстановления нейромышечной проводимости после применения сугаммадекса от кратности введений рокурония бромида в течение анестезии у детей и разработать практические рекомендации по его применению.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе обоснована целесообразность внедрения новых методов анестезии у детей - на основе комбинации мышечных релаксантов средней продолжительности действия и современных ингаляционных анестетиков.

Впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности и безопасности недеполяризующих мышечных релаксантов: атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида - у детей до 1 года жизни и в возрасте от 2 до 12 лет при сбалансированной эндотрахеальной анестезии. Определены приоритеты в использовании миорелаксантов на различных этапах общей анестезии у детей в зависимости от возраста. Дана сравнительная оценка качества интраоперационной миоплегии и условий работы хирургов в зависимости от используемого мышечного релаксанта и метода выполнения оперативного вмешательства.

Впервые изучен нейромышечный профиль и безопасность атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида при схемах анестезии с включением 1,3 МАК изофлюрана и 1,3 МАК севофлюрана у детей до 1 года жизни и в возрасте от 2 до 12 лет. Оценены скорость развития НМБ и условия интубации трахеи, продолжительность клинически эффективного периода релаксации после введения нагрузочных и поддерживающих доз мышечных релаксантов, качество создаваемой интраоперационной миоплегии и степень комфортности работы хирургов.

На основании полученных результатов разработаны подробные рекомендации по использованию мышечных релаксантов в зависимости от схемы общей анестезии, систематизированы преимущества и недостатки исследуемых миорелаксантов, обобщены противопоказания к их применению у детей.

Впервые в России проведено клиническое исследование эффективности и безопасности нового специфического антагониста стероидных мышечных релаксантов сугаммадекса (Брайдан®) у детей в возрасте от 2 до 14 лет.

Разработаны протоколы по применению сугаммадекса для восстановления нейромышечной проводимости и снятия остаточной кураризации после рокуроний - индуцированного нейромышечного блока у детей в возрасте от 2 до 14 лет.

Кроме того, определены современные стандарты нейромышечного мониторинга во время проведения общей анестезии с включением миорелаксантов у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В ходе работы показано, что недеполяризующие мышечные релаксанты атракурий бесилат, цисатракурий бесилат и рокуроний бромид, при условии соблюдения протоколов их применения, обладают высокой эффективностью и безопасностью и являются необходимым компонентом анестезиологической защиты при операциях, выполняемых традиционно и с использованием эндоскопической техники, у детей всех возрастных групп.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование основных витальных функций организма во время различных видов комбинированной эндотрахеальной анестезии с включением недеполяризующих миорелаксантов средней продолжительности действия, а также определена частота осложнений во время анестезии и в ближайшем послеоперационном периоде.

Проведенные исследования позволили определить приоритеты в выборе мышечных релаксантов на различных этапах анестезии у детей в повседневной практике.

В результате предпринятых исследований разработаны подробные рекомендации по применению недеполяризующих мышечных релаксантов в условиях различных видов анестезии у детей, определены показания, противопоказания, преимущества и недостатки.

В результате исследований разработан алгоритм использования сугаммадекса для восстановления нейромышечной проводимости после применения рокурония бромида.

Все перечисленное дает возможность значительно улучшить качество анестезиологического обеспечения плановых хирургических вмешательств у детей различных возрастных групп, обеспечить более быстрый выход из наркоза и ускорить оборот операционной.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Недеполяризующие мышечные релаксанты атракурий бесилат, цисатракурий бесилат эффективны и безопасны у детей всех возрастных групп. Рокурония бромид имеет менее предсказуемую продолжительность действия у детей до 1 года жизни. Выбор релаксанта в качестве компонента общей анестезии обусловлен возрастом детей, имеющейся сопутствующей патологией и продолжительностью оперативного вмешательства.

2. Все исследуемые мышечные релаксанты обеспечивают высокую степень интраоперационной миоплегии и создают необходимые условия для комфортной работы хирургов. Выбор мышечного релаксанта не зависит от способа выполнения оперативного вмешательства — традиционно или с использованием эндоскопической техники.

3. Включение изофлюрана в схему анестезии позволяет снизить нагрузочную и поддерживающие дозы атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида без потери скорости развития НМБ, ухудшения условий интубации трахеи и качественных характеристик интраоперационной миоплегии, что снижает риск остаточной кураризации и не пролонгирует постнаркозное восстановление.

4. Анестезия на основе севофлюрана — новое перспективное направление в детской анестезиологии. Быстрая и комфортная индукция, высокая скорость элиминации, мощный анальгетический и миорелаксирующий эффекты создают предпосылки для возможности использования низких доз мышечных релаксантов. Подобная комбинация позволяет оптимизировать анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств короткой и средней продолжительности и обеспечить раннюю послеоперационную активизацию больных.

8

5. Сугаммадекс (Брайдан) является высокоэффективным антагонистом стероидных мышечных релаксантов. Его введение в дозе 2 мг/кг позволяет обеспечить 100% восстановление после рокуроний -индуцированной нейромышечной блокады у детей в возрасте от 2 до 14 лет в течение 2-х минут. Скорость восстановления НМЛ не зависит от возраста детей и количества введений под держивающих доз.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Практические рекомендации по интраоперационному использованию мышечных релаксантов у детей в современных условиях, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, Российской детской клинической больницы (Москва), Морозовской ДГКБ № 1 и включены в учебную программу кафедры детской хирургии Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (РНИМУ) и кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ РНИМУ (Москва).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы доложены на VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (С.-Петербург, 2000), III сессии МНОАР (г. Голицыне, Московская область, 2002), II российском конгрессе по педиатрической анестезиологии и реаниматологии (г. Москва, 2003), X съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2006), ежегодном конгрессе специалистов медицины «Новые технологии в перинатологии» (г. Москва, 2006), «Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии у детей» (Москва, 2006), IV Российском конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2007), V научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии и реаниматологии» (г. Москва, 2007), общегородской конференции детских анестезиологов - реаниматологов «Применение мышечных релаксантов в

отделении анестезиологии и реанимации» (г. Москва, б - ца им. Г. Н. Сперанского, 2011).

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 28 печатных работ в центральных медицинских журналах и сборниках научных трудов, из них 15 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 56 таблицами. Библиографический указатель представлен 450 источниками, из них 397 - иностранные авторы.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Работа выполнена на кафедре детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой — профессор А.Ю.Разумовский) на базе отделения анестезиологии и реанимации ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова г. Москвы (гл. врач - К.В.Константинов) в период 1998 - 2012 гг. В исследование включено 855 детей в возрасте от 2 недель до 1 года и от 2 до 14 лет, с риском анестезии 1-П1 ASA, оперированных в плановом порядке в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии.

В соответствии с требованиями международной программы GCP (good clinical practice) все дети включались в исследования только после получения добровольного согласия родителей.

Все исследование проведено в 2 этапа. На первом этапе у 792 детей проводились сравнительные исследования по эффективности и безопасности

недеполяризующих мышечных релаксантов средней продолжительности действия при различных схемах общей анестезии.

Все исследуемые дети были разделены на 3 основные группы в зависимости от используемого мышечного релаксанта для создания и поддержания миоплегии во время анестезии: «А» — группа атракурия бесилата (тракриум); «С» - группа цисатракурия бесилата (нимбекс), »11» -группа рокурония бромида (эсмерон). Группы «А», «С» и «Я» были сопоставимы по количеству детей, демографическим показателям, распределению по видам общей анестезии, характеру и продолжительности проводимых оперативных вмешательств.

Каждая из 3 основных групп подразделялась:

- в зависимости от возраста ребенка - на 2 возрастные подгруппы: дети до 1 года жизни: «А1», «С]», «И.]» - и дети от 2 до 14 лет жизни: «А2», «С2», «112».

- в зависимости от вида общей анестезии - на 3 подгруппы: сбалансированная анестезия на основе Ы20/02 (2:1)/фентанил, без включения галогенсодержащих анестетиков - «ВА»; анестезия на основе Ы2ОЮ2 (2:1)/изофлюран 1,3 МАК/фентанил - «н-Ьо», анестезия на основе Г>Г20/02 (2:1)/севофлюран 1,3 МАК/фентанил - «+8су».

В проведенном сравнительном исследовании эффективность и безопасность мышечных релаксантов оценивалась как при оперативных вмешательствах выполняемых традиционным способом, так и при лапароскопических операциях в условиях наложения карбоксиперитонеума. В группе «А» (п=264) с использованием эндоскопической техники прооперировано 68 детей (25,7%), в группе «С» (п=264) - 84 ребенка (31,8%), в группе «II» (п=264) - 76 детей (28,8%).

Общий план проведения анестезии в исследуемых группах «А», «С», «И».

С целью премедикации всем пациентам внутримышечно за 30-35 минут до начала анестезии вводился 0,1% атропин из расчёта 0,01 мг/кг и 0,5% мидазолам из расчёта 0,2 мг/кг.

Индукция выполнялась с использованием ингаляционных или неингаляционных анестетиков в возрастных дозировках.

После наступления наркотического сна, внутривенно струйно вводился 0,005% фентанил из расчёта 3 мкг/кг, а затем, через 2-3 минуты, нагрузочная доза одного из исследуемых мышечных релаксантов. Максимальные дозы миорелаксантов использовались при сбалансированной анестезии без включения галогенсодержащих ингаляционных анестетиков. Включение изофлюрана или севофлюрана в схему анестезии приводило к снижению нагрузочных и поддерживающих доз исследуемых мышечных релаксантов (таблица 1).

Таблица 1. Первичные и поддерживающие дозы мышечных релаксантов в зависимости от вида анестезии.

Вид общей анестезии Атракурий бесилат, мг/кг Цисатракурий бесилат, мг/кг Рокуроний бромид, мг/кг

Подгруппа «ВА» 0,5/0,2 0,15/0,03 0,6/0,15

Подгруппа «+1бо» 0,4/0,15 0,12/0,02 0,45/0,1

Подгруппа «+8еу» 0,3/0,15 0,1/0,02 0,3/0,1

Коррекцию первичных доз релаксантов в зависимости от возраста исследуемых детей не проводили.

Интубация трахеи осуществлялась при достижении 90% супрессии Т] по данным ТОР-§иаг(1. Всем детям проводилась ИВЛ в режиме 1РРУ с параметрами вентиляции, поддерживающими РеКГОг на уровне 35 - 40 мм. рт. ст. при стандартной методике выполнения операций и 33 - 35 мм. рт. ст. -при эндоскопическом методе.

В подгруппах «+1зо» и «+8еу» в газонаркотическую смесь (ТЧгО/Ог = 2:1) включался один из соответствующих ингаляционных анестетиков в концентрации 1,3 МАК на выдохе.

Аналгезия осуществлялась дробным введением 0,005% фентанила в дозе 3-5 мг/кг/ч. Постоянный уровень миоплегии во время операции обеспечивался только болюсными внутривенными инъекциями

поддерживающих доз одного из исследуемых миорелаксантов при восстановлении Т! до отметки > 10%.

По окончании оперативного вмешательства у всех исследуемых детей в группах «А», «С» и «R», при наличии адекватных условий, определяемых по клиническим признакам и данным мониторинга нейромышечной проводимости, проводилась экстубация трахеи.

Особенности при проведении сбалансированной анестезии без включения галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (подгруппа «В А»).

У детей до 1 года вводный наркоз осуществлялся внутривенным введением 0,5% мидазолама в дозе 0,2 мг/кг или 1% пропофола - липуро в дозе 2,5 - 3 мг/кг. У детей старших возрастных подгрупп использовался 1% пропофол (диприван) в дозе 2 - 2,5 мг/кг.

Интубация трахеи выполнялась после инъекции либо атракурия бесилата в дозе 0,5 мг/кг, либо цисатракурия бесилата в дозе 0,15 мг/кг, либо рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг.

Поддержание анестезии осуществлялось только закисно-кислородной смесью N20 + 02 (2:1) и дробным введение 0,005% фентанила.

Поддерживающие дозы миорелаксантов у детей в этой группе составили: атракурия бесилат - 0,2 мг/кг, цисатракурия бесилат - 0,03 мг/кг, рокурония бромид - 0,15 мг/кг.

Особенности проведения анестезии с включением изофлюрана (подгруппа «+Iso»).

Вводный наркоз осуществлялся только ингаляционным способом с включением в газонаркотическую смесь (N20/02 = 2:1) фторотана до 2,5 об.%. После достижения поверхностного уровня хирургической стадии наркоза переходили на поддержание анестезии изофлюраном, с экспозицией в течение 10 минут. Это позволяло добиться полного вытеснения фторотана из альвеолярного воздуха и достигнуть желаемой концентрации изофлюрана в конце выдоха равной 1,3 МАК, поддерживаемой в течение анестезии.

13

Интубационные и поддерживающие дозы миорелаксантов были снижены и составили: атракурия бесилат - 0,4 мг/кг и 0,15 мг/кг, цисатракурия бесилат - 0,12 мг/кг и 0,02 мг/кг, рокурония бромида - 0,45 мг/кг и 0,1 мг/кг, соответственно.

Особенности проведения анестезии с включением севофлюрана (подгруппа «+Sev»).

Вводный наркоз осуществлялся только ингаляционным способом с включением в газонаркотическую смесь (N2O/O2 = 2:1) севофлюрана - 8 об.%. Экспозиция составляла от 2 до 5 минут, после чего концентрация севофлюрана пошагово снижалась до необходимого уровня равной 1,3 МАК на выдохе.

Интубационные дозы миорелаксантов были снижены и составили: атракурия бесилат - 0,3 мг/кг, цисатракурия бесилат - 0,1 мг/кг, рокурония бромида - 0,3 мг/кг. Поддерживающие дозы: атракурия бесилат - 0,15 мг/кг, цисатракурия бесилат - 0,02 мг/кг, рокурония бромид - 0,1 мг/кг.

Характеристика методов исследования

В течение всего периода анестезии осуществлялся динамический контроль показателей нейромышечной проводимости акселерометрическим методом.

Мониторинг нейромышечной проводимости по методу TOF — стимуляции («traine of four») осуществлялся с использованием прибора TOF-guard (Organon Teknika, Бельгия). На этапе индукции и интубации трахеи показатели нейромышечной функции регистрировались за 1 минуту до и каждую минуту в течение 10 мин после введения первичного болюса миорелаксанта. Оценивали следующие показатели: 1) время достижения 90% супрессии Ti (по отношению к Т]исх) и выполнение успешной интубации трахеи; 2) глубина создаваемого НМБ; 3) время достижения максимальной супрессии Ti; 4) время до 10% восстановления Ti (продолжительность клинически эффективного блока), что служило основанием для введения поддерживающего болюса;

При выполнении интубации трахеи использовалась 4-х - балльная шкала (H.S.Young и соавт., 1975 г.), позволяющая оценивать условия интубации, которые традиционно делятся на отличные, хорошие, плохие и невозможные для выполнения интубации.

На этапе поддержания миорелаксации оценивали: 1) интервал между введениями поддерживающих болюсов миорелаксантов (время до 10% восстановления ТО; 2) качество миоплегии и комфортность работы (субъективная оценка оперирующими хирургами по 3-х бальной шкале: «отлично», «хорошо», «плохо»).

На этапе восстановления НМЛ, после введения последней поддерживающей дозы, оценивали: 1) время восстановления Ti до 10%, 25%, 75%, 95%, TOF > 70%; 2) индекс восстановления - Т! 25 - 75%.

Оценка клинических критериев восстановления включала в себя: 1) время экстубации - Хь 2) время открытия глаз - Х2: 3) время готовности к выведению из операционной - Хз; 4) время от момента экстубации до готовности к выведению из операционной - Х4 = Х3 - Xj.

Как интубацию трахеи, так и экстубацию проводили при наличии адекватных условий, оцениваемых по клиническим признакам.

Сравнительная оценка безопасности и влияния на жизненно важные функции организма основывалась на изменениях параметров центральной гемодинамики (ЧСС по данным ЭКГ, неинвазивное АД (систолическое, диастолическое, среднее), УО, МОС, ОПСС), газообмена (Sat02, PetC02) и регистрации побочных эффектов.

Регистрация параметров гемодинамики проводилась за 1 минуту до введения первичного болюса мышечного релаксанта, каждую минуту в течение первых десяти минут (показатели МОК, УО и ОПС оценивались на протяжении первых 5 минут) после введения препарата. Непрогнозируемые и требующие терапевтической коррекции клинически значимые изменения регистрируемых показателей, а также отклонения величин АД на 20% от исходных расценивались как неблагоприятные явления.

15

На втором этапе работы изучалась эффективность и безопасность сугаммадекса (Брайдан®), который использовался с целью устранения нейромышечного блока, вызванного рокуронием бромидом, во время плановых оперативных вмешательств различной длительности (от 40 мин. до 4 ч. 40 мин.). В исследование были включены 63 пациента в возрасте от 2 до 14 лет с риском анестезии I - II ASA, оперированных в условиях комбинированной эндотрахеальной анестезии на основе севофлюрана и рокурония бромида.

Все дети были разделены на 3 группы в зависимости от количества болюсных введений поддерживающей дозы миорелаксанта: группа «Si» - 1 введение; группа «S2» - 2 введения; группа «S3» - 3 и более введений.

Возрастной состав каждой исследуемой группы был сопоставим, что позволило корректно оценить полученные результаты.

Мониторинг нейромышечной функции проводился с помощью прибора TOF-Watch SX (Schering-Plough, Swords, Дублин, Ирландия).

Индукция у всех детей осуществлялась по единой схеме - N20 + О2 (2:1) + севофлюран 8 об.%.

После стабилизации акселеромиографического ответа всем пациентам внутривенно вводился 0,005% р-р фентанила в дозе 3 мкг/кг, а затем рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг. После достижения максимальной нейромышечной блокады производилась интубация трахеи.

Поддержание общей анестезии осуществлялось закисно - кислородной смесью (2:1) и стандартизированной по возрасту концентрацией севофлюрана равной 1,3 МАК в конце выдоха. Поддерживающий болюс рокурония вводился внутривенно в дозе 0,15 мг/кг в течение всего оперативного вмешательства. По окончании операции пациенты внутривенно струйно получали сутаммадекс в однократной болюсной дозе 2 мг/кг (в разведении 0,9% р-ром NaCl до концентрации 10 мг/мл, за =10 секунд). И поддерживающие дозы рокурония бромида, и сугаммадекс вводились только

при повторном появлении Т2 в режиме TOF-стимуляции, т.е. при уже неглубоком блоке.

Все полученные данные были обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ. Мерой центральной тенденции служило среднее арифметическое М, мерой рассеяния - среднее квадратичное отклонение ст и/или стандартная ошибка т. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р < 0,05 с использованием критерия Student.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе работы проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида при различных схемах общей анестезии у детей от 2 недель до 1 года и от 2 до 12 лет.

В условиях сбалансированной анестезии без включения галогенсодержащих ингаляционных анестетиков (подгруппа «ВА»), по данным TOF - guard, в течение первых 10 минут после внутривенного введения нагрузочных доз атракурия бесилата 0,5 мг/кг, цисатракурия бесилата 0,15 мг/кг и рокурония бромида 0,6 мг/кг все исследуемые препараты обеспечивали характерное для недеполяризующих релаксантов постепенное развитие НМБ, при этом скорость достижения полной НМБ оказалась различной в возрастных подгруппах. Независимо от используемого миорелаксанта, супрессия Т] > 90% достигалась быстрее у детей до 1 года, чем у детей от 2 до 12 лет. При сравнении динамики развития НМБ между релаксантами отмечено, что скорость достижения супрессии Ti > 90% при использовании нагрузочных доз рокурония бромида выше, чем у атракурия бесилата и цисатракурия бесилата, вне зависимости от возраста детей.

Все исследуемые мышечные релаксанты обеспечивали более глубокую

степень миоплегии у детей первого года жизни, при сравнении с детьми

17

старшего возраста. Наибольшую глубину НМБ, в среднем, обеспечивал цисатракурия бесилат, затем атракурия бесилат и рокурония бромид.

Средние показатели времени от окончания введения первичного болюса мышечного релаксанта до развития максимальной НМБ составили: в подгруппе «А[» -1,5 ± 2,4 мин, в подгруппе «С]» - 2,2 + 1,6 мин, в подгруппе «й.!» - 1,4 + 0,2 мин; у детей старшей возрастной подгруппы «А2» - 2,3 + 1,3 мин; подгруппы «С2» - 3,8 + 1,5 мин, подгруппы «Я2» - 2,1 + 0,4 мин.

Таким образом, при сравнении эквипотенциальных доз, рокуроний обеспечивал наиболее быстрое время достижения максимальной супрессии Т), атракурий занимал среднее положение, и замыкал тройку цисатракурий. При этом скорость развития максимального НМБ достоверно выше у детей младшей возрастной категории во всех трех группах исследуемых релаксантов. Независимо от используемого мышечного релаксанта, максимальная супрессия Т] была более выражена у детей младшего возраста, чем у старших детей — в среднем 99 + 3,1% и 98 + 2,2%, соответственно.

Среднее время от окончания введения первичного болюса атракурия бесилата до успешной интубации трахеи у детей подгруппы «А1» составило 1,1 + 0,6 мин, подгруппы «Аг» - 1,5 + 1,3 мин. Цисатракурия бесилат обеспечивал возможность интубации трахеи, в среднем, через 1,4 + 1,2 мин у пациентов подгруппы «С]» и через 1,8 + 0,7 мин у старших детей в подгруппе «С2». Наиболее высокая скорость наступления адекватных условий для интубации трахеи была зафиксирована в подгруппах рокурония бромида «111» и «Я2» - 0,8 + 0,9 мин и 1,1 + 1,4 мин, соответственно (таблица 2). Статистически достоверные различия получены при сравнении средней скорости развития НМБ между подгруппами: «А]» > «А2», «С1» > «С2» и «Я,» > «Я2» (р<0,01).

Таким образом, атракурия бесилат в дозе 0,5 мг/кг и цисатракурия бесилат в дозе 0,15 мг/кг при схеме анестезии И20 + 02 (2:1) + фентанил обеспечивали успешную интубацию трахеи у большинства пациентов в пределах 2-х минут после введения. Рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг

18

обладал достоверно более высокой скоростью начала действия и достижения клинических условий для интубации трахеи (в пределах 1 минуты), по сравнению с атракурием и цисатракурием в стандартных дозах (р<0,01);

Таблица 2. Время от момента введения первичного болюса до успешной интубации трахеи у детей в подгруппе «ВА», мин.

Группы Подгр. п тт тах М + т Р

Группа «А» (0,5 мг/кг) «Ар> 44 0,62 2,21 1,1 + 0,6*# < 0,01

«А2» 44 0,94 3,53 1,5 + 0,5# < 0,01

Группа «С» (0,15 мг/кг) «С[» 44 0,75 1,95 1,4 + 0,4* < 0,01

«С2» 44 0,83 3,36 1,8 + 0,7 < 0,01

Группа «К» (0,6 мг/кг) «Я]» 44 0,44 1,57 0,8 + 0,5+* < 0,01

«Яг» 44 0,60 1,97 1,1 + 0,4+ < 0,01

+-достоверность отличия между препаратами: рокуроний < атракурий и цисатракурий (р<0,01)\

^-достоверность отличия между препаратами: атракурий < цисатракурий (р<0,05); ♦-достоверность отличия между подгруппами: «A1W<<<A2», «С1»<«С2», «R1W<<<R2» 0>«Ш);

Это обстоятельство позволяет считать рокурония бромид достойной альтернативой сукцинилхолину, обладающему такой же высокой скоростью развития НМБ, при необходимости выполнения быстрой интубации трахеи.

В младших возрастных подгруппах нагрузочные дозы всех

исследуемых миорелаксантов обеспечивали условия интубации трахеи

только на «отлично» и «хорошо». В подгруппе «А[», в пределах первых 1,5

минут от момента введения, интубация трахеи была выполнена с оценкой

«отлично» у 95,5% детей, с оценкой «хорошо» - у 4,5%. В подруппе

цисатракурия бесилата «С]» интубации трахеи, в пределах первых 2 минут,

на «отлично» была выполнена у 90,9% пациентов, на «хорошо» - у 9,1%.

Только в младшей возрастной подгруппе рокурония бромида «Я]» в 100%

случаев интубация трахеи была выполнена с оценкой «отлично». У детей от

2 до 12 лет с оценкой «отлично» интубация трахеи выполнена у 81,8% в

подгруппе «А2» и у 72,8% в подгруппе «С2». Плохие условия интубации

19

трахеи отмечены у 4,5% детей из подгруппы цисатракурия бесилата «С?». У остальных 18,2% в подгруппе «Л2» и 22,7% в подгруппе «С2» условия интубации были оценены на «хорошо». У этой же возрастной категории детей рокуроний бромид обеспечивал отличные условия интубации трахеи у 86,3% и хорошие - у 13,7%. В итоге, определено, что условия интубации трахеи у детей, обеспечиваемые введением атракурия в дозе 0,5 мг/кг и цисатракурия в дозе 0,15 мг/кг, сопоставимы; рокуроний в дозе 0,6 мг/кг обеспечивал наилучшие условия интубации трахеи.

Включение галогенсодержащего ингаляционного анестетика в схему анестезии носило компенсаторный характер и сопровождалось снижением нагрузочных и поддерживающих доз миорелаксантов.

При схеме анестезии N20 + 02 (2:1) + 1,3 МАК изофлюрана (подгруппа «+ Ьо») снижение нагрузочных доз атракурия бесилата до 0,4 мг/кг, цисатракурия бесилата до 0,12 мг/кг и рокурония бромида до 0,45 мг/кг обеспечило достаточную глубину НМБ (супрессия Т1 от 90% и выше) у всех исследуемых детей. При этом средние показатели времени от окончания введения первичного болюса мышечного релаксанта до развития максимальной НМБ оказались схожими у детей до 1 года жизни в подгруппе «А1» - 1,8 + 0,7 мин и в подгруппе «II1» - 1,6 мин + 0,3 мин. Относительно большее время понадобилось для развития максимальной НМБ в подгруппе «С1», где использовался цисатракурий - 2,4 + 0,8 мин. У детей в возрасте от 2-х лет и старше достоверные отличия были получены только при сравнении рокурония бромида в дозе 0,45 мг/кг и в дозе 0,6 мг/кг.

Вне зависимости от используемого миорелаксанта, интубация трахеи у большинства детей во всех подгруппах была выполнена в пределах первых 2-х минут от момента введения (таблица 3).

В соответствующих возрастных подгруппах атракурия «А]» и цисатракурия «С|» условия интубации оказались одинаковыми: на «отлично» были оценены по 77,3% детей, на «хорошо» - по 22,7%; в подгруппе рокурония бромида «И]» - 81,8% на «отлично» и 18,2% - на «хорошо».

20

В старших возрастных подгруппах преимущество рокурония бромида сохранилось: 77,3% детей были интубированы с оценкой «отлично» и 22,7% детей - с оценкой «хорошо». В подгруппах «А2» и «С2» отличные условия интубации трахеи имели место в 72,7% случаев. Так же, как и при сбалансированной анестезии (подгруппа «ВА») плохие условия интубации зафиксированы только 4,5% пациентов в подгруппе «С2».

Таблица 3. Время от момента введения первичного болюса до успешной интубации трахеи у детей в подгруппе «+ ко», мин.

Группы Подгр. п тт шах М + т Р

Группа «а» (0,4 мг/кг) «а1» 44 0,54 1,85 1,3±0,6*# < 0,01

«а2» 44 1,42 2,43 1,8 + 0,8# < 0,01

Группа «С» (0,12 мг/кг) «С]» 44 0,75 2,16 1,6 + 0,5* < 0,01

«С2» 44 1,02 3,61 2,1+0,7 < 0,01

Группа «II» (0,45 мг/кг) «Я|» 44 0,44 1,55 1,1 ±0,2"* < 0,01

«я2» 44 0,65 1,91 1,5 + 0,4" <0,01

+-достоверность отличия между препаратами: рокуроний < атракурий и цисатракурий (р<0,01)\

#-достоверность отличия между препаратами: атракурий < цисатракурий (р<0,05); ♦-достоверность отличия между подгруппами: «А1»<«А2». «С|»<«С2», «Л1»<«Я2» (р<0,01);

В итоге, отмечено, что снижение нагрузочных доз атракурия, цисатракурия и рокурония не приводит к ухудшению параметров эффективности на этапе индукции и интубации трахеи, при сравнении между группами «ВА» и «+ ко».

В подгруппе «+8еу», где использовались минимальные нагрузочные дозы, средние показатели времени от окончания введения первичного болюса мышечного релаксанта до развития максимальной НМБ (супрессия Т] = 95 -100%) в младших возрастных подгруппах детей составили: в подгруппе «А]» - 1,9 + 0,5 мин, в подгруппе «С]» - 2,5 + 0,7 мин, в подгруппе «Я]» - 1,7 ± 0,4 мин. Максимальная супрессия Т[ во всех подгруппах была сопоставима и составила, в среднем, 97 ± 2,2 %, при диапазоне от 97 до 99%.

Самая высокая скорость достижения максимальной супрессии Т) у детей старшего возраста была зафиксирована в подгруппе рокурония бромида «Яг» - 2,5 ± 0,6 мин, по сравнению с подгруппами атракурия бесилата «А2» - 3,1 + 1,2 мин и цисатракурия бесилата «С2» - 3,6 ± 0,9 мин. Максимальная супрессия Т] во всех старших возрастных подгруппах также была сопоставима и составила, в среднем, 96 ± 2,5 %, при диапазоне от 95 до 100%.

По-прежнему сохранялась возможность выполнения интубации трахеи в пределах первых 1,5 - 2-х минут у детей до 1 года жизни на «отлично» и «хорошо».

У детей от 2-х до 12 лет только рокуроний в дозе 0,3 мг/кг обеспечивал возможность выполнения интубации трахеи в пределах первых 2-х минут с отличными и хорошими условиями. Для атракурия и цисатракурия это время составило не менее 3-х минут от момента введения, при этом, при сравнении с подгруппой «+1зо», качественные характеристики условий интубации трахеи практически не ухудшались (таблица 4).

Таблица 4. Время от момента введения первичного болюса до успешной интубации трахеи у детей в подгруппе «+ Беу», мин.

Группы Подгр. п тш т ах М + т Р

Группа «А» (0,3 мг/кг) «А1» 44 0,6 1,9 1,4 ±0,9 <0,01

«А2» 44 1,3 2,4 2,0+1,1* <0,01

Группа «С» (0,1 мг/кг) «С]» 44 0,8 2,3 1,8 ±0,9 < 0,01

«С2» 44 1,3 2,5 2,4 ± 0,8* < 0,01

Группа «II» (0,3 мг/кг) «К 1» 44 0,5 1,6 1,2 ±0,8 <0,01

«Яг» 44 0,6 2,0 1,6 ±1,2* < 0,01

♦-достоверность отличия между подгруппами: «A1B<<<A2», «C1S<<<C2», «R1R<<<R2» (р<0,01);

В итоге, на основании полученных данных можно утверждать, что снижение нагрузочных доз используемых миорелаксантов в условиях

анестезии с включением 1,3 МАК севофлюрана незначительно удлиняло время достижения удовлетворительных условий для интубации трахеи и время развития максимального НМБ у детей, по сравнению с более высокими дозами в подгруппе с включением 1,3 МАК изофлюрана («+ Ьо»).

На этапе оценки продолжительности глубокого НМБ после введения первичных доз миорелаксантов (время восстановления Т] до 10%) в подгруппе «ВА» было определено, что у детей первого года жизни введение начального болюса 0,5 мг/кг атракурия обеспечивает миоплегию, в среднем, на протяжении 34,6 + 6,4 мин, начальный болюс цисатракурия 0,15 мг/кг - на протяжении 46,8 + 6,2 мин, начальный болюс рокурония в дозе 0,6 мг/кг - на протяжении 47,6 ±3,4 мин. В свою очередь, у детей старшей возрастной группы в подгруппе «А2» время восстановления Т] до 10% составило, в среднем, 32,8 + 5,8 мин, в подгруппе «С2» - 38,5 + 9,1 мин, в подгруппе «Я2» -23,4 + 2,5 мин.

Таким образом, определено, что атракурия бесилат обеспечивал практически одинаковую, с высокой степенью предсказуемости, продолжительность глубокого НМБ у детей, вне зависимости от возраста -что делает его препаратом выбора у детей первого года жизни. У цисатракурия бесилата и рокурония бромида отмечено, что продолжительность глубокого НМБ у детей до 1 года жизни значительно выше, по сравнению с детьми старшего возраста (р<0,001). Также можно отметить наиболее короткую длительность действия рокурония у детей от 2 лет и старше, при сравнении с атракурием и цисатракурием (р<0,01). Этот факт делает его основным средством для обеспечения миоплегии у детей этого возраста при оперативных вмешательствах и манипуляциях короткой продолжительности.

При сравнении результатов полученных в подгруппе «+1бо» с подгруппой «ВА» не было выявлено статистически достоверного различия во времени от момента введения до 10% восстановления Т]. Это можно

объяснить как снижением нагрузочной дозы миорелаксантов, так и небольшой длительностью воздействия ингаляционного анестетика.

В подгруппе «+5еу» восстановление Т, до 10% у детей до 1 года, после введения первичной дозы атракурия бесилата 0,3 мг/кг, отмечалось, в среднем, через 35,7 + 8,6 мин, в подгруппе «С1» (цисатракурия бесилат 0,1 мг/кг) - через 45,9 + 10,4 мин, а в подгруппе «111» (рокурония бромид 0,3 мг/кг) - через 47,8 + 8,4 мин. Очевидно, что восстановление НМЛ до 10% после введения атракурия бесилата у детей этой возрастной категории происходило быстрее. Этот же показатель регистрировался у детей старшего возраста через 32,7 + 6,4 мин в подгруппе «А2», через 36,9 + 8,7 мин в подгруппе «С2» и через 22,7 + 7,1 мин в подгруппе «Яг». Как видно из полученных результатов, влияние севофлюрана на продолжительность действия нагрузочных доз миорелаксантов бесспорно, при этом, рокуроний сохраняет свою привлекательность как препарат, демонстрирующий наиболее быструю элиминацию у детей старше 2-х лет.

При сравнении полученных результатов в данной подгруппе с подгруппой «+1зо», где использовались более высокие дозы исследуемых миорелаксантов, не было выявлено статистически достоверного различия времени от момента введения до 10% восстановления Т(, что объясняется мощным и быстро наступающим потенцирующим эффектом севофлюрана.

В итоге, можно констатировать, что при схеме анестезии 1М20 + 02 (2:1) + 1,3 МАК изофлюрана снижение нагрузочных доз атракурия бесилата до 0,4 мг/кг, цисатракурия бесилата до 0,12 мг/кг и рокурония бромида до 0,45 мг/кг позволило обеспечить достаточную глубину нейромышечного блока, не изменяя время начала действия у детей до 1 года жизни. У детей более старшего возраста, этот показатель возрос только у рокурония бромида (р<0,05). У большинства пациентов сохранилась возможность интубации трахеи в пределах 2-х минут, притом количество детей, имеющих отличные и хорошие условия для интубации, в этой группе сопоставимо с количеством детей из группы, где использовались стандартные дозы миорелаксантов.

24

Продолжительность действия сниженных нагрузочных доз мышечных релаксантов (до 10% восстановления ТО при включении в схему анестезии 1,3 МАК изофлюрана сопоставима с продолжительностью действия при назначении стандартных нагрузочных доз в условиях сбалансированной анестезии (подгруппа «ВА»), Для обеспечения кратковременных оперативных вмешательств и манипуляций, требующих интубации трахеи, у детей до 1 года наиболее оптимальной представляется комбинация севофлюрана и атракурия бесилата в дозе 0,3 мг/кг, у детей более старшего возраста - комбинация севофлюран + рокуроний бромид в дозе 0,3 мг/кг.

Оценка безопасности исследуемых миорелаксантов включала в себя регистрацию влияния нагрузочных доз на параметры центральной гемодинамики и развитие побочных эффектов. Наиболее стабильная гемодинамика наблюдалась у детей в обеих возрастных подгруппах, где применялся цисатракурия бесилат в нагрузочных дозах 0,12 - 0,15 мг/кг. Не отмечено какого-либо существенного смещения от базовой линии в сторону учащения или урежения сердечного ритма. Колебания показателей системного артериального давления у этих детей варьировались от 4,5% до 8,5% от исходного уровня на всем протяжении регистрации. Особое внимание обращала на себя стабильность АД ср., как основного маркера повышения плазменной концентрации гистамина в ответ на введение миорелаксанта. Изменения УО, МОК и ОПСС носили незначительный характер по сравнению с базовой линией в обеих подгруппах и не были статистически достоверными (р > 0,05).

Наиболее значимое влияние на показатели центральной гемодинамики отмечено в подгруппах детей, где использовался атракурий бесилат в дозе 0,5 мг/кг. У 6 пациентов (13,6%) из подгруппы «А1» и у 4 пациентов (9%) из подгруппы «А2» на 2 - 4 минутах от момента введения атракурия бесилата наблюдалось транзиторное снижение параметров системного артериального давления более чем на 20% и УО на 12% от исходного уровня, с компенсаторным увеличением ЧСС на 17% и ОПСС на 15%.

25

Продолжительность гипотонии у этих детей составила 2 — 3 минуты и не потребовала применения какой - либо медикаментозной терапии. У остальных пациентов колебания показателей АД, в среднем, не превышали 13% от базовой линии. Статистически достоверных изменений сердечного выброса не было (р > 0,05). При использовании нагрузочной дозы атракурия 0,4 мг/кг в подгруппе «+1зо» отмечено снижение числа подобных эпизодов.

Анализ изменений системного артериального давления не выявил существенного влияния рокурония бромида в нагрузочных дозах 0,45 - 0,6 мг/кг ни в одной из подгрупп. В ряде случаев отмечен положительный хронотропный эффект.

Другие побочные эффекты, связанные с выбросом гистамина, в большей степени также были зафиксированы после введения атракурия бесилата. В исследуемой группе (в 13,6% процентов случаев в подгруппе «А]» и в 9% случаев в подгруппе «А2») отмечено появление участков покраснения на туловище и лице, что было расценено как аллергическая реакция на введение миорелаксанта. Данные проявления носили кратковременный характер и не требовали назначения антигастаминных препаратов.

Введение цисатракурия бесилата и рокурония бромида не приводило к развитию аллергических реакций в виде кожных проявлений и гиперсекреции бронхов. В таблице 5 суммированы выявленные побочные эффекты на основании проведенного анализа 360 историй болезни детей, оперированных в нашей клинике под комбинированной эндотрахеальной анестезией с применением исследуемых миорелаксантов.

Ни в одном случае не отмечен пролонгированный нейромышечный блок, в большей степени свойственный мышечным релаксантам, имеющим органозависимый метаболизм или разрушающиеся посредством плазменной холинэстеразы.

Таким образом, проведя сравнительную оценку влияния на гемодинамику и развития побочных эффектов можно сделать определенные

26

выводы. У детей с отягощенным аллергологическим анамнезом и/или имеющим сопутствующие сердечно - сосудистые заболевания целесообразно применение цисатракурия бесилата. Назначение атракурия бесилата должно быть или ограничено, или сопровождаться назначением антигистаминных препаратов. Введение рокурония бромида может сопровождаться транзиторным повышением частоты сердечных сокращений.

Таблица 5. Побочные эффекты.

Побочный эффект Атракурий 0,5 мг/кг Цисатракурий 0,15 мг/кг Рокуроний 0,6 мг/кг

Покраснение кожи 15 детей (12,5%) 3 ребенка (1,6%) 4 ребенка (3,3%)

Эритема 1 ребенок (0,8%) 0% 1 ребенок (0,8?/о)

Крапивница 2 ребенка (1,6 %) 0% 1 ребенок (0,8%)

Икота 0% 0% 0%

Бронхоспазм/ Гиперсекреция бронхов 1 пациент (0,8%) 0% 0%

В период поддержания анестезии и миоплегии средняя продолжительность клинически эффективного НМБ после введения поддерживающих болюсов атракурия бесилата 0,2 мг/кг между возрастными подгруппами достоверно не отличалась, и составила: у пациентов подгруппы «А1» - 15,8 + 6,2 мин, у пациентов подгруппы «А2» - 13,4 + 5,6 мин, при кратности введений — от 1 до 5 раз. Достоверных отличий в продолжительности действия в зависимости от кратности введений поддерживающих болюсов в подгруппах атракурия бесилата также не было (р>0,05).

Цисатракурий бесилат в поддерживающей дозе 0,03 мг/кг обеспечивал эффективную миоплегию у пациентов подгруппы «С1» в среднем на протяжении 18,2 + 4,6 мин, что оказалось достоверно выше, чем у пациентов подгруппы «С2» - 15,7 + 2,4 мин, вне зависимости от кратности введений (р<0,05). Статистический анализ не выявил достоверных отличий между

интервалами введений поддерживающих болюсов в обеих возрастных подгруппах.

Средняя продолжительность клинически эффективного НМБ после введения поддерживающих болюсов рокурония бромида 0,15 мг/кг у всех детей в подгруппе «К^» составила -21,4 + 4,5 мин. Продолжительность НМБ после введения поддерживающих болюсов рокурония 0,15 мг/кг у детей старшей возрастной категории была достоверно короче, и более предсказуемой. В итоге, среднее время до 10% восстановления Т1 в подгруппе «1^2» составило - 10,2 + 3,1 мин, без признаков кумуляции в зависимости от кратности введений.

При сравнении младших возрастных подгрупп, вне зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства, максимальная продолжительность НМБ отмечена у рокурония бромида, при сопоставимой продолжительности у атракурия бесилата и цисагракурия бесилата (р>0,05).

В старшей возрастной группе статистически значимое отличие получено при сравнении рокурония бромида с атракурием бесилатом и цисатракурием бесилатом. Рокуроний бромид, в условиях сбалансированной анестезии, обеспечивает меньшую продолжительность действия поддерживающей дозы по сравнению с бензилизохинолиновыми релаксантами {р<0,05).

При сравнении средней продолжительности клинически эффективного НМБ у больных, оперированных традиционно и эндоскопически, данных, свидетельствующих о влиянии карбоксиперитонеума на продолжительность НМБ, ни в одной из исследуемых групп отмечено не было.

На протяжении всего периода оперативного вмешательства, как на этапе введения нагрузочных доз мышечных релаксантов, так и на этапе поддержания миоплегии, мышечная релаксация оценивалась только на «отлично» и «хорошо» во всех группах исследуемых мышечных релаксантов. При этом, не отмечена какая - либо зависимость оценок от метода выполнения оперативного вмешательства (традиционно или

28

эндоскопически). Отмечено, что во всех исследуемых группах субъективная оценка степени релаксации и комфортности работы, проводимая хирургической бригадой, оказалась выше у детей до 1 года, чем у детей от 2 лет и старше.

При сравнении полученных результатов в подгруппе «ВА» с подгруппой «+150» статистически достоверные отличия были выявлены только у детей, получивших не менее 2-х поддерживающих болюсов (р>0,05), что объясняется как снижением поддерживающих доз, так и временем начала потенцирующего действия 1,3 МАК изофлюрана - 40 - 45 минут от начала применения. Можно предположить, что при применении поддерживающих доз аналогичных подгруппе «ВА», достоверные отличия были бы получены уже после первого введения. При сравнении старших и младших возрастных подгрупп только в группе рокурония бромида выявлена достоверность временного различия эффективной продолжительности НМБ после введения поддерживающих доз, где этот показатель был значительно выше у детей до 1 года жизни (р < 0,05).

И в этой подгруппе наложение карбоксиперитонеума не оказывало влияния на продолжительность действия поддерживающих болюсов.

В подгруппе «+Беу» выявлено значительное влияние 1,3 МАК севофлюрана на продолжительность действия поддерживающих доз исследуемых релаксантов у детей всех возрастных категорий. Так, средняя продолжительность клинически эффективного НМБ после введения поддерживающих болюсов атракурия 0,15 мг/кг составила: у пациентов погруппы «А1» -18,4 + 4,6 мин, у пациентов подгруппы «А2» - 17,3 + 3,4 мин. Введение поддерживающей дозы цисатракурия 0,02 мг/кг обеспечивало более продолжительный НМБ, чем при введении атракурия: у пациентов подгруппы «С]» это время составило 22,5 + 3,9 мин, в подгруппе «С2» - 19,6 + 4,5 мин. Наименьшая продолжительность НМБ отмечена при применении 0,1 мг/кг рокурония в старшей возрастной подгруппе «112» - 11,8 + 4,2 мин. В

младшей возрастной подгруппе «Я]» полученные результаты были сопоставимы с результатами в подгруппе цисатракурия -23,8 + 5,3 мин.

На этапе выхода из анестезии скорость спонтанного восстановления до 10% Ть после введения последней поддерживающей дозы атракурия, в подгруппе «А]» составила 18,4 ± 10,6 мин, до 25% Т1 - 23,8 + 6,2 мин, до 75% Т, - 34,0 + 10,2 мин и до 95% Т, - 38,2 + 8,4 мин. Время восстановления до ТОБ 70% и более составило 37,1 + 14,2 мин. Индекс восстановления Т1 25 -75% -11,2 + 5,5 мин (таблица 6).

Таблица 6. Динамика спонтанного восстановления нейромышечной проводимости после введения последней дозы миорелаксантов у детей до 1 года в подгруппе «ВА», (мин), М + ш.

Уровень НМЛ п Подгруппа «А1» п Подгруппа «С1» п Подгруппа «Я]»

Восстановление Т, 10% 44 18,4 + 10,6 (8-38) 44 21,9+13,5 (11-31) 44 23,8+15,4 (12-34)

Восстановление Т, 25% 44 23,8 + 6,2* (14-36) 40 27,6 ±4,6 (15-44) 44 32,0 ± 12,2 (18-48)

Восстановление Т, 75% 36 34,0+10,2* (20 - 44) 34 39,3 ± 15,6 (28 - 52) 40 45,4+18,0 (25 -58)

Восстановление Т, 95% 24 38,2 + 8,4* (29 - 52) 22 48,7 ±13,1 (32 - 68) 28 49,1 + 15,6 (34 - 76)

Индекс восстановления Т, 25 - 75% 36 11,2 + 5,5* (7-15) 34 11,7 + 3,6 (8-16) 40 13,4 + 5,8 (9 - 24)

ТОР 70% и более 36 37,1 + 14,2* (29 - 50) 34 47,2 ± 14,5 (30 - 66) 40 48,2+16,8 (32 - 73)

Где, * - достоверность отличия атракурия от рокурония -р<0,05.

Время полного восстановления НМЛ после применения атракурия бесилата в условиях сбалансированной анестезии (подгруппа «ВА») у детей до 1 года жизни и у детей от 2 до 12 лет практически не отличалось, что обусловлено особенностями фармакокинетики препарата у детей. Восстановление до 10% Т1 в подгруппе «А2» составило 16,2 + 6,2 мин, до 25% Т, - 21,1 + 7,8 мин, до 75% Т, - 32,0 ± 9,4 мин и до 95% Т, - 36,5 + 7,5

мин. Время восстановления до ТОР 70% и более составило 35,9 ± 6,6 мин. Индекс восстановления Т] 25 - 75% - 10,9 + 2,7 мин.

Время спонтанного восстановления в подгруппах цисатракурия, при сравнении с подгруппами атракурия, было несколько продолжительнее, но не имело достоверных отличий в индексе восстановления (Т, 25% - 75%) и ТОБ > 70% (р>0,05). Восстановление до 10% Т, в подгруппе «С,» составило 21,9 ± 13,5 мин, до 25% Т, - 27,6 ± 4,6 мин, до 75% Т, - 39,3 + 15,6 мин и до 95% ^ - 48,7 + 13,1 мин. Время восстановления до ТОБ 70% и более составило 47,2 ± 14,5 мин. Индекс восстановления Т[ 25 - 75% - 11,7 ± 3,6 мин. Практически аналогичные результаты были получены в подгруппе «С2»: время восстановления до 10% Т, составило 21,6 + 7,9 мин, до 25% Т, - 25,1 + 6,6 мин, до 75% Т, - 36,4 + 7,2 мин и до 95% Т, - 39,1 + 7,9. Время восстановления до ТОБ 70% и более составило 39,7 ± 7,5 мин. Индекс восстановления Т! 25 - 75% - 11,3 + 6,4 мин (таблица 7).

Таблица 7. Динамика спонтанного восстановления нейромышечной проводимости после введения последней дозы миорелаксантов у детей от 2 до 12 лет в подгруппе «ВА», (мин), М + т.

Уровень НМЛ П Подгруппа «а2» п Подгруппа «С2» п Подгруппа «яг»

Восстановление Т, 10% 44 16,2 + 6,2 (7-34) 44 21,6 + 7,9 (10-36) 44 10,6 + 3,1* (14-26)

Восстановление Т, 25% 44 21,1+7,8 (14-45) 38 25,1+6,6 (13-38) 42 14,2 + 5,3* (23 - 34)

Восстановление Т, 75% 38 32,0 + 9,4 (23 - 64) 32 36,4 + 7,2 (21-46) 36 22,5 ± 5,4* (20 - 45)

Восстановление Т, 95% 32 36,5 + 7,5 (21 - 68) 24 39,1+7,9 (23 - 49) 32 27,8 + 3,4* (33 - 52)

Индекс восстановления Т, 25 - 75% 38 10,9 + 2,7 (7-15) 32 11,3 + 6,4 (9-15) 36 8,3+3,1** (6,5 -12,5)

ТОБ 70% и более Г™ * „—----------- 38 35,9 + 6,6 (29 - 54) 32 39,7 ± 7,5 (24 - 56) 36 28,2 + 3,2* (23 - 58)

Где,* - достоверность отличия рокурония от атракурия и цисатракурия (р<0,05). ** - достоверность отличия между возрастными подгруппами (р<0,05).

У детей до 1 года достоверные различия были получены при сравнении атракурия бесилата и рокурония бромида на всех этапах восстановления Ть индекса восстановления Т1 25 - 75% и ТОБ > 70%, что обусловлено разницей в фармакокинетике препаратов и особенностями метаболизма. Время спонтанного восстановления в подгруппе «Я)» составило: до 10% Т1 - 23,8 + 15,4 мин, до 25% Т, - 32,0 + 12,2 мин, до 75% Т, - 45,4 + 18,0 мин и до 95% Т, - 49,1 + 15,6. Время восстановления до ТОР 70% и более составило 48,2 + 16,8. Индекс восстановления Т1 25 - 75% - 13,4 + 5,8 мин. При сравнении рокурония бромида и цисатракурия бесилата индекс восстановления был продолжительнее у рокурония бромида, но это различие было недостоверным (р> 0,05).

У детей от 2 до 12 лет достоверно более высокая скорость спонтанного восстановления НМЛ имело место после применения рокурония бромида, по сравнению с атракурием бесилатом и цисатракурием бесилатом (р<0,05): время до 10% Т1 составило 10,6 + 3,1 мин, до 25% Т1 - 14,2 + 5,3 мин, до 75% Т1 - 22,5 + 5,4 мин и до 95% Т1 - 27,8 + 3,4. Время восстановления до ТОБ 70% и более составило 28,2 + 3,2. Индекс восстановления Т1 25 - 75% - 8,3 + 3,1 мин.

При сравнении времени восстановления рокурония между возрастными подгруппами достоверная разница в скорости восстановления Т! с 25% до 75% (индекс восстановления) оказалась выше у детей старшего возраста - 8,3 + 3,1 мин, чем у детей младшего возраста - 13,4 + 5,8 мин (р<0,05).

Среднее время появления клинических критериев восстановления нейромышечной функции у детей младшего возраста: время выполнения экстубации, открытие глаз и готовность к выведению из операционной -было более длительно в подгруппе рокурония, чем в подгруппах атракурия и цисатракурия. Однако, среднее время от момента экстубации до готовности к выведению из операционной (Х4 = ХЗ - XI) у всех исследуемых релаксантов было схожим и составило: в подгруппе «А]» - 9,6 + 2,1 мин, в подгруппе «Ср) -10,3 + 2,6 мин, в подгруппе «Я]» -10,1 +4,5 мин.

32

У детей от 2 до 12 лет наиболее быструю клиническую готовность к выведению из операционной (от момента экстубации) проявили дети в подгруппе рокурония бромида, при сопоставимом времени в подгруппах атракурия и цисатракурия - 6,8 + 2,1 мин, 9,3 + 1,6 мин и 9,5 + 2,8 мин соответственно.

Таким образом, в условиях сбалансированной анестезии, N20 + 02 (2:1) + наркотические аналгетики, все исследуемые миорелаксанты в рекомендуемых дозах обеспечивают быстрое (в пределах 10 - 15 минут) клиническое восстановление НМЛ вне зависимости от возраста детей.

При сравнении среднего времени спонтанного восстановления НМЛ у детей до 1 года жизни в подгруппе «+Iso» и «В А» выявлено, что влияние 1,3 МАК изофлюрана имеет достаточно выраженный характер на этапах восстановления Ti до 10%, 25%, 75% и 95%, несмотря на снижение поддерживающих доз и вне зависимости от используемого миорелаксанта. Однако, индекс восстановления Т] 25 - 75% достоверно не изменялся ни в одной из групп (р>0,05), что свидетельствует о независимости начавшегося процесса спонтанного восстановления НМЛ от влияния изофлюрана (таблица 8).

Полное восстановление НМП до 95% Ti, по данным TOF - guard, в старшей возрастной подгруппе рокурония было завершено, в среднем, через 35,5 + 6,4 мин, что оказалось достоверно быстрее, чем в подгруппе атракурия - 41,2 + 8,1 мин. В подгруппе цисатракурия это время было наиболее продолжительным - 47,9 +16,1 мин (таблица 9).

При сравнении индекса восстановления между подгруппами «ВА» и «+Iso» достоверных отличий не получено ни в одной из исследуемых групп, что свидетельствует о нивелировании потенцирующего эффекта 1,3 МАК изофлюрана снижением под держивающих болюсов миорелаксантов.

Скорость появления клинических критериев спонтанного восстановления у детей до 1 года в данной подгруппе была несколько замедлена, однако, достоверно не отличалась при сравнении с подгруппой

33

«ВА». Так, в подгруппе атракурия «А,» время от момента экстубации до выведения из операционной (Х4) составило, в среднем, 11,8 ± 4,6 мин, в подгруппе цисатракурия «Ci» - 12,3 ± 6,4 мин, в подгруппе рокурония «Ri» -12,9 ± 7,2 мин. Это позволило сделать вывод, что снижение нагрузочных и поддерживающих доз атракурия бесилата, цисатракурия бесилата и рокурония бромида на фоне анестезии с включением 1,3 МАК изофлюрана сохраняет временные параметры спонтанного восстановления НМЛ, как по данным TOF - guard, так и клинически, и не приводит к выраженному пролонгированию постнаркозного пробуждения у детей.

Таблица 8. Динамика спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (мин) после введения последней дозы миорелаксантов у детей до 1 года в подгруппе «+ ко».

Уровень НМП п Подгруппа «Ai» п Подгруппа «Ci» п Подгруппа «Ri»

Восстановление 44 21,7+10,8 44 26,1 + 12,3 44 27,4+13,6*

Т, 10% (11-45) (14-49) (16-54)

В осстановление 44 27,2 + 7,7 44 32,2+12,6 44 34,6+12,5*

Т, 25% (18-52) (19-69) (21 - 55)

Восстановление 32 38,6 + 8,1 30 44,1 ± 15,3 32 48,3 + 16,4*

Т, 75% (31-62) (32 - 79) (35-72)

Восстановление 28 42,4 + 9,6 26 49,6 ± 14,3 28 52,8+15,6*

Т, 95% (34-76) (36 - 82) (44 - 78)

Индекс 32 11,4 + 4,8 30 11,9 + 5,4 32 13,7 ±6,6

восстановления Т, 25-75% (7-16) (9-19) (10-22)

ТОБ 70% и более 32 41,6+10,8 (31-79) 30 47,6 + 14,4 (34 - 82) 32 49,7 ±15,9* (38 - 83)

Где, * - достоверность отличия рокурония от атракурия (р<0,05).

Полное восстановление НМЛ после введения последнего болюса миорелаксантов в подгруппе «+8еу» так же, как и в подгруппах «ВА» и «+1зо», у всех детей происходило спонтанно (таблица 10). Полученные данные свидетельствуют о наличии выраженного влияния севофлюрана на восстановление НМП у детей до 1 года жизни после применения

исследуемых миорелаксантов. В частности, индекс восстановления (Т1 25% -75%) после введения последней поддерживающей дозы у атракурия и цисатракурия увеличился на 33,4% и 33,5%, соответственно, а у рокурония -только на 23,6% в сравнении с подгруппами «+Тзо».

Таблица 9. Динамика спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (мин) после введения последней дозы миорелаксантов у детей от 2 до 12 лет в подгруппе «+ ко».

Уровень НМЛ п Подгруппа «а2» п Подгруппа «с2» п Подгруппа «яг»

Восстановление т, 10% 44 21,2 + 9,2 (17-37) 44 24,1 + 13,6 (16 - 52) 44 14,5+3,1* (10 - 26)

Восстановление т, 25% 44 27,4 + 8,4 (14-44) 44 30,6 + 14,9 (16-65) 44 18,8 + 5,3* (11-34)

Восстановление т, 75% 38 38,5 + 7,5 (22-56) 38 41,3 + 16,7 (24 - 77) 36 28,1 + 8,4* (16-45)

В осстановление т, 95% 36 44,0 ±8,1 (24-62) 32 47,9+16,1 (28 - 80) 32 35,5 + 6,4* (23 - 52)

Индекс восстановления т, 25-75% 38 11,1+3,7 (7-15) 38 10,7 + 5,2 (9 -16) 36 9,3 + 3,1 (6,5 - 12,5)

тор 70% и более 38 41,5+15,4 (27 - 76) 38 43,1 ±17,8 (22 - 84) 36 31,2 + 9,8* (18-58)

Где, * - достоверность отличия рокурония от атракурия и цисатракурия (р<0,05).

Это подтверждает, что ингаляционные анестетики в большей степени пролонгируют эффекты бензилизохинолиновых миорелаксантов, как было отмечено ранее.

Общее время полного восстановления (Т) 0% - 95%) в подгруппе атракурия было наименьшим и составило, в среднем, 54,4 ± 8,8 минуты. Это же время было продолжительнее в подгруппах цисатракурия и рокурония -61,5 + 12,2 мин и 60,8 +13,6 мин, соответственно. Однако статистический анализ не выявил достоверных различий-р > 0,05.

Клинические признаки восстановления у детей младшего возраста

наступали несколько раньше, чем в подгруппе «+1зо». В частности, среднее

время от момента экстубации до готовности к выводу из операционной (Х4)

35

сократилось до 9,4 мин в подгруппе атракурия, до 10,1 мин в подгруппе цисатракурия и до 10,8 мин в подгруппе рокурония. Объяснением этому факту является более высокая скорость элиминации севофлюрана из организма, по сравнению с изофлюраном. При сравнении между релаксантами достоверных различий получено не было (р > 0,05), что свидетельствует об эквипотенциальное™ используемых поддерживающих доз миорелаксантов.

Таблица 10. Динамика спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (мин) после введения последней дозы миорелаксантов у детей до 1 года в подгруппе «+ Беу».

Уровень НМЛ п Подгруппа «А1» п Подгруппа «¿1» п Подгруппа «Я]»

Восстановление 44 24,4 + 9,4 44 31,1 + 11,4 44 31,6+10,3

Т, 10% (21-45) (24 - 52) (22 - 54)

Восстановление 44 30,4 + 6,5 44 36,6 ± 10,4 44 36,8+10,2

Т,25% (22-53) (24 - 68) (21 - 55)

Восстановление 34 47,5 + 10,4 32 54,4 + 13,6 34 54,8 + 10,5

Т] 75% (30-64) (44 - 75) (46 - 78)

Восстановление 30 54,4 + 8,8 26 61,5 ±12,2 30 60,8 ± 13,6

Т, 95% (45 - 68) (38 - 84) (48 - 85)

Индекс 34 17,1+4,8 32 17,9 ±5,4 34 18,0 ±5,2

восстановления Т, 25-75% (7-16) (10-24) (14-26)

ТОБ 70% и более 34 49,8 ±9,1 (34 - 68) 32 58,8 + 10,1 (41 - 84) 34 59,7+11,4 (48 - 86)

У детей старшей возрастной подгруппы влияние севофлюрана на все исследуемые релаксанты было не менее значимым (таблица 11).

Среднее время полного спонтанного восстановления НМЛ Оа 0% -95%) в подгруппе рокурония составило 37,4 ± 5,7 мин. Индекс восстановления (Т[ 25% - 75%) увеличился в среднем на 23,7%, по сравнению с подгруппой «+1бо». В свою очередь, у детей в подгруппах атракурия и цисатракурия среднее время полного спонтанного восстановления оказалось достоверно выше - 52,4 + 10,1 мин и 58,8 ± 16,4

мин, соответственно. Индекс восстановления в этих подгруппах, при сравнении с подгруппой «+Ьо», также возрос: на 22,3% у атракурия и на 28,2% у цисатракурия.

Таблица 11. Динамика спонтанного восстановления нейромышечной проводимости (мин) после введения последней дозы миорелаксантов у детей от 2 до 12 лет в подгруппе «+ Беу».

Уровень НМЛ п Подгруппа «а2» п Подгруппа «С2» п Подгруппа «Яг»

Восстановление Т, 10% 44 23,4 ±9,8 (14-41) 44 29,4 + 12,5 (15-64) 44 15,4 + 4,5* (12-26)

Восстановление Т, 25% 44 33,2 ± 10,5 (18-44) 44 39,7 ± 14,4 (18-68) 44 20,6 + 5,6* (15-34)

Восстановление Т, 75% 40 47,5 ± 9,5 (29 - 58) 40 54,6 ± 14,8 (26 - 84) 38 32,8 + 7,2* (18-44)

Восстановление Т,95% 36 52,4 ± 10,1 (30 - 64) 40 58,8 ± 16,4 (32-88) 38 37,4 + 5,7* (25 - 52)

Индекс восстановления Т, 25-75% 42 14,3 + 4,6 (8-16) 40 14,9 + 6,1 (9-17) 36 12,2 + 3,4 (6,5 - 12,5)

ТОР 70% и более 40 51,8+13,6 (28 - 82) 42 56,4+18,6 (24 - 86) 36 36,8 + 8,6* (20 - 56)

Где, * - достоверность отличия рокурония от атракурия и цисатракурия (р<0,05).

Наступление клинических признаков восстановления у детей этой возрастной категории наиболее быстро происходило в подгруппе рокурония, где среднее время Х4 составило 7,6 ±3,2 мин. Этот же показатель был несколько выше у детей в подгруппе атракурия - 8,5 ± 4,0 мин и цисатракурия - 9,2 + 4,2 мин. В сравнении с аналогичными подгруппами миорелаксантов при сбалансированной анестезии («ВА») и при анестезии с включением 1,3 МАК изофлюрана («+1бо») общее время постнаркозного пробуждения и восстановления сократилось.

На этапе оценки эффективности сугаммадекса было выявлено что, в группе «Б]», где поддерживающая доза миорелаксанта вводилась однократно, эффект сугаммадекса начал проявляться с 30" от момента

введения, и ТОБ в среднем составил 22,4% ± 20,2%. На этот же промежуток времени в группе «Бг» ТОР был зафиксирован в среднем 47,4% ± 29,9%, а в группе «Бз» - 20,5% ± 18,3%. В группах «82» и «83» эффект сугаммадекса в дозе 2 мг/кг начал проявляться уже с 15" и ТОР составил 20,6% ± 17,4% и 2,8% ± 1,9%, соответственно. Уже к первой минуте во всех трех группах ТОР достиг > 70%, а к 1'30" составил > 90%, что являлось основным критерием эффективности (рисунок 1).

Группа "81" Группа "82" Группа "83"

Время 15" 30" 45" Г Г15" 1'30" 1'45" 2' 245"

Рис. 1. Динамика восстановления НМП после введения 2 мг/кг сугаммадекса

В группе «Б]» время восстановления НМП после применения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг до ТОР > 70% составило 1,01 ± 0,23 мин, а до ТОР > 90% - 1,38 ± 0,35 мин. (р<0,05). В группе «82», где поддерживающая доза рокурония бромида вводилась дважды, существенных изменений во времени реверсии блока отмечено не было: восстановление до ТОР > 70% и ТОР > 90% составило 0,98 ±0,11 мин и 1,33 ± 0,19 мин, соответственно (р<0,05'). В группе «8з», где число вводимых поддерживающих доз релаксанта варьировалось от 3 до 11 в зависимости от длительности оперативного вмешательства, так же не было выявлено существенного изменения времени восстановления НМП: до ТОР > 70% - 0,93 ±0,16 мин, до ТОР > 90% -1,19 ± 0,19 мин (р<0,05) (рисунок 2).

По клиническим признакам восстановления НМП во всех трех группах не было отмечено значительных различий, и общее время (с момента

экстубации до выведения из операционной) составило в группе «81» - 6,2 ± 2,4 мин., в группе «82» - 7,1 ± 1,7 мин., в группе «83» - 5,5 ± 2,6 мин.

ТОК, % ТОР >70% ТОГ >90%

Рис. 2. Средняя скорость восстановления НМП после введения 2 мг/кг сугаммадекса

Кроме этого, не выявлено существенных различий в скорости реверсии НМБ после введения сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей в зависимости от возраста.

На этапе оценки безопасности сугаммадекса у детей от 2 до 14 лет регистрация параметров центральной гемодинамики и вентиляции (ЧСС, АД сист., АД диаст., АД ср., рС02, 8аЮ2) до и в течение первых 5 минут после введения сугаммадекса не выявила достоверных изменений. Ни в одном случае не отмечалось каких-либо изменений, которые могли быть расценены как побочные эффекты. Клинически значимых различий внутри каждой группы по оценке функции внешнего дыхания выявлено не было. Параметры вентиляции, регистрируемые каждые 5 минут, были прогностически ожидаемыми и к 15 минуте полностью вернулись в пределы возрастной нормы. Повторного возникновения НМБ или неадекватности реверсии не наблюдалось ни у одного ребенка.

Таким образом, рациональный подход к выбору миорелаксанта, оптимизация режимов дозирования в зависимости от схемы анестезии, тщательный мониторинг восстановления НМП и внедрение специфических

реверсивных агентов позволяет обеспечить наиболее эффективную и безопасную защиту ребенка от операционного стресса, делает общую анестезию более управляемой и качественной, обеспечивает раннюю активизацию больных, ускоряет оборот операционной.

ВЫВОДЫ

1. Недеполяризирующие мышечные релаксанты средней продолжительности действия остаются необходимым компонентом эффективной и безопасной анестезии, требующей выполнения эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Цисатракурия бесилат более предпочтителен для создания миоплепга во время оперативных вмешательств, требующих обеспечения максимально глубокой релаксации и создания наилучших условий для работы хирургов.

2. При введении атракурия бесилата в дозе 0,5 мг/кг (2*Е095), цисатракурия бесилата в дозе 0,15 мг/кг (2хЕВ95) и рокурония бромида в дозе 0,6 мг/кг (2хЕБ95) скорость развития НМБ и степень мышечной релаксации выше у детей первого года жизни. Скорость достижения супрессии Т, > 90% при использовании нагрузочных доз рокурония бромида выше, чем атракурия бесилата и цисатракурия бесилата вне зависимости от возраста детей.

3. Сбалансированный подход, подразумевающий сочетание умеренной глубйны анестезии с использованием атракурия бесилата, цисатракурия бесилата или рокурония бромида, создает отличные и хорошие условия для выполнения интубации трахеи с минимальным риском развития неблагоприятных эффектов у детей. Наилучшие условия выполнения интубации трахеи у детей в пределах первой минуты от момента введения обеспечивает рокурония бромид.

4. Продолжительность глубокого НМБ после введения атракурия бесилата в дозе 0,5 мг/кг не зависит от возраста детей. У цисатракурия бесилата и рокурония бромида время до 10% восстановления Т! продолжительнее у детей до 1 года жизни, чем у детей старшего возраста.

40

5. Атракурия бесилат может вызывать транзиторные изменения параметров системного артериального давления и развитие побочных эффектов у детей как следствие высвобождения гистамина. Цисатракурия бесилат является препаратом выбора при проведении оперативных вмешательств у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом и нестабильной центральной гемодинамикой. Рокурония бромид, по своему минимальному воздействию на гемодинамику и отсутствию побочных эффектов, также обладает высокой степенью безопасности у детей. Незначительный ваголитический эффект препарата носит транзиторный характер и может использоваться для профилактики интраоперационной брадикардии.

6. Применение мышечных релаксантов позволяет обеспечить эффективную миоплегию и оптимизировать использование ингаляционных, внутривенных анестетиков и анальгетиков на всех этапах сбалансированной эндотрахеальной анестезии при проведении хирургических вмешательств у детей, выполняемых как традиционным, так и эндоскопическим методами.

7. Включение ингаляционных анестетиков в схему комбинированной эндотрахеальной анестезии уменьшает потребность в мышечных релаксантах при проведении оперативных вмешательств у детей. Потенцирующий эффект изофлюрана и севофлюрана позволяет обеспечить снижение применяемых доз исследуемых мышечных релаксантов при проведении оперативных вмешательств у детей без потери качественных условий интубации трахеи, интраоперационной миоплегии и без значительного пролонгирования периода восстановления.

8. При использовании поддерживающих доз цисатракурия бесилата и рокурония бромида у детей младшего возраста продолжительность эффективного НМБ достоверно выше, чем у детей старшего возраста. Вне зависимости от способа выполнения оперативного вмешательства максимальная продолжительность НМБ у детей до 1 года отмечена у рокурония бромида, при сопоставимой продолжительности у атракурия

41

бесилата и цисатракурия бесилата. Рокуроний бромид, в условиях сбалансированной анестезии у детей старшего возраста, обеспечивает меньшую продолжительность действия поддерживающей дозы, по сравнению с другими релаксантами.

9. Применение сугаммадекса в дозе 2 мг/кг у детей обеспечивает эффективное восстановление из НМБ, вызванного рокурония бромидом (восстановление до ТОБ > 90% достигается менее чем за 2 минуты), и не сопровождается изменениями параметров гемодинамики и развитием побочных эффектов. Эффективность реверсии НМБ при применении сугаммадекса в дозе 2 мг/кг не зависит от возраста детей и кратности введения поддерживающих доз рокурония бромида, не приводит к неадекватной реверсии и рекураризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В условиях сбалансированной анестезии К20/02=(2:1) + наркотические анальгетики нагрузочные дозы атракурия бесилата 0,5 мг/кг, цисатракурия бесилата 0,15 мг/кг и рокурония бромида 0,6 мг/кг обеспечивают «отличные» и «хорошие» условия для выполнения плановой интубации трахеи в пределах первых 2-х минут у детей всех возрастных категорий. При схеме анестезии на основе М2ОЮ2=(2:1) + изофлюран 1,3 МАК + наркотические анальгетики возможно снижение нагрузочных доз атракурия бесилата до 0,4 мг/кг, цисатракурия бесилата до 0,12 мг/кг и рокурония бромида до 0,45 мг/кг без потери в скорости достижения глубокого НМБ и ухудшения условий интубации трахеи. При схеме анестезии на основе Ы20/02=2:1 + севофлюран 1,3 МАК + наркотические анальгетики плановая интубация трахеи с «отличными» и «хорошими» условиями в пределах первых 2 минут возможна при нагрузочной дозе атракурия бесилата 0,3 мг/кг и рокурония бромида 0,3 мг/кг. При использовании цисатракурия бесилата 0,1 мг/кг развитие полного НМБ у детей от 2 до 12 лет следует ожидать не ранее 3 - ей минуты от момента введения.

2. Для осуществления экстренной интубации трахеи, когда использование сукцинилхолина противопоказано, препаратом выбора является рокурония бромид в дозе 0,6 мг/кг, обеспечивающий максимально высокую скорость развития НМБ и «отличные» и «хорошие» условия интубации трахеи в пределах 1 минуты.

3. Цисатракурий бесилат в нагрузочной дозе 0,15 мг/кг (3 х Е095) имеет преимущество перед атракурия бесилатом в дозе 0,5 мг/кг и рокурония бромидом в дозе 0,6 мг/кг в виде отсутствия кардиоваскулярных эффектов. Это особенно важно при выборе мышечного релаксанта для проведения общей анестезии у пациентов с нестабильной гемодинамикой и заболеваниями сердечнососудистой системы, когда эффекты гистамина являются нежелательными. Кроме этого, цисатракурия бесилат в дозе 0,15 мг/кг (3 х ЕВ95) обладает значительно меньшим эффектом высвобождения гистамина по сравнению с атракурия бесилатом в дозе 0,5 мг/кг (2 х ЕВ95), что делает его препаратом выбора у детей, имеющих отягощенный аллергологический анамнез.

4. При необходимости поддержания глубокой степени миорелаксации во время оперативных вмешательств у детей рекомендуемые болюсные дозы при анестезии без включения галогенсодержащих ингаляционных анестетиков составляют: для атракурия бесилата - 0,2 мг/кг, для цисатракурия бесилата - 0,03 мг/кг, для рокурония бромида - 0,15 мг/кг; при схеме анестезии с включением изофлюрана или севофлюрана: для атракурия бесилата - 0,15 мг/кг, для цисатракурия бесилата - 0,02 мг/кг, для рокурония бромида - 0,1 мг/кг. Пролонгирование клинически эффективного периода действия поддерживающих болюсов исследуемых миорелаксантов можно ожидать через 45 минут от начала ингаляции при включении в схему анестезии 1,3 МАК изофлюрана и через 25 минут - при включении 1,3 МАК севофлюрана.

5. При выполнении оперативных вмешательств с использованием эндоскопической техники или при операциях на брюшной и грудной

43

полостях, когда требуется высокая степень релаксации, рекомендуются следующие нагрузочные дозы миорелаксантов: для атракурия бесилата - 0,4 - 0,5 мг/кг, для цисатракурия бесилата - 0,12 - 0,15 мг/кг, для рокурония бромида - 0,45 - 0,6 мг/кг. Меньшие дозировки миорелаксантов способны обеспечить интубацию трахеи, но потребуют на ранних этапах дополнительного введения поддерживающих болюсов для создания комфортных условий работы хирургов.

6. При оперативных вмешательствах длительностью до 30 минут у детей от 2 до 12 лет, не имеющих почечную и/или печеночную недостаточности, миорелаксантом выбора является рокурония бромид в рекомендуемых дозах: при сбалансированной анестезии без включения ингаляционных анестетиков - 0,6 мг/кг, с включением в схему анестезии 1,3 МАК изофлюрана - 0,45 мг/кг, с включением в схему анестезии 1,3 МАК севофлюрана - 0,3 мг/кг. У детей до 1 года, с предполагаемой экстубацией трахеи по окончании, предпочтительно применение атракурия бесилата, имеющего более предсказуемый период восстановления у данной возрастной категории, в дозе 0,3 мг/кг в комбинации с севофлюраном.

7. При оперативных вмешательствах длительностью от 30 до 45 минут у детей до 1 года жизни миорелаксантом выбора, в большей степени, служит атракурия бесилат в дозе 0,3-0,4 мг/кг, затем - цисатракурия бесилат в дозе 0,1-0,12 мг/кг; рокурония бромид в дозе 0,3-0,45 мг/кг можно применять у детей без признаков печеночной и/или почечной недостаточности. У детей от 2 до 12 лет следует учитывать способ оперативного вмешательства, вид анестезии (с использованием ингаляционных анестетиков или без) и соматический статус ребенка для выбора миорелаксанта: рокурония бромида в дозе 0,3-0,6 мг/кг, атракурия бесилата в дозе 0,3-0,5 мг/кг или цисатракурия бесилата в дозе 0,1-0,15 мг/кг.

8. При длительности оперативных вмешательств от 45 минут до 1 часа у детей всех возрастных категорий приемлемо использование любого из исследуемых мышечных релаксантов. У детей старше 2 лет, при аналогичной

44

продолжительности оперативных вмешательств, может потребоваться введение 1 - 2 поддерживающих доз рокурония бромида. У детей с сопутствующей дисфункцией печени и/или почек препаратами выбора являются цисатракурия бесилат и атракурия бесилат, как имеющие органонезависимую элиминацию.

9. Для повышения безопасности использования миорелаксантов, учитывая высокую вариабельность их действия у детей, рекомендуется осуществлять мониторинг нейромышечной функции на всех этапах анестезии.

10. Рекомендуемая эффективная и безопасная доза сугаммадекса для восстановления НМЛ из неглубокого блока (наличие двух ответов в режиме ТОР-стимуляции), после применения рокурония бромида у детей от 2 до 14 лет составляет 2 мг/кг; реверсия НМБ происходит в пределах 2-х минут от момента введения. Эффективность сугаммадекса не зависит от кратности введений поддерживающих доз рокурония бромида. Сугаммадекс вводится в разведении 0,9% р-ром ЫаС1 до концентрации 10 мг/мл в течение 10 секунд.

11. У детей от 2 до 14 лет комбинация рокуроний + сугаммадекс может быть рекомендована как альтернатива сукцинилхолину при оперативных вмешательствах и манипуляциях короткой продолжительности действия, требующих выполнения интубации трахеи. В этом случае, введением 0,6 мг/кг рокурония достигается полный нейромышечный блок и возможность выполнения интубации трахеи в пределах 1-ой минуты, а последующее введение 2 мг/кг сугаммадекса полностью нивелирует его эффект и обеспечивает 100% восстановление НМЛ в пределах 2-х минут от момента введения.

12. При возникновении необходимости продолжения оперативного вмешательства после введения сугаммадекса миоплегия должна осуществляться введением препарата бензилизохинолиновой группы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Михельсон В.А., Ражев C.B., Агавелян Э.Г. Клиническая оценка эффективности мивакуриума у детей//Сборник докладов по результатам клинических испытаний препарата Мивакрон в России, Москва, 1996, С. 35.

2. Агавелян Э.Г., Архарова Т.Б. Применение недеполяризующего миорелаксанта векурониума бромида (норкурон) у детей. Материалы VI Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Москва,1998. С.52.

3. Агавелян Э.Г., Михельсон В.А., Архарова Т.Б. Оценка эффективности и безопасности нового мышечного релаксанта Нимбекс (цисатракуриум бесилат) у детей // Анестезиология и реаниматология, № 4, Москва, 1999, стр. 8 -16.

4. Архарова Т.Б., Агавелян Э.Г., Сидоров В.А. Сравнительная оценка миорелаксантов бензилизохинолинового ряда // Детская хирургия, № 4, 2000, стр. 41-44.

5. Архарова Т.Е., Агавелян Э.Г., Михельсон В.А., Сидоров В.А. Сравнительная характеристика миорелаксантов атракуриума бесилата и цисатракуриума бесилата // Материалы VII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. С.-Петербург, 2000. - С. 12-13.

6. Sidorov V.A., Grebennikov V.A., Mihelson V.A., Leshkevich A.I., Agavelian E.G., Archarova T.B., Koshko O.V. Anesthetics gas climate during low flow anesthesia via the laryngeal mask in spontaneously breathing children // Abstracts of scientific papers, 11th European congress of anesthesiology (Censa), June 5-9, 2001, Florence, Italy.

7. Михельсон B.A., Лазарев B.B., Агавелян Э.Г., Сидоров В.А. Новые направления в интенсивной терапии и анестезии у детей // Материалы IV сессии МНОАР. М., 2001. - С. 4-5.

8. Михельсон В.А., Лазарев В.В., Хлебникова М.А., Агавелян Э. Г. Применение мышечных релаксантов бензилизохинолинового ряда при общем обезболивании у детей // Детская больница № 3, 2003, стр. 16 -20.

9. Шагинян А.К., Агавелян Э.Г., Лазарев В.В., Михельсон В.А., . Вишневская М.А. Первый опыт применения отечественного

недеполяризующего миорелаксанта Аперомида в анестезиологическом обеспечении у детей // Материалы 2-го Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2003. -С. 321.

10. Лазарев В.В., Хлебникова М.А., Агавелян Э.Г. Сравнение нейромышечных эффектов мивакуриума и сукцинилхолина у детей // Материалы IV сессии МНОАР, М., 2003. - С. 4.

11. Лазарев В.В., Щукин В.В., Цыпин Л.Е., Агавелян Э.Г., Прокопьев Г.Г., Рябкова М.Г. Оценка изменений кислородного статуса головного мозга под влиянием ноцицептивного фактора у детей в условиях общей анестезии // Детская хирургия, 2003.-№ 3.-С.20-24.

12. Хлебникова М.А., Лазарев В.В., Агавелян Э.Г. Сравнительная оценка эффективности и безопасности применения тракриума и нимбекса при оперативных вмешательствах средней продолжительности у детей. // Сборник материалов международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти П.И. Дьякова. - Орел 2003, стр. 25.

13. Михельсон В. А., Агавелян Э.Г., Лазарев В.В., Кочкин В.С.. Клиническая оценка нового отечественного мышечного релаксанта Веро-пипекурония у детей // Детская хирургия № 5,2004, стр. 45-47.

14. Кочкин В.С., Михельсон В.А., Цыпин Л.Е., Лазарев В.В., Иванов А.А., Шагинян А.К., Агавелян Э.Г. Аперомид - отечественный стероидный недеполяризующий мышечный релаксант в практике анестезиологического обеспечения у детей // Материалы V сессии МНОАР, М., 2004, - С. 3-4.

15. Шагинян А.К., Лазарев В.В., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Война С.А. Применение недеполяризующего аминостероидного релаксанта Эсмерона у детей // Материалы 4-ой сессии МНОАР. Москва. - 2004. - С. 44.

16. Сидоров В. А., Агавелян Э. Г., Лешкевич А. И., Михельсон В. А., Грабовская В. А., Зябкин И. В., Щеглов А. О., Короткова П. В. Современные подходы к проведению анестезиологического пособия в детской ЛОР-хирургии // Анестезиология и реаниматология, 2005. - № 1. - С. 4 - 9.

17. Геодакян О.С., Кулешов Б.В., Агавелян Э.Г., Лешкевич А.И., Сидоров

B.А., Кошко О.В., Лазарев В.В., Михельсон В.А. Опыт проведения анестезии при хирургическом разделении сиамских близнецов Н Анестезиология и реаниматология, 2005, № 1, стр. 58 - 59.

18. Агавелян Э.Г., Михельсон В.А., Шабанова С.К. К вопросу интубации трахеи у новорожденных // Анестезиология и реаниматология № 1, 2007, стр. 39-42.

19. Агавелян Э.Г., Шагинян А.К., Шабанова С.К. Применение недеполяризующего миорелаксанта векурониума бромида (норкурон) у детей. Анестезиология и реаниматология № 1,2007, стр. 27-29.

20. Шабанова С.К., Жиркова Ю.В., Агавелян Э.Г. Применение мышечных релаксантов у детей в неонатальном периоде // Анестезиология и реаниматология № 1, 2007, стр. 70 - 72.

21. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Шабанова С.К. Опыт клинического использования рокурониума бромида в практике анестезиологического обеспечения у детей. // Материалы IV Российского конгресса. «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». -Москва. - 2007. - С. 230 - 234.

22. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Фридлянд М.И. Применение недеполяризующего мышечного релаксанта Эсмерона (рокурониума бромида) у детей // Детская хирургия, 2007 г., №5, стр. 34-36.

23. Шагинян А.К., Агавелян Э.Г., Шабанова С.К. Применение Эсмерона при интубации трахеи у детей. // Материалы IV Российского конгресса. «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - Москва. - 2007. -

C. 229.

24. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Шабанова С.К. Сравнительная оценка эффективности сукцинилхолина и 3 различных доз эсмерона при интубации трахеи у детей // Детская хирургия, 2007, № 6, стр. 36-38.

25. Шабанова С.К., Михельсон В.А., Жиркова Ю.В., Агавелян Э.Г., Сепбаева А.Д. Применение недеполяризующих мышечных релаксантов у новорожденных детей // Анестезиология и реаниматология, 2008, № 1, стр. 26 - 29.

26. Шагинян А.К., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г. Миоплегия рокурониумом бромидом у детей // Анестезиология и реаниматология, 2008, № 1, сгр. 29-32.

27. Прокопьев Г.Г., Михельсон В.А., Агавелян Э.Г., Сидоров В.А. Современные взгляды на синдром злокачественной гипертермии // Медицина неотложных состояний, Донецк (Украина), 2011, № 07- 08 (38-39), стр. 73-79.

28. Агавелян Э.Г., Степаненко С.М., Гулидова АЛ. Реверсия нейромышечного блока у детей: современный подход // Вестник Анестезиологии и Реаниматологии, 2012, № 6, Т. 9, стр. 4-11.

Список сокращений

АД - неинвазивное артериальное давление АД ср. - среднее артериальное давление ИВЛ - искусственная вентиляция легких мин - минуты

МОС - минутный объем сердца (сердечный выброс)

НМБ - нейромышечный блок

НМЛ - нейромышечная проводимость

об.% - объемные проценты

ОПСС — общее периферическое сопротивление

СВ - сердечный выброс

сек - секунды

У О - ударный объем

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ASA - Американское общество анестезиологов

N20 - закись азота

02 - кислород

PetC02 - парциальное давление С02 на выдохе Sat02 - насыщение гемоглобина кислородом

Т, - амплитуда ответа на первый из четырех раздражителей в процентах от исходного уровня

TOF% или Т/Г, - соотношение величины последнего (Т4) и первого (Ti) ответов в процентах

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

КОПИ-ЦЕНТР • св.: 77 007140227 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д. 36. тел.: 8-499-185-79-54, 8-906-787-70-86 www.kopirovka.ru