Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Сравнительная оценка хирургического и комбинированного лечения рака грудного отдела пищевода

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. РСФСР МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСгаШ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ.П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукоиися

КУХАРЕНКО Владимир Максимович

УДК 616.329-006.6:616-089+616-08-059

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХИРУРГИЧЕСКОГО И МИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА

14.00.14 - Онкология

Автореферат диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - Г989

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена (директор - член-корреспондент АМН СССР, профессор В.И.Чиссов).

Научный консультант; доктор медицинских наук, профессор А.С.Мамонтов

Официальные оппоненты: доктор мздицииских наук, профессор А.фЛерноусов, доктор медицинских наук М.И.Давыдов, доктор медицинских наук С.Л.Дарьялова.

Ведущее учреждение -•Научно-исследовательский институт

онкологии им.проф.H.H.Петрова МЗ ОУ"

Защита состоится " " 19 г. на заседании

специализированного совета (Д.084.17.01) при МНГОИ иы.П.А.

о

Герцена (125284, Мооква, 2-й Боткинский пр., д.З), Автореферат разослан " " 19 г/

: I.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ШИОИ им. II, А.Герце на.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор И.А.Максимов

Актаульнооть дроблспи -.

Хирургическое лечение в сакосгоятзльпс:« паразите пли гак пом-понон1? комбинированного метода в сочетания о орздоперзцкошюй лучевой терапией является наиболее а$$зктппякм способом оказания действенной помощи больным раком грудного отдола гз'деводз, позво-ляотри рассчитывать па длительную кашваеггоогь пооло лечения (В .К. Стояяроп п. . 1979; В.Л.Ганул, 1882; А.С.Кзкйатов и coauv...

1233; BeK/'tosoB :: соавт., 1983; К.Е.иусушанбеков, IS86; Н.ftUi.-tüma я созвт.» XSSI; К.З&ооя и соавг», 1985)о У потоков этих г:е-

У

годов лечения стояли такие крушшо отечественные учокне как А.Г.. Савиных (1344) „ В.И.Казанскпй (1946), Б.В.Петровскяй (1950), C.L, ГоЕнпц (1952), С .С.Юдин (1954), Б.АЛвтров (1955), Б.С.Розаноз к

A.И.Рудерпая (1955), А .А .Шаликов (1957), А.А.Полянцзв (i960), A.C. Лурье (1965), В.С.Рогачева (1968), Ю.Я.Гршдлан и ооавт.(1970),0.К, Скобелкии (1970), А.С.Павлов п ооавг.(1971), Б.Е.Петерсоп (1972),

B.Й.ФШПШ и В.И.Попов (1973), А.А.Русанов (1974), Э.Н.Ванцян и со-авт.{1975), Ю.Е.Березов (1979), В.П.Клещевникова (1984), А.И.Пирогов и соавт.(1986),

Различив в методологиче ских подходах к решению вопроса о показаниях к хирургическому а комбинированному лечению и оценке их непосредственных а отдаленных результатов до оих пор не позволяв? достоверно судить о возможностях каздого аз них а о пределах этих возможностей. Об этом говорит широкий диапазон показателей послеоперационной летальности (2,1-31,3$) и 5-летней Еыаиваемоотя (11,0-40,0^),. полученных рззличядаи авторает (Б.И.Иалвченко, 1979; A.C. мамонтов и соавт., 1933; В.Н.Синанчев и соавт., 1983; К.П.Дулга-нов, 1986; Н.А.Тихонова и соавт., 1986; T»3uuka и соавт., 1979; R.Еол&ш и соавт., 1980; "У.KlnosVilia и соавт., 1982;T-Motojlma

и соавга» 1285). Нарздко оба ызтода противопоставляют друг другур а выбор одного из низ недостаточно научно обоонован в аачастуо носит градацаошзый характер. -

. Неудовлетворенное^ нпиоорздоздзщшиа а отдалоннилп рвзулхли-®aw АИрургшззекого ломаная болъшх рааоа грудного отдела падезду привела оздельшх авгороэ (jj/o.beoAb! п ^пзлз., 1979s P.^iwW ¡: ооавт., 1986) к ролиоцу яа^СЕлазиу a (Л'йслйнеи цотшной яапмпш р к маешш о soli, .420 о цолъэ облогченга ограданяй больного в улучшения качества ротавшоноя vpora шееп следует овдавагь прадпочаа-иые лучевой терапии щах Еэдшшяивзип нврургпчоошед Еррзбшзл (raaw-роогоаив,' чрозопуколзвой хщгубаццй садовода, обгодаш. anacjosoaau а 2.д»). Другие aesopa слали гтрлдоропЕа'лься сдерганной гаккаш -бшкшдоь операцию лаш> при. «жоуножвш kasaósasob stowifi а возв?., 1902s- «p.jj.flda^iet«' п coa^'í., 1984). Часть исолодовагслаЗ чглр едзвва^поо гочаядэ бошзшг равоа шицоаода оо»овсся • пережитой прссЦегмй, уак рэс^авдазз операции обычно оцеплю- • ю» тжасаоасожьа ила врсш?«кд воъащадаеаил реццдим заболевания •• поело опорашш, хшаориз,; ао гадав» авторов» явйгаяоя субъоктасш-» ми отдяорцшз п по йовашдал? ¿додай» 'отаттаяюокп доогоаоряиг бодоз ■ (M.C)oíxlGw> р lEO'Do В связи с oícú -опц уиазывавт на nccú&o-< двчоввь проепок'лшиого рацдоглазпро^анлого иоолрдовашш» которое .• позволит одолает. оаоачо^сшжзй вибор 'иозду янрурготоокси и дутош дечоншд. Словдздая груаод иводадователой Ш.И.Давидов, I288¡ A.U«i t&'ií , 1982), укзорздря, что зшрзтргпчосяоо лечение, как правило,, носит паллштщишй характере призывают по ограплч-'шатьел паллпаи:-ришш хирургичеоикцл поводили, а выполнять резекцию пищевода с одиомомвнишм воергановлеипеи непрерывности пищеварительного трак» уа, До их глеша, основной цзльв лечения любого бального ракоы пн-щбесда шишзтея восстановление -нормальной ароходтостн пищевода п

одленае дизниусловиях комфорта, а уже вторичной целью - изловив вольного. И, наконец, большая группа авторов (В.И.Столяров и ов?,.,. 1980; А.А.Конвг^род, 1984; /А.С.Мамонтов и соавт., 1987;

и соавт., 1.085,; \Щ.Мо^ь и соавт.., 1987) улучшение аультатов хирургического лечения ¡рака ¡пищевода видят в сочетании о о предоперационной лучевой л^рапией. Однако '[).р.,и(соавт. 986); не смотря на то, что получили обнадеживающие ¡результаты цра („•бппнрованном лечении рака ¡пищевода,, .считают,, что ,пре1шуцеатво ибинцроваиного лечения перед '-хирургически» -мотет доказать только оопвктпвное .рандомизированное доследование,.

Такое исследование провел ;К.П.Дулганов :(1986),. (При сравяатель-П оценке хирургического, лучевого и комбинированного лечения ,ра-шщевода, выбранных методом рандомизации у 86 .больных., автрр .внял более .высокую выживаемость среди больных, получиггдх кембшш-ванное лечение.. В то ае время М.^пдил и соавт. (1987;),, .обобщал зультаты рандомизированного исследования,.проведенного'8 ¡ппсмту-мя, не отметили разницы в показателях резектабельнооти л шослэ-ерационной летальности у больных, получивших хирургическое а гозм-нированное лечение. Однако после комбинированного лечения ешззлэ-увеличенке выживаемости больных и снижение частоты вознштозе-я рецидива заболевания. Наряду с этим 6 .Ьаш\д15 1В соавт. 1981), оведя рандомизированное исследование с Целью изучения эффектлв-ати хирургического и комбинированного лечения 'у 124 больных, не пли разницы в показателях послеоперационной летальности и 5-дет-й выживаемости при указанных методах лечения. Б.Ъ.Нйлсоск и сОт. (1984), анализируя данные литературы п, ибдводя итоги примене-я комбинированного лечения рака пищевода во многих лечебных уч-ждениях мира, считают, что этот катод незначительно повышает летнюю выживаемость больных по сравнена® о хирургическим а приго-

дон для ограниченной группы больных, у которых опухоль не превышает 5 см по протяженности с минимальным поражением лимфатических узлов.

елеоперационную летальность и можно улучшить выживаемость больных, Поэтому авторы считают, что нет оснований связывать рост показателя выживаемости с новыми методами лечения. В противоположность этс му M.Erido и соавт.(1986) утверздают, что снижение послеоперационной летальности не сопровождается улучшением отдаленных результатов лечения. W.fi.beiWne и соавт.(1979) на основании изучения ш посредственных и отдаленных результатов лучевого, хирургического i комбинированного методов лечения у 114 больных раком пищевода прии ли к мнению, что прогноз заболевания определяется не методами леч1 шш, а другими факторами, которые «ше необходимо изучать.

Успех хирургичеокого и комбинированного лечения все авторы связывав? с ранней стадией заболевания. Однако в отношении прогностической аначимооти факторов, характеризующих стадию заболевания, мнения исследователей расходятся. Чаоть из них (a.c.Мамонтов и соавт., I9BÖ; К.М*Клгк3 1983) придают важное значение протяженности опухоли, другие (K.Usoko и соавт,, 1986) - глубине инвазии в стенку пищевода, третьи (В.Г.Тун, 1980; А.Pe/uxccVA-o. и соавт. ,198'/ - фактору метастазирования.

Неоднозначность трактовки понятия "радикальная" операция обу-олуиливаот различия в показателях непосредственных и отдаленных результатов лечения, что в отдельных случаях может привести к дискредитации метода (И.Н.Лабунец, 1987; ^.(j.v(m iWUi и соавт., 1986; Н. Pedeas,e.n и соавт., 1987).

При оценке регионарного метастазирования отдельные авторы (№.С.ДжумяНазаров," 1980; H.Alcl^cma и соавт., 1981; K.0so»xo и со-

и соавт.(1986) убеадены, что достаточно снизить ш

рованное лечение. Применение хирургического лечения у этой групш Зольных заведомо ухудшает прогноз заболевания.

Научная новизна и практическая значимость работы.

В представленном исследовании сравнительная оценка эффектив-юсти хирургического и комбинированного методов лечения больных раком грудного отдела пищевода рассмотрена не о позиций противо-юставления их друг другу, а изучения возможностей каздого из них 1ри различной распространенности опухолевого процесса. Изучена прогностическая значимость факторов, характеризующих отадию заболева-мя и множественность их влияния на клинический результат. Выявлена тесная взаимосвязь указанных факторов и показано, что прогноз заболевания зависит от глубины инвазии опухоли а метаотазированля, достоверно коррелирующих с протяженностью опухоли. Отмечено, что предоперационное облучение повышает ре зе ктабельнооть пищевода прэ протяженности опухоли более 5 см и эффективность его возрастает по мере повышения уровня локализации опухоли. Наряду о этим предоперационное облучение в 1,7 раза уменьшает и отрицательное влияние ка прогноз заболевания фактора метастазированяя. Кроме того, оно способствует уменьшению рецидива заболевания в надключичных лимфатических узлах и в средостении. В связи с.этим для уменьшения рецидива заболевания в надключичных и паратрахеальных лимфатических узлах независимо от уровня локализации опухоли целесообразно лучевое воздействие на ати зоны при любом варианте лечения больных раком грудного отдела пищевода. Установлено, что больным о протя-1енностью опухоли до 5 см показано хирургическое лечение в самостоятельном варианте. Исключение ооставляют больше'с протяженностью опухоли от 3 до 3 сп с локализацией ее в трахео-аортальном овгкен-те пищевода. Протяженность опухоли более 5 сы, а также опухоли от 3 до 5 см с локализацией в трахео-аортальноы оегменте шмевода яв-

ляютоя показанием к комбинированному лечения - сочетание операции с предоперационной лучевой терапией. Применение хирургического лечения у этой группы больных заведомо ухудиает прогноз заболевания. Показано, что как при хирургическом, так и при комбинированной лечении операцией выбора является одномоментная резекция и чластшш пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны делудка с внеполоотным анастомозом на шее, которая наиболее полно отвечает основному онкологическому принципу хирургического вмевательстеа.-удаление первичной опухоли вместе с регионарными лимфатическим^ коллекторами. Альтернативным вариантом операции пра комбинированном лечении,,и только лишь при условии отсутствия метастазов в регионарных лимфатических узлах ниве диафрагмы, моаот быть первичная взофагопластика антиперистальтическиа стеблем из 6ольео$ кривизны келудка до зтаиа облучения и после гнущая субтотальная розокция пищевода - после него. Одномоментная разакцпя и пластика пищевода деопвристальтичеошшаелудочяым стеблем с внеполоотным рнаотоиозоУ па шее, с учетом завершенности лечения, не сопровождается увеличением послеоперационной летальности по сравнению о этапными опереда яш. Сформулированный комплекс признаков паллиативноотн резекции пщевода позволяет, не догидаяоь возникновения рецидива заболевания, планировать дальнейшую лечебную тактику. Обоснование региона?-лооти метаотазирования в лимфатические узлы паракардиальной зоны я области малого сальника при раке грудного отдела пищевода дает, возможность увеличить число больных, которым моаэт быть предпринята попытка радикального лечения. Внеоенные коррективы в классификаций анатомической распространенности рака пищевода по сиотеме ТЕМ наиболее полно отвечают требованиям практической медицины. . : . Выработанный дифференцированный подход к хирургичеокому и комбинированному лечению больных раком грудного отдела пищевода поаво-

• - 9 -

лет исключить традиционность в их выборе и дает возможность рактическому врачу уже на основе общедоступных методов диагнос-икл грамотно планировать адекватную лечебную тактику при различ-ой распространенности опухолевого процесса, что улучшит непосред-твенные и отдаленные результаты лечения, а, следовательно, и рогноз заболевания.

Апробация диссертации.

Диссертация апробирована на объединенной научной конференции тделений пищеводной, торакальной и абдоминальной онкологии, ра-иологического отделения и отделения морфологических методов ис-ледования МНИОИ им.П.А.Герцена, кафедры онкологии 2-го ММИ им. .И.Пирогова (il.05.89), а также на заседании Ученого совета НИОИ им.П.А.Герцена (09.06.89). Материалы диссертации доложены а республиканской конференции онкологов Моддавин (Кишинев, 1985), а научно-практической конференции, посвященной 35-летню онкологи-еской службы на Алтае (Барнаул, 1985), на Ш Всероссийском съезде нкологов (Ростов-на-Дону, 1986), на 1У Всеооюзном съезде онколо-ов (Ленинград, 1986), на расширенном пленума проблемной комиссии Грудная хирургия" (Кемерово, 1987), на 346 (июнь, 1987) и 355 июнь, 1988) заседаниях онкологического общества Москвы и Московкой области, на I Всеооюзном симпозиуме "Метастазирование злока-ественных опухолей. Новые подходы" (Киев, 1987).

Публикации. '

По теме диосертации опубликовано 21 научная работа, из них -в центральной печати, глава "Рак пищевода" в монографии "Kov^-ированное и комплексное лечение злокачеотвенных новообразован: ' издано 3 методические рекомендация.

Внедрение.

Основные положения и вывода диссертации внедрены в работу отделения пищеводной онкологи и радиологического отделения МНИОИ им. Л.Л.Герцена, в НИИОиР МЗ Казахской ССР, НИИОиР МЗ Узбекской ССР, Бурятского РОД, Московского ООД, Челябинского ООД, используются в педагогическом процессе на кафедрах онкологии I ЬМИ им. И.М.Сеченова а 2 ЬйШ иы. Н.И.Пирогова.

Объем и структура диссертации.

Диссертация исписана на русском языке и изложена на страницах шеинопиского текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения полученных результатов и выводов. Работа иллюстрирована б рк-оункамл и 93 таблицами. Указатель литературы содержит 130 отечественных а 177 щюотранншс авторов.

Содержание роботы.

В основу :оследования положены сведения о 631 больном раком грудного отдела пищевода, которым в МНИОИ им. П.А.Герцена с 1967 до 139,6 гг предпринята попытка хирургического (218) и комбинирован ;}0Г0 (413.) Л0Ч01ШЯ, сочетающего операцию о предоперационной лучевой терапиок. С 1978 по 1985 гг у 184 больных вариант лечения был забран методом рандомизации. Расчет показателей выживаемости больных произведен прямым методом. Материал обработан с использованием нариационноИ статистики. Достоверность различий в показателях оценена о помощью критерия Стьюдента.

В диссертации использована классификация анатомической распре отраненности рам пищевода по системе 'ГШ в модификации МНИОИ им. й,А.Герцена (Б.Е.Петерсон и соавт., 1979) о учетом корректив, внесенных автором.

>т., 1985; Т.'эал.Ъгц, и соавт., 1985) наряду с внутригрудннми лам-тическими узлами для грудного отдела пищевода считают регионарны: и лимфатические узлы паракардиальной зоны, области малого саль-:ка и желудочно-поджелудечной связки.

Таким образом, на сегодняшний день нет научно обоснованных итериев, которые бы позволили дифференцировать показания к хирур ческому и комбинированному лечении больных раком грудного отдела щевода с учетом оптимального прогноза заболевания. Оценку непо-едственных и отдаленных результатов лечения проводят без учета вимосвязи и взаимозависимости факторов, характеризующих стадию болевания и их влияния на клинический результат. Неадекватная знка возможностей хирургического и комбинированного лечения бо-:шх раком грудного отдела пищевода при различной распространении опухолевого процесса ведет к необоснованным показаниям к вдому из названных методов лечения, ухудшая прогноз заболевания.

Цель и задачи исследования.

Основной целью исследования является выработка оптимальной 1ебной.тактики у больных раком грудного отдела пищевода, ооован-1 на сравнительной оценке эффективности хирургического и комби-юванного лечения с использованием воестороннего анализа взаиыо-[эи основных факторов, характеризующих стадию заболевания, и мно-¡твеннооти юс влияния на клинический результат.

Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие овные задачи.

1. Изучить взаимосвязь и прогностическую значимость факторов, актеризующих стадию заболевания.

2. Сформулировать и научно обосновать признаки АаллиативнОстз екции пищевода.

3. Определить группу лимфатических узлов пике диафрагмы, явля-

- 6 -

ющихся регионарными для грудного отдела пищевода^.

4. Оценить влияние предоперационного облуявнш на-, прогностическую значимооть факторов, характеризующих стада»'заболевания.

5. Изучить непосредственные в отдаленные р&зудвяаты хирургического и комбинированного лечения рака грудного»оэдела пищевода на основе стратификационного анализа я дать им сравниайльную оценку. • . ',

6. Провеоти сравнительный анализ непосредственный а»отдаленных разультатов хирургического и комбинированного лечения« рака*, грудного отдела пищевода в группе рандолиаированного' иосяедова»--ния. ,

7. На основа проведенного анализа множественности влиаиа» факторов, характеризующих стадии заболевания, на клиническую ра--оульзаг определите критерии,' дозволяющие выработать- оатшшлвнза-йвчабоую такжсу У болшых- рахсоа» грудного- швдевода.

Накопайся. - кояогне выносятся' па' загощ,- ■

.- 1. Ддакватиая сцзнка' з$<2зктщл1сой:< хярургнчаекого н ксубшш-рсвфшогь '.лзчеяод бельки раком грудного отдела вдевода йозыошш голькр на' озпове Езучзи^п прогностической значимости факторов, хо-' рактерязушцих стадию зеоолаваплд. Изучение прогностической знача-» иости указанных факторов выявило ах лесную 'взаимосвязь п показало что црогноз заболеваная зависит от глубины инвазии опухоли-и'г;,е-тастааирования, достоверно коррелдрух-щнх с протяженностью опухоли .-?,, Больным с протяненностыо опухоли до 5 см показано хирурги редкое лечение. Исключение соотавляют опухоли от 3 до 5 сы (Т2) с локализацией в трахео-аортальном сегменте пищевода. При протяген-ноет« опухоли более б'см, а такке пра опухолях от 3 до 5 си с локализацией в ■?рахео-аорталызо.м 'сегменте пищевода показано коыбнни-

Общая характеристика больных

ЛЕЧЕНИЕ

ПРИЗНАК хирургическое комоинаг юванное

або. % ебо. %

ВСЕГО БОЛЬНЫХ 218 100,0 413 100,0

«ШИН 168 72,9 325 78,7

ЛЕНШ 50 27,1 88 21,3

ВОЗРАСТ:

До 60 лат 163 74,8 346 83,8

60 лот п старше 55 25,2 67 16,2

ПРОТЯЖЕННОСТЬ ОПУХОЛИ: ■

Т1 • 7 3,2 3 ' 0,7

. Т2 72 33,0- 96 23,2 .

тз 93 42,7 151 36,6

Т4 46 21,1 163 39,5

из них 10 са п более 21 45,7 72 , 44,2

Пэрзход на гелудок 22 10,1 12 2,9

ГЛЗТАСТАЗИРОВАНИЕ:

НО 117 53,7 201 48,7

Н* 80 36,7 158 38,3

Д + 1.! 17 7,8 33 8,0 '

и 4 1,8 21 5,1.

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА ОПУХОЛИ (сегмент):

Тра хе о-й орта лышЗ 35 16,1 104 25,2

Бронхиальный • 84 38,5 215 52,0

Ре тропсрзкардпаль-пы2 п шло 99 45,4 94 ' 22,8

Представляя обзую характеристику больных (табл.1), отмечено, ??о в группе хирургического лечения число аепщин немного превышало аналогичный показатель группы комбинированного лечения. В то г.е

. - 12 -время несколько меньший процент больных в возрасте 60 лет и старое .»группе комбинированного лечения обусловлен тем, что применение его условно ограничено возраотоы 65 лет. Однако основной контингент больных как при хирургическом, так и пра комбинированном лечении находился в. воэраотной группе от 40 до 69 лет (соответственно 92,и 96,0$), Б целом же, как видно из таблицу, комбинированно« лечение предпринято у больных как о большей распространенно-, отью опухолевого процесса, так в о менее благоприятной локализацией его,. ■'-"•.•.• '■

Распределение больных по гистодогачеокой структура оцухолн, , форме роста ее е, характеру порасония стенка пищевода представлено В табл. 2. . . - ; / '■;'■'>■

Наряду с тщательным ышаичеокда обследованием всей больным проводили рентгенологическое иослодоЕанко шлдеЕода, легких, аелуд-на, эзофаго-'и трахеоброшсоокопип с обязательный взятием иаторл:л^ для морфологической всрифдкащш диагноза, исследовала фушвдл) влс--него'дыхания, .выполняла ¡ЭКГ, клшшчасглД в баохимачоокай еиаяаса крови п моча. Для иоклэчонш катастазов рака пздевода в оргшш, рас пододеннЫ шшо диафрагмы, использовала ультразвуковое исследование бршной полости. • '.',•■

Комплексноо обследование больных позволило у 612 (97,02) ш-явать различные сопутствующие заболованая. Сради' них ведущее ызото занимают заболевания сердечно-сосудистой системы. У 297 (47,1$) больных выявлены различные измонения на ЭКГ. Клинически вырагошшо сопутствующие заболевания сердочно-сосудистой системы'были у 211 . (33,4$) больных. Сопутотвукщзо заболевания лепшх в виде пнсюоак-;;зроза и эмфиземы отысчэпы у 158 (25,0$) больных, аелудочно-шизч-ного тракта - ;7 72 (11,4/0, печени л деляных путей - у 15 (2,4$). 465 £73,5/3) больных потребляла алкоголь но рзае 1-2 рлз з

Распределение больных по гиотологячоокой структуре опухоли, форме оо роста а характеру поралзная отонки пищевода

ЛЕЧЕНИЕ.

, ПРИЗНАК хирургпчеокоэ комбпшфованкоа

або. % або. d

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУ1С-ТУРА ОПУХОЛИ:

1.Шгоско1ШЗточвыД рак: 199 91,3 3S2 .94,9

июояодиффэрзицп-ровашшй не. 53,2 • 179 43,3

умэреннодиффзрен- ЦПрОЕЗНПЫЙ. 53 24,3 123 29,8

.нпзкодифференца-рОЕЗШШЗЧ S0 13,3 71 17»?. ■

З.Адснокарцдпс'П V' •Б 2,3 17

3 .!!ела зпото-глотомшЛ • рак I 0,5 -

4.Пгаоэппяормсздний -рпгс 2 0,9 - -

5.ЕЗЛОЗПОТО-ПЛОСПО- клеточный рзп 9 4.1 4 1,0

S.НадиффзрзщщрованЕый paît 2 0,9 - -

СОШ РОСТА ОПУХОЛИ:

I. Зкзсфзтная 34 " 15,6 75. 13,1

2. Зндофзтная 41 18,8 132 32,0

3. Смешанная 143 65,6 206 49,Э

ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ. СТЕНКИ ПИЩЕВОДА

I. Циркулярный 172 78,9 290 70,2

2. Нециркулярный 46 21,1. 123 33,3

делю, а 155 (23,8^) нэ них - злоупотребляли алкоголем. 563 (89,2%) больных были курильщиками. 373 (59,0$) - имели дефицит ыаосы тела, а 204 (32,ЗЯ - избыток ее во отношению к идеальным параметрам.

При сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой оиотемы функционально операбельными считаем больных без клиничеоких признаков декомпенсации или неустойчивой компенсация кровообращения, нестабильной стенокардии, высокой артериальной гипертензии (АД«= . ItiO/IIO мм рт.от. и выше). Обнаружение на ЭКГ признаков ишемии,/ Рубцовых изменений, блокад, акстрасиотол расцениваем как относительное противопоказание к операции, что служит поводом к углубленному исследовании функционального состояния сердечно-сосудистой оиотемы, коронарного кровотока, толерантнооти к физической вагруз-ке. Больного считаем функционально операбельным при удовлетворительной толерантности к физической кагрузке и отсутствии отрицательной динамики на оерии ЭКГ покоя.

Среди больных с сопутствующими заболеваниями легких абсолютным противопоказанием к операции является лагочно-вентиляциовная недостаточность ХУ степени. '

При сопутствующих заболеваниях печени и почек функционально операбельными следует очитать пациентов бей клинических и лабораторных признаков печеночной и почечной недостаточности и обострения сопутствующих.заболеваний.

Одним из интегральных критериев функциональной операбельнооти больного является масоа тела больного, которая коовенно отражает различные патологические процесса в организме и, прежде всего, нарушение обмена.веществ. Риск хирургического вмешательства возраота ет э 1,5-2 раза при дефиците и избытке ыассы тела больного овыше 20,0?. .;■

Кроне того, при рассмотрении вопроса о предоцерационной луче-

>2 терапии дополнительным!! противопоказаниями являются туберкулез \гках в активней фаза, лейкопзпгтя (< 3000), трокбоцитопения : 100.000), анегля (70-80 г/л), сахарный диабет П-ilI степени тяте о I, возраст больного старее 65 лзт, глубокоо изъязвление опухоли.

Общим элементом хирургического з комбинированного лечения бо-■я-'х раком грудного отдела ппгзгодо язялстся спзрация* Впряани; ■ЛГ'ЭПСШШХ опорппиЯ прздотазлега з таЗ-т.З. Влполпскло хзрургичяо-т ---.отп л;л' гпллл'тлол ^"тп'пгпнплг.пем песталглпт бсльачх

■ ■■--\-тТ-'спр?*^"""^ отпгстчттз к оунгалоппл:--уу^-у - — —--р-." .r-.-jopO'; ЛЛ-ДО^ЕЛеН!! -"л r^ra. л:-ул-л!"л лепрзеоп .T'p.r.-

-.-I..-Г- , yi П." -/у '1' -,Г;., У Т;^ "У ;У ПЮ""- : ' ' ■■

. г

(П'З.Г 1"7* г;" ;]"-'-!;■■•.: о

ТТГ'" " Г * у Г' у ■• » i -у ; ., ; ;J'r ;; ; £;;*

'*. л. "V.1 оглл.лол/лл :л ^"лллплл! лллзрл^лсл - I- i

".'ir-.n, Пгт -¡"у. тгс.'^х'с:'"'."."';: ЛрзН"";vjo7 р:';лл.

17УУ -- :ууууч у. уу;, . - У у -„\Л. ЛЛ-ЛЛ .!;'. Л у

Т'"* олз гс""' уу-y-'^'i':'"лп-.;т. лллпд.л:-: лл:

*:"i ч "." • пли :■:/:■:'. • л v.: : л п.; олул^л,

г'тпо¡;о. Л-v.- лчл.Г'л: ■'" пл: ч'лл:. лол^;;0'Lii;-;r,,i

л'о глйл'''уп<зплл'.ггуч-у;г д "лл-Тол^л 5лл> ?"*;:лзллсл ирс:

ri-лалгола. •■ : ■

! Л' ЛрЛЛ.'

Варианта выполненных операций при хирургическом и комбинированном лечении рака грудного отдела пищевода

Число операций

ВАРИАНТ ОПЕРАЦ ИИ 1 ! 1 хирурги-! ческое ! лечение | комбини-! рованное! лечение | ВСЕГО

ЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ( > 1 55 \ 287 342

из них: ! ! 1

первичная эзофагоплаотика антиперистальтическим стеблем из большой кривизны лелудка » ! ! ■ 10 ! 123 ! 133

отсроченная эзофагоплаотика антиперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка 1 -! ! ! 1 16 ! 42 ! . ' 58

отороченная эзофагоплаотика изопе-ристальтическиы стеблем из большой кривизны желудка I ! ! ! 1 8 ! 1.3 ! 16

отсроченная эзофагопластика сегментом тонкой кишки •1 I 3 2 1 7 ! Э

отсроченная эзофагоплаотика сегментом толстой кишки I I I ! У

0ДН0М0Ш№1АЯ РЕЗЕКЦИЯ И ПЛАСТИКА ПИЩЕВОДА С ВНЕПОЛОСТНЫМ ПИЩЕВОДНО-ЯЕЛУ-ДОЧНЫМ АНАСТОМОЗОМ НА ШЕЕ ! ! г 1 101 ! 73 ! 174

из них: { !

язогоагопластшса изоперцсталътичео-1сим стеблем аз оольшой кривизны аелудка I 1 ! ! ( 91 ! , 61 ! 153

эзофагоплаотика антиперистальтике ским стеблем из большой 1сривизны гселудка } I [ 10 ! 12 ! 22

ОПЕРАЦИИ С ВНУТРИПЛЕВРАДЬНШД ПИЩЕВОДНЫМ АНАСТОМОЗОМ ! ! ! 27 ! II ! ЙЗ

ПРОБНАЯ ТОРАКОТОМИЯ ! 35 1 42 ! ' 7?

ВСЕГО ( 5 1 218 > 413 { '631

э, что незавиоимо от метода лечения и варианта операции, последов начинаем всегда с ревизионной лапаротомии (абдоминального эта-з) с целью окончательного решения вопроса о метастатическом рас-ространении рака пищеводь ниже диафрагмы.

Касаясь вопроса гастростомии, сразу следует сказать, что на ротяжении всего периода изучения вопросов лечения рака пищевода j являлись сторонниками трубчатой гастростомии, которую до 1984г. шолшда из большой кривизны желудка в анти- или изоперистальти-зском направлении. С 1984г. мы стандартно выполняем всем больным, зли это необходимо, трубчатую гастростому только из передней стен-з гслудка блгше к малой его кривизне. Этот вид гастростомы позво-тет выполнить эзофэгопластшсу из большой кривизны желудка как в ю-,.так и в антипэрпстальтическом направлении.

СоЕяраонствовзнпе хирургической техники, успехи анеотезиоло-jn и реанимационного обеспечения, а также стремление сократить роки лечения болышх, позволили нам в пооледние года вновь взриу-ься к выполнению одномоментных операций, но yse о иными матодоло-песками подходами. Принципиально мы являемся сторонниками одно-эмэнтной резекции и пластики пищевода изопериотальтпчеоким стеб-зм из большой. кривизны г.елудка с подкожным проведением трзнсплан-зта и отсроченным формированием эзофагогастроанастомоза на езо, зк как она с онкологических позиций наиболее полно отвечает трзбо-зшти радикализма хирургического вмешательства. Считаем пелогкчлт.™! зсполагать Ескусственщ'Л пигавод в логе удаленного, таг. raie всег-з имэется опасность возникновения рецидива заболевания z зоне его-5стэяпл со сдаплогл«' иотсуоотвэппо? ппп53г0"ч. ЕпепэгсзтяоИ шх*-':гно-;:.елудо~пп<: лпзс.'.'сл .о:; г: "сг-гачл?-. •,

■¿нк'гики является и то, что с учетом завершенности лечения показатель послеоперационной летальности при одномоментной резекции и пластике пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем с внепо-лостныы анастомозам не превышает аналогичные показатель при этапных операциях и составляет соответственно 20,4 + 3,3$ и 22,5 +• 2,2 В то же время летальность после оташг.л, операций на этапе розокцпг, пищевода баз учета этапа ззофагопластпка составила 16,4 + 2,0$. ..

Необходимо подчеркнуть .принципиальную разницу месту операциями одномоментной резекции и пластики пищевода изо- л аитипористрль тачеекдм стеблем из большой кривизны аелудка с виеполосгаш аааото мозом. Норой» варааит операции отлетается от второго той, что при за« изрдку с рсвеящей (ддотщшацшш) грудного отдела пззоаодв уда лас;.; дао и калуз щптазпу полудя: с лрзакокйат^лп ;; ляа паракардсалт. :!Сд -лкючпихюи, олль^чх.а.! >иудотоо-под..сяудочоо« сели::; ■л - ; и:с; >;лл:гллл;:.:..., ;,г;лл,Ли: га /у-..0'г "ого ик.лл . сил радикализм опороЦ'-л- - -: _____; ■■. ло„ . лллше. лзтгсорэдетышш»

1 ■ .;...■ л л '.„/['.л; л г;:л:л: : тоску::

л лллллг глгл- п-ц-ч : ("1С V; л л/лосл- по:; п:л:с

■ и 'Л;. !;ллл пл: V. 1 ¡: ;лл,л, ; лллл л.-лллал и илр^'каикси лгл.о.л.лил; ; ..,"! .ллл.иал.лли-Л' ¡л>дло ллл; ¿го рсслслс . ,лл.

лл ллллиг иао л лллл.;,!.,,^;; : л ¡л ■ от Гьотояпогшз

■ ■.л'лл.-сл.лг.ллл: • лл" ['/¡л '.ллл.ллл ллллллЛ- ¡.и,, ллртстслллеллослгл лел,,<долллл мош и.л

Наряду о лллл ашх^гл.:-;.-;^. ьар*«асс ; рдиоиоиоитаол рооокцгт: ;; нллстшл пецсиэди д^шолл^адьхллзскл; л лолздошнлл стсблем с иоловтат оаосуоаизом ш ;,тлв является эгапаая операция с шшдзо • „игмегл порличпол азаЗДгсшкоздкп гатяперзеталь-йгаеокга стсблол хш оглытал яривизая Езлудгл « нослодус'цап разохздчс.Ч пищевода, так ка;: оаа кают лучвшо шюаг&есяп пацоорздегвзшак: роьг/льтатов. Оолопуо

ния поело этого варианта операции отмечены у 48,9 + 4,3$ больных, э лотальность составила 14,3 + 3,0?. В то ае время показатели 5-лзтнеЭ ззигтиземостз при одномоментной я этапной операции практиче-■зкд ко отличаются друг от друга и составляет соответственно 30,2 7,0,1 а:27»Э + 5,4,1. Однако рассматриваемый вариант альтернатшз-.îoîî опермгп показал только лииь прз- условия ртоутствня йотаотазов .2 регионарних лзгДатлчсоклх узлах нпгз диафрогш. Пра- полпчая sa ::атастазоэ » укпззнноП поло ни один больней с парвичной эзофаго-иластлкоЛ п псатодугцзЗ рззекцпеЗ пищевода но дояшзаот до 5-лэтнс-"■Г! срока 'г.Я.гггепня.

••^оделолгзогш трзбосаяня к различия! способом лз~ сег.-лт: гхип груднох-о подола плозведа, следуе? подчеркнуть, ' -утг-гм!:::! с ;:опэлг:Зслал::о'1 перпллнс.Ч ззо^агсшлзэтлхд

.:г*лт.:>у/1С: < -veu'i-or- "ч : .•¿.чпочгагг отг&тсм ;о пЬолшдугтхЧ рззонцгшй

.".. . л;. г.-.:;.-! in.-! ;:лр,ут;!:1"3{л:;-л лгу/сипл в л'г^оотолтзшюч

un ."!!•:•:•. о о г 'I ::лсчси sccri, 'но, лрг'до ?сзго, лалогично ооздо-леъ есслел/ ,:сл:';'оо:лк:;шп'1 пл'^лтд.. ю "дллл) зотоотлншши, порч-'"■:'! оьу - ■■•.">. Аосд .ого. рооллоаорьцздшстЦ пор'.юд тш зцгполно" лл - г':!Оч :1 лл1 ¡го:/:oi''i!i!i пола с «о (П'одлллот по

л .s "I, ::. •. '"¡л.Ш'Л ол/'л/л: ч 1гг;ь_зч";тг ло.: 'о/поогъ лшогчопкя лллл лл н'л'.'ллд.', Л, наколки, гэ :;пзгл п'спгсоперзц'юпиг.г'о гюрло/л: -сс;-, г.;г; .пол :î:;cv ^гоплаотикп а овязя с; ярогрзсспрогшше:î опухс-. .-zoro процзесп пс:з? слознтьоя сгл-уатш г ли неспзраосльпсста Солл-.L'-ii 'лгрзззталозлялобтп пщзлода. В wo "о врегл, при указеишпе :гго искпслп;;пл, аэрзпчппя ззс§згошшстша гнпчиюрпстальтпчроюи *:0Л7Д0~пьп о'хзолои о пссяедтзчзЗ рззекцзе!: лпазледа сргсшпио епл-•лп:азтся û охолу 'лолбпшгрегапного летная, в которпй оалопгп щгая« •en зхапиогшь

ч'рл прогаозпрозанпл '¡плода заболевания болкпоо значение имеет

оценка степени радикализма выполненной резекции пищевода. Многолетний опыт хирургического и комбинированного лечения рака пищевода, всесторонний анализ их непосредственных и отдаленных результатов в сопоставлении с интраоперационными находками и морфологическим исследованием операционного материала, а также анализ данных литературы позволили нам в настоящий момент сформулировать пока 8 достоверных признаков паллиативыости операции при резекции пищевода , которые могут иметь место как каждый в отдельности, так и в различных их сочетаниях. Операцию следует считать паллиативной, если: I. Имеется интимное'(плотное) спаяние пищевода в зоне опухоли с анатомическими структурами средостения (аортой, главными бронхами, трахеей, позвоночником, перикардов), требующее острого отделения пищевода от них; 2. Имеются опухолевые плетки в параэзофаге-алъной клетчатке; 3. Имеются опухолевые (раковш) зуболы в кровеносных л/или лимфатических сосудах; 4. Имеются кзтастазц в лимфатических узлах трех и более регионарных зон пли рагиоиарные метастазы выше и ниже диафрагмы одновременно; б. Имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах в сочетании о внутристаиочташ; 6.- Определяются опухолевые клетки по линии резекции шщэвода; 7. Часть опухоли или регионарный ызтастаз технически неудалиул; 8. Имеются отдаленные метаотааы.

Дифференциация характера выполненной операции и~еет, ореаде \ всего,практическую направленность. Так, при хпрургпчсско::. лечении 48,8/5 болышх живу? 5 лет и более поело радикальных опорацп!: ¡-лишь 4,9л> - после паллиативних," Ирг: кс:.;э:шпровл::но:.: дочгпгп: отг законоцераост/) сохра&когсл: Ь-лотш& оро" са&лззш; перзгаша" : 56, большх посш; оиорашч г '/.О/. - пои-: сзджшге«.>1«-

нш:. Ьсл." Г(р,; рдяпкелти созрей! ьс;;т!00 с; доьо,; '/.•.лиа:.: г.п ;;;; сто/лч. о:;", чг\ г-" • - ;■„

решен однозначно в пользу его проведения. В противном случае 85,0$ больных погибнет в первые 2 года после операции от рецидива заболевания.

Естественно, можно потеряться в догадках,почему при радикальных операциях вопроо о дополнительном лечении мы ставим в альтернативном плане.' Это объясняется тем, что при рассмотрении отдаленных результатов радикальных операций обращает на себя внимание факт, что как при хирургическом, так и при комбинированном лечении примерно лишь половина больных переживает 5-летний срок наблюдения. А вторая половина, все-таки, не доживает до этого срока. При этом не менее, чем у 25,0/5 больных причиной стерта является рецвдив заболевания. Следовательно, сформулированные 8 признаков паллиативяос-?и операции являются не окончательными а необходим ах дальнейший научный поаоа. В связи с этим, если алшшвдот убззден в радикальности выполненной операции,, ча вопроо о Дополнительном лечении мо-;:зт не стоять, В то ле зрзмя, асла выполненная резекция пищевода ае'имеет ни одного аз 3 признаков пяллгатавности, но у клинициста тлеется ссмпзнпо з радикализма операция, то вполне естественно возникает песбходимссгь обоулдения вопрсоа о дополнительном лечении.

Одним аз !шиболео зашщх признаков паллиативнооти операции, о позиций практического врача, являотся спаяние пищевода в зоне опу-:.:пяя о оаруааюцзза ого Органами а тканями, требующее острого отде-ланлл- пищевода от пах. При налзчил этого признака хирург уде, не декидаяоь «орфологнчзского исоледованпя удаленного препарата, мо-г.зт трактовать глшолпоннуз опоращзэ как паллиативную, а, следовательно» п определять своз дальнейшую лочобпуэ тяхстику (интраопера-нлониая обработка лоза опухоля гойовоИ композпциаУ протнвоопухоле--т;чх прапйратов, интраоперацшишпя лучевая обработка, ородоотения, пссяоопорацпсапая хпкяо- или лучевая терапия л

- 22 -

В группе хирургического лечения спаяние пищевода в зоне опухоли с органами средостения имело место у 51 больного и у всех опухоль прорастала стенку пищевода не менее, чем до одасвтпции органа. При этих условиях хирургический разрзз не молот бить конгру-сптщш сопракасаемцы органам и, как правило, проходит по опухоле- . вой ткани и часть опухоли когет остаться на органах оргдостснся, что созвучно с У1 и УП признаками паллаатаваоск: оаорлцтли.

Изучение .прогностической значвуоота $акюрэи( характеризующих стадию раза грудного отдела. пищевода, гллвлло ах тзснул> лзандо-схязь к показало, что 'арогноь илдлалт 02 саа-

зке опухеди с •мзтас.аоарйаакы, доотсс-охаи шр^лахде;*^. "ал ду собой, стая в с прса-^лааоогьм опухай. ти»а,ы

«кпаея^з паучаоо, ко :; пракиггоскоз хл^и¿со»:—: .

::лцпН до иллалл ладана достаточно точно иа:,ал сау^и.:.;*. ;____.пли

пуотяленлоотл опулслле л то лрагл как ¿л лдллалл л да^,^--

алрелзлио до^оворао дллгяоатлрум'г только поаяо ^ирзгрх'^се^а ллслптлзл..стла лтд} л слу-юс, ото трлс^сл ир-а-^изилл

стонал аппаратура* . .

Вахиос нрлстичаскоз ьначзапо кххсг кодолаллл о тел, что п-ла-тллсииоет:. кгухека до 3 сл. соотлатстлует глубла^ лллаллл ;;а лр-лл-г;аго:;да илделлалехоге с;«ел л дагалтерлзуатод охсугй'лс^;. Коррслщаоапа'х зшло'слоогь, ие^ду иротялащюотыа олулолл, глубдао^ яивозег. плд:лодпои лаиллл н (¿здторол датастаалролзддл иоалолдлт олатаи. ощлтдзлллл лслил^ззлаллз сцоакя И.толтисс) дай опухолей разкероа пс болзз О сл. Кроме того, отсутствла рсцддия заболевания и длительная бедынхх о Т1 ут;а¿¿яг'&и дг ^ ^фтерд^и,1 относить" г» рдцизг^.

Нессьщещю; £з Ьхднафаде^

яий за больными о Т1, чтобы делать столь ответственные выводы?" Да, действительно, за 20 лет у нао прошло всего лишь 10 'больных раком грудного отдела пищевода о ТГ, которым выполнена резекция пищевода в представилаоь возможность,тщательного морфологического исследования удаленного препарата и сопоставления полученных данных с результатами лечения. Следует согласиться, что число больных с протяженности опухоли до 3 см невелико а Не позволяет делать категоричных выводов. Однако создание в ШИОИ им. П.А.Герцева специализированного отделения пищеводной онкологии (1982г.) способствовало тому, что уза после завершения набора материала (1986г.) к настоящему врешш мы располагаем еще 7 наблюдениями за больными о протяженностью опухоли Т1 после резекции пищевода. Важно отметить, что Еыявлониая в нашем исследовании закономерность при опухоли протяаенноотьй до 3 си падноотьз подтверждается рэзультатамп морфологического а клинического исследования а у этих 7 (Зольных. Ко-нечцо, для окончательных выводов необходим дальнейший набор материала.

С увеличением протяженности опухоли нарастает глубина ее инвазии. Протяженность опухоли более 3 см закономерно соответствует инвазии за пределы подслизиотого слоя пищевода. При протяженности опухоли от 3 до 5 см (Т2) у 81,9?? больных глубина инвазии соответствует РЗ и у 18,1% больных опухоль выходит за пределы стенка органа (Р4). Кадцое-пооледующее увеличение номинал Т повышает процент больных с глубиной инвазии опухоли Р4 в 2 раза.

При глубине инвазии РЗ резектабельность пищевода независимо от метода лечения составляет 100,01. При глубине инвазии Р4 резек-табельнооть при хирургичеоксм лечении достигает 50,0$, а при комбинированном - 60 , 45?. Еолз при глубине инвазии опухоли РЗ показатель радикальных операций составляет 44,4 - 58,2$ , то при глубине

Л Л ' .. - 24

инвазии Р4 все операция носят паллиативный \характер. "

; Выраженность Метастазйрования при раке пищевода зависит от глубины инвазии опутали в характеризуется наличием двух этапов. Первый этап - появление метастазов пропоходит тогда, когда опухоль из слизиото-подслазистого слоя проникает в мышечный ело! пищевода (переход глубины инвазии опухоли Р2. в РЗ). Второй этап - усиление ыетастазирования совпадает о теы мюлонтом, когда опухоль выходит за пределы стенки пищевода (переход опухолевой пявазпи РЗ в Р4). По нашеиу шзшш, наличие этих двух этапов сотастазпрования моз-нЬ объяснить особенностями '.строения стонет шздовода и, в частности, строением его лхш$зт'ичзсео2'озтп. ЛЕКфэтпчосгла сосуды па всем цро-ТяЕении пищевода шлсеит тесодо топогра£о-гщатог.здч5сппс Езашоотдо-'. ссаад с взнаыа и ортораяаи, о 1;оторг^л'сорглпрукге о&сю со-

судиста пучл: п ешхзтадля. Нгсбагзз шргпзнд^э такпо сплзтешы находятся одно - ¡¿биду сойолазгсг'Ш.олозЬ-ц г^ачней. оболочсоЗ, ' второе - на по2ор;шос^л шщовода, в рдбсптшеш. его. ПослздоЕатолТ)-иым вовлечением в опухояэвзй процзоо окк ссух овладений кссао обленить два этапа иетастазпррздшщ. 5.'ор$зхогсчаогл>&20 д^згпой'щщ-ется на этапе внедрения опухоли пз под слизистого слоя в кцгзчпцЦ и на этапе выхода се са предела органа. Прл сгса, пароход глубп::: . опухолевой инвазии РЗ в ,Р4 ир—одп? гл:; г. хадэтоотЕгинсау, ®аг. а качественному взкзнопез фзкторз ¿омомспроЕЗша. Ира сцуголз.соЗ инвазии РЗ иетастази вотрзчавтея у 85,5$ болькз: с сдплаково чаосо Бырасеио как солитарное, так-и гло=оотбзшюз пор^г^гс рсг-0азр:ц~ лимфатических узлов. Прз глубвлз инвазии Р4 кзтоОсаспрОЕаппз возрастает до 72,9$ , а ыногоотввипоо породила рзгаопаргшх лсд^атс-ческих узлов в 5 роз превышаем солатарноо. 2зо Е^зет вагасэ прчг.-тичеокое значение, так как пра солЕторянх иогсогавах радикадьныз операции удаетоя выполнить в 4 раза чаща, чем при шогествепкпх.

" -25-

Выраженность метастазированая, по-видимому зависит ¿ от оло-Сэдд соприкосновения опухоли с первой и рторой лимфатической сетью Так, при протяженности опухоли Т2 циркулярное дорззепие стенки пи-Цзвода отмечается у, 63,3$ больных и из/всех больных с Глубиной т-езззи РЗ: у 33,3$ опухоль, достигает адвентиции пищевода. При протя-сэннооти опухоли Т4 (8 см л более) сбответотв^вдие показатели составляют 97,7^ и 75,0?. Немаловажное,'значение/имеет и отопень раз-Ьдтостя лимфатической сети,, объективным отображением которой ио-', езт быть соотояние слизистой оболочки пищевода» В овязц о этим : ' считаем', что при морфологическом изучении удаленного пщовода, а '" ?ай:о аа этапах норфологичзокой диагностики заболевания до начала "эченыл необходимо изучать состояние слиэдстоЗ оболочки пищевода ьокруг опухоли, что, на нап взгляд, аспект создать более полнее йрдотзвлопг.о о течошга а рзеггрезтрзпэпгл'' опухолевого процесса ■

Взгпсз пршггзчоскса. зютзпео с;зст рпзпяе вопроса , регионар-::?зтп для трудного отдела пгэдЕаяа лЕфтпческих узлов располоден-:Ух игле дип^рэпа. Исследованием устш/сзлшю, что из экотраторз-±ЗЛышх лЕЗэгспаских узлов рзглопарш^п для грудного отдела пвде-зода слэдуз? считать лемфзтпчоркпэ узлы парамрдиальаой зоны и об-;:20тя палого сальника. Это подтварздается тем, что при хирургичзс-лзченгш 30,0* больных с- мэтастазсмп в указанные лимфатические 7йли ьереглиакй 5-летнпй срок'набладеппя. В то же время этот показатель является.клинической иллюстрацией опять-таки особенностей. Щатомич!'окого строениялимфатической оистемы пищевода, которые гакгачаятся з тем, что нередко отводящие лимфатические сосуды грудного отдела пищевода, минуя регионарные лимфатические узлы в груд-полоста, непосредственно впадают в лимфатические узлы, распознанные; л ларакордиальноИ ¡гоне п области малого сальника.

Мзтаотазп з лимфатические узлы :;:злудочно-аодзелудочной связка,

независимо от уровня локализации опухоли в Грудном отделе пищевода, следует считать отдаленными. Практически все вольные, перенеошие резекцию пищевода нимевшие метастазы в указанные лимфатические узлы, погибли от прогрессировали заболевания в срок до 3 лет. Лишь у I из 56 больных с метастазами в лимфатические узлы желудочно-подяелудочной связки в течение 3 лет наблюдения не отмечено прогрессирования заболевания. Больная продолжает наблюдаться.

При изучении вопросов резектабельности пищевода и радикальности выполненной операции прослеживается их зависимость как от протяженности опухоли, так и от локализации ее. Резектабельнооть пищевода я радикальность операции возрастсзт по иэре укзньсзния протяженности опухоли и понижения уровня ее локализации.

Оценивая результаты воздействия предоперационного облучзния больных раком грудного отдела пищевода, откэчоно, что оно повышает резектабельнооть пищевода с 75,5% до 86,9% только при протяженности опухоли более 5 см. Эффективность его.возрастает по кара повышения уровня локализации опухоли. При локализации опухоли в ретроперикар-диальном сегменте и ниже резектабельнооть увеличивается на 8,3$ , в то время как при вовлечении в опухолевый процесс трахео-аорталь-ного сегмента она повышается на 37,5$. Наряду о этш предоперационное облучение в 1,7 раза уменьшает в отрицательное влияние фактора метастазированпя на прогноз заболевания. Анализ отдаленных розуль-татов лечения больных раком грудного отдела пищэЕода показал, что предоперационная лучевая терапия способствует уионьсонт рецидива заболевания в надключичных ликфатических узлах и в ерэдоотеили. В связи с этим считаеи, что при протяженности опухоли более 3 си для уменьшения рецидива заболевания в надключичных и иаратрахеаль- : ных лимфатичеоких узлах независимо от уровня локализации -опухоли, целесообразно лучевое воздеЁствЕе на эти зоны при лвбоу варианте

- 27 -

лечения больных раком грудного отдела пищевода.

Эффективность комбинированного леченая больных ракам пищевода зависит яе только от объема и характера выполненной операции, по и з значительной степени определяется оптимальностью лучевого компонента этого леченая (Е.С.Зимина, 1986). Предоперационную лучевую геропию проводили на гамма-терапевтических установках "Рокус","Луч", 'Лгат-С". Методика предоперационного облучения варьировала в гави-чимоста от общего состояния больного и местного распространения : опухоли и применялась в трех вариантах. Y 204 болышх приманена методика классического фракционирования дозы по 2 Гр 5 раз з явдо-до суммарной очаговсй дозы (СОД) 40-45 Гр (66-75 ад ЕДФ). У 61 больного использована методика укрупненного фракционирования дозы интенсивным ритмом по 4 Го 5-6 езз з педеля. до СОД 20-24 Гр (48-67 .;д ЭДФ). Эту методику прямепяли у солыш^ о протягзапостьэ опухоли не более 5-6 см без признаков глубокого Дзъязвлзния ее, при дасфа-гин 1-П степени а отсутствии шраганной патология со стороны сердечно-сосудистой системы il легких. С IS8I года 148 больным праме-!1шш методику динамического фракционирования дозы по 4 Гр 3 дня, :?атем по 2 Гр ежедневно до СОД 3S-42 Гр (68-77 ад ВДФ). Применение методики динамического фракционирования дозы обеспечиваем бЬлыьую ¡ишнико-рвнтгенологичеоки^лорфологическуп рэгреосию опухоли, меньшую выраженность лучевых реакций и сокращение сроков лечения по сравнению с методикой классического фракционирования дозы на 8-10 дней (Е.О.Зимина, Х986). Оптимальный штераал меяду окончанием облучения и операцией при методика укрупненного фракционирования дозы составляет 3-7 дней, а при методике классического и динамического фракционирования дозы - 2-3 недели.

Анализируя непосредственные результаты лечения, отмечено, что яри комбинированном методе число послеоперационных осложнений

(56,6 + 2,6$) ниже, чем при хирургическом (65,6 + 3,5$). Объяснение этого факта мы связываем в основном со структурой выполненных операций (см. табл.З) и прежде всего с преобладанием этапных.операций в группе комбинированного лечения.

Несмотря на то, что разница в показателях летальности (19,7 + 2,9% - при хирургическом и 25,3 + 2,3% - при комбинированном лечении) статистически недостоверна ^ =1,5), следует, отметить некоторую тенденцию к повышению этого показателя в группе комбинированного лечения. Кроме того, имея одинаковую структуру, послеоперационные осложнения, возникающие при комбинированном лечении, в 1,5 раза чаще заканчиваются летальным исходом, в основном за счет увеличения удельного веса гнойных осложнений. На наш взгляд, это объясняется тем, что предоперационная лучевая терапия способствует угнетению антиинфекционяого иммунитета. ' • ,

'4' '

Изучая показатели летальности при наиболее широко применяемых хирургических вмешательствах (этапные операции и одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальтическиы желудочным стеблем с внеполостным анастомозом) в группах хирургического и комбинирован ного лечения при различной протяженности опухоли установлено, что при протяженности опухоли до 5 ом в группе хирургического лечения летальность составила 10,3 £ 4,0%, а в группе комбинированного -22,4 + .4,5$ Ц х=2). При протяженности опухоли боЛее 5 см летальность в соответствующих группах была 20,5 и 24,7 ^ 2,7$(К1). Следовательно, по показателю летальности при протяженности опухоли до 5 см (Т1-Т2) предпочтение имеет хирургическое лечение, в то время как при опухолях более 5 ом (ТЗ-Т4) агрессивность обоих методов одинакова. Однако показания к хирургическому я комбинированному лечению при различной распространенности опухолевого процесса можно выработать только при сопоставлении непосредственных и отдаленных

результатов.

Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического я комбинированного.лечения больных раком грудного отдела пищевода показал, что при протяженности опухоли до 5 см ни один из указанных методов не имеет преимуществ. При протяженности опухоли от 3 до 5 ' ом 5-летняя ззнзиваемооть в группе хирургического лечения составила 33,5 + 7,8$, о з группе комбинированного - 35,4 + 6,9%. Исключение составляет больные о протязенноотьа опухоли от 3 до 5 см о локализацией з трахео-аортальном сегменте пищевода. У этой групш} большгх прз комбинированном лечении по сравнению о хирургическим редз наблюдается реццдив заболевания а единичные больные ¡етвут более 5 лет, з то время как при гирургичеоком леченяа ни один больной не доживает до зтого срока наблюдения. '

При прот.ташюстп опухали балов 5 см.'по отдаленным результатам лэчсная яеноэ прзпмуцаство пмэет комбинированный метод как у больных с наличием метастазов в' регионарных^лимфатических узлах, так а без них. Прз протяженности опухоля от б'до 8 см (ТЗ) 5-летняя выжз-гземооть в группе хлрургичеокого лечоння составила 20,7 £?,&% , а э группа комбинированного - 38,6 + 6,4£. Прз протязеннооти опухоли Ö см и болеэ (Т4) соответствующие показатели составили 0 и 20,8$.

. Налипло ила' отсутствие метастазов в лимфатических узлах пара-кардиальной зоны и. облаотз малого сальника обуславливает различную дпрургичеокуэ тактику щит комбинированном лечении. При отсутствии метастазов з указанных лимфатических узлах абдоминальный этап целесообразно завершать первичной эзофэгоплаотикой антиперистальтическим лслудочным стеблем о подксзшм ндл загрудинным .расположением трансплантата. Пооле .проведения, этапа предоперационной лучевой те-, раппа бедному выполняет субтотальную резекцию (или экстирпацию) пищевода1. Боли:лфбвоонабмние, оставшейся части, естественного пще-

-V . i- ". .■ ■

вода не вызывает оомнвний, то одновременно 0 резекцией пищевода можно сформировать падев9дао-желудочный анастЬмоз. Однако надежнее всего анастомоз формировать через 3-4 недели после резекции пищевода.

Наличие метастазов в лимфатических узлах паракардиальной зоны и области малого сальника требует обязательного их удаления во время абдоминального этапа и формирования стебельчатой гастростомы из передней стенки желудка. После проведения предоперационного облучения, если нет функциональных противопоказаний, оптимальным вариантом хирургического вмешательства является одномоментная резекция и пластика пищевода изоцарИстальтяческим желудочным стеблем с аодкожным расположением трансплантата и отсроченным формированием влеполостного анастомоза на шее. При наличии дефицита массы тела или избытка ее свыше 20,0$ хирургическое вмешательство целесообразно расчленить на резекцию.пищевода и отороченную эзофагошгастику.

Оценка непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения в группе рандомизированного исследования полностью совпала о .оценкой аналогичных показателей в общей группе больных.

Тагам образом, сопоставление непосредственных и отдаленных результатов хирургического и комбинированного лечения больных раком, грудного отдела' пищевода при одной и той же распространенности опухолевого процесса позволило нам прийти к следующему заключению.

К выбору хирургического или комбинированного лечения больных раком грудного отдела пищевода необходимо подходить дифференцированно с учетом распространенности, заболевания, б которой можно судить по протяженности опухоли, благодаря наличию ее корреляционной связи с глубиной.инвазии и метаотазарованием. Объем хирургического вмешательства должен соизмеряться о функциональными возможностями

оршиашл.. " : , . .

Зольные1 о) про "тленность». опухалш до<5; oui подлежа® хирургической^ лечеяпо в сааостоятелвном варианта. Ионляченне составляют (Зольные; Ф протяженностью опухоли от З' до 5 -си (Т2) о локализацией ее в тр£йя№-а орта льном сегменте.. ïïpœ протяженности опухоли более 5 ом, a. Taira при опухолях от 3' до> 5'сы с локализацией в трахео-

аортально«! азг^енте пищевода показано когд5яцарованнов лечена»..

1 : п ц. воды' / . ■' - : •

1. *

J,. Изучений; аро»постическоа значимости факторов!,, рзрактаризу-шдаз атадяэ para гру^нвэо; отдела пищевода ,. вшгвшга> œx тебвую взаи-!юсеязь m шзг.эзало>„ прогноз заболевания' зависит от глубины инвазии опухола а иетзстзопрозанля.,. достоверна корродирующих о про>-жгзтшоозйЭ' опухоля* , I - -

Я,у П^этядзцпосзв. опухоли более 3 ctf закономерно ооотвототоу-с-ч)' глзазгп!- за- п^здсзан подолз-зистого' caoji стенка пищевода.' Пра иро-. жэ'шюсгл! спудолз Т2' у ВЗЗДТ болэпих улубннэ лнвазал соответствует РЗ а у ISVI/î - Р4. Каздоа последувиео увеличение номинала! Ï? по-шшает процент больннх с глубиной пшзазиа опухоли Р4 в 2 раза.

. 3. Пра опухолевой пнвазйи РЗ глетастазц встречаются у 35,52 'иолъодх а одинаково часто выронено'как.оолитарное, так и инспест-йзнное. иорааенпа рзгионараых-лимфатических узлов. При глубина инвазия Р4 г.етастазпрованпв возрастает до "72,9%, а мнояеотвенное поражение рзгионарпых лиыфэтнчеоках узлов в 5 раз превышает солитарной . При солатарних метастазах радикальные операции удается выполнить ву1 раза чаще, чем пра мнозественных.

4. Из экстраторакальных лимфатических узлов регионарными для грудного отдели пшцевода следует считать лимфатические узлы паракаррральяой зоны и области малого сальника - 30,0$ больных

при хирургической лечении с метастазами в указанные лимфатические узлы переживают 5-летний срок наблюдения.

5. При прогнозировании исхода заболевания большое значение имеет оценка степени радикализма выполненной резекции пищевода по разработанным клинико-морфологическим признакам. При хирургическом лечении 48,8/5 больных живут 5 лет и более после радикальных резекций пищевода и лишь 4,9% - после паллиативных. При комбинированном лечении эта закономерность сохраняется - 5-летний срок наблюдения переживают 56,6$ больных после радикальных резекций и 7,0% г после паллиативных.

6. Предоперационная лучевая терапия повышает резектабельность пищевода о 75,5$ до 85,9^ только при протяженности опухоли более

5 см и эффективность ее возрастает по ыере повышения уровня локализации опухоли. При локализации опухоли в ретроперикардиальном сегменте и ниже резектабельность увеличивается на 8,3%, в то время как при вовлечении в опухолевый процесс трахео-аортального сегмента она повышается на 37,5$. Наряду о этим предоперационное облучение, в 1,7 раза уменьшает и отрицательное влияние фактора мета-стазирования на прогноз заболевания.

7. При.протяженности опухоли более 3 см для уменьшения рецидива заболевания в надключичных и паратрахеальных лимфатических узлах независимо от уровня локализации опухоли целесообразно лучевое воздействие на вти зоны при любом варианте лечения больных ракоу грудного отдела пищевода.

8. Больным с протяженностью опухоли до 5 см показано хирургическое лечение в объеме одномоментной резекции и плаотики пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка о подкожным или загрудинннм расположением трансплантата и внеполостным

■ ' " I

анастомозом на шее. Исключение составляют больные с протяленнос-тью опухоли от 3 до 5 см (Т2) с локализацией в трахео-аортаяьном сегменте пищевода, так как у этой группы больных отмечается тенденция к улучшению отдаленных результатов после комбинированного лечения но сравнению о хирургическим.■

9. При протяженности опухоли более 5 см,,а также при опухолях от 3 до 5 см с локализацией в трахео-аортальном сегменте пищевода показано комбинированное лечение с дифференцированной хирургической тактикой. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы паракардиальной зоны и области малого сальника целесообразно применение этапной операции 01 использованием' первичной эзофагонла-с тики антяперистальтическим стеблем из' большой кривизны, зелудка до этапа облучения п субтотальной резекции ппцезода - посла завершения его. При наличии метаотазов в указанных лимфатических узлах оптимальным вариантом операции является-рубчатая гаотростомзд из передней стенки желудка с удалением порзаенных лимфатических узлов до этапа облучения и одномоментная резекция и пластика пище- . вода изоперистальтичеоким стеблем аз большой кривизны яелудка с подкожным или загрудинным расположением трансплантата и внеполос-тным анастомозом на шее - после облучения.

ТО. У больпых при дефиците и избытка.массы тела свыше.20,0% хирургическое вмешательство сопровождается'увеличением поолеопе-рационноИ летальности в 1,5-2 раза особенно при одномоментных операция!:. В связи с этим у таких.болышх отношение к одномоментной операции должно быть одераанныы и вмешательство целесообразно раочлннлть па р.чзекцая пищевода и отсроченную ззофагопластику. _

- -3)1 - ' ' ' -

; ■GHIÎGOK iPAEOiT,, \

(опубликованных into яеме дотящзтацииу

1. Опыт комбинированного шенания iparca грудного отдала швде-

I

вода. - В кн.: -Акт^вавные твоцроон трудной ¿хирургии, Tes.докл.,, Кишинев, 1985, с.ЦМ*? (¿в чзоавгь.))..

2. Отдаленные результата (радикального „даязнкя фавв трудного отдела пищевода при различных (меггодах. - IB ;кн.;: /Актуальные шоп-росы современной онкологии. Tea •ДОКЛ »,( [Барнаул, .1985, с.,205-207 (в соавт,).

3. Результаты хирургического лечения ;рака пищевода !цри'ill. Вопр.онкол., 1986, .9, с.107-108 ,(в соавт.')-.

| 4. Комбинированное лечение ,рака грудного отдела пидзвода.

- Ш Всероссийский съезд онкологов. Тез.докл.," Ростов-на-Дону, 1986, с.397-398 (в соавт.). ■

5. Первично-множественный рак пищевода. - Совлшд., 1986, 3, с.122 (в соавт.).

6« Возможности комбинированного лечения рака :груднрго отде- . ла пищевода. - 1У Вое союзный съезд онкологов. Тез.докл., Ленинград, 1986, с.183-184 соавт.).

7. Принципы этапноати .при комбинированном лечении рака' грудного отдела пищевода.¡Метод.рекомендации, Москва, 1986, 15 с. . (в ооавт.).

8. Современные тенденции в организации специализированной медицинской помощи больным ¡раком пищевода. - В кн.: Научные основы противораковой борьбы. Сбинаучн.тр., Ыооква, 1986, р.66-69

(в ооавт.).

9. Комбинированное лечение рака грудного отдела пищевода.

- В кн.: Хирургия пищевода и легких, Тез.довл., Кемерово, 1987, с.153-154 (в соавт.).

» 35 -

10. Цитаппе паи комбинированном лечения рака пенавода и дардиальпой части яолуцка с использованием специализированных продуктов пропиленного производства. Метод.рекомендации, Поогша, 1287, 17 с. (в ооавя.). • '/ . "

11.: Г:к:ор 'г:отода лечения paita вдщэвода у больных попилого

.зозрзота. •• П гч,: Дпагпсо'сггаа п лечение злокачественных опухо-

/

-.за пэдаЕЯрпеелзщог'.» тракта. Сб.научи.тр., ."Осква, IS37, о.68 -'«"3. (в ооавто), - / ; - . . '

12. 1Сс::бшшрозг.ниое лечение рака грудного отдела гщщавода. Зопр.онкод.. 1937, fi, 0.54-57 (и ссзвт.). ' , ,

Ï3. Луга улучсодяя рэпультатов хирургического лечения рака грудного отдела шп'.звода. Хлрурггл, 1237, 9, о,65-70 (в ооавт.).

14, Рзг-пояарпоз кзтпотазяроваппо как'фактор прогноза при лачапаа ра;а гкт1иох:о отдела пищевода (н<рие подхейр). - В кя.: :^тпо?азиро2паоо пяогачзотвеища опухолой; новые подход. Тез. докл., Киев. Ш7, 0.82 (в оозвт,)- /' • • ;

' 15. Злолззцпя взглядов' на организация лочеппя рака -пищевода, «ов.пед., IS33, ?„ 0.66-69 (в соавт.)* .

16» Хирургическое лочепио рай пищевода у больных пожилого ;:озрпста с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой сис-'.'eï.ii.. Грудная ram., 1938,. 4 , 0.59-63 (в соавт.).

1?, Протяженность опухоли пак фактор прогноза при раке груд-аого отдела шицзвода. Сов.г;ад., 1988, 5, о.13-16 (в соавт.).

Ï8. Рак пищевода. - В :сл.: Комбинированное и комплексное лзченио злокачественных новообразований. Москва, 1989 ( в соаит.).

19.''Лечение рака шацзвода у болышх 60 лет a отарше. Метод, рекоглщфции, Москва» J.98D, -.

~ 3Ü •

20. Хш-шогораппя poico пищевода с пр^зненпеи нлслла'лща. Совллед., IS8L',i(qvWi Íí¡ соавт.;

21. Сравнительная ■ оценка хирургического п ко:,;ошшровашюг лечения рака грудного отдела пищевода. Вопр.оикол. (принята в печать) (в соавт.)., ,

УЧАСТОК МНОШТЁЛЬНОЙ ТЕХНИКИ ООНЦ АМН СССУ ПОИП. К ПЕЧАТИ 23.0.09 П--194Н7 ЗЛК40& ТИР/Л! ÍOO