Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Паллиативная резекция пищевода: эффективность и целесообразность

На правах рукописи

ШИРЯЕВ Юрий Николаевич

ПАЛЛИАТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА: ЭФФЕКТИВНОСТЬ И ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТЬ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ - ПЕТЕРБУРГ 2004

Работа выполнена в ГОУВПО «Санкт - Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мнрошннков Борис Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Тооузов Эскендер Гафурович

доктор медицинских наук, профессор Гринев Михаил Васильевич

Ведущее учерезвдеиие - ГУН Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. H.R Петрова МЗ РФ

на заседании диссертационного совета Д 208. 086. 01 в ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.

Защита диссертации состоится 2004 г.

часов

Автореферат разослан «' »

к,

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.С. Команденко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии рака пищевода (РП). Впервые разработан стандартный объем оперативного пособия, включающий резекцию грудного отдела пищевода, двухзональную лимфодиссекцию и одноэтапную эзофаго-гастропластику (Давыдов М.И. с соавт., 1999; Мирошников Б.И. с соавт., 1999; Роман Л.Д., 2002; Collard J.-M. et al., 2001; Lerut T. et al., 1994). В ряде ведущих клиник удалось добиться снижения послеоперационной летальности до 35% (Мирошников Б.И. и Лебединский К.М., 2002; Черноусое А.Ф. с соавт., 2000; Ellis F. H. et al., 1997; King R.M. et al., 1987; Orringer M. et al., 1999; Visbal A.L. et al., 2001 и др.). Значительно улучшились и отдаленные результаты лечения: пятилетняя выживаемость оперированных, по некоторым данным, достигает 35-45% (Стилиди И.С., 2002; Ando N. et al., 2000; Collard J.-M. et al., 2001; Ide H. et al., 1994). Все вышеизложенное послужило основанием для расширения показаний к хирургическому лечению рака пищевода, в том числе и в его паллиативном варианте.

Преимущество паллиативной резекции пищевода (ПРП) над другими, менее агрессивными пособиями, предполагающими частичное или полное оставление первичного опухолевого очага (гастростомия, пищеводное шунтирование, эндоскопические паллиативные процедуры), представляется несомненным. Резекция пищевода позволяет радикально устранять дисфагию, негативно влияющую на качество, а зачастую и продолжительность жизни абсолютного большинства пациентов; предупреждает или замедляет развитие таких осложнений, как пищеводные свищи, кровотечение, аспирационная пневмония (Bel-sey R., 1980; DeMeester Т., 1997). Кроме того, удаление первичной опухоли, по мнению ряда авторов, открывает возможности для проведения комбинированного или комплексного лечения (Стилиди И.С., 2002; Трофименко Ю.Г., 1996; Baulieux J. et al., 1985). Однако, отношение к запрограммированным паллиативным резекциям пищевода в широкой

БИБЛПОТЕКА | СПтрфгрг О» 100*

жанным ввиду нерешенности многих принципиальных вопросов, требующих своего изучения.

Целью исследования являлась комплексная оценка эффективности и целесообразности паллиативной резекции пищевода при раке.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Разработать методику мобилизации пищевода при выходе опухоли за пределы его стенки (Т4).

2. Определить место комбинированных операций при распространенном раке пищевода.

3. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода среди больных, перенесших паллиативную и радикальную резекцию пищевода.

4. Оценить выживаемость больных как в общей группе оперированных, так и при различных вариантах сочетания критериев паллиативности.

5. Изучить частоту развития возвратной опухолевой дисфагии (как важного фактора качества жизни) после паллиативной резекции пищевода.

Научная новизна исследования. Предложены оригинальные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими его клетчаткой и лимфоузлами. Изучены течение послеоперационного периода, структура осложнений и летальность после паллиативной резекции пищевода в сравнении с группой больных, оперированных радикально. Впервые проведено исследование качества жизни больных путем учета частоты и длительности возвратной опухолевой дисфагии. Изучена эффективность резекционных вмешательств в аспекте профилактики фистул пищевода с дыхательными путями и аортой. Получены данные о выживаемости в различные сроки после операции, представлена ее зависимость от различных факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса. На основании большого числа клинических наблюдений дана комплексная оценка эффективности и целесообразности паллиативной резекции пищевода в сочетании с расширенной двухзональной лимфодиссекцией и одноэтапной эзофагопластикой.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило установить, что течение послеоперационного периода у больных, перенесших паллиативные и радикальные резекции пищевода, не имеет существенных различий. Летальность и продолжительность пребывания в стационаре после паллиативных операций не превышают таковых после радикальных. Показано, что паллиативная резекция пищевода стойко ликвидирует дисфагию, предупреждает развитие тяжелых осложнений рака пищевода и создает условия для проведения дополнительного противоопухолевого лечения. Данное вмешательство обеспечивает в значительном числе наблюдений достижение годичной выживаемости, а в некоторых случаях - и трехлетней. Обосновано выполнение комбинированных резекций пищевода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Производство паллиативных резекций пищевода, в том числе и в комбинированном варианте, является целесообразным.

2. Течение послеоперационного периода, частота и структура его осложнений при паллиативной резекции пищевода не отличаются от таковых при радикальных операциях,

3. Данное хирургическое пособие в подавляющем большинстве случаев обеспечивает адекватное пероральное питание, стойко избавляя больных от дисфагии.

4. Резекционное вмешательство - высокоэффективный метод профилактики свищей пищевода (трансплантата) с дыхательными путями и аортой.

5. Паллиативная резекция < пищевода в значительном числе наблюдений обеспечивает достижение годичной выживаемости, а в отдельных случаях - и трехлетней.

Личный вклад автора в получение результатов. Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирал архивный материал (истории болезни оперированных пациентов, протоколы патологоанатомического исследования умерших и др.). Собственные

наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических методов исследования; непосредственном участии в операциях, до- и послеоперационном ведении больных. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов, перенесших паллиативную резекцию пищевода. Им же выполнялись анализ и статистическая обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 24 декабря 1999 г.), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний», посвященной 200-летию Мари-инской больницы (Санкт-Петербург, 21 апреля 2003 г.), 422-м заседании Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (26 октября 2000 г.), на заседаниях Хирургического общества Н.И. Пирогова №№ 2165 (22 марта 2000 г.), 2211 (9 октября 2002 г.), 2218 (22 января 2003 г.) в виде 2 докладов и 1 демонстрации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Практическое внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка. Последний включает 148 работ, из которых 49 принадлежат отечественным, 99 - иностранным авторам. Диссертация изложена на

124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Обобщены результаты лечения 189 больных, перенесших резекцию пищевода по поводу рака за период с 1 января 1995 г. по 1 января 2001 г. Исследование проводилось в двух группах больных. Основную из них составили 124 пациента, у которых было констатировано наличие хотя бы одного из трех критериев паллиативности (КП) выполненной операции: 1) опухоль, выходящая за пределы стенки пищевода и распространяющаяся на окружающую клетчатку и/или соседние с пищеводом органы (что соответствует символу Т4 согласно Международной классификации злокачественных опухолей VI издания, 2002 г.); 2) лимфогенное метастазирование, проявляющееся поражением регионарных лимфоузлов (N1) двух анатомических зон (средостение и брюшная полость) одновременно; 3) отдаленные метастазы (Ml). Указанный перечень КП является упрощенным вариантом классификации, предложенной Московским научно-исследовательским онкологическим-институтом им. П.А. Герцена (Кухаренко В.М., 1987; Мамонтов А.С. с соавт., 1997).

Контрольную группу составили 67 человек, у которых отсутствовали КП резекции пищевода. У больных основной группы операция обозначалась как паллиативная, контрольной - как радикальная.

Общая характеристика оперированных больных. В обеих группах отмечено значительное преобладание лиц мужского пола (в основной - 112 из 124 (903%), в контрольной - 51 из 67 (76,1%), t=2,4). Средний возраст больных основной группы - 59,4±0,8 г, контрольной - 61,8±1,0 г (t=l,8).

У большинства больных (84,7% основной группы и 91,0% контрольной, t=l,3) имели место сопутствующие заболевания. В их структуре преобладали. ИБС (64,5% и 71,6%), хронический бронхит (49,2% и 41,8%), гипертоническая болезнь (26,6% и 22,4%).

Основным клиническим проявлением РП была дисфагия, которая имела место у 96,8% больных основной группы и 91,0% - контрольной. Пациентов с тяжелой дисфагией (III и IV степени) в основной группе было почти в 2 раза больше, чем в контрольной (41,1% против 23,9%, 1=2,5). У больных основной группы значительно чаще (96% против 86,6%, 1=1,8) встречалась потеря массы тела. Рвота с примесью крови и дегтеобразный стул были отмечены только среди перенесших паллиативные резекции. Остальные клинические симптомы встречались с примерно одинаковой частотой у пациентов обеих групп.

Дооперационное обследование. Его программа включала следующие этапы: клиническое исследование, рентгенография грудной клетки (или флюорография); эндоскопическое исследование пищевода и, при возможности, желудка; биопсия опухоли с морфологическим исследованием биоптатов; рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка; ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Кроме того, в обязательный диагностический минимум входили клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, электрокардиография, функциональные дыхательные пробы. Другие исследования применялись выборочно -компьютерная томография (КТ) средостения и брюшной полости, томография средостения, бронхоскопия, пункционная биопсия лимфатических узлов и др.

Дополнительная противоопухолевая терапия. Различные ее варианты (химио-, лучевая и их сочетание) были применены после операции у 23 пациентов основной группы.

Изучение отдалеппых результатов. Основные показатели, изучавшиеся в отдаленном периоде после ПРП - выживаемость в различные сроки с момента операции, частота развития пищеводных свищей и возвратной опухолевой дисфагии (ВОД) как важный критерий качества жизни (КЖ) больных. Отдаленные результаты контролировались телефонным и письменным опросом, во время контрольных осмотров в клинике и при обследовании больных, госпитализированных повторно. Выживаемость определяли прямым методом. В

ряде случаев использовали также подсчет медианы выживаемости и средней продолжительности жизни.

Статистическая обработка материала. Производилась при помощи микрокалькулятора. Достоверность межгрушювых различий количественных показателей определялась с использованием критерия Стьюдента.

Результаты собственных наблюдений

Стандартом для оперативного лечения РП являлись резекция пищевода в куполе плевральной полости, кардиального отдела желудка, расширенная двухзональная лимфодиссекция и внутригрудная эзофагогастропластика по оригинальной методике (Мирошников Б.И. с соавт., 1995), выполнявшиеся из двух раздельных доступов - верхнесрединной лапаротомии и торакотомии в V межреберье. Это было реализовано у 99 больных основной группы (79,8%) и 52 - контрольной (77,6%). В рамках данного стандарта в 66 наблюдениях основной группы операция не сопровождалась дополнительной резекцией окружающих структур, а в 33 - носила комбинированный характер, сочетаясь с резекцией левой медиастинальной плевры (16), перикарда (10), диафрагмы (7), легкого (6), печени (1) или эпинефрэктомией (2). У 40 человек (25 - из основной группы и 15 - из контрольной) имели место отклонения от данной методики: левосторонний торакоабдоминальный (2) или абдомино-торако-цервикальный (6) доступ; трехзональная лимфодиссекция (3); уменьшение объема внутрибрюшной лимфодиссекции (20); иная методика формирования желудочного трансплантата - ЖТ (6); эзофагопластика тонкой (4) или толстой (1) кишкой.

Распределение больных по локализации опухоли в пищеводе не имело явных различий в исследуемых группах. Наиболее часто встречались карциномы среднегрудного отдела (46,8% больных основной группы, 50,7% - контрольной), несколько реже - нижнегрудного (соответственно, 36,3% и 41,8%). Опухоли, распространявшиеся в равной степени на среднюю и нижнюю трети грудного отдела, значительно чаще встречались в основной группе (19,4%

против 1,5% в контрольной; 1=4,6). В табл. 1 представлены данные о протяженности первичной опухоли.

Таблица 1

Протяженность опухоли

Протяженность опухоли, см Группы больных

Основная (п=124) Контрольная (п=67)

Число больных % Число больных %

0-2,9 1 0,8 10 14,9

3-5,9 21 16,9 37 55,2

6-8,9 57 46,0 20 29,9

9 и более 45 363 - -

Среди больных основной группы в подавляющем большинстве наблюдений (85,5% против 37,3% в контрольной) имело место поражение регионарных лимфоузлов, наиболее часто параэзофагеальных (37,9%) и бифуркационных (34,7%). Обращает на себя внимание почти троекратное преобладание метастатического процесса в левом трахеобронхиальном коллекторе (14,5%) по сравнению с правым (5,6%). Нередко встречались метастазы по ходу трахеи (12,9%) и в области аортального окна (8,9%). В брюшной полости самой частой локализацией N1 был паракардиальный коллектор (46,0% пациентов основной группы). Отдаленные метастазы имели место у 23 человек. У 10 пациентов имели место органные метастазы: в печени, легких, надпочечнике, брюшной стенке, лучевой кости. У 15 больных были поражены нерегионарные лимфоузлы.

Распределение опухолей по классам системы TNM представлено в табл. 2. Оно закономерно отражает большую распространенность ракового процесса у больных основной группы. Только опухоли Т2ШМ0 и Т3ШМ0 встретились в обеих группах, при этом в основной из них процесс характеризовался двухзональным поражением регионарных лимфоузлов (п=14), а контрольной - вовлечением лимфоузлов либо средостения, либо брюшной полости (п=25). В группе паллиативных резекций преобладали опухоли со степенью инвазии Т4 (81,5% наблюдений). У 18 больных при такой местной распространенности

и

процесса не было метастазов (N0M0). Наиболее часто (у 55,6% больных основной группы) встречались опухоли класса T4N1M0. У абсолютного большинства . больных имела место III стадия заболевания (80,7%), реже IV (18,5%).

Таблица 2

Распространенность опухолевого процесса по системе TNM (2002 г)

Формула опухоли Группы больных

Основная (п=124) Контрольная (п=67)

Число больных % Число больных %

T0N0M0* - - 1 1,5

T1N0M0 - - 2 3,0

T2N0M0 - - 19 28,4

T3N0M0. - - 20 29,9

T2N1M0 1 0,8 4 6,0

T3N1M0 13 10,5 21 31,3

T4N0M0 18 14,5 - -

T4N1M0 69 55,6 - -

T0N1M1* 1 0,8 - -

T2N1M1 1 0,8 - -

T3N1M1 • 7 5,6 - -

T4N1M1 14 п,з - -

Примечание: знаком * отмечены варианты полной регрессии первичного опухолевого очага (ТО) после неоадъювантной терапии.

Подавляющее большинство новообразований было представлено плоскоклеточной карциномой (91,1% оперированных основной группы, 88,0% - контрольной), лишь в редких наблюдениях присутствовали опухоли другого строения. В группе паллиативных резекций чаще встречались опухоли с эндо-фитным и смешанным ростом (соответственно, 29,8% и 64,5%; суммарно -94,4%), тогда как в группе радикальных операций - с экзофитным и смешанным (32,8% и 52,2%; суммарно - 85,1%).

В большинстве наблюдений (п=169, 88,5%) операция была выполнена без оставления опухолевой ткани. Этому способствовали разработанные техниче-

ские приемы мобилизации пораженного пищевода, в том числе и в блоке с окружающими структурами. Однако в ряде случаев избежать резидуальной опухоли не удалось. У 9 больных не были удалены отдаленные метастазы (в печени (2), легких (2), печени и легких (1), шейно-надключичных лимфоузлах (3), лучевой кости (1)). У 9 пациентов были оставлены неудалимые участки метастатически пораженных регионарных лимфоколлекторов. В двух случаях остались небольшие фрагменты первичной опухоли на бифуркации трахеи и на стенке аорты. Таким образом, операция типа Я0 была выполнена 169 больным (в их число вошли все 67, составивших контрольную группу); типа Я2 -21 больному. Наконец, у 1 пациента при морфологическом исследовании обнаружились раковые клетки по верхней линии резекции пищевода, что соответствует операции типа R1.

Частота и структура послеоперационных осложнений. (Табл. 3). Осложненное течение послеоперационного периода в основной группе наблюдалось у 42 больных (33,9%). В контрольной группе этот показатель составил 41,8% (28 из 67),г=1,07.

Наиболее многочисленными были легочно-плевральные осложнения. Внут-ригрудное кровотечение наблюдалось у 5 больных основной группы(4,0%) и 5 - контрольной (7,5%). Его источники были следующими: бронхиальная артерия в области бифуркации трахеи (2), собственная пищеводная артерия в зоне дуги аорты (2), межреберная артерия (1), ветви нижних щитовидных артерий в куполе плевры (2), сосуды резецированной диафрагмы (1). В одном случае источник геморрагии не был обнаружен.

Такие внутрибрюпшые осложнения, как ОКН, панкреонекроз и перфорация слепой кишки, развились исключительно в контрольной группе. Это следует отнести на счет неблагоприятного стечения ряда обстоятельств, которые существенно повлияли на итоговые показатели частоты осложнений и летальности в данной группе в сторону их увеличения. Из соматических осложнений наиболее частым являлась пневмония (8,8% в основной группе и 12,0% - в контрольной), остальные же встретились в единичных случаях, не отражая

характерных тенденций. По поводу возникших осложнений оперированы повторно 13 (10,5%) больных основной и .12 (17,9%)- контрольной группы (1=1.36).

Таблица 3

Осложнения послеоперационного периода

Осложнения Группы больных 1

Основная • (п=124) Контрольная (п=67)

Абс. число % Абс. число %

Со стороны трансплантата, анастомоза и пищевода

Несостоятельность внутригрудного ЭГА* или малой кривизны ЖТ 2 1,6 1 1,5 0,05

Несостоятельность -шейного ЭГА - - 1 1,5 0,89

Перфорация пищевода выше ЭГА - - 1 1,5 0,89

Легочно-плевральные

Пневмония 11 8,8 8 12,0 0,64

Кровотечение в плевральную полость 5 4,0 5 7,5 0,95

Сердечно-сосудистые

ОССН** 2 1,6 - - 0,89

Нарушения ритма сердца 3 2,4 2 3,0 0,24

Тромбоз НБА*** 1 0,8 - - 0,5

Внутрнбрюшные

окн**** - - 3 4,5 1,69

Перфорация слепой кишки - - 1 1,5 0,89

Панкреонекроз - - 1 1,5 0,89

Длительная лимфорея : 2 1,6 - - 0,89

Прочие 13 10,4 6 9,0 0,32

Примечания. *ЭГА - эзофагогастроанастомоз; **ОССН - острая сердечнососудистая недостаточность; ***НБА - нижняя брыжеечная артерия; ****ОКН - острая кишечная непроходимость.

Среди пациентов основной группы, у которых не производилось расширения объема операции на соседние с пищеводом анатомические структуры, осложнения встретились у 32 из 91 (35,2±5,0%). После комбинированных ПРП данный показатель составил 10/33, или 30,3±8,0%. (1=0,52).

Послеоперационная летальность. Продолжительность пребывания в стационаре. От возникших осложнений умерло в стационаре 6 больных основной группы и 7 - контрольной. Послеоперационная летальность составила, соответственно, 4,8% и 10,4% (1=1,33).

Причинами смерти в основной группе явились: несостоятельность ЭГА (1) или малой кривизны ЖТ (1), 2-сторонняя пневмония (2), острая сердечнососудистая недостаточность (1), тромбоз нижней брыжеечной артерии с некрозом сигмовидной кишки (1). В контрольной группе к летальному исходу привели: частичный некроз ЖТ, повлекший за собой несостоятельность ЭГА (1), перфорация пищевода выше ЭГА (1), ОКН (1), панкреонекроз (1), 2-сторонняя пневмония (3, в 1 случае на фоне 2-стороннего пареза голосовых связок).

Среди пациентов основной группы, у которых не производилось расширения объема операции на соседние с пищеводом анатомические структуры, умерли 4 из 91 (4,4±2,1%). После комбинированных ПРП погибли 2 больных из 33, или 6,1±4,2% (1=0,36).

Средний послеоперационный койко-день в группе паллиативных резекций составил радикальных -

Отдаленные результаты паллиативной резекции пищевода

Анализ выживаемости. Отдаленные результаты ПРП в целом и в зависимости от распространенности процесса по системе ТКМ представлены на рис. 12. В общей группе оперированных и выписанных из клиники шестимесячная выживаемость составила 80,3±3,7%, годичная — 44,8±4,6%, 1,5-годичная -31,9±4,3%, двухлетняя - 23,3±3,9%, 2,5-летняя - 1б,4±3,4%, трехлетняя -медиана выживаемости - 10 месяцев 3 недели. Наиболее резкое

падение кривой выживаемости (рис. 1) отмечалось в интервале от 6 месяцев до года, в течение которого умерло 35,5% больных. В дальнейшем ее снижение было более плавным: смертность в течение каждого последующего шестимесячного интервала составляла, соответственно, 12,9%, 8,6%,. 6,9% и 4,3% исходного числа больных.

Рис. 1. Динамика выживаемости после ПРП.

Исследуемые показатели довольно значительно колебались в зависимости от класса заболевания (рис. 2). Обращает на себя внимание более высокая выживаемость (на всех сроках наблюдения) в подгруппе больных с опухолью Т4К0М0. Полученные данные не опровергают нашего первоначального представления о паллиативном характере операции при таком классе РП. У части этих больных наблюдалось просто более медленное прогрессирование ракового процесса. Двое из них скончались на четвертый (1) и пятый (1) годы после

операции. Еще два пациента умерли на шестом году наблюдения, чего при других классах заболевания не было отмечено ни разу.

О 6 12 18 24 30 36 мес мес мес мес мес мес

-*-Т4МОМО п = 18 -"-Т4тМ0 п = 64 —Т2-ЗЫ1М0 п = 13 -©-М1+ п = 22

Рис.2. Динамика выживаемости в зависимости от класса заболевания.

В наиболее многочисленной подгруппе - с опухолью класса Т4ШМ0 - показатели выживаемости были следующими: шестимесячная - 81,3±4,9%, годичная - 40,6±6,1%, 1,5-годичная - 29,7±5,7%, двухлетняя — 20,3±5,0%, 2,5-летняя - трехлетняя - медиана - 10 месяцев 2 недели.

Выживаемость в данной подгруппе по сравнению с предыдущей (Т4ШМ0) оказались достоверно хуже 0>2) на всех сроках наблюдения, кроме 3-летнего, где различие полученных значений было статистически недостоверным (1=1,81).

Весьма неблагоприятным прогнозом характеризовались опухоли, не выходящие за пределы стенки пищевода, но с метастазами в двух регионарных зо-

нах (Т2-3ШМ0). Шестимесячная выживаемость составила 76,9±12,2%, годичная - 46,2±14,4%, а к полуторагодичному сроку были живы лишь 2 из 13 пациентов (15,4±10,4%). Максимальная продолжительность жизни в этой подгруппе составила 2 года 5 месяцев, а медиана выживаемости -10 месяцев.

С целью выяснения прогностической роли фактора зональности поражения регионарных лимфатических узлов было проведено сравнение показателей трехлетней выживаемости у больных с наличием метастазов в одной (либо средостение, либо брюшная полость) и двух регионарных зонах. В первую подгруппу вошли 42 больных с опухолью Т4ШМ0, во вторую - 35 пациентов со следующими классами опухоли: Т41Ч1М0 (22) и Т2-ЗМ1МО (13). При одно-зональном поражении регионарных лимфоузлов трехлетний срок пережили 7 из 42 больных (16,7±5,8%), при двухзональном - лишь 1 из -

рицательная прогностическая значимость двухзонального поражения регионарных лимфоузлов статистически достоверна (1=2,15).

Закономерно низкие показатели выживаемости отмечены в группе пациентов с М 1 (шестимесячная - 63,6±10,5гор д и ч н а я$1,8±10,2%, 1 ,5-годичная -двухлетняя - 2,5-летняя - трехлетняя -

медиана - 29 недель; средняя продолжительность жизни - 44,5 недель).

Все пациенты с интрамуральными метастазами опухоли умерли в течение 2 лет после операции, независимо от того, удалялась ли вторичная опухоль «в блоке» или была иссечена отдельно со стороны слизистой перед наложением ЭГА. Средняя продолжительность жизни составила 15,5 мес. Хотя наши наблюдения и немногочисленны, они подтверждают имеющееся представление о том, что интрамуральные метастазы - индикатор генерализованного характера заболевания.

Нами была изучена выживаемость среди больных, перенесших «стандартные» и комбинированные резекции пищевода (рис. 3). При этом оказалось, что шестимесячная выживаемость составила, соответственно, и

73,3±8,1% (1=1,06); особенно четко различия исследуемого показателя вы-

явились в сроки 1 года, 1,5 и 2 лет наблюдения - 50±5,4%'И 30±8,4%, 37Д±5,2% и 16,7±6,8%,27,9±4,8%и 10±5,5%, соответственно (везде г>2)..

Рис. 3. Выживаемость после стандартных и комбинированных ПРП.

Полученные данные свидетельствуют о некотором ухудшении отдаленных результатов в группе комбинированных резекций ввиду того, что они производились у больных с большей местной и метастатической распространенностью опухолевого процесса. В дальнейшем происходило постепенное сближение кривых выживаемости, и различия показателей через 2,5 и 3 года после операции против против становились статистически недостоверными (соответственно, 1=1,25 и 1=0,42).

Медиана выживаемости в первой из рассматриваемых групп составила 12 мес 2 нед, во второй - 10 мес 1 нед.

100%

50%

0%

Рис. 4. Выживаемость в зависимости от наличия резидуальной опухоли.

Чрезвычайно неблагоприятными результатами характеризовались операции, сопровождавшиеся вынужденным оставлением части опухолевой ткани (резекции типа Я2). Годичный срок после них пережили лишь 5 из 20 больных (25±9,9%), 1,5-годичный - 1 из 2 (5С±§(о%в етствующие показатели в группе больных, перенесших операцию типа ЯО, равнялись 49±5,1% и 37,5±4,9% (рис. 4). Различия выживаемости после резекций ЯО и Я2 на всех сроках наблюдения оказались статистически достоверными.

Выживаемость в подгруппе больных, получавших дополнительное противоопухолевое лечение (п=23), оказалась несколько выше, чем при его отсутствии (п=94): 6-месячная - 82,6±8,1% и 79,8±4,1%; годичная - 59,1±10,7% и двухлетняя - трехлетняя - и

11,7±3,3%- Однако, различия исследуемых показателей не были статистически достоверными (К1,6). Иными словами, значимого положительного влияния дополнительной терапии выявить не удалось.

Анализ качества глотания. Для оценки качества глотания (как важнейшего аспекта КЖ) после ПРП была изучена частота развития возвратной дисфагии, вызванной прогрессированием основного заболевания. Для отсчета длительности ВОД пользовались временем, когда пациент начинал ощущать затруднение при глотании полужидкой (измельченной) пищи, т.е. моментом появления дисфагии II степени. В группе больных, умерших в течение срока наблюдения (п=106), у 10 человек развилась ВОД, которая длилась от 2 недель до 4 месяцев. Причиной ее послужили: местный рецидив рака в области ЭГА (п=2); прогрессирование метастатического процесса в лимфатических узлах верхнего средостения (п=7) или шеи (п=1). Среди 11 человек, выживших к моменту окончания исследования, ВОД не была зафиксирована ни у кого. Таким образом, среди 117 пациентов рекуррентная дисфагия развилась в 8,5% случаев.

Частота развития фистул пищевода (трансплантата) с дыхательными путями и аортой. С целью выяснения этого вопроса при изучении катамнеза больных мы попытались уточнить наличие в премортальном периоде характерных для данного осложнения симптомов (кашель, возникающий сразу после приема пищи и жидкости; обильная рвота алой кровью). Такую информацию удалось получить относительно 68 больных, умерших в течение периода наблюдения. У 64 из них (94,1%) клинических проявлений злокачественной пищеводной фистулы не было. Среди 4 больных с наблюдавшимися характерными симптомами у одного наличие свища было исключено. Следовательно, частота развития указанного осложнения составила 3/68, т. е. 4,4%.

ВЫВОДЫ

1. Паллиативные резекции пищевода по поводу рака являются эффективными вмешательствами, увеличивающими продолжительность и повышающими качество жизни, предупреждающими развитие тяжелых осложнений основно-

го заболевания. Их выполнение следует считать целесообразным, поскольку искомый эффект достигается ценой низкой послеоперационной летальности.

2. Непосредственные результаты паллиативных резекций пищевода в условиях специализированной клиники не имеют существенных отличий от полученных при радикальных вмешательствах.

3. Разработанные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими структурами позволили в абсолютном большинстве наблюдений (88,5%) избежать резидуальной опухоли.

4. Паллиативная резекция пищевода в подавляющем большинстве случаев стойко устраняет дисфагию (91,5%), предупреждает развитие пищеводных свищей (95,6%) и создает предпосылки для проведения в дальнейшем противоопухолевой терапии.

5. Паллиативные операции позволили достичь следующих показателей выживаемости: шестимесячной - годичной - полуторагодичной - 31,9±43%, двухлетней - 23,3±3,9%, трехлетней - 12,1±3,0%. Продолжительность жизни в наибольшей степени определяется наличием метастазов и резидуальной опухолевой ткани. Наилучшие отдаленные результаты лечения получены при местнораспространенном раке с отсутствием метастазов (Т4ШМ0). Закономерно худшие показатели отмечены при наличии отдаленных или внутриорганных метастазов, двухзональном поражении регионарных лимфоузлов, а также при операциях типа Я2.

6. Выполнение паллиативных комбинированных резекций пищевода следует признать целесообразным: при низкой послеоперационной летальности (6,1%) годичная выживаемость составила а двух- и трехлетняя -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое вмешательство, предпринимаемое по поводу рака пищевода со степенью инвазии опухоли Т4 и/или двухзональным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (средостения и брюшной по-

лости), следует относить к паллиативным операциям, независимо от его объема и наличия резидуальной опухолевой ткани.

2. Определяющими факторами возможности и целесообразности выполнения паллиативной резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофаго-пластикой выступают, соответственно, общесоматический статус больных и степень выраженности дисфагии.

3. Выявление отдаленных метастазов до операции и по ходу ее выполнения не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к производству резекционного вмешательства, направленного на удаление первичного опухолевого очага и восстановление свободного перорального питания.

4. При выполнении резекции пищевода следует стремиться к полному удалению первичной опухоли с клетчаткой средостения, внутрибрюшных регионарных лимфоколлекторов и забрюшинной клетчатки. При этом оправдано производство комбинированных резекций пищевода в сочетании с участком легкого, перикарда, медиастинальной плевры, диафрагмы, печени и т.д.

5. Рекомендуется расширение показаний к выполнению паллиативных резекций пищевода в условиях специализированного лечебного учреждения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Павелец К.В., Шостка К.Г., Ширяев Ю.Н. Применение паллиативных резекций пищевода // Мат. науч.-практ. конф., поев. 85-летию Дорожной клинической больницы. - СПб., 1999. -С. 41-42.

2. Мирошников Б.И., Павелец К.В., Марочкин Н.Е., Роман Л.Д., Шостка К.Г., Ширяев Ю.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения больных раком пищевода // Веста, хир. - 2000. - №4. - С. 33 - 36.

3. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Шостка К.Г., Ширяев Ю.Н. Паллиативные резекции пищевода // Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. науч. раб. науч.-практ. конф., поев. 25-летию городской клинической больницы №26.-СПб., 2000.-С. 27.

4. Мирошников Б.И., Павелец К.В., Ширяев Ю.Н., Шостка К.Г. Опыт паллиативных резекций пищевода // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: Сб. науч. трудов, поев. 100-летию со дня рождения з.д.н. РФ, проф. ШШапалкова. - СПб., 2000. - С. 78.

5. Павелец К.В., Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Шостка К.Г., Марочкин Н.Е., Ширяев Ю.Н. Факторы онкологической выживаемости оперированных больных раком пищевода // Там же. - С. 81.

6. Павелец К.В., Роман Л.Д., Мирошников Б.И., Марочкин Н.Е., Шостка КГ., Ширяев Ю.Н. Отдаленные результаты хирургического лечения рака пищевода // Сб. науч. работ VI ежегодной Российской онкологической конференции. - М., 2000. - С. 60 - 61.

7. Ширяев Ю.Н., Роман Л.Д., Павелец К.В., Шостка К.Г. Паллиативная резекция пищевода // Там же. - С. 63 - 64.

8. Ширяев Ю.Н., Шостка К.Г. Резекция пищевода при наличии отдаленных метастазов рака // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сб. тез. к науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб., 2001. - С. 119-120.

9. Ширяев ЮЛ , Роман Л.Д., Шостка К.Г., Марочкин Н.Е. Отдаленные результаты паллиативных резекций пищевода // Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: Мат. V Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2001. - С. 261.

10. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Ширяев Ю.Н. Качество жизни больных, перенесших паллиативную резекцию пищевода // Актуальные вопросы медицинского обеспечения сотрудников органов внутренних дел и военнослужащих внутренних войск МВД России: Мат. науч.-практ. конф., поев. 70-летию медицинской службы ГУВД СПб и Лен. области. - СПб., 2001. - С. 325 - 327.

11. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Ширяев Ю.Н., Шостка КХ. Резекция пищевода при раке Т4 // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2001. - № 2 -3.-С. 34-35.

12. Мирошников Б.И., Роман Л.Д., Ширяев Ю.Н. Паллиативные резекции пищевода: критерии, опыт, эффективность // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Труды Мариинской больницы. -СПб., 2002.-С. 95-99.

13. Мирошников Б.И., Ширяев Ю.Н., Роман Л.Д. Наш опыт паллиативных резекций пищевода // Актуальные вопросы хирургии пищевода: Сб. раб. и тез. докл. Всероссийской науч.-практ. конф. - СПб., 2002. - С. 80-81.

14. Ширяев Ю.Н. Возвратная опухолевая дисфагия и оценка качества жизни после резекции пищевода // Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Труды Мариинской больницы. Вып. П. - СПб., 2003.-С. 290-292.

15. Мирошников Б.И., Лебединский K.M., Ширяев Ю.Н., Проценко А.В., Удова Е.А. Факторы, определяющие эффективность хирургического вмешательства при раке пищевода, и пути их реализации // Вестник Педиатрической академии. - СПб., 2003. - С. 81 - 87.

16. Мирошников Б Л, Ананьев Н.В., Аксенов А.Н., Ширяев Ю.Н. Отдаленный результат лечения первично-множественного метахронного рака: 13 лет после гастрэктомии и 2,5 года после субтотальной резекции пищевода // Веста, хир. - 2004. - №1. - С. 127.

Список использованных сокращений

ВОД - возвратная опухолевая дисфагия, ЖТ - желудочный трансплантат, КЖ - качество жизни, КП - критерий (критерии) паллиативности, НБА - нижняя брыжеечная артерия, ОКН - острая кишечная непроходимость, ОССН -острая сердечно-сосудистая недостаточность, ПРП - паллиативная резекция пищевода, РП - рак пищевода, ЭГА - эзофагогастроанастомоз.

»-/03 0

За последние десятилетия достигнут значительный прогресс в хирургии рака пищевода. Впервые разработан стандартный объем оперативного пособия, включающий резекцию грудного отдела пищевода, двухзональную лимфодиссекцию и одноэтапную эзофагогастропластику [32, 39, 41, 64, 99]. В ряде ведущих клиник удалось добиться снижения послеоперационной летальности до 3-5% [30, 46, 51, 71, 98, 114, 138, 140, 147]. Значительно улучшились и отдаленные результаты лечения: пятилетняя выживаемость оперированных, по некоторым данным, достигает 35-45% [41, 54, 64, 86]. Все вышеизложенное послужило основанием для расширения показаний к хирургическому лечению рака пищевода, в том числе и в его паллиативном варианте.

Преимущество паллиативной резекции пищевода над другими, менее агрессивными пособиями, предполагающими частичное или полное оставление первичного опухолевого очага (гастростомия, пищеводное шунтирование, эндоскопические паллиативные процедуры), представляется несомненным. Резекция пищевода позволяет радикально устранять дисфагию, негативно влияющую на качество, а зачастую и продолжительность жизни абсолютного большинства пациентов; предупреждает или замедляет развитие таких осложнений, как пищеводные свищи, кровотечение, аспирационная пневмония [57, 66]. Кроме того, удаление первичной опухоли, по мнению ряда авторов, открывает возможности для проведения комбинированного или комплексного лечения [41,44,56].

Однако, отношение к запрограммированным паллиативным резекциям пищевода в широкой клинической практике остается сдержанным ввиду нерешенности многих принципиальных вопросов, требующих своего изучения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования являлась комплексная оценка эффективности и целесообразности паллиативной резекции пищевода при раке.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи.

1. Разработать методику мобилизации пищевода при выходе опухоли за пределы его стенки (Т4).

2. Определить место комбинированных операций при распространенном раке пищевода.

3. Провести сравнительный анализ течения послеоперационного периода среди больных, перенесших паллиативную и радикальную резекцию пищевода.

4. Оценить выживаемость больных как в общей группе оперированных, так и при различных вариантах сочетания критериев паллиативности.

5. Изучить частоту развития возвратной опухолевой дисфагии (как важного фактора качества жизни) после паллиативной резекции пищевода.

Научная новизна исследования

Проведено комплексное изучение эффективности паллиативной резекции пищевода в сочетании с расширенной двухзональной лимфодиссекцией и одноэтапной эзофагопластикой на основании большого числа клинических наблюдений. Предложены оригинальные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими его клетчаткой и лимфоузлами. Изучены течение послеоперационного периода, структура осложнений и летальность после паллиативной резекции пищевода в сравнении с группой больных, оперированных радикально. Впервые проведено исследование качества жизни больных путем учета частоты и длительности возвратной опухолевой дисфагии. Изучена эффективность резекционных вмешательств в аспекте профилактики фистул пищевода с дыхательными путями и аортой. Получены данные о выживаемости в различные сроки после операции, представлена ее зависимость от различных факторов, характеризующих распространенность опухолевого процесса.

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволило установить, что течение послеоперационного периода у больных, перенесших паллиативные и радикальные резекции пищевода, не имеет существенных различий. Летальность и продолжительность пребывания в стационаре после паллиативных операций не превышают таковых после радикальных. Показано, что паллиативная резекция пищевода стойко ликвидирует дисфагию, предупреждает развитие тяжелых осложнений рака пищевода и создает .условия для проведения дополнительного противоопухолевого лечения. Данное вмешательство обеспечивает в значительном числе наблюдений достижение годичной выживаемости, а в некоторых случаях — и трехлетней. Обосновано выполнение комбинированных резекций пищевода.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Производство паллиативных резекций пищевода, в том числе и в комбинированном варианте, является целесообразным.

2. Течение послеоперационного периода, частота и структура его осложнений при паллиативной резекции пищевода не отличаются от таковых при радикальных операциях.

3. Данное хирургическое пособие в подавляющем большинстве случаев обеспечивает адекватное пероральное питание, стойко избавляя больных от дисфагии.

4. Резекционное вмешательство — высокоэффективный метод профилактики свищей пищевода (трансплантата) с дыхательными путями и аортой.

5. Паллиативная резекция пищевода в значительном числе наблюдений обеспечивает достижение годичной выживаемости, а в отдельных случаях — и трехлетней.

Личный вклад автора в получение результатов, изложенных в диссертации

Автор работы проводил подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирал архивный материал (истории болезни оперированных пациентов, протоколы патологоанатомического исследования умерших и др.). Собственные наблюдения основывались на тщательном изучении клинических данных, результатов рентгенологических, эндоскопических, инструментальных и морфологических методов исследования; непосредственном участии в операциях, до- и послеоперационном ведении больных. Автором собрана информация об отдаленных результатах лечения пациентов, перенесших паллиативную резекцию пищевода. Им же выполнялись анализ и статистическая обработка полученных данных, готовились материалы к публикациям и докладам.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации изложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 24 декабря 1999 г.), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний», посвященной 200-летию Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 21 апреля 2003 г.), 422-м заседании Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (26 октября 2000 г.), на заседаниях Хирургического общества Н.И. Пирогова №№ 2165 (22 марта 2000 г.), 2211 (9 октября 2002 г.), 2218 (22 января 2003 г.) в виде 2 докладов и 1 демонстрации.

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них — 1 статья в центральной хирургической печати, 4 статьи - в научных сборниках, 11 - в тезисах научно-практических конференций.

Практическое внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений Мариинской больницы г. Санкт-Петербурга, Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги и Ленинградского областного онкологического диспансера. Они используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со студентами IV курса педиатрического и лечебного факультетов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, библиографического списка. Последний включает 148 работ, из которых 49 принадлежат отечественным, 99 - иностранным авторам. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами и 7 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Паллиативные резекции пищевода по поводу рака являются эффективными вмешательствами, увеличивающими продолжительность и повышающими качество жизни, предупреждающими развитие тяжелых осложнений основного заболевания. Их выполнение следует считать целесообразным, поскольку искомый эффект достигается ценой низкой послеоперационной летальности.

2. Непосредственные результаты паллиативных резекций пищевода в условиях специализированной клиники не имеют существенных отличий от полученных при радикальных вмешательствах.

3. Разработанные технические приемы мобилизации пораженного пищевода в блоке с окружающими структурами позволили в абсолютном большинстве наблюдений (88,5%) избежать резидуальной опухоли.

4. Паллиативная резекция пищевода в подавляющем большинстве случаев стойко устраняет дисфагию (91,5%), предупреждает развитие пищеводных свищей (95,6%) и создает предпосылки для проведения в дальнейшем противоопухолевой терапии.

5. Паллиативные операции позволили достичь следующих показателей выживаемости: шестимесячной - 80,3=b3,7%, годичной -44,8±4,6%, полуторагодичной - 31,9:Ы,3%, двухлетней - 23,3±3,9%, трехлетней - 12,1=ЬЗ,0%. Продолжительность жизни в наибольшей степени определяется наличием метастазов и резидуальной опухолевой ткани. Наилучшие отдаленные результаты лечения получены при местнораспространенном раке с отсутствием метастазов (Т4МОМО). Закономерно худшие показатели отмечены при наличии отдаленных или внутриорганных метастазов, двухзональном поражении регионарных лимфоузлов, а также при операциях типа К2.

6. Выполнение паллиативных комбинированных резекций пищевода следует признать целесообразным: при низкой послеоперационной летальности (6,1 %) годичная выживаемость составила 30±8,4%, а двух- и трехлетняя - 10±5,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое вмешательство, предпринимаемое по поводу рака пищевода со степенью инвазии опухоли Т4 и/или двухзональным метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов (средостения и брюшной полости), следует относить к паллиативным операциям, независимо от его объема и наличия резидуальной опухолевой ткани.

2. Определяющими факторами возможности и целесообразности выполнения паллиативной резекции пищевода с одноэтапной внутригрудной эзофагопластикой выступают, соответственно, общесоматический статус больных и степень выраженности дисфагии.

3. Выявление отдаленных метастазов до операции и по ходу ее выполнения не следует рассматривать как абсолютное противопоказание к производству резекционного вмешательства, направленного на удаление первичного опухолевого очага и восстановление свободного перорального питания.

4. При выполнении резекции пищевода следует стремиться к полному удалению первичной опухоли с клетчаткой средостения, внутрибрюшных регионарных лимфоколлекторов и забрюшинной клетчатки. При этом оправдано производство комбинированных резекций пищевода в сочетании с участком легкого, перикарда, медиастинальной плевры, диафрагмы, печени и т.д.

5. Наш опыт позволяет рекомендовать расширение показаний к выполнению паллиативных резекций пищевода в условиях специализированного лечебного учреждения.