Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка хирургических и эндоскопических методов коррекции заболеваний большого дуоденального соска

6. \од ~ -

■ 1 " ' МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОЗСР

российский государственны:'! ищцшсюй университет

На правах рукописи УДК 6Г6.36-008.54-098

ХОКОНОВ Мук&чед Амирханович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ШУРП1ЧЕСШ И ЩДОСКОШЖСКИХ

■летодов коррекции заболеваний большого дуодзнаяъього соска

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

Работа вшолнена в Российском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.А.Нзстеренко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доктор медицинских наук,

профессор Г.М.Перминова доцент В.П.Глабай

Ведулее учреждение: Московский ГШ скорой помощи гм. П.В.Склибосовского

Защита диссертации состоятся "_"_Г993г.

в " " часов на заседании Специализированного Совета й 5 К.С84Л4.01 Российского государственного медицинского университета по адресу: Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат? разослан "_" 19?3г.

Учоньп! секретарь Специализированного Совета, доктор издицинскт: наук

А.П.Чадаен

г.

Актуальность проблемы. Одной из наиболее сложных проблем хирургической гастроэнтерологии остается диагностика и выбор методов коррекции патологии больного дуоденального соска (БДС). Интерес к изучении заболеваний папиллы связан с расширением пооперационных диагностических возможностей, а также все более няроким внедрением эндоскопических вмешательств на БДС.

На протякении последних лет в отечественной и зарубежной литературе обсуждаются способы санации гелчевыводяших путей I наиболее рациональные метода восстановления оттока кэлта и зекрета поджелудочной железы. Неудовлетворительные результаты зраме иного наружного дренирования желчных путей и различные зидн бюшодигестивных соустий привели к общему признанию необ-содимости восстановления желчи и секрета поджелудочной железы to естественному анатомическому пути - через устье протоков 'В.С.Савельев и соавт. IS87, Г.А..Климанко и соавт. 1989, ).!Л.11анцирев и соавт. 1990, В.К.Гостищев и соавт. I99E, В.В.Ро-рзоков и соавт. 1991, 6Z&S M f9¥S, /с&ШШ /s

/910 , <W /У/iy.

В настоящее время сложилось мнение о том, что при стенози-ующих доброкачественных заболеваниях БДС методой выбора явля-тся вмешательства, направленные на восстановление оттока желчи панкреатического секрета - прямые операции на сосочке. Последив могут выполняться как традиционным трансдуодейальным хирур-яческим путем, так и эндоскопическим способом.

В отечественной и зарубежной литературе до сегодняшнего кя не решен вопрос о целесообразности применения хирургических пи эндоскопических вмешательств на БДС. Накопление опыта сеи-этельствует о безусловном предпочтении эндоскопических шеша-

тельств на основе непосредственных результатов операций /Бала-лыкин A.C. и соавт. 1988, Артемьева Н.И. и соавт. 1989, Ко-товскиЙ А.Е. 1990, Ермолов A.C. и соавт. 1991, ¿4

/ff/, Гокесас/о Т /ff/ /. Вместе с тем, остаю-ся недостаточно изученными отдаленные результаты эндоскопическ. и в сравнения с ними трансдуоденальных хирургических вмешатель ств, которые являются главными критериями лечебной эффективное операции.

Сравнительному анализу этих данных в ближайшем и, что осо бенно ваяно, в отдаленном периоде посвящена настоящая работа.

Цель оаботи: сравнительная оценка традиционных транедуоде нальных операций и эндоскопических методов коррекции БДС при е доброкачественных поражениях.

Для достятанш? пели были поставлены следуаше задачи:

1. Изучить частоту осложнений в ближайшем послеоперационном периоде после трансдуоденальной папиллосфинктеропластини (ОТЕЛ) и эндосхопичэсвой пашилосфинктеротомия (ЭПСТ).

2. Определить количество рецидивов холедохолитиаза и сте* зиррзщих процессов БДС после обоих типов вмешательств.

3. Оценить функционально-морфологическое состояние органе панкреато-чЗилиарной области после прямых хирургических и эндоскопических вмешательств на БДС.

4. На основе огдалеяннх результатов определить частоту послеоперационных ослоннениС и выработать рациональные пути и: коррекции.

Научная новизна. Проведена сравнительная оценка бликайяи: и отдаленных результатов трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на ЕДС. Показаны возможности эндоскопической и т

суоденальной папидлосфинктаротомии» позволяющие произвести кор->екцию анатомических структур БДС в одинаковом объема. Установ-хены различия в количестве интра- л поело операционных осложне-шй, подтверждающий необходимость предпочтительного использова-тя эндоскопических вмешательств на БДС.

Показано, что частота стенозирующих процессов в устьях келчного и панкреатического протоков после эндоскопической па-1 иллосфинктеротомни на превышает этот показатель после транс-цуоденатаной пашшюсфинктеропластики. На основе комплексного клшшко-инструшнтального обследования проведен сравнительный анализ отдаленных результатов транедуоденальных и эндоскопических операций, показавший ряд преимуществ' эндоскопического метода коррекции.

Практическая ценность. На основе комплексной оценки непосредственных и отдаленных результатов обосновано предпочтительное применение эндоскопических вмешательств на БДС.

Показано, что традиционные хирургические вмешательства следует выполнять при ограничениях возможностей эндоскопических методов коррекции.

Установлено, что при рецидивах холедохолитиаза и стенозирующих процессах после вмешательств, повторная коррекция дол-ша производиться эндоскопическими методами, учитывая их малую травматичность и высокую эффективность.

Внедрение э практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических и эндоскопического отделений Городской клинической больницы № 15 г.Москвы.

Апообация таботц. Основные положения диссертации доложенн

на:

I. Всероссийской конференции по хирургии желчных путей.

г.Курск, 1990г.

2. Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. г.Ростоа-на-Дону, 1991г.

3. Областной конференции хирургов. г.Калуга, 1992г.

4. Обществе хирургов Москвы и Московской области, 1992г.

5. Сетевой конференции МПС "Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний поджелудочной железы". г.Челябинск, 1991г.

Публикации. По тема диссертации опубликовано 4 платных работы.

Объем и структура работе. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключают, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 18 рисунками. Список литература содержит 187 источников, из которых 98 отечественных и 89 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материала и методов обследования. В работе обобщен опыт обследования 190 большие, из которых 139 перенесл эндоскопическую папюиосфинктеротомяв, а 52 пациента транедуо-декальяузэ паплллоа^инктеропластику. Оценены отдаленные результаты вмешательств в сроки от I до 18 лет. (Таблица J5 I).

Особое внимание при изучении историй болезни пациентов, перенесших трансдуоденальные операции уделялось особенностям технического выполнения вмешательств, поскольку только однотипный подход к выполнению вмзаательств позволяет Долее или менее объективно проводить сравнительный анализ отдаленных результатов. ,

Таблица Л I. Сроки обследования больных после эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинвтеро-томии

арактер перацин Г-2г. Сроки наблюдения 2-3 3-4 4-5 6-ГО 11-15 более 15 ВСЕГО

ШОП - 4 16 14 9 6 3 52

пет 17 36 41 37 7 - - 138

СЕГО 17 40 57 51 16 В 3 190

При оценке историй болезни больных, перенесших ЭПСТ.мы счи-'али обязательным критерием указание на выполнение процедуры в :олном объеме: достаточного по размеру рассечения папиллы (в со-|ТБетствии с рентгено-эндоскопичесхими данными), достоверная 'Вакуация всех конкрементов из протоков, подтвержденная контроль-;нм рентгенологическим исследованием. Различия в исходных клини-еских данных (осложненное течение желчнокаменной болезни, хо-:ангит, механическая желтуха, острый панкреатит и т.д.) по тему мнению, в большей степени оказывают влияние на ближайший шультат лечения, в то время как для течения процесса в отда-юкном периоде это не имеет существенного значения.

Диагнозы заболеваний, с которыми пациенты были госпитали-(ированы до вмешательств на ВДС представлены в таблице 16 2. гказанныэ диагнозы не всегда полно и точно характеризуют кли-[дческое проявление заболеваний и отражают, как правило, прео-¡ладающяй в клиническом течении синдром. Ванный является факт, rao 58 больных (31$) до вмешательства на БДС были ранее опери-юваны на яголчевыводшдах путях.

Таблица й 2. Диагнозы заболеваний до вмешательств на БДС.

Диагноз заболевания У пациентов до ТДПСП У пациентов до ЭПСТ ВСЕГ

Хронический калькулазннй Холецистит Б 23 2Е

Острый рецидивирующий холецистит 3 13 К

Острый холецистит +■ механическая яелтуха 12 37 45

Острый холедистопанкреатжт 10 24 34

Острый рецидивирующий панкреатит 14 12 ге

Острый панкреатит + механическая яелтуха # 8 28 зе

ВСЕГО 52 138 ГЭС

Представляют интерес исходные изменения желчевыводящих и панкреатических протоков, а такке БДС, которые послужили показг ниями для вмешательств на сосочке. (Таблица й 3).

Таблица .'5 3. Изменения органов панкреатобилиарной области, выявленные до вмешательств на БДС.

Характер изменений Количество наблюдений

ТДПСП ЭПСТ

Холедохолитиаз . - 61

Холедохолитиаз +

ущемленный камень БДС 6 14

Холедохолитиаз +- стеноз БДС 23 25 Холедохолитиаз +

околососочковый дивертикул - 7

Выраженные изменения протонов поджелудочной железы 14 45

Для эндоскопической папшиосфшттеротомии во всех наблюдениях использована петля конструкции Демлинга и Классена. У 104 из 138 пациентов ЭПСТ выполнена традиционной каншшционной методикой. В остальных 34 случаях при выраженных стенозирупщгос процессах БДС использованы конструкции петель, которые применялись по типу торцевых электродов.

Трансдуоденальная папиллосфянктеропластика у 41 из 52 больных (79^) выполнена однотипно по наиболее распространенной в нашей стране и за рубежом методике, включающей холедохотомию, рассечение сосочка на зонде и сшивание слизистой холедоха и двенадцатиперстной кишки отдельными узловыми ивами.

При оценке отдаленных результатов по клиническим данным пациенты были разделены на три группы в соответствии с общепринятыми критериями: хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Клинические результаты были сопоставлены с данными комплексного лабораторно-инструмэнтального обследования бальных. (Таблица № 4).

Таблица й 4. Инструментальные мотода обследования.

(190 больных)

Методы обследования

Количество обследованннх ВСЕГО после ТДПСП после ЭПСТ

Ультразвуковое исследование

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки

Гастродуоденоскопия

Ретоогоадная холангио-панкреатограЗия

Гепатография

Динамическая сцинтигрзЗия

Периферическая компьютерная олектрогастроэнтерограЪйя

52 (1005?) 138 (10055) Г90 (100<О

52 (10058) 138 (100*) 190 (НХЙ) 52 (100^) 138 (100%) 190 (1СЙ)

52 (1005?) 138 (100£) 190 (100!?) 24 (47$) 41 (30!?) 65 ( 34!?) 13 (37$) 37 (27?!) 56 ( 3050

12 (23!?) 17 (.12%) 29 (1650

Ультразвуковое исследование проводилось с использованием аппарата " 630" фирмы " " (Япония) с линейными и конвекскыми мультикристаллическями датчиками, работающими в диалозоне 3,5-5 МГц, в режиме реального времени с использованием серой шкалы. Метод сканирования - контактный. Результаты исследований фиксировались на фотоприставке "Поляроид" с проведением необходимых измерений на экране монитора.

Рентгенологические исследования проводились на аппаратах " к (Венгрия) и "ТУР-ДН-618" (Германия), оснащен

ных электронно-оптическим преобразователем.

Гастродуоденоскопия и ретроградная панкреатохолангиографя выполнены с помощь» фибродуоденоскопов с боковой оптикой типа "1Г-В10" фирмы " " (Япония).

Для оценки функционального состояния печени 65 больным произведена радиогепатография с бенгал-розом. В 56 случая поглотительно-выделительная функция печени, а также динамика желчеоттока оценены путем динамической сцингитрафяи с ^^Гс мезидой.

Наряду с рентгенологической оценкой, двигательная активно двенадцатиперстной кишки исследовалась с поотдью перийерическс компьютерной электрограстроэктсрограйяи. Использован аппаратур вычислительный кошлекс, обеспечивающий прием и регистрацию сигнала эл8ктрогастроэнтерограмм с кокных электродов на верхни и никних конечностях. По графику спектрограмм и цифровым данным, полученным после обработки, оценивался уровень электрячес кой активности и ее координированность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЩЕНИЕ

В работе проведена оценка результатов операции в отдаленном ериоде, а также ретроспективной анализ (по историям болезни) лияайшего послеоперационного периода. Анализ легальности пока-ал, что после трансдуоденалыгах хирургических вмешательств она олее, чем в два раза выше, чем после эндоскопической коррекции атологии ЕДС. Эти показатели составили соответственно 10% и ,2%. Следует подчеркнуть, что разница в показателях летальности ыракена в еще болышй степени, когда вмеыательства выполняясь при осложненном течении желчекаменной болезни.

При анализе причин летальности обращает на себя внимание, то у большей части больных после ТДПСП летальный исход бил бусловлен ослоотениями, связанными с операцией (перитонит, уоденальннй свищ, прогрессирующий панкреонекроз, забрюшинная легмона), в то время как после ЭПСТ у большинства больных 5 из 8 пациентов) смерть наступила в результате осложнений, е связанных с эндоскопической коррекцией, но обусловленных бщим более тяжелым соматическим состоянием больных по срав-ению с группой, где проведены традиционные хирургические вмэ-ательства.

Характер осложнений посла трансдуоденалыгах и эндоскопически: операций в обследованных группах больных был СЛВДУЮТЦШ! стрый панкреатит и кровотечение, как наиболее характерные ос-:ожнения подобных вмешательств встретились соответственно в 0,4^ и 5,8% наблюдений после ТДПСП и у 26,8 и Г8,8# больных осле ЭПСТ.

Койко-день после ТДПСП составил 23 ¿4,7, в то время, как осле ЭПСТ этот показатель составил 9 + 3,1.

■Ш.

Отдаленные результата трансдуоденальннх и эндоскопических вмешательств прослекены в сроки от I до 18 лет. По кюшичесним данным результата операций были следующими. После ТДГОШ хорошие в 73,1/?! удовлетворительные - в 21,2$, плохие - в 5,7? наблюдений. После ЭПСТ хорошие - у 75,3£, удовлетворительные - у Ш плохие - у 6,5? пациентов. Как видно, по клиническим данннн не отмечается достоверной разницы в результатах после граисдуо-денальных и эндоскопических операций. Динамическое наблюдение за больными в отдаленном периоде позволило отметить тенденцию, хотя и незначительную, перемещения из групп с плохими и удовлеч верительными результатами в группы с хорошими и удовлетворится! ншш исходами.

Ваянейшш фрагментом обследования является непосредственнг оценка самой области вмешательства. Накопленный опнт показываем что процесс рубцевания соустий после ТДПСП и ЭПСТ заканчивается в течение первого года посла операций. Наш отмечено уменьшение размеров соустий в результате рубцевания на 20-40$ по сравнению с исходным их диаметром. Динамическое исследование в срони, превышающие Г год после операции показывает отсутствие динамики в размерах анастомозов. Ел в одном из 36 наблюдений, где обследование проведено у одних и тех не больных в срока 1-: года и 5-6 лет не отмечено изменения размеров соустий, что позволяет считать процесс рубцевания законченным в течение пер вого года после операции.

Ретроспективный анализ показал, что степень сокращения ра иероэ соустья тем более внракена, чем меньший исходный размер его создан во время первого вмешательства. Среди наиих пациент стенозирование общего желчного протока в области вмешательства

лютлвно у одного (Зольного после грансдуоденальной и в двух 5лучаях после эндоскопической пашшюсфинктеротомии (соответ-зтвенно в 1,958 и 1,4$). Во всех наблюдениях рестеноз возник у тех пациентов, где вмешательство произведено при отсутствии расширения келчных и панкреатических протоков.

При сравнительной оценке визуальной картины после ТДПСП и ЭПСТ можно отметить, что после эндоскопических вмешательств она выглядит более однородно, что, очевидно, связано с однотипностью методики, выполнение которой подвержено меньшему количеству факторов (инструменты, шовный материал и т.д.).

После эндоскопической коррекции сосочка область операции представлена овальным или щелевидным отверстием общего желчного протока, которое легко доступно для катетеризации и инструментальных манипуляций. Края отверстия несколько гшеремированы, нередко отмечается умзренная гипертрофия тканей слизистой по периметру соустья. Вэлчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Соустье периодически смыкается в соответствии с перистальтическими движениями двенадцатиперстной кшки. 3 64% наблюдений в наигей полуокружности соустья визуально определяется отверстие главного панкреатического протона. Б некоторых случаях можно наблюдать роступлеяие секрета поджелудочной железы.

Визуальная картина после трансдуоденальных вмегаательств более разнообразна. Отверстие анастомоза, лак правило, зияет, что, вероятно, связано с выполнением папшиосфянктеропластики. У 9 больных выявлены лигатуры в области краев анастомоза с картиной выраженного анастомозита, изъязвлениями вокруг лигатур. При обследовании II пациентов обнаружено, что вместо описанной в протоколе операции трансдуоденальной папиллосфинктеропластики произведена супрапапиллярная холедоходуоденостомия. В то же

время БДС без каких-либо следов вмешательств находился несколько ниже (2-4 ми) анастомоза. Это объясняется определенными трудностями операционной ревизии и поисков БДС, идентификации его отверстия во время трансдуоденального вмешательства по сравнению с эндоскопическим методом коррекции.

В 7 случаях после ТДС (13,5/0 отмечены признаки холангита. Об этом свидетельствовала мутная келчь с примесью фибрина, ана-стомознт, а у 4 больных через зияющее отверстие холедоха удалось осмотреть 'слизистую его на протякении 3-4 см, где обнаружены признаки катарально-фибринозного холангита.

У 14 пациентов (21%) после ТШ1СП отмечена значительная деформация просвета двенадцатиперстной кишки, что связано с достаточно травматичными интраоперационннми манипуляциями (дуо-денотомия, мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру и- т.д,

При ретроградной контрастировании желчных и панкреатических протоков изображение шлчного дерева было получено во всех случаях. Панкреатические протоки были контрастированы в 86,5% после ТДПСП и в 80,наблюдений после ЗПСТ.

Поскольку во всех случаях после трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств конкременты из желчных протоков были удалены, появление их в отдаленном периоде следует расценивать как рецидив, но не как рэзидуальнып холедоходитиаз.

После ТДПСП конкременты в желчных протоках обнаружены у трех больных (5,8/0, причем в 2 случаях они существовали бессимптомно .

После эндоскопической коррекции БДС холедохолитиаз отмечен у 4 больных (2,9$). Как и в первой группе, лишь у 2 больных на основании клинических данных можно было предположить рецидив холедохолитяаза, у остальных двух пациентов клиничес-

ких проявлений конкрементов желчных путей не было.

Все больные (7 наблюдений) с рецидивом холедохолитиаза были подвергнуты эндоскопически!,1 методам санации желчевыводящих путей. В 4 случаях конкременты извлечены корзинкой Дормиа без дополнительного рассечения пашилы, у остальных 3 пациентов для удаления конкрементов потребовалось.дополнительное эндоскопическое рассечение соустья. Также эндоскопическим путем были успеп-но устранены 3 случая стенозирования устья холвдоха после папил-лосйинктеротомии.

Стеноз устья вирсунгова протока обнаружен у 8 больных (5 после ТДПСП и 3 после ЭПСТ). Однако, лиш> у 3 из них при эндоскопическом исследовании удалось обнаружить и катетеризировать устье панкреатического протока. Всем трем пациентам выполнена эндоскопическая вирсунготомия, при которой удалось рассечь устье панкреатического протока на протяжении 3-5 мм. В результате достигнуто улучпенив состояния больных, прослеженное на протяжении 1,5-3 лет. Остальные 5 пациентов от предложенного повторного вмешательства путем лапаротоглии отказались.

Таким образом, оценка состояния области БДС посла вмешательств показывает, что результаты эндоскопических методов коррекции в отдаленном периоде не уступает таковым после традиционных трансдуоденальных операций на сосочке.

Дк- оценки функционального состояния печени проведен сравнительный анализ основных биохимических показателей, характеризующих белковообразовательную, дезинтоксикационнув и берментнуч функцию органа. Лабораторные данные не выявили достоверной разницы между нормальными показателями и результатами, полученными в обеих группах.

При исследовании поглотительно-выделительной функции пвчв! методом радиогепатографии выявлено достоверное снижение ее в группе больных после трансдуоденальной папиллоофинктеротомии. Таблица В 5. Результаты радиогепатографии у больных после ТДПСП и ЭПСТ в отдаленном периоде.

Показатель Характер тдпел ОПвраЦИИ ЭПСТ НОШ

Т макс. 52 ± 3,5 37 + 5,2х до 30 мин.

Т г/2крови 26 + 5,2 18 + 4,7х Ю'мин.

Индекс ретенции печени 1,76 ± 0,11 1,62 + 0,09х 1,9 - 2,0

Индекс ретенции крови 0,78 ± 0,07 0,63 ± 0,05х 0,6 - 0,6

Начало выведения радиофармпрепарата 66+5,5 52 + 8х 45 мин

х - показатель достоверно отличается от показателя в предыдущей группе (р 0,05).

На основании: полученных результатов трудно утверждать, чт выявленные изменения являются прямым следствием перенесенных вмешательств, поскольку помимо этого следует учитывать мноквст во других факторов (исходное состояние печени, перенесенные желтухи, алкоголизм и т.д.).

Проведение динамической сцингиграфии также выявило достоверное замедление максимального накопления радиофармпрепарата ("тс-мезида) в печени до 28 + 5 мин. после ЭПСТ и 32 i ? мин. после ТДПСП при норме 15-20 мин. Наряду с этим, динамическая сцинтигратия позволяла четко документировать поступление келчи из печени в кишечник.

Помимо функциональных методов оценки-, 1Г5 больным проведе ультразвуковая денситометрия печени,. направленная на оценку ее

,хоструктуры. Метод использован у 27 больных после ТДПСП и 88 1аци8Нтов после ЭПСТ. Эхоплотность печени в грушах больных составляла соответственно 13 + 2 дб и 14 4 Г,0 дб не обнаруживая достоверной разницы между ниш. Форма гистограмм в обеих группах тлела вид плавной параболы. Лишь в Г2 случаях отмечены несколько дополнительных пиков по ее контуру, свидетельствовав-пих о незначительных изменениях плотности паренхимы печени.

Тагам образом, лабораторные и инструментальные исследования печени в отдаленном периоде после вмешательств на ЕДС показывают сохранение ее функции и отсутствие морфологических изменений. Лишь на основании радиогепатограйия отмечено снижение поглотительно-выделительной функции печени, более выраженное в группе большее, перенесших хирургические транедуоденалыше вмешательства.

Нарупения внегенесекреторной функции поджелудочной железы по показателям копрограммы выявлены в 63,5/5 после ТДПСП и в 46,4/5 после ЭПСТ. Во всех случаях с успехом применена заместительная ферментная терапия.

Важное место в оценке отдаленных результатов занимает могорно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки. Отчетливые рентгенологические признаки нарушения дуоденальной проходимости, а также деформации кишки выявлены у 25 из 52 пациентов (4853) после ТДПСП. Это связано с относительно высокой травматнчностью трансдуоденальных вмешательств на БДС, которые требуют широкой мобилизации двенадцатиперстной кимкя по Кохеру, дуоденотомш, манипуляций на супра- и ретродуоденальной части холедоха и т.д. Все это в дальнейшем находит отражение в рубцевании, десчормациях и Функциональных нарушениях двенадцатиперстной кишки. Наряду с деформацией у 9 больных отмечено уве-

-LO.

личение диаметра кишки.

Признаки дуоденального стаза у больных с разрушенным клапанным механизмом БДЗ приводят к нарушению пассака желчи и секрета поджелудочной железы с соответствующими клиническими проявлениями.

Этих негативных сторон лишены вмешательства производимые эндоскопическим путем, что находит подтверждение в минимальных функциональных нарушениях двенадцатиперстной кишки после подобных вмешательств - лишь у 14 из 138 пациентов (10$) отмечены незначительные рентгенологические признаки дискинезии двенадцатиперстной кишки.

Наруиение моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки после трансдуоденальных вмешательств подтверждаются при периферической компьютерной ¡электрогастроэнтерографии. Исследование в полосе частот двенадцатиперстной кишки выявляет выраженную днскоординацию и снижение энергетического уровня. После падевой стимуляции отмечается усиление даскоордшации в спектре двенадцатиперстной кинки. В группе больных после эндоскопических вмешательств на сосочке подобных изменений не выявлено.

Большую физиологичность имеют эндоскопические вмешательства и с точки зрения сохранения клапанного запирательного механизма области БДС. При исследовании больных после ТДЛСП в 43 из 52 наблюдений (82,1%) отмечена аэрохолия, а в положении Тренделенбурга дуодено-билиарннй рсфлюкс отмечен у 37 больных (71,2$). 3 то se время, после ЭПСТ аэрохолия отмечена у 27 из 138 пациентов (19,5!?), а дуодено-билиарный рефлюкс выяелйн в 46 случаях (33,3$).

Сводные данные, отражающие сравнительную характеристику

результатов после трансдуоденальннх и эндоскопических операций на БДС представлен в таблице Д (5.

Таблица Л 6. Сравнительные влинико-инструментальные данные у больных после ТДПСП и ЭПСТ.

Данные обследования ТДПСП ЭПСТ

Непосредственные результата:

Летальность 10%

Острый панкреатит 40,45?

Кровотечение 5, 8%

Ретродуодвнальная перфорация 3,8$

Перитонит 3,8%

Холангит 7,1%

Отдаленные результата:

Клинический результат:

Хороший 73,35

удовлетворительный 21,

плохой 5,7%

Рецидив холедохолитиаза 5,8^

Стеноз устья холедоха 1,9%

Стеноз устья панкреатического

протока 16,8%

Воспатительно-эрозивные изменения 17, области соустья

Холангит

Нарушение поглотительно-внде-лительной функции печени

Дуодено-бяляарннй ре^люкс

Аэрохолкя

Нарушение моторики двенадцатиперстной кипкп

13,5л

выражено

7Г.2Я 82,7£

4,25? 26,8% 18,8%

2,8% 0,755 2,8%

75,3?; 18^

6,5Я 2,9%

1,45 22,7!?

5,5?,

умеренное

33,3«? 19,6!^ 10,1%

Как видно из результатов обследования больных в отдаленном периоде после трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств на БДС, клинические показатели не тлеют достоверных отличий в этих группах пациентов. Не выявлено достоверной разницы и в частоте стенозированюг устьев желчных и панкреатических протоков, а такае рецидива холедохолитиаза после вмешательства. Это подтверждает факт, что при ЭПСТ коррекция анатомических структу] БДС производится в достаточном объеме, аналогичном таковому при ТЖ1СП.

В то ке время, комплексное инструментальное обследование показало ряд отличий, говорящих в пользу эндоскопических методо коррекции палиллы. К ним относятся местные воспалительно-эрозив ные изменения в области ТДГГСП, достоверно более выраяшнное нарушение поглотительно-выделительной функции печени, более глу-' бокие нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, а такнэ клаланно-запирательной функции БДС.

Таким образом, более благоприятные отдаленные результаты, наряду с очевидны!® преимуществами при непосредственном выполнении и в ближайшем послеоперационном периоде позволяют считать эндоскопическую пашшюсфинктеротомио методом выбора при хирургической коррекции патологии БДС. Традиционные трансдуоденальные метода вмешательств должны применяться лишь при ограничениях возможностей эндоскопической коррекции заболеваний па-шшн.

ВЫВОДУ

I. При трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и эндоскопи ческой палиллосбинктеропластике удается провести коррекциг; анатомических структур большого дуоденального соска в одинаковом

19.

объеме.

2. При всех вариантах доброкачественных стенозирувдих заболеваний БДС коррекция может быть произведена эндоскопическим путем канюляционным или атипичными способами эндоскопической папиллосфинктерогомии.

3. Непосредственные результаты операций свидетельствуют о значительных преимуществах эндоскопических методов коррекции патологии БДС по сравнению с трансдуоденальными хирургическими вмешательствами: летальность, количество и тяжесть осложнений, травматичность, койно-день.

4. Частота рецидива холедохолитиаза н стенозирующих процессов устьев желчного и панкреатического протоков после трансдуоденальных и эндоскопических вмешательств достоверно не отличаются. Повторная коррекция должка производится эндоскопическими методами, учитывая их малув травматичность и высокую эффективность.

5. Клинические результаты в отдаленном периоде после трансдуоденальннх и эндоскопических вмешательств на БДС одинаковы. Однако, комплексное лабораторно-инструментальное обследование выявляет ряд преимуществ эндоскопических методов коррекции: отсутствие воспалительно-эрозивных изменений в области операции и холангита, достоверно менее выраженное нарушение поглотительно-выделительно® функции печени, моторно-эвакуа-торной функции двенадцатиперстной кишки, клапанно-запиратель-ного механизма больного дуоденального соска.

6. Очевиднне преимущества при непосредственном внпол-

нении вмешательств и в ближайшем послеоперационном периоде, в сочетании более благоприятными отдаленными результатами позволяют считать эндоскопическую папяллосйинкгеротомию методом выбора коррекции хируртическоГх патологии БДС. Традиционные транс дуоденальные методы операций долкны применяться лишь при ограничениях возможностей эндоскопических вмешательств на сосочке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Размеры рассечения ВДС зависят от степени расширения общего желчного и главного панкреатического протоков, а также протяженности интрамуральной части холедоха. Б связи с этим, вероятность рестеноза сосочка после вмешательств выше у больных, где дилятация протоков не выражена. Этих пациентов следует относить в группу повышенного риска рестеноза БДС в отдэ ленном периоде.

2. Оценку результатов вмешательств на БДС следует производить не ранее одного года после операции, поскольку в эти сроки заканчиваются процессы рубцевания и окончательного формирования соустья.

3. При эндоскопической оценке результатов вмешательств на ЪДС следует в каждом случае стремиться к визуально® оценке и раздельной катетеризации устьев общего и келчного и главното панкреатических протоков.

■ 4. Операции на БДС должны производиться в хирургических отделениях, где в полном объеме применяются эндоскопические вмешательства с использованием инструментов различных кон-

струкций, позволяющих произвести вмепательство независимо от анатомических особенностей области папиллн.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАПШТ

I. Роль эндоскопической папиллосфинктеротомии в комплексном лечении острого панкреатита.

В кн.: Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. Тезисы докладов Всесоюзной конференции по неотложной хирургии. г.Ростов-на-Дону, 1991г., с.346-348.(в соавт.).

а. К вопросу о полипах больного дуоденального соска. В кн.: Актуальные вопроси диагност,пел а хирургического лече-ндя заболеваний поджелудочной железы. Материалы научной конференции. г.Челябинск, 1991, с.124-127. (в соавт.)

3. Роль изменений большого дуоденального сосочка при заболеваниях органов панкреатобилиарной области. Хирургия, 1993, :3 3, с.49-55. (в соазт.)