Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндоскопическая папиллотомия в лечении патологии терминального отдела холедоха

РГ6 Ой

- 8 ОН! «

На правах рукописи

ЛУ Чунжи

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ В ЛЕЧЕНИЙ ПАТОЛОГИИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА — 1996

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете.

Научный руководитель: доктор медицинских

наук, профессор

Затевахин И. И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских

наук, профессор

Яблоков Б. Г

доктор медицинских наук, профессор

Ярема И.В.

Ведущее учреждение: Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова^

Защита состоится -----------{-- 1996 года

в _ часов на заседании диссертационного Совета

(Д 084.14.01) РГМУ.

Адрес: 117434, Москва, ул.Островитянова, дом 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Автореферат разослан " — " — г Г----- 1996 г°Да-

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

Филимонов М.И.

Актуальность проблемы: Хирургия желчевыводящих путей остаётся одной из самых острых проблем хирургии. Наиболее сложным разделом этой области являются вмешательства на холедохе и особенно его терминальном отделе. Частота применения билиодигестивных анастомозов при операциях на желчных путях по поводу доброкачественных заболеваний достигает 23—46%. Хирургические операции на внепе-ченочных желчных путях у больных с механической желтухой, острым билиарным панкреатитом и т.д., сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 16—29% ( Беляев A.A., 1988; Загевахин И. И., 1986; Нестеренко Ю. А., 1994; СырбуИ.Ф., 1993; Scher К. S., 1987). В настоящее время медицинская общественность становится свидетелем отказа от традиционной хирургической операции в пользу менее инвазивных вмешательств.

В последние два десятилетия внимание хирургов привлекла новая операция — эндоскопическая папиллотомия ОПТ). Она была впервые выполнена К. Kawai с соавт(1973) и L.Demling и М.Classen(1974) и во второй половине 70-х годов стала применяться во многих странах мира ( Благоднов Д.Ф., 1976; Галлингер Ю.И., 1978; Савельев B.C., 1977; Osnes М. 1979; Safrany L., 1982.)

Малая травматичность и высокая эффективность эндоскопической папиллотомии позволили успешно применять её для лечения патологии терминального отдела холедоха(холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального соска), особенно у больных с механической желтухой; билиарным панкреатитом и. т. д. а также у пациентов ранее оперированных на внепеченочных желчных путях ( Балалыкин А.С., 1979; Панцырев В. М., 1980; Ташкинов Н. В., 1982; Cotton Р. В., 1979;)

В настоящее время эндоскопических вмешательств, за рубежом и в России выполнено более десятка тысяч. Несмотря на то, что эти цифры значительно высоки, тем не менее это не знаменует собой

-г -

окончательного разрешения проблемы клинического комплексного применения различных способов эндоскопической папиллотомии. Напротив, по мере накопления клинического материала, совершенствования техники выполнения операции претерпевали изменения показания и противопоказания к ней.

В связи с этим возникла необходимость вновь пересмотреть показания и противопоказания к ЭПТ, меры предупреждения осложнений и особенности послеоперационного ведения.

Цель работы и задачи исследования: Целью настоящей работы являются определение показаний и противопоказаний и оценка результатов эндоскопической папиллотомии в лечении патологии терминального отдела холедоха. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.Определить показания и противопоказания к эндоскопической папиллотомии.

2.Применить различные способы эндоскопической папиллотомии и определить показания к ним. 3.Оценить эффективность эндоскопической папиллотомии на основании

изучения непосредственных результатов лечения. 4.Выявить возможные осложнения при различных способах эндоскопической папиллотомии и определить пути их предупреждения.

Научная новизна: На большом клиническом материале определены показания и противопоказания к эндоскопической папиллотомии на большом дуоденальном соске и терминальном отделе холедоха. Усовершенствована техника различных способов эндоскопической папиллотомии. Разработаны показания к каждому из них. На основании изучения непосредственных результатов дана оценка эффективности операции эндоскопической папиллотомии в лечении патологии терминального отдела холедоха и выработана программа по профилактике

осложнений операции.

Практическая значимость работы: Разработка и внедрение в клиническую практику различных способов ЭПТ расширили показания к этому методу лечения патологии терминального отдела холедоха. Использование операции эндоскопической папиллотомии в клинической практике, особенно у пациентов с механической желтухой, холанги-том и острым панкреатитом, позволяет избежать проведения более травматичной хирургической операции, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальных исходов и тем самым улучшить непосредственные результаты лечения больных.

' Клинические наблюдения позволяют сделать вывод о возможности Применения эндоскопической папиллотомии как лечебного метода у больных с осложненным течением желчнокаменной болезни, так и для коррекции неудовлетворительных результатов хирургического лечения патологии терминального отдела холедоха. Эндоскопическая папилло-томия может быть самостоятельным, малотравматическим, относительно безопасным и активным методом лечения, и имеет важное клиническое значение.

Внедрение в клиническую практику: Основные положения диссертационного исследования были внедрены в клиническую практику хирургических отделений Городской клинической больницы N0 57 г. Москвы.

Апробация работы: Основные положения работы были доложены и обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ и врачей хирургических отделений 57-й Городской клинической больницы г.Москвы.

Публикации: По теме диссертации опубликованы три научные работы.

Объем и структура работы: Диссертация, включая список литера-

туры, изложена на 94 страницах мащинолисного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. В указателе литературы приведено 85 отечественных и 62 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 3 рисунками.

Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета РГМУ. Автор приносит глубокую благодарность заведующему кафедрой профессору И. И.Затевахину, коллективам кафедры и ГКБ N0 57 г.Москвы за большую помощь на всех этапах работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

За период с 1993 г по январь 1995 года на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы N057 г. Москвы эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном соске и терминальном отделе общего желчного протока проведены у 386 больных. Распределение оперированных больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Больные, перенесшие эндоскопическую папиллотомию на большом дуоденальном соске(БДС) и терминальном отделе холедоха, находились в возрасте от 23 до 87 лет, мужчин было 37, женщин — 149. Из них группу старше 60 лет составили 104. человека (55.9%).

Из 186 больных с патологией терминального отдела холедоха у 117 (62.9%) тлелись сопутствующие заболевания, что в значительной степени усугубляло их состояние.

Распределение больных по возрасту и полу

Возрастные группы Число больных Женщины Мужчины

до 30 6 6

31—40 12 10 2

41—50 17 14 3

51—60 47 36 И

61—70 61 51 10

71—80 28 21 7

81 и старше 15 И 4

Всего 186 149 37

Эндоскопические операции на большом дуоденальном соске и терминальном отделе холедоха выполнялись в различное время по отношению к холецистэктомии: до или после хирургических вмешательств. До проведения эндоскопической папиллотомии холецистэктомия была выполнена у 32 пациентов, из них 26 были оперированы ранее (в сроки от 6 месяцев до 34 лет), а 6 —при настоящей госпитализации (таблица 2)

Из 26 больных, ранее перенесших холецистэктомию, у 6 выполнена холедохолитотомия, в сочетании ЭПТ у 5 панциентов и у 1 больного был наложен холедоходуоденоанастомоз.

У 34 больных с сохраненным желчным пузырем и осложненным течением желчнокаменной болезни эндоскопическая папиллотомия была выполнена до холецистэктомии в качестве первого этапа хирургического вмешательства.

Время выполнения эндоскопической папиллотомии по отношению к холецистэктомии

Эндоскопическая папиллотоыия выполнена до после без вмешательства

холецистэктомии холецистэктомии на желчном пузыре

34 32 120

Всего 186

В клинике до проведения эндоскопических вмешательств холецис-тэктомия была проведена у 6 больных в экстренном порядке по поводу деструктивного холецистита, осложненного механической желтухой в 4 случаях. В 4 наблюдениях сочеталась с холедохолитотомией. Кроме того, . ещё 15 больным осуществлена лапароскопическая холе-цистостома в связи с острым деструктивны холециститом в течение 1—х суток от момента поступления.

Таким образом, из 66 больных, перенесших холецистэктомию, у 32 ( 48.4% ) эндоскопические вмешательства были использованы для коррекции неудовлетворительных результатов " открытых " методов хирургического в мешательства.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Перед проведением эндоскопического вмешательства на большом дуоденальном соске и терминальном отделе общего желчного протока

всем больным проводились тщательное общеклиническое, лабораторное, ультразвуковое исследование (УЗИ) и другие исследования, из которых наиболее информативными для диагностики заболеваний органов панкреатодуоденальной зоны явились УЗИ, гастродуоденос-копия, ретроградная панкрсатикохолангиография ( РПХГ ) и у больны} с наружным дренажем общего желчного протока или желчного пузыря— --фистулохолангиография. Больные поступили в стационар с картиной желтухи, холангита и острого панкреатита. Гастродуоденоскопия и ретроградная панкреатикохолангиография проводились в срочном порядке.

УЗИ было первым методом диагностики, которое позволяло судить о наличии желчнокаменной болезни и ее осложнений.

Гастродуоденоскопия, проведенная в качестве второго этапа обследования всем больным с механической желтухой, позволила определить её причину в 45 наблюдениях. В 23 случаях при дуоденоско-пии был выявлен вклиненный камень в ампулу большого дуоденального соска и в 18 вколоченный камень терминального отдела холедоха, в 4 обнаружена аденома большого дуоденального соска. В этой ситуации мы не стремились проводить ретроградную панкреатикохолан-гиографию, а сразу выполняли эндоскопическую папиллотомию, чтобы ликвидировать желчную гипертензию и устранить механическую желтух} Результаты эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографм ( ЗРПХГ ) позволяют определить причины и характер патологии панкраетобилиарной системы и установить показания к эндоскопическому вмешательству. Результаты обследования больных по данным эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии представлены в таблице 3.

Результаты обследования больных с патологией холедоха по данным РПХГ

Характер заболеваний Число больных Из них с механической

желтухой

Холедохолитиаз 37 33 Холедохолитиаз + стеноз БДС 59 50 Стеноз БДС 40 36 Вколоченный камень ампулы БДС 23 23 Вколоченный камень терминального отдела холедоха 18 18 Аденома БДС 4 4 Рестеноз БДС + холедохолитиаз 5 5

Всего 186 169

При гастродуоденоскопии у больных с острым билиарным панкреатитом наблюдали отек, гиперемию и ущемленный камень большого дуоденального соска, а также выявили напряженный и выбухащий в просвет двенадцатиперстной кишки интрамуральный отдел общего желчного протока. Проведение дуоденоскопии позволило установить у большинства пациентов одну из важных причин развития острого панкреатита, без устранения которой трудно рассчитывать на успех даже самых энергичных консервативных мероприятий. Распределение больных по характеру патологии представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение больных по характеру патологии

Характер поражения Число больных с мех. желтухой

хронический калькулезный

холецистит + холедохолитиаз 37 33

Стеноз БДС 34 30

хронический калькулезный

холецистит + холедохолитиаз +

стеноз БДС 64 55

Острый отечный панкреатит 39 39

Панкреонекроз 8 8

Аденома БДС 4 4

Всего 186 169

В 116 (62.3%) случае эндоскопической папиллотомии предшествовало эндоскопическое ретроградное контрастирование панкреатобили-арной системы, ещё у 15 больных произведена чресфистульная холан-гиография, которая осуществлена через лапароскопическую холецис-тостому. У 4 больных—после экстренной операции холецистэктомии и холедохолитотомии. контрастирование желчевыводящих путей было выполнено.через наружный дренаж, установленный при операции в общий желчный проток. Виды контрастных методов исследования выполненные у 135 больных представлены в таблице 5.

Таким образом, с целью диагностики причин механической желтухи всем.больным в срочном порядке была произведена гастродуоде-носкопия, сочетающаяся с ретроградным введением контраста в желчные и панкреатический протоки, что у подавляющего большинства больных позволило выявить патологию холедоха

таблица 5, Виды контрастных методов исследования

Вид Число больных

Э Р X П Г 116

Фистулохолангиография 19

Всего 135

ПРИБОРЫ И ИНСТРУМЕНТЫ

Эндоскопическое вмешательство на большом дуоденальном соске и терминальном отделе холедоха проводили с использованием фибродуо-деноскопа фирмьКСОЬУМРШ» (Япония) типов IF-B3, IF-B4. хирургического аппарата PSD фирмы«OLYMPUS» (Япония), и рентгенотелеви-зионной установки фирмы «MED X-50F» (Франция), в качестве инструмента для рассечения большого дуоденального соска применяются различные модели диатермических папиллотомов типа « Demling — — Classen », с торцевым расположением электродов, состоящих из фторопластового катетера и проволоки внутри него.

Для извлечения конкрементов из общего желчного протока использовали корзины Дормиа и баллонные катетеры.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОТОМИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА

В настоящее время эндоскопическая папиллотомии выполняется по общепринятой методике и подразделяется на типичную (канюляцион-

и

ную) и нетипичную.

Эндоскопическая папиллотомия канюляционным способом производилась в тех случаях, когда удавалось ввести папиллотом в терминальный отдел холедоха через устье большого дуоденального соска и выполнить операцию. Главным условием выполнения данного вмешательства являются введение папиллотома в устье ампулы большого дуоденального соска и его установка в терминальном отделе холедоха. Когда эти условия становятся невозможными при вколачивании камня в ампулу большого дуоденального соска и терминальный отдел холедоха, папиллостенозе, а также анатомическом изменении большого дуоденального соска, выполняется эндоскопическая папиллотомия нетипичными способами. К нетипичным эндоскопическим операциям относятся неканюляционная эндоскопическая папиллотомия, сочетанная эндоскопическая папиллотомия и супрапапиллярная холедоходуоденос-томия. (Таблица 6).

Различные способы ЭПТ на БДС и терминальном отделе холедоха

Таблица. 6

Способы ЭПТ

Число больных

Типичный:

канюляционный Нетипичные:

152

неканюляционный сочетанный

22 6

супрапапиллярная холедоходуоденостомия

6

всего

186

Эндоскопическая папилпотомия типичным способом выполнена нами у 152 больных (таблица 7. ).

Таблица 7.

Характер патологии у больных, перенесших ЭПТ типичным способом

Характер поражения Количество больных

Холедохолитиаз 48

Холедохолитиаз + папиллостеноз 58

Папиллостеноз 39

Р-стенен БДС + *следохплитиаз 5

Аденома БДС 4

Всего 152

Кеканюляционная папиллотомия применялась при вклиненном камне ампулы большого дуоденального соска, а также папиллостенозе, при котором канюляцня гепатикохоледоха папиллотомом и его правильная установка становятся невозможным. Целью данного эндоскопического вмешательства явилось рассечение ампулы большого дуоденального соска без предварительной канюляции его устья.

Неканюляционный способ эндоскопической операции выполнен нами у 22 больных. У 21 из них во время дуоденоскопии был выявлен вклиненный камень ампулы большого дуоденального соска, частично выступающий в просвет двенадцатиперстной кишки. При

этом отмечали практически полную блокаду желчеоттока, что клинически сопровождалось выраженным болевым синдромом, механической желтухой, холангитом. Необходимо отметить,что еще у одной из них неканюляционная папиллотомия осуществлена при папиллостенозе, в этом случае, провести ретроградную холан-гиографию и установить диагноз удалось только после рассечения большого дуоденального соска.

Сочетанный способ эндоскопической папиллотомии заключается во вскрытии ампулы большого дуоденального соска неканюляционным способом и увеличении разреза канюляционным способом. Целью сочетай-ного способа операции является вскрытие крыши ампулы большого дуоденального соска и интрамурального отдела холедоха. В результате чего восстанавливается пассаж желчи и создаются условия для прохождения желчных камней, размеры которых не превышают диаметра терминального отдела общего желчного протока.

Сочетанный способ эндоскопической папиллотомии применен у 6 больных. У 3 из них с вклиненным камнем терминального отдела холедоха, у 2 с вколоченным камнем фатерова соска и у 1 при холе-дохолитиазе в сочетании с папиллостенозом.

Наиболее частными показаниями к его применению являются па-пиллостеноз, а также неправильная установка папиллотома в определенное направление и на нужную глубину. Вскрытие ампулы большого дуоденального соска неканюляционным способом представляет собой важный шаг этого вмешательства.

Противопоказанием к данной операции мы считаем протяженный стеноз большого дуоденального соска и терминального отдела холедоха, а также большие камни, превосходящие диаметр терминального отдела холедоха.

Эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия, как особый род сочетанного способа эндоскопической папиллотомии, применена нами у 6 больных. У 4 больных с вклиненным камнем терминального отдела холедоха увеличенная продольная складка двенадцатиперстной кишки. У 2 папиллостенозом в сочетании с холедохоли-тиазом после неудавшейся канюляции устья соска и выполнилось данное вмешательство. Целью эндоскопической супрапапиллярной холедо-ходуоденостомии являются образование другого пути желчевыделе-ния и восстановление желчеоттока.

Наш небольшой опыт позволяет полагать, что важным достоинством данного вмешательства является снижение вероятности повреждения главного панкреатического протока и задней стенки двенадцатиперстной кишки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОТОМИИ

Осложнения при применении эндоскопических вмешательств

Эндоскопическую папиллотомию мы считаем малотравматичной и относительно безопасной операцией, так как эндоскопическая операция производится без общего обезболивания и трансабдоминального доступа. Эндоскопические операции на устье большого дуоденального соска, крыше соска, продольной складке и терминальном отделе холедоха сопровождаются такими специфическими осложнениями: как острый панкреатит, кровотечение из разреза, ретродуоденальная перфорация, холангит и др. Возможность возникновения осложнений и его частоты в определенной степени не только связана со способом эндоскопического вмешательства, но и опытом врача и техникой использования операции и т. д. (таблица 8.).

Осложнения после эндоскопической палиллотомии мы наблюдали у 6 человек, которые были купированы консервативными мероприятиями. В 5 наблюдениях после эндоскопической операции канюляционным способом имело место умеренное кровотечение из папиллотомического разреза. Причинами кровотечения в этих случаях, кроме величины разреза, являются нарушение коагулирующих свойств крови на фоне длительно существующей механической желтухи. Кровотечение было остановлено путем промывания области разреза холодным физиологическим раствором или ачинокапроновой кислотой через эндоскоп и не потребовало целенаправленной гемостатической терапии и переливания крови.

Таблица 8.

Характер осложнений после ЭПТ

Характер осложнений Способы операций Количество больных кровотечение Панкреатит

Типичный способ

Канюляционный 152 5 1

Нетипичные способы

Неканюляционный 22

Сочетанный 6 —

Супрапапиллярная

холедоходуоденостомия 6 —

всего 186 5 1

Острый послеоперационный панкреатит наблюдался в одном случае. Это осложнение развилось после эндоскопической палиллотомии

канюляционным способом у больного с незначительно выбухающим инт-радуоденальным отделом общего желчного протока, осложнение было купировано консервативным лечением.

Других осложнений, описанных в литературе (восходящий холан-гит, перфорация, отрыв корзинки Дормиа при извлечении конкрементов в холедохе) мы не наблюдали. Летальных исходов не было.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений при проведении эндоскопической папиллотомии на нашем материале составила 3.2 % (6 из 186).

Оценка эффективности выполнения ЭПТ

При анализе результатов эндоскопической папиллотомии мы опирались на данные фибродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиографии, фистулохолангиографии, а также интраоперационной холангиоскопии.

Эндоскопический контроль за эффективностью операции является последним этапом эндоскопической папиллотомии и заключается в проведении ретроградной холангиографии через 1—2 дня больным с механической желтухой и через 5 — 7 дней больным без неё после эндоскопической папиллотомии, когда воспалительный отек в области операции уже прошел, нормализовались лабораторные показатели и самочувствие пациента. Ранние сроки контрольных исследований при механической желтухе позволяют определить дальнейшую тактику ведения больных, т. е. избежать хирургического вмешательства у больных с уже отошедшими конкрементами или определить показания к хирургической операции в неотложном порядке при неэффективной эндоскопической папиллотомии.

Эффективность эндоскопической папиллотомии оценивалась по не-

посредственным результатам: устранение механической желтухи и хо-лангита, купирование желчной гипертензии и отхождение конкрементов из холедоха и др.

У всех больных (169) с механической желтухой после эндоскопической папидлотомии отмечалось постепенное уменьшение гипербили-рубинемии. У 165 из них удалось добиться её ликвидации. При этом, скорость исчезновения желтухи зависит как от её исходного уровня и функционального состояния печени, так и от быстроты нормализации желчеоттока.

Установка назобилиарного дренажа (НБД) была выполнена нами у 159 больных с патологией холедоха, и даже аденомой большого дуоденального соска. ЗПТ завершали НБД для профилактики вклинения камней в папиллотомическое отверстие, при недостаточной ее длине для самостоятельного отхождения конкрементов, а также для декомпрессии и санации желчных путей антисептическими растворами. Кроме того, с помощью назобилиарного дренажа можно производить контрольную холангиографию и проверить эффективность эндоскопического лечения.

После разрешения механической желтухи эндоскопическим путём, помимо восстановления пассажа желчи, в большинстве наблюдений (142 из 145 )удалось устранить холедохолитиаз. У 24 больных конкременты отошли самостоятельно, что было доказано контрольной хо-лангиографией, выполненной через 1—5 дней после эндоскопической операции. У 118 больных камни извлечены с помощью корзинки Дормиа или баллонным катетером, а последующее хирургическое вмешательство было выполнено в минимальном объёме (холецистэктомия) и без вмешательства на общем желчном протоке в плановом порядке или в более благоприятных условиях.

Традиционные хирургические операции на желчевыводящих путях

после эндоскопической папиллотомии были выполнены у 34 больных.

В этих наблюдениях хирургическая операция была применена в качестве второго этапа лечения. Из них у 31 с устраненным холедо-холитиазом и папиллостенозом, была выполнена холецистэктомия, оперативный объем минимален и сводился к холедохолитотомии, так как восстановление оттока желчи у них через папиллотомическое отверстие было достаточно. Ещё у 3 больных с механической желтухой выполнить адекватную эндоскопическую папиллотомию не удалось и они были оперированы в экстренном порядке. У этих пациентов с неустра-ненным холедохолитиазом и хроническим калькулезным холециститом была произведена холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией.

Эндоскопические вмешательства были применены у 40 больных с изолированным папиллостенозом. После этого у всех 40 больных адекватная эндоскопическая папиллотомия привела к исчезновению клинико—лабораторных признаков осложнений основного заболевания. Эффективность эндоскопической операции контролировали путем дуоденоскопии и ретроградной холангиографии на 2 — 5 сутки после вмешательства.

У 47 больных с острым панкреатитом нами была использована эндоскопическая папиллотомия. Применение данной операции в комплексе с консервативной терапией позволило купировать приступ острого панкреатита без осложнений со стороны поджелудочной железы у 46 из 47 больных. Анализируя результаты эндоскопической операции у данных больных, что в 46 случаях наблюдались значительные улучшение общего состояния больных, регресс клинических проявлений основной патологии, нормализация уровня ферментов в крови и мочи в течении 24—48 часов после эндоскопического вмешательства. Только у одной больной данное вмешательство оказалось неэффективным и удалось купировать длительным интенсивным консервативным лечени-

ем.

Об эффективности эндоскопической папиллотомии при аденоме большого дуоденального соска, мы судим по степени ликвидации осложнений (желтуха, холангит и др), холедохолитиаза и папиллостеноза. Эндоскопическая папиллотомия сочеталась с дополнительными лечебными манипуляциями у всех 4 больных. Она является методом лечения как основного заболевания, так и сопровождающего холедохолитиаза и папиллостеноза.

Эндоскопическая папиллотомия была применена у 4 больных с аденомой большого дуоденального соска. У 2 в сочетании с холедо-холитиазом и папиллостенозом, у 1 с гнойным холангитом, обувлен-ным холедохолитиазом, у 1 — с папиллостенозом, У 3 эндоскопическая папиллотомия сочеталась с электрозксцизией аденомы в связ^ с большими размерами (более 0.8см). V другой аденома удалена би-опсийными щипцами при биопсии. Адекватная эндоскопическая папиллотомия в комплексе с дополнительным вмешательством у всех 4 больных позволила устранить непроходимость и восстановить отток желчи.

Эффективность эндоскопической папиллотомии определяется нами по устранению холедохолитиаза и папиллостеноза; при остром панкреатите по степени исчезновения клинических проявлений, улучшения общего состояния больных и нормализации уровня активности ферментов крови; при доброкачественной опухоли большого дуоденального соска — ликвидации осложнений ( желтуха, холангит и др ). Она составила 97.8% (182/186). Осложнения наблюдались у 6 из 186 больных, что составило 3.2%. Этот показатель практически значительно ниже, чем при хирургических вмешательствах.

Таким образом, полученный нами клинический материал по эндос-

копической папиллотомии различными способами свидетельствует о том, что эндоскопическая папиллотомия является малотравматичной и относительно безопасной операцией в лечении больных с патологией терминального отдела холедоха. Кроме того, она является активным методом предоперационной подготовки и в ряде случаев может служить альтернативой хирургической операции, т.е., дает возможность новых подходов к лечению патологии терминального отдела холедоха.

ВЫВОДЫ

1.Эндоскопическая папиллотомия на большом дуоденальном соске и терминальном отделе холедоха в хирургии желчных путей и поджелудочной железы является альтернативой трансдуоденальной папил-лосфинктеротомии.

2.Основными показаниями к проведению эндоскопической папиллотомии как у больных с сохраненным желчным пузырем, так и у пациентов с "постхолецистэктомическим синдром" являются холедохолити-аз; папиллостеноз; сочетание этих заболеваний; синдром " слепого мешка " после наложения холедоходуоденоанастомоза и аденома большого дуоденального соска при высокой степени риска радикальной или паллиативной операции на высоте желтухи.

3.Использование различных способов эндоскопической папиллотомии позволяет расширить лечебные возможность ее применения. Ее эффективность, по нашим данным, составляет 97.8%.

4.У больных с механической желтухой и холангитом эндоскопическая папиллотомия должна применяться в качестве неотложного мероприятия по своевременной декомпрессии желчевыводящих путей. При остром панкреатите, обусловленном острой окклюзией терминального отдела холедоха, она должна выполняться как можно раньше на фоне

комплексного консервативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Эндоскопическую папиллотомию следует применять как высокоэффективный и относительно безопасный метод лечения больных с патологией терминального отдела холедоха. Она может служить как самостоятельным методом лечения , так и надежным средством предоперационной подготовки и уменьшения объема " открытого " хирургического вмешательства в " холодном " периоде.

2. В зависимости от особенностей анатомической ситуации и патологического процесса следует пользоваться различными способами эндоскопической папиллотомии, что может увеличить лечебные возможности эндоскопических операций на большом дуоденальном соске, избежать хирургического вмешательства или сократить его объем.

3.Нетипичные способы эндоскопической папиллотомии на большом дуоденальном соске и терминальном отделе холедоха выполняются тогда, когда введение папиллотома через устье большого дуоденального соска в холедох и его правильная установка остаются невозможным при папиллостенозе и ущемлении камня ампулы или терминального отдела холедоха.

4.Для профилактики послеоперационных осложнений необходимо требовать правильного выбора способа эндоскопической папиллотомии; строго соблюдать технику выполнения эндоскопической операции (применение различных папиллотомов, выбор оптимального направления и глубины разреза, соответственной силы тока и его характера ); и тщательно вести больных в послеоперационный период.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечебная тактика в хирургии у больных пожилого и старческого возраста. Китайская гериатрия (КНР), 1992г., N.11, С.272-274. (в соавт.).

2. Нетипичная эндоскопическая папиллотомия. Абдоминальная хирургия (КНР). 1996 г., N.2, С. 77-78. (в соавт.).

3. Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении осложнений панкреонекроза. Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитаци Тезисы докладов научно - практической конференции. Липецк, 1996 г., С. 25-27. (в соавт.).