Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическая коррекция патологии Фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом
На правах рукописи
НЕМЧИНОВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ПАТОЛОГИИ ФАТЕРОВА СОСОЧКА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
14.01.17 - хирургия
1 о НОЯ 2011
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Ставрополь-2011
4859150
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель:
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор Байчоров Энвер Хусейнович
доктор медицинских наук, профессор Боташева Валентина Салиховна
Официальные оппоненты:
Ведущая организация:
доктор медицинских наук, профессор Суздальцев Игорь Владимирович
доктор медицинских наук, профессор Чернов Виктор Николаевич
ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «29 » _2011 г. в часов на
заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольской государственной медицинской академии (355017, Ставрополь, ул. Мира 310).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.
Автореферат разослан « » ¿PUfee^c/ 2011г.
Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.098.01, доктор медицинских наук, профессор A.C. Калмыкова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы определяются распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудо-потерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью (Powell J., 1999).
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с клапанно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета (Должиков A.A., 1997; Жуков H.A., 2000), что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы (ПЖ).
В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих хронический панкреатит (ХП), продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области БСДК (Белый Г.А., 2002; Данилов М.В., 2003).
Патологические изменения БСДК имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли (Минушкин О.Н., 2002; Балалыкин A.C., 2004; Брискин Б.С., 2005).
По данным литературы, аденома БСДК отмечается лишь у 0,15% больных при эндоскопических исследованиях. Доброкачественный стеноз БСДК выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевыводящих путях и ПЖ (Schwacha Н., 2000; Данилов М.В., 2003; Брискин Б.С., 2005; Балалыкин A.C., 2006; Гвоздик В.В., 2007). Различные данные о частоте стеноза БСДК обусловлены отличием методов исследования, а также отсутствием единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреатодуо-денальной зоны. ■ •'-
В происхождении и развитии сочетанных заболеваний БСДК и ПЖ в первую очередь имеют значение анатомические особенности самого сосочка.
Морфологами и клиницистами было описано множество вариантов слияния общего желчного и главного панкреатического протоков (ГПП) в ампуле БСДК, которые весьма удачно классифицировал Millbourn Е. (1950). Он показал, что существует три основных типа слияния общего желчного протока и ГПП, однако в классификации не учел наличие либо отсутствие «функционирующего» добавочного протока ПЖ. Между тем, «функциони-
рующему» добавочному протоку ПЖ в настоящее время стали придавать большое, а иногда определяющее значение в развитии заболеваний ПЖ (Скуя H.A., 1986).
Морфология малого сосочка двенадцатиперстной кишки (МСДК) по данным литературы изучена недостаточно полно, так как до недавнего времени считалось, что он не имеет большого практического значения в физиологии и патологии выделительной системы ПЖ. Однако, как показали исследования Серапинас И.Л. (1981) в 10-12% случаев основным дренирующим протоком ПЖ является именно добавочный проток, открывающийся на вершине МСДК.
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БСДК, ведущих к развитию ХП, и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования - изучить топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного и главного панкреатического протоков, патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом и возможности их коррекции.
Задачи исследования:
1 .Изучить особенности взаиморасположения общего желчного и главного панкреатического протока на трупах умерших от причин, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта, и больных с хроническим панкреатитом.
2.Исследовать характер морфологических изменений в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом.
3.Разработать дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с хроническим панкреатитом с учетом выявленной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и варианта слияния общего желчного и панкреатического протоков.
4.Определить возможности хирургической коррекции патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении больных с хроническим панкреатитом.
Новизна исследования. Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся анатомические взаимоотношения общего желчного протока и ГПП у больных с ХП. Проведено патогистологическое исследование секционного материала, при этом обнаружены наиболее распространенные морфологические изменения со стороны БСДК. Разработан алгоритм выбора способа оперативного вмешательства у больных с ХП, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
С использованием современного оборудования: электрохирургических комплексов (гармонического ультразвукового скальпеля «Ultracision», биполярного генератора «LigaSure»), комплекта прецизионной налобной оптики с источником освещения фирмы «Heine» проведен целый ряд высокотехноло-
гичных вмешательств на ПЖ, что позволило достичь уровня летальности 3,7% и низкой частоты рецидива заболевания.
Практическая ценность результатов исследования. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к хирургическому лечению ХП с учетом выявленной патологии БСДК и его анатомических особенностей, который позволяет существенно улучшить качество и результаты лечения больных с ХП, уменьшить число рецидивов, неблагоприятных исходов заболевания, а также улучшить качество жизни и трудовой прогноз у этой категории пациентов.
Изученные особенности клинического течения, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ сканирования, выявленные закономерности взаимоотношения важнейших анатомических структур (общего желчного протока и ГПП), данные патогистологического исследования биоптатов позволили выявить и разработать оптимальный алгоритм выбора оперативного вмешательства у больных с ХП.
Основные положения, выносимые на защиту:
¡.Проведенными исследованиями установлено, что существуют различные варианты впадения общего желчного и главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку.
2.Изменения структуры и нарушения функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют на течение хронического панкреатита.
3.Применение дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом.
Использование современных электрохирургических комплексов и прецизионных технологий позволяет проводить наиболее сложные оперативные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны с низкой послеоперационной летальностью.
Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры хирургических болезней № 1 Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 - в журналах, рекомендованных
ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены на XIV и XV итоговых научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2006, 2007), конференциях: посвященных, 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), 15-летию ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах (Пятигорск, 2006), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Москва-Ставрополь, 2006), съезде анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011).
Личный вклад автора в исследование. Лично автором составлен подробный обзор литературы, охватывающий актуальные вопросы, хирургической коррекции патологии БСДК у больных с ХП.
Автором лично выполнялся забор панкреатодуоденального комплекса у трупов, умерших от экстрабилиарных причин. Проводилось измерение диаметра общего желчного протока и ГПП, БСДК, изучались варианты впадения протоков в БСДК, угол впадения между общим желчным протоком и ГПП. Принимал участие в ведении больных с ХП, лично проводил ретроспективный анализ историй болезни. Полученные результаты лично автором проанализированы, статистически обработаны с использованием современных компьютерных программ, применяемых в медицинской практике. Лично автором сделаны достоверные обоснованные выводы, практические рекомендации, которые логично вытекают из существа полученных данных и они полностью соответствуют содержанию работы.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах стандартного компьютерного текста, иллюстрирована 9 таблицами и 44 рисунками. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 243 источника, из них 127 отечественных и 116 зарубежных авторов.
Диссертационное исследование выполнялось на кафедре хирургических болезней и эндохирургии института последипломного и дополнительного образования Ставропольской государственной медицинской академии на базе торакоабдоминального хирургического отделения ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи» в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии в рамках государственной отраслевой научной программы №31 «Хирургия». Номер государственной регистрации № 0120040.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. В работе использованы результаты топографо-анатомических и гистологических исследований ПЖ и БСДК, полученных у 100 трупов. Цель гистологического исследования секционного материала из ПЖ и БСДК - изучение характера изменений в ткани ПЖ и степени распространенности воспалительных и гиперпластических изменений БСДК у лиц, умерших от экстрабилиарных причин (по материалам судебно-медицинских вскрытий).
Во время судебно-медицинского вскрытия трупа производили забор органокомплекса, который включал в себя ПЖ и ДПК. Далее вскрывали просвет ДПК по наружной ее стенке на всем протяжении и определяли место расположения БСДК и МСДК. Идентификация и последующее иссечение БСДК облегчались после антеградного введения зонда в общий желчный проток и его осторожного выведения из устья БСДК. Затем по зонду поочередно вскрывались просветы БСДК, общего желчного протока и ГПП (в проекции головки, тела и хвоста). Изучались размеры БСДК (диаметр, длина), первоочередность впадения в БСДК общего желчного и ГПП, а также угол впадения между ними.
Для гистологических исследований с передней поверхности ПЖ вырезали кусочки ткани в области головки, тела и хвоста размерами 1x1x0,5 см, циркулярно иссекался БСДК со стенкой кишки. Свежие препараты фиксировались и хранились в 10% растворе нейтрального формалина. После парафиновой проводки готовились гистологические препараты срезов ткани ПЖ и БСДК. Окрашивание препаратов производилось гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.
Клиническая часть основана на результатах лечения 100 пациентов с ХП. Эндоскопическая коррекция БСДК у больных с постхолецист-эктомическим синдромом (ПХЭС), манифестировавшим в виде ХП, потребовалась у 17 (17%) пациентов. Возрастной интервал от 25 до 82 лет. Срок, прошедший с момента проведения оперативного вмешательства до развития клиники ПХЭС и ХП составил от 1 года до 22 лет.
Оперативному лечению были подвергнуты 54 (54%) больных. Операции на желчевыводящих протоках и желчном пузыре были выполнены 16 (29,6%) пациентам. Из них у 9 (16,7%) была выполнена холецистэктомия, у 7 (12,9%) - различные варианты дренирующих операций на общем желчном протоке: 5 (9,2%) выполнен холедохо-дуодсноанастомоз (ХДА), у 1 (1,8%) -холецистоэнтероанастомоз, у 1 (1,8%) - наружное дренирование холедоха. Пробные диагностические лапаротомии с биопсией выполнены 4 (7,4%) пациентам. Срочные оперативные вмешательства при осложненных формах панкреатита были произведены 5 (9,2%) больным. 29 (53,7%) пациентам выполнялись различные вмешательства непосредственно на ПЖ. У 1 (1,8%) пациента выполнена денервация ПЖ, у 3 (5,6%) был выполнен цистоэнтеро-анастомоз между стенкой кисты и подготовленной по Ру петлей тонкой киш-
ки, у 1 (1,8%) был сформирован анастомоз по А.А.Шалимову. В одном случае при сочетании кисты, хронического холецистита и механической желтухи была выполнена операция в объеме цистоэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дополненным холецистэктомией и холедоходуоденостомией. В одном случае выполнено наружное дренирование кисты, у 9 (16,7%) произведена продольная панкреатоеюностомия (ПЕС) на отключенной по Ру петле тонкой кишки, 1 (1,8%) корпорокаудальная резекция (ККР), 9 (16,7%) пан-креатодуоденальные резекции (ПДР), 3 (5,6%) - проксимальные резекции головки ПЖ по Бегеру-Фрею (рис.1).
181 Шщшт
;] И1 ВТ
Виды оперативных вмешательств
Рис. 1. Виды оперативных вмешательств у паг^ентов с хроническим панкреатитом
Лабораторно-инструменталыше методы обследования. Лабораторная и инструментальная диагностика, помимо общепринятых клинических анализов крови и мочи, включала следующие исследования. О функции печени судили по показателям билирубина и его фракций в сыворотке крови, по активности сывороточных аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержанию белка и его фракций, уровню холестерина, протромбина, показателям тимоловой и сулемовой проб.
Неинвазивные методы дооперационной диагностики хронического панкреатита помимо физикального обследования включали обзорную рентгенографию органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, фиб-рогастродуоденоскопию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Ультразвуковое исследование производилось на аппарате ультразвуковой диагностики «А1ока-1200» (Япония) по стандартным методикам для исследования печени, желчевыводящих путей и ПЖ. Исследование больных проводили в положении лежа на спине, левом и правом боку. Датчик размещали в эпигастральной области, правом и левом подреберьях.
Во всех случаях проводили исследование не только ПЖ, но и печени, селезенки, желчного пузыря, а также сосудов систем воротной и нижней по-
□ хэ
ВХДА ОХЭА
□ Нар. дренир.
■ Срочные операции ПДе нервация ВЦЭА
□ ПЕС
■ ПДР
□ ККР
□ ПРГ
лой вен. При этом изучались форма, размеры, структура печени и селезенки, констатировалось наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости. Нижнюю полую и печеночные вены изучали из подреберья, а также в косых межреберных проекциях, селезеночную вену из области левого подреберья.
Основным анатомическим маркером, способствующим полноценному осмотру ПЖ, является селезеночная вена. Она проходит по задней поверхности тела ПЖ, визуализируется в виде эхо прозрачной серповидной полоски и определяет оптимальную плоскость сканирования.
При оценке УЗ-картины ПЖ обращали внимание на размеры органа, его контуры, структуру и плотность ткани, а также наличие кальциноза, вир-сунголитиаза, очаговых образований.
Фибродуоденоскопия выполнялась дуоденоскопом «Olympus» JF-IT20 с боковой оптикой по стандартной методике. Особой подготовки не требовалось. Проводилась стандартная премедикация по схеме: атропин 0,1% - 1,0 внутримышечно, глюконат кальция 10,0 в/в за 15 минут до выполнения процедуры, реланиум 2,0 внутривенно непосредственно перед началом исследования.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости осуществлялась рентген аппаратом фирмы «Philips»-«Diagnost» - 56.
Компьютерная томография выполнялась на аппарате «SOMATION -2» фирмы «Siemens».
В работе использовались качественные хирургические инструменты, комплект прецизионной качественной оптики с увеличением 3,5 раза и дополнительного налобного освещения фирмы «Heine».
Операции выполнялись с использованием комплекта современной электрохирургической аппаратуры: гармонический ультразвуковой скальпель «Ultracision Harmonic™» фирмы «ETHICON» и «LigaSure™» Vessel Sealing System фирмы «Valleylab».
Статистическая обработка материала производилась с помощью пакета статистических компьютерных программ «Biostat» (2005) и Excel ХР с использованием специальных руководств по медицинской и биологической статистике. Обобщенная информация относительно количественных признаков приведена в виде средней и ее стандартной ошибки, либо стандартного отклонения (или двух стандартных отклонений), о чем указано в соответствующем разделе. Обобщенная информация о качественных признаках приведена в виде процентов. Множественные попарные сравнения производились с помощью критерия Нъюмена-Кейлса при 5% уровне значимости различий, Сравнение распределений качественных признаков проводилось с использованием критерия Z оценки разности долей, точного критерия Фишера для четырехпольной таблицы при общем числе наблюдения менее 100, критерия х2 ДМ многопольной таблицы, либо при общем числе наблюдений выше 100.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Секционный материал изучен у 100 трупов, умерших от случайных причин и поступивших для судебно-медицинского вскрытия в Бюро краевой судебно-медицинской экспертизы в г. Ставрополе. Распределение по полу и возрасту представлено в табл.1.
Таблица 1
Характеристика секционного материала по возрасту и полу
Возраст в годах Пол Всего
мужчины женщины Абс.ч. %
21-30 3 1 4 4
31-40 7 5 12 12
41-50 10 9 19 19
51-60 16 8 24 24
61-70 10 10 20 20
старше 70 14 7 21 21
ГПП, выявлен в 92% случаев. Диаметр ГПП увеличивался от хвоста к головке и составил в среднем: в хвостовой части - 1,8 мм, в области тела -
2,9 мм, в головке - 3,7 мм (табл.2).
Таблица 2
_Диаметр главного протока поджелудочной железы_
Диаметр ГПП, мм Головка Тело Хвост
1 - 1 21
2 12 27 74
3 26 58 5
4 38 13 -
5-6 15 1 -
7-8 1 -
Всего: 92 100 100
Средний диаметр протока 3,7 мм 2,9 мм 1,8 мм
Добавочный проток железы являлся вторым наиболее крупным протоком ПЖ и располагался в ее передне-верхнем отделе. Из 100 изученных препаратов ПЖ добавочный проток открывался в устье МСДК в 54% случаев: из них в 8% случаев он являлся единственным выводным протоком ПЖ. В 38% случаев добавочный проток заканчивался слепо в устье МСДК, являясь ветвью ГПП.
В целом на 100 препаратах: ГПП выявлен в 92 случаях (92%), добавочный («функционирующий») - в 54 (54%) наблюдениях.
ГПП в 87 случаях из 100 (87%) сливался с общим желчным протоком на различном расстоянии от устья БСДК с образованием общей ампулы. В 5 случаях из 100 (5%) ГПП открывался отдельным устьем на вершине БСДК. В 2 случаях он впадал в ДПК самостоятельно на различном расстоянии от
БСДК и в 6 случаях был облитерирован в месте впадения в БСДК и являлся ветвью добавочного протока ПЖ.
Длина ампулы БСДК в среднем составила 15,8 мм. Наружный диаметр БСДК в среднем составил 3,6 мм. ГПП в основном открывался на медиальной стенке БСДК.
МСДК располагался в верхней трети нисходящего отдела ДПК. В 80% случаев сосочек находился на переднемедиальной поверхности, а в 20% случаев - на медиальной поверхности нисходящей части ДПК. Длина МСДК составила в среднем 5,9 мм, минимальная 2 мм, максимальная 12 мм. В тех случаях, когда МСДК в своем устье не был облитерирован, он легко обнаруживался на слизистой оболочке ДПК. В тех случаях, когда добавочный проток был единственным выводным протоком ПЖ (8% случаев), его средняя длина составила 11 мм, а ширина - 6 мм.
Таким образом, полученные данные выявили определенные закономерности во взаимоотношениях между протоками ПЖ и общим желчным протоком. В результате анализа анатомических параметров БСДК и МСДК удалось выявить взаимосвязь между строением сосочков и типами слияния панкреатических и общего желчного протока.
Взяв за основу классификацию типов впадения общего желчного и панкреатических протоков по Е. Милльбоурну, все препараты, согласно его классификации, были разделены на 3 типа (табл.3).
Таблица 3
Анатомия протоков поджелудочной железы при I, II и III типах их слияния с
общим желчным протоком
Типы впадения протоков Количество случаев Различия по полу Главный проток Добавочный проток
Выражен Заканчивается слепо Выражен Заканчивается слепо
I тип 87 М-52 52 - 31 21
(87%) Ж-35 35 - 21 14
II тип 5 М-3 3 - 2 1
(5%) Ж-2 2 - - 2
III тип 8 М - 5 1 4 5 -
(8%) Ж-3 1 2 3 -
М-60 56 4 38 22
Итого: 100 (93,3%) (6,7%) (63,3%) (36,7%)
(100%) Ж-40 38 2 24 16
(95%) (5%) (60%) (40%)
К I типу были отнесены препараты, на которых ГПП впадал в общий желчный проток на различном расстоянии от устья БСДК. Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 87 препаратах (87%). Во всех этих
случаях ГПП был основным выводным протоком. Его диаметр всегда превышал диаметр добавочного протока ПЖ. Добавочный проток при I типе присутствовал в 52 случаях из 87 (59,8%). Все препараты I типа впадения протоков с учетом уровня слияния ГПП с общим желчным протоком и выраженности добавочного протока ПЖ разделены на три варианта (1.А, 1.Б, 1.В).
К варианту 1.А были отнесены препараты (35 случаев: 21 мужчина и 14 женщин), у которых добавочный проток ПЖ в области МСДК был обли-терирован и являлся ветвью ГПП. ГПП впадал в панкреатическую часть общего желчного протока на расстоянии 0-5 мм. К варианту 1.Б были отнесены препараты (31 случай: 19 мужчин и 12 женщин), на которых ГПП сливался с общим желчным протоком в пределах мышечной оболочки стенки ДПК. ГПП был хорошо выражен. К варианту 1.В были отнесены препараты (21 случай: 12 мужчин и 9 женщин), на которых ГПП сливался с общим желчным протоком в подслизистой основе ДПК (рис.2,3,4).
Рис.2. ГПП впадает в панкреатическую часть общего желчного протока
Рис.3. ГПП сливается с общим желчным протоком в пределах мышечной оболочки ДПК
Рис.4. ГПП сливается с общим желчным протоком в подслизистой основе ДПК
Ко II типу слияния протоков были отнесены препараты, на которых ГПП открывался на вершине БСДК раздельно от общего желчного протока. Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 5 препаратах (5%): 3 мужчины и 2 женщины. Все препараты II типа впадения протоков с учетом уровня слияния ГПП с общим желчным протоком и с учетом выраженности добавочного протока ПЖ были разделены на 2 варианта (ILA, II.Б).
Вариант II.A - 2 случая: все мужчины. К этому варианту отнесены те случаи, в которых на вершине БСДК открывались как общий желчный, так и ГПП, причем расстояние между их устьями составляло не более 2-3 мм. В обоих случаях варианта ILA имелся выраженный «функционирующий» добавочный проток ПЖ. Вариант П.Б встретился в 3 случаях (1 мужчина и 2 женщины). ГПП открывался на расстоянии 3-4 мм латеральнее устья общего желчного протока. Так как ГПП при этом варианте не сливался с ампулой БСДК, а проходил самостоятельно через стенку ДПК, то общий желчный проток отделяла от ГПП полоска мышечной оболочки ДПК. При этом варианте добавочный проток в основании МСДК был облитерирован (рис.5,6).
Рис.5. На вершине БСДК открывают- Рис.6. ГПП открывается на расстоя-ся как общий желчный проток, так и нии 3-4 мм латерапьнее устья общего ГПП желчного протока
К III типу слияния протоков были отнесены 8 препаратов из 100 (8%), на которых общий желчный и панкреатические протоки открывались в просвет ДПК самостоятельными устьями. Во всех 8 случаях основным выводным протоком являлся «функционирующий» добавочный проток ПЖ. Его устье всегда располагалось на вершине МСДК.
Вариант Ш.А. В 6 из 8 случаев III типа ГПП в месте впадения в БСДК был облитерирован и являлся ветвью добавочного протока ПЖ. Вариант III.Б выявлен в 2 случаях. Главный и добавочный протоки ПЖ при этом варианте
Рис.7. ГПП в месте впадения в БСДК Рис.8. Главный и добавочный протоки облитерирован и является ветвью поджелудочной железы самостоя-добавочного протока ПЖ тельно открываются в просвет ДПК
Нами выделены следующие формы воспаления БСДК:
а) хронический поверхностный папиллит без атрофии слизистой оболочки -6(13 %);
б) хронический атрофический папиллит — 13 (26,3 %);
в) хронический гипертрофический папиллит - 12 (26.1 %);
г) гиперпластические процессы - 10 (21,7%);
д) истинные опухоли -5(10,9%)
В 6 (13 %) наблюдениях из 46 секционных случаев нами обнаружены хронические воспалительные изменения слизистой оболочки БСДК без атрофии или гипертрофии слизистой оболочки. Описанные изменения нами квалифицированны как хронический поверхностный папиллит без атрофии слизистой оболочки.
В 13 (26,3 %) наблюдениях обнаружены признаки хронического па-
пиллита с атрофией слизистой оболочки. Ворсинки БСДК укорочены, деформированы и сросшиеся между собой. В строме ворсинок и собственной пластинке слизистой оболочки наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани, атрофия мышечных волокон. Определяются очаговые лим-фогистиоцитарные инфильтраты. Наряду с наличием признаков хронического воспаления выявлены нарушения пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток. В части крипт отмечается усиленная пролиферация эпи-телиоцитов (гипер-регенераторный вариант), в остальных криптах наблюдается атрофия, количество крипт уменьшено, происходит кистозное превращение крипт и склероз.
В 12 (26,1 %) наблюдениях при гистологическом исследовании обнаружены гиперпластические процессы на фоне хронического папиллита. Слизистая оболочка БСДК утолщена, гиперплазирована; ворсинки высокие. Эпителий ворсинок высокий призматический, отмечается пролиферация эпителия желез с образованием сосочковых выростов. В подслизистом слое наблюдается гиперплазия желез: желез много, они извитые. Эпителий местами становится псевдомногорядным.
Гиперпластические процессы 10 (21,7 %) в области БСДК представлены различными полипами: гиперпластический полип, фиброзный полип, аде-номиоматозные полипы. Гиперпластический полип характеризуется избыточным развитием желез, расположенных беспорядочно. Фиброзный полип образован соединительной тканью с большим количеством фибробластов и сосудов. Поверхность фиброзных полипов покрыта однослойным призматическим эпителием. В фиброзном полипе желез очень мало, в некоторых полипах железы могут отсутствовать. Встречаются очаговые лимфоцитарные инфильтраты среди соединительной ткани.
Истинные опухоли в нашем материале выявлены в 5 случаях (10,9%) и они представляли собой доброкачественные опухоли - аденомы. Аденомы развиваются из железистого эпителия. Нами выявлены тубулярные и тубуло-ворсинчатые аденомы. Тубулярная аденома образована большим количеством желез овальной или округлой формы, напоминающих протоки желез. Встречаются единичные извитые железы, эпителий желез призматический, пролиферирующий с гиперхромией ядер. Строма слабо развита с наличием умеренно выраженной лимфоцитарной инфильтрации. В тубулярной аденоме обнаружена дисплазия железистого эпителия 1-П степени. Тубуло-ворсинчатая аденома образована железами извитыми неправильной формы. Эпителий желез пролиферирует, образует сосочки, которые выступают в просвет желез и над поверхностью полипа. Наряду с описанными железами встречаются железы овальной или округлой формы тубулярного типа. Соотношение ворсинчатых и тубулярных структур приблизительно равное. Строма слабо развита, образована рыхлой волокнистой соединительной тканью с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией. В тубуло-ворсинчатых аденомах выявлена дисплазия эпителия 1-11 степени.
Клиническая часть работы основана на результатах лечения 100 больных с ХП, находившихся на стационарном лечении в отделении торако-абдоминальной хирургии ГУЗ «СККЦ СВМП». Большинство больных хроническим панкреатитом составили мужчины - 61 человек (61%), женщин было 39 (39%). Средний возраст больных составил 51±8,2 года. Наименьший возраст составил 21 год, наибольший 81. Достоверных различий по полу в ходе сравнения получено не было (р>0,09) (рис.9).
21"30 31-40 41 яо лет лет 4150 51-60 лет лет
более 70 лет
Рис.9. Распределение больных с хроническим панкреатитом по полу и возрасту
у 47 (47%) выявлен ХП алкогольной этиологии (ХАП), у 30 (30%) ХП билиарной этиологии (ХБП), у 23 (23%) больных хронический идио-патический панкреатит (ХИП), достоверных различий между сравниваемыми категориями получено не было (р<0,1). В группу больных с ХАП включались злоупотребляющие алкоголем. В нее вошли 37 (37%) мужчин и 10 (10%) женщин в возрасте от 27 до 63 лет, достоверно преобладали мужчины (р<0,01). Средний возраст больных к моменту появления первых симптомов панкреатита - 32 года. В группу ХБП вошло 30 человек, из них 17 (17%) женщин, 13(13%) мужчин в возрасте от 23 до 67 лет. Достоверных различий выявлено не было (р<0,05). У всех в анамнезе холецистэктомия по поводу желчекаменной болезни. Группу больных ХИП составили 23 (23%) человека, из них 9 (9%) мужчин и 14 (14%) женщин в возрасте от 30 - 72 лет (рис. 10).
ХИП
ХБП
ХАП
□Жен □Муж
Рис.10. Распределение больных с хроническим панкреатитом в зависимости от этиологии
В целом количество осложнений, которые возникают при ХАП значительно выше, чем при других его формах 43 (61,4%). Причиной возникновения первого приступа панкреатита, кроме приема алкоголя может быть и желчекаменная болезнь. Довольно часто бывает, что у одного и того же больного присутствует несколько осложнений, при этом количество ранних осложнений больше у пациентов с ХАП. Сравнивая пациентов с различными вариантами ХП мы установили, что у пациентов с ХАП достоверно выше (р<0,05) частота развития таких осложнений как: псевдокисты (15%), тромбоз селезеночной вены (8%), экссудативный плеврит и асцит (4%). Имеется также тенденция к увеличению количества пациентов с развившимся сахарным диабетом, кальцинозом и псевдотуморозным панкреатитом в группе с ХБП, но статистически она недостоверна (табл.4).
Таблица 4
Характер осложнений у больных с хроническим панкреатитом
Характер осложнений ХАП ХБП ХИП Всего
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
А. Ранние
Псевдокисты 15 21,5 1 1,4 - 16 22,9
Тромбоз селезеночной вены 8 11,4 1 1,4 - - 9 12,8
Экссудативный плеврит 4 5,7 - - - - 4 5,7
Асцит 4 5,7 - - 2 2,8 6 8,5
Б. Поздние
Сахарный диабет 4 5,7 6 8,6 2 2,8 12 17,1
Кальциноз 4 5,7 6 8,6 2 2,8 12 17.1
Примечание: величины рассчитаны относительно 70 (100%) с осложненным течением ХП
Наиболее частым клиническим симптомом, сопровождающим ХП, была абдоминальная боль различной интенсивности, диспептические нарушения в виде отрыжки наблюдались у 85%, изжога у 69%, стеаторея у 23% пациентов. Следует отметить, что в зависимости от длительности заболевания и морфологических изменений в структуре ПЖ наблюдалось сочетание болевого синдрома, диспептических нарушений. Относительно локализации боли в проекционных точках статистически значимых различий выявлено не было. Развитие клинических проявлений с тупых болей и чувства дискомфорта в подложечной области и диспепсическими проявлениями в течение нескольких месяцев или лет достоверно выше у пациентов с ХБП и ХИП 79%.
У больных с ХП при биохимическом анализе выявлено достоверное снижение (р<0,05). Снижение уровня альбумина выявлено у 34% пациентов, изменения гамма-глобулинов у 41% пациентов и соответственно снижение А/Г коэффициента почти у 1/3 пациентов. Увеличивалось число больных, у которых возрастают цифры ACT, AJIT, не менее чем в 2 раза возрастала ак-
16
тивность ГГТП и ЩФ. У каждого 3-го пациента отмечается гипоальбумине-мия (49±3,5%), у половины больных повышены гамма-глобулины, снижен А/Г коэффициент (45,1%). У значительного числа пациентов (52%) повышены альфа2-глобулин и бета-глобулины. О проявлении холестаза в печени и разрушении гепатоцитов свидетельствует повышение ЩФ (136±0,3б ЕД), ГГПТ (272,3±16,77 Е/л), ACT и АЛТ.
Консервативное лечение как основной метод применен у 29% больных, эндоскопические методы лечения использованы у 17% и хирургические вмешательства выполнены у 54% пациентов. Отмечено достоверное (р<0,01) преобладание хирургических методов лечения.
При развитии ХП у пациентов с ПХЭС выявлены изменения БСДК (аденоматоз, папиллит, полипы) у 10 (58,8%) пациентов. Из них по 2 случая приходятся на полипы и аденоматоз, в 1 - опухоль БСДК, во всех остальных случаях диагностирован стеноз. У 6 (35,3%) больных выявлена протяженная стриктура дистального отдела общего желчного протока, и у 1 (5,9%) пациента установлено сдавление его увеличенной головкой ПЖ.
Стенозирование и умеренная стриктура дистального отдела общего желчного протока стали причиной проведения эндоскопической папиллото-мии у 12 (70,6%) пациентов. Из 17 пациентов достоверное улучшение течения ХП достигнуто у 10 (58,8%). У 7 (41,2%) не удалось ликвидировать явления внутрипротоковой гипертензии, причиной была протяженная стриктура, сдавление извне и аденома БСДК, что потребовало проведения оперативного лечения.
Все оперативные вмешательства, выполненные пациентам с ХП, были условно разделены на 4 группы. Первая группа представлена 16 (29,6%) пациентами, у которых были произведены различные оперативные вмешательства на желчевыводящей системе, вторая - 4 (7,4%) наблюдения, представлена оперативными вмешательствами по поводу неясного диагноза, третья - 5 (9,2%) дренирующими операциями на ПЖ по поводу ее воспаления, 4 группа - 29 больными (53,7%), которым выполнены различные вмешательства непосредственно на ПЖ по поводу ХП. Достоверное преобладание пациентов с дренирующими операциями на ПЖ (р<0,01).
В 1 группе 9 (16,7%) больным была выполнена холецистэктомия, у 7 (12,9%) - различные варианты дренирующих операций на общем желчном протоке: у 5 (9,2%) ХДА, у 1 (1,8%) - холецисто-энтероанастомоз, у 1 больного (1,8%) - наружное дренирование общего желчного протока.
Во 2 группе единственным видом оперативного вмешательства была диагностическая лапаротомия. В одном случае диагностирована опухоль головки ПЖ с прорастанием в желудок, чревный ствол, с метастазами в печень. В 2-х случаях выявлена невринома желудка, в одном случае множественный полипоз ДПК с дисплазией эпителия II степени. Для третьей группы характерны были предшествующие оперативные вмешательства по поводу острого деструктивного панкреатита. Выполнялись лапаротомия, санация и дрениро-
вание инфицированных кистозных полостей ПЖ.
В 4 группе у 19 (35,2%) больных выявлен хронический панкреатит с преимущественным поражением головки ПЖ, у 8 (14,8%) кисты ПЖ различной локализации, осложненный свищ хвоста ПЖ у 1 (1,8%), стойкий болевой синдрому 1 (1,8%).
У 1 (1,8%) пациента была выполнена денервация ПЖ, у 8 (14,8%) пациентов ХП сочетался с кистообразованием, у 3 (5,6%) был выполнен цисто-энтероанастомоз между стенкой кисты и подготовленной по Ру петлей тонкой кишки, у 1 (1,8%) был сформирован анастомоз по А.А.Шалимову. В одном случае при сочетании кисты, хронического холецистита и механической желтухи было выполнено симультанное вмешательство в объеме цистэнтеро-анастомоза с брауновским соустьем, дополненным холецистэктомией и холе-доходуоденостомией. В одном случае выполнено наружное дренирование кисты, у 9 (16,7%) произведена ПЕС на отключенной по Ру петле тонкой кишки, у одного пациента была выполнена ККР, 9 (16,7%) больным - ПДР. Проксимальная резекция ПЖ с сохранением ДПК выполнялась у 3 (6,4%) пациентов. В одном случае производилась операция по Бегеру, в двух - по Фрею. Достоверных различий между частотой выполнения ПЕС и ПДР получено не было (р>0,1).
Был произведен макро- и микроскопический анализ препаратов удаленного органокомплекса после ПДР. У 4 (44,4%) выявлены гиперпластические процессы в области БСДК, у 3 (33,3%) - хронический атрофический папиллит, у 2 (22,2%) - хронический поверхностный папиллит. У 7 (77,8%) выявлен первый тип слияния протоков, у 2 (22,2%) - 2 тип слияния, т.е у всех пациентов с перенесенной ПДР отмечались разной степени выраженности изменения в БСДК и отмечался 1 и 2 тип слияния протоков.
На основании анализа данных, полученных при паталого-анатомическом обследовании пациентов мы установили, что добавочный проток достоверно выше (р<0,05) открывался в устье МСДК. При этом количество вариантов (92%), при котором встречался ГПП достоверно выше (54%) с дополнительным добавочным протоком. В 87% случаев ГПП сливался с общим желчным протоком на различном расстоянии от устья БСДК, формируя общую ампулу, что достоверно выше 5% случаев, когда проток открывался отдельным устьем непосредственно на вершине БСДК и 2%, когда проток впадал самостоятельно в ДПК, минуя БСДК. Расположение БСДК на переднемедиальной поверхности (80%) достоверно выше, чем на медиальной поверхности (20%).
Преобладающим типом взаимоотношений протоков является 1 тип (87%), когда ГПП впадает в общий желчный проток на различном расстоянии от устья БСДК, что достоверно выше II типа слияния протоков (5%), когда ГПП открывался на вершине БСДК раздельно от общего желчного протока и III типа (8%), когда общий желчный проток и ГПП открывались в просвет ДПК самостоятельными устьями. При этом при I и II А варианте достоверно
чаще (90%) случаев ГПП был основным выводным коллектором ПЖ. И лишь 10% при И Б и III вариантах находили функционирующий добавочный проток.
Алгоритм выбора способа оперативного вмешательства:
1. При гипертензии в ГПП и отсутствии очаговых изменений в головке ПЖ предпочтительным вариантом вмешательства является ПЕС.
2. При выявлении очаговых образований в головке ПЖ необходимо рассмотреть вопрос об удалении головки ПЖ.
Послеоперационные осложнения развились у 9 (16,7%) больных: га-стростаз у 3 (5,5%), несостоятельность анастомозов - у 2 (3,7%), нагноение послеоперационной раны - у 1 (1,8%), кровотечение из раны - у 1 (1,8%), пневмония - у 1 (1,8%), тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии в 1 (1,8%) наблюдении.
В целом послеоперационная летальность составила 3,7% (умерло 2 больных). Анализ летальности показал, что в одном случае смерть наступила в результате несостоятельности панкреатоеюноанастомоза. В одном случае причиной летального исхода послужило аррозивное кровотечение из ветвей верхней брыжеечной артерии вследствие послеоперационного панкреатита.
Изучение результатов хирургического лечения в сроки от 1 до 5 лет показали, что в 1 группе у 4 (7,4%) из 16 пациентов в течение года возникли рецидивирующие боли, характерные для ХП. Во 2 группе у 1 (1,8%) из 4 пациентов операция по денервации ПЖ оказалась неэффективна в виду сохраняющегося стойкого болевого синдрома. В 3 группе у 3 (5,6%) из 5 пациентов достигнуто выздоровление, у 1 (1,8%) стойкая ремиссия, 1 (1,8%)-умер. В 4 группе у 9 (16,7%) больных из 29 произведена ПЕС на отключенной по Ру петле тонкой кишки, при этом хороший результат достигнут у 7 (13%), удовлетворительный у 1 (1,8%), летальный исход на фоне несостоятельности панкреатоеюноанастомоза наступил у 1 (1,8%) больного. ККР выполнялась у 1 (2,1%) пациента, в течение года он поступил повторно с клиникой выраженного болевого синдрома, который купирован консервативной терапией, что расценено как удовлетворительный результат. У 9 (16,7%) пациентов после ПДР результаты удовлетворительные. У 3 (5,6%) больных, которым выполнялась проксимальная резекция головки ПЖ с формированием продольного панкреатоеюноанастомоза по типу операции по Бегеру-Фрею получены удовлетворительные результаты.
Анализ эффективности проведенных оперативных вмешательств при ХП с коррекцией патологии БСДК показал, что стойкой ремиссии удалось достигнуть у 44 (81,5%) пациента. У 8 (14,8%) в течение года произошли рецидивы заболеваний, потребовавшие повторных операций.
выводы
1. Изучение топографо-анатомических взаимоотношений общего желчного и главного панкреатического протоков показало, что преобладающим типом (87%) является вариант впадения главного панкреатического протока в общий желчный проток - тип I. II тип, когда главный панкреатический проток открывается на вершине ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки, встретился в 5% наблюдений, и раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку отмечено в 8% случаях.
2. В 67,4% случаев при патогистологическом исследовании секционного материала обнаруживаются хронические воспалительные процессы по типу хронического поверхностного воспаления в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, в 21,7% - гиперпластические процессы, ив 10,9 % - опухолевые образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
3. У больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы при I варианте слияния главного панкреатического и общего желчного протока более безопасным вариантом оперативного вмешательства является панкреатодуоденальная резекция, при II и III варианте - один из видов проксимальных резекций головки поджелудочной железы (операции Фрея, Бегера). При выявлении очаговых образований в головке поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита -показана панкреатодуоденальная резекция.
4. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе с коррекцией патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими заболеваниями поджелудочной железы позволяют достичь клинического эффекта у 81,5% пациентов, снизив частоту рецидивов до 14,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При неэффективности консервативной терапии хронического панкреатита (сохранение болевого синдрома, нарастание признаков дуоденостаза и компрессии общего желчного протока, появление кальцинатов) показано хирургическое лечение, которое должно включать коррекцию патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. При гипертензии в главном панкреатическом протоке, сопровождающейся его расширением, и отсутствии очаговых изменений в головке поджелудочной железы предпочтительным вариантом вмешательства является продольная панкреатоеюностомия на отключенной по Ру петле. При достаточном опыте оперирующего хирурга при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы возможно выполнение проксимальной резекции головки поджелудочной железы по Фрею, при признаках компрессии общего желчного протока и развившейся механической желтухе - по Бегеру.
3. Всем больным с хроническим панкреатитом показано выполнение
фиброгастродуоденоскопии с обязательным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
4. Операции на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита должны выполняться с применением прецизионных хирургических технологий и современного электрохирургического оборудования в условиях специализированных стационаров.
5. Необходима концентрация больных с заболеваниями поджелудочной железы в специализированных гастроэнтерологических центрах, имеющих подготовленный персонал и соответствующее оборудование.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Хирургическое лечение хронического панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. - Москва. - 2005. - Т.10. - №2. - С. 179.
2. Хирургическое лечение осложненных форм хронического панкреатита / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. - Москва. - 2005. - Т. 10. - №2. - С. 279.
3. Хирургическое лечение периампулярных опухолей / Э.Х. Байчоров, С.А. Новодворский, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Анналы хирургической гепатологии. -Москва. - 2005. - Т.10. - №2. - С. 141.
4. Ретроспективный анализ методов оперативного лечения кист поджелудочной железы / М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, O.A. Григорьева, A.B. Оганесян // Тезисы докладов XIV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2006. - С. 523.
5. Хронические заболевания поджелудочной железы у взрослого населения в Ставропольском крае, как актуальная проблема сегодняшнего дня / Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, А.О. Немчинов, М.Б. Узденов // Актуальные вопросы хирургии. Сборник научно-практических работ, посвященный 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ. - Ростов-на-Дону, 2006. - С. 323-324.
6. Опыт хирургического лечения хронических заболеваний поджелудочной железы // Э.Х. Байчоров, А.Е. Войтковский, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, С.С. Семенов // Актуальные проблемы хирургии. Материалы научно-практической конференции посвященной 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах. - Пятигорск, 2006. - С. 80-83.
7. Хирургическое лечение постнекротических кист и свищей поджелудочной железы / А.Е. Войтковский, B.C. Боташева, М.Б. Узденов, А.О. Немчинов, А.Э. Долаев // Актуальные вопросы неотложной хирургии. Пленум проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Россий-
екая научно-практическая конференция. - Москва-Ставрополь, 2006. - С. 9899.
8. Варианты взаимоотношений желчных и панкреатических протоков в норме и при первичном хроническом панкреатите / А.О. Немчинов, A.B. Дубров, З.Л. Скобина, Е.В. Слепенок, A.M. Киреева // Тезисы докладов XV научной конференции молодых ученых и студентов. - Ставрополь, 2007. -С. 562-563.
9. Хирургическая коррекция патологии Фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, А.О. Немчинов, A.B. Дубров, А.Н. Кузьминов // Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. Материалы научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов и хирургов Северо-Кавказского Федерального округа с международным участием. - Беслан-Владикавказ, 2011. - С. 24-25
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БСДК - большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ГПП - главный панкреатический проток
ДПК - двенадцатиперстная кишка
ККР - корпорокаудальная резекция
МСДК - малый сосочек двенадцатиперстной кишки
ПДР - панкреатодуоденальная резекция
ПЕС — продольная панкреатикоеюностомия
ПЖ - поджелудочная железа
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
ХДА - холедоходуоденоанастомоз
ХП — хронический панкреатит
ХАП - хронический алкогольный панкреатит
ХБП - хронический билиарный панкреатит
ХИП - хронический идиопатический панкреатит
НЕМЧИНОВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Сдано в набор 25.10.11. Подписано в печать 25.10.11. Формат 60x84 '/,6 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2007. Тираж 100 экз.
ГНУ СНИЖК цех оперативной полиграфии 355017, г. Ставрополь, пер. Зоотехнический, 15.
Оглавление диссертации Немчинов, Александр Олегович :: 2011 :: Ставрополь
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. Анатомия протоков поджелудочной железы и патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите (обзор литературы).
1.1. Анатомия протоков поджелудочной железы.
1.2. Анатомия большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
1.3. Анатомия малого сосочка двенадцатиперстной кишки.
1.4. Роль эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии в диагностике панкреатобилиарной патологии.
1.5. Воспалительные изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при заболеваниях панкреатобилиарной зоны.
1.6. Стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
1.7. Морфологическая характеристика гиперпластических изменений большого сосочка двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите.
1.8. Хирургическая коррекция патологии панкреатобилиарной области при хроническом панкреатите.
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.
2.1. Материалы и методы секционного исследования.
2.2. Материалы и методы клинических исследований.
2.3. Лабораторно-инструментальные методы обследования.
2.4. Статистический анализ полученных результатов.
ГЛАВА III. Морфологическое исследование секционного материала большого сосочка двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.
3.1. Общая анатомическая характеристика протоковой системы поджелудочной железы.
3.2. Патогистологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
3.3. Гиперпластические и опухолевые процессы большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
ГЛАВА IV. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения у пациентов с хроническим панкреатитом.
4.1. Общая характеристика группы.
4.2. Клинические проявления хронического панкреатита.
4.3. Клинико-лабораторные изменения у больных с хроническим панкреатитом.
4.4. Ультразвуковая картина при хроническом панкреатите.
4.5. Применение эндоскопических технологий в лечении больных с хроническим панкреатитом.
4.6. Использование хирургических технологий в лечении больных хроническим панкреатитом.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Немчинов, Александр Олегович, автореферат
Актуальность исследования. Проблемы диагностики и лечения заболеваний панкреатобилиарной системы определяются распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости, поздней диагностикой в связи с многообразием клинических проявлений, отсутствием рационального комплекса инструментальных методов обследования, сложностью радикального хирургического лечения и плохими отдаленными результатами, большими трудо-потерями, инвалидизацией в молодом возрасте и высокой летальностью [212].
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) по современным представлениям является сложным анатомическим образованием с клапанно-сфинктерной и секреторной функциями, выполняющим интегрирующую и регулирующую роль в системе путей оттока желчи и панкреатического секрета, что обусловливает его патологические изменения практически при всех основных заболеваниях желчных путей и поджелудочной железы (ПЖ) [42, 48].
В настоящее время число воспалительных и опухолевых заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, вызывающих хронический панкреатит (ХП), продолжает увеличиваться. Среди этих заболеваний важное место занимают патологические изменения в области БСДК [17, 40].
Патологические изменения БСДК имеют широкий спектр. Это воспалительные заболевания: острые и хронические папиллиты с наличием или без гиперпластических процессов, доброкачественные и злокачественные опухоли [14, 22, 78].
По данным литературы, аденома БСДК отмечается лишь у 0,15% больных при эндоскопических исследованиях. Доброкачественный стеноз БСДК выявляется у 4-40% больных при первичных и у 11-84% больных - при повторных операциях на желчевыводящих путях и ПЖ. Различные данные о частоте стеноза БСДК обусловлены отличием методов исследования, а также 5 отсутствием единых объективных критериев при интерпретации патологических изменений органов билиопанкреатодуоденальной зоны [15, 22, 34, 40, 223].
В происхождении и развитии сочетанных заболеваний БСДК и ПЖ в первую очередь имеют значение анатомические особенности самого сосочка. В настоящее время теория возникновения ХП в результате желчно-панкреатического и дуоденально-панкреатического рефлюксов является одной из признанных среди исследователей [2, 66, 67, 82, 102].
Морфологами и клиницистами было описано множество вариантов слияния общего желчного и главного панкреатического протоков (ГПП) в ампуле БСДК, которые весьма удачно классифицировал Millbourn Е. (1950). Он показал, что существует три основных типа слияния общего желчного протока и ГПП, однако в классификации не учел наличие либо отсутствие «функционирующего» добавочного протока ПЖ. Между тем, «функционирующему» добавочному протоку ПЖ в настоящее время стали придавать большое, а иногда определяющее значение в развитии заболеваний ПЖ [65, 106, 107, 203, 204].
Морфология малого сосочка двенадцатиперстной кишки (МСДК) по данным литературы изучена недостаточно полно, так как до недавнего времени считалось, что он не имеет большого практического значения в физиологии и патологии выделительной системы ПЖ. Однако, как показали исследования Серапинас И.Л. (1981) в 10-12% случаев основным дренирующим протоком ПЖ является именно добавочный проток, открывающийся на вершине МСДК [105].
Все вышеуказанное свидетельствует о том, что диагностика и лечение заболеваний БСДК, ведущих к развитию ХП, и сегодня составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, а их результаты требуют дальнейшего изучения.
Цель исследования - изучить топографо-анатомические взаимоотношения общего желчного и главного панкреатического протоков, патологиче6 ские изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом и возможности их коррекции.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности взаиморасположения общего желчного и главного панкреатического протоков на трупах умерших от причин, не связанных с патологией желудочно-кишечного тракта, и больных с хроническим панкреатитом.
2. Исследовать характер морфологических изменений в большом сосочке двенадцатиперстной кишки у больных хроническим панкреатитом.
3. Разработать дифференцированный подход к выбору метода лечения больных с хроническим панкреатитом с учетом выявленной патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и варианта слияния общего желчного и панкреатического протоков.
4. Определить возможности хирургической коррекции патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки в лечении больных хроническим панкреатитом.
Новизна исследования. Впервые выявлены наиболее часто встречающиеся анатомические взаимоотношения общего желчного протока и Г1111 у больных с ХП. Проведено патогистологическое исследование секционного материала, при этом обнаружены наиболее распространенные морфологические изменения со стороны БСДК.
Разработан алгоритм выбора способа оперативного вмешательства у больных с ХП, что значительно улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения.
С использованием современного оборудования: электрохирургических комплексов (гармонического ультразвукового скальпеля «Ultracision», биполярного генератора «LigaSure»), комплекта прецизионной налобной оптики с источником освещения фирмы «Heine» проведен целый ряд высокотехнологичных вмешательств на ПЖ, что позволило достичь уровня летальности 3,7% и низкой частоты рецидива заболевания.
Практическая ценность результатов исследования. Результаты проведенного исследования имеют большое значение для хирургии и практического здравоохранения в целом.
Врачам-хирургам практического здравоохранения предложен принципиально новый подход к хирургическому лечению ХП с учетом выявленной патологии БСДК и его анатомических особенностей, который позволяет существенно улучшить качество и результаты лечения больных с ХП, уменьшить число рецидивов, неблагоприятных исходов заболевания, а также улучшить качество жизни и трудовой прогноз у этой категории пациентов.
Изученные особенности клинического течения, динамика изменения важнейших клинических показателей, данных УЗ сканирования, выявленные закономерности взаимоотношения важнейших анатомических структур (общего желчного протока и Г1111), данные патогистологического исследования биоптатов позволили выявить и разработать оптимальный алгоритм выбора оперативного вмешательства у больных с ХП.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Проведенными исследованиями установлено, что существуют различные варианты впадения общего желчного и главного панкреатического протока в двенадцатиперстную кишку.
2. Изменения структуры и нарушения функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки влияют на течение хронического панкреатита.
3. Применение дифференцированного подхода к выбору методов хирургического лечения позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с хроническим панкреатитом.
4. Использование современных электрохирургических комплексов и прецизионных технологий позволяет проводить наиболее сложные оперативные вмешательства на органах билиопанкреатодуоденальной зоны с низкой послеоперационной летальностью.
Внедрение результатов исследования. Итоговые результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практике работы врачей 8 отделения торакоабдоминальной хирургии ГУЗ «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 3» г. Ставрополя. Основные теоретические положения диссертационного исследования включены в программу подготовки и переподготовки врачей на кафедре хирургических болезней и эндохирургии факультета последипломного и дополнительного образования и используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии Ставропольской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из которых 3 в журналах рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Материалы диссертационного исследования доложены на XIV и XV научных конференциях молодых ученых и студентов (Ставрополь, 2006, 2007), конференциях: посвященных: 90-летию кафедры общей хирургии Рост ГМУ (Ростов-на-Дону, 2006), 15-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных водах (Пятигорск, 2006), на пленуме проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН (Москва-Ставрополь, 2006), съезде анестезиологов-реаниматологов и хирургов СевероКавказского Федерального округа с международным участием (Беслан-Владикавказ, 2011).
Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическая коррекция патологии Фатерова сосочка у больных с хроническим панкреатитом"
выводы
1. Изучение топографо-анатомичееких взаимоотношений общего желчного и главного панкреатического протоков показало, что преобладающим типом (87%) является вариант впадения главного панкреатического протока в общий желчный проток - тип I. II тип, когда главный панкреатический проток открывается на вершине ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки встретился в 5% наблюдений, и раздельное впадение протоков в двенадцатиперстную кишку отмечено в 8% случаях.
2. В 67,4% случаев при патогистологическом исследовании секционного материала обнаруживаются хронические воспалительные процессы по типу хронического поверхностного воспаления в большом сосочке двенадцатиперстной кишки, в 21,7% - гиперпластические процессы, и в 10,9 % - опухолевые образования большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
3. У больных хроническим панкреатитом с преимущественным поражением головки поджелудочной железы при I варианте слияния главного панкреатического и общего желчного протока более безопасным вариантом оперативного вмешательства является панкреатодуоденальная резекция, при II и III варианте - один из видов проксимальных резекций головки поджелудочной железы (операции Фрея, Бегера). При выявлении очаговых образований в головке поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита - показана панкреатодуоденальная резекция.
4. Хирургические вмешательства на поджелудочной железе с коррекцией патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных с хроническими заболеваниями поджелудочной железы позволяют достичь клинического эффекта у 81,5% пациентов, снизив частоту рецидивов до 14,8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При неэффективности консервативной терапии хронического панкреатита (сохранение болевого синдрома, нарастание признаков дуодено-стаза и компрессии общего желчного протока, появление кальцинатов) показано хирургическое лечение, которое должно включать коррекцию патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
2. При гипертензии в главном панкреатическом протоке, сопровождающейся его расширением, и отсутствии очаговых изменений в головке поджелудочной железы предпочтительным вариантом вмешательства является продольная панкреатикоеюностомия на отключенной по Ру петле. При достаточном опыте оперирующего хирурга при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы возможно выполнение проксимальной резекции головки поджелудочной железы по Фрею, при признаках компрессии общего желчного протока и развившейся механической желтухе - по Бегеру.
3. Всем больным с хроническим панкреатитом показано выполнение фиброгастродуоденоскопии с обязательным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
4. Операции на поджелудочной железе по поводу хронического панкреатита должны выполняться с применением прецизионных хирургических технологий и современного электрохирургического оборудования в условиях специализированных стационаров.
5. Необходима концентрация больных с заболеваниями поджелудочной железы в специализированных гастроэнтерологических центрах, имеющих подготовленный персонал и соответствующее оборудование.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Немчинов, Александр Олегович
1. Агафонов A.A. Новые данные о хирургической анатомии желчных и панкреатических протоков / А.А.Агафонов, Р.З.Нариманов // Казан, мед. жури. 1999. - № 4. - С. 35-38.
2. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. / Г.Н.Акжигитов. М., 1974. - 168 с.
3. Алави P.A. Отношение поджелудочной железы к общему желчному протоку / P.A.Алави // Вопросы морфологии: Сб. трудов / Самаркандский мед. ин-т им. акад. И.П.Павлова. Ташкент: Медицина, 1995. - Т. 35. -С. 147-149.
4. Аманов Г.А. Изменчивость расположения большого соска двенадцатиперстной кишки у взрослых / Г.А.Аманов, А.Б.Бердыханова // Матер, науч. конф. проф.-преподав, состава Туркестан, мед. ин-та. Ашхабад, 1997. -С. 56-57.
5. Аманов Г.А. Хирургическая анатомия терминальных отделов хо-ледоха и основного протока поджелудочной железы / Г.А.Аманов, С.С.Ременник // Здравоохранение Туркменистана. 1994. - № 7. - С. 19-22.
6. Аниханова М.Д. Детали топографии интрадуоденального и панкреатических отделов общего желчного протока / М.Д.Аниханова // Вестн. хирургии. 1990. № 10. - С. 30-35.
7. Арсангереева Г.Ж. Диагностика и лечение полипов большого дуоденального соска / Г.Ж.Арсангереева // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1992.- 142 с.
8. Артемьева H.H. Хирургическое лечение неопухолевых нарушений проходимости терминального отдела общего желчного протока и протока поджелудочной железы / Н.Н.Артемьева // Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Л., 1983.-480 с.
9. Балалыкин A.C. Инструментальные методы диагностики острого панкреатита / A.C.Балалыкин, А.В.Гогодзе, И.А.Рабинков // Y Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. Свердловск, 1978.-С. 99-101.
10. Балалыкин A.C. Эндоскопическая абдоминальная хирургия / А.С.Балалыкин, О.Э.Луцевич, В.П.Сажин // Под ред. А.С.Балалыкина. М., 1996.- 152 с.
11. Балалыкин A.C. Эндоскопическая диагностика и лечение аденомы большого дуоденального соска (БДС) / А.С.Балалыкин, И.В.Шукшина, П.В.Климов // Успехи в ранней диагностике, лечении и профилактике болезней органов пищеварения.-Душанбе, 1995.-С. 154-155.
12. Балалыкин A.C. Эндоскопическая диагностика и лечение опухолей / А.С.Балалыкин, П.В.Климов // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 56-61.
13. Балалыкин A.C. Экспериментальная и клиническая гастроэнте-рорлогия / А.С.Балалыкин, В.Д.Балалыкин, И.В.Агафонов // 2004. №1. - С. 193.
14. Балалыкин A.C. Дискутабельные вопросы и алгоритм хирургии большого дуоденального сосочка и холангиолитиаза / А.С.Балалыкин, А.К.Харбурзания, Н.Д.Ушаков // Тезисы VIII Российско-японского симпозиума. Клиническая эндоскопия. 2006. №1 (7). - С. 23-24.
15. Белый Г.А. Особенности диагностики и лечения рака фатерова сосочка / Г.А.Белый // Автореф. дис. . канд. мед. наук. С.-Петербург, 2002. -22 с.
16. Березов В.Д. Внутренний рельеф большого дуоденального соска при холециститах и панкреатитах / В.Д.Березов, Л.Л.Шинкевич // Арх. пат. -2001.-Вып. 10.-С. 52-55.
17. Благовидов Д.Ф. Отдаленные результаты ЭПСТ / Д.Ф.Благовидов, А.Е.Котовский // Оперативная эндоскопия: Тез. докл. УІ Всерос. съезда, хирургов. Воронеж, 1983. - С. 6-7.
18. Богер М.М. Изменения в двенадцатиперстной кишке при патологии поджелудочной железы / М.М.Богер, О.М.Кочнева // Сов. мед. 1976. -№ 10.-С. 145-147.
19. Божко Г.Г. Диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка / Г.Г.Божко // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Минск, 1994. -25 с.
20. Брискин Б.С. Эндоскопическая санация общего желчного протока и холангиоэнтеросорбция при лечении холангита и механической желтухи / Б.С.Брискин, Д.А.Демидов // Эндоскопическая хирургия. 2005. - №4. С. 38.
21. Буянов В.М. Гастродуоденоскопия / В.М.Буянов // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. 1974. - 279 с.
22. Ваготомия в нестандартных ситуациях абдоминальной хирургии / А.А.Курыгин, Ал.А.Курыгин, Л.С.Серова, А.Д.Смирнов. С-пб. - 1997. -155 с.
23. Васильев Ю.Д. Ретроградная панкреатохолангиография посредством канюлирования фатерова соска через дуоденофиброскоп / Ю.Д.Васильев, В.М.Саврасов, М.М.Сальман // Клин. мед. 1992. - Т. 50, № 7.-С. 36-39.
24. Виноградов В.В. Заболевания фатерова соска / В.В.Виноградов. -М., 1962.- 123 с.
25. Виноградов В.В. Камни желчных протоков / В.В.Виноградов, П.И.Зима, Ф.П.Базилевич. М., 1985 - 172 с.
26. Виноградов B.B. Панкреатиты при непроходимости фатерова соска / В.В.Виноградов, П.И.Зима, Ф.В.Базилевич // Вестн. хирургии. 2001. -№ 10.-С. 19-22.
27. Виноградов В.В. Фиброэндоскопическая диагностика заболеваний желчных путей и поджелудочной железы / В.В.Виноградов, Ф.В.Базилевич, В.В.Березин // Матер. IY съезда хирургов РСФСР. Пермь, 1985.-С. 322-323.
28. Вишневский A.A. Желчеотводящие анастомозы / А.А.Вишневский, Я.Л.Ульманский, Э.В.Гришкевич. М., 1972. - 304с.
29. Владимиров В.Г. Острый панкреатит (экспериментально-клиническое исследование) / В.Г.Владимиров, В.И.Сергиенко. М., 1986. -240с.
30. Волкова Н.В. Стеноз фатерова соска / Н.В.Волкова // Автореф. дис. . канд. мед. наук. M., 1995. - 640 с.
31. Гаджиева П.Ш. Эндоскопическая диагностика заболеваний поджелудочной железы / П.Ш.Гаджиева // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1997.-215 с.
32. Гвоздик В.В. Эндоскопическое лечение гнойного холангита при холангиолитиазе / В.В.Гвоздик, Вл.В.Гвоздик, М.А.Амеличкин // Материалы XI Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии: Москва, 18-20 апреля 2007 г. С. 125-126.
33. Глабай В.П. Диагностика и хирургическое лечение первичного хронического панкреатита / В.П.Глабай // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1990.-34 с.
34. Графская Н.Д. Диагностические возможности дуоденоскопии и РПХГ / Н.Д.Графская, А.Е.Котовский // 50 лет Яснополянской б-це им. Л.Н.Толстого: Тез. докл. науч. сессии. Тула, 1978. - С. 70-80.
35. Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения / П.Я.Григорьев, Э.П.Яковенко. Спб., 1997. - 515 с.
36. Гришин И.Н. Кисты, свищи поджелудочной железы и их осложнения / И.Н.Гришин, В.Н.Гриц, С.Н.Логадич. Минск. 2009. - 272с.
37. Давыдовский И.В. Общая патология человека / И.В.Давыдовский. М., 1961.-611 с.
38. Данилов М.В. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. М., 2003. - 424с.
39. Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы / М.В.Данилов, В.Д.Федоров. М., 1995.-512 с.
40. Должиков A.A. Структура большого сосочка двенадцатиперстной кишки (сравнительно-морфологическое и экспериментальное исследование) / А.А.Должиков. М., 1997. - 41 с.
41. Едемский А.И. Анатомо-стереологическая характеристика слизистой оболочки большого сосочка двенадцатиперстной кишки / А.И.Едемский, А.В.Свищев // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. -1996. Т. 90. - Вып. 3. - С. 61-66.
42. Едемский А.И. Лейкозные поражения большого дуоденального сосочка / А.И.Едемский // Гематология и трансфузиология. 1995. - № 4. - С. 55-56.
43. Едемский А.И. Морфологические особенности строения большого дуоденального соска в норме и при патологии билиарнопанкреатиче-ской области / А.И.Едемский // Арх. патол. 1996. - № 9. - С. 42-48.
44. Едемский А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (вопросы этиологии, морфо- и патогенеза, классификации) / А.И.Едемский // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Курск, 1987.-379 с.
45. Елецкая О.И. Острый панкреатит / О.И.Елецкая. Л., 1971. - 184с.
46. Жуков H.A. Хронический панкреатит: пути диагностики и лечения / Н.А.Жуков, Е.Н.Жукова, Д.И.Трухан // Топ-медицина. 2000. - N3. -С.16-19.
47. Заводнов В .Я. Эндоскопическая диагностика некоторых поражений большого дуоденального соска / В.Я.Заводнов // Дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.-208 с.
48. Заводнов В.Я. Эндоскопическое изучение слизистой оболочки большого дуоденального соска / В.Я.Заводнов, В.С.Городинская // Акт. вопр. Гастроэнтерологии. М., 2004. - Т. 2. - № 9. - С. 128-132.
49. Зайцев В.Т. Ретроградная панкреатохолангиография / В.Т.Зайцев, В.И.Лупальцев, В.И.Гаркуша // Хирургия. 2004. - № 8. - С. 113-116.
50. Зубарева J1.A. Эндоскопические вмешательства при непроходимости внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального соска / Л.А.Зубарева// Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1993.- 137 с.
51. Ивлев Я.С. Клинические особенности неязвенных заболеваний постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки / Я.С.Ивлев, А.И.Хазанов, И.И.Багмет // Клин. мед. 2001. - № 8. - С. 58-61.
52. Кадоіцук Т.А. Хирургические вмешательства при осложненном хроническом панкреатите / Т.А.Кадощук // Хирургия. 2207. - № 2. - С. 98104.
53. Климов П.В. Эндоскопическая диагностика и лечение аденом фа-терова соска / П.В.Климов // Респ. науч. конф. по эндоскопии: Тез. докл. -Кишинев, 1996.-С. 162-163.
54. Клиническая оценка значения неинвазивных методов исследования диагностики хронических хирургических заболеваний поджелудочнойжелезы / М.В.Данилов, Ф.И.Тодуа, В.Ф.Гордеев, М.М.Сальман // Хирургия. -2004. № 8. - С. 26-30.
55. Колесников Л.Л. Сфинктерология / Л.Л.Колесников. М., 2008. -152с.
56. Коляда А.Н. Чресфистульная диагностика папиллита и папилло-стеноза и их коррекция при механической желтухе / А.ГІ.Коляда // Актуал. вопр. абдом. хирургии: Тез. докл. УІІ Всерос. съезда хирургов. Л., 1989. -С. 212-213.
57. Королева Т. К анатомии сфинктера общего желчного протока (сфинктера Одди) / Т.Королева // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1948.- 18 с.
58. Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение стеноза большого дуоденального сосочка / А.Е.Котовский, Н.Д.Графская, М.В.Данилов // Актуал. вопр. Сердечно-сосудистой и гастроэнтерологической хирургии: Тез. докл. Таллин, 1999. - С. 295-297.
59. Котовский А.Е. Эндоскопическая диагностика и лечение хирургических заболеваний большого дуоденального соска / А.Е.Котовский // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1981. - 26 с.
60. Лащевкер В.М. Острый панкреатит (клиника, диагностика, лечение) / В.М.Лащевкер. Киев, 1982. - 168 с.
61. Леонович С.И. Диагностика и лечение хронического панкратита / С.И.Леонович // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Минск, 1995. -35 с.
62. Лепорский Н.И. Болезни поджелудочной железы / Н.И.Лепорский. М., 1951.
63. Лысенко М.В. Острый панкреатит (дифференцированная лечебно-диагностическая тактика) / М.В.Лысенко, А.С.Девятов, С.В.Урсов. -М., 2010.- 192.
64. Маев И.В. Хронический панкреатит / И.В.Маев, А.Н.Казюлин, Ю.А.Кучерявый. М., 2005. - 504с.
65. Маждраков Георги М. Болезни поджелудочной железы / Георги М.Маждраков. София, 1961. - 188 с.
66. Малкерова H.H. Возможности дуоденоскопии и эндоскопической панкреатохолангиографии в выявлении заболеваний большого дуоденального соска, желчных и панкреатических протоков / Н.Н.Малкерова // Авто-реф. дис. . канд. мед. наук. М., 1977. - 26 с.
67. Малярчук В.И. Заболевания большого дуоденального сосочка / В.И.Малярчук, Ю.Ф.Пауткин, Н.Ф.Плавунов. М., 2004. - 168с.
68. Матвиенко J1.T. Продолжительность временной нетрудоспособности больных после оперативных вмешательств по поводу хронического панкреатита / Л.Т.Матвиенко, М.Е.Зюбан, Л.Ю.Малый // Клин, хирургия. -2006.-№ 11.-С. 13-16.
69. Медведева М.С. Варианты строения и патология большого сосочка двенадцатиперстной кишки (по данным операционного материала у хроническим рецидивирующим панкреатитом) / М.С.Медведева // Автореф. дис. канд. мед. наук. М., - 1992. - 22 с.
70. Медведева М.С. Варианты строения, гиперпластические изменения и опухоли большого дуоденального соска (по материалу от больных хроническим рецидивирующим панкреатитом) / М.С.Медведева // Арх. пат. -2006.-Вып. 7.-с. 28-35.
71. Медведева М.С. Папиллостеноз устья большого дуоденального соска у больных с хроническим рецидивирующим панкреатитом (по данным операционных биопсий) / М.С.Медведева // Арх. пат. 2005. - Вып. 4. - С. 31-37.
72. Милонов О.Б. Современная диагностика заболеваний поджелудочной железы / О.Б.Милонов, З.С.Завенян // Y Всерос. съезд хирургов: Тез. докл. Свердловск, 1978. - С. 211-214.
73. Милонов О.Б. Хронический панкреатит / О.Б.Милонов,
74. B.И.Соколов. -М., Медицина, 1976. 183 с.
75. Минушкин О.Н. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта: патофизиология, диагностика и лечебные подходы / О.Н.Минушкин. -М., 2002.- 16 с.
76. Мирзаев А.П. Дуоденальный стаз / А.П.Мирзаев. М., 1976. -176 с.
77. Мясников А.Д. К патогенезу панкреатитов / А.Д.Мясников // Ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1991.
78. Напалков П.А. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков / П.А.Напалков, Н.Н.Артемьева, В.С.Качурин. J1., 1980.-183 с.
79. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А.Нестеренко, В.В.Лаптев, С.В. Михайлусов. М., 2004. - 304с.
80. Нестеренко Ю.А. Морфофункциональные аспекты в хирургии хронического панкреатита / Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, О.Б.Зубков // Хирургия. 2006. - № 10. - С. 19-29.
81. Нестеренко Ю.А. Результаты хирургического лечения первичного хронического панкреатита / Ю.А.Нестеренко, В.П.Глабай, Ю.В.Джалалов // Хирургия. 2004. - № 9. - С. 79-83.
82. Нестеренко Ю.А. Роль изменений большого дуоденального сосочка при заболеваниях органов панкреатобилиарной области / Ю.А.Нестеренко, С.Г.Шаповальянц, О.И.Андрейцева // Хирургия. 1993. -№3.-С. 49-55.
83. Нечай А.И. Морфологические изменения большого дуоденального соска как признак стенозирующего папиллита / А.И.Нечай,
84. C.А.Калашников// Вестн. хирургии. 1994.-№ 6.-С. 1925.
85. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М.Панцырев, Ю.И.Галлингер. М., 1984.- 192 с.
86. Патютко Ю.И. Хирургия рака органов билипанкреатодуоденаль-ной зоны / Ю.И.Патютко, А.Г.Котельников. М., 2007. - 448с.
87. Петровский Б.В. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков / Б.В.Петровский, О.Б.Милонов, В.А.Смирнов. М., 1980. - 304 с.
88. Портной J1.M. Ретроградная панкреатография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной области / Л.М.Портной, В.А.Денисов, Ю.Д.Васильев // Хирургия. 2008. - № 8. - С. 34-36.
89. Проблема хирургии хронических заболеваний поджелудочной железы / М.В.Данилов, В.П.Глабай, И.М.Бурков, А.В.Вихорев, А.Г.Малыников, С.В.Ширяев, Т.В.Саввина, С.А.Грушко // Хирургия. 2002. -№ 7. -С 55-62.
90. Рабкин И.Х. Значение ретроградной панкреатохолангиографии (РПХГ) в хирургии желчных путей и поджелудочной железы / И.Х.Рабкин, А.Д.Тимошин, В.И.Овчинников // Проблемы хирургии желчных путей. М., 1999.-С. 166-168.
91. Родионов В.В. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-гиография в диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной группы / В.В.Родионов, В.М.Могучев, В.И.Ревякин // Вестн. хирургии. -1995.-№3.-С. 39-44.
92. Розенштаух Л.С. Электрорентгенография поджелудочной железы / Л.С.Розенштаух, В.Л.Крутицкий, В.А.Демин // Вестн. рентгенологии и радиологии. 2003. - № 6. - С. 79-83.
93. Руководство по клинической эндоскопии / В.С.Савельев, Ю.Ф.Исаков, Н.А.Лопаткин: Под. ред. В.С.Савельева, В.М.Буянова, Г.И.Лукомского. М., 1985. - 543 с.
94. Савельев B.C. Эндоскопическая диагностика и лечение аденом большого соска двенадцатиперстной кишки / В.С.Савельев, А.С.Балалыкин, И.В.Шукшина // Хирургия. 2003. - № 4. - С. 40-43.
95. Савельев B.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия / В.С.Савельев, А.С.Балалыкин, Ю.М.Корнилов.// Вестн. хирургии. 1994. - № 2.-С. 35-41.
96. Савельев B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / В.С.Савельев, А.С.Балалыкин, Ю.М.Корнилов. М., 1977. -245 с.
97. Савинов И.П. Клиника, диагностика, хирургическое лечение алкогольного хронического панкреатита / И.П.Савинов // Авторф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1992. - 340 с.
98. Саврасов В.М. Функциональная рентгеноанатомия протоков би-лиарно-панкреатической системы в норме и патологии / В.М.Саврасов // Ав-тореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1990. - 243 с.
99. Садоков В.М. Изменения большого дуоденального соска при заболеваниях желчных путей и хроническом панкреатите / В.М.Садоков // Тер. архив. 2001. - № 2. - С. 67-71.
100. Сакович М.Н. Диагностика и лечение хронических болезней поджелудочной железы / М.Н.Сакович. Минск, 1999. - 172 с.
101. Свинцов Е.Л. Операции на большом дуоденальном сосочке при неопухолевых заболеваниях / Е.Л.Свинцов, В.К.Гордеев // Вестн. хирургии. -1996.-№ 10.-С. 40-44.
102. Семин М.Д. Измерение выделительной функции большого дуоденального соска методом РПХГ / М.Д.Семин // Клин, хирургия. 1991. - № 6.-32-38.
103. Серапинас И.Л. Анатомические взаимоотношения внепеченоч-ных желчных протоков с протоками поджелудочной железы / И.Л.Серапинас // Хирургия. 2001.- № 1. - С. 52-54.
104. Скуя H.A. Заболевания поджелудочной железы / Н.А.Скуя. М., 1986.-240 с.
105. Скуя H.A. Заболевания холангио-дуодено-панкреатической зоны / H.A.Скуя. Рига, 1981. - 218 с.
106. Смирнов A.B. О некоторых заболеваниях двенадцатиперстной кишки (нераковой этиологии), вызывающие механическую желтуху / А.В.Смирнов // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 3-7.
107. Соколов J1.K. О клинике и диагностике папиллита / Л.К.Соколов, Н.Н.Малкерова//Клин, мед. 1981. -№ 1.-С. 52-55.
108. Соколов Л.К. Современные методы диагностики хронического панкреатита / Л.К.Соколов, О.Н.Минушкин, В.М.Саврасов // Клин. мед. -1986.-№2.-С. 125-129.
109. Станулис А.И. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолан-гиография в хирургической клинике / А.И.Станулис // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975. - 186 с.
110. Успенский В.М. К вопросу об этиопатогенезс начальной стадии хронического панкреатита / В.М.Успенский, В.А.Кочетков // II Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. М.-Л., 1978. - С. 254-255.
111. Функциональные последствия резекции поджелудочной железы (обзор литературы) / Д.Ф.Благовидов, Н.Ф.Ганжа, М.В.Данилов, М.М.Уралов // Сов. медицина 1995. - № 4. - С. 45-50.
112. Хазанов А.И. К характеристике дуоденальных папиллитов / А.И.Хазанов, А.С.Ивлев, И.И.Багмет // Материалы Респ. науч. конф. при уч-и Всесоюз. науч. о-ва гастроэнтерологов по вопр. патологии органов пищеварения. Вильнюс, 1978. - С. 266-268.
113. Хирургия панкреатита / В.В.Виноградов, У.А.Арипов, Э.В.Гришкевич, М.В.Данилов. Ташкент: Медицина, 1974. - 265 с.
114. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А.Шалимов, С.А.Шалимов, М.Е.Нечитайло, Б.В.Доманский. Киев, 1993. - 512 с.
115. Чаплинский В.В. Острый панкреатит / В.В.Чаплинский, А.И.Гнатышак. М., 1972. - 268 с.
116. Чудаков И.М. Стенозирующий папиллооддит / И.М.Чудаков // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1979. - 21 с.
117. Шалимов A.A. Хирургия печени и желчных протоков / А.А.Шалимов, Б.В.Доманский, Г.А.Клименко. Киев, 1975. - 408 с.
118. Шалимов С.А. Диагностика и лечение заболеваний большого дуоденального соска / С.А.Шалимов. Киев, 1985. - 149 с.
119. Шаповальянц С.Г. Диагностическая и лечебная гастродуодено-скопия при остром панкреатите / С.Г.Шаповальяиц // Хирургия. 1989. - № 1.-С. 55-58.
120. Шаповальянц С.Г. Лечебно-диагностическая фибродуоденоско-пия при хирургических заболеваниях поджелудочной железы / С.Г.Шаповальяиц// Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1989. 344 с.
121. Шаповальянц С.Г. Роль изменений большого дуоденального соска в развитии панкреатобилиарной патологии / С.Г.Шаповальяиц // Сб. тр. науч-практ. конф., посвящ. 90-летию со дня рожд. проф. В.С.Маята. М., 1993.-С. 202-215.
122. Шелагуров A.A. Болезни поджелудочной железы / A.A. Шелагу-ров.-М., 1970.-392 с.
123. Школьник Б.И. Особенности хирургической анатомии общего желчного протока / Б.И.Школьник // Вестн. хирургии. 1999. - № 2. - С. 4650.
124. Шрайбман Э.В. Доброкачественный стеноз большого дуоденального соска (морфология, патогенез, клиника и лечение) / Э.В.Шрайбман // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саратов, 1980. -23 с.
125. Янгибаев 3. Диагностика и хирургическое лечение доброкачественного стеноза большого дуоденального соска / З.Янгибаев // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1987. - 308 с.
126. A plea for uniform reporting of patient outcame in chronic pancreatitis / C.F.Frey, H.A.Pitt, C.J.Yeo, R.A.Prinz // Arch. Surg. 1996. - Vol. 131, N 3. - P 233-234.
127. Aakhus T. Rontgenundersogkelse ved pancreassukdommer. Nyer aspeter / T. Aakhus I I Tiddsskz. Norske laegeforen. 2001. - Bd. 94, N 8. - S. 498502.
128. Adams D.B. Outcome after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis / D.B.Adams, M.C.Ford, M.C.Anderson // Ann. Surg. 1999. - Vol. 219, N. 5.-P. 481-487.
129. Alexandre J.H. Quality of life assessment in pancreatic surgery / J.H.Alexandre, J.L. Bouillot // Theor. Surg. 2003. - Vol. 7, N 1. - P. 18-20.
130. Anacker H. Endoscopic retrograde pancreaticocholangiography in chronic disease of the pancreas and in papilla stenosis / H.Anacker, B.Kramann // Gastrointest. Radiol. 1998. - V. 3, N 3. - P. 325-334.
131. Arianoff A.A. La sphincterotomie de L"Oddi en chirurgie biliair indications, techniques, results / A.A.Arianoff. Bruxells, Paris, 1998. - 202 p.
132. Artigas V. Odditis y escleroodditis en la colesterosis vesicular / V.Artigas // Pre. Med. Argent. 1967. - Vol. 54, N 21 -22. - P. 1050-1051.
133. Baggenstoss A.H. Major duodenal papilla. Variations of pathology interest and lesions of mucosa / A.H.Baggenstoss // Arch. Path. 1938. - Vol. 26. -P. 853-868.
134. Banks P.A. Management of pancreatic pain / P.A.Banks // Pancreas. -1999. Vol. 6, N 1. - P. 952-959.
135. Becker V. Groove pancreatitis / V.Becker, U.Mischke // Int. J. Pancreatol.-2004.-Vol. 10, N3-4.-P. 173-182.
136. Bedongi G. II trattamento medan papillosfincterotomia endoscopica della calcolosi residua e recidiva del coledoco. Resultatidi 180 casi / G.Bedongi, S.Contini, E.Ricci // Minerva dietol. Gastroenterol. 2005. - Vol. 31, N3. - P. 457-476.
137. Beger H.G. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe pancreatitis / H.G. Berger, W. Krautzberger, R. Bittner // Surg. Gynecol. Obstet. 2006. - Vol. 209. - P. 273.
138. Bengolcs A.J. La maladie du choledoque terminale / A.J.Bengoles A, A.Negri // Rev. Chir. (Paris). 1947. - Vol. 66, P. 65-77.
139. Bologna A. Sülle stenosi benigne del coledoco terminale / A.Bologna, N.Dei Poli // Minerva Chir. 2009. - Vol. 24, N 22. - P. 1291-1311/
140. Bourgeosis M.D. Endoscopic biopsies of the papilla of Vater at the time of endoscopic sphincterotomy: difficulties in interpretation / M.D.Bourgeosis, F.Duncan, A.Verhest // Gastrointest. Endosc. 2003. - Vol. 30, N 6. - P. 163-166.
141. Boyden E.A. The anatomy of the coledochoduodenal junction in man / E.A.Boyden // Surg., Gynec. Obstetr. 1957. - Vol. 104. - P. 641-652.
142. Boyden E.A. The choledochoduodenal junction in man. A resiudy of Oddi's sphincter / E.A.Boyden//Anat. Ree. 1957. - Vol. 127, № 4. - P. 399.
143. Bradley E.L. Long term results of pancreaticojejunostomy in patients with chronic pancreatitis / E.L.Bradley // Am. J. Surg. 1997. - Vol. 153. - P. 207-213.
144. Breitfellner G. Zur Genese der Papillen stenose, Durchflussmessung der Papilla Vateri am deichenmaterial / G.Breitfellner, P.Brucke // Zbl. Chir. -2001.-Bd. 90, N4. -P. 1619-1624.
145. Campion J.P. Traitment chirurgical de la pancreatite chronique / J.P.Campion , E.Bardoxoglou, P.Caillon // Chirurgie. 2006. - Vol. 115, N 2. - P. 123-131.
146. Caroli J. Les papillitis icterigenes primitives / J.Caroli. Paris, 1950. - 160 p.
147. Classen M. Endoscopische sphinkterotomie der papilla Vateri und Steinextraktion aus dem ductus choledochus / M. Classen, L. Demling // Dtsch. Med. Wschr., 2007, Bd. 99, - S. 496-497.
148. Cotton P.B. Cannulation of papilla of Vater for cholangiopancreanography in 60 patients / P.B.Cotton, L.H.Blumgert, G.T. Davis // Lancet. 1992. - Vol. 1, N 7742. - P. 53-58.
149. Cuilleret J. Surgical Management of chronic pancreatitis on the continent Europe / J .Cuilleret, G. Guillemin // World J. Surg. 1990. - Vol. 14, N 1. -P. 11-18.
150. Dardinsky V.l. Inflammatory adenomatoid hyperplasia of the papilla a major in man / V.I.Dardinsky // Amer. J. Path. 1931. - Vol. 9, N 6. - P. 519-523.
151. Del Valle D. Coledoco-Odditis retractile cronica, consepto clinico y guirurgico / D.Del Valle, R.Donovan // Arch, argent, enferm. apar. digest. 1926. -Vol. 1, N 4. - P. 605-620.
152. Donanchoe P.K. Bile duct perforation in a newborn with stenosis of the ampulla of Vater / P.K.Donanchoe, W.H.Hendren // J. Pediat. Surg. 2008. -Vol 11, N5.-P. 823-826.
153. Evoluation of in dications and alkogolic chronic pancreatitis in men. Stady of 222 cases / F.Fekete, S.Msica, B.Cayet, J. Belghity, P.Levy, P.Bernades // Ann. Surg. 2009. - Vol. 45, N 3. - P. 209-217.
154. Farello G.A. La papilla opeata (Valutazio cliniche) / G.A.Farello,
155. G.Fratton, P.Cordolfi // Acta Chir. Ital. 1975. - Vol. 31, N 4. - P. 507-523.
156. Fodisch H. Feingeweblich Studien zur Ortholodie und Pathologie de Papilla Vateri \ H.Fodisch. Stuttgart, 1972. - 178 s.
157. Fodisch H. Morphologie der gutartige stenose der Papilla Vateri /
158. H.Fodisch, L.Nietlispach, G.Marzoli // Helv. Chir. Acta. 2003. - Bd. 33, N 1-2. -S. 106-117.
159. Freemen A. New trends with endoscopic retrograde cholangiopancreatography / A.Freemen, D.Martin // Clin. Radiol. 1999. - Vol. 43, N4.-P. 223-226.
160. Frey C.F. Treatment of chronic pancreatitis complicated by obstruction of common bile duct or duodenum / C.F.Frey, M.Suzuki, S.Isaji // World J. Surg. 1990. - Vol. 14, N 3. - P. 59-69.
161. Frey G.F. Description and rationale of a new operation for chronic pancreatitis / G.F.Frey, G.Smith. // Pancreas 2005. - Vol. 2. - P. 701-707.
162. Fuchisig P. Zur Kenntnis gutartigen Stenosen der Papilla Vateri / P.Fuchisig, G.Hartmann // Wien. Med. Wschr. 1958. - Bd. 108, N 45-46. - S. 937-939.
163. Giermann H. Stereoskopische und microskopisch Untersuchungen zur Pathologie der schleimhantreliefs und Klappenapparat de Papilla Vateri / H.Giermann, G.Holle // Acta Hepatosplen. (Stuttg.) 2005. - Bd. 8, N 4. - S. 189205.
164. Gonta D.J. Intragepatic biliary papillomatosis / D.J.Gonta, L.H.Blumgart // Br. J. Surg. 1984. - Vol. 71, N 5. - P. 72-74.
165. Gress E. Histologische, endoscopische-radiologische und laborchi-mische Untersuchungen nach eingriffen an sphincter Oddi / E.Gress // Therpie-woche. 2007. - Bd. 13, N 6. - S. 227-241.
166. Griffith C.F. Diagnosis of papillary stenosis by calibration. Follow -up 15 to 25 years after sphincteroplasty / C.F.Griffith // Amer. J. Surg. 2007. -Vol. 143, N6.-P. 717-720.
167. Hein D. Systematische morphologi und Untersuchun gen über die Papillitis stenosans / D.Hein // Frankfurt Z. Pathol. - 2008. - Bd. 73, N 9. - S. 427451.
168. Helly K.K. Zur panlreasentwicklung der Sangetiere. / K.K. Helly // Arch. F. mikr. Anat. 1901. - Bd, 57. - S. 271-335.
169. Hess W. Die Erkrankungen der Gallenwege und des pancreas. Diagnostik, Klinik und Chirurgische Therapie / W.Hess Stuttgart, 2003. - 156 s.
170. Hess W. Surgery of the biliary passages and the pancreas / W.Hess. -Toronto, New York, London, 2004. 148 p.
171. Heully F. Duodenoscopie dans le maladies vois biliaires / F.Heully, J.Laurent // Arch, frank, malad. appar. dig. 1992. - Vol. 61, N 4-5. - P. 355-368.
172. Holcomb G. W. Cholecystitis, cholelithiasis and common duct stenosis in children and adolescent / G.W.Holcomb, J.A.O"Neill, G.M.Holcomb // Ann. Surg. 1980.-Vol. 191, N5.-P. 626-635.
173. Holle G. Die Bauprinzipien der Veteischen Papilla und ihre functio-nelle Bedeutung unter normalen und Krankhaften Bedingungen / G. Holle // Dtsch. Med. Wschr. 1969. - Bd. 85, N 11. - S. 648-651.
174. Hope A.H. The role of fibre optics in gastroenterology / A.H.Hope, R.Lin, J.Fiatozone // Aust. Fam. Physician. 1999. - Vol. 19, N 4. - P. 223-226.
175. Ihse I. Pancreatic pain is there a medical alternative to surgery / I.Ihse, R.Andersson, J.Axelson // Digestion. 1993. - Vol. 54, N 2. - P. 30-34.
176. Kasugai T. Endoscopic pancreatocholangiography. The normal endoscopic pancreatocholangiogram / T.Kasugai, N.Kuno, S.Kobayashi // Gastroenterology. 1992. - Vol. 63, N 2. - P. 217-226.
177. Kawai K. Preliminary report on endoscopic papillotomy / K.Kawai, Y.Akasaka, Y.Hashimoto, M.Nakajima. J. Kyoto Pref. Univ. Med., 1999, - Vol. 82, - P.353-355.
178. Klein E. Pancreatic intraductal pressure: a consideration of regulator factors / E.Klein, H.Grateron, J.Rudick // Amer. J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 78, N8.-P. 507-509.
179. Kreuzer G. Efficacy of endoscopic therapy and surgery in chronic pancreatitis. / G.Kreuzer, A.Ferlitsch, T.Sautner. Gut. - 2003. - Vol 52 (Suppl. VI).-P 84.
180. Kricke E. Die Bedentung der Papilla duodeni in Rahmen der Erkrankungen der Gallenblade / E.Kricke, P.C.Alnor // Chirurg. 2007. - Bd. 49, N 4. - S. 626-634.
181. Lataste J. Les Diverticules vateriens (A propes de 6 observations) / J.Lataste, J.Melet, B.Chiche // J. Chir. (Paris). 2007. - Vol. 106, N 3. - P 213222.
182. Laughlin E.H. Heterotopic pancreas obstructing the ampulla of Vater / E.H.Laughlin, M.E.Klow, J.E. Jackson // Arch. Surg. 2007. - Vol. 18, N 8. - P. 979-980.
183. Lehman G.A. Role of ERCP and other endoscopic modalities in chronic pancreatitis / G.A. Lehman // Gastrointest. Endose. 2002. - Vol. 56. - P. 237-240.
184. Long-trem result of endoscopic stenting and surgical drainage for biliary stricture due to chronic pancreatitis / M.E.Smits, E.A.Rauws, T.M. van Gulik, D.J.Gouma, G.N.Tytgat, K.Huibreytse // Br. J. Surg. 1996. - Vol. 83, N 6. - P. 764-768.
185. Lygidakis N.Y. Surgery for acalculous cholecystitis / N.Y.Lygidakis // Amer. J. Gastroenterol. -2001.- Vol. 63, N 1. P. 27-31.
186. Madden I.I. Mulliple biliary papillomatosis / I.I.Madden, G.N.Smith // Cancer. 1994. Vol. 34, N3.-P. 1316-1319.
187. Malfertheiner P. Chronic pancreatitis: management of pain / P.Malfertheiner, J.E.Domingez-Mu-nor, M.W.Buchler // Digestion. 1994. - Vol. 55, Suspl. l.-P. 29-34.
188. Management of common bile duct stricture caused by chronic pancreatitis with mesh self expandable stents / J.Deviere, M.Cremer, M.Baize, J.Love, B.Sugai, A.Vandermeeren // Gut. 2007. - Vol. 35, N 1. - P. 122-126.
189. Manegold B.C. Endoscopisch therapeutische Eingriffe am Duodenum und an Papilla Vatery / B.C.Manegold, M.Jang // Chirurg. - 1997. - Bd. 58, N 2.-S. 383-386.
190. Mannell A. Surgical management of chronic pancreatitis: long-term results in 141 patient / A. Mannell // Brit. J. Surg. 1988. - Vol. 75, N 5. - P. 467473.
191. Markowitz J.S. Failure of symptomatic relief aften pancreaticojejunal decompression for chronic pancreatitis. Strategies for salvage / J.S.Markowitz, D.W.Rattner, A.L.Warshaw // Arch. Surg. 1994. - Vol. 129, N 4. - P. 374-380.
192. Marzoli G.P. Cansiderazioni sulle displasie Vateriane / G.P.Marzoli // Chir. Ital. 1996. - Vol. 28, N 3. - P. 271-281.
193. Mc Cune W.S. Endoscopic cannulation of the ampulla of Vater: A preliminary report / W.S.Mc Cune, P.E.Shorb, H.Moscovitz // Ann. Surg. 1968. -Vol. 167, N5.-P. 752-755.
194. Millbourn E. On the excretory ducte of the pancreas with special reference to their relations to each other to common bile duct and to duodenum radiological and anatomical stady / E.Millbourn // Acta. Anat. 1950. - Vol. 9. - P. 1-34.
195. Moody F.G. Surgical applications of sphincteroplasty and choledochoduodenostomy / F.G.Moody // Surg. Clin. N. Amer. 1981. - Vol. 61, N 4. - P. 909-922.
196. Morrow C.E. Chronic pancreatitis: long-term surgical results of pancreatic duct drainage, pancreatic secretion, and near total pancreatectomy and islet autotransplantation / C.E.Morrow // Surgery. 1999. - Vol. 96. - P. 608.
197. Neuhaus B. Endoskopische diagnostic und Therapie der Papillentumoren / B.Neuhaus, L.Safreny, B.Schott // Lebel Magen Darm. 2003. -Bd. 13, N 3. - S. 109-112.
198. Neuhaus H. Therapeutic pancreatic endoscopy / H.Neuhaus // Endoscopy. 2004. - Vol. 36. - P. 8-16.
199. Niedner F.F. Klinische und mikromorphologische Untersuchungen zur Pathogenese der Papillenstenose / F.F.Niedner, H.Kief // Med. Welt. 1965. -Bd. 1, N 1. - S. 26-30.
200. Ogoshi K. Endoscopic pancreatocholangiography in the evaluation of pancreatic and biliary disease / K.Ogoshi, M.Niwa, Y.Hara // Amer. J. Gastroenterol. 1973. - Vol. 117, N 2. - P. 432-436.
201. Oi J. Endoscopic pancreatocholangiography / J.Oi, S.Kobayashi, T.Kondo // Endoscopy. 1970. - N 2. - P. 103-106.
202. Opie E.H. The anatomy of the pancreas / E.H.Opie I I Bull. Johns Hopkins Hosp. 1903. - Vol. 14. - P. 229-232.
203. Opie E.H. The etiology of acute haemorrhagic pancreatitis / E.H.Opie // Bull. Johns Hopkins Hosp. 1901. - Vol. 12. - P. 182-188.
204. Owyang C. Feedback regulation of pancreatic enzyme secretion / C.Owyang, D.Louie, D.Tatum // J. Clin. Invest. 1996. - Vol. 77. - P. 2042.
205. Partial biliary obstruction caused by chronic pancreatitis. An appraisal of indicaitions for surgical biliary drainage / T.J.Stahl, M.D.Allen, H.J.Ansel, J.A.Vennes // Ann. Surg. 1998. - Vol. 207, N 1. - P. 26-32.
206. Pederzoli P. Derivative surgical treatment / P.Pederzoli, G.Cavallini, C.Bass//Heidelberg: Spriger Verlag. 1994. - P. 199-213.
207. Pera C. Heterotopic pancreatic tissue of the Oddi sphincterian system / C.Pera, L.Fernandez Cruz // Chir. Gastroenterol. - 1992. - Vol. 6, N 4. - P. 357-365.
208. Pfeffer R.B. The clinical picture os the sequential development of acute hemorrhagic pancreatitis in the dog / R.B.Pfeffer, O.Stasior, J.Hinton // Surg. Forum. 1957. - Vol. 8. - P. 248-252.
209. Phlip J. Variations and anomalies of the papilla Vateri: the pancreas and biliary duct system / J.Phlip, H.Koch, M.Classen // Endoscopy. 2006. - Vol. 6, N2.-P. 70-77.
210. Pitkaranta P. Experimental chronic pancreatitis in the pig / P.Pitkaranta, L.Kivisaari, S.Nordling // Scand. J. Gastroenterol. 1989. - Vol. 24. -P. 987-992.
211. Powell J. Antibiotic profylaxis in the initial management of severe acute pancreatitis / J.Powell, R.Miles, A.K.Siriwardena // Br. J. Surg. 1999. Vol. 85, p. 582-587.
212. Printz R.A. Pancreatic duct drainage in chronic pancreatitis / R.A.Printz, H.B.Greenlee // Hepatogastroenterology. 1990. - Vol. 37, N 3. - P. 295-300.
213. Printz R.A. Redrainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis / R.A.Printz, G.V.Aranha, W.I.Greenlesby // Amer. J. Surg. 1986. - Vol. 151, N 1. -P. 159-156.
214. Quality of life in chronic pancreatitis result after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas / C.Bloechle, J.R.Izbicki, T.Knoefel, C.E.Broelsch. - 2000- V. 24- P. 324-327.
215. Rabinov K.R. Peroral cannulation of the ampulla of Vater for direct cholangiography and pancreatography / K.R.Rabinov, M.Simon // Radiology. -1965. Vol. 85, N 4, - P. 693-697.
216. Rohrman C.A. Evaluation of the Endoscopic Pancreatogram / C.A.Rohrman, S.E.Silvis, J.A.Vennes // Radiology. 1974. - Vol. 113, N 2. - P. 297-304.
217. Roux M. Stenose congenitale de la papilla. Lithiase se condaire de la voire biliare principale et pancreatite calcifiante chtr une femme de 26 ans / M.Roux, P.Delavierre // Sem. Hop. Paris. 1992. - Vol. 48, N 18. - P. 1294-1297.
218. Safrani L. Lifferential diagnosis of jaundice endoscopic retrograde cholangiography / L.Safrani // Acta. Gastroenterol. Belg. 1973. - Vol. 36, N 12. -P. 711-724.
219. Sakorafas G.H. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts / G.H.Sakorafas, A.G.Tsiotou // J. Clin. Gastroenterol. 2000. - Vol. 30(4).-P. 343-356.
220. Salembier Y. Etude critique de 207 observation de stenoses oddiennes / Y.Salembier // Arch. Surg. 1970. - Vol. 24, N 21 -22. - P. 1105-1110.
221. Schreiber H. Der Muskelapparat des duodenal Choledochusende (Papilla Vateri) beim Menschen / H.Schreiber // Arch. Klin. Chir. Berlin. 1944. -Vol.206.-P. 194.
222. Schwacha H. A sphincterotome-based technique for selective transpa-pillary, common bile duct cannulation / H.Schwacha, H.Allgaier // Gastrointest Endosc 2000; 52:3:387-391.
223. Seifert E. Die transduodenale Pancreaticound Choledochographie / E.Seifert, H.K.Wagner // Rintgen Bl. - 2002. - Bd. 26, N 10. - S. 443-446.
224. Seiberg W. Das morphologische Substrat der sogenaunten papillitis stenosans cholangica / W.Selberg // Zbl. Allg. Path. 1957. - Bd. 96, N 5. - S. 551-554.
225. Speranza V. Le papillitis primitive / V.Speranza, N.Patrassi // Minerva Med. 2007. - Vol. 63, N 94. - P. 5325-5336.
226. Stadelmann O. Die Bedeutung der retrograden Pankreato-Cholangiographie furdie Klinische Diagnostik / O.Stadelmann, A.Soble, A.Loffler // Fortschr. Routgenstz. 2007. - Bd. 118, N 4. - S. 377-390.
227. Stolte M. Pathological anatomy of the papilla of Vater / M.Stolte, V.Becker, K.Assmus // Int. Workshop. Munch., Stuttgart. - 1988. - S. 1-9.
228. Stone H.H. Gallstone Pancreatitis. Biliary Tract Pathology in Relation to time of Operation / H.H.Stone, T.C.Fabian, W.E.Dunlop // Ann. Surg. 1991. -Vol. 194, N3.-P. 305-312.
229. Szeleczky G. Beitrage zur Morphologie der Gegend des Sphinkter Odi / G.Szeleczky, L.Megyeri // Arch. Klin. Chir. 1964. - Bd. 305, N 3. - S. 139149.
230. Szeleczky G. Uber die sogenaunten priniaren papillestcnosen / G.Szeleczky, T.Nagy // Zbl. Chir. 1997. - Bd. 95, N 1. - S. 17-22.
231. The status of duodenum-preserving resection of the head of pancreas in chronic pancreatitis / J.R.Izbicki, W.T.Knoefel, C.Bloechel, R.Kuhn, J.C.Limmer, C.E.Broelseh // Zentralhl Chir. - 2008. - Bd. 120, N 4. - P. 298305.
232. Trade M. Survival after pancreate duodencctomy 118 consecutive resections without an operative mortality / M.Trade, G.Schwall, H.D.Saeger // Ann. Surg. 1998. - Vol. 211, N 4. - P. 447-458.
233. Travaso L.W. Preserving of the pylorus in pancreaticoduodenectomy / L.W.Travaso,W.P.Longmire // Surg. Gynecol. Obstet. 2006. - Vol. 146. - P. 959.
234. Trie P. Vyznam endoskopike retrogradni cholangiopankreatografie v rozpoznavani zmen zlucoveho systemu po chirurgickych vykonech / P.Tric, F.Horacek, J.Kotreik // Cas. lek ces. 2004. - Vol. 122, N 16. - S. 483-486.
235. Triller J. Turd ERCP als Kombinations Untersuchung bei Erkrankungen der GallenWege / J.Triller, T.Coray, M.C.Kappeler // Fortschr. Rontgenstr.- 1985.-Bd. 142, N 2. - S. 138-145.
236. Van Kemmel M. Kyetes para duodenaux juxtra vateriens et pancrea-tite chronique / M.Van Kemmel, I.C.Paris, M.Houcke // Med. Chir. Dig. 1999. -Vol. 4. - N 5. - P. 181-185.
237. Vayre P. La sclerodys trophie oddienne / P.Vayre, I.L.Iost, I.Hureau // J. Chir. - 2002. - Vol. 115, N 10. - P. 489-496.
238. Venu R.P. Diagnosis and treatment of diseases of the papilla / R.P.Venu, J.E.Greenen // Clin. Gastroenterol. 2003. - Vol. 15, N 2. - P. 439-456.
239. Weiss H.D. Duodenoscopic pankreatography / H.D.Weiss, H.Anacker, W.Wiesner// Radiology. 1997. - Vol. 107, N 2. - P. 333-339.
240. William W. Stenosis of the Sphinkter of Oddi / W.William, D.Gamburg // Amer. J. Surg. 2000. - Vol. 119, N 1. - P. 35-37.
241. Williamson R.C.N. Gastric empting and enterogastric reflux after conservative and conventional pancreatoduodenectomy / R.C.N.Williamson, N.Bliouras, M.J.Cooper// Surgery. 1993. -N. 5. - Vol. 114. - P. 541-553.
242. Wurbs D. Ursachen und Diagnose der Papillestenose / D.Wurbs // Terapiewoche. 2001.- Bd. 30, N 46. - S. 7770-7778.