Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой

На правах рукописи

СТРЕЛЬНИКОВ Евгений Владимирович

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА, ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Рязань-2007

003053669

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тарасенко Сергей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сажин Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «23» марта 2007г. в 12.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (390026, г.Рязань, ул.Высоковольтная, д.9).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «РязГМУ Росздрава» (390026, г. Рязань, ул.Шевченко, д.34).

Автореферат разослан «//

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор А.В.Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время общепринятым является положение о важной роли патологии большого дуоденального сосочка (БДС) в этиопатогенезе таких острых хирургических заболеваний, как механическая желтуха, холангит, панкреатит [С.Г. Шаповальянц, 1993; В.И. Малярчук и соавт., 2004; Catalano M.F., Linder J.D., Chak A., et al. 2004].

Стенозирующие заболевания БДС занимают второе место после холедохолитиаза (31,9% и 61,4% соответственно) среди причин механической желтухи [Е.Г. Мачулин 2000]. Для механической желтухи опухолевой этиологии характерно быстрое прогрессирова-ние билирубинемии, достигающей в отдельных случаях критического уровня - 350-500 мкмоль/л. Однако, по мнению В.И. Маляр-чука, А.Е. Климова, Ю.Ф. Пауткина (2006), исключение составляют опухоли БДС, при которых желтуха не достигает достаточно высокого уровня и может иметь интерметтирующее течение за счет распада опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Высокая госпитальная летальность у больных с механической желтухой опухолевого происхождения чаще обусловлена печеночной недостаточностью, так как эти больные поступают в хирургическое отделение в крайне запущенном состоянии, пройдя перед этим лечение в терапевтических и инфекционных отделениях и находятся в такой стадии, когда хирургические вмешательства уже рискованно предпринимать. Стремление большинства хирургов использовать для разрешения механической желтухи миниинвазивные вмешательства объясняется более низкой чем в традиционной хирургии послеоперационной летальностью. Однако использование эндоскопических транспапиллярных и чрескожно-чреспеченочных методов не всегда эффективно. Ведется постоянный поиск новых, более совершенных и безопасных способов восстановления желче-оттока [Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловский, В.А. Вишневский и соавт., 2000, Б.С. Брискин, Титова Г.П. и соавт. 2002, A.C. Балалы-кин., В.В. Гвоздик, и соавт. 2005, A.B. Воробей, С.В Александров и соавт. 2005, Ю.П. Кувшинов, Б.К. Поддубный и соавт. 2005, A.B. Оноприев, С.А. Габриель и соавт. 2005, В.И. Ревякин и соавт. 2006,

Toouli J., 1998, Cemachovic J. 2000]. Вместе с тем остается открытым вопрос о месте эндоскопических методов декомпрессии в комплексном лечении ургентных осложнений опухолей панкреатоби-лиарной зоны [М.И. Прудков и соавт. 2006].

Таким образом, совершенствование известных миниинва-зивных эндобилиарных вмешательств для предоперационной декомпрессии желчных путей с диагностической и лечебной целью у больных с механической желтухой как доброкачественного, так и злокачественного генеза является самостоятельной проблемой.

Бесспорно, что особое значение имеет ранняя диагностика и лечение предраковых заболеваний и злокачественных опухолей БДС. Доброкачественные опухоли БДС, ранее считавшиеся редкими, с развитием эндоскопической техники и широким внедрением эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) стали выявляться значительно чаще. Папиллярные аденомы относятся к предраковым заболеваниям, а аденомы с ворсинчатым типом строения имеют самый высокий процент малигнизации [Kozuka S, Tsubone M.,et al.1981, Rosenberg J, Welch JP, et al. 1986]. В связи с этим общепринятым является мнение о необходимости резекции папиллярных аденом. Однако оптимальный метод удаления еще не определен. Эндоскопические методы включают папиллэктомию с использованием полипэктомической петли, лазерную коагуляцию, монополярную и биполярную коагуляцию [Zadorova Z, Dvorak М, Hajer J. 1992]. Имеются публикации об использовании метода арго-ноплазменной коагуляции (АПК) при лечении аденом толстой кишки [Reguma J.; Wronska Е.; et al. 1996], при пищеводе Барретта [Van Laethem J.-L.; Jagodzinski R.; et al. 2001]. Использование АПК в дополнение к эндоскопической резекции слизистой оболочки при раннем раке желудка улучшает результаты лечения в плане профилактики возникновения кровотечения и повышения абластичности операции [Будзинский A.A., Коваленко Т.В., и соавт. 2004]. Об использовании АПК в лечении аденом БДС имеются единичные сообщения [W.; Janssen J.; Jakobeit С.; Greiner L.1996, Canard J.M.; VedrenneB. 2001].

Таким образом, существует проблема выбора и совершенствования миниинвазивных технологий в диагностике и лечении заболеваний БДС, осложненных механической желтухой.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», № государственной регистрации 01200119321.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой, обусловленной заболеваниями большого дуоденального сосочка.

Задачи исследования

1. Разработать последовательность применения диагностических и лечебных эндоскопических методик у больных с механической желтухой, обусловленной заболеваниями большого дуоденального сосочка.

2. Разработать способ эндоскопической папиллосфинктеро-томии с лапароскопическим пособием.

3. Установить показания и оптимизировать технику миниин-вазивных эндоскопических методов удаления опухолей большого дуоденального сосочка.

4. Провести сравнительную оценку аргоноплазменной коагуляции с другими эндоскопическими методами удаления опухолей большого дуоденального сосочка, оценить эффективность и безопасность применения аргоноплазменной коагуляции.

5. Определить показания для билиодуоденального протезирования как временного и как окончательного миниинвазивного метода разрешения механической желтухи при опухолевой обструкции большого дуоденального сосочка.

Научная новизна

В работе проведен анализ опыта использования различных методов диагностики и эндоскопического лечения заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, доказаны эффективность и безопасность эндоскопических методов лечения.

Впервые на основе анализа эффективности эндоскопических методов разработан алгоритм проведения миниинвазивных вмеша-

тельств, направленных на разрешение желтухи при заболеваниях большого дуоденального сосочка.

Впервые разработана методика эндоскопической папиллос-финктеротомии с лапароскопическим пособием.

Установлено, что на современном этапе в лечении опухолей большого дуоденального сосочка аргоноплазменная коагуляция эффективна как самостоятельный способ, так и в сочетании с другими миниинвазивными методами.

Усовершенствован способ проведения эндобилиарного стен-та при механической желтухе.

Практическая значимость работы

Продемонстрированы возможности эндоскопических способов в разрешении механической желтухи при заболеваниях большого дуоденального сосочка, осложненных обструкцией терминального отдела общего желчного протока.

Разработанная тактика ведения больных после билиодуоде-нального протезирования и модифицированные способы извлечения и замены стентов позволяют снизить количество осложнений, требующих лапаротомных операций.

Оптимизированная техника эндоскопических способов удаления доброкачественных опухолей большого дуоденального сосочка позволяет повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов вмешательства с применением миниинвазивных хирургических технологий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Больные с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными механической желтухой в сочетании с другой патологией желчных протоков, представляют особую группу пациентов, трудных для диагностики и лечения.

2. Предложенные миниинвазивные вмешательства при заболеваниях большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, являются эффективными и могут быть методами выбора в качестве первого этапа для восстановления желчеоттока.

3.Разработанный способ эндоскопической папиллосфинкте-ротомии с лапароскопическим пособием позволяет разрешить механическую желтуху при неэффективности традиционных методов

коррекции.

4. Выбор метода лечения опухолей большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, зависит от следующих факторов:

• наличие сопутствующей патологии желчных протоков

• возможности миниинвазивным способом разрешить желтуху

• характера патологического процесса в тканях большого дуоденального сосочка

5.Применение метода аргоноплазменной коагуляции позволяет оптимизировать лечение опухолей большого дуоденального сосочка и улучшить его результаты.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в виде:

1. Научно-методические рекомендации "Клиника, диагностика и тактика при обтурационной желтухе, обусловленной холе-дохолитиазом" Липецк, 2001.- 30с.

2. Учебно-практическое пособие "Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении опухолей гепатопанкреатодуоде-нальной зоны" Рязань, 2003,- 26с.

3. По результатам исследований оформлено 7 рационализаторских предложений.

4. Изобретение "Способ эндоскопической папиллосфинкте-ротомии с лапароскопическим пособием" (патент на изобретение №2272595 от 27 марта 2006г.)

5. Монография "Стриктуры желчных протоков" Рязань-Липецк, 2006.-256с. в соавторстве с C.B. Тарасенко.

Результаты работы внедрены в Липецкой областной клинической больнице, больнице скорой помощи г. Рязани, а также в учебном процессе кафедры онкологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Росздрава, кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Рязанского медицинского университета имени академика И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация диссертации

Основные разделы диссертации доложены на 3 и 4 Всероссийских съездах по эндоскопической хирургии (Москва 2000, 2001

гг.); на 5 Славянско-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург Гастро 2003» (Санкт-Петербург 2003 г.); на 10 Юбилейной Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва 2003 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции (Липецк 2003, 2004, 2005 гг.); на 6 Российско-Японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта «Актуальные вопросы эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта» (Москва 2004 г.); на 7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2004 г.); на первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва 2005 г.); на 18 Межрегиональной научно-практической конференции (Липецк 2005г.); на 12 съезде хирургов Липецкой области (Липецк 2005 г.); на 12 Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Ташкент 2005 г.); на заседании научных обществ хирургов Липецкой области (2004-2006 гг.); на межкафедральном заседании клиник хирургического профиля Рязанского государственного мед. университета 2006 г.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 13 в центральной печати, а так же методические и учебно-методические рекомендации для врачей и одна монография (в соавторстве с профессором C.B. Тарасенко).

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 111 отечественных и 123 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 4 клиническими примерами, 27 таблицами, 63 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов обследования и лечения 139 пациентов с заболеваниями БДС и механической желтухой, находившихся на лечении в Липецкой областной клинической больнице. Основную группу составили 72 пациента, которым в период с 2003 по 2006 годы проводилось лечение с использованием оптимизированных миниинвазивных вмешательств согласно разработанному алгоритму. Контрольная группа представлена 67

пациентами, находившимися на лечении в период с 1999 по 2002гг. Большую часть больных составили женщины - 93 (66,9%), мужчин было 46 (33,1%). Возраст пациентов варьировал от 24 до 90 лет, средний возраст составил 59,5±11,3г. Сопутствующая патология имелась у 46 (63,9%) пациентов основной группы и у 39 (58,2%) пациентов контрольной группы.

Механическая желтуха была верифицирована у 139 пациентов, из них у 102 (73.4%) проявления желтухи наблюдались при поступлении в стационар, а у 37 (26,6%) механическая желтуха отмечалась в анамнезе при амбулаторном обследовании или стационарном лечении в районной больнице. По данным биохимического исследования венозной крови у пациентов с механической желтухой отмечалась гипербилирубинемия в пределах от 23,4 до 520,3 мкмоль/л. Для уточнения причины билиарной обструкции проводили клиническое, лабораторное и инструментальное обследование: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ). При помощи инвазивных инструментальных методов обследования (дуоденоскопия, ЭРХПГ) верифицировали заболевание БДС.

Одним из основных критериев включения пациентов в исследование являлось наличие у больных с механической желтухой полиповидного образования БДС. В структуре заболеваний БДС, вызвавших механическую желтуху мы выделяли:

■ воспалительные поражения: гиперпластические формы хронического папиллита

■ опухолеподобные поражения: железисто-кистозная гиперплазия переходной складки, папилломатоз, гиперпластические полипы, аденомиоз

■ истинные опухоли:

- доброкачественные: аденома

- злокачественные: аденокарцинома.

В зависимости от патологического процесса БДС определяли дальнейшую тактику лечения, согласно разработанному нами алгоритму (рис. 1).

( Заболевание БДС )

Г

Воспалительные поражения

Опухолеподобные поражения

Истинные опухоли

Динамическое наблюдение

Доброкачественные ) ( Злокачественные^

Эндоскопическое ^ ( Радикальная операция

удаление у

Петлевая

Л

электроэксцизия1

Паллиативное вмешательство

АПК

Диатермокоагуляция

Рис. 1. Лечебная тактика в зависимости от патологического процесса БДС.

При УЗИ и КТ основной акцент делали на осмотр желчных протоков с целью выявления билиарной гипертензии и сопутствующей патологии гепатопанкреатодуоденальной зоны. Выявленные патологические изменения представлены в табл. 1.

Таблица 1

Изменения гепатопанкреатодуоденальной зоны _по данным УЗИ и РКТ (п-139)_

Ультразвуковые и РКТ признаки Основная группа п=72 Контрольная группа п-67

п % п %

Билиарная гипертензия 44 61,1 37 55,2

Холедохолитиаз 51 70,8 55 82,1

Гипертензия в ГПП 5 6,9 4 6,0

Калькулезный холецистит 35 48,6 28 41,8

Хронический панкреатит 18 25,0 21 31,3

Диффузные изменения паренхимы печени 14 19,4 23 34,3

Метастазы в печень, асцит 2 2,8 3 4,5

Киста поджелудочной железы 1 1,4 1 1,5

Как показано в таблице, наиболее часто выявляли признаки

билиарной гипертензии и холедохолитиаз. Данные изменения и послужили основными показаниями к выполнению ЭРХПГ для уточнения диагноза.

Информативность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии Наличие опухоли БДС создает трудности при выполнении ЭРХПГ. Как представлено в табл.2., только у 112 (80,6%) пациентов удалось провести селективную канюляцию желчного протока.

Таблица 2

Результаты селективной канюляции желчных протоков.

Основная Контрольная ВСЕГО

Селективная канюляция группа п-72 группа п-67 п-1 39

ОЖП п % п % п %

Успешная 58 80,6 54 80,6 112 80,6

После атипичной ЭПСТ 10 13,9 9 13,4 19 13,7

После ЭПСТ с лапароскопическим пособием 3 4,2 0 0,0 3 2,2

Неудачная 1 1,4 4 6,0 5 3,6

статистически достоверных различий в основной и контрольной группах с использованием критерия Хи-квадрат не выявлено (р>0,05)

При невозможности селективной канюляции общего желчного протока 19 (13,7%) пациентам выполнена атипичная ЭПСТ игольчатым папиллотомом, после чего холедох был канюлирован. У 3 больных был применен разработанный нами способ ЭПСТ с лапароскопическим пособием. Таким образом, удалось на 15,9 % повысить процент успешных канюляций холедоха. При оценке причин неудачных канюляций выявлено, что размер опухоли БДС статистически значимо не влияет на успех ЭРХПГ (табл.3).

Таблица 3

Зависимость успешности канюляции от размеров опухоли

Размер опухоли БДС Успешная Э РХПГ п-134 Неудачная ЭРХПГ п-5

п % п %

До 5мм 45 97,8 1 2,2

5-9мм 54 98,2 1 1,8

10-19мм 18 90,0 2 10,0

20мм и более 17 94,4 1 5,6

выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Неудачи канюляции наблюдали наиболее часто при размерах опухоли 10-19мм и при размерах опухоли более 20мм. У 128 (92,1%) больных были выявлены эндоскопические признаки доброкачественных патологических образований БДС: неправильная форма, увеличение размеров, мелкобугристая или зернистая поверхность, яркая слизистая оболочка. При дуоденоскопии подобные признаки были визуализированы у 84 (65,6%) больных. Однако при гладкой поверхности БДС, при отсутствии бугристых разрастаний, изменения цвета слизистой оболочки можно только заподозрить наличие внутриампулярных полиповидных образований. Прямые признаки доброкачественных полиповидных образований были выявлены у 44 (34,4%) больных только после выполнения ЭПСТ. Прямыми эндоскопическими признаками злокачественного поражения БДС считали наличие экзофитно растущей, инфильтрированной, легко контактно кровоточащей опухоли, а так же изъязвления на поверхности, распространение инфильтративных изменений слизистой оболочки па стенку ДПК. Данные признаки при дуоденоскопии выявлены у 11(7,9%) пациентов.

Исследование биоптатов, взятых из слизистой БДС при дуоденоскопии (в том числе после ЭПСТ из слизистой ампулы БДС) показало широкий спектр морфологических изменений которые мы разделили на 4 основные группы поражений БДС, представленных на диаграмме (рис. 2).

■ злокачественные опухоли п доброкачественные опухоли

п воспалительные поражения □ опухолепсдобньЕе поражения

Рис. 2. Структура морфологических изменений слизистой оболочки БДС.

Для профилактики острого панкреатита, у 25 пациентов мы использовали разработанный нами способ аспирации контрастного вещества из панкреатического протока. (Рационализаторское предложение 1146 «Способ профилактики острого панкреатита при проведении эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии»).

Применение ЭРХПГ позволила определить, что заболевания БДС сочетаются с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны: холедехолитиазом в 29,5% случаев, перифатериальным дивертикулом в 11,5% случаев.

Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии

Непосредственно после проведения диагностического этапа (ЭРХПГ) 134 пациентам выполняли ЭПСТ, как с целью дренирования желчных протоков при билиарпой гипертензии, так и для расширенной биопсии при внутриампулярной локализации опухоли БДС. ЭПСТ была адекватной у 54 (76,1%) пациентов основной группы и у 5! (Х1,0%) в контрольной. Причины неадекватной ЭПСТ и предпринятые в связи с этим вмешательства представлены на диаграмме (рис. 3).

□ Адекватная ЭПСТ

□ Несоответствие ЭПСТ размеру камня холедоха

□ Распространение опухоли на ГОХ выполнено стентарование

□ Распространение опухоли на ГОХ произведена паллиативная операция

Рис. 3. Результаты ЭПСТ.

У 3 пациентов не представлялось возможным безопасное проведение напиллотома в желчные протоки из-за анатомических особенностей и расположения опухоли БДС в области устья холе-доха. Этим больным ЭПСТ' была успешно выполнена во время ла-

пароскопической холецистэктомии разработанным нами способом: патент на изобретение №2272595.

У больных уже перенесших оперативное вмешательство на желчных протоках с наружным дренажом общего желчного протока при стенозирующих заболеваниях БДС, перифатериальных дивертикулах и при анатомических особенностях ампулы БДС, когда провести стандартный нож для папиллотомии в ОЖП не удается, использовали разработанный нами способ повторных эндоскопических вмешательств на БДС (рац.предложение № 1144).

Однако не через все виды дренажей возможно низведение струны в ДПК. Мы разработали способ дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока при механической желтухе (Рац.предложение № 1149).

Использование данного способа позволяет адекватно дренировать ОЖП через культю пузырного протока, произвести ушивание холедоха «наглухо», надёжно фиксировать дренаж, а также разрешить резидуальный холедохолитиаз эндоскопическим способом через дуоденальное колено Г-образного дренажа. Малотравматичное удаление дренажа является одним из важнейших факторов профилактики развития послеоперационной стриктуры общего печёночного протока.

Осложнения после традиционной ЭПСТ наблюдали в 3 случаях (1,9%). Острый панкреатит средней степени тяжести развился у 2 больных. Острые воспалительные явления в поджелудочной железе разрешились в результате кратковременной консервативной терапии. Кровотечение средней степени тяжести из области папиллотомии осложнило процедуру у 1 больной и было остановлено эндоскопически.

Таким образом, разработанные способы ЭПСТ во время лапароскопической холецистэктомии, способ повторных эндоскопических вмешательств на БДС и способ дренирования общего желчного протока через культю пузырного протока при механической желтухе позволяют восстановить желчеотток в тех случаях, когда традиционные миниинвазивные методы не эффективны.

Результаты лечения холедохолитиаза

При анализе результатов лечения холедохолитиаза миниин-вазивным способом оценивали зависимость успешности удаления

камней от их количества и размеров (табл.4,5).

Таблица 4

Эффективность эндоскопической литоэкстракции

Число камней Основная группа п-29 Контрольная группа п-12

Удалены Не удалены Удалены Не удалены

п % п % п % п %

Единичные 17 58,6 1 3,4 7 58,3 1 8,3

Множественные 10 34,5 1 3,4 3 25,0 1 8,3

Всего 27 93,10 2 6,9 10 83,3 2 16,7

выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Таблица 5

Эффективность эндоскопической литоэкстракции

в зависимости от размеров конкрементов_

Размеры камней Основная группа п-29 Контрольная группа п-12

Удалены Не удалены Удалены Не удалены

п % п % п % п %

менее 10мм 20 69,0 0 0,0 8 66,7 1 8,3

10-20мм 7 24,1 0 0,0 2 16,7 0 0,0

более 20мм 0 0,0 2 6,9 0 0,0 1 8,3

Всего 27 93,1 2 6,9 10 83,3 2 16,7

выявленные различия статистически недостоверны (р>0,05)

Разработанный способ (удостоверение на рац. предложение №1147 «Малоинвазивный способ лечения механической желтухи в сложных случаях») извлечения камня из внутрипеченочных протоков с использованием корзинки Дормиа был эффективен в том случае, когда традиционными тракциями камень извлечь не удалось.

Таким образом, удаление камней было эффективным у 93,1% пациентов основной группы, в контрольной группе эндоскопическая литоэкстракция была успешной у 83,3% больных.

Результаты эндоскопического билиодуоденального протезирования Билиодуоденальное протезирование проводилось 15 пациентам основной группы и 7 пациентам контрольной (табл.6).

Таблица 6

Показания к эндобилиарному протезированию_

Заболевание Основная группа п-15 Контрольная группа п-7

п % п %

Рак БДС 8 53,3 5 71,4

Доброкачественная опухоль с обструкцией терминального отдела холедоха 4 26,7 0 0,0

Распространение отека слизистой оболочки на ТОХ после ЭПСТ 0 0,0 1 14,3

Состояние после 1 этапа аденомэктомии 3 20,0 1 14,3

Всего 15 100 7 100

Механическая желтуха разрешилась у всех больных с использованием билиодуоденального протезирования. Это позволило в отсроченном порядке провести тщательное дообследование пациентов и определить дальнейшую тактику ведения. Хирургическое лечение после билиодуоденального протезирования проведено 15 пациентам (табл.7).

Таблица 7

Оперативные вмешательства после билиодуоденального протезирования_

Основная Контрольная

Оперативное вмешательство группа п-15 группа п-7

п % п %

В отсроченном порядке 8 53,3 5 71,4

ПДР 6 40,0 2 28,6

Холецистоэнтероанастомоз 2 13,3 1 14,3

Лапароскопический холецистоэнтероанастомоз и гастроэнтероанастомоз 0 0,0 1 14,3

Холедоходуоденоанастомоз 0 0,0 1 14,3

В экстренном порядке 2 13,3 0 0,0

ПДР 1 6,7 0 0,0

Иссечение аденомы БДС 1 6,7 0 0,0

Всего 10 66,7 5 71,4

При выраженной степени сужения, либо при извитом ходе

суженного опухолью просвета желчного протока провести стент по проводнику было затруднительно, так как дистальный конец стента упирался в деформированные опухолью стенки и опухолевые разрастания. Для решения данной проблемы мы разработали способ установки билиодуоденального стента (рац.предложение №1148).

На основе результатов лечения больных с использованием транспапиллярного эндопротезирования нами была разработана и использовалась следующая тактика ведения, представленная на схеме (рис. 4).

Рис. 4. Тактика ведения больных после билиодуоденального протезирования

Таким образом, билиодуоденальное протезирование является высокоэффективным способом разрешения механической желтухи и имеет все преимущества миниинвазивного лечения, позволяя в отсроченном порядке провести дообследование и определить дальнейшую тактику лечения. При развитии осложнений разработанная

тактика ведения позволяет разрешить возникшие проблемы мини-инвазивным способом.

Результаты эндоскопического удаления опухолей большого дуоденального сосочка

Эндоскопическое удаление опухоли БДС проводили после разрешения механической желтухи. Использовали три эндоскопических способа: аргоноплазменная коагуляция опухоли у 20 больных, диатермокоагуляция опухоли у 16 больных, петлевая электро-эксцизия опухоли у 4 больных. Комбинация способов у 17 больных (табл.8).

Таблица 8

Удаление опухоли БДС (п=57) _

Способ Основная группа п=40 Контрольная группа п=17 Всего

п % п % п %

Аргоноплазменная коагуляция 20 50,0 0 0,0 20 35,1

Диатермокоагуляция 6 15,0 10 58,8 16 28,1

Петлевая электроэксцизия 2 5,0 2 11,8 4 7,0

Комбинация методов 12 30,0 5 29,4 17 29,8

Итого 40 100,0 17 100,0 57 100,0

Диатермокоагуляция

Диатермокоагуляция опухоли БДС, в том числе в комбинации с другими миниинвазивными методами, проводилась 10 пациентам основной группы и 14 пациентам контрольной группы. Наибольший эффект коагуляции наблюдали при поверхностном контакте электрода с опухолевыми тканями, при этом происходила визуально контролируемая деструкция тканей. При более плотном прижатии электрода отмечали развитие выраженного отека тканей, а эффект деструкции был минимальным.

Петлевая электроэксцизия.

Метод использовался у 11 пациентов основной группы и у 6 в контрольной. Показанием к использованию послужили размеры опухоли более 20мм и подозрение на малигнизацию опухоли, что потребовало более расширенного забора материала для гистологического исследования. В результате электроэксцизии опухоли, не-

смотря на субтотальную ЭПСТ, у 2 пациентов выявлены признаки нарушения желчеоттока, в результате чего им было произведено билиодуоденальное протезирование, вторым этапом проводили дополнительную АПК вокруг стента. Таким образом, петлевая элек-троэксцизия опухоли БДС выполняется не только с лечебной целью, но и для ранней диагностики рака. Детальное морфологическое исследование макропрепарата позволяет выявить фокусы аденокар-циономы в доброкачественной опухоли и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.

Аргоноплазменная коагуляция.

Как представлено в табл.9 АПК проводили пациентам основной группы в сочетании с другими миниинвазивными методами, позволяющими провести более адекватную коагуляцию опухолевых тканей.

Таблица 9

Сочетание АПК с другими миниинвазивными методами

Способ Основная группа п-33

п %

АПК 13 39,4

АПК + петлевая электроэксцизия 7 21,2

АПК + стент/катетер ГПП 4 12,1

АПК + диатермокоагуляция 4 12,1

АПК + стент холедоха 3 9,1

АПК + петлевая электроэксцизия + стент холедоха 2 6,1

Итого 33 100,0

Было определено, что в отличие от традиционных способов коагуляции, при работе с методом АПК отпадает проблема дымооб-разования, обеспечивается эффективная коагуляцию, в том числе и обширных поверхностей при относительно незначительной, но хорошо регулируемой и равномерной глубине проникновения. Глубина коагуляции без учета эффекта сморщивания составляла, по нашим данным, в зависимости от ограничения мощности и продолжительности аппликации не более 3 мм. В отличие от традиционных способов коагуляции, плазменный луч можно перемещать по поверхности ткани подобно "кисти", осуществляя надежный непре-

рывный визуальный контроль за процессом аппликации. Нами разработан способ АПК опухолей БДС, при котором после ЭПСТ через биопсийный канал дуоденоскопа (4,2мм) проводится катетер, канюлируется главный панкреатический проток и аспирируется панкреатический секрет. Через этот же канал проводится зонд для аргоноплазменной коагуляции и манипулируя «подъемником» дуоденоскопа выполняется АПК опухолевых тканей вокруг устья главного панкреатического протока.

Показано, что АПК позволяет проводить безопасное поэтапное удаление опухолевидных образований БДС в области устья главного панкреатического протока. Разработанные способы профилактики осложнений позволили улучшить результаты лечения.

Сравнительная оценка способов удаления опухолей большого дуоденального сосочка Проанализированы результаты лечения 2 групп больных, которым проводилось эндоскопическое удаление опухоли БДС с использованием АПК и диатермокоагуляции. Наиболее часто встречаемым осложнением явился острый панкреатит в различных своих проявлениях. Мы не расценивали транзиторную гиперамилаземию без клинических проявлений как осложнение миниинвазивного вмешательства, однако считали необходимым проведение у такой группы пациентов консервативных мероприятий, направленных на профилактику острого панкреатита. В раннем послеоперационном периоде было отмечено повышение а-амилазы крови после проведения аргоноплазменной коагуляции в 9,1% случаев, против 33,3 % в группе больных, где применялась диатермокоагуляция (табл. 10).

Таблица 10

Значения а-амилазы крови после удаления опухоли БДС

Способ удаления опухоли а-амилаза менее 8,9 мг/(с-л) а-амилаза выше 8,9 мг/(с-л)

АПК п-33 30 (90,9 %) 3 (9,1 %)

Диатермокоагуляция п-24 16(66,7%) 8 (33,3 %)

Значение точного критерия Фишера равно 0,039, различия являются достоверными (р<0,05).

Однако несмотря на проведение в ближайшем послеопера-

ционном периоде медикаментозной терапии, направленной на профилактику панкреатита, данное осложнение было отмечено у 7 пациентов (табл. 11).

Таблица 11

Признаки острого панкреатита после удаления опухоли

БДС эндоскопическим способом

Признаки развития острого панкреатита АПК п-33 Диатермокоагу-ляция п-24

п % п %

Опоясывающие боли 1 3,0 6 25,0

Перитонеальные симптомы 0 0,0 3 12,5

Повышение амилазы крови 3 9,1 8 33,3

Повышение билирубина крови 1 3,0 4 16,7

Отек поджелудочной железы по данным УЗИ 1 3,0 6 25,0

Выпот в сальниковой сумке 0 0,0 2 8,3

После удаления опухоли БДС с использованием АПК осложнения возникли в 3,0% случаев, а при использовании диатермо-

коагуляции в 25,0% случаев (табл. 12).

Таблица 12

_Осложнения после удаления опухоли БДС_

Способ удаления опухоли Осложнений не было Острый панкреатит

Аргоноплазменная коагуляция п-33 32 (97,0 %) 1 (3,0 %)

Диатермокоагуляция п-24 18(75,0) 6 (25,0 %)

Значение точного критерия Фишера равно 0,034, различия являются достоверными (р<0,05)

На основании проведенного анализа можно сделать вывод от том, что аргоноплазменная коагуляция в области БДС более безопасна по сравнению с диатермокоагуляцией, в плане развития острого панкреатита.

Применение таких миниинвазивных способов лечения, как электроэксцизия опухоли, билиодуоденальное протезирование, пан-креатодуоденальное протезирование позволило не только восстановить желчеотток, но и диагностировать злокачественные опухоли

БДС на ранних стадиях. Резецирующие лапаротомные операции при злокачественных опухолях, развитии рецидива доброкачественной опухоли БДС, малигнизации аденомы были выполнены 14 пациентам (табл. 13).

Таблица 13

Радикальные операции п=14 _

Показания Основная группа п-9 Контрольная группа п-5

п % п %

Рак БДС II ст.Т2 N0 МО 4 44,4 3 60,0

Рецидив/ малигнизированная Аденома 5 55,6 1 20,0

Рак головки поджелудочной железы III ст. ТЗ N1 МО 0 0,0 1 20,0

Паллиативные лапаротомные операции выполнены 8 пациентам при невозможности проведения радикального вмешательства

(табл. 14).

Таблица 14

_Оперативное лечение опухолей_

Основная Контрольная

Характер оперативного группа п=72 группа п=67

вмешательства п % п %

Резецирующие операции п-14 8 11,1 5 7,5

Паллиативные операции п-8 3 4,2 5 7,5

Миниинвазивные операции п-72 48 66,7 24 35,8

Таким образом, расширение спектра миниинвазивных лечебно-диагностических вмешательств привело к увеличению радикальных операций с 7,5% до 11,1%, а количество паллиативных ла-паротомных операций снизилось с 7,5% до 4,2% .

ВЫВОДЫ

1. Заболевания большого дуоденального сосочка сочетаются с другой патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны: холедохо-литиазом в 29,5% случаев, перифатериальным дивертикулом в 11,5% случаев.

2. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии улучшает выявляемость внутриампулярных опухолей большого дуоденального сосочка и позволяет произвести более точную гистологическую верификацию.

3. Наличие опухоли большого дуоденального сосочка затрудняет проведение канюляции холедоха, выполнение типичной эндоскопической папиллосфинктеротомии, что снижает число успешных эндоскопических вмешательств. Использование комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии с применением игольчатого папиллотома эффективно в 20% случаев.

4. Разработанный способ эндоскопической папиллосфинктеротомии с лапароскопическим пособием позволяет восстановить отток желчи, в тех случаях, когда традиционная эндоскопическая папиллосфинктеротомия невыполнима, либо ее проведение опасно развитием осложнений.

5. Применение билиодуоденального протезирования для разрешения механической желтухи при опухолевой обструкции большого дуоденального сосочка эффективно как первый этап перед оперативным вмешательством, а у неоперабельных больных является окончательным методом паллиативного лечения.

6. Удаление опухоли большого дуоденального сосочка эндоскопическим способом с применением аргоноплазменной коагуляции является эффективным и безопасным, так как имеет ограниченную глубину проникновения, что позволяет поэтапно удалять опухоли различных размеров.

7. При выявлении рецидива опухоли большого дуоденального сосочка с признаками малигнизации необходимо проведение оперативного резецирующего вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Основным содержанием разработанной нами лечебно-диагностической программы является строгая последовательность применения клинических, лабораторных, инструментальных и ми-ниинвазивных методов с целью верификации заболевания большого дуоденального сосочка, с последующим восстановлением оттока желчи путем эндоскопической папиллосфинктеротомии и дообследованием пациентов в отсроченном порядке для определения даль-

нейшей тактики лечения.

2. У пациентов с калькулезным холециститом в сочетании с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными обструкцией терминального отдела холедоха, в тех случаях когда на первом этапе невозможно выполнить канюляционную эндоскопическую папиллосфинктеротомию, разработанный способ эндоскопической папиллосфинктеротомии с лапароскопическим пособием позволяет одномоментно произвести лапароскопическую холецистэк-томию и восстановить пассаж желчи.

3. При неадекватности эндоскопической папиллосфинктеротомии, вследствие распространения опухоли на терминальный отдел холедоха эффективно билиодуоденальное протезирование как первый этап лечения.

4. Удаление доброкачественной опухоли большого дуоденального сосочка эндоскопическим способом следует проводить после разрешения желтухи. При локализации опухоли в области устья главного панкреатического протока предпочтительнее использовать аргоноплазменную коагуляцию после предварительной установки панкреатического стента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малоинвазивные паллиативные вмешательства при механической желтухе, обусловленной новообразованиями гепатопан-креатодуоденальной зоны // Эндоскоп, хирургия. - 2001. - № 2. - С. 58. (Соавт.: О.В.Жилин, С.Н.Куприянов, В.В.Заркуа).

2. Малоинвазивные способы лечения холедохолитиаза и па-пиллостеноза // Эндоскоп, хирургия. - 2001. -№2. - С. 57-58. - (Соавт.: С.Н.Куприянов, О.В.Жилин, В.В. Заркуа, А.Н. Малыхин).

3. Лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках // Материалы X Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Анналы хирург, гепато-логии. -2003. -№2, том 8. - С. 315-316. - (Совм.с: Н.В. Лебедев, В.В. Заркуа, О.В. Жилин, В.П. Кочуков, С.Н.Куприянов, С.В.Сундеев).

4. Эндобилиарные и лапароскопические вмешательства при механической желтухе опухолевого генеза // Материалы 5-го Славяно-Балтийского научного форума "Санкт-Петербург-Гастро-2003"

10-12сен. 2003г. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -№2,3/2003.

- С. 62. - (Совм.с: В.В.Заркуа, О.В. Жилин, С.Н. Куприянов, В.П. Кочу ков).

5. Первый опыт аргоноплазменной коагуляции опухолей большого дуоденального сосочка // VI Российско-японский симпозиум по эндоскопии пищеварительного тракта. 13 февраля 2004г г.Москва: Тезисы докладов. - М., 2004. - С. 29. - (Соавт.: С.Н. Куприянов, А.Н. Малыхин, В.П. Кочуков).

6. Разрешение билиарной гипертензии сочетанным встреч-ным(«рандеву») способом //VII Всеросс.съезд по эндоск. хирургии. (16-19 февр.2004). Эндоскоп.хирургия. - 2004,- №1,- С. 78-79. -(Совм.с: В.П. Кочуков, В.В. Заркуа, М.В. Малюков).

7. Результаты миниинвазивных вмешательств при опухолевой обструкции желчных протоков // VII Всеросс.съезд по эндоск. хирургии. (16-19 февр.2004). Эндоскоп.хирургия.- 2004. -№1. - С. 67-68. - (Совм.с: В.В. Заркуа, О.В. Жилин, С.Н. Куприянов, В.П. Кочуков).

8. Результаты транспапиллярных и лапароскопических методов паллиативного лечения больных механической желтухой опухолевого генеза // Российский медико-биологический вестник им.ак. И.П.Павлова. -2004.-№1-2. - С. 143-150. - (Соавт.: В.П. Кочуков,

B.В. Заркуа, О.В. Жилин).

9. Лечение доброкочественных опухолей большого дуоденального сосочка методом аргоноплазменной коагуляции // Сборник тезисов 9-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. (Москва, 6-8 апреля 2005г.).- М. - 2005. -С . 371-373. - (Соавт.: С.Н. Куприянов, В.П.Кочуков, А.Н.Малыхин).

10. Тактика и хирургическое лечение при злокачественных опухолях панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. - 2005.- №3. -

C. 30-35. - (Совм.с: С.В. Тарасенко, С.Н. Соколова, A.A. Копейкин, О.В. Зайцев, В.П. Кочуков, М.П. Пыленок, Т.С. Рахмаев).

11. Эндоскопические транспапиллярные операции при механической желтухе // Новые технологии в хирургии. Сборник трудов международного хирургического конгресса. - Ростов-на-Дону, 2005.

- С. 243.

12. Аргоноплазменная коагуляция в комплексном лечении аденом большого дуоденального сосочка // Журнал теорет. и практ.

медицины,- М. -2006. - Т.4.-№1. -С. 52-54. - (Совм.с: С.В.Тарасенко, С.Н. Куприянов, В.П.Кочуков).

13. Результаты хирургического лечения периампулярных опухолей // Анналы хирург, гепатологии: материалы XIII Международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ (г.Алматы, Казахстан 27-29сентября 2006г.). - М., - 2006. -№ 3. -Т.П. -С.208. - (Совм. с:

B.П.Кочуков, В.Е.Жилин, В.С.Мамонов, И.М.Дмитриев, С.Н. Куприянов, В.П. Баранов).

14. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с лапароскопическим пособием как способ профилактики осложнений миниинва-зивных вмешательств // IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15-17февраля 2006г: Тезисы докладов. -Эндоскоп, хирургия. - 2006,- №2. - С.133. - (Соавт.: С.Н. Куприянов, В.П. Кочуков, В.В. Заркуа, О.В. Жилин).

15. Способ эндоскопической папиллосфинктеротомии с лапароскопическим пособием: патент на изобретение № 2272595 от 27.03.2006. (Совм. с: Н.В.Лебедев, О.В. Жилин, В.П.Кочуков,

C.Н.Куприянов, В.В.Заркуа).

16. Ближайшие результаты хирургического лечения периампулярных опухолей // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-М., 2006. -№ 2. -С. 228-230. - (Совм.с: В.П.Кочуков, В.Е.Жилин, В.С.Мамонов, И.М.Дмитриев, С.Н.Куприянов,

B.П.Баранов).

17. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с лапароскопическим пособием // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-М., 2006.-№2. - С.396-398. - (Соавт.: В.П.Кочуков,

C.Н.Куприянов, Н.В.Лебедев, В.В.Заркуа, О.В.Жилин).

18. Аргоноплазменная коагуляция в комплексном лечении сте-нозирующих заболеваний большого дуоденального сосочка // Российский медико-биологический вестник им.ак. И.П.Павлова. -2006. -№2. - С. 79-82. - (Совм.с.: С.В.Тарасенко, С.Н.Куприянов, В.П. Кочуков, Т.С.Рахмаев).

19. Стриктуры желчных протоков. Монография. - Рязань-Липецк, 2006. - 256с. - (Совм.с: С.В.Тарасенко, В.П.Кочуков, О.В.Зайцев, А.А.Копейкин, Т.С.Рахмаев).

СТРЕЛЬНИКОВ Евгений Владимирович

МИНИИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БОЛЬШОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО СОСОЧКА, ОСЛОЖНЕННЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ООО «Липецкий Полиграфический Центр» 398600, г.Липецк, пл.Петра Великого, 5. Тел.: 22-43-16, факс 22-43-20

Подписано в печать 17.02.2007 Объем 1,0 усл.печ.л. Тираж 100 экз.

Актуилмюсгь исследования

В настоящее время общепринятым Является положение о важной роли пвтологин большого дуоденального сосочки (БДС) в тгноп итоге иск -таких острых хирургических заболеваний, как механически* желтухи, холангнт, пан-креатат [С.Г Шаповальянц, 1993; В.И, Малярчук и совет. 2004; Catatano M.F., Linder J.D., Chnfc А-, e< a), 2004J.

Стеиозирующкс заболевания БДС нанимают второе место после ходедо-холитиам (31,9% н 61,4% соответственно) среди причин механической желтухи [ЕГ. Мвчулкн 2000]- Дм механической желтухи опухолевой этиологии характерно быстрот п регрессировал не билнрубииемни, достигающей В отдельных случаях критического уровня - 350-500 ыкмолъЛт. Однако, по мнению В.И, Малярчужв, А.Е- Климом, Ю-Ф, Паучоии (2006), исключи мне составляют опухоли БДС, при которых желтуха не достигает достаточно высокого уровня и «ожег иметь интсрметтирутоадес течение м счет распад! опухоли и периодического восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

Высокая госпитальная летальность у больных с механической желтухой опухолевого происхождения чаще обусловлена печеночной иедоспггочиостыо^ так как эти больные поступают в хирургическое отделение в крайне впущенном состоянии, пройдя перед этим лечение в терапевтических и инфекционных отделениях н находятся в такой стадии, когдв хирургические вмешательства уже рискованно предпринимать. Стремление большинства хирургов исполыо-вать лдя разрешения механической желтухи мнннннвазивные вмешательства объясняется более никой 'км и -фвлишаднной хнрургнн послеоперационной летальностью. Однако использование эндоскопических траиспвпиллярных и чресхожно-чреспечсиочных нетолст не всегда эффективно. Ведется постоянные поиск новых, бак» совершенных и бс-доипсных способов восстановления жедчеогтокв [ЮГ Старков, В11 С трепало веки Я, В. А Вишневский и с од гг., 2000. Б.С. Брисюсн. Титом ГЛ. н соавт. 2002, AJC. Балвлыхнн. В,В. Гвоздик, и совет. 2005. А-В. Воробей, С,В Александров н соа*т. 200S, Ю.П. Кувшинов, БК Поддубиый н соавт. 2005, А-В- Оноприев. С.А. Габриель н со№- 2005, В.И. Ревяхкн и совет 2006, Toouli J., 1998, Cemachovic J, 2000]- Вместе с тем остается открытым вопрос о месте эндоскопических методов декомпрессии it комплексном лечении ургентных осложнений опухолей нанкреатобнлклрной зоны [МЛ Прудков и соавт. 2006].

Тким обрааом. совсрикиспкиакне иэлестиих инминпююп эндоби-лиарных вмешательств для предоперационной декомпрессии желчных путей с ли агностической и лечебной целью у больных с механической желтухой tax доброкачественного, гак и тю качественного генеза является самостоятельной проблемой.

Бесспорно, что особое значение имеет ранняя диагностика и лечение врармомп заболеваний и злокачественных опухолей БДС. Доброкачественные опухоли БДС, ранее считавшиеся редкими, с развитием эндоскопической техники и широким внедрением эндоскопической ретроградной холангиолвм-креатогрофни (ЭРХПГ) стали выявляться значительно чаще Папиллярные аденомы относятся к предраковым заболеваниям, а аденомы с ворсинчатым типом строения имеют самый высокий процент малигнюации [Котика S, Tsubone М ,ct al 1981, Rosenberg J. Welch JP, et al. 1986]. В святи с этим общепринятым является хмемие о необходимости резекпин папиллярны* аденом. Однако он-тимальный метод удаления cute не определен. Эндоскопические методы включают папнллэктомню с использованием полнпэктомнчсской петли» лазерную кошулишю, монополярную н биполярную кечнудяшио fZasbtfOVB Z. Dvorak М, Itajcr J. 1992]. Имеются публикации об использовании метода аргоноплазмеи-ной коагуляции (ЛПК) при лечении аденом толстой кишки (Reguma J,; Wronska Е,; е» «I 19%], при пищеводе Барреля [Van Lnelhem J.-L.; Jftgodanski R.; d at, 2001}. Использование АПК в дополнение к эндоскопической резекции слизистой оболочки при рением раке желудка улучшает результаты лечении в азане профилактики возникновения кровотечения и повышения айлвстнчности операции (Будшиекнй А-А., Коваленко ТЛМ и соавт. 2004] Об использовании

АПК я лечении аденом БДС имеются единичные сообщения (W-; Jansscn J.; Ja-kobeit С; fircaner L.I996. Canard J.M , Vedrenne В 2001).

Таким образом, существует проблема выбора и совершс1»ствования мн-ниннвоэнвных технологий ь дна гностике к лечении заболеваний ЬДС, осложненных механической желтухой.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных с механической желтухой, обусловленной забмемншшн большого дуоденального сосочка.

Задачи исследования: L Разработать последовательность применения диагностических и лечебных эндоскопических методик у больных с механической желтухой, обусловленной заболеваниями большого дуоденального сосочка. 2. Разработать способ эндоскопической папнллосфниктеротомин с лапароскопическим пособием. ?, Установить показания и оптимизировать технику мнннинвазинных эндоскопических методов удаления опухолей большого дуоденального сосочка,

4. Провести сравнительную оценку *ргонопл*»меиной коагуляции с другими эндоскопическими методами удаления опухолей большого дуоденального сосочка, оценить эффективность и безопасность применения оргоноплаз-менной коагуляции

5. Определить показания для б ил нодуоденального протезирования как временного н как окончательного нининнвазнвного метода разрешения механической желтухи при опухолевой обструкции большого дуоденального сосочки,

В работе проведен анализ опыта использования различных методов диагностики и эндоскопического лечения заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных механической жнпухой, доказаны эффективность и безопасность ииоскопнчееких методов лечения.

Впервые на основе анализа эффективности эндоскопических методов разработан алгоритм проведения мннинивазивных вмешательств, направленных 1(8 разрешение желтухи при заболеваниях большого дуоденального сосочка.

Впервые рпробопша методика эидосколичесхой тигндлосфннктерото-мни с лапароскопическим пособием.

Установлено, что на современном этапе в лечении опухолей большого дуоденального сосочка вргоноллазменнвя коагуляция эффективна как самостоятельный способ, так н в сочетании с другими МПШШММОМЫМК методами.

Усовершенствован способ проведении зддобкливрного стента при механической желтухе

Практическая значимость.

Продемонстрированы возможности эндоскопических способов в разрешении механической желтухи при заболеваниях большого дуоденального со» сочнц осложненных обструкцией терми1илы«ого отдела общего желчного протока.

Разработанная тактика ведении больных после билнодуоденального протезирования н модифицированные способы извлечения и замены etciгтов позволяют снизить количество осложнений, требующих лопаротомных операций

Оптимизированная техника -ииоеконичеекн* способов удаления доброкачественных опухолей большого дуоденального сосочка позволяет повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов вмешательства с применением иинииивэанвных хирургических технологий.

Апробации днееертаинн.

Основные положения диссертации опубликованы в 19 научных работах. Основные разделы диссертации доложены на:

3 и 4 Всероссийских съездах по э ндос вопнчес ко В хирургии (Мосяон

2000.200! гг.)

S Славяне ко-Балтийском иаучноы форуме «Санкт-Петербург Гасгро 2003» (Санкт-Петербург 2003 г,)

10 Юбилейной Международной конференции хирургоа-гепатологов России и строи СНГ (Москва 2003 г.)

Межрегиональной научно-практической конференции (Липецк 2003, 2004,2005 гг.)

6 Российско-Японском симпозиуме по эндоскопии пищеварительного тракта «Актуальные попроси эндоскопической диагностики и лечения раннего рака пищеварительного тракта» (Москва 2004 г.)

7 Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва 2004 г.) Первой конгрессе московских хирургов «Неотложна* н специализированная хирургическая помощь» (Москва 2005 г.),

38 Мсжрегноналыюй научно-практической конференции (Липецк 2005г.) 12 съезде хирургов Липецкой области (Липецк 2005 г.) 12 Международной конференции хирургов-геплтологои России и стран СНГ (Ташкент 2005 г,) заседании научных обществ хирургов Липецкой области (2004-2006 гг.) иежквфедральном заседании клиник хирургического профиля Рязанского государственного мед. университета 2007 г

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 13 в центральной печати, а так же меголнчеевк н учебно-методические рекомендации для врачей н одна ноио1рафи* (в совиторстм с профессором С В Таросеико) Основные положение

1. Вольные с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными механической желтухой ft сочетании с другой патологией желчных протоков, представляют особую группу пациеитов, трудных для диагностики и лечения.

2. Предложенные минниниагивиые вмешательства при заболеваниях большого дуоденального сосочка, осложненных механической желтухой, являются эффективными и могут быть методами выбора в качестве первого этапа для восстановления жедчевттош

3. Разработанный способ эндоскопической паниллосфннктеротомни с лапароскопическим пособием позволяет разрешить механическую желтуху при неэффективности традиционных методов коррекции 4. Выбор метода лечении опухолей большого дуоденального сосочка, оспож-нсииык мел an и'«с кой желтухой, зависит or стелющих факторов; наличие eoiryivi иуютей патологии желчных протокон

• возможности ыкникнвазнвным способом разрешить желтуху

• характера патологического процесса в тканях большого дуоденального сосочка

5. Применение метода вргоноплазменной коагуляции позволяет оптимизировать лечение опухолей большого дуоденального сосочка н улучшить его результаты.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены « виде; I Научно-методические рекомендации "Клиника, дпапюстиха и тактика при обтурационной желтухе, обусловленной холедохолнтиаэом" Липецк, 2001.* 30с.

2. Учебно-практическое пособие "Эидобил парные вмешательства о диагностике н лечении опухолей гепатопанкреатадуодемядмюй зоны" Рязань, 2003,-26с.

3. По результатам исследований оформлено 7 рационализаторских предложений.

4. Изобретение 'Способ эндоскопической напиллосфинктеротомин с лапароскопическим пособием" (патент но изобретение Яе2272595 от 27 марта 2006г.)

5. Монография 'Стриктуры желчных протоков* Рязань-Липецк, 200б.-25бс в соавторстве с С В. Тарасснко.

Результаты роботы внедрены в Линейкой областной клинической больнице, больнице скорой помощи г. Рязани» в также в учебном процессе кафедры онкологии ИПМО ГОУ ВПО ВГМА км Н.Н. Бурденко Росздрпм, кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Рязанского медицинского университета нмскн академики И Г1 Павлом Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста н состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, бнб-лиозрафнческого указателя, состоящего mill отечественных н 123 зарубежных источников Диссертация иллюстрирована 4 клиническими примерами, 2? таблицами» 63 рисунками

выводы

1. Заболевания большого дуоденального сосочка сочетаются с другой патологией гелатопонкре ото дуоденальной зоны: холедохолнтиазом а 29,5% случаев, нернфатернадьииы дивертикулом в 11.5% случаен

2. Выполнение эндоскопической гашншюсфинктеротомин улучшает выявляемое» внутриампулярных опухолей большого дуоденального сосочка и позволяет произвести более точную гистологическую верификацию

3. Наличие опухоли большого дуоденального сосочка затрудняет проведение канюляини холедоха, выполнение типичной эндоскопической папиллос-финктерогемии, что снижает число успешных эндоскопических омета-тедьств. Использование комбинированной эндоскопической папидлосфинк-тсротомин с прнменешкм игольчатого лапнллотома эффективно в 20% случаев,

4 Разработанный способ эндоскопической цапнллюсфннртеротоыик с лапароскопическим пособием позволяет восстановить оттоя желчи, в тех случаях, когда традиционная эндоскопическая напнлласфинктеротомия «выполнима, либо ее проведение опасно развитием осложнений.

5. Применение б ил но дуоденального протезирования для разрешения механической желтухи при опу холевой обструкции большого дуоденального сосочка эффективно как первый этап перед оперативным вмешательством, а у неоперабельных больных является окончательным методом паллиативного лечения.

6. Удаление опухоли большого дуоденального сосочка эндоскопическим способом с применением аргоноплаэменной коагуляции является эффективным и безопасным, так как имеет ограниченную глубину проникновения, что позволяет поэтапно удалять опухоли различных размеров,

7 При выявлении рецидива опухоли большого дуоденального сосочка с признаками малигннзаиии необходимо проведение оперативного резецирующего вмешательства

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I Основным содержанием разработанной нами лечебно-диагностической программы является стропи последовательность применения клинических. лабораторных, инструментальных и миннинвазивних методов с целью верификации заболевания большого дуоденального сосочка» с последующим восстановлением оттека желчи путем эндоскопической папия-лоефникгерогомни и дообследованием пациентов в отсроченном порядке для определения дальнейшей тактики лечения.

2- У пациентов с колькулгэним холециститом в сочетании с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными обструкцией терми-нальиого отдела холедоха, в тех случаях когда на первом этапе невозможно выполнить каюоляционную j ндоскоп и ч ее кую п-я лнллосф и к кте рото-мню. разработанный способ эндоскопической папилдосфинктеротомнн с лапароскопическим пособием позволяет одномоментно произвести лапароскопическую холсииегнпомию и восстановить ПКСВЖ жслчн,

3. Прм неадекваттюстн эндоскопической папнллосфинктеротомни. вследствие распространения опухоли на терминальный отдел холедоха эффектна-но бнлиодуоденальное протезирование как первый этап лечения.

4. Удаление доброкачественной опухоли большого дуоденального сосочка эндоскопическим способом следует проводить после разрешения желтухи. При локализации опухоли в области устья главного панкреатического протока предпочтительнее использовать аргоноплазменную коагуляцию после предварительной установки панкреатического стента.