Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение модифицированного метода папиллосфинктеротомии в комплексе лечения больных с механической желтухой

На правах рукописи

Калашников Игорь Викторович

ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОГО МЕТОДА ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2008

Ш11ИИ11

ООЗ166743

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Жданов Александр Иванович доктор медицинских наук Новомлинский Валерий Васильевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 2008 года в «/3» часов на заседа-

нии диссертационного совета Д.208 009 01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 394000, Россия, г Воронеж, ул Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

'» М.

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А. А Глухов

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Диагностика и лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) является одной из наиболее актуальных проблем современной абдоминальной хирургии. ЖКБ и ее осложнённые формы холедохолитиаз и стриктуры большого дуоденального сосочка (БДС) в настоящее время занимают лидирующее положение среди патологии желудочно-кишечного тракта. Рубцовые стенозы и камни ампулы БДС являются причиной нарушения пассажа желчи у 15-20% больных с ЖКБ. ЖКБ страдает около 11% населения в возрасте до 50 лет и до 23% - старше 60 лет /О.Б.Милонов и соавт., 1988, А.С Ермолов и соавт, 2002, П С Ветшев, А М Шулутко, 2005, И Н Григорьева, 2007/.

Разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопической па-шшюсфинктеротомии (ЭПСТ) при осложненных формах ЖКБ позволило значительно улучшить результаты лечения данной патологии /Classen М., 1974; Stain S С. et al, 1991/. Многие исследователи считают ЭПСТ золотым стандартом в лечении холедохолитиаза и стриктур БДС /А.С Ермолов и соавт, 1991, АСБалалыкин, 1996, А Ф Саидмурадова, Ф.Х.Мансурова, 2005; О Э Луцевич и соавт, 2007, Hutton S W et al, 1982; K.D.Lillemae et al., 1992/ Однако, в ряде случаев, по техническим причинам выполнить ЭПСТ затруднительно или даже невозможно, в связи с чем одним из альтернативных вариантов остается трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ) К наиболее опасным осложнениям, развивающимся после папиллосфинктеро-томии относятся кровотечения из зоны папиллотомии, перфорация стенки кишки, послеоперационный деструктивный панкреатит /О.С Кочнев, В Н Биряльцев, 1988; JIК Соколов и соавт, 1995; Г.А.Клименко, 2000/.

Несмотря на существование высокоэффективных методов доопераци-онной диагностики, решение вопроса о необходимости коррекции нарушенного желчеоттока часто принимается лишь во время оперативного вмешательства /Э ИГальперин и соавт., 1982, П.И. Кошелев и соавт., 1989, А А Шалимов и соавт, 1993, В.И Булынин, Ю АЛархисенко, 1994; Ю Г Старков и соавт., 2003, А С.Ермолов и соавт., 20б4, И СМалков и соавт , 2004/ ,

У

^ 'Л

Таким образом, поиск новых способов диагностики и лечения осложненных форм ЖКБ, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений, летальность, вероятность повторных операций, не потерял своей актуальности и в настоящее время, что делает исследование, направленное на разработку и обоснование эффективности применения новых подходов к восстановлению проходимости магистральных желчевыводящих путей актуальным и целесообразным.

Цель работы.

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с механической желтухой путем разработки и внедрения в клиническую практику новых методов интраоперационной холангиоманометрии и трансдуоденальной па-пиллосфинктеротомии

Задачи исследования.

1. Изучить характер нарушений проходимости желчевыводящих путей у больных с механической желтухой

2 Разработать новый метод интраоперационной холангиоманометрии и устройство для его осуществления

3. Разработать новый метод папиллосфинктеротомии.

4. Определить показания и противопоказания к применению разработанных методов холангиоманометрии и папиллосфинктеротомии.

5 Изучить эффективность применения разработанных способов холангиоманометрии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии у больных с механической желтухой.

V

Новизна исследования.

Разработан новый метод интраоперационной холангиоманометрии Отличиями предлагаемого метода являются использование оригинального прибора для измерения давления в желчных протоках, а также определение времени падения давления, как показателя проходимости Фатерова сосочка

Разработан новый метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и устройство для его осуществления.

Доказана эффективность применения разработанного метода трансдуо-

деналыюй папиллосфинктеротомии, обеспечивающего хорошую визуализацию БДС, возможность применения при дивертикулах БДС и у пациентов, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-П; отказ от лигатурной пластики папиллотомического разреза, что снижает количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны палиллотомии, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки (ДПК), прошивание Вирсунгова протока, развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза; амилазурия без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита, повторные стриктуры БДС)

Изучены отдаленные результаты при использовании различных вариантов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей.

Практическое значение работы.

Разработаны и внедрены в практику метод интраоперационной холан-гиоманометрии и устройство для его осуществления, методика папиллосфинктеротомии, которая отличается от ранее известных тем, что она сочетает преимущества эндоскопической и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

При использовании разработанных подходов сокращается время операции Методики относительно просты, не требуют больших материальных затрат, могут использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой.

Реализация результатов работы.

Разработанные способы интраоперационной холангиоманометрии и ТДПСТ, а также устройства для их осуществления, а также разработанный способ папиллосфинктеротомии внедрены в работу центра механических желтух на базе хирургического отделения №1 МУЗ ГО г Воронеж ГКБСМП №10.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

По результатам проведенных исследований опубликованы 5 научных статей, из них 1 - в центральной печати (журнал, рекомендованный ВАК), подготовлены методические рекомендации, получены 2 патента

Результаты работы отмечены золотой медалью на межрегиональной специализированной выставке «Здравоохранение-2008» (Воронеж, 2008).

Основные положения диссертационной работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии и гинекологии", посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации, профессора ГШКошелева (г. Воронеж, 20,06); IV конференции молодых ученых - изобретателей-рационализаторов (г. Воронеж, 2007), I научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2007); заседаниях Воронежского областного научно-практического общества хирургов (2006, 2007); II научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2008)

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы; главы, посвященной методам исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы включает 97 отечественных и 23 иностранных источника. Работа иллюстрирована б рисунками и 7 таблицами

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение разработанного метода интраоперационной холангиома-нометрии и устройства для его осуществления позволяет эффективно оценивать проходимость терминального отдела холедоха, Фатерова сосочка, помогая в выборе тактики хирургического лечения, а также оценивать эффективность проведенной трансдуоденальной пашшюсфинктеротомии

Предлагаемый метод папиллосфинктеротомии сочетает в себе преимущества как эндоскопической, так и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии

Применение разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и устройства для его осуществления является эффективным

средством коррекции нарушений проходимости желчевыводящих протоков в комплексе лечения больных с механической желтухой.

Преимуществом предлагаемого метода ТДПСТ является снижение количества послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папилло-томии, развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза и др ), а также сокращение длительности операции и сроков пребывания больных в стационаре.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализированы результаты лечения 70 пациентов в возрасте от 25 до 90 лет с осложненными формами желчнокаменной болезни (холедохолитиа-зом, стриктурами БДС), находившихся на лечении в "Городском центре механических желтух" (МУЗ ГО г Воронеж ГКБСМП №10), с 2004 по 2007 годы

Больные были разделены на две группы - основную и контрольную

Основную группу составили 24 пациента, оперированные с применением разработанного метода папиллосфинктеротомии, контрольную группу - 46 пациентов, которым была проведена традиционная трансдуоденальная папиллосфинктеротомия.

Больные поступали в стационар в порядке срочной помощи в различные сроки от начала заболевания (таблица 1)

Таблица 1

Распределение больных основной и контрольной групп по длительности

Длительность желтухи Количество больных

Основная группа Контрольная группа

До 3 суток 16 30

ОтЗ до 10 суток 4 14

Более 10 суток 4 2

Всего 24 46

Причины развития механической желтухи у пациентов исследуемых групп представлены в таблице 2.

Из сопутствующей патологии в первой группе гипертоническая болезнь встречалась у 4 пациентов (17%), сочетание ИБС и гипертонической болезни - у 10 пациентов (42%), сахарный диабет - у 2 пациентов (8%)

Во второй группе гипертоническая болезнь встречалась у 4 пациентов (9%), сочетание ИБС и гипертонической болезни - у 22 пациентов (48%), сахарный диабет - у 8 пациентов (17%).

Таблица 2

Распределение больных основной и контрольной трупп

Причины механической желтухи Количество больных

Основная группа Контр группа

Абс % Абс %

Холедохолитиаз 8 33 24 52

Стриктура холедоха, холедохолитиаз 16 67 12 26

Стриктура холедоха - 10 22

Всего 24 100 46 100

При анализе исходных показателей состояния пациентов сравниваемых групп по возрасту, полу, характеру заболевания, длительности желтухи, тяжести состояния достоверных различий не обнаружено.

План обследования пациентов основной и контрольной групп был стандартным.

Общеклинические методы обследования включали изучение жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни; объективный осмотр; общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, определение маркеров к вирусам гепатитов В и С, группы крови и резус-фактора; электрокардиографию, рентгенографию легких.

Специальные методы исследования включали ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, компьютерную томографию органов брюшной полости, эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.

Интраолерационные методы исследования заключались в проведении холангиоманометрии, интраоперационной холангиографии, ревизии холедо-ха и БДС на бужах различного диаметра, интраоперационной фиброхоледо-хоскопии.

При обследовании больных особое внимание уделяли жалобам на наличие болей в правом подреберье, озноб, желтушность кожных покровов и склер, потемнение мочи и ахоличность кала, наличие в анамнезе вышеперечисленных жалоб и ремитирующих желтух

Интерпретируя данные инструментальных методов обследования, определяли наличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках, размеры печени, состояние поджелудочной железы, БДС, наличие признаков билиарной гипертензии (расширение холедоха и Вирсунгова протоков).

Предоперационная подготовка включала в себя инфузионную терапию, введение анальгетиков, спазмолитиков, антибактериальную терапию и не имела отличий в основной и контрольной группах.

Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 3

Таблица 3

Распределение больных основной и контрольной групп по виду _выполненных оперативных вмешательств_

Виды оперативных Вмеъиатепъств Группы больных

Основная Контрольная

Холецистактомия, холедохолигитомия, ТДПСТ 2 4

Холецистэктомия, ТДПСТ 20 32

Холедохолитотомия, ТДПСТ - 8

ТДПСТ 2 2

Всего 24 46

Интраоперационное обследование начинали с проведения холангиома-нометрии, позволяющей достоверно определить степень билиарной гипертензии и проходимость терминального отдела холедоха и БДС На этапе освоения методики, холанпюманометрия в обязательном порядке дублировалась интраоперационной холангиографией, которая подтверждала полученные результаты. На основании данных холангиоманометрии выработаны показания для проведения ТДПСТ у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни

В основной группе интраоперационная холангиофафия выполнена у 8 пациентов (33% случаев), дренирование холедоха - у 14 пациентов (58% случаев).

В контрольной группе интраоперационная холангиография проведена у 12 пациентов (26% случаев), дренирование холедоха - у 26 пациентов (56,5% случаев)

Адекватность ТДПСТ оценивали на основании данных холангиомано-метрии, ревизии холедоха и БДС на бужах различного диаметра, контрольной холангиографии

Тактика ведения больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде не различалась

На заключительном этапе исследования проведен анализ послеоперационных результатов лечения, изучена структура и количество послеоперационных осложнений, летальность

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствие с Международной системой СИ Математическая обработка и анализ полученных результатов проведены методом вариационной статистики Достоверность различий оценивали при помощи параметрических и непараметрических критериев. Различия считали достоверными при значении р<0,05 Для оформления и расчетов статистического материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 11 8169 82173™ SP3 (Microsoft Company)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение эффективности применения модифицированного метода холангиоманоМетрии

Предлагаемый метод холангиоманометрии предназначен для использования в диагностике степени желчной гипертензии, проходимости терминального отдела холедоха и сфинктера Одди у больных с механической желтухой, а также для оценки адекватности ТДПСТ Холангиоманометрию применяли в сочетании с операционной холангиографией

Метод осуществляется с помощью оригинального устройства, состоящего из датчика давления жидкости MPXV4006GP CASE 1369 /"Motorolla"/, работающего в диапазоне 0-6 кПа (0-612 мм водного столба), потребляющего напряжение 12 В; стабилизатора напряжения, объединённых в пластиковом корпусе, устройства индикации показателей измерения, одноразовых силиконовых соединительных трубок диаметром 4 мм с тройником, стандартного одноразового силиконового катетера диаметром 2 мм, одноразового шприца и штатива

Прибор закрепляют на штативе на уровне БДС для исключения погрешности измерений. Электрический ток подают на датчик давления жидкости, который силиконовым катетером через пузырный проток соединяют с гепатикохоледохом Датчик преобразует давление в холедохе в электрические потенциалы, которые отображаются на устройстве индикации показателей измерения в мм водного столба

В норме остаточное давление в желчных протоках колеблется от 80 до 140 мм водного столба Повышение его до 150 мм свидетельствует о нарушении оттока желчи и требует проведения холангиографии. Остаточное давление свыше 170 мм водного столба указывает на выраженные нарушения желчеоттока, требующие хирургической коррекции Время падения давления также позволяет судить о проходимости Фатерова сосочка.

Данная методика применена у 70 пациентов Средняя длительность исследования составляла в среднем 5-7 минут Случаев расхождения между данными холангиоманометрии и интраоперационной холангиографии в отношении диагностики стриктур БДС отмечено не было

Преимуществами данного способа являются: применение современного, портативного, высокоточного прибора для измерения давления в желчных протоках, относительная простота методики, сокращающая время операции; невысокие затраты на оборудование, что в совокупности дает возможность повысить эффективность диагностики степени желчной гапертензии, проходимости терминального отдела холедоха и сфинктера Одди у больных с механической желтухой.

Сущность разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии

Метод осуществляется следующим образом (рис 1)- после холецистэк-томии выполняют дренирование холедоха, интраоперационную холангиома-нометрию, холангиографию и определяют показания для ТДПСТ. С помощью катетера в ДПК проводят пружинный проводник Катетер извлекают, оставляя дистальный конец проводника в ДПК По проводнику вводят фторопластовую направляющую трубку в терминальный отдел холедоха до стриктуры БДС Проводник извлекают. Затем над зоной БДС производят дуоденотомию в поперечном направлении. По направляющей трубке через БДС в просвет ДПК вводят лучковый папиллотом, который подключают к

электрохирургическому аппарату ЭХВЧ-500-4. Под контролем зрения выбирают оптимальный угол режущей части папиллотома и ориентируют ее на 11-12 часов относительно оси БДС. Далее, проводя тракцию папиллотома в обратном направлении, производят папиллотомию в режиме "резка + коагуляция", визуально контролируя ее длину, наличие кровотечения. Длина разреза может варьировать от 0,6 до 2,0-2,5 см.

Рис. 1. Схема выполнения разработанного способа трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Критерием адекватности ТДПСТ является свободное поступление желчи в ДПК, хорошая визуализация слизистой холедоха через папиллосфинкте-ротомическое отверстие, диаметр которого должен быть не менее 0,6 см. Адекватность папиллотомии оценивается также по данным контрольной хо-лангиоманометрии (остаточное давление не выше 130 мм водного столба), после чего дуоденотомическое отверстие ушивают непрерывным возвращающимся двурядным швом без захвата слизистой. При наличии холангита, реактивного панкреатита холедох дренируют по Холстеду

Предлагаемая методика отличается от ранее известных тем, что она сочетает преимущества эндоскопической и трансдуоденальной папиллос-финктеротомии хорошую визуализацию БДС, возможность применения при дивертикулах БДС и у пациентов, перенесших резекцию желудка по Биль-рот-П, отказ от лигатурной пластики папиллотомического разреза, что снижает количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация стенки ДПК, прошивание Вирсунгова протока; развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, амилазурии без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита, повторных стриктур БДС)

При этом способе в среднем сокращается время операции. Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой

Анализ данных предоперационного обследования больных

При поступлении больные предъявляли жалобы на наличие болей различной интенсивности в правом подреберье (100%), озноб (45,7%); желтуш-ность кожных покровов и склер, потемнение мочи и ахоличность кала (94,3%); наличие в анамнезе вышеперечисленных жалоб и ремитирующих желтух (34,3 %) У 4 пациентов (5,7%) на момент операции билирубин был в норме, а у 66 пациентов (94,3%) имелась билирубинемия различной степени выраженности

При выполнении инструментальных методов обследования конкременты в желчном пузыре обнаружены у 58 человек (83%), желчных протоках - у 60 человек (86%). У 62 больных (89%) гепатомегалии не отмечалось, в 10

случаях (14,3%) наблюдалось увеличение размеров и изменение структуры поджелудочной железы, в 2 случаях (2,8%) выявлена аденома БДС и ДПК, у 4 больных (5,7%) имелись парапапиллярные дивертикулы. Признаки билиар-ной гипертензии (расширение холедоха и Вирсунгова протока) имели место у 44 пациентов (63%).

Анализируя результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости, было установлено, что данный метод имеет ограниченные возможности в диагностике осложненных форм желчнокаменной болезни Хо-лецистолитиаз выявлялся в 100% случаев. Холедохолитиаз выявлен у 16 пациентов (26,6% случаев)

Выявляемость билиарной гипертензии на компьютерной томографии органов брюшной полости составила 98% Данный метод показал свою малую информативность в отношении стриктур БДС и холедохолитиаза.

Наиболее информативным методом дооперационной диагностики осложненных форм ЖКБ (холедохолитиаз и стриктуры БДС) явилась эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Диагностическая ценность метода составила 92%. В 4% случаев по техническим причинам исследование провести не удалось (анатомические особенности БДС, наличие парапапил-лярного дивертикула, аденомы в области БДС).

При фиброгастродуоденоскопии признаки холедохолитиаза или стриктуры БДС обнаружить не удалось, однако данный метод показад хорошую диагностическую ценность при выявлении сопутствующей патологии (гастриты, дуодениты, рефлюкс желчи, панкреатиты, деформации ДПК, папиллома БДС, парапапиллярные дивертикулы).

Обобщая полученные результаты, можно сделать заключение о том, что применяемые в широкой клинической практике методы имеют ограниченные диагностические возможности при дооперационном обследовании пациентов с осложненными формами ЖКБ. Неинвазивные методы часто не позволяют распознать холедохолитиаз и другие осложнения желчнокаменной болезни, что выявляется только при интраоперационной диагностике

Анализ данных интраоперационного обследования больных

Интраоперационные методы исследования заключались в проведении холангиоманометрии, интраоперационной холангиографии, ревизии холедо-

xa и БДС на бужах различного диаметра, интраоперационной фиброхоледо-хоскопии.

Интраоперационное обследование начинали с проведения холангиома-нометрии модифицированным методом, как наиболее простого и доступного, позволяющего достоверно определить степень билиарной гипертензии и проходимость терминального отдела холедоха и БДС.

Интраоперационная холангиоманометрия проведена у 70 (100%) пациентов с механической желтухой.

У 12 пациентов (17%) остаточное давление было до 140 мм вод ст, но время падения давления находилось в интервале от 30 до 120 сек., у 10 пациентов (14%) - от 140 до 160 мм вод ст., а время падения давления - от 15 сек до 81 сек., у 48 пациентов (69%) - 160 мм вод. ст. и выше, а время падения давления - от 40 сек и выше.

У всех больных, участвующих в исследовании, при контрольной хо-лангиоманометрии остаточное давление находилось в пределах от 70 до 120 мм вод. ст, а время падения давления - от 3 до 15 сек

На основании данных холангиоманометрии выработаны показания для проведения ТДГТСТ у пациентов с осложненными формами желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стриктуры БДС)'

- остаточное давление 140 - 160 мм вод ст., являясь косвенным признаком нарушения проходимости БДС, требует дополнительного дообследования (интраоперационной холангиографии, обследования холедоха и БДС на бужах, холедохоскопии),

- остаточное давление 170 мм вод ст. и выше является достоверньм признаком нарушения пассажа желчи и требует обязательной хирургической коррекции,

- время падения давления 20-40 секунд является косвенным признаком нарушения проходимости Фатерова соска, причины которого требуют дополнительной интраоперационной диагностики,

- время падения давления более 40 секунд - объективный признак нарушения проходимости терминального отдела холедоха и БДС, требующей оперативной коррекции.

Интраоперационная холангиоманометрия использовалась нами также для контроля адекватности трансдуоденальной пациллосфинктеротомии (контрольная холангиоманометрия) По окончании операции проводилось

измерение остаточного давления в холедохе с определением времени падения давления В 100% случаев (70 человек) остаточное давление было ниже 120 мм вод ст, а время падения давления менее 15 секунд, что являлось признаком хорошей проходимости БДС.

Время падения давления - более достоверный показатель в оценке проходимости БДС, в отличие от показателя остаточного давления в холедохе, который более зависим от технических погрешностей измерения.

Оценка эффективности разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии

При анализе эффективности разработанного метода ТДПСТ получены следующие результаты (таблица 4).

Таблица 4

Характер послеоперационных осложнений в основной

Осложнения Группы больных

Основная Контрольная

Кровотечение из зоны папиллотомии - 4* (8,7%)

Послеоперационный панкреатит - 4* (8,7%)

Панкреонекроз - 2* (4,3%)

Амилазурия 1 (4,2%) 6* (13,0%)

Средняя длительность операции, мин 128 145

Послеоперационный койко-день 14,8 17,5

Примечание * - достоверность различий между группами р<0,05, процентное соотношение рассчитано к общему числу больных в исследуемой группе

Как видно из таблицы 4, предложенный метод ТДПСТ сокращает время оперативного вмешательства в среднем на 17 минут, а пребывание больного в стационаре после операции в среднем уменьшается на 3 койко-дня

Сравнивая количество интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах можно отметить, что осложнений в основной группе больных практически не наблюдалось (1 случай повышения амилазы мочи без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита). В контрольной груше амилазурия в послеоперационном периоде отмечалась у 6 больных (13% случаев), кровотечение из зоны папил-лотомии - у 4 пациентов (8,7% случаев), развитие послеоперационного пан-

креатита - у 4 больных (8,7% случаев), в 2 случаях приведшее к панкреонек-розу (4,3% случаев)

Изучены отдалённые результаты ТДПСТ в основной и контрольной группах больных в сроки от 3 месяцев до 2 лет Анкетированы 52 пациента (74,3% общего числа оперированных больных, из них 42 женщины (81%) и 10 мужчин (19%). Все больные отметили улучшение общего состояния после операции, отсутствие рецидивов желтухи и клиники холангита. У 2 пациентов (3,8%) основной группы и 4-х - контрольной (7,7%) периодически отмечались неприятные ощущения в правом подреберье, чаще связанные с погрешностью в диете и купирующиеся приемом спазмолитиков, ферментов Диету соблюдали 8 пациентов (33,3%) основной группы и 19 (41,3%) - контрольной К гастроэнтерологу ни разу не обращались 51,9% пациентов При изучении веса и аппетита у ранее оперированных больных неудовлетворительных результатов не отмечено

Таким образом, применение разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии позволяет восстановить нормальную проходимость БДС, снизить число послеоперационных осложнений, сократить время операции и период пребывания пациента в стационаре, избежать ряда технических проблем, возникающих по ходу операции.

ВЫВОДЫ

1 У больных с механической желтухой в исследуемых группах во всех случаях наблюдались признаки билиарной гипертензии, связанные с нарушением проходимости желчевыводящих путей в области терминального отдела холедоха и БДС

2. Разработанная модификация интраоперационной холанпюманомет-рии является эффективным методом интраоперационного обследования больных с синдромом механической желтухи, позволяющая оценить проходимость терминального отдела холедоха, БДС, выработать тактику дальнейшего интраоперационного обследования и оперативного лечения, оценить адекватность проведенной ТДПСТ.

3 Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, наряду с эндоскопической папиллосфинктеротомией, как в плановой, так и неотложной билиарной хирургии остается рациональным и патогенетически обоснованным спосо-

бом восстановления проходимости желчевыводящих путей Разработанный метод ТДПСТ, сочетающий в себе преимущества эндоскопической и трансдуоденальной папиллотомии, является эффективным методом купирования билиарной гипертензии при осложненных формах ЖКБ.

4. Предложенный метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии показан при стриктурах БДС и микрохоледохолитиазе, выявленных интрао-перационно, или при изначальной невозможности выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (дивертикулы БДС, ранее перенесенная резекция желудка по Б-П и др ).

5 Применение разработанного метода папиллосфинктеротомии позволяет сократить длительность операции, облегчить проведение проводника из холедоха в ДПК через БДС, отказаться от лигатурной пластики зоны папиллотомии, исключить риск прошивания Вирсунгова протока и, в совокупности, снизить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оперативное вмешательство у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни должно быть направлено не только на удаление камней из общего желчного протока, но и на проведение ревизии терминального отдела холедоха в целях оценки его проходимости и возможной коррекции в случаях нарушения желчеоттока.

2 С целью интраоперационного исследования проходимости терминального отдела холедоха, Фатерова сосочка целесообразно использовать разработанный модифицированный метод холангиоманометрии и устройство для его осуществления. Повышение давления в холедохе до 150 мм водного столба свидетельствует о нарушении оттока желчи и требует проведения хо-лангиографии. Остаточное давление свыше 170 мм водного столба указывает на выраженное нарушение желчеоттока, требующеее хирургической коррекции

3. Для проведения предлагаемого метода холангиоманометрии разработанное устройство закрепляют на штативе на уровне БДС для исключения погрешности измерений. С автономного источника питания через стабилизатор напряжения электрический ток подают на датчик давления жидкости, ко-

торый силиконовыми трубками и катетером через пузырный проток соединяют с просветом гепатикохоледоха. Через тройник к системе подсоединяя-ют одноразовый шприц. Датчик воспринимает давление в холедохе и прямо пропорционально преобразует его изменения в электрические потенциалы, которые отображаются на устройстве индикации показателей измерения в мм водного столба.

4 Для коррекции проходимости магистральных желчевыводящих путей в области терминального отдела холедоха при осложненных формах желчнокаменной болезни в тех случаях, когда отсутствует техническая возможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, рекомендуется использовать разработанный метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

5 Предлагаемый метод ТДПСТ показан при стриктурах БДС и микро-холедохолитиазе, выявленных интраоперационно или,, при невозможности проведения ЭРХПГ и ЭПСТ. Разработанный метод позволяет снизить количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папиллото-мии, перфорация стенки ДПК, прошивание Вирсунгова протока; развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, амилазурии, повторных стриктур БДС). Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глухов A.A. Опыт лечения больных с микро- и макрохоледохо-литиазом, осложненным механической желтухой /А.А Глухов, В.А.Кузнецов, И В.Калашников //Новые технологии в хирургии и гинекологии. Материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача РФ, профессора ПИКошелева (13-14 сентября 2006 г.) - Воронеж, 2006.- С 6970.

2 Калашников И.В К вопросу о методиках папиллосфинктеротомии /И В Калашников, В.А.Кузнецов // Новые технологии в хирургии и гинекологии Материалы конференции, посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача РФ, профессора ПИ.Кошелева (13-14 сентября 2006 г.). - Воронеж, 2006-С 114-119

3. Глухов А А. Опыт лечения больных с микро- и макрохоледохо-литназом, осложненным механической желтухой /А,А.Глухов, В А Кузнецов, И В Калашников // Скорая медицинская помощь в условиях городского многопрофильного стационара. Материалы I научно-практической конференции - Воронеж, 2007 - С 198-200

4. Калашников ИВ Папиллосфинктеротомия. Методики выполнения /И В Калашников, В А.Кузнецов // Скорая медицинская помощь в условиях городского многопрофильного стационара: Материалы I научно-практической конференции - Воронеж, 2007. - С. 210-218.

5 Глухов А А. Оптимизация комплексной программы лечения больных с механической желтухой путем применения новых методов холан-гиоманометрии и папиллосфинктеротомии /АА.Глухов, И В Калашников, В А Кузнецов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2007. - Том 6 - № 4 - С 876-879

6. Папиллосфинктеротомия в лечении осложненных форм желчнокаменной болезни: методические рекомендации /А А Глухов, И В Калашников, В.А Кузнецов - Воронеж, 2008. - 44 стр.

Патенты

1 Холангиоманометр. Патент № 66931 от 10.1007 г. А А Глухов, И В Калашников.

2 Папиллотом. Патент № 66944 от 1010.07 г. А.А Глухов И В Калашников.

Подписано в печать 24 03.2008 Формат 60 х 84/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 588

Отпечатано в типографии Воронежский ЦНТИ - филиал ФГУ «Объединение «Росииформресурс» Минпромэнерго России

394730, г Воронеж, пр. Революции, 30

Актуальность темы.

Проблема диагностики и лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) является одной из наиболее актуальных в современной абдоминальной хирургии. Желчнокаменная болезнь с её осложнёнными формами (холедохоли-тиаз и стриктуры БДС) в настоящее время занимает лидирующее положение среди патологии желудочно-кишечного тракта. Частота её среди взрослого населения достигает 50 % [30]. В Европе и Америке желчнокаменная болезнь

I I встречается у 20 — 30 % взрослых женщин и несколько более 10 % — у мужчин. Рубцовые стенозы и камни ампулы БДС являются причиной нарушения пассажа желчи у 15-20 % больных с желчнокаменной болезнью [20, 48, 86]. С возрастом заболеваемость желчнокаменной болезнью сильно возрастает. ЖКБ страдает до 25 % населения старше 60 лет и до 33 % -старше 70 лет. Риск развития осложненного течения ЖКБ возрастает примерно на 5 - 6 % в год, таким образом, существует реальная опасность развития осложнённых форм ЖКБ по мере старения пациента [16]. За последние годы отмечен четкий параллелизм между ростом хирургической активности при желчнокаменной болезни и числом больных с неблагоприятными отдалёнными исходами оперативного лечения, а также числом повторных операций на желчных путях (2,5 - 13,2 %). При повторных операциях на внепеченочных желчных путях летальность достигает 15 %, а количество больных с постхолецистэктомическим синдромом в среднем составляет 12 % и не имеет существенной тенденции к уменьшению [27, 60, 64].

Несмотря на существование высокоэффективных методов дооперационной диагностики, решение о необходимости коррекции нарушенного желчеоттока часто принимается лишь во время оперативного вмешательства [4]. Интраоперационно холедохолитиаз выявляется в 4 - 9,7% , а стриктура БДС - в 1,7 - 7,4% случаев [48].

Разработка новых способов диагностики (ЭРПХГ и т.д.) и оперативных вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия) при осложнённых формах желчнокаменной болезни позволила улучшить результаты лечения этих заболеваний. Многие исследователи считают ЭПСТ золотым стандартом в лечении холедохолитиаза и стриктур БДС [9, 31, 41, 102]. Успехи современной хирургии позволили в значительной степени снизить послеоперационную летальность и расширить возрастной диапазон хирургических вмешательств. Но изучение отдаленных результатов большого количества ЭПСТ заставляет сдержаннее отнестись к этому вмешательству, т. к. количество осложнений, по данным разных авторов, колеблется от 7 до 25% [56]. Несмотря на определённые успехи в хирургии осложнённых форм ЖКБ, одной из наиболее сложных, до конца не решённых проблем является выбор оперативной тактики при холедохолитиазе и стриктурах БДС.

От выбора способа и оперативной техники его выполнения зависит частота возникновения ряда тяжёлых послеоперационных осложнений. К наиболее опасным ранним осложнениям после трансдуоденальной папил-лосфинктеротомии относится послеоперационный панкреатит, развивающийся в 8,7 - 45,3% наблюдений и приводящий к панкреонекрозу в 4 - 10% наблюдений [39].

Несмотря на многочисленные разработки новых методов диагностики и оперативного лечения осложнённых форм ЖКБ, эта проблема не получила своего окончательного решения.

Таким образом, поиск новых способов диагностики и лечения1 осложнённого калькулёзного холецистита, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений, летальность, вероятность повторных операций, не потерял актуальность и в настоящее время, что делает исследование, направленное на разработку и обоснование эффективности применения нового метода восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей актуальным и целесообразным.

Это и послужило основанием для настоящей работы.

Цель работы.

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с механической желтухой путем разработки и внедрения в клиническую практику новых методов интраоперационной холангиоманометрии и трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

Задачи исследования.

1. Изучить характер нарушений проходимости желчевыводящих путей у больных с механической желтухой.

2. Разработать новый метод интраоперационной холангиоманометрии и устройство для его осуществления.

3. Разработать новый метод папиллосфинктеротомии.

4. Определитьть показания и противопоказания к применению разработанных методов холангиоманометрии и папиллосфинктеротомии.

5. Изучить эффективность применения разработанного способа папиллосфинктеротомии у больных с механической желтухой.

Изучаемые явления.

1. Изучение эффективности разработанного метода интраоперационной холангиоманометрии как скринингового метода диагностики проходимости желчевыводящих путей.

2. Изучение эффективности хирургического лечения больных с механической желтухой с применением различных методов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих протоков, в том числе разработанного метода папиллосфинктеротомии.

Новизна исследования.

1. Разработан новый метод интраоперационной холангиоманометрии и устройство для его осуществления.

2. Разработан новый метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.

3. Изучена эффективность разработанного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии в комплексном лечении больных с механической желтухой.

4. Проведена клиническая апробация разработанного метода папиллосфинктеротомии.

5. Изучены отдаленные результаты при использовании различных вариантов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей.

Практическое значение работы.

Разработана и внедрена в практику методика интраоперационной холангиоманометрии и устройство для ее осуществления, а также разработана методика папиллосфинктеротомии, которая отличается от ранее известных тем, что. она сочетает преимущества эндоскопической и транс дуоденальной папиллосфинктеротомии: хорошая визуализация БДС, возможность применения при дивертикулах БДС и у пациентов, перенесших резекцию желудка по Б-Н, отказ от лигатурной пластики папиллотомического разреза, что снижает количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация стенки ДГЖ, прошивание вирсунгова протока, развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, амилазурия без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита, повторные стриктуры БДС).

При этом способе в среднем сокращается время операции. Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой.

Внедрение основных положений работы.

Разработанный способ интраоперационной холангиоманометрии и устройство для его осуществления, а также разработанный способ папиллосфинктеротомии'внедрены в работу центра механических желтух на базе хирургического отделения №1 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМГ1 №10. Апробация работы;

Основные положения и научные результаты диссертационной? работы докладывались и обсуждались на конференции "Новые технологии; в; хирургии и гинекологии", посвященной 75-летнему юбилею Заслуженного врача Российской Федерации; профессора П.И.Кошелева (г. Воронеж, 2006), на IV конференции студентов и 5 молодых ученых-изобретателей-рационализаторов (г. Воронеж, 2007), были представлены на заседаниях Воронежского областного хирургического общества (2006, 2007): Публикации;

По результатам? проведенных исследований опубликованы 5 научных статей, из них 1 - в центральной печати. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований; заключения; выводов; практических рекомендаций;. указателя литературных источников, приложений: Основной, текст изложен на 113 страницах,, иллюстрирован 6 рисунками и 7 таблицами. Список литературы включает 97 отечественных и 23 иностранных источника.

ВЫВОДЫ

1. Оперативное вмешательство у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни должно быть направлено не только на удаление камней из общего желчного протока, но и на проведение ревизии Фатерова соска в целях оценки его проходимости и возможной коррекции в случаях нарушения желчеоттока.

2. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомии, наряду с эндоскопической папиллосфинктеротомией, как в плановой^ так и в неотложной билиарной хирургии остается рациональным и патогенетически обоснованным способом восстановления проходимости желчевыводящих путей.

3. Разработанный метод папиллосфинктеротомии является эффективным методом оперативного лечения осложненных форм желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стриктуры БДС).

4. Данный метод показан при стриктурах БДС и микрохоледохолитиазе, выявленных интраоперационно или при невозможности проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии.

5. Применение разработанного метода папиллосфинктеротомии позволяет сократить время операции и снизить число послеоперационных осложнений.

6. Разработанный метод интраоперационной. холангиоманометрии» является высокоточным эффективным методом интраоперационного обследования больных с синдромом механической желтухи.

7. Интраоперационная холангиоманометрия разработанным методом позволяет оценить проходимость терминального отдела холедоха и БДС и выработать тактику дальнейшего интраоперационного обследования и оперативного лечения.

8. Предложенные методики холангиоманометрии и папиллосфинктеротомии технически проще традиционных аналогов, малотравматичны, дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оперативное вмешательство у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни должно быть направлено не только на удаление камней из общего желчного протока, но и на проведение ревизии Фатерова соска в целях оценки его проходимости и возможной коррекции в случаях нарушения желчеоттока.

2. Разработанный метод папиллосфинктеротомии является эффективным методом оперативного лечения осложненных форм желчнокаменной болезни (холедохолитиаз, стриктуры БДС).

3. Данный метод показан при стриктурах БДС и микрохоледохолитиазе, выявленных интраоперационно или при невозможности проведения ЭРХПГ и ЭПСТ, так как он позволяет снизить количество послеоперационных осложнений (кровотечение из зоны папиллотомии, перфорация стенки ДПК, прошивание вирсунгова протока, развитие послеоперационного панкреатита, панкреонекроза, амилазурия без клинических и ультразвуковых проявлений панкреатита, повторные стриктуры БДС), при этом способе сокращается время операции и послеоперационный койко-день.

4. Методика относительно проста, не требует больших материальных затрат, может использоваться в хирургических отделениях, не' оснащенных дорогостоящей эндоскопической техникой.

6. Разработанный метод холангиоманометрии как высокоточный эффективный метод интраоперационного обследования больных с синдромом механической желтухи рекомендуется в качестве скринингового метода.

7. Способ холангиоманометрии и устройство для его осуществления может использоваться в диагностике проходимости терминального отдела холедоха и БДС у больных с механической желтухой и позволяет определить показания для хирургической коррекции желчеоттока. Также методика может применяться для оценки адекватности ТДПСТ.

8. Предложенные методики холангиоманометрии и папиллосфинктеротомии технически проще традиционных аналогов, малотравматичны, дают хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

9. Лечение больных с синдромом механической желтухи должны проводить хирурги, имеющие достаточный опыт в этой области.