Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Сравнительная оценка гемодинамики при различных методиках неинталяционной анестезии у больных приобретенными пороками сердца

О В &

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНб-ИССЛВДОВА-ТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ МЗ РСФСР

На правах рукописи

ЛИШЩОВ Игорь Георгиевич

УЖ 616.216.007.2-089.5

СРАВНИТЕЛШАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИКАХ НЕИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕ31Я У БШШШХ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОШИ СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск,1990

Г/3 //••I ///-А

НОВОСИБИРСКИЙ НАУЧНО-ИССЛВДОВАТЕДЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПАТОЛОГИИ КРОВООБРАЩЕНИЯ МЗ РСФСР

На правах рукописи

ЛИИНЦОВ Игорь Георгиевич

уда 616.216.007.2-089.5

СРАЕНИТЕЛЫАЯ ОЦЕНКА. ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДИКАХ НЕИНГАЛЯЦИОННОЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск,1990

Работа выполнена в Челябинском государственном медицинском институте МЗ РСФСР.

Научный руководитель -доктор медицинских наук А.А.Астахов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.^..Слепу1и-л:ь

доктор медицинских наук .профессор И.П.Верек.::":::

Ведущая организация - Институт обц.;?й реаниматологи/. ¡; СССР (г.Москва).

Защита диссертации состоится в часов на заседании Специализированного совета (шифр К 084.47.01) при Новосибирском НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР (630055, г.Новосибирск,55, ул. Речкуновская,15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского НИИ патологии кровообращения МЗ РСФСР.

Автореферат разослан " ¡Я^&О-АЖ' 139От.

Ученый секретарь Специализированного совета К 084.47.01

доктор медицинских наук, профессор В.Н.Обухов

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. За последние три десятилетия среди хирургических специальностей наиболее впечатлявших успехов достигла кардиохирургия. Стремительный прогресс в этой области открыл новые пути к решению проблемы эффективной помощи стройному числу людей,страдагацих заболеваниями сердечно-сосудистой система. Успехи хирургии во многом связаны с развитием анестезиологии, благодаря достижения!.? которой возникли условия для выполнения реконструктивных операций на сердце и магистральных сосудах (Ф.Ф.Белоярцев,1977; Т.М.Дарбинян,1973).

Б настоящее время успешно решаются многие задачи по обеспечению жизнедеятельности организма во время хирургического вмешательства на открытом сердце: выключение сознания,устранение восприятия боли,управление внешним дыханием и поддержанием газового состава крови,сохранение кровоснабжения органов и тканей при неработающем сердце,снинение потребности организма в кислороде и др. Наряду с совершенствованием знаний и технической оснащенности анестезиологов,их возможности значительно рас-тпрились благодаря разработке новых фармакологических средств, способных контролировать механизмы,ответственные за формирование и реализацию реакций организма на чрезвычайные воздействия, грисущио сложным и длительным операциям. Быстро завоевали признательность специалистов такие средства, как фентанил.дропери-дол, таламонал.альтезин, лентазоцин.дипидолор, диазепам.кеталшн '.I другие препараты, позволившие отказаться от использования традиционных ингаляционных анестетиков - эфира,фторотана,циклопропана, которые уже не удовлетворяли возросшим требованиям, предъявляемым к анестезиологическигл средства;.! при операциях на сердце (В.Е.Еагдатьев и соавт.,1977; ^ег а.а., 1970; Ьотссп-асет е.а.,19С1; Кааис1а е.а., 1988).

Наиболее важной характеристикой той или иной методики анестезии, предлагаемой для больных с нарушенной функцией кровообращения, является влияние ее на гемодинамику (В.И.Цураковский и соавт.,1977). Экспериментальные и клинические исследования довольно полно освещают различные аспекты влияния на кровообращение наркотических анальгетиков,атарактивов,нейролептиков,ке-тамина-и некоторых их сочетаний (И.М.Кузин и соавт.,1976;Ф.Ф.

Белоярцев и соавг. ,1981;. А.А.Еунятян и соавт.,1981; Т.М.Дар-бинян а соавт.,1981; М.Е.Саксон и соавт.,1983; М.Н.Селезнев и соавт.,1987; Stanley е.а.,1978; Utrhaler е.а.,1975,1976; Rusy е.а.,1987). Однако и при самых современных методиках анестезии у больных с тяжелыми поражениями системы кровообращения зачастую Еозникавт непредсказуемые изменения гемодинамики,так как именно у таких пациентов наиболее высокая вероятность проявления неблагоприятных свойств препаратов и их сочетаний (Maunuk-sela,I977; Lowenstein е.а.1981).

Б связи с тем,что в последние годы установлено отрицательное влияние на кровообращение больных ингаляционных анестетиков,включая закись азота (П.А.Трекова и соавт.,1984; А.А.Еунятян И соавт.,1986; McDermott е.а.,1974; Kamsay е.а.,1986; Kaz-ze е.а.,1987; Lehot е.а.,1988), встала задача тщательного изучения гемодинашческой характеристики таких методик анестезии, которые не предусматривают использования летучих и газообразных препаратов. В Челябинском межобластном кардиохирургическом центре основным контингентом больных являются лица с приобретенными пороками сердца(ППС).причем с выраженными исходными нарушениями кровообращения. Коррекция пороков в условиях искусственного кровообращения(ИК) у таких больных до сих пор представляется рискованной. Несомненно,что риск операции у больных с выраженными исходными нарушения!,ы кровообращения можно снизить путем совершенствования техники операции,анестезии и веден!ш послеоперационного периода. Это побудило нас изучить возможности совершенствования анестезии,в частности,путем выявления преимуществ и недостатков известных методик неингаляционного обезболивания. В качестве основного метода контроля изменений кровообращения ш избрали комплексную реографию как в связи с ее неинвазивностыо, так и возможностью изучения не только центральной, но и периферической гемодинамики.

Цель и задачи исследования. Целью работы является выработка оптимальной анестезиологической тактики на этапах операции у больных приобретенными порсками сердца при использовании некоторых современных неингаляционных методик анестезии. Дга достижения этой цели были поставлены следующие з а-д-а ч и:

I. Изучить на протяжении операции изменения показателей

системной гемодинамики при нейролепаналгезии,анестезии морфи-ном.фентанилом.дипидолором и кетамином в сочетании с седуксеном и сравнить их мевду собой.

2. Изучить и сравнить изменения показателей регионарного и периферического кровообращения при перечисленных методиках неингаляционной анестезии в течение операции.

3. На основе результатов сравнительного изучения системного, регионарного и периферического кровообращения при различных методиках обезболивания выбрать и рекомендовать наиболее рациональную схему неингаляционной анестезии при коррекции приобретенных пороков сердца.

Научная новизна. В результате проведенного исследования установлено, что в течение операции происходит трансформация состояний.системной гемодинамики (изодинамического, умеренного и выраженного гиподинамнческих) в зависимости от использованной методик! анестезии и этапа хирургического вмешательства. Выявлена зависимость тонуса и кровенаполнения церебральных и периферических сосудов от методики анестезии и этапов операции.

Впервые дана сравнительная характеристика нейролептанал-гезии,анестезии морфином,фентанилом.дшщцолором и кетамином в сочетании о.седуксеном у больных ППС на основании комплексного исследования системной, регионарной и периферической гемодинамики на протяжении операции с искусственным кровообращением.

Практическая значимость. Результаты работы позволили:

1) дать подробную гемодинамическую характеристику нейролепаналгезии, анестезии морфином,фентанююм.дшщцолором и кетамином в сочетании с седуксеном при введении в наркоз,в пред-и постперфузионном периодах операции у больных ШС ПНУ функциональных классов;

2) обосновать и рекомендовать в клиническую практику для обезболивания реконструктивных операций у указанного контингента больных рациональную, схему некнгаляцнонной анестезии, обеспечивающую гемодинамическую стабильность на основных этапам вглешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

I. Нойролептаналгезия с седукссном, морфпн-седуксеновая анестезия,фентанил-содуксеновая анестезия,дищщолор-седуксено-вая анестезия и кетамин-седуксеновал анестезия не обеспечива-

о

ют устойчивого системного и периферического кровообращения на протяжении операции у больных ШС Ш-1У функциональных классов, если исключено применение корректоров гемодинамики.

2. Неингаляционная анестезия,предусматривающая использование для вводного наркоза кеташна с седуксеном, а для поддержания нейролептаналгезии с седуксеном способствует формированию оптимального режима системной и периферической гемодинамики на основных этапах операции.

Реализация -работы. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделения кардиохирургии Челябинской областной клинической больницы й I и отделения неотложной-сердечно-сосудистой хирургии Челябинской городской больницы скорой медицинской помощи, могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны. Разработано и внедрено рационализаторское предложение "Способ крепления электродов для записи реограмм сосудов конечностей"(удостоверение Ji 124 от 20 февраля 1982 г. .выданное Челябинской областной болтшщей il I).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуздены на I Всесоюзном семинаре молодых ученых и специалистов по актуальным вопросам анестезиологии и реаниматологии (Казань,1981); на I конференции молодых ученых Уральского Г1ДОВ (Челябинск,1984); на заседаниях областного общества анестезиологов и реаниматологов (Челябинск,1985,1988). Диссертация прошла предварительную защиту в НИИПК Ш РСФСР в 1989 г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 работ.

Объем и структура работы. Диссертация излонена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заживления,выводов,практотеских рекомендаций, списка литературы, содержащего 184 источника на русском языке и 179 - иностранных. Работа иллюстрирована 44 рисунками, содержи 19 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных. Работа основана на исследовании системной, регионарной и периферической гемодинамики у 147 больных, оперированных в Челябинском межобластном центре кардиохирурги;! (научный руководитель - д.м.н..профессор Ю.И.Малышев) на базе областной клинической больницы К I (главный врач - заслуженный врач РСФСР, к.м.н. Г.И.Гроссман) с 1979 по 1986 гг. Шло обсле-

довачо 86 мужчин и 61 женщина в возрасте от 17 до 59 лет с массой тела от 37 до 89,5 кг, ростом от 147 до 184 см.

Все - операции проводились с применением искусственного кровообращения (ИК). Протезирование митрального клапана выполнено III больным,у 37 из них одновременно коррегировалась сопутствующая патология клапанного аппарата,а 4 - протезирование выпол-лялось повторно. Пластическая реконструкция митрального клала-.на произведена 34 больным,в том числе 14 - в сочетании с протезированием аортального клапана, 6 - с другими реконструктивным! вмешательствами на аортальном и трехстворчатом клапанах. Двое больных оперированы по поводу параклапанных фистул после предшествующего протезирования митрального клапана. Перед операцией к Ш функциональному классу по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов относились 50(34^) человек, к 1У - 97(66/5) человек. У 129(87,9$) больных была мерцательная аритмия.

В зависимости от применяемых методик обезболивания больные распределились на пять групп,сходных по характеру патологии,исходному состоянию,антропометрическим и гемодинамическим показателям, типа,! хирургического вмешательства. Первую группу-Н составили 33 человека,которым проводили нейролептаналгезшэ(НДА)с седуксеном, вторую группу-!.! - 42 больных,анестезированных морфином с седуксеном, группу-Ф - 27 человек,у которых применили фенташи с седуксеном, группу-Д - 19 больных,оперированных под дипидолор-седуксеновой анестезией и группу-K - 26 больных, у которых использован кетамин с седуксеном.

Методики обезболивания. Медикаментозная подготовка к операции была общей для всех больных и включала снотворные,транквилизаторы, антигисташнные и холиноллтические средства.

Группа-Н - HJIA с седуксеном. Вводный наркоз - дробные перемещающиеся внутривенные инъекции дроперпдола и фентанила по по 1-2 ш и седуксена по 2,5-5,0 иш. Поддержание - дробное введение фентанила и дроперидола,седуксена. За время операции всего больные в среднем получали: фентанила 33,6+1,2 мкг/кг,дроперидола 0,77+0,06 мг/кг, седуксена 0,54+0,05 иг/кг.

Группа-М - морфин-седуксеновая анестезия. Морфина гидро-хлорзд из расчета 3 мг/кг разводили в 150-200 мл изотонического раствора и начинали его капельную внутривенную инфузига со скоростью,обеспечивающей дозу не менее 2 мг/кг до разреза кожи.

Одновременно дробно,по 5-10 мг,добавляли седуксен до утраты сознания. Завершали инфузию морфина перед стернотомией. Во время ИК продолжали дробные инъекции седуксена и морфина. В постпер-фузионном периоде морфин.как правило,не вводили, а седуксен применяли для поддержания гипнотического аффекта. Общая доза морфина за операцию составила 3,21+0,07 мг/кг,седуксена 0,52+ 0,03 мг/кг.

Группа-Ф - фентанил-седуксеновая анестезия. Введение -фентанил и седуксен дробно,поддержание до ИК: фентанил 29,9+3,2 мкг/кг, седуксен 0,24+0,04 мг/кг. Во время и после перфузии фентанил вводили по 2-3 мкг/кг в час, а седуксен эпизодически в зависимости от гемодинамической ситуации. Всего за операцию больные получали в среднем фентанила 39,9+3,0 мкг/кг,седуксена 0,48+0,05 мг/кг.

Группа-Д - дипидолор-седуксеноваяанестезия. Техника проведения практически не отличалась от морфин-седуксеновой. Общая доза дипвдолора 3,78+0,16 мг/кг, седуксена 0,48+0,03 мг/кг.

Группа-К - кетамин-седуксеновая анестезия. Введение проводилось дробными инъекциями седуксена по 5-10 мг и кетамина по 25-50 мг внутривенно. Поддержание: кеташн по 50 мг каждые 3050 шн до конца операции, седуксен фракционно по 5-10 ыг через 30-40 мин при отсутствии артериальной гипотернзии. Общее количество кетамина за операцию составило в среднем 9,37+0,65 мг/кг, седуксена 0,50+0,05 мг/кг.

Миорелаксация у больных всех групп поддерживалась тубоку-рарина гэдрохлоридом (0,7-1,0 мг/кг).искусственная вентиляция легких осуществлялась смесью воздуха с 30-50^ кислорода. ИК проводилось аппаратом ИСЛ-4 в режиме гипотермии (25-28°0) с фарма-кохолодовой кардиоплегией по ыетодшсе,принятой в клинике. Продолжительность ИК составила в группе-Н 98,5+6,8 шш, в группе-Ы 98,7+5,5 шн, в группе-Ф 106,5+13,1 шш, в группе-Д 38,7+8,0 шш и в группе-IÍ 110,2+14,8 мин.

Методы исследования. В качестве основного метода контроля изменений кровообращения была избрана комплексная реографня как в связи с ее неинвазивностью, возможностью повторных измерений, так и возможностью изучения не только центральной,но и регионарной и периферической гемодинамики. Использовали реограф РГ 4-01 и электрокардиограф ЭК 6T-0I производства Львовского завода ра-

диоэлектронной медицинской ашаратуры. Определяли ударный объем серцца(УОС) по методу М.И.Тшценко (1973), частоту сердечных сокращений(ЧСС).минутный объем кровообращения(МОК).общее периферическое сопротивление(ОПС),средаединамическое артериальное давление(САД).ударную работу левого желудочка(УРлж).центральное венозное давление(ЦВД),объем циркулирующей крови(ОЦК) по методу Н.М.Иестакова (1977). По реограммам головы,голени,пальца стопы и пальца кисти рассчитывали реографический индекс(РИ), как показатель кровенаполнения в течение одного сердечного цикла,и показатель тонуса(ПТ)сосудов соответствующей сосудистой зоны. С помощью аппарата АВС-1 фирмы"На<Иоп^ег "(Дания)контролировали кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

Клинические,электрофизиологические и лабораторные показатели регистрировали на семи последовательских этапах анестезии и операции: 0 этап - на операционном столе,до введения в анестезию; I этап - после вводного наркоза и начала ИМ; П этап -после разреза коли; Ш этап - пооле стернотомии; 17 этап - перед ПК; У этап - пэсле ПК; У1 этап - после окончания операции. Показатели системной,регионарной и периферической гемодинамики Еыраетли в процентах от исходных данных,за которые принимали показатели,полученные на 0 этапе (100$). Математические расчеты и статистическая обработка материала выполнены при помощи ЭВМ ЕС-1022.

результаты исследования И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Системная гемодинамика у больных приобретенными пороками

сердца при различных методиках неингаляционной анестезии

Рассматривая направленность и выраженность сдвигов показателей системной гемодинамики,возникающих в ответ на введение в анестезию, ш гыявили некоторые различия,связанные с используемыми анестетическими средствами. Различия эти обусловлены,главным образом,разной степенью брадякарции - в кадцом случае изменение сопряженных с ЧСС параметров определяет состояние системной гемодинамики. Для кетамин-содуксеновой анестезии характерно л з о д и н а м и ч о с к о е состояние,когда большинство па-ралетроз остается на исходном уровне. Применение сочетаний НЛА-седукссн и фентанил-седуксен характеризуется формированием у м е' р е к о г и п о д л н а м п ч е с к о г о состояния

Таблида I

Исходные показатели системного,регионарного и периферического кровообращения у обследованных больных (0 этап) (M + ш)

Показа- ■ тели Группы б о л ь н ы X

H (п=33) M (п=42) ® (п=27) Д (п= 19) К (к= 26)

УОС 37,8+3,9 35,5+2,8 33,9+3,1 34„7+4,9 38,0+4,5

ЧСС 94,6t5,8 96,0+4,3 101,3+6,4 100,4+6,9 93,8+7,2

ЫОК 3454+343 3275)- 297 3444+399 3508+483 3C98+37I

0П0 2537+317 2722+360 2402+265 2694+357 2262+287

САД 92,6+3,5 96,3+1,8 92,5+2,8 94,1+3,4 93,2+4,2

ЦЗД 98,9*6,8 111,2^11,2 127,0+24,0 109,7+17,9 100,0+8,2

УРЛН 47,4±4,7 45,6+3,9 44,6+5,3 45,1+4,9 48,5+5,6

ОЦК 4176+163 4025KL 85 409S;i8I 3975+199 3952+121

Голова:

РИ 0,084+0,009 0,089*0,008 0,079+0,011 0,103+0,016 0,076+0,011 ПТ 107,4+18,6 78,9+15,7 105,4+21,7 68,3+28,4 105,9+24,1 Голень:

РИ 0,022t0,004 0,021+.0,002 0,018^.0,001 0,022+0,003 0,020+0,002

ПТ 411,5+61,6 329,1+33,2 462,5+88,7 319,8^74,2 422,0^58,7 Палец стопы:

РИ 0,046+0,000 0,0&4+0,013 0,037+0,009 0,039+0,007 0,051+0,010

ИГ 198,5+51,2 130,0+43,2 226,0^87,2 180,6+69,1 157 , 8+55,4 Палец кисти:

РИ 0,065f0,0l9 0,097+0,019 0,083+0,018 0,068+0,020 0,090+0,017 ГГГ 138,6+48,6 72,4+24,8 104,3+35,6 103,4+40,0 90,3+31,2

Принятые размерности:

У00 - т/л; ЧСС - уд/шн; ЫОК - мл/мин; ОПС - дин.с.си-5; САД - г.;л рт.ст.; ЦВД - мл вод.ст.; УРлк - г/м; ОЦК - мл; Pli - ом; ПТ - кПа/Оы.

Таблица 2

Изменения системной гемодинамики у больных исследуемых групп-на этапах операции в процентах от исходных показателей

Этапы, Показатели гемодинамики

грушш. ^ ЧСС МОК СПС сад ШД оцк

I: Н 104+5 88+4 89+5* 96+9 89+3 101+13 102+3

М 107+5 76+3** * 77+6"" '126+9" 85+3*'* "115+7 100+2

о 102+6 66+4"* 87+4** 107+10 91 +4* 119+11 100+1

д 105+7 68+3*** 70+5*" *П5+9 74+2 *124+11* Т02+2

т/* 1\ 107+5 104+4 103+7 105+7 105+3 135+9*** 101+1

П: н 104+8 85+4** 87+4* 114+9 90+4* 123+14 102+2

и 104+8 74+3** * 72+6'* '140+18* 86+2+ 51127+11* 99+2

У 102+8 85+4*"- 88+4" 132+10' * 90+4 * 127+10*- 102+2

д £¿9 60+3"г;: -г , г? ч* "150+16" 78^3*" "126+12* 103+1*

^ 98+7 99+5 £4+7 пик 103^4 128+10** 101+1

11:? II £7+7 931-4 88+10 113+10 95.4 134+14* 103+3

; т 89+7 91+5 86+14 162+20* 102+3 149+12*" "1С0+1

107+12 93+4 99+9 115+13 99+3 131+1-1 103+2

.4 106+9 64 !-4 1 : " 64+5'" "С 38+1 ^ " +4 " 130+15 105+2к

К юо+п 105+3 93+10 127+20 95+3 141+12** 101+1

17 :Н £0+7 101+5 93+6 123+29 98+5 141+18* 102+3

м 87+8 92+6 95+10 135+17" 97+3 150+15*" 104+2"'

Ф 96+6 106+6 100+7 120+П 98+4 156+25* 104+2

ТГ 95+9 81+6*'" 73+9" 147+18* 92+4" 177+16 *105+2*

К о.1. 96+6 89+7 125+3 " 96+5 141+14*'" 101+1

7: ту С 5+6*г * £0+6 55+4'; ■193+29' 90+5 193+19** *ЮЗ+4

гл 44+6"- ?103+7 43+6" 1 '261 ¿44" - 85+3+* •185+32" 109+4 -

5 4 8+б1' * 94+8 48+7*" ' 246+33 '^ЗВ+З-'5 "180+26 '*

а 52+7 1 76+6**' 39+6**- "241+23 86+4 20.0+22''ь "107+3;

'Г 60+8** * £8+8 43+6*' "232+29" "89+5 ■ 151+14"" 103 !_2

71: :Н 59+6*** 94+6 55+5"' 209+29' 98+3 168+13'" '106+3'

М 424.3-' "■105+7 45+6 ^ ■246+23 * ' 93+4 153+21* * 108^3-

о 49+8** * 99+7 43+8;■ 318+4 8 ■:£с]4 178+"7 '' 109;4"

Д 52+7*" - 81+9* 37+7 - : 291+36' ■ ■ 91+4 1 С."н-Т. 7' " 407 г2'

к 49+6 ** * 90+41 40+Р= - -302+.'С '9' 2+4 14 2+16 г Т05ьЗ

Достоверность отличий от гехоз:"' пачеи'.: *) р-сО.05; -«•) р^.0,01; 9,"О!.

О

кровообращения,выражающегося в урежении ЧСС на 12-14%,уменьшении МОК на 11-13/2,снижении СДЦ на 9-11% от исходных значений. При использовании морфпи-седуксенового и дипидолор-седуксено-вого вводного наркоза наблюдается выракенно г и п о-динамический тип с уреженисм ЧСС на 24-32/!,уменьшением ШК на 23-30^,снижением СДЦ на 15-26%.

В предперфузионном периоде,начиная с И! этапа, ЧСС возрастает у всех больных,благодаря чему восстанавливаются и другие паралгетры кровообращения: увеличивается МОК и САД при тенденции к росту ОПС. Лишь при дшщцолор-седуксеновок анестезии брадикарция сохраняется до начала ИК,обусловливая относительную артериальную гипотензию. В целом в предперфузионном периоде в группах-Н,М,Ф происходит трансформация гиподпнамическо-го состояния,возникшего при введении в анестезию, в изодина-мическое, а у больных группы-Д выраженно гиподинашческий тип переходит в умеренный. Только при кетамин-седуксеновой анесте-зил сохраняются исходные параметры до Ж.

Постперфузионный период характеризуется выраженным снижением сердечного выброса относительно исходного уровня. Однако ото выраженно гипод;шамическое состояние отл;1чается от того, что выявлено у части больных во время вводного наркоза: если при введении в анестезию снижение МОК происходило за счет уяснения ритма сердца при сохраненном ударном объеме, то после ИК,наоборот,у большинства больных ЧСС близка к исходной, а УОС резко снижен. Одновременно отмечается значительное увеличение ОПС (В 2 раза и более), .'лежгрупповое сравнение показывает, что у больных группы-Н в постпорфузиошюм периоде снижение УОС и увеличение ОПС выражено меньше, чем у других, а группа-Д по-прежнему демонстрирует наибольшую степень уреже-нпя сердечного ритма и снижения ШК.

Регионарное и периферическое кровообращение у больных приобретенными пороками сердца при разл;гчннх методиках пеингаляционной анестезии

¡'амея в виду отношения показателей к исходным значениям и их мо.-^'руиповые различия,мы для характеристики состоя:га;: периферического кровообращения на этапах анестезии и операции использовал:: термины "выраженный", "уморенный" и "незначнтсль-

ю

Таблица 3

Изменения регионарного и периферического кровообращения на этапах операции в процентах от исходных показателей

Группы больных

н !.! Ф Д К

I 2 3 4 5 6

ГолоЕа: РИ Т 4 -г«* ** 149+12 133+12** 137+17* 169+18** 108+12

ПТ 56+8 **4" 71+6 *** 73+7 *** 63+8 *** 113+27

Голень: РИ 126+11* — * * 126+8 120+10* 128+7 ** 105+Ю

ПГ 57+14** 76+8 ** 76+9 * 74±9 * И0±14

Палец РИ 385+47*** 232+39** 257+9 *** 319+58** 186+36

стопы: ПГ 39+8 *** 54+6 *** 62+15 * 48^13** 121±21

Палец РИ 293+30*** 171+29* 230+36** 223+51** 183+42

кисти: ПТ 44+10*"* 78+13** 84+18 56+10*** I11+18

Голова: РИ 111+9 109+12 104+10 152+15** 100+8

ПГ 87+11 103+11 112+13 91+19 125+18

Голень: РИ 96+11 ' 110+7 95+8 133^1** 109+9

ПГ 80+9 * 93+9 107+6 93+15 110+15

Палец РИ 426+90*** 211+37** 292+39** * 449+96** 250+63*

стопи: ПГ 54+19* 87+17 97+16 57+15* 105+15

Палец РИ 210+67 168+60 158+51 179+52 175+48

кисти: ПТ 99+28 143+38 134+32 113+29 186+44

Голова: РИ 107+7 92+9 юз+м 135+26 98+12^

ПГ 103+13 130+12* 137+22 118+22 159+22*

Голень: РИ 95+15 92+7 85+9 110+10 87+12

ПГ 94+22 131+17 116+14 116+20 141+16

Пален РИ 482+97 161+45 198+64 319+85 196+77

стопы: ПТ 5С+25 147+33 145+57 108+43 177+33*

Палец РИ 176+45 91+25 145+37 77+10 70+21

кисти: ИТ 105+36 236+54 * 1С 6+57 196+42 255+65 *

и

окончание табл.3

I 2 3 4 5 6

Голова: РИ 99±10 ** 78±8 *** 90±9 ** Ш±28 9718

ПГ 92±10 147+13*** Г59±19 165143 105+21

Голень: РИ 84^15 70;6 *** 8517 * 83110* 65113*

ПГ 104121 168+16*** 142118* 139+16* 180+29*

Палец РИ 364+88** 80±15 149±49 199168 88^24

стош: ПГ 82^30 304±74* 327±66** 192+59 381+82**

Палец РИ 115118 91+26 85122 ^ 76±16* 65113*

кисти: ПГ 162;52 375+129* 467+157* 204+43* 627+189*

Голова: РИ 104+14 75+9* 74+11* юо+и 138+34

ПГ 103123 188^17*** 140+30 149119* 107+41

Голень: РИ 71+14 65+9 *** 58+10*** 60110** 73116

пт 113129 4531200** 236+40* 279±53** 253+37*

Палец РИ 141+22 44+14*** 2119 *** 52+20* 62+17*

стопы: ПГ 294196 1400+418** 737+267 * 739±188** 576+208*

Палец РИ 67+23 39+11 *** 40+27 * 107+39 52+20*

кисти: ПГ 278181* 1222^656 ** 4751151* 225+45* 7361269*

Голова: РИ 89+12 * ** 6219 79±П 80113 83114

ПГ 127120 186±23** 142122 203133 * 158127 *

Голень: РИ 78+11 69+9 ** 62+7 *** 61+6 *** 57±12**

ПГ И5±37 171+24** 293+84 * 197+16 *** 3431103 *

Палец РИ 7019 ** 23+6 *** 24+7 * * * 13+7 *** 29+8 ***

стопы: ПГ 360+108 * 11941597 ** 805+212 * *1687+388 * * 730+277 *

Палец РИ 49+7*'** 28+6 *** 3017*** 43±8 *** 31+7 ***

кисти: ПГ 391+89 * * 598+160*'" 803±234 ** 357+64 ** 757±19Х **

Достоверность отличий от исходных значений: *) р<-0,05; **) р<0,01; ***) р<0,001.

ный". При HUA с седуксеном во время вводного наркоза развивается выраженная вазоплегия,которая сохраняется и в самом нала-ле операции. После стернотомии вазоплегия становится умеренной, а перед началом ИК регистрируются незначительные изменения кровенаполнения и тонуса сосудов головы и конечностей. В постпер-фузионном периоде возникает относительно умеренная периферическая вазоконстрикция.

Методики обезболивания,включающие морфин,фентанпл пли ди-гщцолор с седуксеном, характеризуются умеренной вазоплегией при индукции и в начале операции,развитием умеренной вазсконот-рнкции в предперфузионном и выраженной вазоконстрикцией в пост-перфузионном периоде. Кетамин-седуксеновая анестезия способствует поддержан™ устойчивой периферической циркуляции при введении в наркоз и в начале операция,но в последующем у больных развивается умеренная,а затем и выраженная вазоконстрикция со снижением периферического кровенаполнения,которые сохраняются до конца операции.

Сравнительная оценка различных методик обезболивания по показателям системной,регионарной и периферической гемодпна-мпки. Выбор рациональной схемы неингаляционной анестезии

Результаты накего исследования позволяют дать комплексную сравнительную гемодинамическуга характеристику пяти изученным методикам неингаляционной анестезии на шести последовательных этапах обезболивания и операции у больных ППС- C-I7 функцлонать-ных классов. Эти данные представлеш з итоговой табл.4.

Сравнительный анализ убедил нас в том, что для обеспечения наиболее благоприятного режима кровообращения на протяжении всей операции необходимо на каждом этапе применять ту методику анестезии,у icoTopoii комплексная гемодинамическая характеристика оптимальна для данного этапа. Одновременно мы отдаем себе отчет в том,что, используя внутривенные анестетики,невозможно прекращать но своему усмотрению их действие на избранном этапе и формировать совершенно другой вариант обезболивания, а затем вновь произвольно его отменять и начинать третий.Поэтому, учитывая данные литературы,фармакологические свойства препаратов, огисанную наг,га поэтапную комплексную характеристику неяягаляциошшх методик и реальные условия работы анестезио-

Таблица 4

-опролепт-аналгеэпя с седуксеном

Состояния системного и периферического кровообращения на протяжении операции у больных ШС Ш-1У функциональных классов при различных методиках неингаляционной анестезии

Мете 'щка анестезии Этапы операции

Вводный наркоз п разрез Стернотомия Перед ИК После Жив конце операции

I 2 3 4 5

Уморенно гаподинами-ческое состояние системного кровообращения и выраяенная периферическая вазо-плегия

Изодинамическое состояние системного кровообращения и умеренная периферическая вазоплегия

- Изодинамическое состояние системного кровообращения с

- незначительными изменениями тонуса

_периферичАсосздов_

- Изодинамическое состояние системного кровообращения и

■ умеренная периферическая вазоконст-

_Р2Кдия _'_____

Гиподинамическое состояние системного кровообращения и умеренная периферическая вазоконстрик-

дия____.____

Гиподинамические состояние систешого кровообращения и выраженная периферич.-вазоконстрикция

Мор.:1ИН С седуксеном

Выраненно гиподина-ыическое состояние системного кровообращения и умеренная периферическая вазоплегия

Изодинамическое состояние системного кровообращения с незначительными изменениями тонуса ,периферич^сосудов_

окончание табл.4

3

оептанпл с седуксеном

Умеренно гиподкнами-ческое состояние системного кровообращения и умеренная периферическая вазопле-гия

Изодпнамическое со- Изодинамическое состояние системного состояние системно-^ кровообращения с го кровообращения и незначительными из- умеренная перифери-менениями тонуса ческая вазоконст-

_пщ)2Фш)ичлсос2цов_ _рикция_______

Умеренно пшодинами-Умеренно-гиподинами-ческое состояние си-ческое состояние системного кровообра- стенного кровообращения с незначител. щения и щеренная изменения тонуса пе-периферическая ва-

_риферичесг .сосудоа _зоконстрикщя____

'Лзодинамичоское со- Изо динамическое состояние системного стояние системного кровообращения и кровообращения и умеренная перифери- выраженная перифе-ческая вазоконст- рическая вазокон-рикция стрикция

Гиподинамическое состояние системного кровообращения и выраженная периферическая вазоконстрикция

Диппдолор с седуксеном

Быракенно гиподинамическое состояние системного кровообращения и умеренная периферическая вазопле-гия

•Биодинамическое со-•стояние системного кровообращения и выраженная периферич. вазоконстрикция

летамин с седуксеном

Изодакамячоскоа состоять системного кровообращения и незначительные изменения тонуса периферич. сосудов

Гиподга-амическое состояние системного кровообращения и выраженная периферич. вазоконстрикция

лога,мы предложили и опробовали методику.предполагающую введение в анестезию кетамнном с седуксеном, а поддержание НМ с седуксеном. Она,на наш взгляд,обеспечивает сохранение наиболее близких к оптимальным режимов системной и периферической циркуляции на протяжении всей операции по устранению приобретенного порока сердца в условиях искусственного кровообращения.

Ш также убедились,что брадикарция,возникающая при использовании морфина и дипидолора.а в раде случаев и фентани-ла, может быть предотвращена или купирована холинолитическими средствами, а вазоконстрикция,характерная в предперфузионном периоде для всех методик, кроме НЛА,успешно устраняется вазо-дилататорами. Поэтому наряду с цредпочтением предложенной нами схемы обезболивания не следует совершенно игнорировать альтернативные варианты неингаляционной анестезии,имея в виду возможность медикаментозной коррекции гемодинамических сдвигов.

ВЫВОДЫ

1. Ноингаляционная анестезия у больных приобретенными пороками севдца Ш-1У функциональных классов сопровождается существенными изменениями системного и периферического кровооохл-щения,которые зависят от методики обезболивания и этапов операции.

2. Нойролептаналгезия с седуксеном обеспечивает устойчивую системную и периферическую циркуляцию в период поддержания анестезии,но потенциально опасна,если используется для введения в наркоз.

3. Обезболивание морфином с седуксеном,фектанилом с седуксеном или дипидолороы с седуксеном приводит к умеренным и выраженным изменениям гемодинамики,ограничивающим применение указанных методик у больных ППС со сниженными резервами компенсации. Наиболее выражены нарушения кровообращения при ди-пвдолоф-седуксеновой анестезии. Для предотвращения и купирования нежелательных реакций системной и периферической циркуляции рекомендуется применение ваголитических и сосудорасширяющих средств на соответствующих этапах операции.

4. При кетамин-седуксеновой анестезин сохраняется устойчивая системная и периферическая гемодинамика на этапе введе-

1с

ния в наркоз,но возникает выраженная вазоконстрикция в период поддержания анестезии, требующая назначения вазодилататоров.

5. Наиболее рациональна у болышх ШС Ш-1У функциональных классов схема неингаляционной анестезии,предусматривающая использование для вводного наркоза кетамина с седуксеном,а для поддержания НЕЛ с седуксеном. При этом обеспечивается устойчивая системная и периферическая циркуляция на большинстве этапов хирургического вмешательства.

практические рзгащлдии

При анестезиологическом обеспечении операции у больных ППС Ш-1У функциональных классов для вводного наркоза рекомендуется назначать внутривенно седуксен (0,25-0,30 мг/кг) и кетамин (22,5 мг/кг). Перед интубацией трахеи наряду с мяорслажсанташ следует ввести 50-100 мкг фентанила.

Для поддержания анестезии в предперфузионном периоде ре-1:омекдуэтся применять фентанил (10 мкг/кг в час), дроперэдол (0,30-0,40 мг/кг) и седуксен (0,2-0,'0 мг/кг) дробно, с глонитор-ни.м контролем гемодинамики.

13о время искусственного кровообращения и в постперфузион-ном периоде рекомендуется дробное введение фентанггаа (по 2-3 мкг/кг в час) .дропер.щола и седуксена (по 0,05-0,10 и 0,1-0,2 мг/кг соответственно) через 30-40 глин при отсутствии артериальной пшотсизга.

Пели в процессе onopcimni у болышх ПЦС Ц-1У функциональных классов используются дишц(олор,морф;щ,вентаннл или кетампн с седуксеном, следует предусмотреть применение вагилитпческих средств при индукс;:'; -i вазодилататоров при поддержашга алесте-зкз в еоотзетсгвувсик ситуациях.

Применение в качестве основных средств дипидолора с се-дуксепом и морфтша с седуксеном для введения и поддержания анестезин у больных с ограниченными резервами компенсации нежелательно.

СПИСОК РАБОТ, ОШШЕЮВЛШШХ ПО TSÜ3 ДИССЕРТАЦИИ:

I. Последовательная гипотермия при операциях на открыто:-,; сердце в условиях глор.Ткнной анестезии// Гппотергхгчеекая защита з кардиохирургии.- Новосибирск,IS79.- Ч.1.- С. 125-127 (сс-

автор:.:: ЮЛЬМашшев,А.Л. Астахов,В.А.Духин и др.).

2. Характеристика сосудистого тонуса при анестезии морфи-•::>:.: :¡ фонтанилом во время операций на открытом сердце/Дирур-.мчесгля карциоангиология.- Челябинск,1980,- Т.З.- С.26-33 (соавторы: A.A.Астахов,В.А.Духин,Л.А.Маняк и др.).

3. Состояние сосудистого тонуса при обезболивании морфине:,: операций на открытом сердце// Тезисы докладов П Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов,- Красноярск, ISó'I.- Т.2.- С. 19-21 (соавторы: А.А.Астахов,В.А.Духин,Л.Ыаняк).

4. Реография в комплексной оценке состояния гемодинамики т.- иремя операций на сердце// Советская медицина.- 1382.-й 3.2 (соавторы: А.А.Астахов,Ю.И.Малышев).

5. Два типа реакции системного кровообращения на введение анестезию у больных пороками сердца// Кровообращение.-1983,-

T.JG.- И.2,- С.46-47 (соавторы: A.A.Астахов,В.А.Духин,В.И.Ти-кунов,Г.А.Куватов).

6. Оценка тонуса периферических сосудов как критерий адекватности анестезии при обезболивании операций на открытом сердце// Тезисы докладов Ш Всесоюзного съезда анестезиологов

и реаниматологов.- Рига, 1983,- С.50-51.

7. Особенности сосудистых реакций у больных приобретенными пороками сердца во время анестезии и операции// Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов.- Челябинск, 1984.-C.I2.

8. Характер,течения"искусственного кровообращения при дгорфинной анестезии// Хирургическая карциоангиология,- Челябинск,1980 (соавторы: A.A.Астахов,В.А.Духин,Л.Маняк и др.).

Подписано в печать ю. oí. эо г. MH 08025

Формат бумаги 60x90,объем I п.л. Тиран 100 экз. Заказ & е

Отпечатано в типографии Института автоматики и электрометрии СО АН СССР,г.Новосибирск.