Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Пиритрамид как аналгетический компонент общей анестезии у больных врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения

9 9 37 9'*

1 АКАЛ

1",

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ А. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

АХАЛАДЗЕ Вахтаиг Михайлович

ПИРИТРАМИД КАК АНАЛИТИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ У БОЛЬНЫХ ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук, профессор Т. М. Дарбинян.

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Б. А. Кузнецова.

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Дамир, доктор медицинских наук, профессор Б. Р. Гельфанд.

Ведущее учреждение — Всесоюзный научный центр хирургии АМН СССР.

в «... » час. на заседании специализированного совета Д. 001.15.01 при Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР (117931, Москва, Ленинский проспект, 8, корп. 7, конференцзал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

у Г» О 1 л

Автореферат разослан « ... » . . . 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук,

старший научный сотрудник М. А. Милаева

Научный консультант

Официальные оппонент ы:

Защита диссертации состоится

¡¡ . ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

32й$3 г • , • .

"Актуальность, проблемы. Н8 современной этапе развития кардиохирургии перед кардиоанестезиологией ставятся новые задачи по реиению проблемы анестезиологического обеспечения кардиохирургических операции. Требуется разработка более совершенных методов анестезии, в той числе с использованием ранее неприменявшихся в кардиоанестезиологии препаратов.

По мере развития методов хирургической коррекции врожденных поро ков сердца (ВПС) отношение как к методикам анестезиологической защиты организма при операциях в условиях искусственного кровообращения (ЙК), тек и к применяемый анестетикам, менялось. Если в 70-х гг. при операциях с ИК широкое распространение получила методика центральной анэлгезии морфином (HasbroucK,I97I; 1/o«/ensWip ,1971; Arens et а) .,1972), то в 80-х гг. наметилась тенденция все чаще использовать методику анестезии высокими дозами фентанила (Crean et ai .,1981, 1986; SobinSon et Gregory, 1981; Н\скеу et Hansen, 1984; Harder* et HiCKey, 1986; Anand et al ., 1987), а в последнее время одно из ведущих мест в кардиоанестезиологии ВПС занимает синтетический аналог фентзнила суфентанил (Н'юкеу et Hansen, I984-; Moore et al., 1985; O avi s et al ., 1987), реже стали использовать ингаляционные анестетики (FneSen et tutti tor, 1982; Crean et al 1986; Murray et el ., Ï988).

Идея использования больших доз пиратрамида (дипидолора) для общей а не стезя при операциях с ИК возникла по аналогии с морфином. Пи-риграмид привлек внимание более выраженным и длительным по сравнению б морфином ввалгетическим эффектом, более быстрым достижением адекватной эналгезии, способностью меньше влиять не систему дыхания, положительным- инотропным эффектом, отсутствием влияния на сосудистый

тонус (¡aussen, 1961, 1963; Delooze etyarv de Wal I e , 1968; Kalfe e-t al ., 1974; PstSctiKe et а I..,1976).

Анализ литературы показывает, что пиритрамид нашел широкое применение в терапии болевых синдромов, в основном для послеоперационного обезболивания и деридурэльной аналгезии (Weyne et а[. ., 1961; Saarne, ^1969; Kay, I97I;"' S ie^ismund et al ., 1982). Имеются сооб-• щения об использовании этого анэлгетик8 для вводного наркоза (Т.М.Да бинян и Т.М.Хашман, 1982), в качестве компонента сбалансированной анестезии в малых дозах (0,5-0,75 мг/кг) (А.А.Бунятян с соавт.,1972; Saafne, 1969), в различных дозах для базис-наркоза в эксперименте (Spiegel аI 1986). Что же касается применения пиритрамида в больших дозах в качества оснозного анестетика при операциях в условиях ИК, подобного роде исследования нечеты в конце 70-х гг. в лаборатории анестезиологии ИССХ им.А.Н.Бакулева А!.Я СССР, разработаны методики анестезии пиритрамидои у различного контингента больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, оперированных в условиях ИК

(М.В.Затевахина с соавт., 1979; Т.М.Дарбинян с соавт., 1980, 1981). * \ Авторами доказана принципиальная возможность использования пиритрами'

да для анестезии при операциях с ИК дане у больных ИБС при АК1/

(ОагЫпуап et а \ ., 1980).

В литературе отсутствует детализированное изучение влияния различных методик анестезии большими доз8ми пиритрамида на состояние не{ ровегетативной регуляции у больных ВПС,оперированных в условиях ИК, не разработан вопрос о выборе наиболее оптимальной методики в зависи-иооти от вида порока, характера ми объема оперативного вмешательства, режима Ж и уровня гипотермии.'В - связи; с этим 'большую актуальность приобретает проблема оценки адекватности анестезии и,внедрение ее новых критериев в анестезиологическую практику, особенно убольных. ВПС, у которих возможности оценки адекватности.анестезии ограничены, так .

ак наличие внутрисердечного пунта не позволяет оценивать сердечный ыброс я некоторые другие показатели гемодинамики.

Для оценки адекватности анестезии при операциях с ИК многими вторами исследованы уровни ряда гормонов (адреналин, норадреналин, ортизол, адрэнокортикотропин) в крови на различных этапах операции : анестезии (Tan et а I 1976; Taylor е\ al., 1979; 4е hangelt al ., 1987). Однако крайне немногочисленны такого рода роботы у вольных ВПС. С другой стороны, некоторые показатели нейроэндокрин-шх систем изучены лишь в единичных исследованиях, или данные о них зтсутствозали в доступной ?.ам литературе.

Исходя из' вышеизложенного становится очевидный актуальность изучения и сравнительной характеристики различных ыетодик общей анестезии с использование!! пиритрамида (дипидолора) в качестве аналитического компонента у больных ВПС оперированных в условиях ИК в зависимости от исходного состояния больных, вида ВПС, характера хирургического вмешательства, ИК и гипотермии; исследования влияния , анестезии с применением пиритрамида на состояние сиыпато-адреналовой (САС), ренин-ангиотензин-ельдостероновой (РААС) и гилоталамо-гипофи-зарно-надпочечниковой систем (ГГНС); поисков клинико-Зиохимических параллелей меяду общепринятыми критериями эдееватяости анестезии (показатели гемодинамики, КЩС, газообмена, уровень адреналина в крови и др.) .и уровнями ряда гормонов в крови, изучения возможностей использовать последних для оценки адекватности анестезии.

Цель работы Целью настоящего исследования явилось изучение влияния различных методик общей анестезии с использованием пиритрамида (дипидолора) как аналитического компонента на состояние интраопераци-онного гоме.остаза у больных ВПС, оперированных в условиях ИК и научная аргументация выбора оптимальной методики в зависимости от вида

- б -

порока, характера и объема хирургического вмешательства, режима ИК. и уровня гипотермии.

Задачи исследования. Для достижения втой. цели нами решались следующие задачи:

1. Оценить адекватность внестезии на этвпах вводного наркоза, дояврфуеионного, перфуэионного и постперфузионного периодов при изучаемых методиках анестезии с применением пиритрамида.

2. Сравнить эффективность различных иетодик общей анестезии о использованием пиритрамидэ как анвлгетического компоненте в зависимости от исходного состояния больного, вида ШС, характера хирургической коррекции, ИК и гипотермии.. .

3.-Оценить влияние анестезии с применением пиритрамида на состояние симпато-адреналовой, ренин-енгиотензин-ельдостероновой и гипотаг-ламо-гипофизарно-надпочечниковой систем в условиях адекватной внестезии. ....

4. Разработать новые клинико-биохимические критерии адекватности анестезии. • Оч^

Новизна' научных исследований.

1. Впервые представлена сравнительная характеристика 4-х методик анестезии с яримененяеи пиритрамида у Сольных ШС, оперированных в условиях ИК, глубоко и детально изучено их влияние не состояние ней-ровегетативной регуляции.

2. Детально исследована динамика бета-эндорфина на этвпах операции с Ж, выявлены достоверные корреляции менду разливными факторами внестезии, операции и ИК и уровнем бета-эндорфйна. в крови.

3. Впервые исследована динамика метионин-анкефалина в процессе операции с ИК, выявлена связь его уровня в крови с некоторыми факторами анестезии, операции и ИК.; . - ;

't. Доказана возможность использования показателей уровней бета-вндорфииа'и метиошш-знкефалина в крови в качестве критериев оценки адекватности анестезии.

5. Впервые выявлена и продемонстрирована связь между различными показателями интраоперационного гоиеостааа в виде "древа" (деидрограи мы) взанмоподчинеиного совокупного внвлиза выявленных корреляций.

Практическая ценность работы. На основании комплексного изучения критериев адекватности анестезии даны практические рекомендации по применению изученных методик анестезии в клинике ВПС в зависимости от исходного состояния больных, вида порока, характера хирургического вмешательства, ИК и гипотермии. В исследовании дан подробный анализ течения анестезии с примененной пиритраыида, разобраны осложнения, которые могут наблюдаться как во время анестезии, так и в.блихвйшец послеоперационном периоде. Разработана методика анестезии пиритраии-дом, обеспечивающая оптимальный стабильный.гомеостаз не только в ин-траоперационном, но и в ближвйшеи послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы. Выводы и практические рекомендации, вытекающие из работы, внедрены в клиническую практику в лаборатории анестезиологии ИССХ им. А.Н.Бакулева АМН СССР..

Апробация работа. Основные положения работы доложены и обсуядвны: - на объединенной научной конференции лабораторий:, анестезиологии, биохимии, искусственного кровообращения, отделений:.врожденных пороков сер; э детей старшего возрасте и детей раннего возраста, экстренной хирургии и интенсивной терапии новорожденных с врожденными 1 пороками сердца, реанимации Института сердечно-сосудистой хирургии ЙИ.А.Н.Бакулева AIM СССР 28 марта 1990 г.

Н8 1У Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов (Одесса, декабрь 1989 г.)

- на Ш республиканской конференции энеотезиологов .и реаниматологов Грузии (Тбилиси, октябрь 1990 г.)« '

Структура работы. Диссертационная работе состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа г.ллюстрироввна 38 рисунками и 22 таблицами. Библиография - 221' нз'/.менорание; из 'них 45 ■ отечественных и 176 зарубежных.'

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНКЕ РАБОТЫ • Клинический материал и методы исследования. Были обследованы 200 больных врожденными пороками сердца (БПС), которым выполнена радикальная коррекция порока в .условиях ИК. Распределение больных до возрасту и виду порока представлено в таблице I.

Таблицэ I'.

Вид БПС Воз P 8 С Т- (лет) Всего

3-6' 7-Ю II-15 16 и более

Дефект мехпредсерд-ной перегородки 8 12 12 \ ю 42

Дефект межжелудочковой перегородки 8 13 , 16 . : 9 46

Частично открытий ат-риовентрикулярный канал 5 II" 5 3 24

Врожденная недостаточность митрального клопе на ■ 8 ■ 9 : 4 21

Тетрада Фалло I 18 12 10 41

Другие пороки 4 . 7 9 • б :.' 26

Всего 34 70 58 38 200

Средний возраст больных.составлял 10,56 £ 0,87 лет (от 3 до 39 лет), средняя касса тела составляла 29,73'+ 3,16 кг (от 12 до 78 кг). 114 больных были женского полз, 96 - мужского.

У 78 больных СЬли диагностированы слояные ВПС. У. 133 (69$) из обследованных больных имелась артериальная гипоксемия или нарушение гемодинамики в виде легочной гилертеязии, недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца.

Премедикация и вводный наркоз во всех случаях были однотипны.

Общую анестезию проводили с использованием зналгётика пиритрамида во всех случаях. Однако, применяемые нами методика анестезии различались по итоговому количеству используемого пиритрамида, а также по включаемым в схему анестезии альфа- и бета-вдренотормозяцик и используемым в процессе ИК препаратам (см.таб.2).

Как видно из таблица 2, наци были разработаны и применены четыре методики анестезии пиритрамвдом. Соответственно, все больные были разделены на 4 группы по 50 человек, в. каждой из которых была -использована одна из этих методик. Применение той или другой методики анестезии пиритрамидом в каждой группе определялось исходным состоянием больных данной группы, видом ВПС, объемом хирургического вмешательства, характером ИК и гипотермии. ■

Для хирургической коррекции БПС у этих больных использовалось ЙК с непульсирующим кровотоком с нормотермией з группе I, со снияени-бИ температуры до уровня поверхностной и умеренной гипотермии в группе 2 и глубокой гипотермии в группах 3 и 4-. Аорта пережималась с применением ;фврыако-холод&вой'кэрдиоплегии только в группах 3 и Л. Продолжительность ИК составляла 48 + 2,5, 54,5 + 3,0, 89,2 ± 3,2 и 86,8 ± 5,2 мин соответственно в группах I, 2, 3 и 4. Время пережатия аорты - 50,5 ± 6,7 и 55,3 ± 4,25 мин в группах 3 и 4 соответственно.

Таблица 2.

№ Методики анестезии Препараты и их общие дозы (мг/кг)

Пиритра-МИД Дропери- Пропра- Тиопеатал Бар дол нолол -натрия лги

I Аналитическая аналгезия "частым" пирй-трамидом 3 + 0,05 .

2 Пиритрамвд + альфа-вдрено-торможение.или НЛА пиритрамид + дроперидол 2 ±0,2 0,25+0,1 •

3 Пиритрамид + ■ альфе- и бета-вдреноторможе-ние 1,75+0,08 0,25+0,1 0,1*0,05

4 Пиритрамид + альфа- и бета-адренотормоие-ние+методика профилактики после- ■ операционной- АГ 1,75+0,08 0,2510,1 ч\0,1±0,05 10,0 ' 60,0

В течение всей операции, анестезии и ИК мы регистрировали и изучали ряд клинических показателей и параметров гонаостаее, которые использовались нами для оценки адекватности анестезии у больных всех 4-х групп: систолическое, диастолическое и среднее АД кровавым способом, ЧСС, 8КГ, ЦВД, температуру в трех точках измерения (пищевод, прямая кишка, кожа на большом пальце стопы), вычисляли скорости охлаждения и согревания больных в процессе Щ, градиенты температуры между прямой кишкой и кожей на большом пальце стопы. Кроме того, определяли скорость диуреза до, во время и после ИК в мл/кг>час, контролировали КШС и электролиты плазмы крови. .....

У исследуемых больных мы также изучали показателей САС, PAAG и ГГНС: адреналин (А), норэдреналин (НА), дофамин (ДА), кортизол (КЗ), адренокортикотроппый гормон (АКТГ), ренин (активность ренина плазмы -AHI), tíera-зндорфин (БЭ), иетионин-энкефалин (МЭ), акскрецпю катехоламинов (НА) и их предшественников о мочой на следующих этапах: I. За 1-2 дия до операции (исходный этап); 2. На операционном столе после вводного наркоза; 3. После разреза кожи; После стор-яотоиии; 5. На 5-ой минуте НК; 6. На высоте гипотермии; 7. В процессе согревания (KK)V Через I час после окончания ИК.

НА определяли флюоромвтрическии методом по Еи.|ер с соавт, в модификации Э.Ш.Матлиной (1965), или радиознзииатическим методом с помощью набора реактивов фирмы "Catechola" (ЧССР) и вира-дали в нмоль/л.

Остальные показатели определяли радиоимиунным методом с помощью нэборз реактивов фирш "Seo-Sorin" (Франция) для AHI (выражали в нг/мл»час), "Oris Industrie S.A." (Франция) для КЗ (измеряли в пг/мл), "Incsta!4" (США) для ВЭ (в пыоль/л), "Ino." (США) для ИЗ (в пг/ил) и Института баоорганаческой химии АН Белорусской ССР для АКТГ (в пмоль/л).

¡¿¡тематическую обработку полученных данных и статистический анализ яо t -критерию Стьюдента проводили на персональной компьютера "1ВИ-Р0ДТ" (Люксембург) с использованием системы "Statgrafl ей". Вычисляли коэффициенты корреляций (г) и строили графики регрессии. Для обнаружения степени связей между показателями гомеостаза и клинч ческими периметрами в совокупности использовали метод ыногофакгорно!» стандартной пошаговой регрессии (Р-иетод) (Afif\ е\ Атеп ,1982). С этой целью ш также строили дендрограммы,или "древа" (Tree di а-

^Ратт)вза1шоподчиненного совокупного анализа корреляционных связей

по сиособу связывания средних величин изучавших параметров (Mclrvt ( 1973) на всех этапах исследования с помощью ЭВМ "IBM AT" (Люксембург) с использованием систем "Siatgraf» cSn и n$ysiatn. "Дре! или дендрограммы представляют собой графическое изображение корреля дий между изученными параметрами ло яоказателям дистанций. (Дистан-ция=1-г, где г - коэффициент корреляции) и демонстрирует дифферен цировэнно степень (достоверная, недостоверная) и харвктер (непосред ственнвя, опосредованная) этих связей.

Результаты исследования и их обсуждение. Адекватность анестезии по методике аналитической анестезии "чистым" пиритрамидои мы оценивали на основании изучения общепринятых критериев у 50 больных группы I. Во всех случаях нэми констатирована стабильность показателей гемодинамики, за исключением ЧСС на высоте операционной трави Однако урежение ЧСС fie являлось признаком неадекватности анестезии, так как объяснялось отрицательным хронотропным эффектом яиритрамида Клинически оно не приводило к снижению.СВ, поскольку компенсировалось увеличением УО за счет повышения сократительной способности ши карда (Ф.Ф.Белоярцев, Б.И.Ислаыов, 1979).

Практическое отсутствие динамики АВР по кислороду и ВЕ на-этапах операции, анестезии и ИК, нормальные показатели диуреза, небольшой колсногректальный температурный градиент (0,9-6,3°) свидетельствовали об эффективности периферической циркуляции в процессе анестезии.

Отсутствие резких колебаний уровней КА в крови на этапах исследования также свидетельствовало об адекватности анестезии. Однако, в процессе анестезии операции в груше I происходила некоторая активация (в пределах нормы) САС.

Из всего вышесказанного .следует, что исследуемая методика анестезии "чистым" лиритрзмидом обеспечивает эффективную 'защиту от опе-

рационной травмы, не вызывая нарушений гемодинамики, газообмена, периферического кровообращения при коррекции небольших ДШ11, ДМЖП, "бледной формы" тетрады фалло (ТФ) без выраженных нарушений гомео-отаэа, неполной форш открытого АВК в условиях ИК с нормотермией или поверхностной гипотермией. Однако нас не удовлетворяло медленное охлаждение и согревание больных, а также существующий градиент между скоростями охлаждения и согревания больных (скорость охлаждения почти в три раза больше, чем скорость согревания), что отражало в определенной степени нестабильность периферического кровообращения вследотвив, по-видимому, недостаточной степени нейровегетативного торможения. Наше внимвние привлек и факт повышения экскреции А о мочой до максимально допустимого в процессе анестезии уровня, что свидетельствовало о выраженном, хотя в пределах нормы, напряяении САС. Следует обратить внимание и на то, что исходный уровень КА у больных группы I достаточно высок, что указывает на напряжение у них компенсаторных систем. Дальнейшее же напряжение этих компенсаций.являйся опасным для больных и ведет к их срыву с нарушением функций.

С постепенный изменением контингента больных, расширением объема и усложнением характера оперативных вмешательств удлинилось вре-Й вместо нормотериии и поверхностной гипотермии стало преобладать проведение ИК в режиме умеренной и глубокой гипотермии/Отсюда -необходимость в оптимизёции уровня нейровегетативной защиты в новых условиях.

/ Из всего вышеизложенного следовало, что.анестезию приходилось проводить ь условиях сниженных адаптационных резервов и повышенного операционного риска, что поставило нас перед необходимостью углубить нейровегетатпвное торможение. С этой целью мы дополнили схему анестезии. альфа'-адреноторможением дроперидолом. В этом плана нам импс)нг.--ровала и идея использования пиритрамида в сочетании с дроперидолом в соответствии с классический принципом НЛА: аналгетик + нейролептдк.

У больных группы 2 уменьшился градиент температуры между прямой кишкой и больши?* пальцем стопы на высоте гипотермии по сравнению с болы группы I (соответственно 0,8 £ 0,37° и 2,3 ¿ 0,45°, р<0,05), также констатировано равномерное охлаждение и согревание по 3 точке»! измерения температуры, что отражало большую стабильность и эффекуивность периферического кровообращения при данной методике анестезии и являлось следствием включения в число компонентов аль-фа-едреноторможения. '

Следует отметить, что умеренная активация САС все же имела место, как и в группе I, по степень активации былв менее выражена.

Анализируя клиническое течение доперфузионного периода, ш обратили внимание на нарушения ритма сердца, развитие слазма выводного отдела.праглго желудочка у больных ЦВПС. Эти осложнения стали встречаться чаще "месте с дальнейшим развитием кардиохирургии, объектом которой становились более тяжелые больные с исходно выраженными нарушениями гомаостаза: артериальная гшюксешш, полицитеря, аритмии

сердца. ч '

. \

В связи с усложнением проведения доперфуайонного периода появилась необходимость в углублении нейровегетативного торможения на этом этапе. Это натолкнуло нас на мысль использовать в схеме анестезии бета-адреноторможение. В этом качестве мы применили пропранолол (обзидан).

Таким образом, появилась следующая'методика анестезии - сочвтан-нов вльфа- и бета-вдреноторыожение дроперидолом и пропранололом па фоне аналгеэии пиритрамидои (группа 3).

Результаты исследований - стабильность гемодинамики, динамики АВР по кислороду и ВЕ,. нормальные и стабильные показатели тканевого кровотока, удовлетворительный уровень диуреза, ОЦК, изменения уровней КА в пределах "сгресс-нормы" - дают основание быть, вполне удов-

летворенными течением анестезии по обсуждаемой методике, если оценивать ее эффективность только по интраоперационным показателям.

Принимая во внимание то, что в группе 3 в доперфузионном периоде поддерживали артериальные POgn £02 на оптимальном уровне даже у больных с функциональной атрезией легочной артерии, и эти показатели были лучше, чем аналогичные показатели в группэх 1-й 2, а также практическое прекращение аритмий сердца-в доперфузионном периоде, можно заключить, что мы достигли искомой адекватной анестезии, и как следствие, безопасности операционного периода у больных со сложными БПС, что безусловно является результатом стабилизации нейровегетативной регуляции ввиду применения сочетанного альфа- и бетэ-адрэноториожения.

Однако среди 50 больных группы 3 и 16 в конце операции и бли-аейшем послеоперационном периоде развилась стойкая артериальная ги-

пертензия (АГ). Случаи с АГ мы наблюдали и в группах I и 2 , также среди остальных больных группы 3, однэко они не носили стойкого характера и легко поддавались аятигипертензионной терапии. Как следствие резвившейся стойкой АГ в группе 3 имели место неконтролируемая полиурия, послеоперационное кровотечение, субэндокардиэльная пиемия миокарда.

Проведенные ранее исследования (Т.Ы.Дарбияян с соавт., 1988, ¡ 1990) выявили активацию РААС во время операций с Ж, воздействие уров-j ня АИ1 в совокупности с внгиотензинпревращающим ферментом на вели- ! чину АДср в конце операции и раннем послеоперационном периоде. На ос-1 нове этих данных'было предположено, что предупредив вктивациы РААС углублением анестезиологической защиты во время ЙК можно Предупре--дить и развитие АГ. Так подошла к еще одной методике анестезии пи-ритрамйдом, для разработки которой предприняли попытку медикнмантоз-ными средствами осуществить защиту почек от ишемии во время ПК, и

тем сашм предуцредкть активация РААС (Г.Н.Григолия, 1988; Т.Ы.Дар-бинян с соавт., 1990).

Анализируя результаты проведенных в группе ь исследований ш во всех случаях констатировали адекватность анестезии.

Уровень адреналина даже на высоте операционной травш и вовремя ЕК не достигал статистически достоверного различия, что свидетельствовало об оптимальном уровне анестезиологической защиты. Аналогичная с адреналином картина наблюдалась и в динэмике НА.

Отмечено достоверное снижение AHI в конце операции, что можно с уверенностью связэть с эффективностью пришняемой нами методики. Это объясняется, по-видимому, адекватной перфузией почек после применения бэралгина и тем самым устранением причины выброса ренина в кровь. Несомненна и блегоприятная роль тиопентала-натрия в предупреждении ииемического повреждения почек (Григолия Г.Н., 1988).

Все это дает основание считать данную методику анестезии наиболее совершенной среди всех обсуждаемых методик анестезии, при которой мы достигли адекватность анестезии не только по общепринят»» критериям, но и по показателям РААС, а также неосложненного течения ближайшего послеоперационного периода.

При четвертой методике общей многокомпонентной анестезии с применением пириграмидв ш исследовали по возможности широкий спекгр показателей нейроэндокринных систем: помимо А, НА и ренина - ДА', КЗ, АКТГ, БЭ, МЭ, их взаимосвязь, тэкке связи с рядом клинических параметров течения операции, анестезии и ИК.

Целью такого расширенного исследования было более детальное из} чение данной методики анестезии, с одной стороны, и рассмотрение во; можности применения показателей изучаемых гормонов в крови в качестз критериев оценки адекватности анестезии, с другой.

Анализируя интраоперационную динамику БЭ в зависимости от других показателей гоыеостаза, мы обнаружили достоверную прямую корреляционную связь между уровнями БЭ и А (г= +0,646, р<0,05). Поскольку уровень А является показателем стресса, на основании выявленной нами корреляционной связи можно предположить, что БЭ тоже может служить критерием оценки адекватности анестезии. Дополнительным подтверждением такого предположения может'послужить и достоверные прямые корреляционные связи БЭ с уровняйи ДА (г =+0,672, р<0,05) гак как по уровню ДА наряду с другими НА тоже мо^но судить об адекватности внестезии, с кожно-ректальным температурным градиентом (гя+0,623, р< 0,05) и отрицательные корреляционные связи с интенсивностью диуреза в процессе ИК (г'=-0,658, р< 0,05) и АДср на высоте гипотермии (г =-0,635 р<0,05).

Нами была выявлена достоверная прямая корреляционная связь между МЭ и НА (г »+0,843, р<0,05). Так как НА принято считать показателем адекватности внестезии, то, исходя из обнаруженной нами корреляционной связи, можно и уровень МЭ считать критерием оценки адекватности анестезии. В этом нас убедило и то, что сравнивая кривые динамики МЭ и гормонов, мы обнаружили'высокодосговерную корреляционную связь между кривыми МЭ и адреналина (г =+0,930, р<0,01).

С помощью математического многофакторного анализа мы выявили связь уровня МЭ в процессе ИК с некоторыми другими параметрами. .Эта зависимость может быть представлена в следующем виде:

(!,!Э1У) = -363,5 + 266,8х + 423,8у , где МЭ|у - уровень МЭ в крови на 1У этапе исследования (высота гипотермии),^ - кояно-ректальный температурный градиент на этом же этапе, у - скорость охлаждения больных в процессе ИК.

^ Все изученные нами гормоны участвуют в.формировании реакции ( организма да стресс. Связи между этими показателями различных нейро- ;

эндокринных систем были обнарунены вами в результате корреляционного и математического многофакторного анализа. Некоторые взаимосвязи щ представили выше.

Как и следовало ожидать, были выявлены достоверные корреляционные связи между уровнями адреналина и дофамина, такие норадре-налина и дофамина. Обнаружена достоверная корреляционная связь манду кривыми адроналина и норадрензлина. Эти результаты указывают на однонаправленность изменения кагехолаыинов в процессе анес тезии. .

Сбнаруженные нами корреляционные связи между АКТГ и коргизо-лом на 4-х этапах исследования не являются неожиданными. Общеизвестно, что АКТГ не только'активирует синтез кортикостероидов, но и стимулирует юс секрецию в кровь.*

Проведешшй-корреляционнцй анализ не выявил достоверных корреляционных связей между АКТГ, БЭ и Ш. Сравнивая кривые их динами ки, мы также не обнаружили их однонаправленность. Это можно объяснить существованием наряду с общими автономных путей регуляции синтеза и секреции этих гормонов.

Все выявленные нами связи невду гормонами и другими показателями 'интраоперэционног.о гомеоствза отразились в построенных нвми дендрограммах ("древах") взаиноподциданного многофакторного анали: корреляций".

0.000

МЭ —

А —

НА — БЭ — 1КТГ — ДА — КЗ —

+-4

+--+ н-

t

Дистанция 2.000

0.070

0.208

0.577 0.969 0.875 - 0.372

Рис.1.

"Гормональное древо" - дендрограмма взаимоподчиненного совокупного анализа корреляций между кривыми поэтапной динамики изученных показателей нейроэндокринных систем.

Таким образом, все использованные нами методики общей анестезии с применением пиритрамида как внглгетического компонента у больных БПС,оперированных в условиях ИК, оказались эффективными.

Методика аналгетической внестезии "чистым" пиритрамидом успешно применяли у больных с небольшими ДШП, Д1Ш1, неполной формой открытого АВК, "бледной формой" ТФ при ИК в условиях нормотермии или поверхностной гипотермии.

Более совершенной, по сравнению с первой, оказалась методика анестезии с анэлгезией пиритрамидом в сочетании с альфа-вдре нот ор-можением дроперидолоы, которая обеспечивала меньшее напряжение ней-ровегетативной регуляции у более тяжелого контингента больных, оперированных в условиях ИК с умеренной гипотермией. Для предотвращения осложненийв доперфузионном периоде в виде.вритмии сердца, спазма выводного отдела правого желудочкэ у больных сложными ВПС с тяжелым исходным состоянием разработана была методика анестезии пириту

\

■•••,—■с ссчег8нныи.8льф8- и бета-адренотор:,юлением, благодаря ко-

анестезиологическое обеспечение кнтраоперационного периода перестало быть для нас проблемой.

Однако, при совершенной хирургической технике, изменении методик ИК и появлении методов защити выключенного из кровообращения я остановленного сердца, конец операции и ближайший послеоперационный период стали осложняться артериальной гипертензией неясной этиологии Это потребовало усовершенствования методики анестезии для профилактики артериальной гипертензии. С этой целью в схему анестезии были включены тиолентал-нвтрий и баралгин в процессе ИК. Данная методика анестезии с использованием пиритрзмида в качестве аналитического компонента в настоящее время представляется нам наиболее совершенной-При последней методике мы изучали динамику максимально возможного в наших условиях спектра гормонов", также их взаимосвязь с целым рядок клинических показателей операции, анестезии и ИК. В результате пришли к выводу, что показатели уровней в крови таких гормонов, квк ренин, бета-эндорфин, метионин-энкефалин наряду с адреналином, нор-8дрен8лвнои, кортизолом, также АКТГ и дофамин, могут служить критериями оценки адекватности анестезии.

ВЫВОДЫ;

1. Методика аналгетической энестезии "чистым" пиритрвмидоы в-дозе 3 + 0,05 мг/кг обеспечивает эффективную защиту от операционной травмы, создав? хорошую аналгезию с минимумом побочных действий в .■ условиях ИК- с нориотермией или поверхностной гипотермией при коррекции небольших" ДШП и ДНИ, неполной формы открытого АВК, "бледной *ормыв тетрады Фалло без выраженных нарушений гомеостаза и способст-■ует удовлетворительному течению раннего послеоперационного периода.

2. Нейролептаналгезия пиритрвмидом (2 + 0,2 мг/кг) и дроперидо-V (0,25 + 0,1 мг/кг) по всем критериям является адекватным методом

анестезии, стабилизирует показатели симпато-адрзнэлозоЯ системы в условиях ИК с -умеренной гипотермией при коррекции ДШП и Д1.-Ш1 с выраженными нарушениями гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. Этот метод также эффективен при радикальной коррекции ."синей формы" тетрады Фалло, недостаточности митрального клапана,

3. Аналгезия пиритрамидом (1,75 + 0,08 мг/кг) в сочетании с.<ш-фа- и бета-адреноторможением дроперидолом (0,'25 + 0,1 мг/кг) и йро-пранололом (0,1 + 0,05 мг/кг) создает адекватную методику анестезии

в условиях ИК с глубокой гипотермией (минимальная теше ре тура з прямой кишке в среднем 24,5. + 0,б°0) и фармакохолодовой кардиоплегки при коррекции ШС с критическим стенозом выводного отдела правого . желудочке, втрезии легочной артерий, сложных пороков с исходными нарушениями гомеостаза (артериальная гипоксемия, полицитемия, аритмии сердце, недостаточность кровообращения).'"

4. При общей анестезии пиритрамидом с сочетанным альфа- и бета. адреноторможением, дополненной методикой профилактики постперфузион-

ной и послеоперационной артериальной гипертензии, уровень бета-эндор-фина в крови на этапах исследования находится в прямой корреляции с уровнем адреналина (г= +0,646, р<0,05) и дофамина ( г= +0,672, . р<0,05) в крови, температурным градиентом между прямой кишкой и большим пальцем стопы (г а +0,623, р<0,05) и в обратной - с интенсивностью диуреза в процессе ИК (г= -0,658, р<0,05) и средним артериальным давлением на высоте гипотермии (г = -0,635, р<0,05).

■ 5. Уровень метионин-энкефалина в крови на этапах операции с Ж при общей анестезии пиритрамидом с сочетанным эльфа- и бета-адрено-торможением, дополненной методикой профилактики послеоперационной артериальной гипертензии, находится в прямой корреляции с уровнем нор-эдреналина в крови (г= + 0,843, р<0,05), средним АД Н8 высоте гипотермии (г =+. 0,95.3, р< 0,01) и;в обратной корреляции с температур-

иш градиентом между прямой киской и кожей на большом пальце стопы (г в -0,863, р<0,05).

6. При общей анестезии пиритраыидом .и сочетанным альфа- и бета-адренотормокением, дополненной методикой профилактики послеоперационной артериальной гипертензии, обнаружены достоверные корреляции между кривыми динамики метионин-анкефалина и адреналина (г= +0,930 р<0,01), кортизолв и кояно-ректального температурного градиента (г а + 0,871, р<0,05), дофамина и кожно-ректального температурного "градиента (г и - 0,797, р<0,05), что дает основание, наряду о широкораспространенными критериями использовать интраоперационную динамику метионин-эшсефалина, кортизола и дофамина для оценки адекватности анестезии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: '

1. Пиритрамид (дипидолор) рекомендуется для создания адекватной анестезии у больных врожденными пороками сердца, оперируемых в условиях ИК. Его пбложительный инотропный эффект, активирующее влияние на коронарное кровообращение, выраженное аналгетическое свойство в сочетании с отсутствием отрицательных влияний на гемодинамику и гвзообмен позволяет широко использовать препарат при операциях на сердце в условиях ИК у самого тяжелого контингента больных.

2. При использовании в процессе операции гипотермического ИК у .больных со сложными ВПС с- выраженными нарушениями гомеостаза рекомендуется сочетать пиритрамид в дозе 1,75 + 0,08 иг/кг массы теле на вы операцию с альфа- и бета-адреноторможением: дроперидолом (0,25 £-0,1 иг/кг) и пропранололом (0,1 + 0,05 иг/кг).

3. В условиях умеренной и глубокой гипотермии в процессе ИК и использования фармако-холодовой кврдиоплегии при пережатии ворты для стабилизации показателей нейроэндокринных систем на оптимальном уров(~ не, рекомендуется использовать сочетанное эльфа- и бета-адреаотормо-

женио (дроперидол в дозе 0,25 + 0,1 и пропрзнолол в дозе 0,1 0,05 иг/кг массы тела) на фоне эналгеэии пиритрамидои (1,75 + 0,0В мг/кг) с внутривенным введением баралгина (60 мг/кг и тиопентала-натрия (10 мг/кг) во время искусственного кровообращения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ, ОТРАЖАЮЩИХ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ '.

1. Взаимосвязь между факторами анестезии и активности ангиотен-зинпревращающего фермента крови при операциях в условиях искусственного кровообращения. Журнал "Анестезиология и реаниматология", № 2, 1988, 0.13-17 (соавторы Т.М.Дарбинян, М.В.Затевахина, Г.Н.Григолия, Б.А.Кузнецова).

2. Применение наркотического аналгетика пиритрамида (дипидолора) в кардиологии и кардиохирургии. "Азербайджанский медицинский журнал", К» 5, 1989, с.67-71 (соавторы Э.А.Кулиев, Е.В.Пугонин).

3. Активность ангиотензинпревращающего фермента в крови предсердия и локтевой вены. Журнал "Лабораторное дело", № II, 1989, с.19--20 (соавторы М.В.Затевахина, Б.А.Кузнецова).

4. Длительная тотальная внутривенная анестезия пиритрамидом в кардиохирургии. В сб.: 17 съезд анестезиологов и реаниматологов СССР. Тезисы докладов. Одесса, 1989, с.169-170 (соавторы М.В.Затевахина, В.М.Курочкин, Э.А.Кулиев).