Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Прогнозирование реакции сердечно-сосудистой системы во время общей анестезии при длительных абдоминальных операциях у больных различных возрастных групп

На правах рукописи

СТАНЧЕНКО Инесса Александровна

• . и О' .-а

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕАКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ВО ВРЕМЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ДЛИТЕЛЬНЫХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У БОЛЬНЫХ РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1999

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Заболотских И.Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Женило В.М.,

доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ Туманян С.В.

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится ноября 1999 г. в « » час. «^Р.» мин.

на заседании диссертационного совета

К 084.53.02 при Ростовском государственном медицинском университете ( 344022, г. Ростов-на-Дону, пер Нахичеванский, 29 )

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «/^7» 1999 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Шовкун В.А.

/У я2. 0

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время проблема анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у лиц различных возрастных групп, к сожалению, еще далека от своего разрешения. Несмотря на то, что в современной литературе имеются отдельные работы, посвященные проведению анестезиологического пособия у лиц пожилого возраста (Обо.тенцев Н.И. и соавт., 1992, Фолкес-Крэбб Д., 1993, Лист, 1997 и др.), проблема прогнозирования течения анестезии у данной возрастной группы остается актуальной, в связи с неуклонным ростом доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения.

Особенности же течения анестезии у лиц I и П периодов зрелого возраста, как представителей различных возрастных категорий, в современной литературе до настоящего момента не освещены.

Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Активация и напряжение регуляторных систем вызывают более или менее выраженные изменения; функций различных органов и метаболизма (Васильев В.Н. и соавт., 1985). На первом месте как по значению, так и по уделяемому анестезиологами вниманию стоят гемодинамические реакции: колебания артериального давления и частоты сердечных сокращенна, увеличение или снижение сердечного выброса и общего периферического сопротивления (Д&мир Е.А. и соавт., 1974; Антофьев В.Ф. и сойбт., 1984; Ващига Е.Г. и соавт., 1984; Munck А et al„ 1984; Nero Е. et al., 1996; Flyxm Ch., 1996).

При проведении анестезии у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать функциональные, метаболические и морфологические возрастные особенности. Хотя их нельзя рассматривать как сопутствующие заболевания, с ними связано снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма на системном, органном и клеточном уровнях (Фолкес-Крэбб Д., 1993).

При всей значимости традиционных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, число которых продолжает возрастать, ощущается настоятельная потребность в разработке интегрального метода неинвазивной экспресс-оценки функционального состояния организма в целом и активности его адаптативно-компенсаторных систем, определяющих толерантность к предстоящему операционному стрессу.

Фундаментальные исследования (Аладжалова H.A., 1962, 1979, 1982; Бехтерева Н.П., 1966, 1988; Илюхина В.А. 1983, 1986, 1987, 1989; Илюхина В.А., Заболотских И.Б., 1993, 1997; Заболотских И.Б., 1988, 1993, 1997) аргументировали представления о роли сверхмедленных физиологических процессов, определяемых методом омегаметрии, в нейрогуморальной

регуляции приспособительных механизмов организма и в формировании физиолого-биохимических основ индивидуально-типологических реакций на сгрессорное воздействие.

В ранее проведенных исследованиях было установлено, что течение анестезии у больных зависит от их предоперационного функционального состояния (величины ОП) (Заболотских И.Б., Малышев Ю.П., 1996; Филлипова Е.Г., 1998; Шевырев А.Б., 1998). При этом методом выбора является проведение тотальной внутривенной анестезии на основе кетамкна (Заболотских И.Б., Шеховцова С.А., 1997). Кетамин - пока единственное в своем роде средство общей анестезии. В отличие от многих других современных анестетиков, кетамин оказывает угнетающее воздействие лишь на систему ноциценции, при этом не только не подавляя антшгоцицептивную систему организма, но даже стимулируя ее (Осипова Н.А. исоавт., 1986; Женило В.М., 1994).

ЦЕЛЬЮ настоящей работы является разработка технологии прогнозирования гемодинамики в условиях длительной тотальной внутривенной анестезии для решения вопроса индивидуализации анестезиологического обеспечения у лиц различных возрастных групп.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить гемодинамический профиль у гастроэнтерологических больных различных возрастных групп во время анестезии и установить зависимость его изменений ог предоперационного уровня бодрствования по данным омегаметрии.

2. Разработать принципы комплексного подхода к определению адекватности анестезии с учетом уровня кортизола в крови и амплитудно-временных изменений гемодинамики у больных разных возрастных групп, имеющих различные уровни бодрствования.

3. Разработать шкалу прогнозирования состояния гемодинамики у гастроэнтерологических больных различных возрастных групп в условиях ТВ А по данным омегаметрии.

4. Разработать мероприятия по профилактики расстройств гемодинамики в выявленных группах риска.

5. Провести сравнительный анализ информативности показателей центральной гемодинамики, определенных чнвазивными и расчетными методами для мониторинга кровообращения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Впервые установлены особенности изменений показателей системного кровообращения, происходящие преимущественно после

третьего часа анестезии, у хирургических гастроэнтерологических больных различных возрастных групп б условиях ТВА в зависимости от предоперационного уровня бодрствования.

2. Предложен объективный метод экспресс-оценки риска возникновения гемодинамических нарушений в условиях длительной внутривенной анестезии у гастроэнтерологических больных различных возрастных групп.

3. Впервые предложена модификация формулы Старра с учетом возраста пациентов, что достигается введением дополнительного коэффициента к, различного для каждого возрастного периода (1,25"- для лиц I периода зрелого возраста, 1,55 - для лиц П периода зрелого возраста, 1,7 - для лиц пожилого возраста).

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Выявлены группы риска среди: гастроэнтерологических больных различных возрастных групп, оперированных в условиях ТВА, в зависимости от предоперационного уровня бодрствования (лица I периода зрелого возраста, имеющие низкий уровень бодрствования; лица II периода зрелого возраста, имеющие высокий уровень бодрствования; лица пожилого возраста, имеющие низкий, оптимальный и высокий уровни бодрствования).

2. Разработаны принципы индивидуальной оптимизации анестезиологической защиты на основании прогноза изменений гемодинамики во время анестезии у гастроэнтерологических больных различных возрастных групп:

• у лиц I периода зрелого возраста, имеющих низкий' уровень бодрствования, - усиление нейровегетагивной блокады обязательным включением в премеднкацию клофелина, увеличение интраоперационно вводимой дозы седуксена (до 0,1 мг/(кг*ч)), увеличение объема инфузии (до 8-10 мд/(кг»ч));

• у лиц II периода зрелого возраста, имеющих высокий уровень бодрствования и у лиц пожилого возраста, имеющих оптимальный уровень бодрствования, - применение сочетанной анестезии («облегченной» общей и эпидуральной анестезии) с вторичным увеличением объема инфузии (до 8-10 мл/(кг*ч));

• у лиц пожилого возраста, имеющих низкий и высокий уровни бодрствования, - исключение из премедикации клофелина, использование в течение анестезии добутамина (2,5-7,5 мкг/(кг*мин)), рибоксина (4-8 мг/кг), поляризующей смеси, раствора кислоты аскорбиновой 5%, усиление стресс-протекторного действия анестезии

постоянным введением даларгина (25-30 мкг/(кг»ч)), вторичное увеличение инфузни (до 8-10 мл/(кг*ч)).

3. Усовершенствована формула Старра путем введения дополнительного коэффициента к, зависящего от возраста пациентов, что позволяет получать более точные результаты показателей центральной гемодинамики.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Разработанная методика экспресс-оценки уровня функционального состояния больного с целью прогнозирования гемодинамических нарушений и их своевременной коррекции у пациентов различных возрастных групп используется в отделении анестезиологии Республиканского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии, в отделениях анестезиологии Краснодарской краевой клинической больницы, регионального нефроцешра и на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом эфферентной терапии ФППВ Кубанской государственной медицинской академии. При этом оценка гемодинамического профиля осуществляется расчетным методом с использованием предложенной модификации формулы Старра.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ,

1. Омегаметрия является объективным методом экспресс-оценки направленности системных гемодинамических реакций в ответ на операционный стресс у пациентов различных возрастных групп.

2. Предоперационная омегаметрия позволяет прогнозировать риск нарушений центральной гемодинамики во время анестезии и оптимизировать выбор анестезиологической тактики при длительных операциях у гастроэнтерологических пациентов различных' возрастных групп.

3. Расчетный метод определения параметров центральной гемодинамики во время анестезии при гастроэнтерологических операциях является информативным, простым в применении, не требующим экономических затрат, что и определяет его значимость.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Втором Краснодарском краевом съезде анестезиологов (1997), Первой и Второй Всероссийской научной конференции «Анестезия и интенсивная терапия в хирургической гастроэнтерологии» (1998, 1999), Второй конференции молодых ученых

еспубликанского центра функциональной хирургической клроэнтерологии (1998).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена а 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора итературы, материала и методов исследования, главы собственных :сследований и обсуждения, заключения, выводов, практических екомендаций. Библиографический указатель содержит 154 отечественных и •О зарубежных источников. Работа иллюстрирована 7 рисунками и содержит •8 таблиц,

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщены и представлены результаты исследования, фоведенные у 153 хирургических гастроэнтерологических больных, соторым выполнялись обширные оперативные вмешательства (свыше 3-х шсов) на органах брюшной полости в плановом порядке по поводу язвенной Золезни желудка и двенадцатиперстной хаялки, стрпкзур холедоха и ггазовой болезни. В качестве анестезиологического пособия использовалась тотальная внутривенная анестезия (ТВ А) на основе кетамина.

Больные были разделены на следующие возрастные группы: 1-ая группа (п=30) -1 период зрелого возраста (мужчшгы 21-35 лет, женщины 2035 лет), 2-ая группа (п=93) - П период зрелого возраста (мужчины 36-60 лет, женщины 36-55 лет) и 3-я группа (п=30) - пожилой возраст (мужчины 61-75 лет, женщины 56-75 лет) (Никитин В.Н. и соавт., 1975).

Больные были подготовлены к проведению анестезии и оперативного вмешательства. В плановом порядке проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования: клинический анализ крови, определение группы крови и ее резус-принадлежности, биохимическое исследование крови, включающее определение КОС, газов крови, уровня кортизола, общего белка, глюкозы, билирубина, креатинина крови, электролитов плазмы (К, Na), определение основных показателей состояния системы свертывания крови (скорость свертывания, протромбиновый индекс, уровень фибриногена); общий анализ мочи, электрокардиография. У всех пациентов результаты исследования соответствовали нормальным или близким к ним значениям.

В исследование включены лишь пациенты без сопутствующих заболеваний, либо с таковыми (ИБС, гипертоническая болезнь, хронический бронхит) в стадии ремиссии и не имевпше нарушения гемодинамики в ходе операции и анестезии, связанные с кровотечением.

Премедикация больных осуществлялась путем двукратного (на ночь и утром внутрь за 1,5-2 часа до операции) назначения бензодиазепинов (диазепам 0,15-0,2 мг/кг) и клофелина (0,075-0,15 мг под язык) с последующим внутримышечным введением за 40 минут до общей анестезии бензодиазепина (реланиум 10-15 мг или мидазолам 0,05-0,1 мг/кг), атропина (0,01 мг/кг) и димедрола (0,3 мг/кг).

Обязательными компонентами ТВА (Бунятян А.А. и соавт., 1981, 1985, 1986; Осипова Н.А., 1994; Мещеряков А.В., 1994) были 0,005% раствор фентанила, кетамин, 0,25% раствор дроперидола, бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум). Введение в анестезию осуществлялось следующими препаратами: диазепам (седуксен, реланиум) в дозировке 0,20,3 мг/кг, кетамин (болюсное введение 1% раствора в дозировке 2-3 мг/кг), фентанил - 3 мкг/кг, тест-доза антидеполяризующего миорелаксанта (ардуан 0,015-0,02 мг/кг), деполяризующий мнорелаксант (дитилин, листенон) 1,5-2 мг/кг. Для поддержания общей анестезии вводили инфузионно 2,5-3 мг/(кгхч) кетамина, 5-6 мкг/(кгхч) фентанила, болюсно 40 мкг/(кгхч) дроперидола. Миорелаксанты использовались в стандартных дозировках (ардуан 0,03-0,04 мг/(кгхч)).ИВЛ осуществляли аппаратом РО-9 воздушно кислородной смесью (Fi не более 0,4).

Стандарт мониторинга, с целью обеспечения безопасности больного во время операции и анестезии, был основан на «Минимальном мониторном стандарте», принятом в Гарвардской медицинской школе (Eichorn J.H., 1989; Winter A, Spence А.А., 1990), с учетом реального наличия мониторгого оборудования при абдоминальных хирургических операциях в нашей стране на сегодняшний день (Бунятян А.А. и соавт., 1994; Шитиков И.И., 1995; Метцлер X., 1997).

При проведении инфузионно-траясфузионной терапии придерживались стандарта, заключавшегося в поддержании объема инфузии в пределах 6,5-7 мл/(кгхчас) и соотношения коллоиды/кристаллоиды- 1:3 или 1:4 (Ситников А.В., 1998).

При проведении ИВЛ поддерживали режим легкой гипервентиляции (рС02 в пределах 33-37 мм рт. ст.; транскутанное р02 75-140 мм рт. ст.; сатурация гемоглобина кислородом в артериальной крови 96-100%).

Говоря об адекватности анестезии, обычно имеют ввиду выявление гомеосгатических сдвигов, безусловно значимых для организма, но не столь очевидных. Принято считать, что существенная часть шпраоперационных гомеосгатических нарушений реализуется через центральное и периферическое кровообращение (Бронштейн Г.А., 1976). Соответственно, наиболее логично, надежно и просто судить об адекватности анестезии по вариабельности гемодинамических показателей

Евдокимов Е.А. и соавт., 1989; Гологорский В.А., 1994; Зильбер А.П., 1984, 994).

Исследование кровообращения производилось на следующих тапах: 1 - до операции, 2 - после премедикации, 3 - после введения в нестезию, интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ, 4-9 - ежечасно в :оде анестезии, 10 - после пробуждения больных перед транспортировкой в салату. У всех пациентов исследовали частоту сердечных сокращений ЧСС), систолическое (АДс) и диастолическое (АДд) артериальное давление. Токазатели центральной гемодинамики определяли по следующим [юрмулам: ПД=АДс-АДд, где ПД - пульсовое давление; 2ДД=АДц+0,ЗЗхПД, где СДД" - среднее динамическое давление; /ОС=(90,97+(0,54хПД)-(0,57хАДд)-0,б1хВ)хк, где УОС - ударный объем ;ердца, В - возраст в годах, к - коэффициент, зависящий от возраста тациентов: 1,25 - для лиц I периода зрелого возраста, 1,55 - для лиц II териода. зрелого возраста, 1,7 - для лиц пожилого возраста 'модифицированная нами формула Сгарра); УИ=УОС/5, где УИ - ударный «щеке, S - площадь тела; МОС=УОСхЧСС, где МОС - минутный объем ;ердца; CH=MOC/S, где СИ - сердечный индекс; ЭПСС=(1333хбОхСДД)/МОС, где ОПСС - общее периферическое ;осудистое сопротивление; УПСС=ОПСС/8, где УПСС - удельное периферическое сосудистое сопротивление; ДП=АДсхЧСС, где ДП -знойное потребление кислорода миокардом. Адекватность анестезии эценивали по амплитудной вариабельности (по A.B. Гологорскому) и коэффициенту вариации (по A.B. Блинову) гемодинамических показателей, го уровню кортгоола в крови, центральному венозному давлению, почасовому диурезу.

За 1-3 дня до оперативного вмешательства методом омегаметрии (Заболотских И.Б., 1988) определяли значения стабилизированного в фоне омега-потенциала (ОП) при 10 минутном исследовании в состоянии спокойного бодрствования пациентов (в положение лежа с закрытыми глазами), являющегося маркером уровня бодрствования. Уровень бодрствования - внешнее проявление активности нервных центров, характеризующее поведение с точки зрения его интенсивности (Соколов E.H., Данилова H.H., 1975).

Для регистрации ОП использовали неполяризующиеся жидкостные хлорсеребряные электрофизиологические элекзроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). Конструкция электродов этого типа практически исключает влияние поляризационных потенциалов на измеряемые величины ОП (Илюхина В.А., 1987).

- 10В качестве усилителя; постоянного тока с большим входным сопротивлением (20 МОм) применяли специально разработанный для этих целей прибор «Рефлекс - СМП» с цифровой индикацией на табло абсолютных значений потенциала в милливольтовом диапазоне. Один электрод располагали в области центральной точки срединной линии лба, другой электрод - в области тенара одной из кистей рук (Заболотских И.Б., 1993).

Согласно характеристик фонового значения омега-потенциала, больные каждой возрастной группы были разделены на три группы.

1-я группа - пациенты с ОП от +12 до -14 мВ, что оценивается как низкий уровень бодрствования и проявляется низкой устойчивостью к стрессу.

2-я группа - больные с ОП от -15 до -30 мВ, что описано как оптимальный уровень бодрствования и: отражает наиболее оптимальную устойчивость к стресс-воздействиям и широкие адаптационно-компенсаторные возможности.

3-я группа - пациенты со значениями ОП от -31 до -65 мВ, что характеризуется как высокий уровень бодрствования. Высокие негативные значения ОП соответствуют состоянию высокого эмоционально-психического напряжения и ограниченным адаптационно-компенсаторным возможностям организма, проявляющихся в неадекватных поведенческих реакциях на стресс-воздействия; (Илюхина В.А. и соавт., 1986; Илюхина В .А., 1990; Заболотских И.Б., Илюхина В.А., 1995).

Распределение больных в зависимости от возраста и уровня бодрствования представлено в таблице 1.

Таблица 1

Возрастные группы Значение фонового омега-потенциала (уровень бодрствования (УБ))

от+12 мВ до -14 мВ (низкий УБ) от-15 мВ до -30 мВ (оптимальный УБ) от-31 мВ до -65 мВ (высокий УБ)

1-й период зрелого возраста 10 10 10

2-й период зрелого возраста 24 44 25

Пожилой возраст 10 10 10

Цифровые материалы диссертации обработаны статистически на персональном компьютере Celerca-

333 MHz / 64 Mb 1 5,1 Gb / 3,5" / 2 Mb PCI с помощью статистических функций программы «Excel 97». Достоверность оценена с помощью критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Сравнительный анаши показателей ударного объема сердца к ударного индекса, полученных инвазивнымпи расчетными методами.

Вопрос, какому методу контроля гемодинамики отдать предпочтение -инвазивному или неинвазивному, актуален при анестезиологическом обеспечении операций яа органах брюшной полости.

Важнейшими показателями производительности сердца являются минутный и ударный объемы сердца. Необходимость контроля данных показателей очевидна, поскольку позволяет вычислить и другие параметры гемодинамики (УИ, СИ, УПСС, легочное сосудистое сопротивление и др.), отражающие более полную картину функционирования системы кровообращения. Эффективное фармакологическое воздействие на преднагрузку, постнагрузку и сократимость также невозможно без измерения УИ и СИ.

В 1954 году Старр на основании экспериментального материала и клинических наблюдений предложил расчетный способ нахождения УОС по формуле: УОС=90,7-Ю,54«ПД-0,57»АДд-0,61»В, где УОС - ударный объем сердца, ПД - пульсовое давление, АДд - диастолическое давление, В -возраст в годах (Stan I., 1954).

С целью оценки корреляционной связи между показателями УИ, полученными инвазивным и расчетным способами в различных возрастных ipymiax, было проведено ретроспективное исследование у кардиохируршческих пациентов, оперированных по поводу ншемнческой болезни и пороков сердца. Предполагая, что у больных с пороками сердца имеются существенные изменения гемодинамики («регургигация» крови, снижение сократительной способности миокарда и др.), в исследование были включены лишь показатели, полученные после устранения порока. Поскольку использование показателя ударного индекса позволяет нивелировать индивидуальные колебания ударного объема сердца, связанные с различиями в массе тела и росте, его применение является более предпочтительным. Именно этот показатель, полученный инвазивно и неинвазивно, был подвергнут корреляционному анализу.

У всех пациентов проводилась одновременная регистрация УОС и АД инвазивными способами: определяли МОС методом термодюпоции с применением катетера Сван-Ганца, после чего рассчитывли УОС и УИ; АД определяли прямым методом с помощью внутриартериального катетера, введенного в лучевую артерию. Параллельно определяли АД методом Короткова, УОС и УИ - расчетным методом Старра. В исследование включены лишь те показатели УИ, которые были рассчитаны по артериальному давлению, находящемуся в пределах: АДс - 90-150 мм рт. ст., АДд -

- 1260-90 мм рт. ст.; ЧСС - при этом составляла от 60 до 85 мин"1.

Всего произведено 90 измерений. Измерения производились в трех возрастных группах: у лиц I и II периодов зрелого возраста и у лиц пожилого возраста (по 30 измерений в каждой группе).

При анализе полученных данных установлена достоверная (р<0,05) сильная (г>0,7) прямая корреляционная связь (табл. 2) между значениями УИ, полученными инвазивно и рассчитанными по формуле Старра.

Таблица 2

Корреляционная зависимость между УИ, определенным инвазивно и рассчитанным по формуле Старра, его средние значения; и вводимый дополнительный коэффициент в формулу

Возрастные группы п Коэффициент корреляции УИ инвазнвный (мя/м2) УИ неинвазивный (мл/м2) Вводимый коэффициент к

1-й период зрелого возраста 30 0,9* 51±1,2* 41+1,2 1,25

2-й период зрелого возраста 30 0,8* 39±0,8* 25±0,5 1,55

Пожилой возраст 30 0,8* 36+0,8* 21+0,5 1,70

* - р < 0,05 для коэффициента корреляции по критерию I.

Однако, как это видно из таблицы 2, несмотря на сильну! корреляционную связь между УИ, определенным инвазивно и неинвазивне существует разница в абсолютных значениях. Учитывая высоки параллелизм между расчетным и измеренным инвазивно ударны индексом, а также разницу в получаемых результатах, можн предположить, что формула Старра должна иметь следующий вид: УОС=(90,97+(0,54хПД)-(0,57хАДд)-0,61хВ)хк, где к - коэффициент, зависящий от возраста пациентов (1,25 - для лиц периода зрелого возраста; 1,55 - для лиц П периода зрелого возраста; 1,7 для лиц пожилого возраста).

Из вышеизложенного следует, что расчетный метод определен! параметров центральной гемодинамики во время анестезик пр гастроэнтерологических операциях является информативным и простым применении.

2. Гемодинамика во время тотальной внутривенной анестезии больных различных возрастных групп в зависимости ( предоперационного уровня бодрствования.

Исследуя гемодинамический профиль у лиц разных возрастных групп с различными уровнями бодрствования, в исходном состоянии выявлена однородность по исследуемым показателям в каждой возрастной группе. Особенности изменений гемодинамики на этапах исследования заключались в следующем. В первые три часа анестезии изменения гемодинамических показателей во всех исследуемых подгруппах были минимальными и не превышали 20 - 25 % от исходных значений. У пациентов 1 периода зрелого возраста, имеющих эукинетический, нормодинамический нормотонический тип кровообращения, минимальные изменения гемодинамических показателей в ходе анестезии и операции были отмечены у лиц, имеющих оптимальный уровень бодрствования (табл. 3, рис. 1 (А)). В данной подгруппе происходило лишь достоверное повышение СИ за счет увеличения УИ. У лиц с низким и высоким УБ изменения коснулись большего количества показателей, хотя и были в рамках «адекватности» (исключение составил лишь показатель ДП у лиц, имеющих низкий УБ). Так, у лиц с низким УБ также отмечалось повышение СИ, но за счет учащения ЧСС. Кроме того, одновременное увеличение ЧСС и СДД обусловило повышение ДП. У лиц же, имеющих высокий УБ, наблюдалась тенденция к снижению СДД и ДП.

Таблица 3

Адекватность анестезии во время ТВА у больных разных возрастных групп с различными уровнями бодрствования, определяемая по коэффициенту

вариации (по А.В. Блинову) гемодинамических показателей (в %)

Уровень бодрствования ЧСС СДД дл УИ СИ . УПСС

I период зрелого возраста

Низкий УБ 20 9 29 11 21 22

Оптимальный УБ 8 11 13 14 17 18

Высокий УБ 9 10 14 15 17 19

П период зрелого возраста

Низкий УБ 9 8 10 И 13 15

Оптимальный УБ 7 8 12 12 14 16

Высокий УБ 9 10 15 14 17 25

Пожилой возраст

Низкий УБ 16 15 28 18 26 44

Оптимальный УБ 13 12 21 17 16 23

Высокий УБ 17 18 31 28 33 49

Наиболее стабильной в течение анестезии гемодинамика была у лиц II периода зрелого возраста, тип кровообращения которых можно охарактеризовать как эукинетический нормодинамический нормотонический, как у лиц с оптимальным уровнем бодрствования, так и

Рис. 1. Особенности гемодинамики после 3-го часа анестезии у лиц I периода зрелого возраста (А), П периода зрелого возраста (В) и пожилого возраста (С), имеющих различные уровни бодрствования

й

ЧСС СДД

ДО

■УИ

СИ

УПСС

и ( 1 / 1/ У

и-в | 1 ? ® « а ? 1 л 1 ¡1 '1 В

Р низкий УБ □ оптимальный УБ В высокий УБ

р<0,05 относительно группы с низким уровнем бодрствования;; - р<0,05 относительно группы с оптимальным уровнем бодрствования.

: низким и высоким УБ. Вариабельность гемодинамических показателей у пациентов П периода зрелого возраста ни на одном этапе исследования не превышала допустимых пределов (20-25%) (табл. 3, рис. 1 (В)). Однако показатель УПСС у лиц с высоким уровнем бодрствования все же находился на грани «адекватности». Таким образом, у данной категории больных наметилась тенденция к переходу нормотонии в вазоконстрикцию.

У лиц же пожилого возраста в течение анестезии обнаружены значительные колебания гемодинамических показателей, выходящие за рамки «адекватности» (табл. 3, рис. 1 (С)). Было обнаружено, что пациенты пожилого возраста уже на исходном уровне имеют гипокинетический гииодинамический гипертонический тип кровообращения. У лиц, имеющих низкий и высокий уровень бодрствования, на этапах анестезин имело место развитие «синдрома малого выброса», обусловленное кардиодепрессией и сопровождающееся вазококстрикцией с централизацией кровообращения, свидетельствуя о неадекватности анестезии. Причем, максимальная вариабельность показателей гемодинамики наблюдалась у лиц с высоким УБ. Снижение УИ и СИ на фоне их минимальных исходных значений носило угрожающий характер. В группе лиц пожилого возраста, имеющих оптимальный уровень бодрствования, сдвиги гемодинамики имели наиболее компенсированный характер.

Исследуя уровень кортизола в крови у лиц с различными уровнями бодрствования, у пациентов всех возрастных групп уже на исходном уровне была обнаружена следующая закономерность: чем выше уровень бодрствования исследуемых лиц, тем выше уровень кортизола в крови. Кроме того, уровень кортизола обратно пропорционален возрасту пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Значения уровня кортизола в крови до операции у лиц разных возрастных

I период зрелого возраста П период зрелого возраста Пожилой воз] раст |

Низкий УБ Опгим УБ Высок УБ Низкий УБ Оппш УБ Высок УБ изкий УБ Оптим УБ Высок УБ

346,3 ±31,5 354,2 ±28,3 * 408,5 ±26,4 ## 274,4 ±18,3 306,4 ±24,4 * 360,3 ±30,7 ** 231,8 ±22,3 ** 271,5 ±28,8 * * 306,7 ±32,1

**

- р<0,05 относительно такого УБ внутри каждой возрастной группьг,

- р<0,05 относительно пациентов I периода зрелого возраста соответствующего УБ.

Изменения уровня кортизола в крови на этапах анестезии у больных трех исследуемых возрастных групп представлены на рисунке 2.

Рис. 2. Адекватность анестезии, оцениваемая по уровню кортизола в крови у лиц (А) I периода зрелого возраста, (В) II периода зрелого возраста и (С) пожилого возраста, имеющих различные уровни бодрствования

0

1000 800 600 | 400 200

до опер после 1-й час 2-й час 3-й час 4-й час 5-й час 6-й час Перед премед транс.

1500

5 1000

к

0

1 500

до опер после 1-й час 2-й час 3-й час 4-й час 5-й час 6-й час Перед премед транс.

до опер после 1-й час 2-й час 3-й час 4-й час 5-й час 6-й час Перед премед транс.

/

ШнизюшУБ □ оптамадьный УБ И высокий УБ|

р<0,05 относительно исходного уровня.

Как видно из рисунка 2, уровень кортизола в крови на этапах анестезии превышал нормальные значения (230-750 тшолъ/л) у пациентов I периода зрелого возраста, имеющих низкий и высокий УБ и у пациентов II периода зрелого возраста. При этом максимальное увеличение уровня кортизола в крови совпадало с максимальными изменениями гемодинамики в исследуемых подгруппах (у лиц I периода зрелого возраста с низким уровнем бодрствования и у лиц П периода зрелого возраста с высоким уровнем бодрствования). Хотя данное обстоятельство свидетельствует о неадекватности анестезии в вышеуказанных подгруппах, адаптационно-компенсаторные реакции организма у пациентов данных групп риска сохранены. У лиц же пожилого возраста, имеющих низкий и высокий УБ, уровень кортизола в крови на протяжении всего анестезиологического пособия оставался наиболее низким при наибольшей вариабельности гемодинамических показателей, что еще раз свидетельствовало об ограничении адаптационных возможностей к стресс-воздействиям у пациентов данных категорий.

На основании анализа изменений гемодинамики во Бремя анестезии у лиц различных возрастных групп в зависимости от фонового значения омега-потенциала составлена следующая прогностическая шкала (табл. 5).

Таблица 5

Шкала прогнозирования течения ТВ А после 3-го часа у больных различных возрастных групп в зависимости от предоперационного уровня бодрствования

Возрастные группы Низкий УБ (ОПот+12 мВ до -14 мВ) Оптимальный УБ (ОП от-15 мВ до -30 мВ) Высокий УБ (ОП от-31 мВ до -65 мВ)

I период зрелого возраста Сохранение эукинетического нормотонического типа кровообращения, тенденция к переходу нормодинамического типа кровообращения; в гипер динамический за счет увеличения ЧСС; значительное увеличение уровня кортизо.та в крови, выходящее за рамки нормы. Угроза развития неадекватной анестезии. Тенденция хс переходу эукинетического нормодинамического в гиперкине-тичесхий гипердинамический тип кровообращения при сохранности нормотонии; увеличение уровня кортизола в крови в пределах нормы. Адекватная анестезия. Сохранение эукинетического нормодинамического нормотонического типа кровообращения; увеличение уровня кортизола в крови, выходящее за рамки нормы. Адекватная анестезия.

П период зрелого возраста Сохранение эукинетического нормодинамического нормотоничесхого типа кровообращения; увеличение уровня; кортизола в крови, выходящее за рамки нормы. Адекватная анестезия. Сохранение эукинетического нормодинамического типа кровообращения, тенденция к переходу нормотонии в вазоконстрикцию; значительное увеличение уровня кортизола в крови, далеко выходящее за рамки нормы. Угроза развития неадекватной анестезии

Пожилой возраст Усиление выраженности гипокинетического гиподинамического гипертонического типа кровообращения; незначительное увеличение уровня кортизола в крови, не соответствующее значительным колебаниям гемодинамики. Неадекватная анестезия. Тенденция к переходу гипокинетического гиподинамического в эукинетический термодинамический тип кровообращения, наклонность к усилению вазоконстрикции; увеличение уровня кортизола в крови в пределах нормы. Существует угроза развили; неадекватной анестезии Значительное усиление выраженности гипокинетического гиподинамического гипертонического типа кровообращения с развитием синдрома «малого выброса»; незначительное увеличение уровня кортизола в крови, не соответствующее значительным колебаниям гемодинамики. Неадекватная анестезия.

Проведенная апробация в пята контрольных группах (по 10 пациентов в каждой группе), представляющих собой группы риска, подтвердила возможность своевременной индивидуальной коррекции гемодинамических нарушений у пациентов разных возрастных групп с различными уровнями бодрствования.

В таблице 6 отражены основные меры, предпринятые для оптимизации анестезиологического пособия, применение которых позволило усилить адекватность проводимой анестезии. Результатом проведенных мероприятий по оптимизации анестезиологического

эеспечения в контрольных группах риска была меньшая вариабельность эказателей кровообращешы. Так, у пациентов I периода зрелого возраста, меющих низкий уровень бодрствования, отсутствовала тенденция к шпсардии, что отразилось на снижении вариабельности показателей ДП и И (12% и 10% соответственно). У пациентов II периода зрелого возраста, меющих высокий уровень бодрствования, амплитуда колебаний УПСС не ревышала 13%. У пациентов пожилого возраста, имеющих оптимальный ровень бодрствования, анестезия также отвечала требованиям адекватности зариабельность гемодинамических показателей не превышала 18%). У лиц ожилого возраста, имеющих низкий и высокий уровни бодрствования, нижение показателей СИ и УИ в течение анестезии не превышало 19% от сходных величин, а повышение УПСС составило 24%, что также видетельствовало о большей адекватности проводимого нестезиологического пособия.

Таблица 6

Мероприятия, предпринятые для оптимизации анестезиологического

обеспечения в группах риска

Группы риска Мероприятия, предпринятые для оптимизации анестезиологического пособия

I период зрелого возраста, низкий УБ Усиление нейровегетагивной блокады обязательным включением в премедикацию клофелина, увеличение интраоперационно вводимой дозы седуксена (до 0,1 мг/(кг*ч)), увеличение объема инфузии (до 8-10 мл/(кг*ч))

П период зрелого возраста, высокий УБ Применение сочетанной анестезии («облегченная» общая анестезия + эпидуральная анестезия), вторичное увеличение объема инфузии (до 8-10 мл/(кг*ч))

Пожилой возраст, оптимальный УБ

Пожилой возраст, низкий и ^высокий УБ Исключение из премедикации клофелина, использование в течение анестезии добутамина (2,5-7,5 мкг/(хгхмин)), рибоксина (4-8 мг/кг), поляризующей смеси, раствора кислоты аскорбиновой 5%, усиление стресс-протекторного действия анестезии постоянным введением даларгина (25-30 мкг/(кгхч)), вторичное увеличение инфузии (до 8-10 мп/(кг»ч))

выводы.

1. Гемодинамический профиль пациентов всех возрастных групп зависит от предоперационного уровня бодрствования, определяемого методом омегамегрии.

2. У пациентов I периода зрелого возраста с низким уровнем бодрствования после 3-го часа анестезии прогнозируется сохранение эукинетического нормотонического типа кровообращения с тенденцией к переходу нормодинамического типа кровообращения в гипердинамический за счет увеличения ЧСС, что создает угрозу развития ишемии миокарда; с оптимальным уровнем бодрствования - тенденция к переходу эукинетического нормодинамического в гиперкинетический гипердинамический тип кровообращения при сохранности нормотонии; с высоким уровнем бодрствования - сохранение эукинетического нормодинамического нормотонического типа кровообращения.

3. У пациентов II периода зрелого возраста с низким и оптимальным уровнем бодрствования прогнозируется сохранение на протяжении всей анестезии эукинетического нормодинамического нормотонического типа кровообращения; с высоким уровнем бодрствования после 3-го часа анестезии прогнозируется сохранение эукинетического нормодинамического типа кровообращения с тенденцией к переходу нормотонии в вазоконстрикцию.

4. У пациентов пожилого возраста с оптимальным уровнем бодрствования после 3-го часа тотальной внутривенной анестезии прогнозируется тенденция к переходу гипокинетического гиподинамического в эукинетический нормодинамический тип кровообращения с наклонностью к усилению вазоконстрикции; с низким уровнем бодрствования - усиление выраженности проявлений гипокинетического гиподинамического гипертонического типа кровообращения; с высоким уровнем бодрствования - значительное усиление выраженности гипокинетического гиподинамического гипертонического типа кровообращения с развитием синдрома «малого выброса».

5. Начиная с исходного этапа и на протяжении всей анестезии уровень кортизола в крови обратно пропорционален возрасту пациентов (чем старше возрастная группа, тем более низкий уровень кортизола) в прямо пропорционален уровню бодрствования (чем выше уровень бодрствования пациентов, тем выше уровень кортизола в крови).

6. Омегаметрия позволяет своевременно прогнозировать состояние гемодинамики б условиях длительной тотальной внутривенной анестезии к

тивиду авизировать анестезиологическое обеспечение у лип различных фастных групп.

7. Для повышения точности при определении ударного объема сердца :четным методом с помощью формулы Старра, в нее необходимо ввести [толнительный коэффициент к, индивидуальный для каждого возрастного эиода (1,25 - для лиц I периода зрелого возраста; 1,55 - для лиц II периода :лого возраста; 1,7 - для лиц пожилого возраста).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью своевременного выявления групп риска в едоперационное обследование хирургических гастроэнтерологических циентов целесообразно включение метода омегаметрии.

2. Для оптимизации анестезиологического обеспечения в группах ска предлагается:

- у лиц I периода зрелого возраста, имеющих низкий уровень дрствования, - усиление нейровегетативной блокады обязательным лючением в премедикацию клофелина, увеличение интраоперационно одимой дозы седуксена (до 0,1 мг/(кг*ч)) и увеличение объема инфузии э 8-10 мл/(кг»ч));

- у лиц II периода зрелого возраста, имеющих высокий уровень дрствования, и у лиц пожилого возраста, имеющих оптимальный уровень дрствования, - применение сочетанной анестезии («облегченная» общая естезия + эпидуральная анестезия, вторичное увеличение объема инфузии I 8-10 мл/(кгоч));

- у лиц пожилого возраста, имеющих низкий и высокий уровни (дрствования, - исключение го премедикации клофелина, использование в чение анестезии добутамина (2,5-7,5 мкг/(кг»мин)), рибоксина (4-8 мг/кг), (ляризующей смеси, кислоты аскорбиновой 5%, усиление стресс-гатекгорного действия авдстезии постоянным введением даларгина (25-30 есг/(кг«ч)), вторичное увеличение объема инфузии (до 8-10 мл/(кг«ч)).

3. Для получения более полного представления о функциональном (стоянии системы кровообращения во время анестезии на органах тошной полости целесообразно использовать расчетный метод феделения показателей центральной гемодинамики.

По основным положениям диссертации опубликованы гедукшще работы:

1. Возрастные особенности показателей гемодинамики во время тестезии при длительных операциях на органах брюшной полости. - // опросы анестезиологии и интенсивной терапии. Материалы съезда гесгезиологов и реаниматологов Краснодарского края. - Краснодар-гленджик, 1997. - Выпуск 4. - С. 38-39.

-222. Омегаметрия в прогнозировании особенностей гемодинамики в время анестезии при длительных операциях на органах брюшной полости больных различных возрастных групп. - // Вестник интенсивной терапии. М., 1998. -№ 4. -С. 43-44.

3. Омегаметрия в прогнозировании возрастных особенности гемодинамики во время общей анестезии при длительных абдоминальны операциях. Сообщение 1. - // Вестник интенсивной терапии. - М., 1999. - М 5-6.-С. 52-55.

4. Омегаметрия в прогнозировании особенностей гемодинамики в время анестезии у больных различных возрастных групп (Заболотски И.Б.). - // Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. Материал] съезда анестезиологов и реаниматологов Краснодарского края. Краснодар-Геленджик, 1997. - Выпуск 4. - С. 26.

5. Возрастные особенности изменений ударного индекса во вред анестезии при длительных операциях на органах брюшной полости зависимости от уровня бодрствования (Чукин Е.В., Макеев С.А.). -Вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. Материалы съез, анестезиологов и реаниматологов Краснодарского края. - Краснода Геленджик, 1997. - Выпуск 4. - С. 39-41.

6. Расчетные методы контроля гемодинамики в абдоминально хирургии (Заболотских И.Б., Шевырев А.Б.). - // Вестник интенсивно терапии. -М., 1998. -№4. - С. 6-8.

7. Расчетные методы контроля гемодинамики гастроэнтерологических больных различных возрастных групп с учето функционального состояния ССС (Заболотских И.Б.). - // Вестни интенсивной терапии. - М., 1999. - № 5-6. - С. 147-148.

8. Омегаметрия в профилактике расстройств гемодинамики во врем общей анестезии при длительных абдоминальных операциях у больны различных возрастных групп. Сообщение 2 (Четвериков В.В.). - // Вестш интенсивной терапии. - М, 1999. - № 5-6. - С. 55-56.

9. Взаимосвязь показателей гемодинамики, определенных мегод< термодилюции и с помощью формулы Старра (Заболотских И.Б., Малыше Ю.П,, Хандюков С.Б., Шевырев А.Б., Хогеев А.Ж.). - // VI Всероссийск съезд анестезиологов и реаниматологов. Тез. докл. - М, 1998. - С. 114.

10. Расчетные методы контроля гемодинамики у больных различнь возрастных групп (Карахшшс Н.Б.). - // Вторая конференции молодь ученых Республиканского центра функциональной хирургическс гастроэнтерологии. Тез. докл. - Краснодар, 1998. - С. 79-81.