Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мониторинг и целенаправленная терапия при хирургической коррекции комбинированных пороков сердца

На правах рукописи

ЛЕНЬКИН АНДРЕЙ ИГОРЕВИЧ

МОНИТОРИНГ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005550250

г 6 г:он геи

Санкт-Петербург 2014

005550250

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Киров Михаил Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Курапеев Илья Семенович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского, профессор.

Саввина Ирина Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, группа реанимации и интенсивной терапии, главный научный сотрудник, заведующий.

Щеголев Алексей Валерианович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, начальник.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова»

Защита состоится «15» сентября 2014 г. в 10 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.02. при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16) и на сайте ГБОУ ВПО СПбГПМУ Минздрава России https://gpma.ru/science/

Автореферат диссертации разослан «^^»ОчАгОНЛ-А, 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Приобретенные пороки клапанов сердца все чаще становятся причиной заболеваемости, инвалидности и смертности населения экономически развитых стран [Бокерия JI.A. и соавт., 2009; Бунятян A.A. и соавт., 2005]. Хирургическое лечение таких больных сопровождается высокой летальностью [Хенсли Ф.А. и соавт., 2008], поэтому требует комплексного мониторинга всех жизненно важных функций [Mebazaa A. et al., 2010].

На протяжении длительного времени препульмональная термодилюция была наиболее часто используемым методом мониторинга центральной гемодинамики в кардиохирургии [Лебединский K.M., 2012; Mebazaa A. et al., 2010; Carl M. et al., 2010], однако в последние годы в клиническую практику были внедрены альтернативные методики, обладающие меньшей инвазивно-стью и сопоставимой точностью измерения [Михалева Ю.Б. и соавт., 2009; Mohammed I. et al., 2010]. Одним из таких методов является транспульмо-нальная термодилюция [Cari M. et al., 2010; Смёткин A.A. и соавт., 2009], однако ее возможности при хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца до сих пор изучены недостаточно.

На сегодняшний день основная доля операций на клапанах сердца проводится в условиях искусственного кровообращения (ИК) [Walther T. et al., 2007], что значительно повышает риск развития неврологических осложнений [Мороз В.В. и соавт., 2008]. Длительное время гипотермия считалась эффективным методом профилактики гипоксического повреждения органов во время перфузии [Nathan H.J. et al., 2001]. Однако, наряду с положительными эффектами, гипотермия оказывает негативное влияние на ауторегуляцию мозгового кровотока и вносит вклад в развитие нейрокогнитивной дисфункции после операции [Grimm M. et al., 2000]. Перспективным методом, позволяющим оценить оксигенацию головного мозга [Murkin J.M. et al., 2009], своевременно диагностировать гипоксию и предотвратить развитие нейро-когнитивных нарушений, при кардиохирургических вмешательствах с ИК является церебральная оксиметрия [Vohra H.A. et al., 2009]. Тем не менее применение этой методики при операциях по коррекции клапанной патологии сердца требует дальнейшего изучения.

Объемные скорости перфузии соответствуют нормальным значениям сердечного индекса в состоянии покоя, однако ИК любой длительности является патологическим состоянием для организма [Shinde S.B. et al., 2005]. На сегодняшний день влияние объемной скорости перфузии на исход у кардиохирургических больных изучено недостаточно [Murphy G.S. et al., 2009; Plöchl W. et al., 1999].

Несмотря на то, что общая анестезия проводится миллионам людей еже-

годно, мы до сих пор не имеем четкого представления о механизмах действия анестетиков и их побочных эффектах. Современные анестетики являются лекарственными веществами с относительно узким терапевтическим индексом [Antognini J.F. et al., 2003], чувствительность к которым значительно варьирует как между пациентами, так и у одного больного в зависимости от вида анестезии и тяжести его состояния [Schuttler J. et al., 2004]. Кардиохи-рургические больные имеют исходную сердечную недостаточность, тяжесть которой зачастую недооценивается до операции. Практически все анестетики обладают кардиодепрессивным действием, выраженность которого зависит от препарата и используемой дозы [Myles P.S. et al., 1997; Larson S.L. et al., 1999]. В связи с этим, мониторинг глубины анестезии, обеспечивающий оптимальную дозировку анестетиков, может быть весьма полезным при проведении анестезиологического пособия у пациентов высокого риска [CohnL.H. etal., 1997].

Все вышеизложенное определило цель и задачи нашей работы.

Цель настоящего исследования:

Улучшить результаты интенсивной терапии после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

Задачи исследования:

1. Сравнить эффективность алгоритмов ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, основанных на препульмональной и транспульмональной термодилюции, после реконструктивных операций на клапанах сердца.

2. Определить влияние температурного режима перфузии на транспорт кислорода и оксигенацию головного мозга в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

3. Выявить взаимосвязь между показателями церебральной оксиметрии и основными детерминантами транспорта кислорода при операциях на клапанах сердца.

4. Сравнить параметры транспорта кислорода и клинические исходы после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца при проведении искусственного кровообращения с перфузионным индексом 2,5 л/мин/ м2 и 3,0 л/мин/м2.

5. Выявить влияние аппаратного мониторинга и целенаправленной коррекции глубины анестезии на расход анестетиков и течение послеоперационного периода при хирургических вмешательствах на клапанах сердца.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Алгоритм ранней целенаправленной оптимизации гемодинамики, основанный на параметрах транспульмональной термодилюции, позволяет своевременно выявлять и корригировать возникающие нарушения, а также сокращает продолжительность респираторной поддержки и интенсивной терапии после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

2. Поддержание нормотермии во время искусственного кровообращения при проведении хирургических вмешательств на клапанах сердца обеспечивает повышение церебральной оксигенации при сравнении с умеренной гипотермией.

3. Мониторинг церебральной оксигенации позволяет своевременно диагностировать нарушения транспорта кислорода при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

4. При проведении вмешательств на клапанах сердца объемная скорость перфузии, рассчитанная на основании перфузионного индекса 2,5 л/мин/м2, улучшает доставку кислорода и сокращает длительность интенсивной терапии.

5. Аппаратный мониторинг глубины анестезии снижает расход анестетиков в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца, а также уменьшает продолжительность послеоперационной интенсивной терапии и госпитализации в стационаре.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике разработаны алгоритмы ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца, основанные на препульмональной и транспульмональной термодилюции, а также изучено их влияние на течение раннего послеоперационного периода.

Определено воздействие температурного режима перфузии на основные параметры транспорта кислорода и церебральную оксигенацию во время хирургических вмешательств на клапанах сердца. Выявлена взаимосвязь между церебральной сатурацией и основными детерминантами транспорта кислорода. Оценена динамика клинико-лабораторных показателей при различных объемных скоростях перфузии в ходе операций по поводу приобретенных пороков сердца.

Впервые изучены возможности применения мониторинга глубины анестезии с помощью оценки индекса статуса головного мозга (С51) при проведении хирургической коррекции приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Доказано, что использование данной методики мониторинга позволяет уменьшить расход анестетиков и сократить длительность пребывания в отделении реанимации и госпитализации в стационаре.

Практическая значимость работы и внедрение результатов

На основании полученных данных доказана целесообразность применения алгоритма ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, основанного на параметрах транспульмональной термодилюции, при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

Определена возможность использования церебральной оксиметрии при проведении ранней целенаправленной терапии нарушений гемодинамики и транспорта кислорода в ходе хирургических вмешательств на клапанах сердца в условиях ИК. Доказано негативное влияние гипотермии на оксигенацию головного мозга при проведении перфузии во время вмешательств на клапанах сердца.

На основании анализа клинико-лабораторных данных определено, что оптимальная объемная скорость перфузии при проведении хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца составляет 2,5 л/мин/м2.

Продемонстрирована необходимость более широкого внедрения аппаратного мониторинга глубины анестезии при кардиохирургических вмешательствах на клапанах сердца в условиях ИК.

Внедрение разработок исследования в клиническую практику позволит повысить безопасность хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца, что в свою очередь, улучшит клинический исход у данной категории больных.

Научно-практические разработки диссертации внедрены в практическую деятельность ОАРИТ различных лечебных учреждений России. Результаты исследования широко используются в научно-педагогическом процессе, в том числе на факультете усовершенствования врачей.

В практику отделения кардиоанестезиологии и кардиохирургиче-ской реанимации ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е.Е.Волосевич» г. Архангельска внедрены алгоритм ранней целенаправленной коррекции нарушений гемодинамики, основанный на параметрах транспульмональной термодилюции, метод церебральной оксиметрии, обеспечивающий адекватный мониторинг церебрального кровотока и оксигенации, метод аппаратного мониторинга глубины анестезии, позволяющий безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции и сократить продолжительность послеоперационной интенсивной терапии и госпитализации.

Личное участие автора в проведении исследования

В период с 2008 по 2012 г. автором лично проведены клинические исследования, проанализированы и обобщены представленные в литературе материалы по рассматриваемой проблеме, выполнен статистический анализ данных, полученных в ходе исследования, сформулированы основные положения и выводы исследования.

Апробация работы

С 2009 по 2013 г. результаты работы были доложены и обсуждены в ходе выступлений на научных сессиях СГМУ (2009 г., 2011 г., 2012 г.), научно-практических конференциях, российских симпозиумах (С.-Петербург, 2009 г., Москва, 2009 г., Москва, 2011 г., С.-Петербург, 2011 г., С.-Петербург, 2012 г., Москва, 2012 г.), в том числе на всероссийских съездах анестезиологов-реаниматологов (Москва, 2010 г., С.-Петербург, 2012 г.), съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2012 г.) и международных конгрессах (Амстердам, Нидерланды, 2011 г.; Буенос Айрес, Аргентина, 2012 г.; Париж, Франция, 2012 г.; Барселона, Испания, 2013 г.).

Апробация состоялась на заседании проблемной комиссии по хирургическим болезням СГМУ 5 апреля 2013 г. (Протокол № 5/2013). Номер государственной регистрации работы - 01201062190.

Публикации

По результатам диссертационной работы подготовлено 45 публикаций в отечественной и зарубежной медицинской литературе, в том числе 2 монографии и 13 статей в рецензируемых ВАК журналах.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор научной литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 19 отечественных и 179 зарубежных источников. Работа изложена на 148 страницах, содержит 22 таблицы и иллюстрирована 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Протоколы клинических исследований были одобрены Научно-техническим советом и Комитетом по этике Северного государственного медицинского университета (СГМУ). Исследование было проведено на базе ГБУЗ АО «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич» и кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск). Суммарно в исследования, представленные в рамках диссертационной работы, было включено 190 пациентов, которым в плановом порядке выполнялась хирургическая коррекция комбинированных приобретенных пороков сердца.

Все представленные в диссертационной работе исследования были выполнены в проспективном порядке с использованием рандомизации методом конвертов. Критериями включения в исследование являлись информированное согласие пациента на участие в исследовании, возраст старше 18 лет, плановое вмешательство на двух и более клапанах сердца в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегической остановки сердечной деятельности, отсутствие сопутствующей патологии коронарных артерий, отсутствие беременности, инкурабельной онкологической патологии. Критериями исключения были предшествующие операции на сердце, морбид-ное ожирение (индекс массы тела более 40 кг/м2), включение в любое другое клиническое исследование.

В исследование, посвященное сравнению алгоритмов целенаправленной терапии нарушений гемодинамики с использованием препульмональной и транспульмональной термодилюции, было включено 40 больных, которые были рандомизированы в две равные группы в зависимости от используемого метода мониторинга.

При изучении возможностей церебральной оксиметрии при операциях с ИК в условиях гипотермии и нормотермии было обследовано 40 пациентов, которые также были разделены на две равные группы, в зависимости от температурного режима перфузии.

В работу, где проводилось сравнение двух режимов объемной скорости перфузии - 2,5 л/мин/м2 и 3 л/мин/м2, было включено 60 больных, по 30 человек в группе.

При изучении возможностей аппаратного мониторинга глубины анестезии в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца было обследовано 50 пациентов, которые были разделены на две равные группы в зависимости от используемого метода.

Средний возраст исследуемых пациентов составил 52 года, соотношение между мужчинами и женщинами было 93/97, соответственно. Этиология приобретенных пороков сердца включала ревматизм у 80 больных (42 %), скле-родегенеративные изменения клапанного аппарата - у 76 пациентов (40 %); инфекционный эндокардит был выявлен у 34 обследованных (18 % случаев).

Протезирование митрального клапана и пластика трехстворчатого клапана были выполнены 52 пациентам (28 %), 48 больным (25 %) осуществили протезирование аортального клапана и пластику трехстворчатого клапана. У 90 пациентов (47 %) объем операции составил трехклапанную реконструкцию: 33 больным (17 %) выполнили протезирование аортального клапана и пластику митрального и трехстворчатого клапанов, а 57 пациентам (30 %) осуществили протезирование аортального и митрального клапанов и пластику трехстворчатого клапана.

В предоперационном периоде все пациенты были обследованы по протоколу, включавшему в себя общий клинический анализ крови, биохимическое исследование крови, коагулограмму, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию, эхокардиографию и коронарографию при наличии симптомов ИБС и/или возрасте старше 50 лет. Тяжесть исходной сердечной недостаточности определяли на основании функционального класса NYHA и концентрации в крови предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP). Риск предстоящего хирургического вмешательства оценивался при помощи шкалы EuroScore.

Премедикация перед операцией включала в себя назначение бензодиазе-пинов (феназепам 1-2 мг), барбитуратов (фенобарбитал 100 мг), антацидов (омепразол 20 мг) и блокаторов Hj-рецепторов (хлоропирамина гидрохлорид 25 мг).

Перед индукцией в анестезию всем больным осуществлялась катетеризация периферической вены (Vasofix, B|Braun, Melsungen, Германия).

В первой части нашей работы все пациенты были рандомизированы на две равные группы. В группе Сван-Ганца оценка гемодинамических параметров и алгоритм принятия решения основывались на показателях, полученных при катетеризации легочной артерии, а именно центральном венозном давлении (ЦВД), среднем давлении в легочной артерии (ДЛА), давлении заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), сердечном индексе (СИ), а также на показателях среднего артериального давления (АД-^), частоты сердечных сокращений (ЧСС) (монитор LifeScope, Nihon Kohden, Япония) и гемоглобина (Hb) (рис. 1). В группе PiCCO помимо АД.,^, ЧСС и Hb алгоритм принятия решения включал данные, полученные при помощи транспульмональной термодилюции, включая показатели СИ, индекса глобального конечно-диатолического объема (ИГКДО) и индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ), а также непрерывного мониторинга центральной венозной сатурации (Scv02) и доставки кислорода (D02) (монитор PÍCC02, Pulsion Medical Systems, Германия) (рис. 1). В группе Сван-Ганца перед индукцией анестезии проводилась катетеризация бедренной артерии катетером Arteriofix (B|Braun, Melsungen, Германия). В группе PiCCO бедренную артерию катетеризировали термодилюционным катетером 5FPV2015L20 (Pulsiocath, Pulsion Medical Systems, Германия).

Индукция в анестезию у всех больных осуществлялась мидазоламом 0,07 мг/кг, пропофолом 1 мг/кг и фентанилом 5-7 мкг/кг. Миорелаксацию перед интубацией трахеи проводили при помощи пипекурония бромида 0,1 мг/ кг и поддерживали в дальнейшем его болюсным введением 0,015 мг/кг каждые 60 мин. Поддержание анестезии осуществлялось постоянной инфузией пропо-фола (Пропофол-Липуро, B|Braun, Германия) и дробным введением фентанила.

о

Рисунок 1. Алгоритм ранней целенаправленной интенсивной терапии нарушений гемодинамики.

В группе больных, где анестезия проводилась с использованием монитора глубины анестезии (Cerebral State Monitor, Danmeter, Дания), дозировки пропофола подбирались для поддержания хирургической глубины анестезии (40-60 баллов). Используемый в данном мониторе метод оценки уровня сознания основан на регистрации электроэнцефалограммы посредством трех электродов, фиксируемых в области лба, виска и сосцевидного отростка. Анализируя изменяющиеся частотные характеристики электроэнцефалограммы, монитор рассчитывает индекс глубины анестезии от 0 до 100. При этом 90 - 100 баллов соответствуют уровню сознания бодрствующего человека, 70 -80 баллов характеризуют угнетение сознания до уровня седации, 40 - 60 баллов соответствуют хирургической стадии анестезии. У остальных пациентов глубина анестезии мониторировалась на основании клинических данных, а дозировка пропофола рассчитывалась на основании рекомендаций компании-производителя. Искусственная вентиляция легких в операционной осуществлялась аппаратом Fabius (Dräger, Германия) со следующими параметрами: Fi02 50 %, дыхательный объем 7-8 мл/кг, частота дыхания 12-14/мин (рис. 2).

Рисунок 2. Мониторинг в ходе анестезиологического обеспечения кардиохирургических вмешательств.

После индукции в анестезию осуществляли катетеризацию внутренней яремной вены. При установке катетера Сван-Ганца в центральную вену устанавливали интродюсер (1пП"ас1уп8Г, В|Вгаип), через который проводили катетер в легочную артерию (Согос1уп, В|Вгаип). Положение катетера в легочной артерии проверяли посредством чреспищеводной эхокардиографии

(Acusón Cypress, Siemens, Германия). При проведении PiCCO мониторинга правую внутреннюю яремную вену катетеризировали трехпросветным катетером (Certofix, B|Braun), в один из портов которого устанавливали фибро-оптический катетер для непрерывного мониторинга центральной венозной сатурации (рис. 3). Инфузионную терапию в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде проводили кристаллоидными растворами (Стеро-фундин ISO и G5, B|Braun), а в случае выявления гиповолемии — 6 % ги-дроксиэтилкрахмалом 130/0,42 в сбалансированном растворе электролитов (Тетраспан 6 BjBraun).

(катетеры PiCCO и СеУОХ).

Искусственное кровообращение осуществляли аппаратом Jostra HL 20 (Maquet, Швеция) в непульсирующем режиме с индексом перфузии 3 л/мин/м2 (рис. 4).

При сравнении двух температурных режимов перфузии исследуемые больные были рандомизированы в две равные группы. В группе нормотер-мии ИК проводили с поддержанием температуры тела 36,6 °С. В группе гипотермии перфузию осуществляли с охлаждением больного до 32 °С.

В исследовании двух режимов объемной скорости перфузии больные были рандомизированы в две равные группы. В одной группе ИК проводили с объемной скоростью, рассчитанной на основании перфузионного индекса 2,5 л/мин/м2. В другой группе перфузия осуществлялась с объемной скоростью, рассчитанной на основании индекса 3,0 л/мин/м2.

Остановку сердечной деятельности и защиту миокарда проводили холодным (4-6 °С) кардиоплегическим раствором Бретшнайдера (Кустодиол, Др. Франц Кёлер Хеми ГмбХ, Германия). Кардиоплегический раствор до-

ставляли антеградно, однократно, в объеме 3 литра в начале вмешательства. Восстановление сердечной деятельности происходило в течение 20-40 минут после снятия зажима с аорты спонтанно либо с использованием электрокардиостимуляции (ЭКС). Прекращение искусственного кровообращения осуществлялось этапно. При развитии сердечной недостаточности, что диагностировалось на основании значений СИ, для поддержания насосной функции сердца использовалась постоянная внутривенная инфузия добута-мина в дозе 3-10 мкг/кг/мин и/или адреналина в дозе 0,05-0,2 мкг/кг/мин. На фоне сосудистой недостаточности назначали мезатон в дозе до 0,5 мкг/кг/мин.

Рисунок 4. Перфузионное обеспечение кардиохирургических вмешательств.

Адекватность хирургической коррекции клапанной патологии проверяли интраоперационно посредством чреспищеводной эхокардиографии (Acusón Cypress, Siemens, Германия).

В послеоперационном периоде все больные получали комплекс мер интенсивной терапии, включавший инфузионную терапию, вазопрессорную и инотропную поддержку, анальгезию, антибиотикопрофилактику, назначение антикоагулянтов, профилактику стрессовых язв желудочно-кишечного тракта. При развитии декомпенсированного метаболического ацидоза проводилась инфузия раствора гидрокарбоната натрия. Гипергликемию корриги-

ровали подкожным или внутривенным введением инсулина, при этом сахар крови поддерживали в пределах 6-10 ммоль/л.

Оценка гемодинамических параметров осуществлялась на этапе индукции в анестезию, в ходе искусственного кровообращения, в конце операции, через 2, 6, 12, 18 и 24 часа после хирургического вмешательства. Оценку транспорта кислорода и церебральной оксигенации осуществляли монитором PiCC02 (Pulsion Medical Systems, Германия) и церебральным оксиме-тром Fore-Sight (CASMED, США), соответственно. В ходе всего исследования оценивались АД^д, ЦВД, ЧСС, СИ, индекс ударного объема (ИУО), индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС), ДЛА, ДЗЛА (монитор LifeScope, Nihon Kohden, Япония), ИГКДО, ИВСВЛ, Scv02, D02I, индекс потребления кислорода (V02I) (монитор PiCC02, Pulsion Medical Systems, Германия), церебральная сатурация (SctOz) (оксиметр Fore-Sight, CASMED, США), CSI (Cerebral State Monitor, Danmeter, Дания).

В группе PiCCO индексы доставки и потребления кислорода рассчитывались монитором на основании полученных при измерении данных, в группе Сван-Ганца — на основании статистических расчетов. Доставка кислорода рассчитывалась по формуле D02I = СИ х 1,34 х Hb х Sa02/100, где D02I - индекс доставки кислорода, СИ - сердечный индекс, 1,34- константа Гюфнера, НЬ - концентрация гемоглобина венозной крови, Sa02 — сатурация артериальной крови. Потребление кислорода определяли по формуле V02I = СИ х 1,34 х НЬ х (Sa02 - Scv02)/100, где V02I - индекс потребления кислорода, СИ - сердечный индекс, 1,34 - константа Гюфнера, НЬ - концентрация гемоглобина венозной крови, Sa02 - сатурация артериальной крови, Scv02 - сатурация центральной венозной крови.

У всех пациентов интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде оценивали уровень гемоглобина, газовый состав крови, а также концентрации лактата и сахара в плазме крови (газоанализатор Radiometer, Дания). Биохимические показатели крови, уровень NT-proBNP и цистатина-С определяли до операции и через 24 часа после вмешательства (биохимический анализатор Roche, Швейцария).

Тяжесть органной дисфункции до операции и в раннем послеоперационном периоде определяли на основании шкалы SOFA (Sequential organ failure assessment), в которой оценка производится по следующим параметрам: индекс оксигенации, количество тромбоцитов крови, концентрация общего билирубина сыворотки крови, уровень среднего артериального давления, количество баллов по шкале ком Глазго, концентрация креатинина сыворотки крови и темп почасового диуреза [Vincent J.L. et al., 1996]. Нулевое значение по шкале SOFA указывает на отсутствие органной дисфункции. Степень тяжести острого повреждения легких определяли по шкале Мюррэя, которая

включает в себя оценку в баллах четырех компонентов: характер рентгенологических изменений, тяжесть артериальной гипоксемии, снижение ком-плайнса и уровень положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Общая сумма баллов делится на число исследованных компонентов. Результат оценивается следующим образом: 0 - повреждения легких нет; от 0 до 2,5 - умеренное повреждение легких; более 2,5 - тяжелое повреждение легких [Murray J.F. et al., 1988].

Учитывали расход препаратов для анестезии, гемодинамически активных препаратов, инфузионных сред и длительность респираторной поддержки.

Респираторную поддержку прекращали при достижении пациентом критериев отлучения, к которым относили восстановление сознания, стабильные показатели гемодинамики и газообмена, отсутствие декомпенсированного ацидоза, отсутствие инотропной/вазопрессорной поддержки или минимальные (до 0,1 мкг/кг/мин для адреналина и до 10 мкг/кг/мин для добутамина) дозы инотропных/вазопрессорных препаратов, адекватное спонтанное дыхание с минимальной (до 6 см вод. ст.) поддержкой давлением, отсутствие послеоперационного кровотечения.

Длительность послеоперационной интенсивной терапии фиксировали при достижении больным критериев для перевода в кардиохирургическое отделение: наличие ясного сознания, Sat02> 90% при дыхании воздухом, отсутствие угрожающих жизни аритмий, дренажная кровопотеря менее 50 мл/ч, темп диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч, отсутствие инотропной и вазо-прессорной зависимости и признаков ишемии на ЭКГ.

У всех пациентов регистрировали продолжительность пребывания в отделении реанимации и в стационаре.

Статистическая обработка полученных данных

Результаты исследования обрабатывали в соответствии с правилами вариационной статистики. Для накопления, первичной обработки и сортировки данных использовали программы Microsoft Excel 2007. Статистический анализ проведен при помощи пакета программ SPSS 15.0.

Распределение данных оценивали с помощью тестов Колмогорова-Смирнова или Шапиро-Уилка и, в зависимости от их результатов, принимали распределение как параметрическое (нормальное) или непараметрическое (ненормальное). Параметрически распределенные данные описаны с помощью средних величин (М) и соответствующего стандартного отклонения (SD). Непараметрические данные представлены при помощи медианы и соответствующего интервала между 75%-м и 25%-м перцентилями.

Корреляционные взаимосвязи оценивали с помощью коэффициента Спирмена (rho). Для коэффициента корреляции представляли 95%-й дове-

рительный интервал. Анализ дискретных данных производили при помощи критерия х2- Непараметрически распределенные данные при межгрупповом сравнении анализировали с помощью теста Манна-Уитни. Оценку параметрически распределенных данных производили при помощи критерия Стью-дента (t). При внутригрупповых сравнениях использовали дисперсионный анализ (ANOVA) с posthoc критериями, а при количестве этапов более двух тест контрастов. Внутригрупповые сравнения двух этапов осуществляли при помощи парного критерия Стьюдента или теста Уилкоксона в зависимости от типа распределения данных. Во всех исследованиях различия считали значимыми при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Мониторинг гемодинамики с использованием препульмоиальиой и траисиульмональной термодилюции

Клиническое исследование, посвященное различным алгоритмам оптимизации гемодинамики, показало, что использование транспульмональной термодилюции позволяет более адекватно диагностировать гиповолемию по сравнению с препульмональной термодилюцией (катетер Сван-Ганца). Основываясь на данных транспульмональной термодилюции (группа PiC-СО), в раннем послеоперационном периоде у 45 % пациентов было выявлено наличие гиповолемии, которая потребовала коррекции коллоидными и кристаллоидными растворами, объем инфузии которых в этой группе был достоверно выше, чем в группе препульмональной термодилюции (Сван-Ганца), где гиповолемия диагностировалась лишь у 15 % больных (табл. 1). Кроме того, в группе PiCCO отмечалась тенденция к уменьшению частоты и длительности инотропной поддержки в послеоперационном периоде. Объем послеоперационной кровопотери и потребность в гемотрансфузии в послеоперационном периоде достоверно не различались между группами. Креати-нин крови достоверно увеличивался в послеоперационном периоде по сравнению с исходным уровнем. В группе Сван-Ганца отмечалась тенденция к большему приросту уровня креатинина крови через сутки после операции по сравнению с группой PiCCO. Частота использования заместительной почечной терапии достоверно не различалась и составила по двое больных в каждой группе соответственно. Несмотря на больший объем инфузии в группе PiCCO, нами не было отмечено нарушений газообменной функции легких, а продолжительность респираторной поддержки была достоверно ниже при сравнении с группой Сван-Ганца.

Таблица 1.

Клинические характеристики обследованных больных в ходе операции и в послеоперационном периоде

Показатель Группа Р1ССО Группа Сван-Ганца

Объем инфузии кристаллоидных растворов в послеоперационном периоде, мл 1875 ±119 1518 ±92* р=0,02

Объем инфузии коллоидных растворов в послеоперационном периоде, мл 250 ±68 75 ± 41* р=0,04

Частота использования инотропных и вазопрессорных препаратов 35% 65% Р=0,11

Длительность инотропной поддержки в послеоперационном периоде, ч 11,9 ±4,6 17,1 ±3,8 р=0,14

Креатинин до операции, ммоль/л 0,08 ± 0,02 0,09 ± 0,03 р=0,432

Креатинин после операции, ммоль/л 0,125 ± 0,03* 0,148 ±0,19* р=0,078

Длительность послеоперационной ИВЛ, ч 14,3 ±5,1 19,4 ±5,8' р=0,04

Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения * — р < 0,05 при межгрупповом сравнении. 1—р< 0,05 при внутригрупповом сравнении.

Оптимизация гемодинамики по показателям термодилюции и транспорта кислорода обеспечила повышение показателей производительности сердца. В обеих группах отмечался рост показателей сердечного индекса и индекса ударного объема в раннем послеоперационном периоде. Значения сердечного индекса достоверно не различались между группами, а индекс ударного объема был достоверно ниже в группе Сван-Ганца (рис. 5). Более высокие значения индекса ударного объема в группе Р1ССО могут быть обусловлены более адекватной и своевременной коррекцией гиповолемии [\yiesenack С. ег а1., 2001].

В послеоперационном периоде индекс доставки кислорода (0021) при сравнении со значениями в начале операции достоверно повышался в обеих группах. Однако, на фоне более стабильных показателей центральной гемодинамики, Б021 в группе РЮСО в первые сутки послеоперационного периода был выше, чем в группе Сван-Ганца (р < 0,05, рис. 6). Повышение индекса доставки кислорода в послеоперационном периоде у пациентов обеих групп может быть обусловлено устранением имеющегося порока сердца, коррекцией гиповолемии и ростом СИ [МеЬагаа А. е! а1., 2010]. Более высокие значения Б021 в группе Р1ССО в первые сутки после операции объясняются более активной инфузионной терапией.

3.5

# группа Р<ССО

группа Сван-Ганца

начало окончание 2 часа

12 часов 1В часов

Рисунок 5. Динамика сердечного индекса (СИ) и индекса ударного объема (ИУО). * — р < 0,05 при межгрупповом сравнении.

| — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с показателями на начало операции.

6 часов

12 часов

18 часов

Индекс потребления кислорода (У021) в обеих группах в послеоперационном периоде повышался по сравнению со значениями в начале операции, что может быть связано с пробуждением и активизацией пациентов после анестезии [ЯетЬаП К. ег а1., 2004]. В группе РКХО значения У021 были достоверно выше в раннем послеоперационном периоде по сравнению с группой Сван-Ганца (рис. 6). Подобные различия могут быть объяснены более ранней активизацией больных в группе Р1ССО на фоне сокращения длительности ИВЛ.

Таким образом, своевременная и адекватная коррекция гиповолемии в группе РЮСО обеспечила не только стабильные показатели гемодинамики и транспорта кислорода, но и более раннюю экстубацию трахеи и активизацию пациентов. Кроме того, оптимизация доставки кислорода уменьшила выраженность стрессовой гипергликемии у пациентов группы транспуль мональной термодилюции. Основываясь на результатах этого исследования, можно заключить, что комплексный мониторинг и целенаправленный подход к коррекциии гемодинамики у пациентов, оперируемых по поводу

1-10 120 I сю -so ьо -40

окончание

6 часов 12 часов 1S часов

Рисунок 6. Динамика индексов доставки (D02I) и потребления (V02I) кислорода.

* — р < 0,05 при межгрупповом сравнении.

t — р < 0,05 при внутригрупповом сравнении с показателями на начало операции.

приобретенных пороков сердца, позволил своевременно диагностировать периоперационные осложнения, выбирать методы интенсивной терапии и контролировать их эффективность. Внедрение новых инвазивных методов мониторинга может обеспечить более безопасную анестезию и интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных высокого риска.

2. Церебральная оксигенация при операциях с искусственным кровообращением в условиях гипотермии и нормотермии

В следующем разделе нашей работы мы оценивали, как влияет температурный режим перфузии на транспорт кислорода и оксигенацию головного мозга в ходе операции и в раннем послеоперационном периоде, а также определили взаимосвязь между основными детерминантами транспорта кислорода и показателями церебральной оксиметрии. Нами было отмечено, что снижение температуры крови до 32 °С во время искусственного кровообращения сопровождается повышением венозной оксигенации при сравнении с нормотермическим режимом перфузии (табл. 2). Эти различия объясняются снижением потребления кислорода на фоне гипотермии [Nollert G. et al., 2001; Zobel С. et al., 2012]. Примечательно, что на фоне снижения потребности в

- группа РгССО

- группа Сваи-Ганца

окончание 2 часа

12 часов 18 часов -1

кислороде в группе гипотермии отмечались достоверно более низкие значения церебральной оксигенации по сравнению с нормотермией. Поскольку нами не было обнаружено достоверной разницы в парциальном давлении углекислого газа в ходе ИК, данные различия могут объясняться ухудшением ауторегуля-ции церебрального кровотока, вызванным гипотермией.

Другим интересным наблюдением является то, что у пациентов, оперируемых в условиях гипотермии, отмечался достоверно более значимый прирост уровня лактата крови к 90 мин перфузии (см. табл. 2). Гиперлактатемия отражает недостаточную перфузию тканей даже в условиях сниженного потребления кислорода, что также можно объяснить нарушениями микроциркуляции и артериовенозным шунтированием.

Таблица 2.

Лабораторные данные, церебральная оксигенация и глубина анестезии в ходе искусственного кровообращения

Показатели Начало ИК 30 мин ИК 60 мин ИК 90 мин ИК 120 мин ИК

РСУ02, ммрт.ст. Группа нормо-термии 42(38-49) 50(47-55)* 51(47—53)* 47(45-53)* 46(45-51)

Группа гипотермии 44(38-52) 66(59-73)** 75(65-80)** 63(59-70) ** 64(53-73)**

8С\'02, % Группа нормо-термии 77(71-83) 85(83-87)* 84(80-87)* 82(79-86)* 80(79-82)*

Группа гипотермии 80(72-86) 94(90-95)*+ 94(91-96)** 93(90-94)** 91(87-96)**

8СЮ2,% Группа нормо-термии 66(63-70)* 71(68-74)* 71(69-75)** 73(69-75)** 74(69-77)**

Группа гипотермии 63(60-67) 69(66—73)+ 67(62-73) 67(62-72) 64(60-67)

С81 Группа нормо-термии 38(38-45) 38(30-46) 39(31-45) 40(35-43) 41(37-47)

Группа гипотермии 42(40-47) 37(27-41)* 39(35-42) 38(31-41)* 38(32-41)

Лактат, ммоль/л Группа нормо-термии 0,8(0,7-1,1) 1,1(0,9-1,4)* 1,5(1,2-1,9)' 1,9(1,5—2,4)' 1,8(1,6-2,8)'

Группа гипотермии 0,8(0,6-1,4) 1,3(1,0-1,5) 1,9(1,5-2,0) 2,4(2,0-3,0)*' 2,6(2,2-3,4)'

Данные представлены в виде медианы (25-й и 75-й процентили). ИК - искусственное кровообращение; CSI - индекс церебрального статуса.

* - р < 0,05 при межгрупповом сравнении, t - р < 0,05 при внутригрупповом сравнении со значениями в начале ИК.

В раннем послеоперационном периоде нами не было отмечено достоверных различий между исследуемыми группами по основным показателям транспорта кислорода и церебральной оксигенации. Отмечалась общая тенденция к росту значений доставки кислорода и церебральной оксиметрии у пациентов обеих групп после операции, что обусловлено коррекцией порока сердца, а также активной ранней целенаправленной терапией нарушений гемодинамики.

Обнаруженная во время ИК положительная корреляция между уровнем гематокрита и церебральной оксигенацией обусловлена ключевой ролью гемоглобина в транспорте кислорода (рис. 7). Необходимо отметить, что ранее гемодилюция в ходе перфузии считалась положительным фактором, улучшающим транспорт кислорода за счет улучшения микроциркуляции [Осипов В.П., 1976]. Однако последующие исследования показали, что периопе-рационная гемодилюция и анемия ухудшают исход у кардиохирургических больных [Karkouti К. et al., 2005; Мороз В.В. и соавт., 2008].

Поскольку существует прямая взаимосвязь между уровнем гематокрита и значениями церебральной оксиметрии, ухудшение церебральной оксигенации в ходе искусственного кровообращения на фоне гемодилюции может использоваться в качестве показания для коррекции анемии [Шепелюк А.Н. и соавт., 2012]. Парциальное давление кислорода венозной крови, используемое в качестве маркера адекватности перфузии, напрямую коррелировало со значениями церебральной оксиметрии в ходе ИК. Этот факт позволяет нам рекомендовать данный вид мониторинга для своевременного выявления нарушений кровообращения при проведении хирургических вмешательств в условиях ИК.

На протяжении исследования отмечалась положительная корреляция между церебральной оксигенацией и значениями сердечного индекса, центральной венозной сатурации, а также индекса доставки кислорода (рис. 8). Это объясняется тем фактом, что представленные показатели являются определяющими детерминантами транспорта кислорода в организме в целом и в головном мозге в частности. В начале операции наблюдалась отрицательная

СЕ

оо®о

О о оо оо о ООО»

ас о ооо <яхж> <2> 00 О О СЗ© ОООО О -

СЯЗ <5> ООС

о

—о—О оню о о о

ОО Я) О <5ХЮ о

О СЕ> СОООСЮ ООО оо

О О ООО 0£> 00 о

О ОО о

ООО о

о о осюо ООО

ООО о о о о

о о о

о

50%

5сЮ2

г = 0,559 р = 0,001

Рисунок 7. Корреляция между уровнем гематокрита и церебральной оксигенацией во время искусственного кровообращения.

корреляция между оксигенацией головного мозга и индексом внесосудистой воды легких. Кроме того, к концу первых суток послеоперационного периода была отмечена взаимосвязь между значениями церебральной оксиметрии и индексом оксигенации. Подобные взаимосвязи доказывают важную роль нарушений газообмена в патогенезе нейрокогнитивной дисфункции.

Рисунок 8. Корреляция между сердечным индексом, сатурацией центральной венозной крови, доставкой кислорода и церебральной оксигенацией в раннем послеоперационном периоде.

3. Различные режимы скорости перфузии в ходе искусственного кровообращения

В следующем клиническом исследовании мы определяли, как влияет объемная скорость перфузии на течение раннего послеоперационного периода у больных, оперированных по поводу комбинированных приобретенных пороков сердца. Теоретически увеличение объемной скорости перфузии в ходе ИК может обеспечить супранормальные значения доставки кислорода. В ходе работы нами были получены достоверно более высокие значения парциального давления кислорода и венозной сатурации, а также более низкие значения концентрации лактата крови в группе, где перфузия осуществлялась с объемной скоростью, рассчитанной на основании ПИ 3,0 л/мин/м2. При этом большая объемная скорость перфузии потребовала увеличения объема инфузионной терапии с последующим усилением гемодилюции (рис. 9).

0.35 0.30

£ 0.2Ь 0,20 о.хь

Начало ИК 30 мин 60 мин 90 мин 120 мин

— ПИ 2,5 —ПИ 3,0

Рисунок 9. Динамика уровня гематокрита в ходе искусственного кровообращения (ИК). ПИ - перфузионный индекс.

Несмотря на то, что продолжительность операции, ИК, ишемии миокарда и послеоперационной респираторной поддержки статистически не различались между группами, продолжительность интенсивной терапии была достоверно ниже в группе, где перфузия проводилась с объемной скорость, рассчитанной на основании ПИ 2,5 л/мин/м2 (табл. 3).Кроме того, в этой группе отмечалась тенденция к сокращению фактического времени пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии и в стационаре. Эти различия, по нашему мнению, связаны с тем, что в группе, где объемная скорость перфузии рассчитывалась на основании ПИ 3,0 л/мин/м2, интраопера-ционое увеличение объема инфузионой терапии и гидробаланса негативно

сказались на времени активизации пациентов и замедлили послеоперационную реабилитацию. Это согласуется с данными других авторов: так, в ряде публикаций было показано, что избыточная инфузионная нагрузка ухудшает течение раннего послеоперационного периода у пациентов, перенесших большие абдоминальные вмешательства [Corcoran Т. et al., 2012; Doherty М. et al., 2012] и операции на магистральных артериях [Jakob М. et al., 2009].

Таблица 3.

Периоперационные характеристики исследуемых больных

Показатели Группа с ПИ 2,5 л/мин/м2 Группа с ПИ 3,0 л/мин/м2 Р

Длительность операции, мин 203(175-241) 220(189-250) 0,125

Длительность ИК, мин 117 ± 31 127 ±25 0,166

Длительность ИМ, мин 91 ±27 97 ±22 0,339

Длительность послеоперационной ИВЛ, часы 8(7-12) 8(7-13) 0,772

Длительность интенсивной терапии, часы 24 (24 - 42) 34(28-51) 0,013

Длительность пребывания в ОИТ. часы 67 (45-90) 88 (65 - 97) 0,078

Длительность госпитализации, дни 14(11 - 19) 18(14-21) 0,069

Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения, медианы (25-й и 75-й процентили). ПИ - перфузионный индекс; ИК - искусственное кровообращение; ИМ - ишемия миокарда; ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ОИТ - отделение интенсивной терапии.

Улучшение показателей гемодинамики после операции обеспечило увеличение доставки кислорода в обеих группах. Тем не менее послеоперационная анемия в группе, где объемная скорость перфузии рассчитывалась на основании ПИ 3,0 л/мин/м2, обусловила достоверно меньшие значения доставки кислорода (рис. 10). В ряде исследований было доказано, что гемоди-люция и анемия в периоперационном периоде снижают доставку кислорода к тканям, что может привести к увеличению частоты послеоперационных осложнений и ухудшению исхода [Döbele Т. et al., 2010; Tsui A.K. et al., 2010; Vermeer H. et al., 2008]. Потребление кислорода возрастало в обеих группах в послеоперационном периоде на фоне активизации больных. Рост лакта-та крови, отмечавшийся в раннем послеоперационном периоде у пациентов обеих групп, отражает нарушения кровообращения тканей в ходе ИК с последующей их реперфузией [Shinde S.B. et al., 2005].

Таким образом, можно заключить, что перфузия с объемной скоростью, рассчитанной на основании ПИ 2,5 л/мин/м2 обеспечивала более адекватную доставку кислорода, что сократило продолжительность интенсивной терапии после операции.

—ПИ 2,5 —ПИ 3,0

Рисунок 10. Доставка кислорода в ходе исследования. ПИ - перфузионный индекс.

4. Мониторинг глубины анестезии при хирургической коррекции комбинированных пороков сердца

В заключительной части работы мы оценивали, как влияет применение аппаратного мониторинга глубины анестезии на расход гипнотиков в ходе анестезии и на течение раннего послеоперационного периода.

При анализе результатов выяснилось, что средний расход мидазолама и пропрофола в группе больных с аппаратным мониторингом глубины анестезии был достоверно меньше (табл. 4). Это объясняется тем, что пациенты с сердечной недостаточностью, оперируемые по поводу приобретенных пороков сердца, часто имеют меньшую потребность в анестетиках. Такие различия обусловлены изменениями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов на фоне сердечной недостаточности [Ра1е1 1.Н. е1 а1., 1990].

В ходе исследования в обеих группах отмечались преходящие изменения центрального венозного давления. Частота сердечных сокращений достоверно росла в послеоперационном периоде у всех больных и была несколько выше у пациентов группы клинического мониторинга глубины анестезии к концу первых суток. Несмотря на то, что значения сердечного индекса были

несколько меньше в начале операции у пациентов группы аппаратного мониторинга глубины анестезии, в дальнейшем достоверных отличий между группами выявлено не было, сердечный индекс достоверно увеличивался в обеих группах.

Таблица 4.

Расход препаратов для анестезии и послеоперационные характеристики исследуемых групп

Показатели Группа аппаратного мониторинга глубины анестезии Группа клинического мониторинга глубины анестезии Р

Мидазолам, мкг/кг 0,1 ±0,04 0,18 ±0,05 р=0,01

Пропофол, мг/кг 15,9 ±3,2 21,3 ±4,5 р=0,01

Длительность послеоперационной ИВЛ, часы 14 ± 15 27± 36 р=0,25

Длительность интенсивной терапии, часы 35 ± 17 80 ±44 р=0,01

Длительность пребывания в ОИТ, часы 93 ±64 161 ±73 р=0,02

Длительность госпитализации, дни 19 ±6 25 ±9 р=0,05

Данные представлены в виде среднего значения ± стандартного отклонения. ИВЛ - искусственная вентиляция легких; ОИТ - отделение интенсивной терапии.

На фоне уменьшения расхода анестетиков в ходе операции отмечали тенденцию к сокращению продолжительности послеоперационной респираторной поддержки в группе с аппаратным мониторингом глубины анестезии, что обеспечило возможность ранней активизации больных после операции. Данные меры привели к сокращению послеоперационной интенсивной терапии, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации у больных этой группы (см. табл. 4). Наши результаты сопоставимы с результатами других авторов, полученных как в общехирургической популяции [Klopman М.А. et al., 2011; Nelskyla К.А. et al., 2001], так и у кардио-хирургических пациентов [Cheng D.C., 1995].

Таким образом, использование аппаратного мониторинга глубины анестезии позволило безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции, что, в свою очередь, ускорило процесс реабилитации в послеоперационном периоде и улучшило клинический исход у больных после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

выводы

1. После хирургических вмешательств по поводу комбинированных пороков сердца алгоритм целенаправленной терапии, основанный на транс-пульмональной термодилюции, обеспечивает более стабильные показатели гемодинамики и транспорта кислорода и уменьшает на 36 % длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких по сравнению с коррекцией гемодинамики, проводимой по показателям препульмональной термодилюции.

2. При комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца нормотермический режим перфузии поддерживает адекватный транспорт кислорода и повышает церебральную оксигенацию по сравнению с умеренной гипотермией.

3. Значения церебральной оксигенации коррелируют со значениями ге-матокрита, сердечного индекса, сатурации центральной венозной крови и индекса доставки кислорода в ходе искусственного кровообращения и после кардиохирургических вмешательств.

4. При хирургической коррекции комбинированных пороков сердца искусственное кровообращение с объемной скоростью перфузии, рассчитанной на основании перфузионного индекса 2,5 л/мин/м2, улучшает транспорт кислорода в послеоперационном периоде по сравнению с перфузионным индексом 3,0 л/мин/м2 и сокращает длительность интенсивной терапии на 42 %.

5. Использование аппаратного мониторинга глубины анестезии позволяет безопасно уменьшить расход анестетиков в ходе операции, что, в свою очередь, ускоряет процесс реабилитации в послеоперационном периоде и сокращает продолжительность интенсивной терапии и госпитализации у больных после хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, оперируемых по поводу приобретенных комбинированных пороков сердца, при проведении ранней целенаправленной терапии нарушений гемодинамики в раннем послеоперационном периоде для комплексной оценки волемического статуса целесообразно использовать транспульмо-нальную термодилюцию.

2. Искусственное кровообращение при проведении плановой хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца следует осуществлять в нормотермическом режиме, так как в этих условиях обеспе-

чиваются стабильные показатели транспорта кислорода и оксигенации головного мозга.

3. Церебральная оксиметрия рекомендована для мониторинга и проведения ранней целенаправленной терапии при коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца.

4. Перфузионное обеспечение при плановой хирургической коррекции комбинированных пороков сердца целесообразно осуществлять с объемной скоростью, рассчитанной на основании перфузионного индекса 2,5 л/мин/м2. Такая объемная скорость обеспечивает адекватную доставку кислорода во время искусственного кровообращения и в раннем послеоперационном периоде, что сокращает сроки пребывания больного в отделении интенсивной терапии.

5. При проведении анестезиологического пособия у кардиохирургиче-ских пациентов высокого риска следует использовать аппаратный мониторинг глубины анестезии на основе биспектрального анализа электроэнцефалографии, поскольку такой подход позволяет оценить потребность пациента в гипнотических препаратах, свести к минимуму риск интраоперационного пробуждения и одновременно обеспечить раннюю активизацию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Therapy based on single transpulmonary thermodilution and central venous oxygen saturation during off-pump coronary artery bypass grafting / Kirov M., Smetkin A., Kuzkov V., Lenkin A., Eremeev A.V., Slastilin V., Borodin V., Shon-bin A., Chernov I., Bjertnaes L.. //Acta Anaesth Scand. 2007. N 51 (suppl. 118). P. 9-10.

2. Транспульмональная термодилюция в сочетании с непрерывным мониторингом центральной венозной сатурации при аортокоронарном шунтировании без искусственного кровообращения / Смёткин А.А., Кузьков В.В., Ленькин А.И., Еремеев А.В., Бородин В.В., Сластилин В.Ю., Киров М.Ю. // Сборник докладов и тезисов IV Съезда анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России. С-Петербург, 8-10 октября 2007. С. 78.

3. Goal-directed therapy based on single transpulmonary thermodilution and central venous oxygen saturation during off-pump coronary artery bypass grafting / Kirov M.Y., Smetkin A.A., Kuzkov V.V., Lenkin A.I., Eremeev A.V., Slastilin V.Y., Borodin V.V., Bjertnaes L.J. // Abstracts of the 14th World Congress of Anaesthesiologists, Cape Town, South Africa, March 1-7, 2008.

4. Киров М.Ю., Кузьков B.B., Ленькин А.И., Смёткин А.А. Интенсив-

ная терапия после кардиоторакальных вмешательств: Монография. Архангельск: Правда Севера, 2008.

5. Транспульмональная термодилюция и мониторинг центральной венозной сатурации при аортокоронарном шунтировании на работающем сердце / Киров М.Ю., Смёткин А.А., Кузьков В.В., Ленькин А.И., Бородин В.В., Сластилин В.Ю. // Сборник тезисов 14-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 9-12 ноября 2008. С. 225.

6. Monitoring of haemodynamics and oxygen transport during anaesthesia for off-pump coronary artery bypass grafting / Kirov M.Y., Smetkin A.A., Kuzkov V.V., Lenkin A.I., Slastilin V.Y., Borodin V.V. // Proceedings of the Latvian Academy of Sciences 2008. N 62. P. A25.

7. Single transpulmonary thermodilution and continuous monitoring of central venous oxygen saturation during off-pump coronary surgery / Smetkin A.A., Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Lenkin A.I., Eremeev A.V., Slastilin V.Y., Borodin V.V., Bjertnaes L.J. //Acta Anaesth Scand. 2009. N 53. P. 505-514.

8. Heart rate variability as a predictor of fluid responsiveness in patients after off-pump coronary artery bypass grafting / Smetkin A. A., Kuzkov V. V., Katysheva L.V., Lenkin A.I., Paromov K.V., Kirov M.Y., Bjertnaes L.J. // The abstract book of the regional research conference on medicine and health. Tromsoe, Norway, March 25-26,2009. P. 73

9. Heart rate variability as a predictor of fluid responsiveness in postoperative coronary patients / Smetkin A., Kuzkov V., Lenkin A., Partomov K., Kirov M. // Eur J Anaesth. 2009. N 26 (suppl. 45). P. 36.

10. Мониторинг гемодинамики и транспорта кислорода при реваскуляри-зации миокарда на работающем сердце / Смёткин А.А., Киров М.Ю., Кузьков В.В., Ленькин А.И., Еремеев А.В., Сластилин В.Ю., Бородин В.В. // Общая реаниматология. 2009. № 3. С.34-38.

И. Комплексный мониторинг и коррекция гемодинамики при комбинированных хирургических вмешательствах на клапанах сердца / Ленькин А.И., Паромов К.В., Смёткин А. А., Кузьков В.В., Сластилин В.Ю., Киров М.Ю. //Эфферентная терапия. 2009. № 15. С. 124-125.

12. Использование нормотермической и умеренно гипотермической перфузии при хирургической коррекции комбинированной клапанной патологии / Паромов К.В., Ленькин А.И., Смёткин А. А., Кузьков В.В., Сластилин В.Ю., Киров М.Ю. // Сборник тезисов 15-го Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 6-9 декабря 2009. С. 234.

13. Искусственное кровообращение при комбинированных операциях на клапанах сердца - нормотермия или умеренная гипотермия / Ленькин А.И., Паромов К.В., Смёткин А.А., Кузьков В.В., Киров М.Ю. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXIII). Архангельск. 2009. № 2. С. 83-84.

14. Мониторинг внесосудистой воды легких: на пути к целенаправленной и контролируемой волемической терапии / Кузьков В.В., Ленькин А.И., Низовцев Н.В., Суборов Е.В., Смёткин A.A., Недашковский Э.В., Киров М.Ю. // Интенсивная терапия. 2009. № 4. С. 210-214.

15. Волюметрический мониторинг при целенаправленной высокообъемной гемофильтрации у пациентов на ИВЛ / Кузьков В.В., Низовцев Н.В., Ленькин А.И., Зеленин К.Н., Киров М.Ю. // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Москва, 19-22 сентября 2010. С. 227228

16. Выбор температурного режима перфузии при хирургической коррекции комбинированных пороков сердца / Ленькин А.И., Паромов К.Н., Смёткин A.A., Кузьков В.В., Сластилин В.Ю., Киров М.Ю. // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Москва, 19-22 сентября 2010. С. 253-254.

17. Целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики при хирургической коррекции приобретенных клапанных пороков сердца / Паромов К.В., Ленькин А.И., Смёткин A.A., Кузьков В.В., Киров М.Ю. // Тезисы 12-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. Москва, 19-22 сентября 2010. С. 337-338.

18. Насыщение гемоглобина кислородом в центральной вене и венозно-артериальная разница по РС02 после операций на клапанах сердца / Гайдуков K.M., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Киров М.Ю. // Сборник тезисов докладов 13 -й Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях». Москва, 28-30 марта 2011. С. 48.

19. Goal-directed therapy guided by transpulmonary thermodilution or pulmonary arteiy catheter in combined valve surgery / Lenkin A.I., Kuzkov V.V., Smetkin A.A., Paromov K.V., Slastilin V.Y., Kirov M.Y. // Eur J Anaesth. 2011. N28 (suppl. 48). P. 56-57.

20. Взаимосвязь церебральной оксигенации с детерминантами доставки и потребления кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / Ленькин А. И., Захаров В. И., Паромов К. В., Смёткин А. А., Киров М. Ю. //Сборник докладов и тезисов 4-го Беломорского симпозиума, Архангельск, 23-24 июня 2011. С. 5-6.

21. Насыщение кислородом гемоглобина центральной венозной крови и венозно-артериальный градиент РС02 после комбинированных операций на клапанах сердца / Гайдуков K.M., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Фот Е.В., Смёткин A.A. Киров М.Ю. //Анестезиология и реаниматология. 2011. № 3. С. 19-21.

22. Мониторинг глубины анестезии при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Ленькин П.И., Смёткин A.A., Киров М.Ю. // Эфферентная терапия. 2011. № 3. С. 76-77.

23. Целенаправленная коррекция нарушений гемодинамики при хирургической коррекции приобретенных клапанных пороках сердца / Паромов К.В., Ленькин А.И., Смёткин A.A., Кузьков В.В., Сластилин В.Ю., Быстров Д.О., Киров М.Ю. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011. № 12 (6). С. 194.

24. Устранение нарушений гемодинамики при комплексном хирургическом лечении приобретенных клапанных пороках сердца / Ленькин А.И., Паромов К.В., Смёткин A.A., Кузьков В.В., Сластилин В.Ю., Киров М.Ю. // Общая реаннматология. 2011. № 7. С. 10-17.

25. Мониторинг глубины анестезии при операциях по поводу приобретенных комбинированных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Ленькин П.И., Смёткин A.A., Киров М.Ю. //Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. №. 1. С. 3-8.

26. Анестезиолог и гемодинамика: что нам дают протоколы целенаправленной терапии / Паромов К.В., Ленькин А.И., Кузьков В.В., Киров М.Ю. // Тихоокеанский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 17-21.

27. Relationship of cerebral oxygenation and oxygen transport in complex valve surgery / Kirov M.Y., Lenkin A.I., Zaharov V.l., Paromov K.V., Smetkin A.A. // Brit J Anaesth. 2012. N 108(Suppl. 2). P. 235.00.

28. Comparison of goal-directed hemodynamic optimization using pulmonary artery catheter and transpulmonary thermodilution in combined valve repair: a randomized clinical trial / Lenkin A.I., Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Paromov K.V., Smetkin A.A., Lie M., Bjertnaes L.J. //Crit Care Res Pract. 2012. N 2012; 821218.

29. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и транспортом кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / Захаров В.И., Ленькин А.И., Паромов К.В., Смёткин A.A., Киров М.Ю. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXVIII). Архангельск. 2012. № 1. С. 29-30.

30. Мониторинг глубины анестезии при хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Ленькин П.И., Смёткин A.A., Киров М.Ю. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXVIII). Архангельск. 2012. № 1. С. 34-35.

31. Показатели церебральной оксигенации при различных температурных режимах перфузии в ходе хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца / Ленькин П.И., Захаров В.И., Ленькин А.И., Смёткин A.A., Киров М.Ю. // Бюллетень Северного государственного медицинского университета (выпуск XXVIII). Архангельск. 2012. № 1. С. 35-36.

32. Применение различных алгоритмов оптимизации гемодинамики при хирургической коррекции комбинированной клапанной патологии / Паромов К.В., Ленькин А.И., Смёткин A.A., Кузьков В.В., Сластилин В.Ю.,

Быстров Д.О., Киров М.Ю. // Вестник интенсивной терапии.2012. № 1. С. 25-30.

33. Normothermic cardiopulmonary bypass increases cerebral oxygenation during combined valve surgery / Lenkin A., Zaharov V., Lenkin P., Smetkin A., Kirov M. //Eur J Anaesth. 2012. N29 (suppl. 50). P.69.

34. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и транспортом кислорода при комплексной хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Смёткин A.A., Ленькин П.И., Киров М.Ю. // Тезисы 13-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. С-Петербург, 22-25 сентября 2012. С. 78-79.

35. Показатели церебральной сатурации при различных температурных режимах перфузии в ходе хирургической коррекции приобретенных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Сметкин A.A., Ленькин П.И., Киров М.Ю. // Тезисы 13-го съезда Федерации анестезиологов-реаниматологов РФ. С-Петербург, 22-25 сентября 2012. С. 257-258.

36. Кровообращение и анестезия / Лебединский K.M., Басова В.А., Бау-тин А.Е., Бестаев Г.Г., Ваневский П.В., Васильева Г.Н., Ветчинкин A.B., Га-лустян А.Н., Доманская И.А., Казанцева A.A., Карелов А.Е., Киров М.Ю., Кузьков В.В., Курапеев И.С., Лебединская О.В., Ленькин А.И. и соавт. СПб.: Изд-во «Человек», 2012.

37. Влияние температурного режима перфузии на транспорт кислорода и церебральную оксигенацию при комплексных вмешательствах на клапанах сердца / Ленькин А. И., Захаров В. И., Смёткин А. А., Ленькин П. И., Киров М. Ю. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012. № 9. С. 8-15.

38. Выбор оптимальной объемной скорости перфузии при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Смёткин A.A., Ленькин П.И., Киров М.Ю. // Сердечнососудистые заболевания. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2012. № 13. С. 196.

39. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и показателями гемодинамики и транспорта кислорода при хирургической коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Смёткин A.A., Ленькин П.И., Киров М.Ю. // Общая реаниматология. 2012. № 6. С. 23-30.

40. Normothermic cardiopulmonary bypass increases cerebral tissue oxygenation during combined valve surgery: a single-centre, randomized trial / Lenkin A.I., Zaharov V.l., Lenkin P.I.,Smetkin A.A., Bjertnaes L.J., Kirov M.Y. // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. 2013. N 10.1093. P. 016.

41. Выбор оптимальной объемной скорости перфузии при хирургической коррекции приобретенных комбинированных пороков сердца / Ленькин А.И., Захаров В.И., Смёткин A.A., Ленькин П.И., Киров М.Ю. // Анестезиология и реаниматология. 2013. № 3. С. 4-8.

42. The choice of the optimal perfusion flow rate during surgical correction of combined valvular diseases / Lenkin A.I., Zaharov V.I., Lenkin P.I., Smetkin A.A., Kirov M.Y. // Abstract book of Euroanesthesia 2013, Barcelona, Spain, June 1-4: 4AP2-2.

43. Биомаркер NT-proBNP при комплексных вмешательствах на клапанах сердца / Комаров С.А., Ленькин А.И., Захаров В.И., Ленькин П.И., Смёткин А.А., Киров М.Ю. // Сборник докладов и тезисов 5-го Беломорского симпозиума. Архангельск, 20-21 июня 2013 г. С. 88-90.

44. Взаимосвязь показателя NT-proBNP с изменениями гемодинамики и выраженностью отёка лёгких при комплексных вмешательствах на клапанах сердца / Комаров С.А., Ленькин А.И., Захаров В.И., Ленькин П.И., Бедило Н.Я, Смёткин А.А., Киров М.Ю. // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2013. №3. С. 18-24.

45. Monitoring of anesthetic depth during surgical correction of acquired valvular disorders: single center, randomized trial/ Lenkin A.I., Zaharov V.I., Lenkin P.I., Smetkin A.A., Bjertnaes L.J., Kirov M.Y. // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2013 Oct 3. doi:pii: S1053-0770(13)00307-8. 10.1053/ _j.jvca.2013.05.032.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АДстед - среднее артериальное давление

ДЛА - давление в легочной артерии

ДЗЛА - давление заклинивания легочной артерии

ИК — искусственное кровообращение

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

И ВС IUI — индекс внесосудистой воды легких

И Г К ДО - индекс глобального конечно-диастолического объема

ИССС - индекс системного сосудистого сопротивления

ИУО - индекс ударного объема

ОАРИТ — отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапии

ПИ - перфузионный индекс

ПДКВ - положительное давление в конце выдоха

СИ - сердечный индекс

ЦВД - центральное венозное давление

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиография

ЭКС - электрокардиостимуляция

CSI — индекс статуса головного мозга

D02I — индекс доставки кислорода

Fi02 - концентрация кислорода на вдохе

NYHA- Нью-Йоркская ассоциация кардиологов

NT-proBNPN - терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пеггщца Hb - концентрация гемоглобина крови Hct - гематокрит крови

Pcv02 - парциальное давление кислорода центральной венозной крови Sat02 - сатурация кислорода артериальной крови Sct02 - церебральная сатурация

Scv02 - сатурация кислорода центральной венозной крови

SOFA-шкала последовательной оценки полиорганной недостаточности

VOjI - индекс потребления кислорода

Подписано в печать 13.03.2014. Формат 60x84'/i6. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать ризография. Усл. печ. л. 2,0. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 120 экз. Заказ № 1382

ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, 51 Телефон 20-61-90. E-mail: izdatel@nsmu.ru