Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сравнительная оценка функциональных результатов реплантации и протезирования нижних конечностей на уровне голени после их травматического отчленения

Российская Академия Медицинских Паук НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

ОД На правах рукописи

1 с " " . УДК 617.584:616-001-089.873.28/29.844-08.168

Г У С А М П Гасли Мамедовим

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕПЛАНТАЦИИ И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПА УРОВНЕ ГОЛЕНИ ПОСЛЕ ИХ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ОТЧЛЕПЕППЯ.

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-1994

Работа выполнена в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии Научного Центра Хирургии РАМП.

Официальные оппоненты: Герой Социалистического труда, лауреат Государственной премии, академик РАМН Н.Н.Малнновсшш Заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор А.С.Нмамалнев

Доктор медицинских наук, профессор К.Г.Абалмасов

Ведущее учреледение - Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных органов РАМН

Зашита диссертации состоится * 1994 года

в час. на заседании специализированного совета Д 00 1.29.01 в Научном центре хирургии РАМН

Адрес: Москва, 1 19874, Абрикосовский пер. д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦХРАМГ

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.Б.Свирщевски

Проблемы лечения тяжелых травм нижних конечностей имеют непреходящую медицинскую и социальную значимость. Они обусловлены ежегодным ростом травматизма в результате бурного внедрения механизации во все производственные процессы в развитых странах мира. В решении этих проблем решающую роль играет восстановительная и реконструктивная хирургия.

Реконструктивная и восстановительная хирургия травматических и посттравматических повреждений нижних конечностей, потерявших свои функциональные способности, интенсивно развивается во всех странах мира. Однако, наибольшего прогресса этот вид хирургии достиг там, где интенсивно развивается пластическая и реконструктивная микрохирургия.

В России, а также и в других странах СНГ, инициатором и пионером в организации и успешном развитии микрохирургии является академик Б.В.Петровский. В руководимом им ВНЦХ АМН СССР, 20 лет назад, было открыто первое в стране отделение микрохирургии, которое возглавил профессор В.С.Крылов. Именно в этом отделении были сделаны первые успешные микрохирургические операции в стране, такие как реплантация пальцев, кисти и более крупных сегментов конечностей, ампутированных в результате травмы, аутотрансплантация различных тканевых комплексов и др. ( Б.В.Петровский и соавт., 1976, 1981, 1982; Р.С.Акчурин, 1978, 1984; Г.А.Степанов, 1978; Н.О. Ми-ланов, 1979, 1984; В.С.Крылов и соавт., 1988 и др.).

Опыт использования микрохирургической техники при реплантации и реваскуляризации травматически отчлененных нижних конечностей, накопленный в отделе пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН за 20 лет работы послужил основанием для пересмотра ряда тактических положений в отношении лечения данной группы пациентов.

Большинство авторов (Г.А.Степанов, 1978; К.А.Григорович, 1981; Т.Я.Перадзе, 1986; Р.О.Датиашвили, 1988; В.O'Brien, 1977; E.Biemer, 1980; и др.) отмечают, что травматическое отчленение конечностей происходит, главным образом, у моло-

- г -

дых людей в возрасте от 20 до 40 лет и детей. Все они, как правило, впоследствии становятся инвалидами, даже в ряде случаев после успешной реплантации ампутированного сегмента конечности.

Успешное приживление реплантированной конечности на уровне голени еще не гарантирует полного восстановления ее функции и даже опороспособности ( Т.Я.Перадзе, 1986, Н.О.Мила-нов Н.О. и соавт., 1987; Р.О.Датиашвили P.O., 1988, 1991 ). Процесс реабилитации этих пациентов длителен и крайне мучителен для них. Чтобы добиться полного восстановления функции реплантированной конечности, часто приходится прибегать к нескольким корригирующим хирургическим вмешательствам. Несмотря на эти дополнительные вмешательства и активную реабилитацию, в ряде случаев конечность остается афункциональной. Мало того, развивающиеся в ней нейротрофические нарушения, особенно на фоне отсутствия функции, порой заставляют рекомендовать пациентам ее реампутацию с последующим протезированием .

В связи с этим, несмотря на значительные успехи, достигнутые в области реплантологии (в нашем центре выполнено более 200 реплантаций крупных сегментов конечностей), многие вопросы данной проблемы требуют своего дальнейшего изучения и систематизации.

Основной причиной, заставляющей искать новые подходы к решению проблемы реплантации крупных сегментов нижних конечностей, является достижения протезирования и протезострое-ния. Раннее современное протезирование нижних конечностей, особенно на уровне голени, приводит значительно быстрее к социальной и профессиональной реабилитации пациентов, чем реплантация нижних конечностей на этом же уровне.

Таким образом, камнем преткновения стал вопрос о целесообразности реплантации крупных сегментов нижних конечностей. Так, например, в Западной Европе, пациентам в возрасте старше 40 лет реплантацию травматически отчлененного сегмента нижней конечности не производят вообще, а в возрасте до 40 лет - крайне редко, по очень жестким показаниям, при наиболее благоприятном характере травматической ампутации и при

очень настойчивом желании пациента.

У специалистов, занимающихся проблемами реплантации все чаще возникает вопрос о том, как определить и прогнозировать функциональный эффект при реплантации, какой метод лечения избрать в каждом конкретном случае - реплантацию или протезирование?

Целью настоящей работы является попытка, на основании сравнительной оценки функциональных результатов реплантации и протезирования конечности при ее травматическом отчленении на уровне голени, определить целесообразность реплантации и выявить пути к улучшению функциональных исходов.

Были поставлены следующие задачи:

1. На основании изучения биомеханики ходьбы дать объективную оценку функциональным результатам реплантации крупных сегментов нижних конечностей после их травматической ампутации на уровне голени.

2. На основании изучения биомеханики ходьбы дать объективную оценку функциональным результатам протезирования нижних конечностей на уровне голени после их травматической ампутации.

3. На основании изучения биомеханики ходьбы дать сравнительную оценку функциональных результатов реплантации и протезирования нижних конечностей на уровне голени после их травматической ампутации.

4. Определить связь функциональных результатов реплантации крупных сегментов нижних конечностей на уровне голени с полнотой и качеством восстановления анатомических структур.

5. Определить место и роль повторных корригирующих операций на реплантированных конечностях в функциональных результатах .

6. Выработать алгоритм решения вопроса о показаниях к реплантации крупных сегментов нижних конечностей при их травматической ампутации.

Научная новизна и практическая значиность. Настоящая

работа является первой работой в отечественной и зарубежной хирургии, в которой обобщен опыт реплантации крупных сегмен-

тов нижних конечностей при их травматическом отчленении.

Впервые, с целью объективного определения функциональных результатов реплантации крупных .сегментов нижних конечностей, травматически ампутированных на уровне голени, использованы методы изучения биомеханики ходьбы, а именно временных, кинематических и динамических характеристик.

Впервые дана объективная сравнительная оценка функциональных результатов реплантации и протезирования нижних конечностей на уровне голени по данным исследования биомеханики ходьбы.

Впервые рассмотрена параллель между отдаленными функциональными результатами реплантации крупных сегментов нижних конечностей и полнотой восстановления анатомических структур.

Впервые объективно изучены сроки и степень восстановления двигательной и чувствительной иннервации реплантированных сегментов нижних конечностей при их травматической ампутации .

Впервые предложен алгоритм решения вопроса о показаниях к реплантации крупных сегментов нижних конечностей при их травматической ампутации, основанный на чисто индивидуальном подходе к каждому пациенту.

Впервые представлены четкие требования к отделениям, занимающимся проблемами реплантации крупных сегментов конечностей в целом и нижних конечностей в частности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на:

- Советско-Американском симпозиуме по микрохирургии. Москва, 1986 г.

- Советско-Американском круглом столе по проблемам реконструктивной микрохирургии. Бостон, 1989 г.

- III Всесоюзном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии. Саратов, 1989 г.;

- IV Всесоюзном симпозиуме по пластической и реконструктивной микрохирургии. Москва, 1991 г.;

- V симпозиуме стран СНГ по пластической и реконструктивной микрохирургии. Москва, 1994 г.

- научной конференции отдела пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН. Москва, 1994 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.

объен и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописи, состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, в которых приведены все графические и цифровые данные по изучению биомеханики ходьбы у пациентов после реплантации и протезирования нижних конечностей на уровне голени. Список литературы включает 95 отечественных и 58 иностранных источников. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 22 таблицами.

Содержание работы.

За период с 1980 по 1993 гг. в отдел пластической и реконструктивной микрохирургии НЦХ РАМН поступило 36 пациентов с травматической ампутацией нижних конечностей на различных уровнях. У 6 пациентов были ампутированны обе нижние конечности. Наиболее многочисленные группы составили пациенты в возрасте до 15 лет, т.е.дети (41,6%) и пациенты в возрасте от 21 до 30 лет (27,7%). В целом, наибольшее число пациентов было в возрасте до 30 лет - 77,7%. Что касается распределения пациентов по полу, то женщины составили 25,0%, а мужчины - 75,0%. Двухсторонняя травматическая ампутация с одинаковой частотой встретилась у мужчин и женщин.

На наш взгляд, большой интерес представляет не только характер повреждения, но и травмирующий агент. Наиболее благоприятная, гильотинная ампутация, была только в одном наблюдении. В то же время, следует отметить, что даже при гильотинной ампутации, учитывая травмирующий агент, приходится сталкиваться и с размозжением тканей. Наиболее часто встречаемый травмирующий агент - это колесо железнодорожного поезда, электропоезда метро и трамвая (железнодорожная травма

- б -

по международной номенклатуре) - 47,2%. Что касается двухсторонней травматической ампутации, то у 5 пациентов из б травмирующим агентом было колесо поезда. Повреждения, сопровождающие ампутацию, были наиболее тяжелыми и раздавливание тканей как в области ампутации, так и на протяжении культи и ампутированного сегмента были у 97,2% пациентов. Хотелось бы выделить такие травмирующие агенты, как бампер автомобиля и авария на мотоцикле, так как у всех 7 пациентов раздавливание сопровождалось и отрывом конечности. Учитывая травмирующий агент при травматических ампутациях нижних конечностей крайне сложно пользоваться классификацией видов ампутаций, принятой в нашей стране: гильотинная, циркулярной пилой, отрывная, скальпированная, тяжелая комбинированная. Естественно, что все наблюдения в нашей работе надо отнести к тяжелой комбинированной ампутации.

У 36 пациентов было ампутировано 42 конечности. Ампутация стопы была в 4,8% наблюдений, ампутация голени в 88,1% наблюдений и ампутация бедра в 7,1% наблюдений. Что касается распределения уровня травматической ампутации голени, то ампутация на уровне нижней трети была в 4 8,7% наблюдений от общего числа травматической ампутации на уровне голени, на уровне средней трети в 32,4% наблюдений и на уровне верхней трети в 18,9% наблюдений соответственно.

Мы не будем более подробно останавливаться на характеристике наших пациентов, а именно на подробном разборе области повреждения, сроках аноксии, состоянии пациентов при поступлении и других важных для проблемы реплантации аспектах. В задачи настоящей работы не входит решения таких проблем как общие и частные показания к реплантации нижних конечностей, методика и техника операции и др. Мы берем пациентов с реплантированными конечностями как факт и пытаемся оценить реплантацию нижней конечности только с точки зрения ее целесообразности.

Нами была выполнена первичная реплантация 25 конечностей, что составляет 59,5%. Противопоказаниями к реплантации служили местные и общие факторы. У 5 пациентов из 17, которым реплантация не была выполнена, от последней отказа-

лись лишь после тщательной ревизии как анатомических образований культи, так и ампутированного сегмента. У 12 пациентов реампутация выполнена сразу же, без ревизии, в связи с явными обширными повреждениями тканей. Ни в одном наблюдении общее состояние пациента не явилось причиной отказа от реплантации .

В первые сутки была выполнена ампутация 5-ти реплантированных сегментов, причем у одного пациента были ампутированы оба сегмента конечностей, реплантированные на уровне Н/3 бедра в связи с резкой интоксикацией, а у 3-х пациентов реплантированные сегменты были ампутированы в связи с сосудистыми осложнениями, причем у 2-х из них - после ревизий сосудистых анастомозов. У одной пациентки реплантированный сегмент удален на 8 сутки в связи с острым нарушением кровообращения в сегменте на фоне обширного некроза мягких тканей и у 1-го пациента - на 14 сутки в связи с местными гнойными осложнениями и нарастанием интоксикации. У 1-го пациента реампутация реплантированного сегмента выполнена на 80-е сутки после операции в связи с обширным некрозом мягких тканей и бесперспективностью дальнейших попыток его сохранения. У 1-го пациента реампутация реплантированного сегмента выполнена через 15 месяцев в связи с полной афункциональностью. Следовательно, у 14 пациентов удалось сохранить 16 реплантированных конечностей, причем у 2-х из них - по две.

Таким образом реплантировать удалось 25 конечностей, что составляет 59,5X от общего числа травматически ампутированных. В то же время из этих 25 реплантированных сегментов конечностей сохранить удалось 16, что составляет 64,0%. Следовательно, из 42 сегментов конечностей, доставленных в наш Центр сохранить удалось лишь 16 у 14 пациентов, что составляет 38,1%.

Очень важно отметить то, что все эти 14 пациентов в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах перенесли от 3 до 7 ортопедических, реконструктивных и пластических операций, направленных на восстановление функции и опороспособ-ности приживших сегментов конечностей. Мало того, полноценная опороспособность не получена еще у 3 пациентов при

максимальном сроке наблюдения до 3-х лет. И если учесть этот последний фактор, то на сегодняшний день полноценно используют реплантированный сегмент нижней конечности 11 пациентов (у 2-х из них реплантированы обе нижние конечности), что составляет 44% от числа пациентов, которым была выполнена реплантация и 30,5% от общего числа поступивших пациентов с травматической ампутацией нижней конечности на различных уровнях.

Большой интерес представляет из себя сопоставление исходов реплантации сегментов нижних конечностей по возрастным группам.

У детей, в возрасте до 15 лет в 88,9 % наблюдений сегмент конечности был реплантирован. В первые сутки после реплантации в 25,0% наблюдений (от числа реплантированных сегментов конечностей) была выполнена ампутация реплантированных сегментов. Причиной этих ампутаций явились сосудистые осложнения на фоне выраженной интоксикации пациентов, что не позволяло выполнять какие-либо повторные реконструктивные операции. У 1-ой пациентки реплантированный сегмент был удален на 8 сутки в связи с сосудистыми осложнениями и у 1-го пациента реплантированный сегмент был ампутирован на 80 сутки после реплантации в связи с обширным некрозом поврежденных тканей (кожных покровов, мышц и кости) и функциональной бесперспективностью дальнейшего его сохранения. У 1-го пациента реплантированный сегмент был ампутирован через 15 месяцев после неоднократных реконструктивных и ортопедических операций также в связи с функциональной бесперспективностью. В целом, в данной возрастной группе реплантированный сегмент конечности был сохранен у 9 пациентов, что составляет 50% от общего числа поступивших пациентов в данной возрастной группе и 56,3% от числа реплантированных сегментов .

В возрастной группе от 16 до 30 лет было реплантировано 50% ампутированных сегментов. В первые сутки в связи с сосудистыми осложнениями реплантированный сегмент ампутирован у 1-го пациента и у 1-го пациента реплантированный сегмент ампутирован на 14 сутки также в связи с развившимися поздними

сосудистыми осложнениями. В целом, в данной возрастной группе реплантированный сегмент конечности был сохранен у 5 пациентов, что составляет 35,7% от общего числа поступивших пациентов в данной возрастной группе и 71,4% от числа реплантированных сегментов.

В возрастной группе от 31 до 50 лет было реплантировано 3 3,3% ампутированных сегментов. Оба сегмента были сохранены.

В возрастной группе старше 50 лет не выполнено ни одной реплантации.

Такое распределение числа реплантаций по возрастным группам связано с тем, что в группе детей (до 15 лет) мы пытались всегда выполнить реплантацию. И даже в тех 2-х наблюдениях, где выполнена первичная реампутация, последняя стала следствием тщательной ревизии, которая не оставила ни одного шанса просто на реплантацию даже без учета прогноза возможного функционального восстановления.

В возрастной группе от 16 до 30 лет основной причиной отказа от реплантации также явилась невозможность ее выполнения и лишь в 2-х наблюдениях причиной отказа было полное отсутствие каких-либо шансов на получения даже минимальной функции (пациентка с ампутаций обеих голеней на уровне нижней трети) .

В возрастной группе от 31 до 50 лет в 2-х наблюдениях причиной отказа от реплантации явилась полная бесперспективность функционального восстановления конечности и у 1-го пациента при ампутации обеих нижних конечностей на уровне средней трети голени от реплантации отказались в виду невозможности ее выполнения и-за обширности повреждения как костного скелета, так и мягких тканей и сосудов.

В возрастной группе старше 50 лет реплантацию не выполняли в связи с отсутствием даже минимальных шансов на функциональное восстановление.

Данный анализ характеристики клинических наблюдений четко показывает нашу тактику в отношении показаний к реплантации сегментов нижних конечностей. У детей мы всегда стремились выполнить реплантацию без оценки степени возможного восстановления функции. В возрастной группе от 16 до 30

лет мы также всегда стремились выполнить реплантацию без оценки степени возможного восстановления функции. В возрастных группах от 31 до 50 лет и старше 50 лет реплантацию выполняли лишь в тех случаях, когда имелись шансы на получение какого-либо функционального результата в виде опроспособнос-ти реплантированного сегмента. Вышесказанное было стратегической основой нашего подхода к реплантации сегментов нижних конечностей. Что касается таких частных аспектов, как общее состояние пациента, характер травмы и др., то они носили тактический характер и анализ их был строго индивидуальным.

Проблема реплантации крупных сегментов конечностей, несмотря на большое число публикаций, остается на сегодня еще далекой от разрешения. Эту крупную проблему можно разделить на ряд более частных проблем, например такие как показания к реплантации крупных сегментов конечностей, методика и техника реплантации, общие и местные осложнения, приживление реплантата и определение факторов на него влияющих и т.д. Нам кажется, что первый вопрос, который необходимо решать - это вопрос о целесообразности реплантации крупных сегментов конечности. Суть вопроса в том, что реплантация крупного сегмента конечности, во-первых, является операцией, несущей в себе очень высокий риск для жизни пациента. Во-вторых, выполняя операцию, невозможно с уверенностью прогнозировать ее успех как по сути ее приживления, так и по сути функционального исхода. Мало того, выполняя реплантацию, всегда надо помнить о возможной необходимости повторных операций в ближайшем послеоперационном периоде, не говоря уже о корригирующих операциях в отдаленном периоде.

Нельзя оспорить тот факт, что конечная цель реплантации крупного сегмента конечности - это восстановление функции травмированной конечности. И именно степень возможного восстановления функции прогнозировать крайне сложно. И если при реплантации сегмента верхней конечности сохранение анатомического наличия конечности на первом этапе лечения больных с травматическими ампутациями, а именно на этапе самой реплантации, полностью оправдано, то при реплантации крупных сегментов нижних конечностей это положение сомнительно. Ник-

рохирургическая аутотрансплантация тканей достигла на сегодня очень высокого уровня. Возможность аутотрансплантации скелетных мышц, фрагментов костей и других тканей и их комплексов позволяет надеяться на получение каких-либо функций реплантированного сегмента верхней конечности в результате повторных реконструктивных операций. Но при этом, выбор донорских зон очень велик, так как именно нижняя конечность служит источником сухожильных, мышечных, костных и комплексных аутотрансплантатов. То есть, при реплантации сегмента верхней конечности всегда есть шансы на создание ряда функций, утерянных в результате травмы. Что же касается нижней конечности, возможность повторных реконструктивных операций, направленных на замещение утраченных тканей и функций конечности, резко ограничена, так как при повреждении одной конечности даже не стоит говорить об использовании аутотрансплантатов с неповрежденной конечности, так как именно она несет основную нагрузку.

Таким образом, при реплантации крупного сегмента нижней конечность, целесообразность операции должна быть точно очерчена. Мало того, как показывают данные литературы и наш клинический материал, при травматической ампутации крупных сегментов нижних конечностей встречаются как правило, наиболее тяжелые виды ампутаций, а именно раздавливание и отрыв. Наиболее благоприятная, гильотинная ампутация крупного сегмента нижней конечности является исключением и носит только теоретический характер. Следовательно, сталкиваясь с травматическими ампутациями крупных сегментов нижних конечностей, мы сталкиваемся с наиболее тяжелыми видами травматической ампутации, а именно с раздавливанием, размозжением и отрывом, т.е. с ампутациями, которые имеют наихудший прогноз как приживления, так и функционального исхода. Эти рассуждения, основанные на собственном опыте, заставляют задуматься о целесообразности реплантации крупных сегментов нижних конечностей вообще. Тем более, что развитие протезной техники и протезостроения позволяют прекрасно протезировать нижнюю конечность, ампутированную на уровне голени, что несет в себе на только снижение риска, но и значительно более быструю ре-

абилитацию со значительным снижением материальных затрат. В то же время, ставить так вопрос неправильно. Полученные в ряде случаев прекрасные результаты-реплантации крупных сегментов нижних конечностей, даже при двухсторонних травматических ампутациях, требуют продолжения изучения данной проблемы .

И так, в специализированное отделение микрохирургии, оснащенное всем необходимым для проведения реплантации доставили пострадавшего с травматической ампутацией сегмента нижней конечности.

Сразу после поступления пациента с травматической ампутацией крупного сегмента конечности поднимаем в операционную, где он попадает в руки анестезиологов-реаниматологов. В операционной хирург первично осматривает больного, выявляя активное кровотечение, сочетанные повреждения. За время, пока проводятся противошоковые мероприятия, выполняем рентгенографию ампутационной культи и ампутированного сегмента; у бригады Скорой Медицинской Помощи или у сопровождающих лиц выясняем механизм травмы, время, объем первой помощи; тщательно осматриваем ампутированный сегмент. После выведения пациента из шока и получения согласия на реплантацию, проводим тщательную ревизию ампутационной культи. Первое определение, которое мы принимаем - это техническая возможность выполнить реплантацию. При наличии такой возможности мы определяем те функции конечности, которые безвозвратно утеряны. Это решается на основе уровня травматической ампутации и состояния прилежащих крупных суставов, необходимость и размеры укорочения, объем необратимых повреждений всех групп мышц. Затем мы определяем те функции, на восстановление которых есть шансы, причем всегда учитываем последующие, необходимые для этого пластические, реконструктивные и ортопедические вмешательства. Основа решения этого вопроса - получение опороспособной конечности. Таким образом определяется местная возможность и целесообразность реплантации. Затем включаются общие факторы, а именно - общее состояние пациента, возраст и сопутствующая патология. Эти показатели не равнозначны и . взаимосвязанны. Удовлетворительное общее

состояние пациента на данный момент, но при наличии сопутствующей патологии сразу же повышает значение факта необходимости каких-либо повторных хирургических вмешательств как в ближайшем, так и отдаленном послеоперационном периодах. В то же время отсутствие сопутствующей патологии позволяет этот факт в вопросе принятия окончательного решения уже не учитывать. Возраст также имеет очень большое значение. У нас уже выработан определенный алгоритм решения в соответствии с возрастом. Если пациент - ребенок (возрастная группа до 15 лет), то при наличии, пусть даже сомнительной, технической возможности и общем удовлетворительном состоянии пациента, функциональный прогноз не имеет весомого значения и мы всегда осуществляем попытку реплантации, так как в случае приживления реплантированного сегмента на фоне сохранной функции в коленном суставе опороспособность конечности может быть восстановлена. Что же касается возможных в отдаленном послеоперационном периоде трофических нарушений в реплантированном сегменте, то надежда на компенсаторные возможности детского организма очень часто оправдывается, а правильно и квалифицировано выполненная реплантация, при столь тяжелой травматической ампутации, позволяет избежать грозных послеоперационных осложнений. Однако наш опыт показывает, что правильность и квалифицированность выполненной реплантации не могут служить гарантом от послеоперационных осложнений.

Говоря о правильности сохранения или презервации ампутированного сегмента, мы имеем виду проведение холодовой консервации по неоднократно описанной и принятой методике. В то же время, говоря о сроках аноксии, мы учитываем время, прошедшее с момента травмы до включения кровотока в реплантированном сегменте. Однако этот общий временной период можно разделить на три частных периода. Первый временной период - это время, прошедшее с момента травмы до момента начала холодовой консервации. Второй период - это собственно время холодовой консервации. И третий период - это время с момента прекращения холодовой консервации до момента включения кровообращения в реплантированном сегменте. Естественно, что временные интервалы каждого периода в каждом конкретном слу-

чае будут различными и в связи с этим логично задать вопрос о том, что имеет большее значение - общий срок аноксии, срок аноксии до начала холодовой презервации, срок холодовой аноксии или, наконец, срок аноксии после консервации до включения кровообращения. К сожалению, мы не придавали ранее этому значения и во всех наших клинических наблюдениях мы имеем только общий срок аноксии. Таким образом, учитывая все вышесказанное, мы вынуждены не принимать в расчет сроки аноксии в указанных пределах (т.е. до 14-16 часов).

Таким образом, предвидеть исход реплантации у детей крайне сложно, даже практически невозможно и вряд-ли квалифицированный специалист, имеющий достаточный опыт в реплантации крупных сегментов конечностей вообще и у детей в частности, возмется за это предсказание.

К сожалению, в ряде случаев, приходится сталкиваться с такими послеоперационными осложнениями, которые заставляют, даже несмотря на эффективность пластических операций в раннем послеоперационном периоде, ставить в последующем вопрос об ампутации реплантированного сегмента в виду полной афунк-циональности конечности и невозможности ее восстановления. Следующие за реплантацией пластические и реконструктивные операции так же не могут достоверно гарантировать функциональный результат. Стремление во что бы то ни стало добиться сохранения ампутированной конечности не может быть оправданным во всех случаях и мнение хирурга должно носить рекомендательный характер, порой очень настоятельный, но все же рекомендательный. Окончательное решение остается за пациентом или родителями, однако они должны получать не только исчерпывающую, но и достоверную информацию.

Практически все реплантации сегментов нижних конечностей сопровождаются укорочением последних, что требует в последующем, в зависимости от величины укорочения, либо ношения ортопедической обуви, либо удлинения конечности компрессион-но-дистракционными аппаратами, результат которого также не предсказуем.

В ряде случаев мы вынуждены были отказываться от реплантации сегмента•конечности. Причины отказа - это техническая

невозможность выполнения реплантации.

В научной литературе, касающейся проблем реплантации крупных и мелких сегментов конечностей в конце 80-х гг. появился и получил достаточно широкое распространение термин "попытка реплантации". В эту .категорию авторы относят пациентов, которым при плохом прогнозе была выполнена реплантация, но реплантированный сегмент был удален в 1-е сутки после реплантации. Правомочность выделения данной категории пациентов, на наш взгляд, сомнительна. Попытка реплантации -это ни что иное, как тщательная ревизия ампутационной культи и ампутированного сегмента и определение возможности выполнить реплантацию. Если такая возможность существует, то реплантация выполняется и ампутация реплантированного сегмента в любые сроки ближайшего послеоперационного периода является неудачным исходом реплантации. В связи с этим мы четко разделяем два возможных варианта: первый - реплантация ампутированного сегмента и второй - реампутация. Другое дело, что при столь тяжелом характере травмы, который встречается при травматических ампутациях сегментов нижних конечностей, мы часто, особенно в детском возрасте, завышаем показания к реплантации. Это связано с отсутствием объективных методов, позволяющих делать какой-либо достоверный прогноз как в приживлении, так и в восстановлении функции и все, чем мы располагаем - это опыт и субъективные аналитические данные.

Что касается методики и техники самой операции, то мы намерено их не описывали. При столь тяжелой травматической ампутации, какой является травматическая ампутация сегментов нижних конечностей, можно говорить только об основных методических и технических принципах. Эти основные принципы следующие .

Первый - стремиться к восстановлению как можно большего числа анатомических структур. В отношении сосудов и нервов это достигается путем широкого использования метода аутопластики. Что касается артерий, то мы обязательно, с помощью аутовенозной пластики, восстанавливаем переднюю и заднюю большеберцовые артерии не зависимо от того, на каком уровне голени произошла травматическая ампутация. Обязательно, так-

же с помощью аутовенозной пластики, восстанавливаем передние берцовые и задние берцовые вены, а также, в том случае, когда это возможно и хватает пластического материала, стремимся восстановить подкожные вены. Однако, предпочтение мы отдаем глубоким венам, так как при осложнении со стороны кожных покровов они не страдают. Что касается нервных стволов, то мы обязательно стремимся восстановить малоберцовый и больше-берцовый нервы также используя аутопластику. В качестве ау-тонервного трансплантата используем п.эигаНБ, который забираем как с неповрежденной конечности, так и с поврежденной. В случае необходимости, в качестве аутотрансплантата возможно использовать чувствительные подкожные нервы. В том случае, если травматическая ампутация произошла на уровне нижней трети голени, то стараемся прямым швом восстановить все сухожилия, однако, в ряде случаев, при большом дефекте в области ахила возникает необходимость либо его удлинения, либо укрепления, что достигается путем использования широкой фасции бедра. В том случае, если травматическая ампутация произошла на уровне средней или верхней трети голени, то восстановление непрерывности мыщц достигаем прямым их швом. Кожные покровы восстанавливаем прямым швом кожных краев с последующим иссечением участков образовавшегося некроза и кожной пластике по той или иной методике. В том случае, если интраоперационно мы имеем большой глубокий дефект мягких тканей, то одномоментно с реплантацией выполняем пластическое закрытие дефекта одним из видов свободных реваскуля-ризованных лоскутов. В том же случае, когда дефект поверхностный - используем свободную кожную пластику расщепленным кожным аутотрансплантатом.

Второй - стремиться к сохранению как можно большей части мышечной массы, естественно ориентируясь на ее жизнеспособность. Как будет показано ниже, величина сохранения мышечной массы оказывает наибольшее влияние на степень восстановления функции конечности.

Третий - основой конечности является костный скелет и именно сращение отломков в первую очередь влияет на сроки послеоперационной реабилитации. Мы используем всевозможные

виды остеосинтеза и их сочетания - это проволока, металлические пластины и штифты, аппараты внешней фиксации и т.д. Вид остеосинтеза зависит от характера и объема повреждения не только костей, но и мягких тканей, так как, например, на. аппаратах внешней фиксации проще вести пациента в случае некротических процессов в реплантированном сегменте и/или культе - простота перевязок, отсутствие в необходимости смены гипсовых лонгет, наименьшее количество повязок и аэрация, возможность помещения конечности в гнотобиологическую камеру и др. Что же касается укорочения конечности, которое в первую очередь при подобных травмах связано с повреждением костного скелета, то если позволяют мягкие ткани, мы стремимся сохранить все жизнеспособные, на наш интраоперационный субъективный взгляд, фрагменты, чтобы укорочение конечности было минимальным.

Следовательно, основными стратегическими принципами являются: широкое использование различных методов аутопластики, максимально бережное отношение к мышечной ткани и максимально бережное отношение к костному скелету. Соблюдение этих принципов позволяет либо избежать необходимости в укорочении конечности, либо свести ее до необходимого минимума. Естественно, что отсутствие радикальности в иссечении тканей при обработке как культи, так и ампутированного сегмента усложняет послеоперационный период, однако современные достижения микрохирургии, а именно метод аутотрансплантации реваскуляризованных тканей, позволяет эффективно бороться с неизбежными, при таком подходе, осложнениями. Однако получаемые функциональные результаты делают такой подход оправданным.

Таким образом, если попытаться подвести некоторые итоги проблемы реплантации крупных сегментов нижних конечностей, то хотелось бы выделить следующие аспекты.

Подавляющее большинство пациентов составляют пациенты до 30 лет, причем среди них также подавляющее большинство составляют дети.

Практически, сталкиваясь с травматической ампутацией сегментов нижних конечностей, мы сталкиваемся с наиболее

неблагоприятным характером повреждений, а именно с раздавливанием, раэмозжением и отрывом. Данный характер повреждений является самым неблагоприятным как-для приживления, так и для восстановления функции.

При сохраненном коленном суставе, говоря о функции конечности, мы имеем в виду, в первую очередь, получение опо-роспособности конечности. Как мы уже писали ранее, реплантация ампутированных сегментов нижних конечностей, как правило, сопровождается укорочением конечности (характер травмы и вид повреждения). Это укорочение может быть незначительным и корригироваться ортопедической обувью, либо значительным и корригироваться или только удлинением конечности, или удлинением конечности и ношением ортопедической обуви. Т.е. после реплантации мы сталкиваемся с пятью группами пациентов :

1-ая - восстановленная опороспособность в результате

только реплантации;

2-ая - восстановленная опороспособность в результате

реплантации и ношения ортопедической обуви;

3-ья - восстановленная опороспособность в результате

реплантации и вытяжения конечности;

4-ая - восстановленная опороспособность в результате

реплантации, вытяжения конечности и ношения ортопедической обуви;

5-ая - отсутствие опроспособности в результате реплан-

тации .

Такое распределение пациентов на группы сразу позволяет увидеть весь объем реабилитации пациентов после приживления реплантированного сегмента. Что касается 5-ой группы - то это основные пациенты на реампутацию и протезирование из категории пациентов, которым выполнена успешная реплантация.

Развитие на реплантированном сегменте нижней конечности трофических нарушений в виде длительно незаживающих трофических язв, грубых рубцов в области реплантации и др. не является большой проблемой при высоком уровне пластической и реконструктивной хирургии и микрохирургии.

Все вышесказанное подтверждает тот факт, что реплантация

крупного сегмента нижней конечности является первым, конечно основным, этапом функциональной реабилитации пациентов с травматической ампутацией сегментов нижних конечностей.

Для оценки функционального состояния реплантированных нижних конечностей мы использовали электронейромиографию и биомеханическое исследование ходьбы. Наряду с данными исследованиями мы использовали и традиционные методы, такие как осмотр, определение чувствительности, допплерографию, рентгенографию и другие. При использовании этих методов мы не получили каких-либо новых данных, поэтому решили на них не останавливаться.

Применение в клинической практике методов электрофизиологического исследования дает возможность объективно оценить морфофункциональные взаимоотношения в периферических нервах и мышцах. Электронейромиографическое исследование имеет важное значение не только для проведения правильной и целенаправленной реабилитации пациентов после реплантации конечностей и их сегментов, но и для оценки прогноза исхода реплантации с функциональной точки зрения.

Электронейромиографиеский анализ состояния периферического нейромоторного аппарата включает в себя: измерение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам, подсчет числа функционирующих двигательных единиц, определение амплитуды потенциала действия нерва (ПД нерва) и мышцы (М-ответ).

Электромиографическое исследование мышц конечностей выполняли с помощью накожного электрода. Исследование проводили на электромиографе М-92а фирмы "Мес1е1ес" (Великобритания) со стандартным набором электродов. Такое комплексное ЭНМГ обследование осуществляли по методике, разработанной на кафедре нервных болезней педиатрического факультета Российского Государственного медицинского университета. Оно включало определение скорости проведения импульса и его терминальной латентности по афферентным и эфферентным волокнам боль шеберцового и малоберцового нервов, анализ параметров вызванных потенциалов мышц и нервов (форма, длительность, амп-

литуда), а также подсчет числа функционирующих двигательных единиц в мышцах стопы. Для стимуляции использовали вилочко-вые биполярные электроды, а для отведения биопотенциалов -пластинчатые накожные электроды шириной 5 мм с расстоянием между ними в 20 мм.

Величины скорости проведения импульса (СПИ) по моторным волокнам определяли по методике Hodes R. (1948), для определения скорости сенсорного проведения использовали методы Mabar Н., Shiozawa R. (1971), Gutman L. (1969), Bergmaus 0. (1971). СПИ по периферическим нервам вычисляли по формуле V=S/T, где V - величина СПИ по афферентным и эфферентным волокнам в м/с, S - расстояние между точками стимуляции в мм, Т - разность латентных периодов вызванного потенциала в м/с. Стимуляцию нервов проводили постоянным импульсным током прямоугольной формы, длительностью 0,2 мс, частотой 1 ид. Измерение латентных периодов вызванных потенциалов выполняли пятикратно автоматическим счетчиком с точностью 0,01 мс с последующим вычислением среднеарифметического показателя.

Число функционирующих двигательных единиц в мышцах стопы определяли по методике Brown W. (1972) и Sica R. et al. (1974) по формуле flE=S/S', где S - площадь М-ответа, при супраксимальном раздражении, S'- площадь одной двигательной единицы ( или минимальная площадь М-ответа). Амплитудные характеристики вызванных потенциалов определяли при стимуляции исследуемых нервов в дистальной точке. Для определения площади отдельной ДЕ - при плавном увеличении силы раздражающего тока фиксировали площадь десятой ступени дискретно нарастающего М-ответа, которая делилась на 10 (замеры проводились пятикратно).

Применение метода электронейромиографии при травматических повреждениях периферических нервов позволяет после их хирургической реконструкции оценить скорость регенерации и степень восстановления нервного волокна и нервно-мышечного комплекса в целом.

Для исследования ходьбы в норме и при различных патологических состояниях опорно-двигательного аппарата используется методика,'описание которой приводится ниже.

Технические средства и их основные характеристики. Для автоматического ввода данных и обработки зарегистрированной информации нами использован ПЭВМ типа IBM PC/AT с процессором типа 802286 AT и сопроцессором типа 80287, а также видеоадаптер EGA с разрешением 640 х 350. Объем основной его памяти составляет 640 К. К нему подключена также "мышь" с 3 клавишами. Объем памяти жестких дисков (С: и D:) составляет 43 К. Дисководы для дискет: "А:" для дискет емкостью 1.2М и "В:" для дискет емкостью 1.44М.

Применяли принтер HYUNDAI HDP-920 матричного типа со 156 колонками печати. Объем памяти буфера равен 4К.

Для съема измерений использовали 10-разрядный 16-ка-нальный АЦП (аналого-цифровой преобразователь) последовательного приближения. Он образует электрическое напряжение в диапазоне от -5В до +5В, поступающее с усилителей датчиков, в код, который затем считывается программой съема измерений с заданной частотой.

Для получения достоверной информации при исследовании ходьбы необходимо, чтобы источники аналоговых сигналов были согласованы с АЦП по выходному сопротивлению, а также по амплитуде и частоте сигналов. Кроме того, важным требованием к источникам аналоговых сигналов является достоверность передаваемой ими информации, т.е. метрологическая обоснованность методик.

Гониометрическая методика. Для регистрации межзвенных углов в 3-х крупных суставах ноги (тазобедренном, коленном и голеностопном) применяются 3 гониометра, каждый из которых состоит из трех потенциометров ПТИ-II номиналом 2 кОм. Данные гониометры могут быть объединены в гирлянду с помощью раздвижных шин, что дает возможность расположить манжеты крепления на участках, где экскурсия мышц при ходьбе минимальна. Следует отметить, что эти гониометры нечувствительны к взаимопоступательным движениям шин и исключают невоспроизводимость данных при перенадевании, которое необходимо для сравнения ходьбы инвалидов на протезах или аппаратах различной конструкции.

Проксимальная шина тазобедренного сустава крепится к ши-

рокому поясу, надеваемому на бедра испытуемого. Пояс застегивается с помощью "велкро".

Дистальная шина гониометра голеностопного сустава жестко крепится на скобе, надеваемой на обувь и дополнительно поджимается манжеткой, которая охватывает стопу в зоне подъема.

В случае, когда гониометры нельзя объединить в гирлянду, в связи с размером ноги испытуемого, каждая шина индивидуально крепится с помощью манжеток с застежкой "велкро".

Динамографическая методика. Для регистрации составляющих опорных реакций используется динамографическая платформа. Коэффициент взаимовлияния каналов этой платформы может быть сведен до 0,1-0,2%. Однако, это возможно лишь в случае отсутствия люфта в горизонтальной плоскости. С помощью этой платформы измеряются вертикальная, продольная и поперечная составляющие опорной реакции каждой ноги (Кг, Б*х, Ку).

Чувствительность датчиков равна 2-3 Н, линейность - около 7Х. Вариация в зависимости от координаты приложения сил достигает 2% (для груза приблизительно 500 Н).

Сигналы составляющих опорной реакции с измерительных мостов (выполненных на тензорезисторах) усиливаются шестью каналами тензометрического усилителя 8-АН4 26. После чего одноименные составляющие подаются на сумматор, выполненный на операционных усилителях и далее на три канала АЦП. Коэффициент усиления каналов усилителя 8-АН4 26 выбран таким, что при выходе сумматора не превышают 4В (максимальное входное напряжение АЦП ё5,12 В).

При проведении исследований испытуемому предлагается наступать на платформу при одном проходе только левой ногой, а при другом проходе только правой. В противном случае будут измеряться суммарные составляющие опорных реакций двух ног.

Подографическая методика. Для регистрации временных характеристик шага применяется подограмма с разделением времени двойного шага на 4 фазы: - перекат через пятку; - опора на всю стопу; - перекат через носок; - перенос.

Для автоматизированного анализа подограммы желательно, чтобы фазы переноса и опоры с. ■ ■ ••ьл>али сигналам противоположной полярности. Такси устройство было реализовано.

где фазе переноса соответствует положительный сигнал, а фазе опоры - отрицательный сигнал.

Изменена несколько также форма контакта на обуви для средней части стопы. Теперь он состоит из двух полосок, которые механически развязаны между собой и электрически соединены. Такая конструкция контакта дает возможность избежать ошибок, обусловленных непредсказуемой заранее несимметричностью нагружения наружной и внутренней поверхности стопы.

Для автоматизированного анализа подограммы разработана и применяется новая схема, которая регистрирует временную характеристику шага в двоичном коде и через порт ввода-вывода передает ее на системную шину IBM. Данное решение позволило упростить электрическую схему устройства, существенно повысить его надежность, а также достоверность информации за счет отказа от преобразования сигнала с контакта подограммы в аналоговую форму, а затем (при помощи АЦП) и в цифровую.

Калибровка. Прежде чем приступить к исследованию ходьбы необходимо провести калибровку всех датчиков с тем, чтобы результаты этих исследований были представлены в соответствующих физических величинах, т.е. мезжвенные углы в градусах, составляющие опорных реакций в % веса, электрическая активность мышц в мкВ.

Калибровкой называется нахождение зависимости между физической величиной на входе датчика и величиной в виде целого числа на выходе АЦП. Установлено, что эту зависимость с достаточной точностью можно считать линейной.

Калибровочным коэффициентом (КК) называется отношение приращения значения на выходе АЦП к приращению значения физической величины на входе датчика в пределах рабочего диапазона физических величин.

Для определения КК создана программа, которая читает значения с выхода АЦП, запрашивает у пользователя соответствующее значение физической величины и вычисляет КК согласно приведенной формуле по двум значениям физической величины на входе датчика.

При определении КК для датчиков опорных реакций в качестве физических величин использовали весовые характерис-

тики (гири или динамометр) в килограммах.

Для датчиков угловых перемещений в качестве физических величин применяли значения угловых.перемещений в градусах.

Для датчиков съема электромиографических измерений (ЭМГ) в качестве физических величин использовали постоянное напряжение в микровольтах.

Измерение. После надевания на испытуемого специальной обуви с наклеенными на нее контактными пластинами и гониометров ( в другом случае, для оценки ЭМГ - наклеиваются электроды) можно приступить к измерению биомеханических и ЭМГ параметров.

За время измерения регистрируются основные характеристики ходьбы, к которым относятся: - длина шага (м); - скорость ходьбы (м/сек); - темп ходьбы (ш/мин); а также временные характеристики, выражающие временные параметры различных фаз шага для левой и правой ног (опора на пятку, опора на всю стопу, опора на носок, перенос, двойная опора, сдвиг, точка сдвига, время двойного шага; кинематические характеристики, включающие угловые перемещения в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах левой и правой ног; динамические характеристики - поперечная (Иу), продольная (Их), вертикальная (Иг) составляющие опорной реакции для левой и правой ног; электрическая активность различных групп мышц (мкВ, для левой и правой ног).

Ввод и обработка результатов исследования. Для реализации этой задачи разработаны программы на языке Си:

- программа МЯОАО - ввода исходной информации;

- программа ВЮАУЕ - осреднения биомеханических параметров.

Для расчета количественных показателей энергозатрат при ходьбе эффективным методом является метод математического моделирования.

Применение этого метода предполагает разработку математической модели, методики сбора и обработки необходимой экспериментальной информации, алгоритмов расчета и соответствующего программного обеспечения.

Математическая модель ходьбы. При разработке модели ходьбы должны учитываться две противоборствующие тенденции:

с одной стороны, модель должна быть достаточно подробной и возможно более полно учитывать все особенности и тонкости рассматриваемого процесса, а с другой - она должна быть предельно простой для возможности ее обеспечения информационным' материалом.

Разработанная нами модель предназначена для использования ходьбы в саггитальной плоскости и рассматривает движение по горизонтальной опорной поверхности.

Все части тела человека выше тазобедренного сустав (ТБС) моделируются одним звеном (туловищем), а каждая из нижних конечностей - четырехзвенной шарнирной цепочкой. Использование принципа освобождения от связей позволяет рассматривать опорные реакции как внешние нагрузки на динамическую систему .

Уравнения динамики модели составлены с учетом следующих допущений:

- все звенья биокинематической цепи являются абсолютно жесткими;

- звенья имеют постоянные значения моментов инерции и координат центров масс;

- связи между звеньями стационарные, а сама система го-лономна.

Движение данной биокинематической цепи обеспечивается действием суставных моментов, развиваемых мышцами человека при ходьбе. Силы трения в шарнирах отдельно не учитываются, т.е. они включены в суставные моменты.

Нелинейные дифференциальные уравнения динамики системы были получены с использованием уравнений Лагранжа II рода. Модель имеет 11 степеней свободы, которым соответствуют обобщенные координаты.

Сравнительная оценка функциональных результатов реплантации и протезирования нижних конечностей после их травматической ампутации на уровне голени может носить субъективный и объективный характер. К субъективным критериям могут быть отнесены косметические аспекты и психологический настрой самого пациента.

Наличие собственной реплантированной нижней конечности,

в ряде случаев, мало чем выигрывает перед современным протезом как в функциональном, так и косметическом плане. Что же касается эмоционально-психологических аспектов самого пациента, то здесь нужен сугубо индивидуальный подход, так как в ряде случаев следует идти на сохранение собственной конечности даже при минимальных шансах на успех. Мы бы не хотели вдаваться в подробное обсуждение субъективных критериев как показаний, так и оценки результатов. Это очень личный аспект, затрагивающий личный менталитет каждого пациента и противопоставить ему можно только четкий достоверный расчет возможностей и исхода, в которых сам хирург полностью объективно уверен.

В качестве объективных критериев оценки результатов мы избрали ЭНМГ, позволяющую количественно оценивать состояние нейромоторного аппарата реплантированной голени и биомеханику ходьбы, дающую возможность по многим параметрам характеризовать качественно и количественно ходьбу в норме, а также при пользовании реплантатами и протезами голени. Здесь возможна также и количественная оценка энергетических затрат при изучении различных параметров ходьбы с использованием разных приспособлений.

ЭНМГ- исследование в динамике в отдаленном послеоперационном периоде мы выполнили на 7 реплантированных сегментах нижних конечностей у 5 пациентов ( у 2-х пациентов были реплантированы обе нижние конечности).

ЭНМГ-исследование периферических нервов и мышц в реплантированных на уровне голени нижних конечностей включало: измерение скорости проведения импульсов по двигательным и чувствительным волокнам, подсчет числа функционирующих двигательных единиц, а также определение амплитуды потенциала действия нерва (ПД-нерва) и потенциала ответа мышцы (М-отве-та) .

Критерием появления первых признаков восстановления нерва в реплантированной конечности служила регистрация М-отве-та низкой амплитуды в мышцах стопы. Число двигательных единиц составляло 1-4, причем клинические признаки восстановления функции нерва в первые месяцы после операции отсутство-

вали. Время появления первых признаков восстановления двигательной функции нерва отражает скорость роста регенерирующих нервных волокон и является показателем способности нейронов к регенерации.

Первые признаки восстановления проводимости по двигательным волокнам болыиеберцового нерва появлялись не ранее, чем через 2,5-3 месяца после реплантации, по волокнам малоберцового - через 3-3,5 месяца. Регистрация ПД-нерва , отражающего проводимость по чувствительным волокнам периферических нервов, начиналась с 4 месяца после реплантации и на 1-2 месяца предшествовала клиническому появлению чувствительности на коже стопы.

ЭНМГ обследование больных с реплантацией нижней конечности на уровне голени в динамике показало, что с момента появления первых ЭМНГ признаков восстановления до достижения конечного числа ДЕ проходило 4-6 месяцев. Таким образом, оценивать эффективность оперативного лечения целесообразно не ранее, чем через 4 месяца после появления субклинических признаков восстановления нервного ствола и не ранее 6 месяцев после операции.

На 7 реплантированных сегментах проведена аутопластика 14 нервных стволов. Полное восстановление проводимости по двигательным волокнам болыиеберцового нерва отмечено на 5 реплантированных сегментах, малоберцового - на 6. В этих же наблюдениях отмечено и восстановление проводимости по чувствительным волокнам, при этом СПИ (скорость проведения импульса) колебалась от 31,6 м/с до 61,6 м/с по двигательным и от 36,5 м/с до 53,7 м/с по чувствительным волокнам.

В б наблюдениях М-ответ регистрировали в мышцах голени только при стимуляции нерва в проксимальной точке (подколенная ямка) и не удавалось получить М-ответ из дистальной точки (в области голеностопного сустава), из них в трех наблюдениях - по двигательным волокнам болыиеберцового нерва и в трех наблюдениях - по двигательным волокнам малоберцового нерва. Это, по-видимому, связано с анатомической особенностью строения нервных стволов, при котором основную массу составляют глубоко расположенные ветви, за счет которых и

осуществляется регенерация.

Полное отсутствие проведения по двигательным волокнам малоберцового нерва выявлено в 1-ом наблюдении, отсутствие ПД (потенциала действия) - в 3-х наблюдениях по большеберцо-вому нерву и в четырех - по малоберцовому нерву. Амплитуда М-ответа составила от 80 до 4000 мкВ для большеберцового нерва и от 4 0 до 1000 мкВ для малоберцового нерва.

Амплитуда ПД во всех наблюдениях во всех исследуемых нервах была снижена и не превышала 14 мкВ.

Число двигательных единиц для большеберцового нерва варьировало от 2ДЕ до 80ДЕ, а для малоберцового нерва т от 1ДЕ до 20ДЕ.

Анализ данных ЭНМГ-исследования показал, что аутопластика нервных стволов при реплантации ампутированных сегментов нижних конечностей на уровне голени приводит к полному восстановлению проводимости по чувствительным и двигательным волокнам в 56,3% наблюдений; частичное восстановление проводимости по двигательным волокнам в 37,5% и полное отсутствие проводимости по чувствительным волокнам в 4 3,7%, а по двигательным - в 6,2% наблюдений.

Выявленные особенности восстановления функции двигательных и чувствительных волокон дают основания предположить, что основная часть двигательных волокон лежит в глубоких ветвях, а чувствительных - в поверхностных ветвях периферических нервов.

Таким образом, метод ЭНМГ исследования позволяет объективно оценить степень восстановления двигательной и чувствительной функций периферических нервов после их аутопластики при реплантации крупных сегментов нижних конечностей на уровне голени. Полученные же цифровые данные служат достаточно веским аргументом в пользу реплантации крупных сегментов нижних конечностей при тяжелых видах их травматической ампутации.

Для сравнительной оценки ходьбы пациентов после реплантации нижних конечностей на уровне голени и больных на протезе голени мы'сопоставили и проанализировали их временную.

кинематическую и динамическую структуру ходьбы. С этой целью обобщены усредненные результаты ходьбы на протезе голени у 14 пациентов в возрасте от 23 до 37 лет и у 5-ти пациентов (7 конечностей) после реплантации.

При ходьбе на протезе голени опорная фаза на неповрежденной конечности равна 65%,- а на протезированной конечности всего лишь 63%. Переносная фаза достигает соответственно 34% и 37%. У пациентов после реплантации конечности опорная фаза на неповрежденной конечности составляет от 75% до 64%, в среднем - 67%; переносная фаза колеблется от 25% до 36%, в среднем - 33%.

Опорная фаза на реплантированной конечности составляет от 60% до 65%, в среднем 62%; переносная - от 35% до 40%, в среднем - 38%. Коэффициент ритмичности, выражающий отношение одноименных фаз цикла при ходьбе пациентов после реплантации равен 0,93, а после протезирования - 0,97. Следовательно имеет место перефазировка опорной фазы цикла.

Как известно, на стопе опорная фаза цикла ходьбы состоит из трех частей. При ходьбе пациентов после реплантации эти характеристики распределяются следующим образом: опора на задний отдел стопы на неповрежденной конечности колеблется от 0 до 10%, а на реплантированной - от 0 до 13%; опора на всю стопу на неповрежденной конечности равна от 34% до 50%, а на реплантированной конечности от 32% до 65%. И, наконец, опора на передний отдел стопы на неповрежденной конечности достигает от 18% до 26%, а на реплантированной - от 0 до 16%.

Опора на задний отдел стопы при ходьбе на протезе голени на неповрежденной конечности равна 10,5%, а на протезированной конечности - 12,7%; опора на всю стопу при ходьбе на протезе голени на неповрежденной конечности достигает 33,2%, а на протезированной - 26,5%. И, наконец, опора на передний отдел стопы при ходьбе на протезе голени на неповрежденной конечности занимает 22,1% времени, а на протезированной -24,0%. следует обратить внимание на различную вариативность процессов, происходящих в опорную фазу шага. Коэффициент вариации для различных частей опорной фазы при ходьбе на про-

тезе голени, на неповрежденной конечности колеблется от 17% до 19%, а на протезированной - от 23% до 34%. При реплантации на неповрежденной конечности он колеблется от 5% до 20%, а на реплантированной - от 11% до 60%.

В переносную фазу этот коэффициент вариации оказывается значительно ниже. Такое явление можно объяснить тем, что все движения при ходьбе происходят в опорную фазу в результате действия прежде всего более вариативных мышечных сил, тогда как в переносную фазу работа мышечных сил оказывается значительно меньше и более отчетливо выступает роль колебательных свойств нижней конечности.

Малые временные отличия отдельных показателей ходьбы больных после реплантации голени от показателей ходьбы на протезе обусловлены, вероятно тем, что масс-инерционные характеристики "культя-протез голени" мало отличаются от аналогичных характеристик реплантированной конечности. К тому же время двойного шага у исследуемой группы больных после реплантации имеет значительный разброс, который колеблется от 0,96 до 1,98 сек. Это свидетельствует о различной степени поражения мышечной массы в реплантированном сегменте нижней конечности. Время же двойного шага у больных с протезом голени равно 1,26 сек. Вариативность этого параметра в обоих случаях оказывается практически одинаковой.

Таким образом, сравнивая временные характеристики ходьбы после реплантации на уровне голени с ходьбой на протезе голени следует отметить, что здесь прослеживается одна и та же тенденция, т.е. увеличение времени опоры на неповрежденную конечность и уменьшение его на реплантированную конечность или протез. Имеет место также перефазировка временных параметров относительно нормы в фазу опоры в том и другом случае. При реплантации в некоторых случаях увеличена также вариативность, связанная с индивидуальной, в каждом конкретном случае, потерей мышечной массы. Это влечет за собой достаточный разброс временных параметров.

Рассматривая кинематические характеристики ходьбы можно отметить, что в случае реплантации нижней конечности на уровне голени нет качественных изменений движения во всех ее

трех сочленениях. Сохраняется здесь также общее число фаз при движении в каждом отдельном суставе.

Однако после ампутации при ходьбе на протезе голеностопный угол на протезированной стороне отражает ограниченный характер движений в голеностопном шарнире. Вместо четырех фаз, свойственных нормальной ходьбе, в этом случае наблюдается только две фазы, а именно - первое подошвенное сгибание при перекате через задний отдел стопы и последующее первое тыльное сгибание. Амплитуда первой фазы равна 8,5 град. (КВ - 25%), второй -7,5 град. (КВ - 57%). По времени эти экстремальные точки составляют 10% и 55% цикла.

В то же время голеностопный угол на неповрежденной конечности при ходьбе на протезе содержит четыре экстремума с временными значениями 10%, 50%, 70% и 85% цикла, соответствующих первому подошвенному, первому тыльному, второму подошвенному и второму тыльному сгибаниям. Амплитуда углов и коэффициенты вариации в этих точках соответственно составляют 8,8 град. (КВ - 37%), 9,4 град. (КВ - 35%), 10,5 град. (КВ - 75%) и 2,0 град. (КВ - 21,7%).

При анализе индивидуальных результатов у данной группы больных после реплантации наблюдается достаточно большой разброс показаний, связанный с различной потерей мышечной массы в реплантированном сегменте.

В голеностопном суставе как на неповрежденной конечности, так и на реплантированной сохраняются как и в норме 4 фазы движения: два подошвенных и два тыльных сгибания. На неповрежденной конечности амплитуда 1-го подошвенного сгибания колеблется в пределах 4-8 град. ( от 5% до 15% времени двойного шага), а коэффициент вариации достигает 58%. На реплантированной конечности он колеблется в пределах 4-6 град, (от 5% до 10% времени двойного шага), причем КВ достигает 55%.

На неповрежденной стороне амплитуда 1-го тыльного сгибания колеблется в пределах 9-22 град. (от 45% до 50% времени двойного шага), а КВ достигает 34%. На реплантированной конечности он колеблется в пределах 3-18 град. (от 45% до 50% времени двойного шага), а КВ - 4 5%.

Амплитуда 2-го подошвенного сгибания на неповрежденной конечности колеблется в пределах 4-12 град. (от 65% до 75% времени двойного шага), а КВ достигает 154%. На реплантированной конечности она находится в пределах 0,3-6 град. (от 60% до 70% времени двойного шага), а КВ достигает 100%.

Амплитуда 2-го тыльного сгибания на неповрежденной конечности колеблется в пределах 5-10 град. (от 80% до 100% времени двойного шага), КВ достигает 82%. На реплантированной конечности она находится в пределах -1-7 град. (от 95% до 100% времени двойного шага), КВ достигает 196%.

Таким образом, основные изменения голеностопного угла реплантированной конечности связаны с операцией. Здесь имеет место некоторая ассиметрия. Вероятно, из-за снижения устойчивости повышается вариативность ходьбы от шага к шагу, о чем свидетельствует увеличенный коэффициент вариации, особенно в фазу переноса.

Как при реплантации, так и при ампутации нижней конечности на уровне голени в коленном суставе также сохраняются все фазы, присущие ходьбе в норме, а именно фаза подгибания во время опоры и фаза сгибания во время переноса. На неповрежденной конечности угол подгибания колеблется в пределах 7-2 град, (от 5% до 20% времени двойного шага), КВ достигает 45%. На реплантированной конечности он находится в пределах 7-19 град. (от 10% до 20% времени двойного шага), КВ достигает 37%.

Амплитуда угла сгибания в коленном суставе неповрежденной конечности колеблется в пределах 26-46 град. (от 70% до 80% времени двойного шага), КВ достигает 25%. На реплантированной конечности она находится в пределах 23-26 град. (от 70% до 75% времени двойного шага), КВ достигает 7%. В коленном суставе наблюдается также снижение амплитуды в фазу переноса, которое, вероятно, связано с некоторыми патологическими изменениями походки в результате операции.

Вариативность движения в этом суставе значительно ниже, чем в голеностопном.

При ходьбе на протезе голени экстремальные точки подгибания и разгибания в опорную фазу, а также сгибания и разги-

бания в переносную фазу занимают в коленном суставе соответственно 15%, 45%, 75% и 100% локомоторного цикла. Им соответствуют следующие значения углов и их вариативности: 13,9 град. (КВ - 43%), 6,6 град. (КВ - 125%), 58,9 град. (КВ - 11%), 3,2 град. (КВ - 76%) на стороне протезированной конечности И 22 град. (КВ - 15%), 8,1 град. (КВ - 57%), 65 град. (КВ - 10%), 3,5 град. (КВ - 120%) на стороне неповрежденной конечности.

Следовательно, имеет место нарастание вариативности движений в коленном суставе протезированной конечности в первую половину опорной фазы, тогда как вариативность сгибания в переносную фазу находится на низком уровне.

В случае реплантации в тазобедренном суставе на неповрежденной конечности угол сгибания в фазу опоры колеблется в пределах 18-33 град, (от 0 до 15% времени двойного шага), КВ достигает 20%. В фазу переноса он равен соответственно 10-33 град, (от 85% до 100% времени двойного шага), КВ достигает 21%.

На реплантированной конечности угол сгибания колеблется в фазу опоры в пределах 14-22 град. (от 0 до 15% времени двойного шага), КВ достигает 20%. В фазу переноса он равен 15-33 град, (от 85% до 95% двойного шага), КВ достигает 21%.

Амплитуда цикла разгибания на неповрежденной конечности остается в пределах 4-18 град. (от 50% до 55% времени двойного шага), КВ достигает 60%. На реплантированной конечности она колеблется в пределах 5-12 град. (от 45% до 65% времени двойного шага), КВ достигает 40%).

В тазобедренном суставе в индивидуальных случаях амплитуда цикла бывает сниженной. Это обстоятельство связано с низким темпом ходьбы конкретного пациента. Некоторое уменьшение угла разгибания ведет к ограничению длины шага. Оно также связано с компенсаторной перестройкой ходьбы.

Кривая угла в тазобедренном суставе при ходьбе на протезе голени, также как и при реплантации, имеет три экстремальные значения.

Временные значения экстремальных точек составляют 5% цикла для сгибания в фазу опоры и 55% цикла для разгибания в

ту же фазу, а также 90X для сгибания в переносную фазу при ходьбе в норме (неповрежденная конечность) и на протезе.

Таким образом, экстремальные значения тазобедренного угла на протезированной стороне как бы сдвинуты влево от оси абсцисс. Они занимают 0%, 50% и 90% цикла. Амплитуда экстремумов углов и их вариативность для протезированной конечности соответственно равна 25 град. (КВ - 11%), 7,6 град. (КВ - 59%), 24,8 град. (КВ - 10%), а для неповрежденной конечности соответственно 30,3 град. (КВ - 19%), 11,5 град. (КВ - 35%), 29,6 град. (КВ - 18%).

Как видно, при ходьбе на протезе голени, в основном, сохраняется временная структура угла, но слегка уменьшается разгибание в тазобедренном суставе протезированной конечности и увеличивается амплитуда углов сгибания и разгибания в суставе неповрежденной конечности. Наряду с этим возрастает вариативность разгибания в суставе протезированной конечности.

Таким образом, кинематические характеристики ходьбы после реплантации голени отличаются от тех же характеристик при ходьбе на протезе голени. Основные их отличия заключаются в том, что в первом случае сохранены все фазы движения в голеностопном суставе. В случае же протезирования голени, где голеностопный сустав заменен на шарнир, в нем отсутствуют движения в фазу переноса, что влечет за собой компенсаторную перестройку всего локомоторного акта. К тому же кинематические характеристики после реплантации голени на неповрежденной и реплантированной конечностях более симметричны, чем при протезировании на уровне голени, что способствует хорошей симметрии походки.

Коленный угол в случае реплантации немного снижен в фазу переноса, что вероятно, связано с малой скоростью движения, а в некоторой степени также и с потерей мышечной массы. Вследствие этого наблюдаются некоторые изменения походки.

В тазобедренном суставе при реплантации наблюдается также снижение амплитуды движений по сравнению с такими же амплитудами движений после ампутации на уровне голени. Оно обусловлено теми же причинами. Повышенная вариативность ки-

немагических характеристик после реплантации свидетельствует об индивидуальности поражения в каждом конкретном случае.

Динамические характеристики ходьбы (Иг, Их, Иу) у данной группы пациентов после реплантации также имеют некоторые индивидуальные особенности.

Вертикальная составляющая опорной реакции (Иг), в основном, сохраняет вид двугорбой кривой (в одном наблюдении эта тенденция не прослеживается из-за медленного темпа, а кривая сплющена и не имеет ярко выраженных горбов) .

Первый максимум на неповрежденной конечности оказался в пределах 115%-148%(Р - от 10% до 25% времени двойного шага), КВ достигает 8%. На реплантированной конечности этот максимум колебался в пределах 106%-110% (Р - от 10% до 25% времени двойного шага), КВ достигает 11%.

Второй максимум на неповрежденной конечности был в пределах 111%-132% (Р - от 45% до 55% времени двойного шага), КВ достигает 10%. На реплантированной конечности он находился в пределах 103%-120% (Р - от 35% до 45% времени двойного шага), КВ достигает 6%.

Минимум вертикальной составляющей (Г?г) опорной реакции на неповрежденной конечности был в пределах 74%-92% (Р - от 25% до 35% времени двойного шага), КВ достиг 12%. На реплантированной конечности этот показатель оказался в пределах 81%-94% (Р - от 20% до 30% времени двойного шага), КВ достиг 8%.

Полученные данные показывают, что у данной группы пациентов снижена толчковая функция реплантированной конечности. Вследствие этого у них снижается использование инерционных сил, частично мобилизуются мышечные силы сохранившейся конечности, о чем свидетельствует не только составляющие опорных реакций, но и увеличение коэффициента вариации на неповрежденной конечности.

Продольная составляющая опорной реакции (Их) после реплантации имеет также два, но разнонаправленных максимума. Первый максимум на неповрежденной стороне находится в пределах 15%-17% (Р - 10% времени двойного шага), КВ достигает 28%. На реплантированной стороне он колеблется в пределах

12%-17% (Р - от 5% до 15% времени двойного шага), коэффициент вариации достигает 52%.

Второй максимум на неповрежденной конечности находится в пределах 16%-24% (Р - от 50% до 60% времени двойного шага), KB достигает 37%. На реплантированной конечности он колеблется в пределах 11%-18% (Р - от 40% до 50% времени двойного шага), KB достигает 26%.

Результаты исследований продольной составляющей (Rx) также свидетельствуют о некотором снижении движительной функции на реплантированной конечности, что обуславливает динамическую ассиметрию ходьбы по этому параметру.

Поперечная составляющая опорной реакции (Ry) напоминает по форме перевернутую вертикальную составляющую Rz. Кривая Ry также, в основном, имеет два максимума.

На неповрежденной конечности эти максимумы достигают 20% (KB - 74%), а на реплантированной конечности - 31% (KB -62%) .

На реплантированной конечности, в некоторых случаях, заметно уплощение кривой, что свидетельствует о динамической ассиметрии и частичной утрате движительной функции, а также о приобретении неповрежденной конечностью компенсаторных функций.

Таким образом, динамические характеристики ходьбы у пациентов после реплантации нижней конечности на уровне голени претерпевают некоторые изменения. Эти изменения касаются формы кривой Rz (вертикальная составляющая опорной реакции). Снижение ее величины является результатом утраты части мышечной массы. Особенно это относится к функции отталкивания стопы. Поэтому неудивительно, что уменьшается Rz и Rx (продольная составляющая опорной реакции) в фазу заднего толчка. Изменение их формы связано с компенсаторной перестройкой в фазу опоры и снижением устойчивости ходьбы из-за ее ассиметрии .

Кроме того, уменьшение Rx (продольной составляющей опорной реакции) связано со сниженной скоростью ходьбы у некоторых испытуемых, что ведет к уменьшению их толчковой функции в фазу заднего толчка.

При ходьбе на протезе голени симметрия ходьбы также нарушается. Для протезированной конечности экстремальные точки имеют следующие временные значения - 20%, 30% и 45% цикла, а для неповрежденной конечности - 15%, 30% и 55% цикла. Амплитудные значения ее Кг (вертикальной составляющей опорной реакции) равна 105%, 89% й 104% от веса тела для протезированной конечности и 126%, 86% и 113% для неповрежденной конечности. Соответственно КВ в первом случае равны 6%, 9% и 4%, во втором - 9%, 11% и 8%.

Таким образом. Кг (вертикальная составляющая опорной реакции) протезированной конечности также характеризуется снижением величины кривой в области переднего и заднего толчка и уплощением кривой вследствие смещения ее минимума вверх.

Кг сохранившейся конечности свидетельствует об увеличении амплитуды переднего толчка, уменьшении заднего толчка, а также о сглаживании минимума.

Можно отметить также, что минимум для обеих нижних конечностей располагается ассиметрично, так как в одном случае вершина переднего толчка сдвинута вправо (протезированная конечность), а в другом - задний толчок смещен вправо (неповрежденная конечность).

По аналогии с Яг (вертикальной составляющей опорной реакции) изменена Иу (поперечная составляющая). На стороне протезированной конечности она сглажена, а на стороне неповрежденной конечности она имеет специфический двухвершинный характер. Амплитуда переднего и заднего толчков 8,8% и 9,4% от веса тела для протезированной конечности, 7% и 8,3% от веса тела для неповрежденной конечности. Вариативность этих процессов соответственно равна 22% и 18% в первом случае и 32% и 23% - во втором случае.

При ходьбе на протезе голени кривая Кх (продольная составляющая) в целом сохраняет свою форму. Но временные значения максимумов смещаются. Они приурочены к 15%, 35% и 50% на протезированной конечности и к 15%, 35% и 55% на неповрежденной конечности. В первом случае амплитуда обоих толчков оказывается сниженной до 11% и 10,3%, во втором случае повышена до 19,1% и 16,7% от веса тела. КВ для толчков

протезированной конечности равны 42% и 32%, а для толчков неповрежденной конечности - 28% и 26%. Следовательно, асси-метрия динамических параметров характерна не только для И2 (вертикальной составляющей), но и для 1?х (продольной составляющей) опорной реакции.

Сравнивая динамические характеристики ходьбы после реплантации нижней конечности на уровне голени и ходьбой на протезе голени можно отметить, что в первом случае выявляются некоторые преимущества силовых характеристик, что связано с наличием у пациента всех естественных суставов. Однако вариабельность динамических характеристик после реплантации свидетельствует, как и во всех предыдущих случаях, об индивидуальной сохранности количества мышечной массы голени в каждом конкретном случае. Это еще раз доказывает о необходимости максимального сохранения всех мышечных структур во время реплантации.

Сравнительная оценка функциональных результатов реплантации и протезирования нижних конечностей на уровне голени после их травматического отчленения, дает неоднозначные ответы.

Современные протезы, одетые на правильно сформированную и хорошо подготовленную культю голени, по своим функциональным возможностям мало уступают, а в ряде случаев и превосходят реплантированные нижние конечности. Вместе с тем, ни од-дин, даже самый совершенный протез , не может заменить собственную конечность, особенно, если это касается женщин и пациентов молодого возраста. К тому же реплантология делает свои первые шаги, тогда как протезирование уже существует столетия. Поэтому по субъективным и объективным критериям предпочтение следует отдавать реплантации крупных сегментов нижних конечностей, а их ампутацию с последующим протезированием считать вынужденной мерой.

ВЫВОДЫ

1. Травматическая ампутация крупных сегментов нижних конечностей несет в себе наиболее тяжелый характер повреждения

тканей, при котором их раздавливание как на культе, так и на ампутированном сегменте встречается в 97,2% наблюдений.

2. Несмотря на тяжесть травмы, при использовании микрохирургической техники и микрохирургических методов, реплантацию крупных сегментов нижних конечностей, ампутированных в результате травмы, удается "технически выполнить в 59,5% наблюдений .

3. Реабилитация пациентов с травматической ампутацией крупных сегментов нижних конечностей возможна с помощью протезирования, функциональные результаты которого сравнимы, в ряде случаев, с функциональными результатами реплантации. Сравнимость результатов связана со степенью восстановления функции реплантированного сегмента и является величиной индивидуальной .

4. Анализ данных электронейромиографии у пациентов с реплантированными сегментами нижних конечностей в отдаленном периоде показал, что полное восстановление проводимости по чувствительным и двигательным нервным волокнам достигается в 56,3% наблюдений. Частичное восстановление проводимости по двигательным волокнам отмечено в 37,5% наблюдений. Полное отсутствие проводимости по чувствительным волокнам отмечено в 43,7%, а по двигательным - в 6,2% наблюдений.

5. При изучении биомеханники ходьбы, а именно временной, кинематической и динамической ее структур, во всех характеристиках у пациентов после реплантации крупного сегмента нижней конечности на уровне голени выявлено увеличение вариативности показателей, которое связано с индивидуальной, в каждом конкретном случае, потерей мышечной массы.

6. При сравнении временных характеристик ходьбы у пациентов после реплантации крупных сегментов нижних конечностей на уровне голени с ходьбой на протезе голени выявлено увеличение времени опоры на неповрежденную конечность и уменьшение его на реплантированную конечность и протез на фоне пе-рефазировки временных параметров относительно нормы в фазу опоры.

7. При сравнении кинематических характеристик ходьбы у пациентов после реплантации крупных сегментов нижних конеч-

ностей на уровне голени с ходьбой на протезе голени выявлено, что благодаря сохранности движений в голеностопном суставе при реплантации, кинематические характеристики на неповрежденной и реплантированной конечностях более симметричны, чем при протезировании на уровне голени, что способствует хорошей симметрии походки.

8. При сравнении динамических характеристик ходьбы у пациентов после реплантации крупных сегментов нижних конечностей на уровне голени с ходьбой на протезе голени выявлены преимущества силовых характеристки у пациентов после реплантации, что связано с наличием у них всех естественных суставов.

9. Самые современные протезы голени не в состоянии полностью заменить собственную конечность, к реплантации которой всегда следует стремиться при наличии соответствующих показаний и условий для ее выполнения.

Практические рекомендации.

1. Реплантация крупных сегментов нижних конечностей должна выполняться только в специализированных и хорошо оснащенных отделениях микрохирургии. Это понятие должно включать в себя:

- наличие микрохирургической операционной, оснащенной всем необходимым микрохирургическим, сосудистым, травматологическим, общехирургическим, рентгенологическим и анестезиологическим оборудованием;

- наличие высококвалифицированных медицинских сотрудников, имеющих опыт в проведении реплантации крупных сегментов конечностей и присутствующих в отделении в любое время суток (хирурги, анестезиологи, реаниматологи и средний медицинский персонал);

- наличие круглосуточно работающей клинической лаборатории и лаборатории экспресс-диагностики;

- наличие хорошо оснащенного реанимационного отделения, с имеющейся возможностью не только длительной вентиляции, но и проведения экстракорпоральных дезинтоксикационных процедур

также в любое время суток;

наличие возможности в любое время выполнить ультразвуковое и допплерографическое исследование, радионуклидную сцинтиграфию, ангиографию;

- наличие возможности в любое время выполнить любую полостную операцию;

- наличие возможности мониторного контроля за жизнеспособностью реплантированного сегмента.

Список научных работ по тене диссертации:

1. Показания к реплантации нижних конечностей при их травматической ампутации на уровне голени.//Хирургия.- 1994. - N 9 .

2. Результаты электронейромиографического исследования у пациентов после реплантации нижних конечностей на уровне голени (в соавг. с Н.О.Милановым)//Хирургия. - 1994. - N 11.

3. Отдаленные результаты реплантации крупных сегментов нижних конечностей (в соавт. с Н.О.Милановым)//Проблемы микрохирургии: Тезисы V симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. -М. - 1994.

4. Данные ЭНМГ обследования пациентов с реплантированными сегментами нижних конечностей (в соавт. с Н.О.Милановым) // Проблемы микрохирургии: Тезисы V симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии. - М. - 1994.

Подписано в печать 25.06.94 г Заказ ГШбГира/к 1 00

Типография при НЦХ РАМН