Отдаленные результаты реплантаций кисти и пальцев

Назарян, Гергий Адольфович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Отдаленные результаты реплантаций кисти и пальцев

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Назарян, Гергий Адольфович Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Отдаленные результаты реплантаций кисти и пальцев

На правах рукописи

1111111111111111111

□□3491070

Назарян Георгин Адольфович

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РЕПЛАНТАЦИЙ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010 2 1 Я Н В 2910

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Абалмасов Константин Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Васильев Иван Тихонович доктор медицинских наук, профессор Трофимов Евгений Иванович

Ведущая организация ФГУ Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий.

заседании диссертационного совета Д. 208.071.05 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19).

Защита состоится

часов на

Д.2/1.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы. Первичные потери пальцев и части кисти составляют от 2,6 до 5,4 % всех повреждений кисти и приводят к инвалидности в 52,8 % случаях. Длительное время основным средством медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших с травматическими отчленениями конечностей было протезирование.

Только благодаря развитию микрохирургии и внедрению микрохирургической техники в клиническую практику стала реальной реплантация отчлененных сегментов конечностей с восстановлением сосудов, нервов и других анатомических структур малого диаметра (1 мм и менее).

Конечная цель усилий хирургов - возвращение пациенту трудоспособности. Неприемлемо реплантировать пальцы, которые не будут функциональны или будут мешать использованию остальной части кисти. Вопрос приживления сегмента стал второстепенным, уступив главное место борьбе за восстановление функции. Критерий эффективности любой реконструктивной операции - оценка отдаленных результатов.

В литературе описано множество различных простых и комбинированных методик, тестов оценки восстановления двигательной функции, чувствительности, реплантированного сегмента верхней конечности (Frank Unglaub, et al., 2006, Pasi Paavilainen et al., 2007, Walaszek I, Zyluk A., 2009,).

Главный недостаток большинства предложенных схем - громоздкость и акцентирование внимания лишь на отдельных критериях функции кисти или, наоборот, функция оценивается слишком обобщенно, что недостаточно для интерпретации степени восстановления каждой из анатомо-функциональных систем в отдельности. Функциональные критерии носят преимущественно качественных характер. Кроме того большинство схем не включает аспекты субъективной оценки функции кисти, а отдаленный результат операции описывают как «отличный», «хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный», что затрудняет унификацию исследований, снижает их достоверность и сравниваемость (Белова А.Н., Шепетова О.Н., 2002).

В клинической практике не используется валидный инструмент для субъективной оценки функции кисти после реплантации сегментов верхней конечности в отдаленном периоде, что приводит к отсутствию данных о

корреляции между данными субъективной и объективной оценки функции кисти.

В настоящее время считается неполным изучение отдаленных результатов лечения без изучения качества жизни больных. В литературе отсутствуют публикации об изучении изменения параметров качества жизни у пациентов после реплантации кисти и пальцев. Таким образом, отсутствие единого, унифицированного, простого в использовании алгоритма обследования пациентов, учитывающего данные объективной, субъективной оценки функции кисти и данные изменения параметров качества жизни не позволяет в полной мере изучить и оценить отдаленные результаты реплантации кисти и пальцев, а также выявить факторы, влияющие на них.

Цель работы.

Повысить эффективность методики оценки отдаленных результатов реплантаций кисти и пальцев.

Задачи исследования.

1. Выработать унифицированный алгоритм обследования функции кисти у пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев.

2. Внедрить в клиническую практику валидный инструмент для анализа субъективной оценки пациентом функции кисти после реплантации кисти и пальцев.

3. Оценить отдаленные результаты после реплантаций кисти и пальцев и выявить факторы, влияющие на них.

4. Выявить связь между объективными и субъективными данными оценки функции кисти, а также между данными субъективной оценки функции кисти и параметрами качества жизни.

5. Изучить изменение качества жизни больных после реплантаций кисти и пальцев.

6. Выявить факторы, влияющие на изменения параметров качества жизни в группах в отдаленные сроки.

Научная новизна. Выработан алгоритм обследования пациентов в

отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев, который учитывает

данные объективной, субъективной оценки функции кисти и данные изменения

параметров качества жизни. Впервые для анализа субъективной оценки

функции конечности после реплантации кисти и пальцев в клиническую практику внедрен валидный инструмент: Опросник исходов и неспособности руки и кисти- Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure- DASH.

На репрезентативном числе клинических наблюдений изучены отдаленные функциональные результаты реплантации кисти и пальцев, выявлены факторы, влияющие на них.

Установлена корреляция между данными объективной и субъективной оценки функции кисти и между данными субъективными оценки функции кисти и параметрами качества жизни у пациентов после реплантации кисти и пальцев.

Впервые изучено изменение качества жизни у пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев, а также изменения параметров КЖ в зависимости от различных факторов.

Практическая значимость работы. Предложенный алгоритм обследования пациентов после реплантации кисти и пальцев позволяет провести полноценный анализ и достоверно оценить функциональные отдаленные результаты.

Кроме того, такой подход не создаст трудности для равнозначного определения степени нарушения, оценки полученных результатов, сравнения данных различных авторов, отражающие достоинства того или иного метода лечения.

Выявленные факторы позволяют рассмотреть возможность улучшения отдаленных функциональных результатов реплантации кисти и пальцев и выработки мер, направленных на улучшение качества жизни.

Впервые использованный в клинической практике валидный инструмент для субъективной оценки функции кисти после реплантации кисти и пальцев -Опросник исходов и неспособности руки плеча и кисти (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure - DASH) представляет собой альтернативу методам объективной оценки функции реплантированного сегмента верхней конечности.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии ГОУ ДПО «РМАПО

Росздрава», отделения микрохирургии, хирургии и травматологии ГКБ № 71 от 17.04.2009.

Материалы исследования доложены на: Конференции молодых ученых северно-западного отделения РАМН в рамках XIII Российского национального конгресса " Человек и его здоровье" 27 ноября 2008 года, в Санкт-Петербурге; 14-м конгрессе Европейской федерации кистевых хирургов, 3-6 июня, 2009 г. Познань, Польша.

Личный вклад соискателя. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов, оценку функции кисти, изучал изменения параметров качества жизни. По результатам исследования сформулированы выводы и практические рекомендации, которые могут быть использованы в работе хирургов.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии городской клинической больницы № 71 г. Москвы; отделения ортопедии и микрохирургии ЦКБ РАН и применяются в учебном процессе на кафедре пластической и реконструктивной микрохирургии и рентгенохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 печатных научных работ, в том числе 2 статьи в ВАК рецензируемом журнале.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке, содержит 133 страницы и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа включает 26 рисунков, 13 таблиц, 9 диаграмм. Указатель литературы включает 210 источников, из них 64 отечественных и 146 иностранных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка отдаленных результатов функции кисти и пальцев после реплантации должна включать анализ объективной и субъективной оценки восстановления функции кисти, показателей изменения параметров качества жизни. Алгоритм объективной оценки функции кисти предусматривает исследование основных параметров функции кисти: биомеханики, восстановления чувствительности, вегетативно-трофических изменений покровных тканей реплантированного сегмента.

2. Наилучшие показатели функции кисти после реплантации кисти и

пальцев в отдаленном периоде получены у пациентов с характером повреждения типа «ампутация электропилой/гильотинная», с реплантацией сегмента на уровне пястно-фалангового сустава. Необходимым условием для улучшения функциональных результатов является первичное восстановление целостности нервов и прохождение курса восстановительного лечения в реабилитационных учреждениях или амбулаторно.

3. Низкие показатели параметров качества жизни после реплантации сегментов верхней конечности отмечают пациенты с ампутацией на уровне пястных костей и кистевого сустава и не прошедших курс восстановительного лечения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика клинических наблюдений и методы обследования.

С 1997 г. по 2007 гг. в отделении микрохирургии городской клинической больницы №71 Департамента здравоохранения г. Москвы 203 пациентам произведена реплантация/реваскуляризация ампутированных сегментов верхних конечностей (пальцев, блока, сегмента, кисти) с их приживлением и без осложнений в ближайшем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде оказалось возможным провести анализ отдаленных функциональных результатов реплантации кисти и пальцев, полученных при обследовании 73 (36%) пациентов. Отбор больных производили из общей госпитальной компьютерной базы.

73 пациентам реплантировано/реваскуляризировано 113 сегментов верхней конечности. Из них 10 пациентам произведена реплантация кисти, отчлененной на уровне кистевого сустава или костей запястья, 13 пациентам -реплантация сегмента кисти, 45 пациентам - реплантация 85 пальцев (20-1 пальцев, 65- длинных пальцев), 5 пациентам — реплантация сегмента верхней конечности в виде блоков пальцев.

Реплантация/реваскуляризация одного пальца осуществлена у 31 пациента, множественная у 17 пациентов. Гетеротопическая реплантация была выполнена у 12 пациентов (16,4%), ортотопическая у 61 (83,6%).

В 42% случаях пациенты в отделение микрохирургии были доставлены из г. Москвы, а большая часть 58 % из ближайшего и дальнего Подмосковья, и из других регионов РФ.

Из общего числа пациентов мужчин было 48 - (65,8%), женщин - 25 (34,2%). Возраст пациентов колебался от 15 до 69 лет. Средний возраст составил 34,6±12,7. Распределение больных по возрасту представлено следующим образом: 15-21 лет - 13 пациентов (18%), 22-45 лет- 46 пациентов (63%), 46-69 лег -14 пациентов (19%). Как видно из приведенных данных, наибольшее количество пациентов - люди трудоспособного возраста. Этим объясняется, значительное преимущество больных, получивших травму (ампутацию) на производстве (46 человек), в отличие от пациентов, получивших травму в быту (27) человек, что составляет 63% и 37% соответственно.

В большинстве случаев (84,3%) ампутаты доставлены с соблюдением правильных условий транспортировки (охлаждение).

В 72,7% случаев длительность периода аноксии составило менее 12 часов, а в 27,3 % - более 12 часов. Травмы правой кисти отмечены у 39 (53,4%) пациентов, левой кисти у 34 (46,6%). Случаев одновременной травмы обеих кистей не зарегистрировано. Полная ампутация сегмента верхней конечности отмечена у 60 (82,2%) пациентов, неполных ампутаций 13 (17,8%).

Для выявления влияния вида травмирующего агента на отдаленные результаты реплантации кисти и пальцев пациенты разделены на группы по виду механизма травмы. Распределение пациентов представлено следующим образом: гильотинная ампутация -19 пациентов (26%), ампутация циркулярной пилой или фрезой -34 (47%), отрыв -12 (16%), раздавливание -8 (11%). Таким образом, наиболее часто встречающимся травмирующим агентом была циркулярная пила или фреза.

По уровню ампутации пациенты распределены следующим образом: ампутация сегмента верхней конечности на уровне ПФС и дистальнее - 48 пациентов (65,8%), метакарпальный уровень- 15 (20,5%), уровень кистевого сустава-10 (13,7%).

Операции (реплантация/реваскуляризация) были выполнены хирургами отделения, которые имеют примерно одинаковый опыт работы и квалификацию.

При анализе отдаленных функциональных результатов осложнения у пациентов после реплантации/реваскулярцизации в ближайшем периоде (некроз реплантированного сегмента, нагноение, некроз кожи и подлежащих

структур) не учитывали, так как изначально при формировании выборки, данная группа пациентов не была включена в объект исследования.

Продолжительность пребывания в стационаре составила в среднем 20,6 ±11,2 койко-день.

При последующих плановых госпитализациях, пациентам были выполнены следующие корригирующие операции: удаление металлофиксаторов, остеосинтез и костная пластика с последующим сращением отломков, тенолиз сухожилий сгибателей, разгибателей, пластика и перемещение ладонных нервов с последующим их швом.

В ближайшее время после реплантации сегментов верхней конечности 33 пациента (45,2%) прошли курс восстановительного лечения (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, электростимуляция, бальнеотерапия) в реабилитационных учреждениях либо разрабатывали самостоятельно по предложенным методикам.

Средний срок наблюдения в отдаленные сроки составил от 1 до 11 лет (в среднем 5±3,2 года).

Для оценки функциональных результатов у пациентов после реплантации кисти и пальцев в отдаленном периоде и выявления влияния различных факторов на эти результаты был разработан комплексный, сравнительный, простой в использовании алгоритм обследования пациентов, включающий объективную и субъективную оценку суммарной функции кисти, отражающий степень функционального восстановления. Для полноты изучения отдаленных результатов у пациентов в комплексный алгоритм включена оценка качества жизни.

Объективная оценка функции кисти у пациентов после реплантации кисти и пальцев.

Объективный анализ функции кисти проводили по основным параметрам: биомеханика, восстановление чувствительности, вегетативно-трофические изменения покровных тканей реплантированного сегмента. Все показатели, определяющие функциональные параметры кисти, оценивали по 4 балльной системе (0-3). Балльная система объективной оценки функции кисти предусматривает ее интегральное выражение суммой баллов всех

составляющих критериев - итоговый цифровой показатель (ИЦП). Биомеханику кисти определяли следующие критерии:

1. Общий объем активных движений (ОАД) 2-5 пальцев в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. Оценку проводили по следующей схеме:

• Амплитуда движения от 210° до 2700 -3 балла

• Амплитуда движения от 150° до 2100 -2 балла

• Амплитуда движения от 60° до 1500 -1 балл

• Амплитуда движения менее 60° -0 баллов

2. Дефицит сгибания 2-5 пальцев кисти. Измеряли расстояние отстояния кончика каждого пальца от ладони. Оценку проводили по следующей схеме:

• Палец упирается в ладонь -3 балла

• Дефицит сгибания не более 2 см -2 балла

• Дефицит сгибания от 2 см до 4 см -1 балл

• Дефицит сгибания от 4 см и более -0 баллов

3. Возможность оппоненции - противопоставления I Оценку проводили по следующей схеме:

• Возможна полная оппоненция со 2 и 3 пальцами

• Возможна полная оппоненция только со 2 пальцем

• Неполная оппоненция со 2-5 пальцами

• Оппоненция невозможна

пальца остальным.

-3 балла -2 балла -1 балл -0 баллов

4. Способность выполнения различных видов захвата: шаровидный, цилиндрический, крючковый, ключевой, щипковый, межпальцевой, боковой. Оценку проводили по следующей схеме:

• Выполнимы 5-7 видов захватов - 3 балла

• Выполнимы 3-4 вида захватов -2 балла

• Выполнимы 1-2 вида захватов -1 балл

• Захват предметов невозможен - 0 баллов

5. Показатель мышечной силы - измерение мышечной силы захвата по сравнению со здоровой кистью. Данный критерий определяли ручным динамометром. Оценку проводили по следующей схеме:

• Сила захвата снижена менее чем на 30% - 3 балла

• Сила захвата снижена от 30 до 60% - 2 балла

• Сила захвата снижена от 60 до 90% - 1 балл

• Сила захвата снижена более чем на 90% - 0 баллов

Оценка восстановления чувствительности

6. Оценку восстановления чувствительности осуществляли при помощи статического дискриминационного теста Вебера - определяли наименьшее расстояние (в миллиметрах) между двумя точками кожи ладонных поверхностях ногтевых фаланг, при одновременном раздражении которых возникает ощущение действия двух раздельных стимулов. Оценку проводили по следующей схеме:

• Нормальная чувствительность - порог дискриминации до 6 мм -3 балла

• Гипестезия с порогом дискриминации от 8 мм до 12 мм -2 балла

• Гипестезия с порогом дискриминации более 12 мм -1 балла

• Поверхностная болевая и тактильная чувствительность -0 баллов или только глубокая чувствительность

7. В дополнение к оценке восстановления чувствительности в реплантированном сегменте проводили исследование вегетативно-трофической фунхции покровных тканей, которое носило в значительной мере субъективный характер. Оценку проводили по следующей схеме:

• Нормостезия, трофических расстройств нет, нормальное потоотделение - 3 балла

• Гипестезия, умеренно повышена ломкость ногтей,

умеренно снижено потоотделение - 2 балла

• Гипестезия, гиперкератоз, резко снижено потоотделение -1 балл

• Анестезия, трофические язвы, ангидроз - 0 баллов

Таким образом, в протокол объективной оценки суммарной функции кисти после реплантации кисти и пальцев вошли 7 параметров. В случае множественной ампутации пальцев, при реплантации сегмента, блока, кисти выводили среднее арифметическое из показателя каждого пальца. Общая сумма оценок всех показателей составляет итоговый цифровой показатель (ИЦП) характеризующий объективную функцию кисти, варьирующий от 0 до 21 балла. Чем выше балл, тем объективная суммарная функция кисти лучше и наоборот.

Субъективная оценка функции кисти.

Для изучения субъективной оценки функции кисти самим пациентом мы

использовали Опросник исходов и неспособности руки и кисти- Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure - DASH. В 2005 году опросник DASH прошел процесс межкультурной адаптации на русском языке и русскоязычная версия доступна на интернент-странице Института Труда и Здоровья (Канада)- http://www.dash.iwh.on.ca

Согласно решению II Съезда Общества кистевых хирургов РФ (15-17 май, 2008, Россия, Санкт-Петербург) для единой оценки отдаленных результатов лечения пальцев и кисти в РФ предложено пользоваться валидной русской версией органоспецифического опросника: Опросник исходов и неспособности руки и кисти- Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure- DASH.

Основной раздел опросника DASH (шкала неспособностей/симптомов) состоит из 30 пунктов-вопросов, связанных с состоянием здоровья пациента за последнюю неделю. При этом 21 из них выявляют степень трудности выполнения различных физических действий; 6 пунктов касаются выраженности симптомов заболевания и 3 - социально-ролевых функций. Каждый пункт имеет 5 вариантов ответов, оцениваемых в баллах от 1 до 5. Сумму баллов по всем пунктам затем преобразовывают в 100-балльную шкалу по специальной формуле:

, где п- количество заполняемых ответов

Таким образом, DASH оценивает неспособности верхних конечностей от 0 - отсутствие неспособностей (хорошая функциональность) до 100 -чрезмерная неспособность. При этом, если более чем 10% пунктов (т.е. более чем 3 пункта) оставлены незаполненными или заполнены неправильно, подсчёт баллов невозможен.

Изучение качества жизни пациентов после реплантации кисти и пальцев.

Для изучения КЖ нами был использован опросник общего значения MOS 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Российскими исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г. была создана русскоязычная версия опросника SF-36,

DASH

которая была использована для изучения КЖ 2114 жителей Санкт-Петербурга. Результаты исследования показали высокую согласованность с характеристиками качества данных исследований, проведенных в других странах; российская версия опросника SF-36 обладает надежными психометрическими свойствами и приемлема для проведения популяционных исследований КЖ в России. Предусмотрена специальная система обработки баллов. Максимальное значение 100 - наилучшее состояние КЖ, а минимальное - 0, которое свидетельствует о наихудшем состоянии параметров КЖ. Статистическая обработка данных.

Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи компьютерной программы компании "StatSoft"- Statistica 8.0. Для проверки гипотезы о различиях средних величин в случае двух независимых выборок при нормальном распределении признака использовали критерий Стьюдента (t-тест), а при отличном от нормального -непараметрический критерий инверсий Манна-Уитни (U-критерий). Для выявления связи различных признаков применяли непараметрический коэффициент корреляции рангов Спирмэна. Доверительный уровень значимости статистических гипотез (достоверность различия средних, коэффициент корреляции) принимали не более 0,05 (р< 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Отдаленные результаты реплантаций кисти и пальцев мы оценивали комплексно, на основании:

1) Данных объективного исследования (измерения биомеханики, восстановления чувствительности и вегетативно-трофических изменений покровных тканей реплантированного сегмента) - итоговый цифровой показатель - ИЦП;

2) Данных субъективной оценки пациентом функции кисти (используя опросник DASH);

3) Показателей параметров качества жизни в группах (используя опросник SF 36).

Амбулаторно производили первичный осмотр и документирование

данных объективного исследования функции кисти, далее пациенту выдавали

опросник DASH и опросник качества жизни SF-36. Больные заполняли опросники самостоятельно. Весь комплекс обследования занимал 30-50 минут. В дальнейшем мы производили анализ ответов, и расчет баллов по каждому из параметров.

При анализе полученных параметров КЖ по данным опросника SF -36 между группой пациентов с реплантированными сегментами конечности (пальцы, блок, сегмент и кисть - п=73) и здоровой популяцией г. Санкт-Петербурга не получено статистически достоверного снижения показателей ни по одному из параметров КЖ, по сравнению с таковыми у здоровой популяции (р>0,05). Сравнения параметров КЖ между группами будут рассмотрены далее.

С целью выявления связи данных объективного обследования функции кисти (ИЦП - итогового цифрового показателя) и данных субъективной оценки функции кисти (по опроснику DASH) и связи показателей по опроснику DASH с различными параметрами SF-36, нами был проведен корреляционных анализ по ранговой корреляции Спирмена. Получены результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1. Коэффиценты корреляции Спирмена между ИЦП, параметрами КЖ noSF-36 с показателями DASH.

Коэффициент

Параметр корреляции (Г.)* с DASH

ИЦП -0,632

Физическое функционирование (ФФ) -0,746

Ролевое физическое -0,668

функционирование (РФ)

Болевой фактор (БФ) -0,445

Общее здоровье (03) -0,467

Жизнеспособность (КС) -0,326

Социальное функционирование (СФ) -0,472

Ролевое эмоциональное -0,527

функционирование (РЭ)-

Психологическое здоровье (ПЗ) -0,343

*(г,) - Коэффицент корреляции Спирмена

Согласно данным, представленным в таблице 1, обнаружена связь

между ИЦП и показателями DASH и показателями DASH и всеми параметрами

КЖ у больных после реплантации кисти и пальцев. Так, высокая отрицательная

корреляция получена между показателями по опроснику DASH с параметром КЖ по SF-36: физическое функционирование ФФ, (г,) = -0,746; заметная отрицательная корреляция между ИЦП и показателями DASH (г,) = -0,632, показателями DASH с параметрами КЖ-ролевое физическое функционирование РФ, (г,)= -0,668, ролевое эмоциональное функционирование (РЭ) (г,)= -0,527; умеренная отрицательная корреляция с параметрами КЖ: социальное функционирование (СФ) (г,)= -0,472, общее здоровье (03) (г,)= -0,467, болевой фактор (БФ) (г,)= -0,445, психологическое здоровье (г,)= -0,343, жизнеспособность (ЖС) (г,)= -0,326. Получена отрицательная корреляция, так как чем выше итоговый цифровой показатель (ИЦП), тем функция кисти лучше, а баллы DASH выражают уровень неспособностей, нарушений функций и симптомов. SF-36, наоборот, показывает степень умений, способностей и отсутствия признаков физических и психо-эмоциональных расстройств.

Для выявления факторов, влияющих на объективную и субъективную оценку функции кисти и изменений параметров качества жизни в группах пациентов, полученные результаты были оценены по следующим критериям: Индивидуальные особенности пациента (1. Пол, 2. Возраст); Дооперационные факторы (3. Длительность аноксии, 4. Вид ампутации (полная/неполная), 5. Механизм ампутации, 6. Уровень ампутации); Операционные факторы (7. Вид реплантации - ортотопическая/гетеротопическая, 8.Восстановление целостности нервов); Послеоперационный фактор (9. Прохождение больными реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде).

Исследование кровообращения в реплантированном сегменте нами не проводилось, так как мы считаем это значимым только в ближайшие сроки после реплантации, для оценки его жизнеспособности.

1. По половому признаку пациенты с реплантированными сегментами верхней конечности были разделены на две группы: I - группа (п=48) мужчины (65,8%) и И- группа (п=25) женщины (34,2%). Проведена проверка гипотезы о различии средних величин ИЦП, показателей по опроснику DASH и параметров качества жизни в зависимости от пола. Для сравнение средних величин использовался непараметрический критерий U -Манна-Уитни.

Исходя из приведенных данных в таблице 2, не получено статистически значимых результатов влияния полового признака на данные объективной

(ИЦП) и субъективной оценки функции кисти (DASH), а также изменения параметров качества жизни в группах, за исключением параметра психологическое здоровье (ПЗ) (р=0,006). Сниженные показатели параметра "психологическое здоровье" - (ПЗ) свидетельствует о преимущественном влиянии состояния после реплантации сегмента верхней конечности на психическую составляющую жизни у женщин.

Таблица 2. Сравнение средних величин ИЦП, показателей DASH н

параметров КЖ в группах между мужчинами и женщинами.

Параметр Г группа п=48 II группа п=25 Р

ИЦП 16,8±3,3 15,2±3,2 0,4

DASH 20,8±17,8 20,18±16,3 0,95

SF-36

Физическое функционирование (ФФ) 82,63^20,05 79,21±20,01 0,43

Ролевое физическое функционирование (РФ) Болевой фактор (БФ) 52,08^40,7 75,16±20,5 65,78±42,6 82,ЗШ8,7 0,23 0,22

Общее здоровье (03) 68,19±20,05 63,52±15,53 0,4

Жизнеспособность (ЖС) 71,08±16,66 60,26^22,63 0,06

Социальное функционирование (СФ) 85,0Ш6,3 79.М9.1 0,35

Ролевое эмоциональное функционирование (РЭ)-Психологическое здоровье (ПЗ) 60,18±38,8 74,9±14,6 66,67±35,13 62,31±15,9 0,67 0,006

2. Возраст пациентов колебался от 15 до 69 лет, средний возраст составил 34,6±12,7. Распределение пациентов по возрастным группам представлено следующим образом: группа I - 15-21 лет (п=13) - 18%, II группа 22-45 лет (п=46) -63% III группа 46-69 лет (п=14)-19%. При анализе средних значений итогового цифрового показателя (ИЦП) в группах по возрасту статистически достоверной разницы не получено (р>0,3). Распределение показателей DASH в 1,11,III группах далеко от нормального, поэтому для сравнительного анализа был применен такой показатель как медиана. Наименьшее значение показателя DASH и, следовательно, наилучшая субъективная функция кисти в исследуемой выборке представлена в I группе (9,165), где находятся наиболее молодые пациенты. Разница между II (17,45) и III (14,565) группой незначительна. Однако при дальнейшей статистической обработке показателей DASH, статистически достоверной разницы в

показателях субъективной функции кисти в данных возрастных группах не выявлено (р>0,1). Это может быть обусловлено небольшим количеством наблюдений I и III группах.

При обработке средних величин параметров КЖ в 1,11,111 возрастных группах, статистически достоверно снижены следующие параметры качества жизни: ролевое физическое функционирование (РФ) между II/III и I группой (р=0,037/р=0,04), в то время как достоверной разницы данного параметра между II и III группой не выявлено (р=0,63); ролевое эмоциональное функционирование (РЭ) между II/TII и I группой (р=0,003/р=0,034). Достоверной разницы параметра РЭ между II и III группами также не выявлено (р=0,24). Суммируя вышеизложенное можно утверждать: в возрастных группах пациентов с реплантированными сегментами верхней конечности с увеличением возраста увеличивается ограничение в выполнении повседневной работы, обусловленные ухудшением физического и эмоционального состояния пациента.

3. Для выявления зависимости влияния длительности периода аноксии (ишемии) тканей отчлененного сегмента на отдаленные функциональные результаты, а также изменения параметров КЖ, пациенты были разделены на две группы: в I - группе (п=53) -72,6% время ишемии составило меньше 12 часов и в II группе (п=20)-27,4% больше 12 часов. При сравнении средних значений показателей объективной (ИЦП), субъективной (DASH) оценки функции кисти и параметров качества жизни двух групп, статистически достоверных различий не получено (р>0,2). Это доказывает отсутствие влияния фактора длительности периода аноксии (ишемии) на отдаленные функциональные результаты после реплантации.

4. В настоящее время для классификации травматический ампутаций в хирургии повреждений конечностей преимущественно пользуются классификацией, предложенной Б.В. Петровским с соавторами (1977), в которой вид и характер повреждения рассматриваются с точки зрения состояния кровообращения в сегменте и механизма травмы. Ампутация сегмента конечности во всех случаях характеризуется декомпенсацией кровообращения в нем. По виду ампутации пациенты были разделены на две группы: I группа - пациенты с неполными ампутациями (п=13) -17,8 %, II

группа (п=60) - 82,2% с полными ампутациями. Не выявлено значимых отличий результатов влияния вида ампутации на данные объективной (ИЦП) (р=0,6) и субъективной оценки функции кисти - DASH (р=0,55). Оценивая параметры качества жизни в группах по виду ампутации, также не получено статистических значимых различий (р> 0,1). При полной ампутации прерваны все связи отчлененного сегмента с кистью, а при неполной ампутации, даже при декомпенсации кровообращения, травмированный сегмент связан с кистью различными структурами, от сохранения которых часто зависит возможная функция пальца, сегмента в отдаленном периоде.

Возможно, необходима классификация внутри группы неполных ампутаций, так как сохранение нервов обеспечивает хорошую чувствительность, а сохранение сухожилий хорошую подвижность. Они не могут быть сравнены с ампутациями, при которых сохранены только кожные мостики и которые также обозначаются как неполные. Поэтому вероятно, для выявления зависимости отдаленных результатов от вида ампутации, необходимо в дальнейшем классифицировать неполные ампутации на 5 подпунктов, включающих сохранившиеся структуры: кость, сухожилия разгибателей, сухожилия сгибателей, ладонные нервы, кожу. Однако выявить зависимость при такой классификации нам не представилось возможным, в связи с недостаточным количеством пациентов, необходимым для формирования 5 групп.

5. Согласно вышеуказанной классификации ампутации разделяют по механизму травмы на следующие виды: гильотинная, травма электропилой (циркулярной пилой или фрезой), отрыв, раздавливание, скальпирование. В нашей выборке по механизму травмы пациенты были подразделены на 4 группы: I группа - гильотинная ампутация (п=19) - 26%, II группа- ампутация электропилой (циркулярной пилой или фрезой) (п=34) - 47%, III группа - отрыв (п=12) - 16%, IV группа - раздавливание (п=8) -11%. Пациенты с механизмом ампутации скальпированием - отсутствовали.

Статистический анализ средних величин показателей DASH показал, что между группами с гильотиной ампутацией и ампутацией электропилой (р=0,09), а также между отрывом и раздавливанием (р=0,85) статистически достоверной разницы не выявлено. Однако в группах гильотинная

ампутация/ампутация электропилой показатели DASH статистически достоверно снижены (р<0,03) по сравнению с группой отрыв/раздавливание Таблица 3. Распределение показателей DASH в группах по механизму травмы.

I группа II группа Шгруппа IV группа

Параметр Гильот. ампутация Электропила Отрыв Раздавливание

п-19 п=34 п=12 п-Я

DASH

Среднее 17,06±20,2 15,5± 7,4 27,1±10,4 26,11± 6,3

значение

Медиана 11 17,05 24 23,5

Следовательно, субъективная оценка функции кисти выше в группе гильотинная ампутация/ампутация электропилой по сравнению с другой парой. Также получены статистически достоверные более высокие значения итогового цифрового показателя в группах гильотинная ампутация/ампутация электропилой по отношению к группе раздавливание/отрыв (р<0,04). Различия значений показателей ИЦП, DASH между Ml и IIMV группой обусловлены характером травмы. Травмы от раздавливания происходят вследствие воздействия на сегмент конечности тупого предмета с приложением значительного усилия (пресс). Зона повреждения при таких травмах зависит от профиля травмирующего предмета, характеризуется значительной по размерам зоной повреждения мягких тканей, многооскольчатыми переломами и повреждением сосудистой стенки на протяжении в результате воздействия гидродинамического удара во время раздавливания.

Отрыв сегмента конечности, как правило, происходит при резкой трахции вращающимся механизмом, в который затягивает перчатку или рукав. Данный механизм травмы характеризуется повреждением всех структур сегмента на протяжении — происходит отрыв сосудов и нервов из культи и ампутата, сухожилия вырываются от мышечной части. Нередко отрыв сопровождается скальпированием культи сегмента.

При сравнении параметров КЖ между группами пациентов по механизму повреждения статистически достоверной разницы не выявлено (р>0,1). Следовательно, механизм ампутации не оказывает влияния на изменения параметров качества жизни в группах.

6. Для определения прогноза и оценки потенциально возможного восстановления функции ампутированного сегмента учитывали также уровень ампутации. По данному критерию пациентов мы отнесли к 3 группам. Первую группу составили пациенты с зоной ампутации на уровне пястно-фалангового сустава и дистальнее (п=48)-65)7%; вторую группу - пациенты с трансметакарпальной ампутацией (блок, сегмент) (п=15) -20,5% , а третью -пациенты, с ампутацией на уровне кистевого сустава (п=10) -3,7%.

Таблица 4. Средние значения И ЦП в группах по уровню ампутации.

Показатель I груша (п=48) Пгруппа (п=15) Шгруппа р»

ИЦП 18,86±1,5 9.8±13 МДШДб 0,00005 0,15

Р* доверительный уровень значимости между I группой (ампутация на уровне ПФС и дистальнее) и II группой (трансметакарпальная ампутация).

Р" доверительный уровень значимости между II группой (трансметакарпальная ампутация) и III группой (ампутация на уровне кистевого сустава).

Согласно данным приведенным в таблице 4, итоговый цифровой показатель -ИЦП, характеризующий объективные показатели функции кисти, статистически достоверно снижен во II группе по сравнению с I группой (р=0,00005). Статистической достоверной разницы ИЦП между II и III группой в нашей выборке не выявлено (р=0,15).

При дальнейшем статистическом анализе средних величин показателей DASH между группами получены также достоверно повышенные показатели DASH во II группе по сравнению с I группой (р=0,00007). Однако показатели DASH статистически между И группой и III группой достоверно не отличаются (р=0,27).

При анализе средних величин параметров КЖ по SF-36 между группами по уровню ампутации статистически достоверной разницы не выявлено между II и III группами (р >0.05). Показатели КЖ статистически достоверно снижены в группах с ампутацией на метакарпальном уровне и на уровне кистевого сустава по сравнению с I: физическое функционирование (ФФ) - р=0,016; ролевое физическое функционирование (РФ) - р=0,032; ролевое эмоциональное функционирование (РЭ) - р=0,04. Что свидетельствует, о снижении качества жизни, а имено физической активности, повседневной деятельности,

ограниченной физическим и эмоциональным состоянием у пациентов после реплантации сегмента, блока, кисти по сравнению с пациентами после реплантации пальцев.

7. При множественных ампутациях пальцев кисти, особенно при повреждении межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, возникают сложные тактические вопросы, связанные с критической оценкой функциональных перспектив реплантированных пальцев и кисти, в целом. Важно не только сохранить поврежденные пальцы, насколько это возможно, но и определить позицию реплантируемых пальцев согласно их функциональному приоритету. Решение этих вопросов заключается в отказе от принципа обязательности реплантации всего, что можно реплантировать на свои позиции. Все ампутированные пальцы следует оценивать с позиции их функциональной значимости, вне зависимости от их первоначального местоположения. Успешное решение выше указанной проблемы заключается в использовании метода гетеротопической реплантации пальцев, сегмента, блока кисти. Для оценки отдаленных результатов реплантации пальцев и изменения параметров качества жизни в зависимости от того, была ли выполнена ортотопическая или гетеротопическая реплантация, пациенты были подразделены на две группы: I группа (п=12) -16,4 % - пациентам выполнена ортотопическая реплантация, II группа (п=61) -83,6%, -гетеротопическая реплантация. При анализе средних величин ИЦП, показателей DASH, а также параметров КЖ статистически достоверной разницы в данных группах не выявлено (р>0,3). Таким образом отдаленные функциональные результаты и изменения параметров КЖ при множественной ампутации не зависят от вида выполненной реплантации: ортотопическая или гетеротопическая.

8. Из элементов операции, которые могут повлиять в дальнейшем на отдаленные функциональные результаты мы не рассматривали методы остеосинтеза, шов сухожилий сгибателей, разгибателей, восстановление артериального кровотока, так как все эти структуры были восстановлены в процессе реплантации, за исключением шва сгибателей/разгибателей в случае отрыва. В зависимости от особенностей травмы, не во все случаях имеются условия для восстановления поврежденных нервных стволов путем наложения шва непосредственно между дистальной и проксимальными концами

пересеченных нервов. В тех случаях, когда имеется диастаз между концами поврежденного нерва, первичный шов нерва не выполняли, оставляя возможность дальнейшей реконструкции в отдаленные сроки после операции. Пациенты были подразделены на две группы: I группе (п=60) - 82%- первично восстанавливали нервы в ходе реплантации, II группе пациентов (п=13) -18% из-за имеющегося диастаза между концами нервы не восстанавливали.

Статистически достоверно различался только показатель объективной оценки функции кисти - ИЦП (достоверно снижен во II группе (14,1 ±1,2) по сравнению с 1, (18,3±2,5) р=0,0004). Не выявлено статистически значимого различия в средних величинах субъективной оценки функции кисти (показатели DASH) и параметров КЖ (р>0.05).

9. Первый год реплантации сегментов верхней конечности отводится восстановительному лечению. Сюда входит весь комплекс реабилитационных мероприятий (лечебная физкультура, физиотерапия, массаж, электростимуляция, бальнеотерапия), где основная задача сводится к восстановлению двигательной функции реплантированного сегмента.

Таблица 5. Сравнение средних значений ИЦП, показателей DASH и КЖ в

группах по прохождению физиотерапевтической реабилитации.

I группа II группа Р

п=33 п=40

ИЦП 17,6*2,54 13,6±2,09 0,0001

DASH 14,8*6,6 22,5*5,5 0,0003

SF-36

Физическое функционирование (фф) 76,36*24,19 82,7*18,8 0,5

Ролевое физическое функционирование (РФ) 75,6*32,78 30,34*28,1 0,03

Болевой фактор (БФ) 71*16,20 80,1*20,66 0,14

Общее здоровье (03) 58,12*22,48 62,19*16,21 0,14

Жизнеспособность (ЖС) 61,12*23,19 61,12*17,5 0,52

Социальное функционирование (СФ) 74,12*25,28 84,1*14,25 0,20

Ролевое эмоциональное функционирование (РЭ)- 74,1*35,18 34*32,92 0,04

Психологическое здоровье (ПЗ) 64,72*19 70,1*15,59 0,88

Для выявления влияния фактора прохождения восстановительного лечения на показатели объективной и субъективной оценки функции кисти и изменения параметров качества жизни, пациенты были подразделены на две группы: I группа (п=33)-45,2% - прошла в послеоперационном периоде курс восстановительного физиотерапевтического лечения и II группа (п=40) - 54,8% не проходила. Согласно данным, приведенным в таблице 5 получены статистически значимые повышенные значения ИЦП (р=0,0001) и сниженные показатели DASH (р=0,0003) в группе прошедших курс восстановительного физиотерапевтического лечения по сравнению со второй группой.

Качество жизни пациентов не прошедших курс физиотерапевтической реабилитации статистически достоверно снижено по сравнению с I группой: ролевое физическое функционирование (РФ) (р=0,03); ролевое эмоциональное функционирование (РЭ) (р=0,04). Эти данные подтверждают влияние фактора послеоперационной восстановительной терапии на отдаленные функциональные результаты реплантированного сегмента верхней конечности, тем самым улучшая их, снижают ограничение в повседневной деятельности, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием пациента.

ВЫВОДЫ

1. Унифицированный алгоритм обследования функции кисти у пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев включает анализ данных объективной (исследования биомеханики, восстановления чувствительности, вегетативно-трофических изменений в реплантированном сегменте) и субъективной оценки восстановления функции кисти, показателей изменения параметров качества жизни.

2. Для эффективного анализа субъективной оценки пациентом функции кисти после реплантаций в отдаленном периоде в клинической практике может бьггь рекомендован - Опросник исходов и неспособности руки и кисти- (Disability of the Ann, Shoulder and Hand Outcome Measure- DASH).

нервов, прохождение курса восстановительного лечения в реабилитационных учреждениях или амбулаторно.

4. Не выявлено влияния на отдаленные результаты таких факторов как пол, возраст, длительность периода аноксии, вид ампутации (неполная/полная), вид реплантации (ортотопическая/гетеротопическая).

5. Полученная отрицательная корреляция между объективными (ИЦП) и субъективными (DASH) данными оценки функции кисти, а также между показателями по опроснику DASH с параметрами КЖ по SF-36 позволяет производить предварительную оценку по одному из критериев функции кисти и прогнозировать степень профессиональной адаптации пациентов.

6. По данным опросника SF-36, качество жизни пациентов после реплантации кисти и пальцев по всем параметрам не снижено по сравнению с таковыми у здоровой популяции.

7. Качество жизни: повседневная деятельность, обусловленная физическим состоянием пациента (ролевое физическое функционирование - РФ), а также выполнение повседневной работы, обусловленное эмоциональным состоянием (ролевое эмоциональное функционирование — РЭ) статистически достоверно снижено у пациентов пожилого возраста, с ампутацией на уровне пястных костей и кистевого сустава, а также в группах пациентов не прошедших курс восстановительного лечения. Выявлено снижение показателей параметра "психологическое здоровье" у женщин в отдаленные сроки реплантации кисти и пальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для комплексного обследования отдаленных результатов реплантаций кисти и пальцев и проведения сравнительного анализа по данным различных авторов, отражающих достоинства того или иного метода лечения, в клинической практике может быть применен предложенный алгоритм обследования функции кисти.

2. При невозможности непосредственного обследования пациентов, оценка отдаленных функциональных результатов может быть произведена путем анкетирования, используя опросник DASH, который представляет альтернативу методу объективной оценки функции реплантированного сегмента верхней конечности.

3. В первый год реплантации сегмента верхней конечности особое внимание нужно уделять восстановительному лечению в реабилитационных учреждениях или амбулаторно, особенно при ампутация на уровне пястных костей, уровне кистевого сустава, и при ампутациях с механизмом травмы отрыв/раздавливание.

4. С целью всестороннего изучения отдаленных результатов реплантации пальцев и кисти необходимо проводить анализ результатов лечения с изучением качества жизни больных с помощью методик определения качества жизни.

5. Для изучения ЮК у пациентов после реплантации кисти и пальцев рекомендуем применять опросник SF-36.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Назарян Г.А., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Отдаленные результаты реплантаций пальцев и кисти // Травматология и Ортопедия России (приложение).- 2008.- №2 (48). - С.- 50-51.

2. Назарян ГЛ., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Опросник DASH при оценки отдаленных результатов реплантации пальцев и кисти //Траматология и Ортопедия России (приложение).-2008.-№ 4 (50).- С.- 9192.

3. Назарян ГА., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Оценка отдаленных функциональных результатов и качества жизни у пациентов после реплантации пальцев и кисти // Анналы пласт, реконстр. и эстетич. хирургии. Приложение.-2008.-С. 105-106.

4. Назарян Г.А. Комбинированные методы оценки функциональных результатов реплантации пальцев и кисти // Анналы пласт, реконстр. и эстетич. хирургии. Приложение.-2008.-С.104-105.

5. Назарян Г.А., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Опросник Dash и SF-36 при оценки отдаленных результатов реплантации пальцев и кисти // Анналы пласт, реконстр. и эстетич. хирургии. Приложение.-2008,-С. 195196.

6. Nazaryan G.A., Chickin V.G., Garelik E.I., Sukhinin T.Y. Long-term functional results of fingers and hand replantation // The Journal of Hand Surgeiy.-2009.- № 34 S1.-P.97-98.

7. Абалмасов К.Г., Назарян Г.А., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Отдаленные результаты реплантаций пальцев и кисти (обзор)- Часть I // Анналы хирургии.-2009.-№ 2.- С. 11-16.

8. Абалмасов К.Г., Назарян Г.А., Чичкин В.Г., Гарелик Е.И., Сухинин Т.Ю. Отдаленные результаты реплантаций пальцев и кисти (обзор)- Часть II // Анналы хирургии.-2009.-№ 3.- С. 15-20.

Список сокращений

БФ- Болевой фактор

ИЦП - Итоговый цифровой показатель

ЖС - Жизнеспособность

КЖ - Качество жизни

О АД - Объем активных движений

03 - Общее здоровье

ОР- Общие результаты

ПЗ - Психологическое здоровье

ПФС - Пястно-фаланговый сустав

РФ - Ролевое физическое функционирование

РЭ - Ролевое эмоциональное функционирование

СФ - Социальное функционирование

ФФ - Физическое функционирование

DASH - Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure SF-36 -Medical Outcomes Study 36-item short form health survey

Подписано в печать 11.01.2010 г. Тираж 130 экз. Заказ №21 Отпечатано в типографии «АллА Принт» Тел. (495) 621-86-07, факс (495) 621-70-09 www.allaprint.ru

Оглавление диссертации Назарян, Гергий Адольфович :: 2010 :: Москва

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОЦЕНКИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕПЛАНТАЦИЙ

КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. История развития реплантации кисти и пальцев.

1.2. Объективная оценка отдаленных результатов реплантаций кисти и пальцев.

1.2.1. Оценка двигательной функции пальцев и кисти после реплантаций кисти и пальцев.

1.2.2. Оценка восстановления чувствительности после реплантаций кисти и пальцев.

1.2.3. Комбинированные методы оценки отдаленных результатов реплантаций кисти и пальцев.

1.3. Субъективная оценка функции кисти.

1.4. Качество жизни пациентов после реплантаций кисти и пальцев.

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ,

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы обследования больных.

2.3. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ МЕТОДИКИ И ТЕХНИКИ РЕПЛАНТАЦИЙ

СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

3.1. Методика и техника реплантаций пальцев кисти.

3.2. Методика и техника реплантаций сегмента кисти.

3.4. Методика и техника гетеротопической реплантации.

3.5. Методика и техника реплантаций кисти.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕПЛАНТАЦИЙ

КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Назарян, Гергий Адольфович, автореферат

Актуальность проблемы. Кисть является конечным звеном верхней конечности и играет огромную роль в жизни человека, позволяя ему познавать окружающее пространство и активно изменять его и чаще других частей тела подвергается разного рода повреждениям [6;8;15;47]. Не существует вида человеческой деятельности, в котором так или иначе не участвует рука. По данным М.А. Рогового, повреждения верхней конечности составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека. Травмы кисти составляют 61,8% от травмы руки и 25,4% от общего числа повреждений [26;27;53;54]. Больные с открытыми повреждениями кисти составляют 50-60% среди всех больных с травмами кисти [30;31;43;44;45;46]. Среди производственных травм 60% повреждений приходится на кисть, при этом большая часть получающих травмы рабочие и служащих в наиболее трудоспособном возрасте - до 39 лет [14]. Самый тяжелый вид бытового и производственного травматизма - отчленения сегментов конечностей. Это трагедия, оказывающая очень сильное воздействие на психику и физическое состояние человека [99]. Верхняя конечность - орган, играющий огромную роль в разносторонней деятельности человека во всех его сложных и многообразных связях с окружающим миром. Рука связана с личностью человека, с его взаимоотношениями в обществе [39]. «Потеря руки означает больше, чем потеря бесподобного рабочего инструмента, больше, чем телесное увечье, это означает страшный ущерб человеческой личности. Поэтому ответственной задачей хирурга является сохранение человеку этого дорогого сокровища, не жертвуя ничего напрасно и не боясь трудностей в его восстановлении» [29].

Первичные потери пальцев и части кисти составляют от 2,6 до 5,4% всех повреждений кисти [3;62] и приводят к инвалидности в 52,8% случаях. [30].

Последствия отчленения сегментов верхних конечностей, приводящие к стойкой утрате трудоспособности, наносят обществу значительный материальный ущерб [62]. Длительное время основным средством медицинской и социально-трудовой реабилитации пострадавших с травматическими отчленениями конечностей было протезирование.

Вопрос приживления сегмента стал второстепенным, уступив главное место борьбе за восстановление функции.

Реплантация сегментов конечности позволяет сохранить трудоспособность больному, в противном случае обрекает на инвалидность. Таким образом, органосохраняющие операции стали действенным методом медицинской и социально-трудовой реабилитации [57;63].

Критерий эффективности любой реконструктивной операции - оценка отдаленных результатов.

Главный недостаток большинства предложенных схем - громоздкость и акцентирование внимания лишь на отдельных критериях функции кисти или, наоборот, функция оценивается слишком обобщенно, что недостаточно для интерпретации степени восстановления каждой из анатомо-функциональных систем в отдельности. Функциональные критерии носят преимущественно качественный характер [29]. Кроме того большинство схем не включает аспекты субъективной оценки функции кисти, а отдаленный результат операций описывают как «отличный», «хороший», «удовлетворительный», «неудовлетворительный», что затрудняет унификацию исследований, снижает их достоверность и сравниваемость [5].

В настоящее время считается неполным изучение отдаленных результатов лечения без изучения качества жизни (КЖ) больных [1]. В литературе отсутствуют публикации об изучении изменения параметров качества жизни у пациентов после реплантации кисти и пальцев.

Таким образом, отсутствие единого подхода, унифицированного, простого в использовании алгоритма обследования пациентов, учитывающего данные объективной, субъективной оценки функции кисти и данные изменения параметров качества жизни не позволяет в полной мере изучить и оценить отдаленные результаты реплантации кисти и пальцев и выявить факторы, влияющие на них. Цель работы.

Повысить эффективность методики оценки отдаленных результатов реплантаций кисти и пальцев.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие Задачи:

3. Оценить отдаленные результаты после реплантаций кисти и пальцев и выявить факторы, влияющие на них.

5. Изучить изменение качества жизни больных после реплантаций кисти и > пальцев.

6. Выявить факторы, влияющие на изменения параметров качества жизни в группах в отдаленные сроки.

Научная новизна.

Выработан алгоритм обследования пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев, который учитывает данные объективной, субъективной оценки функции кисти и данные изменения параметров качества жизни.

Впервые для анализа субъективной оценки функции конечности после 7 реплантации кисти и пальцев в клиническую практику внедрен валидный инструмент: Опросник исходов и неспособности руки и кисти- Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure- DASH.

Установлена корреляция между данными объективной и субъективной оценки функции кисти и между данными субъективной оценки функции кисти и параметрами качества жизни у пациентов после реплантации кисти и пальцев.

Практическая значимость работы.

Предложенный алгоритм обследования пациентов после реплантации кисти и пальцев позволяет провести полноценный анализ и достоверно оценить функциональные отдаленные результаты.

Такой подход не создаст трудности для равнозначного определения степени нарушения, оценки полученных результатов, сравнения данных различных авторов, отражающие достоинства того или иного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексная оценка отдаленных результатов функции кисти и пальцев после реплантации должна включать анализ объективной и субъективной оценки восстановления функции кисти, показателей изменения параметров качества жизни. Алгоритм объективной оценки функций кисти предусматривает исследование основных параметров функции кисти: биомеханики, восстановления чувствительности, вегетативно-трофических изменений покровных тканей реплантированного сегмента.

2. Наилучшие показатели функции кисти после реплантации кисти и пальцев в отдаленном периоде получены у пациентов с характером повреждения типа «ампутация электропилой/гильотинная», с реплантацией сегмента на уровне пястно-фалангового сустава. Необходимым условием для улучшения функциональных результатов является первичное восстановление целостности нервов и прохождение курса восстановительного лечения в реабилитационных учреждениях или амбулаторно.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной конференции кафедры пластической и реконструктивной микрохирургии с рентгенохирургией ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава», отделения микрохирургии, хирургии и травматологии ГКБ № 71 от 17.04.2009.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на русском языке, содержит 133 страницы и состоит из введения, четырех глав исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа включает 26 рисунков, 13 таблиц, 9 диаграмм. Указатель литературы включает 210 источников, из них 64 отечественных и 146 иностранных авторов.

Приношу сердечную благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Абалмасову Константину Георгиевичу за постоянную научную и практическую помощь, а так же моральную поддержку в течение всего периода выполнения работы. Искренняя благодарность сотрудникам отделения микрохирургии 71 ГКБ г. Москвы за постоянную помощь и содействие в выполнении данной работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Отдаленные результаты реплантаций кисти и пальцев"

выводы

2. Для эффективного анализа субъективной оценки пациентом функции кисти после реплантаций в отдаленном периоде в клинической практике может быть рекомендован - Опросник исходов и неспособности руки и кисти- (Disability of the Arm, Shoulder and Hand Outcome Measure- DASH).

3. Факторами, влияющими на объективную и субъектную оценку суммарной функции кисти у пациентов в отдаленные сроки после реплантации кисти и пальцев это: механизм травмы, уровень травмы, восстановление целостности нерва, прохождение курса восстановительного лечения в реабилитационных учреждениях или амбулаторно.

5. Выявленная отрицательная корреляция между объективными (ИЦП) и субъективными (DASH) данными оценки функции кисти, а также между показателями по опроснику DASH с параметрами КЖ по SF-36 позволяет производить предварительную оценку по одному из критериев функции кисти и прогнозировать степень профессиональной адаптации пациентов.

105 снижено у людей пожилого возраста, с ампутацией на уровне пястных костей и кистевого сустава, а также в группах пациентов не прошедших курс восстановительного лечения. Выявлено снижение показателей параметра "психологическое здоровье" у женщин в отдаленные сроки реплантации кисти и пальцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Для изучения КЖ у пациентов после реплантации кисти и пальцев рекомендуем применять опросник SF-36.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Назарян, Гергий Адольфович

1. Авагян М.М. Отдаленные результаты и качество жизни больных после резекции аневризм брюшной аорты: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 2008123 С.

2. Азолов В.В. Реконструктивные восстановительные операции при утрате пальцев кисти и некоторые социально-экономические аспекты этой проблемы: Автореф. дис. . д-ра мед. наук-Москва, 1977 - 34 С.

3. Акчурин Р.С. Организация и показания к микрохирургической реплантации: пальцев и кисти: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1978 - 150 С.

4. Альримави М.Х., Маланин Д.А., Соломин М.Ю., Тетерин О.Г. Оценка результатов лечения больных плечелопаточным болевым синдромом с использованием опросников // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН.-2006. -№ 4.- С. 37-40.

5. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты опросники в медицинской реабилитации. Москва: Антидор, 2002. - 440 С.

6. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. СПб: Гиппократ, 1998. - 744 С.

7. Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей // Вестн. Хир — 1984. — № 3.-С.110-113.

8. Богданов Ф.Р. Ортопедическая хирургия тяжелой травмы кисти // Тр. 2-го Всесоюзного съезда травматологов ортопедов. - Киев, 1970. - С. 362—365.

9. Богомолов М.С. Прогнозирование результатов реплантаций пальцев и сегментов кисти : Дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1998.-164 С.

10. Ю.Бусыгина Н.П. Что мы исследуем, исследуя качество жизни, анализ концептуально-методологических допущений // Вестн. трансплантологии и искусств, органов 2002.-№ 2 — С.56-60.

11. П.Валетова С.В. Хирургическое реабилитационнное лечение больных после реплатации (реваскуляризации) длинных пальцев кисти: Дис. . канд. мед. наук Санкт-Петербург, 2004.-164 С.

12. Вейн A.M. Периферические вегетативные синдромы // Болезни нервной системы. 1982. -№ 2. - С.354-360.

13. Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колоскова О.А. Вегетативно-сосудистая дистония М.: Медицина, 1981.-397 С.

14. Войналович О.Д. Статистика повреждений кисти с временной утратой трудоспособности // Ортопедия, травматология и протезирование 1974.-№ 4— С.10-14.

15. Волков М.В., Каплан А.В. Повреждение кисти и пальцев и основные принципы их лечения // Повреждения и деформации кисти.- М.: Цито,1963.- С.5-14.

16. Волкова A.M. Хирургия кисти. Екатеринбург: ИПП «Уральский рабочий» -Т.1,1991. - 300 С.

17. Гарелик Е.И. Экстренные микрохирургические восстановительные операции при ампутации 1-го пальца кисти: Дис. . канд. мед. наук- Москва, 1987. 131 С.

18. Германов Б.В. Применение "острого" Филатовского стебля при лечении открытых повреждений пальцев кисти // Ортопедия, травматология и протезирование-1982. № 4 - С 12-15.

19. Говенько Ф.С. Восстановление дискирминационной чувствительности после шва срединного и локтевого нервов на предплечье // Журн. Невропатол. и психиатр. 1981.-№2.-С. 35-38.

20. Говенько Ф.С. Восстановление движений и чувствительности после шва срединного и локтевого нервов у детей и взрослых // Журн. Невропатол. и психиатр. 1987.-№6.-С. 917-919.

21. Говенько Ф.С. Микрохирургия при частичных повреждениях периферических нервов // Ортопед. Травм. Протез. 1985 - № 5,- С. 12-16.

22. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов М.: Медицина, Ленингр. Отделение, 1981.-304 С.

23. Гришин И.Г. Азолов В.В. Водянов Н.М. Лечение повреждений кисти на этапах медицинской эвакуации. -М.: Медицина, 1985 191 С.

24. Гришин И.Г., Гончаренко И.В., Бунякин Н.И. Сравнительная оценка методов и результатов хирургического лечения повреждений нервов кисти в поздниесроки после травмы // Тезисы 2—го Всесоюзного симпозиума по микрохирургии Москва, 1985С. 101-103.

25. Гришин И.Г., Дегтярева С.И., Павлова Г.А. Диагностика и показания к оперативному лечению повреждений нервов кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы // Советская медицина.-1983.-№ 8 С.98-101.

26. Гришин И.Г., Кодин А.В. Комплексное лечение сочетанных травм сухожилий сгибателей пальцев кисти // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии-Владимир.-1999 С. 120-123.

27. Гришин И.Г., Ширяева Г.Н., Богдашевский Д.Р. Одномоментное восстановление нескольких структур кисти с применением микрохирургической техники// IV Всесоюзный симпозиум "Проблемы микрохирургии". Тез. докл-Москва, 1991.-С. 75-76.

28. Датиашвили P.O. Реплантация конечностей. — М:Медицина, 1991. — С. 240.

29. Датиашвили P.O. Реплантация крупных сегментов конечностей: Дис. . доктора мед. наук. Москва, 1988. - 462 С.

30. Дворкин A.M. Социальные аспекты проблемы травмы // Ортопедия, травматология и протезирование. -1969. -№ 6. С. 1-7.

31. Дворкин A.M., Кац Х.И., Махсон Н. Е. Статистика повреждений и заболевания кисти пальцев // Материалы доклада научной сессии институтов травматологии и ортопедии. Москва, 1962. - С 346-349.

32. Корлэтяну М.А. Диффернциальная диагностика и лечение повреждений нервов при различных травмах конечностей Кишинев: Штиинца, 1988.-181 С.

33. Кованов В.В., Буков В.А. К вопросу о состоянии проблемы реплантации конечностей и перспективах ее решения // Вестник АМН ССР -1975. № 7. -С. 12-20.

34. Кузанов И.Е. Микрохирургия повреждений верхней конечности.: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1986.-349 С.

35. Лапчинский А.Г. Отдаленные результаты опытов пересадки консервированных конечностей у почек у собак. // Физиол. и экспер. тер 1960.-№ 6. -С.17-23.

36. Лапчинский А.Г. Пересадка консервированных целых органов в эксперименте и значение новой аппаратуры для этой цели // Хиругия-1955.- № 4. С. 54-59.

37. Лобзин B.C., Ласков В.Б., Жулев Н.М. Травма нервов Воронеж, 1989 - 345 С.

38. Матев И.Б., Банков С.Д. Реабилитация при повреждении руки. София: Медицина и физкультура, 1981. - 255 С.

39. Миланов Н.О., Сидоренков Д.А. Гетеротопическая реплантация пальцев кисти, ампутированных в результате травмы // Хирургия 1999.-№ 8 — С. 18-22.

40. Нацвлишвили Г.А., Кузанов И.Е., Иоселиани Г.О. Применение микрохирургической техники при повреждении верхней конечности // XXXI Всесоюзн. Съезд хирургов.: Тез. Доклад Ташкент, 1986 - С.339^140.

41. Нельзина З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев. М.:Медицина, 1980. - 174 С.

42. Нельзина З.Ф., Чудакова Т.Н. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти. Минск: Наука и техника, 1994. - 239 С.

43. Нельзина З.Ф. Реплантация пальцев кисти // Труды Пермского медицинского Института. 1968,- № 84 - С. 590-592.

44. Ниренбург К.Г., Водянов Н.М. Актуальные вопросы организации и лечения больных с повреждениями кисти в Кузбассе // Сборник научных трудов-Ленинград, 1967. — С. 3-5.

45. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание М.: ЗАО " Олма Медиа Групп", 2007 - 320 С.

46. Резков Г.И. Невропатия реплантированных конечностей: Дис. . д-ра мед. наук.- Москва, 1996.- 339 С.

47. Роговой М.А. Статистика травм кисти. Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти.—М., 1975 —С. 13—15.

48. Родоманова JI.A., Полькин А.Г. Реконструктивная микрохирургия верхней конечности //Травматология и ортопедия России—2006—№4 (42). — С. 15—19.

49. Российская кистевая группа Электронный ресурс.: Решения II Съезда Общества кистевых хирургов— Режим доступа: hUp://\v\vw.handsurg.ru/news/158/.

50. Папоян С.А. Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни больных, оперированных по поводу хронической ишемии нижних конечностей при дистальных поражениях // Дис. . канд. мед. наук -Москва, 2004.-153 С.

51. Путова О.Н. Врачебно-трудовая экспертиза больных после реплантации сегментов верхних конечностей: Дис. . канд. мед. наук Ленинград, 1989.-183 С.

52. Сидоренков Д.А. Гетеротопическая реплантация пальцев кисти при их множественной травматической ампутации: Дис. . канд. мед. наук. Москва, 1998.- 134 С.

53. Степанов Г. А. Реплантация пальцев и кисти с применением микрохирургической техники: Дис. . д-ра мед. наук. Москва, 1978. -239 С.

54. Степанов Г.А., Акчурин Р.С., Ванцян Н.Э. Гетеротопическая реплантация пальцев кисти при их травматической ампутации // Тезисы докл. 11 съезда хир. Закавказья Батуми, 1984 - С.341.

55. Топалов П.О. Реимплантация и восстановление пальцев кисти.//Ортопедия, травматология и протезирование-1967 -№ 8 — С. 50-55.

56. Ягджян Г.В., Абраамян Д.О., Григорян Б.Э., Азатян А. Русская версия опросника DASH: инструмент исследования исходов лечения поражений верхних конечностей // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.-2005.-№1- С.52-58.

57. Altomare D.F., Ratto C., Ganio E., Lolli P., Masin A., Villani R.D. Long-term outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence // Dis. Colon. Rectum.-2009.-№52.-P. 11-17.

58. Atroshi I., Gummesson C., McCabe S.J., Ornstein E. The SF-6D health utility index in carpal tunnel syndrome // J. Hand. Surg. Br .- 2007. №32,- P. 198-202.

59. Beaton D.E., Bombardier C., Guillemin F., and Bosi Ferraz M. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures // SPINE.-2000 № 25(24).-P. 86-91.

60. Berger A., Brenner P., Flory P., Schaller E., Schneider W. Progress in limb and digital replantation: Part В // World J. Surg. 1990.-№ 14. - P. 807-818.

61. Berger A., Meissl. G, Millesi H. Replantation or amputation: a basic discussion after three years of replantation work // Microsurgery. 1979. - № 1.- P. 18-21.

62. Berger A., Millesi H., Mandl H. Replantation and revascularization of amputated parts of extremities: a three-year report from the Viennese replantation team // Clin. Orthop. 1978.-№ 133.-P. 212-214.

63. Biemer E. Replantation surgery state of the art, indication and limitations // Plast. surg. -Ed. Hinderer U. T, 1985.

64. Blennerhassett J.M., Carey L.M., Matyas T.A. Clinical measures of handgrip limitation relate to impaired pinch grip force control after stroke // J. Hand Ther. -2008.-№21.-P. 245-252.

65. Bobich L.R., Warren J.P., Sweeney J.D., Tillery S.I., Santello M. Spatial localization of electrotactile stimuli on the fingertip in humans // Somatosens. Mot. Res. 2007. -№24.-P. 179-188.

66. Boyes J.H. The measuring of motions // J. Hand Surg. 1980. - №5. - P. 89-90.

67. Brazier J.E., Harper R., Jones B.M.N., Thomas K.J., Usherwood Т., Westlake I. Validating the SF-36 health survey questionnaires: new outcome measure for primary care // BMJ. 1992. - № 305. - P. 160-164.

68. Brogardh C., Persson A.L., Sjolund B.H. Intra- and inter-rater reliability of the Sollerman hand function test in patients with chronic stroke // Disabil. Rehabil. -2007.-№29.-P. 145-154.

69. Buncke H.J. and Schulz W.P. Total ear reimplantation in the rabbit utilizing microminiature vascular anastamosis // Brit. Journal Plast. Surg. 1966. - № 19. — P . 15-22.

70. Carlsson I., Cederlund R., Hoglund P., Lundborg G., Rosen B. Hand injuries and cold sensitivity: reliability and validity of cold sensitivity questionnaires // Disabil. Rehabil. 2008. -№ 30. - P. 920-1928.

71. Carrol D. A quantitative test of upper extremity function // J. Chron. Dis. 1965. -№ 18.-P. 479-491.

72. Chatterjee J.S., Price P.E. Comparative responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and the Carpal Tunnel Questionnaire after carpal tunnel release // J. Hand. Surg. Am. 2009. - №34. - P. 273 -280.

73. Chen Yun-Ching, Chen Chung-Wei, Lin Ching-tien, Pao Yueh-Se. Some problems concerning small vessel anastomosis in the reattachment of complete traumatic amputations // Clin. Med. J. 1966. - №85. - P.79-86.

74. Chen Z.W., Meyer V.E., Kleinert H.E. Present indications and contraindications for replantation as reflected by long-term functional results // Orthop. Clin. North Am. -1981.-№ 2.-P. 849-870.

75. Chiu H.Y., Lee J.W. Influence of joint injury on motor and functional recovery of finger replantation // Microsurgery 1994. -№ 15. P. 848-852.

76. Chung K.C. Invited discussion: Long-term results of replantation for complete ring avulsion amputations //Annals of Plastic Surgery. -2003. -№ 51(6).- P. 569.

77. Chow J.A., Bilos Z.J., Cuprapaph B. Thirty thumb replantations. Indications and results // Plast. reconstr. surg. 1979. - № 64 (5). - P. 626-631.

78. Cuthbert S.C., Goodheart G J. Jr. On the reliability and validity of manual muscle testing: a literature review // Chiropr. Osteopat. 2007. - № 15.- P.4.

79. Dabernig J., Hart A.M., Schwabegger A.H., Dabernig W., Harpf C. Evaluation outcome of replanted digits using the DASH score: review of 38 patients // Int. J. Surg. 2006. - № 4.- P.30-36.

80. Dec W. A meta-analysis of success rates for digit replantation //Tech. Hand Up. Extrem. Surg.-2006.-№ 10 (3).-P. 124-129.

81. Dellhag В., Burckhardt C.S. Predictors of hand function in patients with rheumatoid arthritis // Arthritis Care Res. 1995. - № 8. - P.l6-20.

82. Douglas D. Successful replacement of completely avulsed portions of fingers with composite grafts // Ast. Reconstr. surg 1959 - № 23.-P. 213-225.

83. Dufoumentel G., Banzet P., Le Quang C. Replantations digitales avec microanastomoses vasculaires et nerveuses // Chirurgie. 1975. - № (101). - P.639-641.

84. Eisensehenk A., Lehnert M., Weber U. Sensory recovery following total and subtotal amputations distal to the wrist and digital replantations // Chir. Organi. Mov. 1994. -№79.-P. 147-156.

85. Engelhardt Т.О., Jeschke J., Piza-Katzer H. About the self-reported quality of life after amputation of the hand in patients with upper extremity tumors // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2008. - № 40 - P. 23-30.

86. Foort J. How amputates feel about amputation // Orthop. a Prosthet. 1974. - № 28. -P.21-27.

87. Frelinger G. Reimplantation in traumatic amputations // Klin. Med. -1966. № 21. -P. 386-389.

88. Frykman G.K. Saving amputated digits. Current Status of replantation of fingers and hands// West J. Med. 1975. - № 121/4.- P. 265-269.

89. Glickman L.T., Mackinnon S.E. Sensory recovery following digital replantation // Microsurgery. 1990. - №11. - P. 236-242.

90. Gosk J., Rutowski R. Traumatic injuries of the tibial nerve etiopathogenesis and surgical outcome // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2005. -№7. - P. 406 - 410.

91. Gutteling J J. de Man R.A., Busschbach J J., Darlington A.S. Overview of research on health-related quality of life in patients with chronic liver disease // Neth. J. Med. 2007. - №65. - P. 227 -234.

92. Haacke C., Althaus A., Spottke A., Siebert U., Back Т., Dodel R. Long-term outcome after stroke: evaluating health-related quality of life using utility measurements // Stroke. 2006. - №37. - P. 193 -198.

93. Hagen M.C., Pardo J.V. PET studies of somatosensory processing of light touch // Behav. Brain Res. 2002. -№135. -P.133-140.

94. Hattori Y., Doi K., Ikeda K., Estrella E.P. A retrospective study of functional outcomes after successful replantation versus amputation closure for single fingertip amputations // J. Hand Surg. Am. 2006. - № 31. - P.811-818.

95. Hernandez-Osma E., Cairols M.A., Marti X., Barjau E. Impact of treatment on the quality of life in patients with critical limb ischemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. -2002. -№23 (6).- P. 491-494.

96. Hirasawa Y., Katsumi Y., Tokioka T. Evaluation of sensibility after sensory reconstruction of the thumb // J. Bone Joint Surg. Br. 1985. - № 67. - P.814-819.

97. Holtslag H.R., Post M.W., Lindeman E., Van der W.C. Long-term functional health status of severely injured patients // Injury. 2007. - №38. -P. 280-289.

98. Hopfner E. Ueber Gefassnaht, Gefasstrasnplantationen und Replantation von amputierten Extremitaten // Arch. Klin. Chir. 1903. -№ 70. - P. 417^20.

99. Horowitz E., Hassidim H., Badi-Korek I., Shemer J. Assessment of health related quality of life—part 3—preference based measures // Harefuah. 2008. - №147. -P.914-9, 938.

100. Hudak P.L., Amadio P.C., Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH // Am. J. Ind. Med.-1996. № 29 - P. 602-608.

101. Hummel F.C., Heise K., Celnik P., Floel A., Gerloff C., Cohen L.G. Facilitating skilled right hand motor function in older subjects by anodal polarization over the left primary motor cortex // Neurobiol. Aging 2009.

102. Ikuta Y. Studies of small vessels anastamosis // Hiruosima J. of Medical Science. -1968.-№ 17.-P.285-311.

103. Ittyerah M. Hand skill and hand preference in blind and sighted children // Laterality. 2000. - №5. - P.221-235.

104. Jacobson J.H., Suarez E.L. Microsurgery in anastomosis of small vessels// Surgical Forum-I960. № 11. - P.243-245.

105. Jebsen R.H. An objective and standardized test of hand function //Arch. Phys. Med. Rehabil. -1969. №50. - P. 311-319.

106. Kaymak В., Inanici F., Ozcakar L., Cetin A., Akinci A., Hascelik Z. Hand strengths in carpal tunnel syndrome // J. Hand Surg. Eur. 2008- №33 - P. 327-331.

107. Kitajima I., Doi K., Hattori Y., Takka S., Estrella E. Evaluation of quality of life in brachial plexus injury patients after reconstructive surgery // Hand Surg. -2006. — №11.-P. 103-107.

108. Kleinert H.E., Jablon M., Tsai T.M. An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients // J. Trauma. 1980. - №20. - P. 390-398.

109. Kleinert H.E., Kasden M.L. Salvage of devascularized upper extremities, including studies on small vessel anastamosis // Clinical orthopedics and related research. -1963. -№ 29. -P.29-38.

110. Komatsu S., Tamai S. Successful replantation of a completely cut-off thumb //Plast. reconstr. surg. -1968.-№ 42. P.374-377.

111. Kotsis S.V., Lau F.II., Chung K.C. Responsiveness of the Michigan Hand Outcomes Questionnaire and physical measurements in outcome studies of distal radius fracture treatment // J. Hand Surg. Am. 2007. - №32. P.84-90.

112. Krause M. Die Prinzipien der Neutral-Null-Durchagangsmethode zur Dokumetation der Gelenkbeweglichkeit // Verk. Med.-1975. № 22 (7). -P.242-253.

113. Kuroshima N., Kurokawa T. Admittance plethysmography study of the recovery of vasomotor function in replanted fingers // Nippen Seikeigeka Gakkai Zasshi 1991. -№65.-P. 931-942.

114. Kvien Т.К., Kaasa S., Smedstad L.M. Performance of the Norwegian SF-36 Health Survey in patients with rheumatoid arthritis. II. A comparison of the SF-36 with disease-specific measures // J. Clin. Epidemiol. 1998. -№51. - P. 1077-1086.

115. Lavernia C., D'Apuzzo M., Rossi M.D., Lee D. Is Postoperative Function After Hip or Knee Arthroplasty Influenced by Preoperative Functional Levels? //J. Arthroplasty. -2008.

116. Leung P.C. An analysis of complications in digital replantation // Hand-1980. № 12.-P. 25-32.

117. Levasseur M., Desrosiers J., St-Cyr T.D. Do quality of life, participation and environment of older adults differ according to level of activity // Health Qual. Life Outcomes. 2008. - №6. P.30.

118. Machetanz J., Roricht S., Gress S., Schaff J., Bischoff C. / Evaluation of clinical, electrophysiologic, and computed tomographic parameters in replanted hands // Arch. Phys. Med. Rehabil. 2001. - №82 - P.353-359.

119. Malt R., Mckhann.C. /Replantation of severed arms // JAMA. 1964. - №189. P. 716-722.

120. Matejcik V., Penzesova G. Surgery of the peripheral nerves // Bratisl. Lek. Listy. -2006. -№107.-P.89-92.

121. Matsuda H., Shimazu A., Yamano Y. Clinical experiences on replantation of digits // Kawasaki med. J. 1977.-№3. - P.209-218.

122. Matsuzaki H., Yoshizu Т., Maki Y., Tsubokawa N., Yamamoto Y., Toishi S. Long—term clinical and neurologic recovery in the hand after surgery for severe cubital tunnel syndrome // J. Hand Surg. Am.-2004. №29. -P.373-378.

123. Mc Homey C.A., Ware J.E.Jr., Raczek A.E. The MOS 36-item short-form health survey (SF -36) 2: psychometric and clinical tests of validity in measuring physical and mental health constructs // Med. Care. 1993. - № 31. - P.247-267.

124. Melchior H., Vatine J.J., Weiss P.L. Is there a relationship between light touch-pressure sensation and functional hand ability? // Disabil. Rehabil 2007 .-№29 — P.567—575.

125. Michener S.K., Olson A.L., Humphrey B.A., Reed J.E., Stepp D.R., Sutton A.M., Moyers P.A. Relationship among grip strength, functional outcomes, and work performance following hand trauma // Work -2001.-№16. -P.209-217.

126. Moberg E. Methods for examining sensibility of the hand. -Hand Surgery, Ed. by J. E. Flynn -Baltimore, 1966.-P.767-773.

127. Monballin В., Depoorter M. La reimplantation de doigts amputes // Acta Chir. Belg. 1976.-№75.-P.505-518.

128. Morrison W.A., O'Brien B.M., MacLeod A.M. A long-term review of digital replantation //Aust. N. Z. J. Surg. 1977.-№47-P.767-773.

129. Noguchi Т., Demura S., Nagasawa Y., Uchiyama M. An examination of practice and laterality effects on the Purdue Pegboard and Moving Beans with Tweezers // Percept Mot. Skills.- 2006. №102. - P.265-274.

130. O'Brien B.M., Miller G.D.H. Digital reattachment and revascularization.// J Bone Joint Surg. Br. -1973 .-№55A. P.714-724.

131. Offenbacher M., Ewert Т., Sangha O., Stucki G. Validation of a German version of the 'Disabilities of Arm, Shoulder & Hand' questionnaoe (DASH-G) // Z. Rheumatol.-2003. -№ 62. P. 168-177.

132. Ozalevli S., Karaali H., Cankurtaran F., Kilinc O., Akkoclu A. Comparison of Short Form-36 Health Survey and Nottingham Health Profile in moderate to severe patients with COPD // J. Eval. Clin. Pract. 2008.-№14. - P.493^199.

133. Ozcelik I.B., Purisa H., Mersa В., Sezer I., Erturer E., Ergun O. Late results of replantations in tip amputations of the thumb // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2008. -№42. -P.252-257.

134. Paavilainen P., Nietosvaara Y.,Tikkinen K.A., Salmi Т., Paakkala Т., Vikki S. Long-term results of transmetacarpal replantation // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg.-2007.-№ 60 (7).-P. 704-709.

135. Padilha D.M., Hugo F.N., Hilgert J.B., Dal Moro R.G. Hand function and oral hygiene in older institutionalized Brazilians // J. Am. Geriatr. Soc. 2007. - №55. -P.1333-1338.

136. Pataky T.C., Savescu A.V., Latash M.L., Zatsiorsky V.M. A device for testing the intrinsic muscles of the hand // J. Hand Ther.- 2007 №20.- P. 345-350.

137. Peimer С.A., Wheeler D.R., Barrett A., Goldschmidt P.G. Hand function following single ray amputation // J. Hand Surg. Am., 1999. -№24. - P.1245-1248.

138. Poort LJ.,Van Neck J.W., Van der Wal K.G. Sensory testing of inferior alveolar nerve injuries: a review of methods used in prospective studies // J. Oral Maxillofac. Surg. 2009. - №67. - P.292-300.

139. Popovic D.B., Popovic M.B., Sinkjaer Т., Stefanovic A., Schwirtlich L. Therapy of paretic arm in hemiplegic subjects augmented with a neural prosthesis: a cross-over study // Can J. Physiol. Pharmacol. 2004. - №82. - P.749-756.

140. Post R.B., Van der Sluis C.K., Ten Duis H.J. Return to work and quality of life in severely injured patients // Disabil. Rehabil. -2006. №28.- P. 1399-1404.

141. Ragnarson T.G., Apelqvist J. Health-related quality of life in patients with diabetes mellitus and foot ulcers // J. Diabetes Complications. 2000. - №14. - P.235-241.

142. Rank B.K., Wakefield A.R., Hueston J.D. Surgery of repair as applied to and injuries. Baltimore, 4th edition, Williams and Wilkins,1973.

143. Robinson C.M., Teoh K.H., Baker A., Bell L. Fractures of the lesser tuberosity of the humerus // J. Bone Joint Surg. Am. 2009. -№91. - P.512-520.

144. Rudhe C., van Hedel H.J. Upper Extremity Function in Persons with Tetraplegia: Relationships Between Strength, Capacity and the Spinal Cord Independence Measure. -Neurorehabil. Neural Repair,2009.

145. Russe O. An atlas of examination, standard measurements and diagnosis in orthopedics and traumatology Stuttgart, H. Huber, Publ.,1972.

146. Sammarco A., Konecny L.M. Quality of life, social support, and uncertainty among Latina breast cancer survivors // Oncol. Nurs. Forum-2008. №35. - P. 844-849.

147. Sano К., Ozeki S., Kimura K., Hyakusoku H. Relationship between sensory recovery and advancement distance of oblique triangular flap for fingertip reconstruction // J. Hand Surg. Am.- 2008.- №33.- P. 1088-1092.

148. Schaefer M., Heinze H.J., Rotte M. Viewing touch improves tactile sensory threshold // Neuroreport.- 2005.- №16,- P.367-370.

149. Schenker M., Burstedt M.K., Wiberg M., Johansson R.S. Precision grip function after hand replantation and digital nerve injury // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. -2006. №59. - P.706-716.

150. Seddon H.J. Surgical disorders of the peripheral nerves. London, Churchill Livingstone, 1975.

151. Sheng В., Lin M. A longitudinal study of functional magnetic resonance imaging in upper-limb hemiplegia after stroke treated with constraint-induced movement therapy // Brain Inj. 2009.-№23. - P.65-70.

152. Siemionow M., Zielinski M., Sari A. Comparison of clinical evaluation and neurosensory testing in the early diagnosis of superimposed entrapment neuropathy in diabetic patients// Ann. Plast. Surg-2006. -№57-P.41-49.

153. Slutsky D.J. Use of nerve conduction studies and the pressure-specified sensory device in the diagnosis of carpal tunnel syndrome // J. Hand Surg. Eur.-2009.-№34. — P.60-65.

154. Smith-Olinde L., Grosse S.D., Olinde F., Martin P.F., Tilford J.M. Health state preference scores for children with permanent childhood hearing loss: a comparative analysis of the QWB and HUI3 // Qual. Life Res. 2008.-№17.-P.943-953.

155. Snyder C., Stevenson R., Browne E // Successful replantation of a totally severed thumb // Plast. Reconstr. Surg.-1972.-№50. P.553-559.

156. Sollerman C., Ejeskar A. Sollerman Hand function test. A standardised method and its use in tetraplegic patients // Scand J. Plast. Reconstr. Surg. Hand Surg-1995-№29.-P. 167-176.

157. Solway S., Beaton D.E., McConnell S., Bombardier C. The DASH outcome measure User's manual, Second Edition. Toronto, Ontario: Institute for Work & Health,2002.

158. Soomekh D. Quantitative sensory testing // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2006-№23 .-P. 545-557.

159. Stamm Т., Mathis M., Aletaha D., Kloppenburg M., Machold K., Smolen J. Mapping hand functioning in hand osteoarthritis: comparing self-report instruments with a comprehensive hand function test //Arthritis Rheum. 2007-№57.-P.1230-1237.

160. Surrey L.R., Nelson K., Delelio C., Mathie-Majors D., Omel-Edwards N., Shumaker J., Thurber G. A comparison of performance outcomes between the Minnesota Rate of Manipulation Test and the Minnesota Manual Dexterity Test // Work-2003 .-№20 -P .97-102.

161. Tackmann W., Brennwald J., Nigst H. Sensory electroneurographic parameters and clinical recovery of sensibility in sutured human nerves // J. Neurol. 1983.-№229-P.195-206.

162. Tamai S. Vascular trauma // Geka Chirvo. 1974.-№30.-P.427-436.

163. Tamai S. 12-years experience of limb replantation-Review of 293 upper extremity replants // J. Hand Surg. Am. -1982. №7.-P.549.

164. Tander В., Akpolat Т., Durmus D., Canturk F. Evaluation of hand functions in hemodialysis patients // Ren. Fail. -2007.-№29. P.477^180.

165. Taras J.S., Nunley J.A. Replantation in children// Microsurgery. 1991.-№12.-P. 216-220.

166. Thomson A.B., Driver R., Kregor P.J., Obremskey W.T. Long-term functional outcomes after intra-articular distal femur fractures: ORIF versus retrograde intramedullary nailing // Orthopedics. 2008.-№31.- P.748.

167. Tiffin J., Asher E.J. The Purdue Pegboard: Norms and studies of reliability and validity // J. Appl. Psychol .-1948.-№32.-P.234-247.

168. Tsai T.M. Experimental clinical application of microvascular surgery // Ann. Surg.-1975.-P. 169-177.

169. Tubiana R. Etudes statistiques sur les accidents de la main // Ann. Chir. 1978. -№32.-P. 521-525.

170. Unglaub F., Demir E., Von R.R., Van S.J., Hahn P. Long-term functional and subjective results of thumb replantation // Microsurgery. 2006.-№26. - P.552-556.

171. Urbaniak J., Roth J., Nunley J. The results of replantation after amputation of a single finger // J. Bone Joint Surg. Br. 1985.- №67A.- P.611.

172. Urbaniak J.R. Replantation of amputated parts-technique, results and indications. // Symp on microsurg pract use in orthopaedics St Louise .- 1979 P.64-82.

173. Vordemvenne Т., Langer M., Ochman S., Raschke M., Schult M. /Long-term results after primary microsurgical repair of ulnar and median nerve injuries. A comparison of common score systems // Clin. Neurol. Neurosurg. 2007. - №109. -P.263—271.

174. Waddington G., Diong J., Adams R. Development of a hand dynamometer for the control of manually applied forces // J. Manipulative Physiol. Ther. 2006. - №29. -P.297-304.

175. Walaszek I., Zyluk A. Long term follow-up after finger replantation // J. Hand Surg. Eur. 2008-№33. - P.59-64.

176. Walaszek I, Zyluk A. Long term follow-up after finger replantation // J. Hand Surg. Eur. 2008. - №33. - P.59-64.

177. Wann-Hansson C., Klevsgard R., Hagell P. Cross-diagnostic validity of the Nottingham Health Profile Index of Distress (NHPD) // Health Qual. Life Outcomes. 2008.-№6. - P.47.

178. Ware J.E.Jr., Sherbourne C.D. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992.-№30 (06). -P.473—483.

179. Wesdock K.A., Kott K., Sharps C. Pre- and postsurgical evaluation of hand function in hemiplegic cerebral palsy: exemplar cases // J. Hand Ther. -2008. -№21 -P.3 86-397.

180. Westblad M.E., Forsberg A., Press R. Disability and health status in patients with chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy // Disabil. Rehabil 2008 - P.l-6.

181. Wexler M., Rousso M., Weinberg H. Experience in reimplantation of amputated digits//Israel J. Med. Sci. 1978. -№14.-P.1056-1062.

182. Yamauchi S., Nomura S., Yoshimura M., Ueno Т., Iwai Y., Shimamura К. A clinical study of the order and speed of sensory recovery after digital replantation // J. Hand Surg. Am.- 1983.-№8.-P.545-549.

183. Yamauchi S., Susumi N., Yoshimura M. Recovery of sensation in replanted digits-time of recovery and degree of two-point discrimination // J. of Microsurgery. -1982.-№3 (4)-P.206-213.

184. Zumiotti A.V., Ferreira M.C. Replantation of digits: factors influencing survival and functional results // Microsurgery. 1994.-№15.-P.18-21.

185. Zyluk A., Walaszek I. An assessment of the results of upper limb replantation//Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol. 2007. -№72.-P.l65-173.