Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Реваскуляризация дистальных отделов верхних конечностей при повреждениях артерий малого калибра и отчленениях

Министерство здравоохранения Российской Федерации Пермская государственная медицинская академия

?Г8 ОД

1 СЕН 1933

На правах рукописи

Беленцов Сергей Михайлович

РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ДИСТАЛЬНЫХ ОТДЕЛОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ^ АРТЕРИЙ МАЛОГО КАЛИБРА И ОТЧЛЕНЕНИЯХ

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 1999

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 Уральской государственной медицинской академии (ректор - академик АЕН РФ, профессор А.П.Ястребов) и Свердловском областном сосудистом центре на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Макарова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Суханов

доктор медицинских наук В.И. Хлызов

Ведущее учреждение — 3-й центральный клинический военный госпиталь им. A.B. Вишневского.

Защита диссертации состоится "_" мая 1999 г. в "_" часов на

заседании диссертационного совета Д084.09.02. при Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии.

Автореферат разослан "16 " апреля 1999 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

доктор медицинских наук, доцент

Л.П. Котелышкова

ВВЕДЕНИЕ

Оказание помощи пострадавшим с острой травмой артерий предплечья и отчленениями является важной не только в лечебном, но и в организационном и реабилитационном отношениях Значение кровообращения для функции кисти трудно переоценить. Лигирование лучевой артерии снижает минутный объем кровотока на 20,3%, локтевой -на 25,9% (Савельев A.B. (1990), Ходжамурадов Г.М. (1992)).

Более выраженные нарушения наблюдаются при соче-танных повреждениях артерий руки, т.к. повреждения нервов усугубляют гемодинамические нарушения.

В настоящее время не выработано определенного взгляда на показания к восстановлению артерий предплечья. В литературе имеются сведения о возможности перевязки одной из артерий предплечья (Малиновский H.H., Мак-Коллум У.Б., Мэттокс K.JI. (1980), Johnson М., Ford М., JohansenK. (1993), AftabuddinM., etal. (1995)) и даже двух (Корнилов В.А. (1980)).

Реплантация отчлененных сегментов конечностей - молодая отрасль реконструктивной хирургии, лишь недавно вышедшая за пределы эксперимента-(P.O. Датиашвили (1991). Происходит накопление и изучение хирургического опыта. По многим частным вопросам найдено единопо-нимание, однако, имеется довольно много спорного и противоречивого, нуждающегося в дальнейшем научном анализе.

Даже в специализированных сосудистых и микрохирургических отделениях результаты реплантаций и реваскуля-ризаций сегментов верхних конечностей варьируют в широком диапазоне. Различно в каждом отдельно взятом регионе решаются организационные вопросы; нет единства в некоторых теоретических вопросах, как, например, клас-

сификации травмы сосудов исходя из калибра. Спорными остаются по сей день вопросы хирургической помощи при повреждениях артерий предплечья и отчленениях сегментов верхней конечности. Идет полемика о месте выполнения микроангиотравматологических операций, об их' оптимальных сроках, очередности и объеме восстановительно-реконструктивных пособий, способах восстановления сосудов, показаниях к реконструктивным операциям, предупреждении ранних и поздних послеоперационных осложнений. Масса разночтений сохраняется и по критериям, которыми необходимо руководствоваться практическим врачам при экспертизе нетрудоспособности и оценке итогов медицинской и социально-трудовой реабилитации и т.д. (Евстифеев JI.K., ВасютковВ.Я.(1986), Барсуков А.Е. (1991), Леменев В.Л., и соавт. (1997), Бимер Э. (1985), Saies A.D. et al. (1994), Wolosker N., at al. (1994), Innis P.C. (1995), Soucacos P.N., et al. (1995), Duffy F.J., Concaimon M.J., Vay J.W.(1998), E. Markgraf et al. (1998), Lithell M., Backman C, Nystrom A. (1998), Pei G.X., Zhao D.S., Wang S.T. (1998)) и ми. др.

Исходя из вышеперечисленного, были определены цель и задачи диссертационного исследования:

Цель исследования. Улучшить основные показатели качества микроангиологической помощи за счет оптимизации тактики, улучшения техники операции, и специально разработанной системы реабилитации.

Основными задачами исследования являлись:

1. Разработать, обосновать и внедрить классификацию артерий, исходя из анатомических и функциональных принципов, и на ее основе выработать единые принципы техники оперативного вмешательства.

2. Обосновать индивидуальный подход к выбору показаний к восстановлению артерий предплечья при их повреждениях.

3. Обосновать индивидуальный подход к выбору показаний реваскуляризации отчлененных сегментов в зави-

симости от вида аноксии, а также прогностически выгодную очередность восстановления поврежденных анатомических структур на основе разработанного тактического алгоритма.

4. Улучшить ближайшие результаты реваскуляризаций сегментов конечности путем разработки и апробации модифицированного сосудистого шва сосудов малого и мелкого калибра.

5. Разработать способ реваскуляризации кисти при повреждении артерий отчлененного сегмента.

6. Изучить негативные клинические проявления, свойственные пациентам, перенесшим успешные реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей.

Научная новизна. Разработана классификация артерий, исходя из анатомических и физиологических принципов, позволяющая более обоснованно определять варианты реваскуляризации дистальных отделов верхней конечности.

Создан тактический алгоритм реплантаций и реваскуляризаций отчлененных сегментов: предплечья, кисти и пальцев в зависимости от механизма травмы, сроков и характера повреждения.

Разработан новый подход к оценке отдаленных результатов хирургического лечения пострадавших, основанный на критериях профессионально-трудовой адаптации.

Изучены негативные клинические проявления, свойственные пациентам, перенесшим успешные реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей.

Практическая ценность работы.

Выработаны единые принципы техники оперативного вмешательства на основе созданной классификации артерий.

Разработана и апробирована модификация микрососудистого шва, позволившая увеличить проходимость микроанастомозов.

Разработан и апробирован оригинальный способ реваскуляризации в случаях повреждения артерий отчлененного сегмента, прежде считавшихся нереплантабельными.

Определена последовательность тактических действий ангиохирурга на всех этапах помощи пострадавшим с травматическими отчленениями предплечья, кисти и пальцев на основе разработанного тактического алгоритма, что позволило избежать случаев постреплантационного токсикоза.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Восстановление обеих артерий предплечья при их повреждении обеспечивает максимальную реваскуляриза-цию кисти.

2. Необходимость использования единой рабочей классификации артерий в зависимости от калибра сосудов.

3. Необходима оптимизация микроангиотравматологи-ческой помощи пострадавшим с травматическими отчленениями сегментов верхних конечностей на основе созданного тактического алгоритма.

4. Использование артериализации венозного русла отчлененной кисти при повреждении артерий отчлененного сегмента как альтернатива потере кисти.

Реализация результатов исследования.

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания студентам 4-6 курсов, интернам, клиническим ординаторам и аспирантам на кафедре хирургических болезней № 1 УрГМА.

Результаты исследования внедрены в практику работы Свердловского областного сосудистого центра и отделения микрохирургии при кафедре хирургических болезней № 1 УрГМА.

Публикации. По материалам, используемым в диссертации, опубликовано 10 работ. Подано 3 заявки на изобретение, получены положительные решения.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов (Екатеринбург, 1992), а также на заседаниях Свердловского областного хирургичес-

ко[т> рбщества и общества травматологов-ортопедов (1988Д989).

Объем р структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 152 страницах. Она сострит из введения, обзора литературы, четырех глав, обобщающих опыт лечения 463 пострадавших р првреждениями артерий пред-плрчья ц отчленениями, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 9 рисунков ц 13 таблиц. Список литературы включает 33,4 ирто^ника, из них 192 ра русском и 142 цг. инр странных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. При выполнении настоящей работы подробно проанализированы результаты лечения 463 пострадавщих с повреждениями артерий предплечья и отчленениями

Из 1щх у 312 имели место довреждения артерий предплечья и у 151 - травматические ртчленения предплечья, кисти ц пальцев, в общей сложности 247 сегментов. Более половины из них имели производственные травмы, более чем 4/5 находились в трудоспособном возрасте, что говорит о большрм социально-экономическом значении данной проблемы.

Исходя из необходимости решения в процессе работы тактических и технических вопросрв, разработан^ и успешно апробирована удобная в научном и практическом плаце классификация артерий, исходя из их калибра и функционального значения, позволяющая решать лечебнр-диагно-стические и вопросы медицинской реабилитации в соответствии с конкретной ситуацией (Табл. I).

Из 312 пострадавших с повреждениями артерий предплечья у 98 отмечалось изолированное повреждение одной артерии, у 190 - сочетанное ранение одной артерии, и у 24

Табл. 1.

Клинико-анатомическая классификация артерий в зависимости

Калибр артерии Название артерии Особенности оперативной техники

Крупный калибр Дуга грудной аорты, брюшная аорта, подвздошные артерии, общая сонная, подключичная артерии Проведение операции не требует использования микрохирургического инструментария и прецизионной техники

Средний калибр Подмышечная, плечевая, бедренные, подколенная артерии, висцеральные ветви брюшной аорты Операция как правило не требует использования микрохирургического инструментарияи микрохирургической техники

Малый калибр Парные артерии предплечья и голени Проведение операции предпочтительно с использованием микрохирургического инструментария и операционного микроскопа или лупы.

Мелкий калибр Артерии дистальнее лучезапястного и голеностопного суставов Проведение операции требует использования микрохирургического инструментария и операционного микроскопа

- сочетанное ранение обеих артерий предплечья. Кровоток восстановлен у 87 пострадавших 1-й группы, у 184 - 2-й группы, а также у 23 пострадавших 3-й группы, из них у 9

- по обеим артериям предплечья. Причиной перевязки артерий у 6 пациентов было обширное повреждение интимы артерий в результате попытки временного внутрисосудис-того протезирования на доспециализированном этапе.

Отмечено, что в случаях прекращения кровотока по одной из артерий предплечья клинически признаков ишемии кисти не выявляется, однако в отдаленном периоде при ре-

овазографии определяется достоверное снижение кровотока в кисти.

Сочетанные повреждения артерий предплечья приближаются по тяжести к отчленениям, вызывая необходимость решать те же самые вопросы, что и при реконструктивно-восстановительных операциях по поводу отчленений.

Нами оперировано 24 пострадавших с травматическими отчленениями предплечья и области лучезапястно-го сустава, из них у 18 имело место полное отчленение, у б - неполное. Убеждены на основании собственного опыта, что реплантация (реваскуляризация) предплечья показана всегда, когда она выполнима. Возможность получения даже минимальной функции реплантированного (реваску-ляризированного) сегмента делает операцию оправданной, что доказано нами путем анализа отдаленных результатов.

Обязательным условием для реплантации (реваскуля-ризации) являются сроки тепловой аноксии до 9 час для предплечья и кисти и холодовой аноксии до 12 час для предплечья и до 18 час для кисти. Избранная тактика в сочетании с профилактическими мероприятиями (массивная дезинтоксикационная терапия, форсированный диурез) помогла нам избежать во всех случаях развития почечной недостаточности как следствия "синдрома реваскуляризации".

Реконструктивно-восстановигельные операции пострадавшим с травматическими отчленениями предплечья и области лучезапястного сустава выполнены у 18 человек, из них у 15 - реплантация, у 3-х - реваскуляризация. 6 пострадавшим реплантация (реваскуляризация) не выполнена: у 2-х срок тепловой аноксии был 18 и 72 часа, что привело к некрозу кисти; у 4-х имела место травма с массивным разрушением костей и мягких тканей.

Для решения вопросов последовательности и способа медицинской реабилитации пострадавших с травматическими отчленениями сетментов верхних конечностей нами разработан, апробирован и применяется тактический алго-

ритм (схема), позволяющий индивидуализировать тактику в каждом конкретном случае с целью получения высоких результатов.

Отмечеко, что ряд технических приемов, как, Например, зайена классической очередности восстановления Поврежденных сосудов на нашу оригинальную метЬдйку (заякка на изобретение № гос. регистрации 99100132), НостроЬн-нук) на этапном принципе "одна вена - одна артерия; одна вена - одна артерия и т.д." при реплантации (реваскуля|ш-зации) сегментов верхних конечностей существенно влияют на непосредственные, ближайшйе и отдаленные результаты.

Характерной особенностью при травматическом отчле-нении является развитие отека реплантированного сегмента й тканей вблизи раны, что может прквёдить к сДавле-нию сосудистых анастомозов. Это обстоятельство является существенным фактором риска для развитйя сосудйстой Недостаточности; в большей степени венозййй, и даже тромбоза восстановленных сосудов. С целью профйлактйки э!их осложнений нами предложен и успешйо применен способ зашивания кожной рань! при реплантации с выкрайванйем треугольных кожных лоскутов (рац. предложение № 1106 <±г 18.12.92), что во всех случаях позволйло избежать сосудистой недостаточности реплантированного сегмента по этой причине.

Травматические отНленения кисти и пальцев встречаются чаще, Чем предплечья. Так, на нашем материале из 247 отчлененных сегментов в 223 (90,28%) случаях было отННененйе кисти и пальцев. Особенностью эtиx повреждений является их множественность, т.е. отчленение дбух и более сегментов - у 53 пЬстрадавших (10;31Уо).

В отличие от отчленений предплечья; показания к реплантации (реваскуляризацйи) кйсти и пальцев были Ьуще-ственно сужены. В еще большей степени это относится к реплантацйи (реваскуляризации) одйого изоЛированнЬго пальца. Исключение - травматическое отчленение I паль-

Схема

Тактический алгоритм при реплантации (реваскуляризации) сегментов конечностей-

да, его реплантация показана всегда, когда она технически возможна.

При реплантации (реваскуляризации) пальцев и кисти микрохирургу приходится анастомозировать кровеносные сосуды диаметром 0,7-1,1 мм, что сопряжено со значительными техническими трудностями и, как следствие, большим, по сравнению с операциями на предплечье, риском технических ошибок и тромбоза анастомозов.

В этой связи нами предложен способ наложения отдельного узлового циркулярного шва микрососудов (заявка на изобретение № гос. регистрации 99100136), заключающийся в следующем: первый шов накладывается на 6 часах задней стенки, второй - почти напротив, на 11 часах передней стенки, т.о. образуются 2 неравновеликие полуокружности, что исключает их сближение и случайное захватывание в шов противоположной стенки. Дальнейшие швы производятся при условии поворота сосуда на 90°, а не на 180°, что позволяет наложить анастомоз с меньшими усилиями итравматичностью. Использование данного способа позволило увеличить на 20,5% приживаемость реплантированных (реваскуляризированных) пальцев.

Длительная работа на тонких структурах предполагает устойчивую фиксацию кисти пациента. С этой целью нами разработано, апробировано и успешно применяется специальное приспособление (рац. предложение № 430 от 25.06.91), представляющее из себя дюралюминиевую пластину с отверстиями в ней, последние служат для проведения резиновых держалок, фиксирующих пальцы кисти, что значительно облегчает проведение операции.

Важной проблемой является реваскуляризация при тяжелых обширных травмах с повреждениями артерий на протяжении. Нами впервые применен способ реваскуляризации при реплантации кисти в IV зоне, заключающийся в анастомозировании артерии культи с веной ампутата, с наложением дополнительных вено-венозных анастомозов между культей и ампутатом. Предложенный способ (заяв-

ка на изобретение № гос. регистрации 99100135) позволил сохранить кисть с хорошим результатом в отдаленном периоде.

Операции, проведенные у пострадавших с травматическими отчленениями сегментов конечностей, позволили добиться приживления при реплантациях предплечья и области лучезапястного сустава у 12(80%) пострадавших, при реваскуляризации - у 3(100%); при реплантации кисти в IV и У-зонах - у 10(66,67%), при реваскуляризации у 17(89,47%); при реплантации пальцев - у 14(31,82%), при реваскуляризации - у 20(95,24%). Летальных исходов не было.

Полноценная реабилитация перенесших реплантацию (реваскуляризацию) сегментов конечностей является в значительной мере основой для восстановления функции конечности. Выделяем 2 звена реабилитации: первое - медицинское (анатомо-физиологическое), второе - социально-трудовое (физио-функциональное). Основной целью реабилитации является восстановление анатомическое целостности, функциональной полноценности, прежних профессиональных навыков как средств достижения пострадавшими трудоспособного состояния, экономической независимости, снижение расходов государства на его содержание, т.е. возвращение к прежней общественно-полезной деятельности или, как минимум, повышение качества жизни.

Оценка результатов реабилитации перенесших реплантацию (реваскуляризацию) предплечья и области лучезапястного сустава проводилась нами с использованием нового подхода, основанного на критериях профессионально-трудовой адаптации с выделением 3-х групп в зависимости от характера труда: 1. Умственный и легкий труд; 2. Средне-тяжелый физический труд; 3. Тяжелый физический труд.

Результаты реабилитации у перенесших реплантацию (реваскуляризацию) пальцев оценивались с использованием критериев, предложенных Бимер Э.(1985).

При анализе негативных клинических симптомов в отдаленно^ цериоде мы зарегистрировали симптомокомп-де|сс, встретившийся у всех перенесших реплантацию (ре-рар^суляризацию) сегмента конечности: 1. Ортеопороз реплантированного сещента; 2. "Холодовой ангиоспазм"; 3. Атрофия мышц кисти; 4. Тугоподвижность суставов, который мы рбозначили как "синдром реплантированной ко-ненцости".

Цосле восстановительно-реконструктивных операций по поводу ранений артррий предплечья отдаленные результаты в рроки от 1 до 14 лет просдежены у 137 пациентов, из них:

у 37 пострадавших с изолированным повреждением артерий предплечья результаты у всех цострадавцшх расценены как хорошие: кровоток сохранен, функция кисти восстановилась полностью, все они вернулись к прежней работе;

из 88 чрдрвек с сочетанными првре>одениями одной из артерий предплечья результаты расценены как хорошие у 79 (89,77%), удовлетворительные - у 5(5,(58%) и неудовлетворительные - у 4(4^55%);

из 12 перенесших операции по прводу сочетанного повреждения обеих артерий предплечья, результаты расцене-нцкакхорршие у 9(75%), удовлетворительные-у 1 (8,33%), и неудовлетворительные - у 2 (16,07%).

Отдаленные результату после реплантадий и реваску-ляризаций прослежены в сроки от 1 года до 14 лет у 50 цациентор, из них:

- у 9 - перенесших реплантацию предплечья (хороший результат у 2(22,22°/р), удовлетворительный у 7(77,78%);

- у 7 прсле реплантации кисти у 3(42,86%) - хоррший результат, у 2(28,57%) - удовлетворительный, у 2(2^,57%) - неудовлетворительный;

- у 11 перенесших реваскудяризацию кисти в IV ц V зоцах, из них у 3(27,27%) - хороший результат? у 7(63,63%) -удовлетворительный и у 1(9,1%)-неудовлетворительный;

-у 11 перенесших реплантацию пальцев, из них у 8(72,73%) - хороший, у 3(27,27%) - удовлетворительный;

- у 12 после реваскуляризации пальцев, из них у 7(58,33%)) - хороший, у 4(33,33%) удовлетворительный, и у 1(8,34%) - неудовлетворительный.

В целом хорошие и удовлетворительные результаты после реплантаций и реваскуляризаций получены у 46(92%) пациентов, неудовлетворительные - у 4(8%); после операций по поводу повреждений артерий предплечья хорошие и удовлетворительные результаты у 131 (95,62%), неудовлетворительные -у 6(4,38%).

ВЫВОДЫ

1. Принципы выбора оперативной техники при реваскуляризации дистальных отделов верхних конечностей необходимо решать с учетом клинико-анатомической классификации артерий, созданной на основе калибра сосуда (крупный, средний, малый, мелкий).

2. Для наиболее полной реваскуляризации кисти и функциональной реабилитации необходимо восстановление обеих артерий и всех поврежденных анатомических структур.

3. Этапный принцип восстановления поврежденных сосудов "одна вена - одна артерия, одна вена - одна артерия и т.д." позволяет улучшить результаты реплантаций и реваскуляризаций случаях, когда сроки аноксии отчлененных сегментов приближаются к критическим .

4. Использование модифицированного сосудистого шва артерий мелкого калибра позволяет повысить приживление отчлененных пальцев на 20,5 %.

5. Артериализация венозного русла кисти при огчлене-ниях расширяет традиционные показания для реплантации.

6. В отдаленном периоде после реплантаций и реваскуляризаций отчлененных сегментов верхних конечностей (максимальный срок наблюдения 14 лет) в 100% наблюдается "синдром реплантированной конечности".

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании помощи пострадавшим с повреждениями артерий предплечья необходимо стремиться к восстановлению кровотока по обеим артериям предплечья, что предпочтительно с точки зрения нормализации кровотока в кисти, а также всех поврежденных анатомических структур.

2. Метод временного внутрисосудистого протезирования у пострадавших с повреждениями артерий предплечья должен быть исключен из арсенала хирургической помощи в связи с опасностью распространенного повреждения интимы артерий.

3. Во всех случаях травматических отчленений сегментов верхних конечностей врачи, оказывающие первую врачебную, а также квалифицированную помощь должны рассматривать ситуацию в ключе потенциальной возможности проведения реплантации илиреваскуляризации.

4. Тепловая аноксия отчлененного сегмента свыше 9 ч, холодовая свыше 18 ч для кисти и 12 ч для предплечья являются противопоказанием для реплантации (реваскуляри-зации),

5. Поскольку у всех 100% пациентов отмечается "синдром реплантированной конечности", на амбулаторном этапе пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и лечении.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беленцов С.М. Травма артерий верхней конечности малого и среднего калибра. В кн.: Ангиохирургическая помощь в условиях крупного индустриального региона. -Свердловск, 1990. - С. 20-25.

2. Беленцов С.М. Реконструктивные микрохирургические операции у пострадавших с тяжелой сочетанной трав-

мой верхних конечностей. - В кн.: Материалы пленума правления Всероссийского научного медицинского общества травматологов-ортопедов. - Екатеринбург, 1992. - С. 227-228.

Ъ.Беленцов С.М. Ближайшие исходы макрореплантации конечности. — В кн.: Актуальные вопросы диагностики и лечения больных в городской клинической больнице скорой медицинской помощи. - Екатеринбург, 1993. -С. 11-12.

4. Беленцов С.М. Помощь военнослужащим с травматическим отчленением сегментов конечностей. - В кн.: Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию 354 окружного военного клинического госпиталя. - Екатеринбург, 1995. -С. 42-44.

5.Беленцов С.М. Нетрадиционные способы реваскуля-ризации при травматическом отчленении сегментов верхней конечности. - В кн. Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов. Санкт-Петербург, 1997. -С. 107.

6. Беленцов С.М. Выбор этапности при реплантации сегментов конечности. - В кн. Современные проблемы хирургии кисти и верхней конечности. М., 1998. - С. 86.

1 .Беленг(ов С.М., Ермолаев В.Л. Тактические и технические аспекты реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей //Доктор Лэндинг. - 1996. - № 5. - С. 30-32.

Ъ.Беленцов С.М., Лебедев A.B. Исходы микрохирургических операций при травмах кисти и пальцев в зависимости от локализации и вида повреждения. - В кн.: проблемы микрохирургии. - М.,1991. - С. 61 -62.

9. Беленцов С.М. Специализированная экстренная микрохирургическая помощь пострадавшим с травматическим отчленением I пальца кисти. - В кн.: Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири: Аспекты оказания ургентной медицинской

помощи. - Екатеринбург, Изд-во Уральского ун-та, 1999. -С. 309-316.

10. Беленцов С.М., Корелин C.B., МаксимовД.М. Лечение повреждений магистральных артерий предплечья в условиях центра хирургии сосудов. - В кн.: Перспективы развития службы медицины катастроф Урала и Сибири: Аспекты оказания ургентной медицинской помощи. -Екатеринбург, Изд-во Уральского ун-та, 1999. - С. 317-323.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ реваскуляризации отчлененного сегмента при реплантации кисти: Приоритетная справка на изобретение № 99100135 от 14.01.99. (соавт. Н.П. Макарова).

2. Способ наложения анастомозов микрососудов "конец в конец". Приоритетная справка на изобретение № 99100136 от 14.01.99.

3. Способ реплантации при длительной аноксии отчлененных сегментов. Приоритетная справка на изобретение № 99100132 от 14.01.99.

4. Четыре рационализаторских предложения.