Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пути совершенствования реплантации крупных сегментов верхней конечности
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Пути совершенствования реплантации крупных сегментов верхней конечности
На правах рукописи
00306811Б
Кутуев Зсмфир Зампровпч
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕПЛАНТАЦИИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
УФА - 2007
003068116
Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор
медицинских наук, профессор Сахаутдинов Венер Газизович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук
Нуртдинов Марат Акдасович кандидат медицинских наук Гайнуллин Рауф Мидхатович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Защита диссертации состоится «_»_2007 г.
в _часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02.
Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу : 450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»
Автореферат разослан "_"__2007 г
Ученый секретарь диссертационного совета
Р.Т. Нигматуллин
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Актуальность проблемы реплантаций сегментов верхней конечности обусловлена значительной частотой неудовлетворительных результатов (Богомолов М.С., Седов В.М., 2003; Крылов B.C., 2005; Файзуллин A.A., 2005).
В свою .очередь неблагоприятные функциональные исходы реплантаций в большой степени зависят от возможностей диагностики, профилактики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода (Датиашвили P.O., 1991; Белоусов 1998). Несмотря на большое количество публикаций посвященных данному разделу микрохирургии до сих пор заметных успехов в диагностике, профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений не достигнуто (Гайнуллин P.M., 1994; Казбулатов С.С., 2004).
До конца не определены возможности современной антиоксидантной и антикоагулянтной терапии, нет единого мнения о технике восстановительных операций (Кирпатовский И.Д., 1968; Шибаев Е.Ю. и соавт., 2004; Kaplan I. et al., 1995; Oh S.J. et al., 1995).
Сложность проблемы реплантации объясняется отсутствием информативных критериев, стандартов диагностики ранних послеоперационных осложнений. Контроль состояния микроциркуляции в реплантированном сегменте, в большинстве клиник ограничивается рутинными клиническими методами. Гемореологические показатели зачастую знаменуют критическую степень ишемии сегмента. В 'этих условиях возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, разработке новых методов диагностики и средств с использованием новейших научно-технических достижений, в том числе с применением хемилюминесценции плазмы крови и лазерной доплеровской флуометрии (Фархутдинов P.P., 1995; Даутов С.Б., 1994).
Решению этих и других задач посвящено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных с травматическими ампутациями крупных сегментов верхней конечности.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
1. Определить факторы, влияющие на клиническое течение травматических повреждений крупных сегментов верхней конечности в раннем послеоперационном периоде.
2. Провести сравнительную оценку непрерывного и узлового микрососудистого анастомоза по данным лазерной допплеровской флуометрии.
3. Усовершенствовать комплексную хирургическую тактику при реплантациях крупных сегментов верхней конечности и предложить оптимальные комбинации лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения ранних послеоперационных осложнений у больных с травматическими ампутациями крупных сегментов верхней конечности.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Показано значение активации перекисного окисления липидов в развитии ранних послеоперационных осложнений после реплантации крупных сегментов верхних конечностей.
Проведена оценка состояния микроциркуляции в реплантированном сегменте верхней конечности, с использованием хемилюминесценции плазмы крови и лазерной доплеровской флуометрии. Установлено, что при возникновении тромбоза микрососудистого анастомоза, по данным хемилюминесценции плазмы крови, увеличивается амплитуда быстрой вспышки. При использовании узлового шва в ранние сроки после реплантации происходит рост частоты колебаний всех типов волн лазерной допплеровской флуометрии. По данным ультрасонографии в раннем послеоперационном периоде показаны преимущества узлового микрососудистого шва при
реплантации крупных сегментов верхней конечности, характеризующиеся увеличением систолической скорости кровотока.
Анализ причин, неудовлетворительных результатов лечения травматических ампутаций крупных сегментов верхней конечности, полученных при исследовании данных комплексной диагностики, позволил разработать принципы стандартизированного подхода при выборе хирургической тактики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлено, что включение в комплекс диагностики ранних послеоперационных осложнений хемилюминесценции плазмы крови, позволяет прогнозировать развитие ранних послеоперационных осложнений.
Разработанный комплексный метод профилактики и лечения, включающий оптимальное сочетание низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов, периферических вазодилататоров, антиоксидантов позволяет снизить частоту возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде. Показано, что своевременное повторное оперативное вмешательство при мониторинге состояния микроциркуляции в реплантированном сегменте с использованием ультрасонографии, хемилюминесценции плазмы крови и лазерной допплеровской флуометрии в случаях развившегося острого нарушения кровообращения является одним из условий сохранения реплантированной конечности.
Были изучены отдаленные результаты лечения. Доказано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов диагностики и лечения ранних послеоперационных осложнений при повреждениях крупных сегментов верхней конечности позволяет улучшить результаты лечения больных за счет сокращения сроков лечения и восстановления функции поврежденной конечности.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Мониторинг состояния микроциркуляции в реплантированном сегменте в раннем послеоперационном периоде с использованием ультрасонографии, хемилюминесценции плазмы крови и лазерной допплеровской флуометрии позволяет в ранние сроки выявить осложнения.
2. Применение в комплексной профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений низкомолекулярных декстранов, ангиопротекторов является обоснованным и позволяет оптимизировать ведение больных после реплантации крупных сегментов верхней конечности.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения микрохирургии городской клинической больницы №21 г.Уфы, а также в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на 7-м Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2006), 71-й Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых РБ (Уфа, 2006), 5-й Республиканской конференции молодых ученых РБ "Медицинская наука", на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2006) и на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 103 страницах машинописи. В работе содержится 11 таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 174 источника (107 отечественных и 67 иностранных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Нами изучены результаты реплантаций сегментов верхних конечностей у 51 больного находившегося на лечении в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии на базе отделения микрохирургии ГКБ №21 г. Уфы.
Основную группу составили 24 больных, которые поступили в отделение с 2002 по 2006 г. Этим больным микрососудистые анастомозы накладывались узловым швом, а в случае развития осложнений применялась активная хирургическая тактика, основная на раннем выявлении послеоперационных осложнений с применением хемилюминесценции плазмы крови и лазерной допплеровской флуометрии (ЛДФ).
Кроме того, в этой группе больных в послеоперационном периоде применялось комплексное профилактическое лечение, включавшее антикоагулянты (фрагмин в дозе 40мг до операции, в послеоперационном периоде болюсно в течение 7 дней подкожно), ангиопротектор («Вазапростан», ПГЕ]). Фармакологическое действие данного препарата - вызывает сокращение мускулатуры гладкомышечных органов, расширяет сосуды и повышает периферический кровоток, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию и активирует дезагрегацию тромбоцитов.
Кроме того, при возникновении венозной недостаточности в реплантированном сегменте в основной группе назначали препарат «Флебодиа-600». Он обладает флеботонизирующим действием (уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус /дозозависимый эффект/, уменьшает венозный застой), улучшает лимфатический дренаж (повышает тонус и частоту сокращения
лимфатических капилляров, увеличивает их функциональную плотность, снижает лимфатическое давление), улучшает микроциркуляцию (повышает резистентность капилляров /дозозависимый эффект/, уменьшает их проницаемость), уменьшает адгезию лейкоцитов к венозной стенке и их миграцию в паравенозные ткани, улучшает диффузию кислорода и перфузию в кожной ткани, обладает противовоспалительным действием.
Активная хирургическая тактика в основной группе при лечении осложнений раннего послеоперационного периода, включала раннее оперативное вмешательство в случаях микрососудистых тромбозов. То есть, если комплексная консервативная терапия в течение 30 минут не обеспечивала восстановление кровообращения в реплантированном сегменте, то мы ставили показания к повторному оперативному вмешательству (экстренной ревизии сосудистых анастомозов).
В группу сопоставления (контроля) вошли 27 больных, оперированных в период 1993-2002 гг. с использованием непрерывных микрососудистых анастомозов. В контрольной группе лечение в послеоперационном периоде проводилось традиционными методами: перевязки, УВЧ - терапия, назначение антибиотиков с учетом чувствительности флоры. Из антикоагулянтов у них применялся гепарин (по 5000 Ед 4 раза в день), непрямые антикоагулянты (феиилин), аспирин, дезагреганты (курантил, пентоксифиллин).
Все больные, по времени, были доставлены в отделение из отдаленных областей республики, в течение первых 6-8 ч. с момента травмы, по городу в среднем в течение - 1,5 ч. Мы считаем, что временной отрезок имеет большое влияние на ближайший и отдаленный результат операции.
Объем оперативного лечения определяли в зависимости от следующих факторов:
1) общего состояния пострадавшего;
2) механизма и характера травмы;
3) локализации поражения;
4) сроков ишемии;
- 5) возраста и профессии больного.
Во время операций использовали отечественный и зарубежный микрохирургический инструментарий, атравматические иглы 6/0—10/0, операционный микроскоп немецкого производства «ОРТОМ». Перфузию оторванной конечности, кисти и пальцев не производили, но охлаждали их снаружи льдом. Реплантация травматически ампутированных сегментов верхних конечностей заключалась в следующем: прецизионная первичная хирургическая обработка ран, выделение и маркировка артерий, вен, нервов, укорочение и репозиция костей путем металлоостеосинтеза, шов сухожилий, восстановление магистрального кровотока в ампутированном сегменте с помощью наложения микрососудистых анастомозов вен и артерий под микроскопом, шов нервов за эпиневрий. Время, прошедшее с момента травмы до восстановления артериального кровообращения в реплантированной части конечности, колебалось от 4—5 до 10-12 часов и при условии охлаждения существенно на успех операции не влияло.
С целью согласования предоперационной подготовки приглашался анестезиолог, проводилась коррекция водно-электролитного баланса, нарушений гемореологических показателей, сердечно-сосудистой, дыхательной систем. Этот этап занимал минимальное количество времени и продолжался на операционном столе.
Предпочтение отдавали интубационному наркозу. Температуру в операционной поддерживали на уровне 18-23°.С
Больным из отдаленных районов, которым первая хирургическая помощь оказывалась в ЦРБ, после снятия повязок, обработки операционного поля производилось снятие швов с операционной раны. Выделялись артериальные и венозные анастомозы. Производилась ревизия, при выявлении тромбоза -сосудистый анастомоз иссекался, тромботические массы из проксимальной и дистальной части сосудов удалялись при возможности катетером Фогарти, при достаточном диаметре сосудов. В случаях невозможности использования катетера Фогарти - тромбы вымывались гепаринизированной смесью
физиологического раствора с применением компрессии предварительно мобилизованного участка сосуда или тканей.
В центральную часть сосуда вводился раствор гепарина. Далее накладывалась сосудистая клипса, анастомоз предпочитали накладывать нитью 8/0 или 9/0. На наш взгляд наиболее выгодным является использование синтетической мононити «Пролен».
После запуска кровотока осуществляли визуальный контроль стабильности циркуляции крови в течение 20 минут.
Особое внимание уделяли наложению швов на кожу, с целью исключения сдавления анастомозов накладывали редкие швы. Дренирование осуществляли мягкими резиновыми полосками.
Нами изучались результаты реплантаций сегментов крупных сегментов верхней конечности у больных основной и контрольной групп. По уровню травматической ампутации распределение было следующим (Таблица 1.)
На догоспитальном этапе у 16 больных была произведена первичная хирургическая обработка раны, с экономной перевязкой сосудов в условиях ЦРБ.
Таблица 1
Уровни отчленения крупных сегментов верхней конечности у больных основной и контрольной групп
Уровень ампутации Основная группа Контрольная группа
Абс % Абс %
Кисть 16 66,6 17 62,9
Предплечье 6 25,0 7 25,9
Плечо 2 8,3 3 11,1
Всего 24 100,0 27. 100,0
Ранняя диагностика послеоперационных осложнений при реплантациях крупных сегментов верхней конечности представляет собой крупную научную
проблему. Одним из возможных путей ее решения является изучение хем и л ю м И нес це н ц и и плазмы крови как и итеративно го показателя перекисного окисления липидов.
Нами проведено изучение хе м и л том и нес це нци и плазмы крови у 18 больных в раннем послеоперационном периоде в динамике на 1-, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е, 7-е и 12-е сутки. Процессы свободно-радикального окисления липидов в организме больных изучались по показателям кем и люм и нес це н ц и и (ХЛ) сыворотки крови в динамике лечения на стадиях спонтанного и индуцированного свечения на приборе ХЛ-003.
Из них у 12 больных (первая группа) после реплантации крупных сегментов верхней конечности послеоперационный период протекал без клинико-лабораторных признаков ранних послеоперационных осложнений. Однако, при изучении показателей амплитуды вспышки хемилюминесценции плазмы кроои у 6 пациентов (вторая группа) с признаками тромбоза микрососудистых анастомозов были получены следующие данные (Рис.1).
Рис. 1. Динамика амплитуды вспышки ХЛ по суткам в первой и второй группах, 10x7 квант/с 4п
2группа 1-группа
Согласно полученным данным можно заключить, что одним из ключевых звеньев в патогенезе ранних послеоперационных осложнений является активация процессов перекисного окисления липидов.
Очевидно, что, прежде всего, мышечная ткань, как наиболее уязвимая тканевая структура, подвергается факторам лизиса, вырабатываемых лейкоцитами. Вполне вероятно, что выход лизосомальных ферментов лейкоцитов, особенно в зоне ишемии приводит к лизису клеток и межклеточного вещества мышечной ткани.
Таким образом, хемилюминесценция плазмы крови в динамике у больных после реплантации крупных сегментов верхней конечности является важным диагностическим компонентом, позволяющим в ранние -сроки выявить активацию перекисного окисления липидов и, в конечном счете, оптимизировать тактику лечения, с возможностью предотвращения развития ранних послеоперационных осложнений.
С целью сравнительной оценки узлового шва с непрерывным швом, нами проведена серия исследований. В задачу входило также изучение характера изменений микроциркуляции в зависимости от выбранной методики.
В первые сутки анализ лазерной допплеровской флуометрии указывает на практически полное прекращение микроциркуляции в зоне микроанастомоза. Амплитудно-частотный спектр, был стереотипен, в обеих группах больных, и соответствовал стазической форме нарушений кровотока, что характеризует расширение артериол и венул, прекращение кровотока в капиллярном звене. Очевидно, что критическая ишемия зоны микроанастомоза связана с лигатурным давлением на края раны, превышающим перфузионные возможности микроциркуляторных модулей (Рис.2).
8
7
б
5 ^.......................
4
3
2 1 ¿О гЧ 1
0 •о
-1 гЧ СП 5 ...........о Г!
Рис.2. ЛДФ-грамма зоны узлового микрососудистого анастомоза.
Картина микроциркуляции на расстоянии 1-2 см от микроанастомоза характеризовалась как застойная форма нарушений капиллярного кровотока. В отличие от микроанастомоза, в дистальном направлении, то есть в реплантированном сегменте, был более выражен спазм артериол, имелись участки ишемии, анализ амплитудно-частотного спектра трактовался как спастическая форма нарушений микроциркуляции.
Состояние микроциркуляции при формировании анастомозов узловыми швами имело кардинальные отличия, нежели в контрольной группе (непрерывный шов). Прежде всего, состояние микроциркуляции в области микроанастомоза не носило характера стаза.
Показатель микроциркуляции в первые сутки в группе непрерывного шва составил 75,3 ± 5,5 % от показателя микроциркуляции узлового, взятого за исходный уровень. В эти сроки в реплантированном сегменте, непосредственно прилежащему к микроанастомозу, было зарегистрировано достоверное увеличение показателей кровотока. Примечательно, что уже в период 1 суток при использовании узлового шва происходит рост частоты колебаний всех типов волн ЛДФ - граммы (Рис.3).
Рис.3. ЛДФ - грамма зоны непрерывного микрососудистого анастомоза.
Таким образом, анализ ЛДФ - грамм в послеоперационном периоде показал, что отсутствие механической компрессии зоны анастомоза лигатурами при применении узлового шва сохраняет ритмические колебания кровотока, так называемые флаксмоции, или вазомоции, в отличие от непрерывного шва.
При проведении УЗДГ у пациентов в основной и контрольной группе отмечен магистральный измененный тип кровотока по пораженной конечности.
Мах А в основной группе был 1,54, что несколько выше по сравнению с контрольной группой -1,13. Индекс спектрального расширения (SB) превышал таковые значения у пациентов основной группы (26,76) и в контрольной составил - 44,37±0,79. Пульсативный индекс (PI) в контрольной группе (6,12) был ниже, чем у лиц основной группы: минимальное его значение составило 8,72. Индекс резистивности (RP) в контрольной группе составил 0,82±0,003 (р* <0,001), в основной - 0,94.
Таблица 3
Ранние послеоперационные осложнения в основной и контрольной группах
Вид осложнения Основная группа Контрольная группа
Количество % Количество %
больных больных
Тромбоз сосудистых 4 16,6 8 29,6
анастомозов :
Артериальный 2 8,3 5 18,5
Венозный 2 8,3 3 ИЛ
Нагноение 1 4,2 3 ПД
послеоперационной раны
Некроз кожи 1 4,2 1 3,7
Остеомиелит 1 4,2 2 7,4
Прим. Несоответствие числа больных объясняется тем, что у ряда больных было по 2 и более осложнений
Для характеристики результатов хирургического лечения большое значение имеет анализ результатов.
Виды ранних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах представлены в таблице 3.
Нагноение послеоперационной раны было у 4 больных, некроз кожи - у 2 больных. Остеомиелит - у 3 пациентов.
Таким образом, в основной группе тромбозы сосудистых анастомозов встречались на 13,0 % реже, чем в контрольной. Гнойно-воспалительных осложнений в основной группе было в 1,8 раза меньше, чем в контрольной группе.
Нами изучены сроки лечения больных основной и контрольной групп (таблица 4).
Таблица 4
Продолжительность лечения больных основной и контрольной групп (сутки)
Уровень ампутации Основная группа Контрольная группа
Кисть 12,3±2,4 20,2±2,5*
Предплечье 16,3±2,1 28,7±4,6*
Плечо 17,8±2,7 29,8±2,9*
Р<0,05
Кроме того, нами изучены неблагоприятные исходы хирургического лечения больных основной и контрольной групп (таблица 6).
При этом в основной группе количество ампутаций было - 10 (41,6%), в контрольной группе - 12 (44,4%).
Контрактурами завершилось лечение 6 больных (25,0%) основной группы и 8 пациентов (29,6%) контрольной группы.
Таблица 6
Неблагоприятные исходы лечения больных основной и контрольной группы
Неблагоприятные исходы Основная группа, п=24 Контрольная п эуппа, п=27
Абс % Абс %
Посттравматическая несостоятельность сухожилий 5 20,8 8 29,6
Контрактура суставов 6 25,0 8 29,6
Посттравматические невриты 7 29,2 9 33,3
Венозный застой 1 4,2 3 11,1
Аневризма артерий 1 3,7
Лимфостаз 1 3,7
Прим. Несоответствие числа больных объясняется тем, что у ряда больных было по 2 и более осложнения
Таблица 7
Результаты реплантаций конечностей в основной и контрольной группах
Группы Некрэктомия Восставлено
Абс % Абс %
Основная группа 1 4,2 21 87,5
Контрольная группа 3 11,1 .14 74,1
Результаты лечения больных представлены в таблице 7. Формирование культи при поступлении произведено 2 пациентам (8,3%) основной группы и 4 (14,8%) контрольной в силу большого объема деструкции и дефекта тканей. У 1 • больного (4,2%) основной группы в раннем послеоперационном периоде
произведена некрэктомия в связи с развившимися осложнениями, в контрольной - у 3 человек (11,1%).
Причиной некрэктомии во всех случаях был тромбоз сосудистых анастомозов, в 3-х артериальный, в 1-м венозный.
У 20 % повторная операция позволила восстановить кровообращение в реплантированном сегменте.
' Таким образом, разработанная активная хирургическая тактика в лечении осложнений раннего послеоперационного периода, основанная на выявлении осложнений с применением хемилюминесценции плазмы крови, лазерной допплеровской флуометрии, в использовании узлового сосудистого шва, антикоагулянтов, антиоксидантов и флеботоников позволяет улучшить результаты лечения больных с ранними послеоперационными осложнениями.
ВЫВОДЫ
1) Важным фактором в развитии неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода после травматических ампутаций крупных сегментов верхней конечности являются нарушения перекисного окисления липидов. Хемилюминесценция плазмы крови в динамике у больных после реплантации крупных сегментов верхней конечности является важным диагностическим компонентом, позволяющим в ранние сроки выявить активацию перекисного окисления липидов и, в конечном счете, предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнений.
2) Состояние микроциркуляции в области микроанастомоза, сформированного узловым швом не носит характера стаза. Показатель микроциркуляции в первые сутки при использовании непрерывного шва составляет 75,3 ± 5,5 % от показателя микроциркуляции узлового, взятого за исходный уровень.
3) Для оптимизации хирургической тактики при реплантации сегментов верхней конечности необходимо комплексное динамическое наблюдение в раннем послеоперационном периоде с контролем показателей
хемилюминесценции, ультрасонографии, лазерной допплеровской флуометрии, лечение осложнений реплантаций в максимально короткие сроки (до 30 минут) после их возникновения, применение в комплексном лечении низкомолекулярных гепаринов, ангиопротекторов.
4) Применение активной хирургической тактики и разработанного комплексного подхода в профилактике ранних послеоперационных осложнений при травматических ампутациях крупных сегментов верхней конечности позволило.сократить количество тромбозов сосудистых анастомозов на 13,0%, а гнойно-воспалительных осложнений в 1,8 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для выполнения реплантации ампутированной конечности рекомендуем соблюдение принципов консервации. В сопроводительном документе необходимо указывать проведенные лечебно-профилактические мероприятия.
2. Больным с травматическими отчленениями конечностей для предотвращения кровопотери, в случаях, если доставка в микрохирургический центр занимает время не более 1,5 часов, необходима транспортировка с наложенным кровоостанавливающим жгутом. При превышении указанного срока выполняется экономная перевязка сосудов в ране, обработка раны растворами антисептиков (фурациллина, диоксидина и др.); для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений рекомендуем использовать антибиотики широкого спектра действия, вводить противостолбнячный
• анатоксин.
3. В специализированном центре рекомендуем использование разработанного комплекса профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений с активной хирургической тактикой и включением в терапию низкомолекулярных гепаринов, ангиопротекторов и венотоников.
4. В отделении микрохирургии необходимо иметь технические средства для объективного и надежного контроля в послеоперационном периоде за состоянием кровообращения в реплантированном сегменте (исследование хемилюминесценции плазмы крови, ультрасонография, лазерная допплеровская флуометрия). Тактика хирургического лечения при острых нарушениях кровообращения должна быть активной, выполняемые повторные операции по поводу сосудистых осложнений более радикальными.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Оптимизация комплексно хирургического лечения травматических отчленений крупных сегментов верхней конечности / В.Г. Сахаутдинов, М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев [и др.] // Мед. вестник Башкортостана. - 2006. -№ 1.- С. 124-126.
2. Результаты реплантации сегментов верхней конечности / В.Г. Сахаутдинов, М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2005. - № 12: Труды Ассоциации хирургов РБ. - С. 34.
3. Тимербулатов, М.В. Возможности реплантации отчлененных сегментов верхней конечности / М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев // Науки о человеке: материалы 7-й междунар. Конгресса молодых ученых. - Томск, 2006. - С. 57.
4. Тимербулатов, М.В. Пути улучшения результатов травматической ампутации сегментов верхней конечности / М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев // Материалы 71-й научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2006. - Ч. 1. - С. 131.
5. Тимербулатов, М.В. Результаты лазерной флуометрии после травматической ампутации сегментов верхней конечности / М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев, С.М. Гиниятуллин // Сборник трудов кафедры организации здравоохранения БГМУ. - Уфа, 2006. - С. 36.
6. Тимербулатов, М.В. Результаты реплантации отчлененных сегментов верхней конечности / М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев // Материалы 71-й научной конференции студентов и молодых ученых. - Уфа, 2006. - Ч. 1. - С. 130.
7. Тимербулатов, М.В. Ближайшие и отдаленные результаты реплантации сегментов верхних конечностей / М.В. Тимербулатов, 3.3. Кутуев // Материалы 5-й Республиканской конференции молодых ученых РБ "Медицинская наука". Уфа, 2006. - С. 68.
8. Оптимизация реплантаций крупных сегментов верхних конечностей /В.Г. Сахаутдинов, С.Г. Тугузбаев, 3.3. Кутуев [и др.] // Мед. вестник Башкортостана. - 2006. - № 1. Посвященный 70-летию кафедры факультетской хирургии БГМУ. - С. 82-83.
КУТУЕВ ЗЕМФИР ЗАМИРОВИЧ
ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ РЕПЛАНТАЦИИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
14.00.27 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано в печать 11.12.2006 г. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/16. Усл.-печ. л. 1,3. Уч.-изд. л. 1,6 Тираж 100 экз. Заказ № 410.
450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет РОСЗДРАВА»
Оглавление диссертации Кутуев, Земфир Замирович :: 2007 :: Уфа
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1. <ЯШЛГ > цпчпкпЛ hgHfUBIB
ГЛАВА J. ДИАГНОСТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ РЕПЛАНТАЦИЯХ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
ГЛАВА 4 ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ РЕПЛАНТАЦИИ КРУПНЫХ СЕГМЕНТОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ™ нгршгк Ц1ИГЧЛОС1 ы
I : КочплггсИШ uiLrt^n и:1"'»! ил Ч LIGUI 4i 4HK'[)Otfif) .1 НГ I OI С шшшр К [МИЛИ ll Р lllllll KpYDUUX ffi MtllTuU
Введение диссертации по теме "Хирургия", Кутуев, Земфир Замирович, автореферат
Актуальность проблемы.
Актуальность проблемы реплантаций сегментов верхней конечности обусловлена значительной частотой неудовлетворительных результатов (Богомолов М.С., Седов В.М., 2003; Крылов В,С„ 2005; Файзуллин А,А., 2Q05).
В свою очередь неблагоприятные функциональные исходы реплантаций и большой степени зависят от возможностей диагностики, профилактики и лечения осложнений раннего послеоперационного периода (Датнашаилн P.O., 1991; Белоусов 1998), Несмотря на большое количество публикаций посвяшснных данному разделу микрохирургии до сих пор заметных успехов е диагностике, профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений не достигнуто (Гайнуллин P.M., 1994; Хасбулатов С.С., 2004).
До конца не определены возможности современной антнокендантной и антикоагулянтной терапии, нет единого мнения о технике восстановительных операций (Кнрпатовскнй И,Д . 1968; Шибаев Е.Ю. и соает,, 2004; Kaplan I. ct at. 1995; Oh SJ. ei al„ 1995).
Сложность проблемы реплантации объясняется отсутствием информативных критериев, стандартов диагностики ранних послеоперационных осложнений. Контроль состояния мнкроцнркуляцин в реплантированном сегменте, в большинстве клиник ограничивается рутинными клиническими методами. Гемореологнческие показатели зачастую знаменуют критическую степень ишемии сегмента. В этих условиях возникает настоятельная необходимость в их усовершенствовании, разработке новых методов диагностики и средств с использованием новейших научно-технических достижений, в том числе с применением хем и люминесценции плазмы крови н лазерной лопплеровской флуомегрин (Фархугдннов P.P., 1945; Даутов С.Б., 2000)
Решению этих н других задач посвящено настоящее исследование.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты хирургического лечения больных с травматическими огчленениямн крупных сегментов верхней конечности
Для достижения поставленной цели определены следующие ЗАДАЧИ:
1, Определить факторы, влияющие на клиническое течение травматических повреждений крупных сегментов верхней конечности в раннем послеоперационном периоде.
2. Провести сравнительную оценку узлового и непрерывного микрососудистого анастомоза по данным лазерчой доплеровской флуомегрин.
3, Оптимизировать комплексную хирургическую тактику при реплантациях крупных сегментов верхней конечности и определить оптимальные комбинации лекарственных препаратов в послеоперационном перноде.я
4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты комплексного лечения ранних послеоперационных осложнений.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Показано значение активации перекненого окисления липидов в развитии ранних послеоперационных осложнений после реплантации крупных сегментов верхних конечностей.
Проведена оценка состояния микроциркуляшш в реплантированном сегменте верхней конечности, с использованием хсмилюминесценции плазмы крови и лазерной доплеровской флуометрми. Установлено, что при возникновении тромбоза микрососуднстого анастомоза, по данным хемилюминесценции плазмы крови, увеличивается амплитуда быстрой вспышки. При использовании узлового шва в ранние сроки после реплантации происходит рост частоты колебаний всех типов волн лазерной допплеровской флуометрнн. По данным ультраеонографин в раннем послеоперационном периоде показаны преимущества узлового микроеосудистого шва при реплантации крупных сегментов верхней конечности, характеризующиеся увеличением систолической скорости кровотока,
Анализ причин, неудовлетворительных результатов лечения травматических ампутаций крупных сегментов верхней конечности, полученных при исследовании данных комплексной диагностики, позволил разработать принципы стандартизированного подхода при выборе хирургической тактики,
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Установлено, что включение в комплекс диагностики ранних послеоперационных осложнений кемилюминесцениии плазмы крови, позволяет прогнозировать развитие осложнений,
Разработанный комплексный метод профилактики и лечения, включающий оптимальное сочетание низкомолекулярных гепаринов, дезагрегантов, периферических вазодилятаторов в сочетании с применением антиоксидантов позволяет снизить частоту возникновения осложнений в раннем послеоперационном периоде. Показано, что своевременное повторное оперативное вмешательство при мониторинге состояния микроциркуляции в реплантированном сегменте с использованием ультраеонографин, хем «люминесценции плазмы крови и лазерной допплеровской флуометрии в случаях развившегося острого нарушения кровообращения является обязательным одним из условий сохранения реплантированной конечности.
Были изучены отдаленные результаты лечения. Доказано, что внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов диагностики и лечения повреждений крупных сегментов позволяет улучшить результаты лечения больных та счет снижения частоты послеоперационных осложнений, сокращения сроков лечения и восстановления функции поврежденной конечности.
Положения, выносимые на защиту1.
1. Мониторинг состояния мнкроциркуляцнн в реплантированном сегменте в раннем послеоперационном периоде с использованием ультрасонографии, хемилюми несцен цн и плазмы крови и лазерной допплеровской флуометрни позволяет в ранние сроки выявить осложнения.
2. Применение в комплексной профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений низкомолекулярных декстранов, ангиопротекторов является обоснованным н позволяет оптимизировать ведение больных после реплантации крупных сегментов верхней конечности.
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации предста&пены на 7-м Международном конгрессе молодых ученых «Науки о человеке» (Томск, 2006), 71-й Республиканской научной конференции студентов н молодых ученых РБ (Уфа. 2006), 5-н Республиканской конференции молодых ученых РБ "Медицинская наука", на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2006) ii на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа, 2006).
Публикации,
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем диссертации*
Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов н практических рекомендаций, изложена на 104 страницах машинописи. В работе содержится И таблиц и 16 рисунков. Указатель литературы включает 182 источника <1 IS отечественный и 67 иностранных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Пути совершенствования реплантации крупных сегментов верхней конечности"
Выводы:
I, Важным фактором в развитии неблагоприятного течения раннего послеоперационного периода после травматических ампутаций крупных сегментов верхней конечности являются нарушения перекисного окисления лнпидов. Хемилюминесиенини плазмы крови в динамике у больных после реплантации крупных сегментов верхней конечности является важным диагностическим компонентом, позволяющим в ранние сроки выявить активацию перекисного окисления липндов и, в конечном счете, предотвратить развитие ранних послеоперационных осложнении.
2) Состояние микроциркуляцни в области мнкроанастомоза сформированного узловым швом не носит характера стаза. Показатель мнкроциркуляции в первые сутки при использовании непрерывного шва составляет 75,3 ± 5,5 % от показателя мнкроциркуляции узлового шва, взятого за исходный уровень.
3) Для оптимизации хирургической тактики при реплантации сегментов верхней конечности необходимо динамическое наблюдение в раннем послеоперационном периоде с контролем показателен хе ми люминесценции, ультрасонографни, лазерной допплеровской флуометрин, лечение осложнений реплантаций в максимально короткие сроки (до 30 минут) после их возникновения, применение в комплексном лечении низкомолекулярных гепаринов, ангнопротекторов,
4) Применение активной хирургической тактики н разработанного комплексного подхода в профилактике ранних послеоперационных осложнений при травматических ампутациях крупных сегментов верхней конечности позволило сократить количество тромбозов сосудистых анастомозов на 13,0%, а гнойно- воспалительных осложнений в 1,8 раза.
Практические рекомендации:
1. Дам выполнения реплантации ампутированной конечности рекомендуем соблюдение принципов консервации. В сопроводительном документе указываются проведенные лечебно- профилактические мероприятия.
2. Вольным с травматическими отчленениями конечностей для предотвращения кровопотери. в случаях. если доставка в микрохирургический центр занимает время не более 1,5 часов, необходима транспортировка с наложенным кровоостанавливающим жгутом. При превышении указанного срока выполняется экономная перевязка сосудов в ране, обработка раны растворами антисептиков (фурациллнн, днокенднн и др.); для профилактики ннфекцнонно- воспалительных осложнений рекомендуем использовать антибиотики широкого спектра действия, вводить противостолбнячный анатоксин.
3- В специализированном центре рекомендуем использование разработанного комплекса профилактики и лечения ранних послеоперационных осложнений с активной хирургической тактикой и включением в терапию ннзкомолекулярных гепаринов, ангнопротек-торов и венотоннков.
4. В отделении микрохирургии необходимо иметь технические средства для объективного и надежного контроля в послеоперационном периоде за состоянием кровообращения в реплантированном сегменте (исследование хемилюминесценцин плазмы крови, ультрасонография, лазерная лопплеровская флоуметрня). Тактика хирургического лечения при острых нарушениях кровообращения должна быть активной, выполняемые повторные операции по поводу сосудистых осложнений более радикальными.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2007 года, Кутуев, Земфир Замирович
1. Актуальные вопросы микрохирургии t Б.В. Петровский, B.C. Крылов. ГА, Степанов и др. И Хирургия. -1981 12. - С. 35-38.
2. Лкчурин, Р.С. Организация и показания к микрохирургической реплантации пальцев и кисти: автореф, лис. канд. мед. наук. М. 1978. - 15 с,
3. Белоусов, А.Е, Микрохирургия в травматологии / А.Е. Белоусов, С.С. Ткаченко. Л,: Медицина, 1988. - 224 с,
4. Белоусов, А.Е. О комплексной оценке результатов экстренных микрососудистых операций при травмах конечностей / А.Е. Белоусов, Н.Г Губочкнн // Вестник хирургии. 1984 - № 3. - С. ! 10- ИЗ.
5. Белоусов, А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическом хирургия. СПб.: Гиппократ, 1998. - 744 с.
6. Биезинь, А.П. К вопросу о реплантации конечностей ) А.Г1. Биезинь, В,А, Тнмерманс. А.Я. Мансоне I! Пересадка конечностей. М., 1973 -С. 75-78,
7. Бимер, Э. Реплантация пальцев / Э. Бимер К Последние достижения в пластической хирургии: пер. с англ. / под ред. И. Г. Джексона. ■ М., 1985. С, 60-86.
8. Богомолов, М.С. Микрохирургические реплантации фрагментов кисти / М.С. Богомолов, В.М. Седов. СПб.: Элбн-СПб., 2003. - 236 с.
9. Болаташвилн, И.Ф, Влияние артериальной и венозной недостаточности на срастание переломов длинных трубчатых костей t И-Ф Болаташвилн // Хирургия. 1985. ■ № 5. - С. 72-74.
10. Буте ним, A.M. Гистоэнзиматические изменения в мышцах реплантированной конечности белок крысы / A.M. Бутенин, Ю.В, Кипрснский // Хирургия, 1984. - № 10.-С. 151-159,
11. Водяное, Н-М. Лечение больных с изолированными повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев и кисти / Н.М. Водяное // Ортопедия и травматология. 1973, - Л? 6. - С. 8-12.
12. Волков. MB, О путях дальнейшего развития и совершенствования травматолого-ортопедической помощи населению страны / М.В. Волков И Ортопедия и травматология. 1973. - № 2, - С, 84-92,
13. Восстановительные операции с использованием микрохирургической техники прн отрывах крупных сегментов верхних конечностей / В.Н. Вавилов, Г.Н. Горбунов, В,В. Шломин и др. // Вестник хирургии, 1983. - № 9. - С. 116.
14. Гриюрович, К. А. Хирургическое лечение повреждений нервов. -Л.: Медицина, 1981. 304 с.
15. Данилова, И.Н, Физико-химическое обоснование электрофореза прозерина синусоидальными модулированными токами t И.Н. Данилова, И.К. Шарпанона, А-А- Мнненков // Вопр. курортологии, 1983. - № 2, - С. 36
16. Датнашвнли. P.O. Местные осложнения при реплантациях крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили, Б.Г. Чичкнм, Р. Г. Адамян И Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. - С, 25-26.
17. Датиашвили, Р.О, Острая кровопотсря при реплантациях крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили Н Актуальные вопросы патогенеза и лечения острой кровопотерн. М., 1986. - С. 134-135,
18. Датнашвнли, P.O. Реплантация конечностей. М.: Медицина, 1991. -240 с.
19. Датиашвили, P.O. Экономический эффект реплантаций крупных сегментов конечностей / P.O. Датиашвили, А.Р. Оганесян // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. - С- 23-24.
20. Даутов, С.Б. Стимуляция регенерации и коррекция микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки при лечении язвенной болезни: автореф. дис. .„докт.мед.наук.-Уфа, 2000.
21. Демонстрация больного после реплантации предплечья с полным восстановлением функции / Г.А. Степанов, Р.С, Акчурин, Ю.А. Петренко и др. И Проблемы микрохирургии. М. 1985. - С- 197-198.
22. Демонстрация больной через 7 месяцев после реплантации обеих нижних конечностей (голеней) I B.C. Крылов, Г.А. Степанов. P.O. Датиашвили и др. U Хирургия, 1984. - № 10. - С. 144-145.
23. Демонстрация больной через 9 месяцев после реплантации правой верхней конечности на уровне плеча, откушенной медведем / Г.А. Степанов, Р.С. Акчурин, Н.Э. Ванцян (и др. // Хирургия. 1984. - № 10. - С. 145-145.
24. Довгань, В.И. Механотерапия / В,И, Довгань. И.Б. Темкнн. М,: Медицина, 1981- 127 с.
25. Елизаров, Г.А. Основные принципы чрескостного компрессионного и днетракпионного остеосннтеза / Г.А. Елизаров // Ортопедия и травматология. 1971. - № ! 1, - С. 7.
26. Изменения во внутренних органах собак при реплантации конечностей, оторванных без обезболивания / А,Я, Яковлев, М.Д. Цейтлин, СГ- Григорьев и др. Н Пересадка конечностей. М., 1973. - С. 95-98.
27. Инфуэнонно-трансфузионная терапия острой кровопотери / Е-А. Вагнер, ВС. Загоульннков, Я.А. Ортенберг и др.. М.: Медицина, 1986. -160 с,
28. К анализу некоторых сторон механизма действия излучения гелий неонового лазера / С-М, Зубкова, Э.А. Соколова, В.И. Попов и др. // Вопр. курортологии. -1983. № 6. - С, 25-29.
29. К вопросу о восстановительном лечении больных после реплантаций крупных сегментов конечностей f P.O. Датиашвили, Г.А. Степанов, Я.Я. Стрелкова и др.) // Ортопедия и травматология. 1988. - № I. -С. 13-16,
30. К вопросу о постреплантацнонном токсикозе / Г,А, Степанов, P.O. Датиашвили, Г.И. Калина и др.| М Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. Ереван, 1988. - С. 132-133,
31. К механизму возникновения отека длительно ишемизированной конечности, пути его профилактики и лечения / В.А, Буков, Б.С, Мысловатый, В В. Корнилов и др. // Вести. АМН СССР. 1975. - № 7, - С. 35—39.
32. Казбулатов, С.С. Особенности профилактики и лечения ранних осложнений реплантаций сегментов верхней конечности: дне. канд. мед. наук. Уфа, 2004. -105 с.
33. Каплан, А.В. Повреждения костей и суставов, М.: Медицина, 1979. - 568 с.
34. Каптелин, А.Ф. Восстановительное лечение прн травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М,: Медицина, i960. - 404 с.
35. Каптелин. А.Ф. Гндрокннезотерапня в ортопедии и травматологии, М.: Медицина, 1986, - 223 с.
36. Кнрпатовский. И Д, Зарубежный опыт трансплантации органов. -М.: Медицина, 1968. 176 с.
37. Кнрпатовский, И. Д. Техника усечения и реплантации конечностей: Пособие по курсу оперативной хирургии / И.Д. Кнрпатовский, Е.П. Цветов. М.: Изд-во Ун-та Дружбы Народов, 1973. - С. 98-106.
38. Кнншевнцкий, В.М. Оценка результатов лечения застарелых повреждений сгибателей пальцев кисти / В.М. Книшевицхнй // Ортопедия и травматология. 1973. - X? 6. - С. 53-55,
39. Князева, Г. Д. Особенности репаратнвиых процессов при современных операциях на сосудах ! Г .Д. Князева, М.М. Морозова, Е.З. Кочерян И Новое в хирургии. Мм 1976. - С 21-23.
40. Кованое, 8.В. К вопросу о состоянии проблемы реплантации конечности и перспективах ее решения I В,В, Кованов, В,А, Буков Я Вестн АМН СССР. 1975. - № 7. - С 12-20.
41. Колесников, Г,Ф. Электростимуляция нервно-мышечного аппарата. Киев: Здоров1я, I977. - 167 с.
42. Консервация органов / под ред. Б,В, Петровского. М.; Медицина, 1975. -252 с.
43. Корнилов, В.А. Причины неудач реплантации верхних конечностей, полностью ампутированных при травмеУ/Пересадка конечностей / В.А. Корнилов, С.А. Снмбнрцев. М., 1973, - С. 137-140,
44. Кравченко, А.В. Наш опыт использования ннзкомолскудярных гепарннов в профилактике осложнений после микрохирургических вмешательств / А.В. Кравченко, Т,Г. Кирьякуловя, И.М. Олешко //Травма. 2002. -Т.З, №> 2. - С 158-159,
45. Креймер, А,Я, Биологический резонанс в механизме действия механических вибраций / А.Я. Креймер // Всероссийский съезд физиотерапевтов и курортологов: тезисы. М., 1984. - С, 22-24.
46. Криаицкий. Н.М Перспективы метода нмпеданснон плетизмографии для количественной оценки кровотока аутотрансплантированных и реплантированных пальцев и сегментов конечностей / ИМ. Кривицкнй // Проблемы микрохирургии. Мг, 1985. - С. 69-70.
47. Крылов, B.C. Микрохирургия в России, Опыт 30 лет развития, -М.: ГЭОТАР-Мсдиа, 2005. 391 с,
48. Лапчннскнй. А.Г. Основные рекомендации для проведения реплантации конечностей в травматологической клинике ! АХ, Лапчннскнй. ЕФ. Уратков // Пересадка конечностей, М„ 1973 - С. 123-129
49. Лапчинский, А.Г. Реплантация конечностей в эксперименте и клинике / АХ. Лапчинский Н Пленум Академии Мед, Наук СССР. Научный совет по травматологии и ортопедии. М.; Пермь, 1982. - С. 69-72.
50. Латинский, АХ. Проблема псрссалкн конечности в эксперименте и клинике / А.Г. Лапчинский // Пересадка конечностей. М., 1973. - С, 7-23.
51. Липовецкнй, Г.С. Реплантация ампутированной конечности вклинике / Г.С.Лнповецкий, С.А, Мушегян // Трансплантация органон и тканей в эксперименте. М., 1966. - Вып, 2, - С, 240-245,
52. Лнповецкий, Г.С. Синдром реплантацмн конечности / Г.С, Линовецкий !! Реплантация конечности. М.( 1970. - С. 13-15.
53. Лопухин, Ю.М. Критерии жизнеспособности органов и тканей перед трансплантацией / Ю.М. Лопухин, Э.М. Коган. — М.: Медицина, 1975. -280 с.
54. Лукашевич, Е.Ф. Белки мышц и активность каптетпеинов при реплантации конечности у собак / Е.Ф. Лукашевич Н Реплантация конечности. M.t 1970, - С. 51-53,
55. Лукьянова, Л.Д. Молекулярные механизмы и принципы коррекции /Л-Д. Лукьянова И Псрфторорганнческнс соединения в биологии и медицине. Пушнно, 2001С. 56-70.
56. Малышев, В,Д. Нарушение процессов псрскисного окисления липндову хирургических больных на этапах лечения / В.Д. Малышев,
57. A.Ф.Поташев // Анестезиология и реаниматолог. -1994.6, С. 53-59. 67. Матесв, И. Реабилитация при повреждениях руки / И, Магев, С.
58. Банков. София; Медицина и физкультура, 1981. - 256 с.
59. Микрохиру ргическая аутотрамс плантация тканей в неотложной хирургии ! Е.Ю. Шибаев, К.В, Светлов, А.В. Сачков и др. //Хирургия, 2004. - № 5. - С. 76-79.
60. Микрохирургические операции на сосудах у детей и подростков при острой травме и ее последствиях / B.C. Крылов, Н.О. Миланов. Т,Я. Перадзе |и др. It Актуальные вопросы экстренной хирургии сосудов. -Минск, 1985.-С. 124-126.
61. Микрохирургия при реплантации конечностей и ее сегментов /
62. B.C. Крылов, Г,А. Степанов, Р.С, Акчурин |н др. И Пленум Академии Мед. Наук СССР, Научный совет по травматологии и ортопедии, Пермь, 1982.1. C. 93- 94.
63. Микрохирургия сосудов при травме пальцев и кисти / Б,В,
64. Петровский. В.С- Крылов, Г.А. Степанов Jh др.J // Хирургия. 1977. •№ I, ■ С. 7-13.
65. Некоторые вопросы консервации изолированных конечностей перед пересадкой / А.И. Кавешннков, Е.Ф. Уратков, Т,С. Куршакова и др. // Пересадка конечностей. М., 1973.-С. 70-75.
66. Нельзина, З.Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев, М.: Медицина, 1980. - 184 с.
67. Неотложная ангиохнрургическая помощь / Ю.В. Новиков, М.П. Внлянекнй, Н.В. Проценко \н др.. М,; Медицина, 1984, - !74 с,
68. Новиков, Ю.В, Временное протезирование кровеносных сосудов в экстренной хирургии t Ю.В. Новиков. Н.В. Проценко, П.М. Вил я некий // Хирургия 1984 - & 10.-С. 5-10.
69. Обменные процессы и функция реплантированной конечности и их стимуляция / А.Д. Христич, А.А. Новикова. П.М. Зубенко и др. // Пересадка конечностей. М, (973. - С, 85-87.
70. Оксман. Т-М. Острая ишемия конечности как патогенетический фактор в развитии постреплантационных нарушений, тур пикетного шока и синдрома длительного раздавливания / Т.М, Оксман, А. А. Кути и // Пересадка конечностей. М., 1973. - С. 23-29.
71. Оксман. Т,М. Ранний постишемнческнй токсикоз и меры борьбы с ним / Т.М. Оксман, Ю.Н. Епншнн Н Пленум Академии Мед. Наук СССР. 11аучный совет по травматологии и ортопедии. М.; Пермь. 1982. - С. 97-99.
72. Отдаленные результаты экстренных микрохирургических операций по поводу тяжелых повреждений и отчлененнй крупных сегментов верхней конечности ! Л.ВЯсбедев, В Н. Вавилон. М.С. Богомолов и др. // Вестник хирургии. 1983. - № 2. - С. 110-117.
73. Пейсахович, Г.И. Мионевротизацня (эксперты, неслед). М-: Медицина, 1972 - 120 е.
74. Пересторонин, С. А. О накоплении ядовитых веществ в тканях изолированных органов, консервированных в условиях аноксин / С.А.
75. Перестороннн // Физиологическое н патологическое дыхание, гипоксия и окенгенотерапня. Киев, 1958. - С. 463-465.
76. Перестороннн, С.А. К вопросу о токсическом шоке при пересадках длительно консервированных конечностей ! С.А. Перестороннн // Проблемы пересадки органов и тканей. М-. 1959. - С. 259-261,
77. Петровский, Б.В, Микрохирургия / Б,В. Петровский, B.C. Крылов. М.; Наука. 1976. - 187 с.
78. Петровский, Б.В. Принципиальные основы реконструктивной и восстановительной хирургии / Б,В, Петровский // Хирургия. ■ 1982, № 9. -С. 3-9.
79. Пластика сосудов при реплантации крупных сегментов конечностей / Г.А, Степанов, P.O. Датиашвили, М.М, Сокольшнк и др,. // Актуальные вопросы экстренной хирургии сосудов. Минск, 1985. - С. 149150.
80. Пятилетний опыт микрохирургической аутотрансплантацин тканей I B.C. Крылов, Н О. Мнланов, A.M. Боровиков и др. П Проблемы микрохирургии. М., 1985. - С. 9-11.
81. Реплантации конечностей в Вильнюсском центре микрохирургии t MJL Виткус, К,М, Внткус, Ю.Ю. Олекас и др. И Проблемы микрохирургии, М„ 1985. - С. 81-83,
82. Реплантация конечности при длительной аноксин / Г.А. Степанов. P.O. Датиашвили, Е.Ю, Шибаев tt Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. Ереван, 1988, -С. 134-135.
83. Реплантация нижних конечностей у детей при транспортной ампутации / И.О. Мнланов, В,С, Крылов, Т.Я. Перадзе н др. // Хирургия. -1987.-№8.-С. 97-101.
84. Реплантация пальцев, кисти и конечности по опыту Ленинградского центра микрохирургии / Л.В. Лебедев, В.Н. Вавилов, Г-Н. Горбунов и др. // Тезисы докладов 30-го Всесоюзн, съезда хирургов. -Минск, 1981.-С. 304-305.
85. Розов. В.И. Функциональные результаты лечения повреждений сухожилий и нервов в пределах нижней трети предплечья, ладони и пальцев/ B.R Розов// Хирургия. -1958. № 2. - С. 58-66.
86. Руководство по кинезитерапни / под ред. Л. Бонева, Н. Слынчева, Ст. Баплова. София: Медицина н физкультура, 1978. - 357 с.
87. Рябов, Г,А- Критические состояния в хирургии. * М: Медицина, 1979.-319 с.
88. Рябов, Г.А. Экстренная анестезиология / ГЛ. Рябов, В.Н Семенов, Л.М. Тсрснтьева. М,: Медицина, 1983. - 304 с.
89. Сабурова, Л.М, О возможности биохимической оценки пригодности ншемиэированной конечности для реплантации / Л.М, Сабурова, Л,П, Селиванова II Пересадка конечностей. М., 1973, - С. 29-33.
90. Савченко, Е.Д. Патологоанатомнческая картина токсикоза при пересадке консервированной конечности у собак / Е.Д. Савченко // Проблемы пересадки консервированных органов и тканей. М., 1959, - С, 262*263.
91. Сиваш, К.М. Новая техника прн остеосинтсзе. М.: Медицина, 1979.-47 с,
92. Степанов, Г.А. Значение механизма травмы при реплантациях крупных сегментов конечностей I ГЛ. Степанов. Р.О, Датиашвили, Б.Е. Мордковнч И Девятый съезд хирургов Закавказья: тезисы. Тбилиси; Бату ми, 1984. - С. 343-344.
93. Степанов, Г.А. К вопросу о реплантации конечностей / ГЛ. Степанов. Р.С. Акчурнн, P.O. Датиашвили I/ Восьмой съезд хирургов Армении: тезисы Ереван, 1983. -С. 172- 174.
94. Степанов, ГЛ. Наш опыт реплантаций крупных сегментов конечностей I ГЛ. Степанов, P.O. Датиашвили // Вести, АМН СССР. 1987. -№ 5. - С. 65-69.
95. Степанов, Г.А. Некоторые вопросы классификации при реплантации конечностей I ГЛ. Степанов, P.O. Датиашвили // Проблемы микрохирургии. * М., 1985, С. 78-79.
96. Степанов» ПЛ. Первая помощь пострадавшим прн отчленсннй конечностей / Г.А. Степанов, P.O. Датнашвили И Неотложная хирургия. -Иркутск, 1983. С. 34-36.
97. Степанов, Г.А. Полная травматическая ампутация голени; реплантация стопы с последующим удлинением голекн / Г.А. Степанов, P.O. Датиашанли, О.В. Оганесян И Хирургия. 1988. - № 4. - С. 135-136.
98. Степанов, Г.А. Пути улучшения результатов реплантации пальцев и кисти / Г.А, Степанов, P.O. Датнашвили, HJL Вишнякова // Проблемы микрохирургии. Мм 1981. - С. 7-9,
99. Степанов, Г.А. Фактор времени прн реплантации крупных сегментов конечностей / Г.А. Степанов, P.O. Датнашвили, О.И. Сухопарова U Девятый съезд хирургов Закавказья: тезисы. Тбилиси; Батуми. 1984, - С. 47,
100. Степанов, Г.Л. Реплантация пальцев н кисти с применением микрохирургической техники (экспериментально-клиническое исследование): автореф, дне. д-ра мед, наук, М., 1978. - 38 с.
101. Тактика и техника микрохирургической реплантации кисти н предплечья / Н.Ф. Дрюк, Ю.С, Лнсайчук, С.П, Галич и др.) // Девятый съезд хирургов Закавказья, тезисы, Тбнднсн-Батумн, 1984 . - С. 324-325.
102. Тактические и технические аспекты микрохирургической реплантации крупных сегментов конечностей / Н.Ф. Дрюк, С П. Галич, Л И. Павлнченко и др. // Проблемы микрохирургии. М., 1985. - С. 79-80.
103. Ткачеико, С,С. Микрохирургия в травматологии / С.С.Ткаченко. А.Е. Белоусов // Ортопедия и травматология. 1982. - № 2. - С. 7-12,
104. МО. Ткачеико, С.С, Микрохирургия в травматологии н ортопедии: новые возможности и новые проблемы / С.С.Ткаченко, А.Е. Белоусов ft Ортопедия н травматология, 1984. - Л* 7. - С. 67-72,
105. Файзуллин, А. А. Путм оптимизации лечения больных с сочетанной травмой: дне. . канд. мед. наук, Уфа, 2005. - 103 с.
106. Фархутдннов, Р.Р, Хемилюмннесценткые методы исследования свободно радикальных окислений в биологии и медицине / P.P. Фархутдннов, В.А. Лнховских. Уфа, 1995. - 87 с.
107. Ченеленко, Г.В. Диагностика острых и хронических нарушений лимфоотгока после травмы мегодом лимфофафии / Г.В. Чепеленко // Вестник хирургии. -1985. № 4. - С 78- 83,
108. Эйнгорн, А.Г. О причинах гибели экспериментальных животных после реплантации конечности / АХ. Эйнгорн И Пересадка конечностей. М, 1973.-С. 52-67.
109. Alexander, J.W. The influence of rouie of administration on wound fluid concentration of prophylactic antibiotics / J.W. Alexander. M.S. Alexander // Trauma. -1976. Vol. 16, № 6. - P. 488-495.
110. Balas, P. The present status of replantation of amputated extremities / P Balas // Vase. Surg 1970. - Vol. 3, te 2. - P 190-209.
111. Bertrand, H.G. Functional results of thirty-six digital, three hand and two forearm reimplantations / H.G. Bertrand // J, Microsurg, 1980, - Vol, 2, № 2. -P. 153,
112. Biemer, E. Definitions and classifications in replantation surgery / E. Biemer // Brit. J. PlasL Suig 1980. - Vol. 33, № 2. - P, 164-168.
113. Biemer, E. Replantationen an der unteren Extremitat / E. Biemer, W. Stock, W. Duspiva // Chirwg. 1983, - Bd. 54, № 6. - S. 363 -365.
114. Boisdenghien, K. Revascularisation of superior limb: case report / K. Boisdenghien // Riv. Ы. Chir. Plast. 1984, - Vol, 16. № I. - P. 132-139.
115. Brug, E. Indication гит Replantation / E. Brug // Zbl, Chir. 1979. Bd. 104, № 5. -S. 293-309.
116. Bunckc, H. The american replantation mission to China / H, Buncke U Plast. Reconstr Surg. 1973. - Vol, 52, № 4- - P 476-489.
117. Htneau. Н. Los reimplantations de members t H Bureau. (: Magalon II Chir. Otthoped. ■ 1978. Vol. 64, №4. - P. 29I-2W
118. Castro. 1С. Keimplantes dc In cxtiemiiad superior 1 I.C. Castro II Tierapos Medicos I98E. -Vol. .161 - P. 6-23.
119. Chen. Z. Replantation of the Eower extremity ! 7- Chen. B. Zeng H Clin. Plan. Surg. 1983.- Vol. 10,№ l.-P. 103-113.
120. Colerv L.B. ШТес! of parenteral steroids on edema in replanted ml legs I L B Colen. W.A. Crawiey. HJ. Bunckc II Plasl Reconstr Surg. 197'). -Vol. 63, №6 -P 830-833.
121. S. Constdcraizi on. su due caai di ampuiazione-sutHolalc della тало I Л. Jaia, M. Amico, A.M. Pallea eEal l ИRiv. Ital Chir. Plasl, 1934.- Vol. 16, № I. -P. 124-131.
122. Crosfr-hand replantation: preliminary esse report t E. Kutz, S-W. Sinclair, V. Rao et al.J U Micrasurg. 1982. - Vol. 3, S 4. - P. 251-254
123. Die Replantation von Fingcm undGltedmassen I K. Anderl, H. I; .is. M Bauer lei a). II Akt Traumatol 1979 - Bd. 9. № 4. - S. 223-234
124. Etude experimental de la veinoslasc aprcs reimplanlation dc members I J.C, Chachques. V. Mitt, F. Kontaliran et al.J II Ann. Chir. Plasl. 1983. - Vol. 28.Л2 -P. 191-194.
125. ExlrMnaiomical vascular bypass and external skeletal fixation in limb replantation I A-F. Browne, L-W. Martin, 1 H Miller el aL| И Pediatr. 5шй 1981 - Vol. 16, №3.-P 306-309.
126. Korcamt replantation-Long-term functional results 1 J,A- Chow, Z.J, Eli Los, B. Chunpiapaph (et al.J II Ann. Plasl Stug. 1933 - Vol 10. № 1. - P, 1523.
127. Halmagyi, Л. Reimplantation ofa completely severed arm followed by reamputation because of failure of innervation / A, Halmagyi И Can. J. Surg. -1969. Vel. 12. № 2. ~ P. 222-228.
128. Hicks, Т.Е. The cffects of perfusion on an amputated extremity / "Г.Е Hicks, J.A, Bosvick, C.C Solomonds // Trauma. 1980. - Vol. 20, № 8, - P 632648.
129. Jupiter, J.B. Salvage replantation of tower limb amputation I J.B. Jupiter, T.M. Tsai, H,E. Kleinert H Plast. Reconstr. Surg. 1982, - Vol. 60, № 1. -P. 1-8.
130. Klammer, H.L. Gefasschirurgie Odempropbylaxe beb der Replantation eines Armes I H.L. Klammer, T, Nedjabat, R. Schmidt it Munch, Med. Wschr 1977.-Bd II9,№4L-S. 1337-1338.
131. Klammer, H.L. Langzcitcrgebnisse und sozialokonomische Effizienz: bei Makroreplantationen ,' H.L, Klammer. R.F. Schulz U Hcfte Unfallheilkunde.1982. Bd. 158,-5.470-476.
132. KleinerL H.E. An overview of replantation and results of 347 replants in 245 patients / H.E. Kleinert, M. Jabton, T.M. Tsai // J, Trauma. 1980. - Vol. 20, №5.*P. 390- 397.
133. Kleinert, H.E. Anastomoses of digital vessels / H.E. Kleinert, M.L, Kasdan // J. Kentucky Med. Ass. 1965. - Vol. 63, № 1 - P. 106-1П ,
134. Komatsu. S. Successful replantation of a completely cut off thumb IS. Komatsu, S. Tamai H Plast. Reconstr. Surg. 1968. - Vol. 42. №4,.p. 374-380.
135. Ku(z, J.E, Lower limb replantation. A report of ninccases t J.E. Kutz, J.B. Jupiter, T.M. Tsai // Foot Ankle. 1983. - Vol. 3, № 4. - P. 197-202.
136. Landsfcitner, B. KJinische Rcplantationschirurgie (Ticrexperimenlalle Untersu-chungen uber mikrovasculare Interponatc), Berlin etc.: Springer-Verlag, 1985 - 120 s,
137. Lanz. U. Replantation an der oberen Extramitat / U. Lanz И Chirurg.1983. Bd. 54, № 6, - S. 353-360.
138. Laurent, D. Reimplantation apres section quasi complete du bras.
139. Kcsullat fone-rionnei a 7 ans / D. Laurent It Chirurgie. 1979. - Vol 105, № Э. - P. 199-204
140. B. Les Limites des indications de replantation ' V. 4 :/. D. Levitt, 5 Statib el al. II Ann. Chir. Plast. 1983. ■ Vol, 38,» 4 - P 354-360.
141. Lesavoy, M.A. Successful replantation of lower leg and foot, with good sensibility ami function / M.A. Lesavoy // Plasi. Recoosir. Si.ii; . -Vol. 64,№6 -P.7M-765
142. Limb preservation In replantatioo surgery I Л R Smith, B. Van Alphen, N.S. faith Cull ct al. I/ Plasl. Reconstr. Stir®. 19(5 - Vol. 75, № 2. - P. 227-237.
143. L .'implantation croisee du pied dans les ecrasements-dcs deux membres inferieurs I Y. Luo, 7,- Dai, T Wong [ct al. II Lyon chit. 1979, • Vol. 75, №6.-P. 345-34B.
144. Major limb, hand and digital replantation t S. Tamai, Y. Hon. Y. fatsumi « al.) II World J. Sur^ 1979 - Vol 3,» l.-P 17-28.
145. Matsuda. M- Continuous brachial plexus block for replantation in the upper extremity I M. Matsuda, N. Koto. M Hosoi II Hand. 1982. - Vol- 14. № 2. -P. 124- 134.
146. McNeill, LP. The problems of limb replacement ! I.F. McNeill, J.S. Wilson U Brit. J. Surg. 197(1. - Vol. 57.№ 5 . p. 365-377.
147. Michon. J. t.a microchirurgie en traumatologie do la main I J Micbnn, M. Merle, O. FourhrrWJniem. Orthop ■ 1980. - Vol. 3. № 4. - К 245-251.
148. Mobcrg, E. Methods Tor examining sensibility of the band I E. Mobers II Hand surgery / cd. by J.E. Flyrat. Baltimore, 1966. - P. 767-773.
149. Nalranishi, T. An experimental study on the regeneration of lymphatic vessels after replantation of the limb/T Nalranishi II J. Jap. Orthop. Ass. 19И0. -Vol. 54. № 6. - P- 539-552.
150. G- O'Brien, B.M. Digital replantation and revascularisation I B.M. CTBrien. G .D. H. Mi I ler II1 Bone Jt Surg. 1973. - Vol. 5 5 Л. Jfe 4. - P. 714- 724. 159. Paletia, F.X. Replantatioo of the amputated extremity 11-Х Paletta .
151. Ann. Sutg. • 1968 Vol. I6B, 4. ■ P. 720-727.
152. Pennifc, D. Die pro^nostischc Bedeutuny der muscuiaren pll Registrierung in der Replantalionschirurgie I D. Pennig, I ЕЗгоу // Unfallbeilkunde.- 1982. Bd IS».-S. 467-470.
153. Preservation of amputated limbs in reconstructive surgery / D. Pennig, A. Karbowsfci, H.G. Schindlcr I«al.] II Bm. J. Plasl. Sui&. 1914, - Vol. 37, N° 3. ■ P. 423.
154. Psychological reactions and processes following replantation surgery a SUKfy of patJenls t L. Schweitzer, M.B. ftosenbaum, L.A. Sciiarzer al.J H Plasl. Reronstr. Surg. 1965 ■ Vol. 76, № I.-P. 97-103.
155. Rank, Б.К. s.ry.'r, of repair as applied lo and injuries I B K Rank. A.R- Wakefield,. 1 Hueston. -4th cd. R.Lltimorc: Williams and Wilkins, :9 ' --390 p.
156. Reimplantation dc main {a propos t in cas) ! A. Thion, R. Julie, (i Magalon cr al.p/ Meditere. Med. 1976 - Vol. 4. №91 • Р 15-22.
157. Replantation of amputated extremities I G.R. Williams, D-R- Carter, ОД. Funk et«(,.//Лш. Surg.- 1966 Vol. 163. № S. - P 788-794.
158. Replantation of limbs / M.A. Ramires, M. Duquc. L. Hernandez el a.] II Plasl. Rccorstr. Surg.- 1967,- Vol, 40.■ P. 315-324.
159. Replantation of the upper extremity in children I R.K. Reich, P I. Kniehi, D.L. EHekson et it. // J. Pediat Surg 1977. - Vol. 12, №6. - P. 1027—1032.
160. Resultals fonclionnels а Голу tcrme des reimplantations de membre supcricur fa propod 20 cas avec un r,mover de trois ans et dcmi)/D. Lcvier, V. MHz, A. Aubert Jaa.] // Chjrurgie. iSffi. - Vol. 108. .№ 3, - P. 248-257.
161. Salvage replantation / S.R Coleri, MC Romiia, N.V. Godfrey (ec al . //Clin, Plasl. Sure.- 1983.-Vol. I P- 125-131.
162. Schroder, II Replantation cines traumatisch subtotal ansputienen Oberarmes / H. Schroder, H. Hunicke, E. Ptjllok H ZbS.CSir. 1978. - Bd. 103. К 17, - S- 1165-1167
163. Scott, F-A. Recovery of function following replantation ami revascularization of ampulnied hand psrts ! F.A. Scott, J.W. Howar. J.A. Boswick II1. Trauma. 1931,- Vol. 21, №3 ■ P 204-213.
164. Smith, Л R. AV anastomosis as a solution for absent venous drainage in replantation surgery! A.R. Smith, GJ. SonncvcEd, J.C. Van dcr MeuLen П Plast. Reconstr. Surg 1M. - Vol, 71, № 4. - P. S25-S30.
165. Stromafreic Hamoglobinlosung und isolierte ExtremitatenpcrEusion 1 f Hi Id, K. Schivemmlc, E. Zschcrpe el al.) II Lengcnbccks Arch. Chir. 1984 ■ Bd. 362, № 2. -S- 119-130.
166. Tuhiana, R. Etudes statistiques sui les accidents dc la main 1 R. Tubiatu//Ann. Chir. 1978, - Vol. 32. №9. - I" 52I-52S.
167. Usui, M Successful replantation of an amputated leg in a child / M-Usui.M. Minami. S. Ishii II Plast Reconstr Surg 1979, - Vol. 63, № 5, - P. 613617.
168. Wang, S.H. Replantation of severed limbs—clinical analisis of 91 cases /S.H. Wang. К Г Young, J.N. Wei if J. Hand Surg. 1981, • Vol. 6. № 4 ■ P.311-318
169. WHison. . S A long term follow up of replantation in the arm and hand / J.fi. Watson, M Farley Л Riv. tail. Chir. Plast. I9S4.- Vol 16, № I - Г 92-93,
170. Weiland. A. External stabilisation of a replanted upper cxtremilyr case report f A. Wcilsrvd.H. Robinson, J.W. Futrell tl J. Trauma. 1976 Vol. 16, №3 -P. 239-241
171. Weinstcin, M.H. Temporary external shunt bypass in the traumatical!;1 amputated upper extremity I M-H. Weinstein, A.L. Goltling// J, Trauma. 1975. -Vol. 15, 10. - P. 912-915.
172. Wilson, C.S. Replantation of the upper extremity I C.S. Wilson, B.S. Alpert, H.J, Buncke И Clin. Plast- Surg. 1983. - Vol. !0.№ I. - P 35-101.
173. Yoshizu. T. Replantation of untidily amputated finger, hand, and arm. Experience of 99 replantations in 66 cases I T. Yoshizu. M. Katsumi, T. Tajima II1. С1 ^
174. J. Trauma. 1978.-Vol. 1S.M3. - P. Ю4-2М1.
175. Zhou. L.R. Microehirurgie dans la r>r .111 : membmel doigis unipLices t L.R. Zhou // Chimrgie, 1983,- Vol. 109. № 7. - f. 612-615.