Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Организационно-тактические аспекты микрохирургии реплантаций конечностей и их сегментов

** §

о

Белорудашй государственный институт усовершенствования врачей " Министерства здравоохранения Республики Беларусь

УДК 617.57+617.58¡-089

ПОДГАЙСКИЙ ВЛАДИМИР НИКОЛАЕВИЧ

ОРГАНИЗАЦИОННО-ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКРОХИРУРГИИ РЕПЛАНТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ СЕГМЕНТОВ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Минск, 1997

Работа выполнена на кафедре клинической и экспериментальной хирургии и кафедре травматологии и ортопедии Белорусского государственного института усовершенствования врачей

Научные консультанты:

лауреат Государственной премии РБ, заслуженный деятель науки РБ, член-корреспондент АН РБ, доктор медицинских наук, профессор Руцкий Александр Владимирович;

лауреат Государственной премии РБ, заслуженный деятель науки РБ, доктор медицинских наук, профессор

Гришин Игорь Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор К.Г.Абалмасов

доктор медицинских наук, профессор И.Р.Воронович

доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Филиппович

Ведущая организация:

Гродненский государственный медицинский институт

Защита диссертации состоится " 18 " июня 1997 года в 14.00 часов на заседании специализированного Совета Д-03.15.03 Белорусского института усовершенствования врачей (220714, Минск, ул. П.Бровки, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 1997г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук, профессор

А.А.Гресь

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

____Актуальность темы диссертации. Успешное развитие в последние

десятилетия реконструктивной ^икр^ирургии позволило поднять на более высокий уровень проведение восстановительных операций у пострадавших с различной степенью повреждения конечностей. Микрохирургия значительно раздвинула границы возможного в современной хирургии. С ее помощью стали возможны реплантации пальцев, кисти, трансплантации сложных комплексов тканей, значительно вырос процент успешных операций на периферических сосудах, нервах, сухожилиях, маточных трубах, семявыносящих протоках и др. Однако проблема оказания специализированной помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей и сегодня остается актуальной в связи с тем, что такие повреждения опорно-двигательного аппарата постоянно занимают значительное место в структуре травматизма (М.А. Роговой (1975), З.Ф. Нельзина (1980), И.Г. Гришин и соавт. (1985), A.B. Борзых и соавт. (1992), Brenner et al. (1995), H.Buncke (1995), M.Kocher (1995)), приводя к частичной или полной утрате трудоспособности. Большая же часть повреждений, в том числе травматических ампутаций, приходится на наиболее трудоспособный возраст (С.С. Ткаченко, А.Е. Белоусов (1988), P.O. Датиашвили (1990), С.М. Гершкович и соавт. (1991), Н. О. Мила-нов, Г.М. Гусами (1994), H.Buncke (1990), Z.W. Chen (1990), S.Troum, W.Floyd (1995), L.Scheker (1995)). Нередки травматические ампутации различных сегментов конечностей и у детей (B.C. Крылов и соавт. (1985), Н.О. Миланов и соавт. (1986, 1987t, P.O. Датиашвили (1987), K.Ikeda et al. (1990), A.Beris et al. (1995), A.Tan, L.Teoh (1995)).

Материальные издержки общества при таких повреждениях конечностей исчисляются миллиардами (H.Klammer, R.Schulz (1982), И.Г. Гришин и соавт. (1985), F.Dap et al. (1989), P.O. Датиашвили (1990), Y.Gu (1995), A.Goel et al. (1995)). Поэтому применение метода микрохирургии при лечении таких травм и успешный опыт реплантаций доказывают необходимость изучения всех возможностей микрохирургии как нового метода в экстренной хирургии кисти и конечностей, а возвращение данной категории пострадавших к активной трудовой деятельности имеет непреходящую социально-экономическую значимость (А.Е. Белоусов (1987), Р.Т. Скляренко, О.Г. Путова (1992), В.Г. Чичкин (1993), Г.М. Гусами (1994), P.Brenner et al. (1995), H.Buncke (1995)).

Несмотря на значительный опыт, накопленный многими центрами по проблеме реплантаций конечностей и их сегментов, многие вопросы этой сложной многокомпонентной проблемы не решены до настоящего времени. Чрезвычайно важное практическое значение имеют организационные основы оказания экстренной специализированной помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей на всех ее этапах, начиная с первой помощи и кончая качеством организации стационарного звена и службы в целом. До сих пор не изучены роль и

значение организации целенаправленной специализированной помощи в проблеме реплантаций конечностей и их сегментов в определенном регионе вообще и в Беларуси в частности. Не изучены окончательно организационная структура, объем оснащенности и укомплектованности кадрами специализированного отделения в деле развертывания микрохирургической службы с учетом частоты реплантаций в республике. Все эти вопросы надлежало решить перед тем, как приступать к разработке этой научной проблемы. Опыт в нашей республике показал, что приказного распоряжения о создании специализированного центра (1976 год) далеко недостаточно для решения проблемы.

Выбор метода и последовательность восстановления анатомических структур имеют основное значение в реплантации сегментов конечностей, однако отсутствие четко отработанных методик при различных механизмах травмы не позволяет получить стойких хороших результатов, создает трудности в технике самой операции, ее этапности. А многообразие различных классификаций и трактовок терминологий в работах, посвященных реплантациям, создает определенную путаницу и осложняет проведение сравнительного анализа результатов реплантаций, что является основной причиной отсутствия отправных данных при оценке результатов.

Несмотря на значительное количество публикаций, посвященных реплантациям конечностей и их сегментов, многие вопросы как тактического, так и технического плана проведения сложной, многоплановой операции в экстренных условиях требуют усовершенствования и изучения. Неоднозначно мнение об объеме восстановления структур отчлененной конечности (нервов, сухожилий, мышц) во время неотложной первичной операции. Не определены и показания к реплантации в зависимости от механизма травмы и уровня повреждения тканей. Строгий подбор больных для реплантации приводит к улучшению ее результата, т.е. к приживлению, но, с другой стороны, оставляет без оказания помощи, как показал опыт многих учреждений, значительную часть пострадавших. В связи с этим очень важной является оценка результатов реплантаций при условии поступления больных до 12 часов с момента травмы и использование почти 100%-ной попытки к реплантации или первичной реконструкции. Не изучены наиболее рациональные пути профилактики и лечения постишемической интоксикации и других состояний в свете применения современных методов детоксикации (гемосорбции), антибио-тикотерапии, особенно после реплантаций крупных сегментов конечностей, с целью улучшения результатов реплантации. Не дана оценка непосредственных и отдаленных результатов реплантаций в свете локализации реплантированного сегмента или конечности, вида травмы и сроков лечения с учетом функции и косметических данных. Не определен и не разработан метод обезболивания при длительных и травматичных операциях, таких, как реплантация конечности.

Важным звеном в достижении функциональных результатов реплантаций и службы в целом является реабилитация пострадавших. До настоящего времени не решены как организационные вопросы, так и

преемственностьв'"проведении"подобных мероприятий. Кроме того,-от-----------

сутствие в недалеком прошлом специализированного центра микрохирургии в республике и соответствующего микрохирургического подхода при оказании помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей приводило к значительной инвалидизации данной категории трудоспособного населения с огромными материальными потерями для общества. До сих пор нет рекомендаций, где и кто должен проводить дальнейшую реабилитацию больных с реплантированными конечностями.

Связь работы с крупными научными программами и темами. Исследование проводилось в рамках Всесоюзной программы "Разработка и внедрение в практику здравоохранения реплантаций конечностей и их сегментов" (номер госрегистрации 01.9.10043509).

Цель и задачи исследования

Цель исследования: разработка системы организации экстренной микрохирургической службы в Республике Беларусь, тактических и технических аспектов реплантаций для оптимальной реабилитации пострадавших с травматическими ампутациями сегментов конечностей и улучшение результатов их лечения.

Задачи исследования.

1. Разработать научно обоснованную организационную структуру оказания экстренной микрохирургической помощи больным с травматическими ампутациями конечностей и их сегментов в условиях Республики Беларусь.

2. На основании личного опыта и анализа клинического материала создать рабочую классификацию травматических ампутаций конечностей и их сегментов с учетом уровня травмы, механизма повреждения тканевых структур для выработки единой терминологии, хирургической тактики и оценки результатов.

3. Обосновать тактические и технические аспекты реплантаций конечностей и их сегментов, направленные на улучшение результатов лечения.

4. Определить рациональные методы обезболивания при реплантации конечностей и их сегментов.

5. Изучить и определить показания к проведению дезтоксикационной экстракорпоральной гемосорбции как компонента комплексного лечения больных с реплантациями крупных сегментов.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты эффективности реплантации конечности и ее сегментов с оценкой функционального и косметического состояния. Наметить пути и средства реабилитации больных после реплантации конечности.

Научная новизна полученных результатов. Впервые научно обоснована и создана стройная система экстренной микрохирургической службы в Республике Беларусь для лечения больных с травматическими ампутациями конечностей и их сегментов, где главным звеном является высокий уровень организации догоспитального этапа лечения, начиная с первой помощи, определения показаний к транспортировке, с правильной консервации отчлененных сегментов и их транспортировки, что тесно связано с информированностью медицинских работников и населения.

Доказано, что без создания специализированной всеобъемлющей микрохирургической службы в Республике Беларусь или в любом ином регионе решать научные и практические проблемы реплантаций конечностей не представляется возможным.

Выявлено, что активная информация населения о возможной реплантации конечностей приводит к уменьшению этого вида повреждения, что является косвенным показателем снижения травматизма вообще.

Установлено, что залогом успешного лечения больных с травматическими ампутациями сегментов конечностей служат круглосуточный режим работы стационара, хорошее оснащение операционной, наличие подготовленного квалифицированного медперсонала. Создание такого стационара в республике с 10-миллионным населением является достаточным для оказания экстренной микрохирургической помощи.

Разработана классификация травматических ампутаций, которая обосновывает необходимость дифференцированного подхода при реплантации пальца, блока пальцев или сегмента кисти, множественных ампутаций пальцев или крупного сегмента конечности, что связано с количеством реплантируемых сегментов, величиной мышечного массива и последовательностью этапов реплантации.

Разработаны основные принципы хирургической тактики при множественных ампутациях пальцев: реплантация наиболее сохранных пальцев производится на функционально более выгодную культю; для первичного восстановления первого пальца при отрыве сосудисто-нервного пучка применяется переключение пучка с одного из длинных пальцев или использование длинных аутовенозных вставок, а при разрушении первого пальца или его отсутствии — первичная реконструкция сегментом пострадавшего длинного пальца.

Впервые разработанный и примененный способ регионарной гипотермии во время реплантации конечностей позволяет удлинить сроки холодовой зашиты тканей и расширить временные границы реплантаций.

Доказана целесообразность применения временного остеосинтеза отломков костей для быстрейшего восстановления кровообращения при реплантации конечностей.

Впервые показана возможность использования повторных блокад плечевого сплетения для эффективного обезболивания на всю продолжительность реплантации кисти и пальцев, для чего предложен специальный направитель иглы.

Установлено, что в общем комплексе послеоперационного лечения раннее применение экстракорпоральной гемосорбции является высокоэффективным методо^л_профилактики и лечения "синдрома включения" и одним из путей улучшения результатов реплантаций крупных сегментов конечностей.

Доказана возможность реплантации конечностей в раннем детском возрасте, а также то, что важнейшее значение для полноценной реабилитации больных после реплантации имеет комплексное, целенаправленное восстановительное лечение, которое должно быть ранним, длительным, этапным и выполняться строго дифференцированно с учетом клинических данных и индивидуальных особенностей пациента.

Впервые выявлено, что попытка реплантации конечности должна производиться во всех случаях, когда больные поступают в сроки до необратимой ишемии конечностей независимо от характера травмы.

Установлено, что реальной частоты приживления трансплантанта при реплантации можно достигнуть в 92—95% случаев, с хорошим функциональным эффектом — у 70% больных.

Доказана необходимость первичного восстановления всех структур поврежденных тканей во время реплантации, но в определенной последовательности.

Практическая значимость исследования. Создание впервые в республике структуры оказания экстренной помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей с реплантационной ориентацией, разработка принципов оповещения, консервации и транспортировки больных в центр микрохирургии исключили необходимость транспортировки больных за пределы республики, что позволило сократить сроки доставки и оказания микрохирургической помощи и тем самым улучшить непосредственные и отдаленные результаты реплантаций.

Разработаны и усовершенствованы методика и техника реплантаций пальцев и крупных сегментов конечностей с применением микрохирургической техники, которая создает объективные предпосылки для достижения благоприятных результатов.

Обоснована целесообразность и эффективность использования во время реплантаций специально изготовленных операционного кресла для хирурга, стола-приставки для операций на верхней конечности, подставки для фиксации пальцев кисти и держалок, чехла для охлаждения ампутированного сегмента конечности во время реплантации.

Впервые указаны нормативные данные по целесообразности открытия специализированных отделений по микрохирургии и реплантации конечности из расчета 1—2 реплантация в год на 100000 всего населения для региона типа Республики Беларусь. В 40-коечном стационаре в общем объеме операций около 15% занимают реплантации конечностей и их сегментов.

Для остеосинтеза костей пальцев разработан цанговый наконечник для фиксации тонких спиц в портативной стоматологической дрели.

В целях проведения продленной проводниковой анестезии конечности изготовлен специальный направитель иглы для подведения постоянного или в виде блокад анестетика к нервным стволам.

Впервые в республике разработана программа подготовки кадров по микрохирургии для использования их во всех областях медицины.

Внедрения в практику. Данные, полученные в результате исследования, используются в работе в отделении микрохирургии Минской областной клинической больницы, отделении хирургии кисти 6-й городской клинической больницы г. Минска, отделении микрохирургии сосудов медсанчасти ПО "Азот" г. Гродно, а также в учебном процессе на кафедре клинической и экспериментальной хирургии и кафедре травматологии и ортопедии Белорусского государственного института усовершенствования врачей, в НИИ ортопедии и травматологии Республики Беларусь.

Апробация результатов диссертации. Результаты исследования доложены на заседаниях Республиканского общества хирургов (1985, 1987, 1991, 1996 гг., Минск), Республиканского общества травматологов и ортопедов (1985, 1996 гг., Минск), общества хирургов Минской области (1985, 1989 гг.), IX съезде хирургов БССР (1985 г., Витебск), Всесоюзной конференции "Экстренная хирургия сосудов" (1986 г., Минск), заседании секции микрохирургов (1986 г., Москва), Всесоюзной конференции "Экстренная и реконструктивная хирургия сосудов" (1988 г., Ереван), I Советско-Американского симпозиума по пластической и реконструктивной микрохирургии (1988 г., Москва), V съезда травматологов и ортопедов СССР (1988 г., Одесса), I симпозиума по микрохирургии (1988 г., Вроцлав, Польша), II конгресса общества пластических и реконструктивных хирургов (1989 г., Полоница Здрою, Польша), III Всесоюзного симпозиума по пластической микрохирургии (1989 г., Саратов), V съезда травматологов и ортопедов РБ (1991 г., Гродно), X съезда хирургов РБ (1991 г., Минск), VII Европейского конгресса пластических хирургов (1993 г., Берлин), IV конгресса микрохирургов (1995 г., Йена).

Апробация диссертационной работы состоялась на заседании Научного общества хирургов Республики Беларусь 18 апреля 1996 года, Научного общества травматологов и ортопедов Республики Беларусь 25 апреля 1996 года, а также на совместном заседании кафедры клинической и экспериментальной хирургии и кафедры травматологии и ортопедии Белорусского государственного института усовершенствования врачей 27 января 1997 года.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Залогом успешного научного и практического решения проблемы реплантаций конечностей и их сегментов является четко обоснованная организация специализированной помощи на всех этапах лечения, включающая информацию населения, знание специальных вопросов медицинскими работниками, оказание первой помощи, сортировку, правиль-

ную консервацию отчлененных конечностей, быструю транспортировку, постоянную готовность хорошо оснащенных операционных, наличие подготовленных кадров. Реальный успех реплантаций может быть достигнут в 90—95% случаев (3, 5, 10, Г7, 32, 34, 36).

2. Реплантация конечности и ее сегментов должна производиться всегда, когда имеется уверенность в обратимости ишемии тканей, т.е. до 12 часов холодовой защиты с первостепенной целью приживления трансплантата. Второй задачей является первичное восстановление всех поврежденных структур, направленное на максимальное восстановление функции реплантированной конечности (1, 4, 7, 12—15, 17, 23, 24, 30—32, 34).

3. Поэтапность реплантации, объем операции, последовательность восстановления структур поврежденных тканей должны быть сугубо индивидуальными и основываться на предложенной рабочей классификации травматических ампутаций (20, 21, 25, 27, 28, 33—36).

4. Наиболее оптимальным видом обезболивания является продленная проводниковая анестезия. У детей показано общее обезболивание (2, 4, 5, 14, 27, 28, 34).

5. В процессе реплантации должен быть использован весь арсенал технических средств и приемов, обеспечивающих надежность восстановления разорванных структур для получения максимально возможного результата (8, 11—13, 15, 16, 18, 19, 26, 29, 31, 37).

6. Реплантацию крупного сегмента конечности целесообразно выполнять двумя хирургическими бригадами в условиях холодовой защиты реплантируемой конечности, применяя при этом временный остеосинтез для быстрейшего восстановления кровотока (12, 13, 22, 34, 35).

7. Определяющим фактором более гладкого течения послеоперационного периода при реплантации конечностей, особенно крупных сегментов, является адекватное восстановление всех жизненно важных функций организма, своевременное выявление наступивших осложнений и их устранение, снятие постишемической интоксикации, где первостепенное значение принадлежит проведению ранней экстракорпоральной гемо-сорбции (6, 9, 10, 34—36).

Личный вклад соискателя. Конкретное личное участие автора в выполнении диссертационной работы состояло в практической работе над основными этапами исследования, создании и разработке приспособлений и усовершенствований, выполнении более 70% реплантаций пальцев, кисти и крупных сегментов конечностей в любое время суток, обработке полученных данных, анализе результатов и формулировке выводов.

Опубликованность результатов

По результатам исследования опубликовано 37 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке. Состоит из введения и общей характеристики работы, обзора литературы, описания материала

и методов исследования, двух глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 271 источник. Работа содержитЗФ рисунков и2£_таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Характеристика клинических наблюдений. В основу исследования положен опыт организации специализированной экстренной микрохирургической службы для оказания помощи пострадавшим с травматическими ампутациями сегментов конечностей. С 1985 по 1995 г. в стационар поступило 682 больных, которым выполнена реплантация 899 различных сегментов конечностей. В процессе исследования давалась оценка частоты поступления больных и эффективности организационных мероприятий. Производился по-годовой подсчет поступивших больных для реплантации и расчет этого показателя на 100000 жителей республики, обосновывалась необходимость открытия отделения, количество коечного фонда.

В процессе исследования для проведения хирургических вмешательств использовался весь возможный арсенал инструментария, технического обеспечения, а также разработанные в клинике приспособления и усовершенствования методик. Каждое наблюдение включало подробный анализ истории болезни, поликлинических данных в амбулаторных картах, обращаемости в стационар. Использовались общеклинические методы исследования крови, мочи, биохимические, рентгенологические, статистические исследования, а также проводилось фотографирование. Реплантация проводилась практически всем больным (97% поступивших) при условии поступления их до 12 часов с момента травмы при хорошей холодовой защите отчлененного органа. Изучались длительность операции, состояние больных при анестезиологическом обеспечении, оценивалась эффективность последнего.

Особый раздел посвящен роли экстракорпоральной гемосорбции в комплексном лечении постишемического синдрома. При общей оценке состояния больных после реплантаций оценивался уровень "средних молекул" в крови, который определялся по методике Т.Детерман (1979) и В В. Николайчика и соавт. (1983). Для изучения этого вопроса больным с реплантациями крупных сегментов конечностей проводилась ге-мосорбция в комплексном лечении на 2—3-й сутки и непосредственно после операции. Контролем была группа больных, которым гемосорб-ция не проводилась. Оценка проводилась исходя из общеклинических показателей и результатов приживления конечности. Выбор адекватной тактики лечения накапливался по мере освоения микрохирургических приемов, отработки методики сшивания тканевых структур и восстановления кровоснабжения отчлененной конечности. Использовалась специально разработанная аппаратура слежения за регионарной гемодинамикой в реплантированной конечности или ее сегменте.

Оценка результатов проводилась нами в первую очередь по приживлению, а во-вторых — реплантацию любого сегмента конечности оценивали, ориентируясь на соответствие поставленных целен реплантации достигнутой функции и на косметический результат. Используя мГноже: ство объективных тестов для определения функции костей, суставов, сосудов, сухожилий, нервов и т.д., невозможно выразить цифровыми показателями интегральную оценку реплантированной конечности или ее сегмента. Оценка требует суммирования моторного, сенсорного и косметического эффекта реплантации, которая обессмысливает систему перевода разноименных цифровых показателей в одноименные. Оценка клинической эффективности реплантации требует сопоставления с альтернативами, в наших наблюдениях это либо сформированная культя, либо протез. Этими принципами мы н руководствовались, оценивая результаты реплантаций различных сегментов конечностей.

Исходя из вышеизложенного, оценка результатов проводилась нами по четырем основным критериям:

1. Приживление трансплантата. Этот показатель был очень важным, так как оценивалась вся система организации службы, выбор хирургической тактики.

2. Отличный результат. Реплантированный сегмент или конечность

после реабилитационного периода (1 год) восстанавливали свою основную функцию (для верхней конечности — это восстановление хвата, для нижней — восстановление опоры).

3. Хороший результат. Неполное или полное восстановление основной функции кисти (захват) и стопы (опора), активное пользование реплантированной конечностью в повседневной жизни, но с относительно неблагоприятным косметическим эффектом (грубые рубцовые процессы, незаживление раны, отсутствие нескольких пальцев).

4. Удовлетворительный. Отсутствие или частичное восстановление функции (рубцовые сгибательно-разгибательные контрактуры, остеопо-розы костей) с косметическим дефектом.

Количество больных, которым выполнены реплантации различных сегментов конечностей, представлено в табл. 1.

Таблица 1 Количество больных, которым выполнена реплантация различных сегментов конечностей

Мелкие Крупные

Сегмент один палец блоки пальцев, сегменты кисти множественные отчлеле-ния пальцев кисть предплечье плеч о голень стопа Всего

Количество 207 126 162 51 70 29 26 11 682

Всего оперировано 682 больных, которым реплантировано 899 сегментов конечностей. У 425 (570 сегментов) была полная ампутация и у 257 (329) неполная. Гильотинный механизм травмы встретился у 328 (48,1%), раздавливающий — у 222 (32,5%), отрывной — у 116 (17%) и скальпированный — у 16 (2,4%).

Возраст больных колебался от 10 месяцев до 67 лет. Женщин — 149, мужчин — 533.

Значительное количество наблюдений позволило выявить определенную тактику и технические приемы для успешной реплантации конечности и ее сегментов.

Результаты исследования. Исходя из цели и задач исследования, по своей сути работа условно разделена на две части: 1) научное обоснование организации службы реплантации конечностей и их сегментов; 2) тактическое и техническое обоснование проведения реплантации в условиях отделения микрохирургии. С этих позиций и проводился анализ и обобщение общеклинических данных, биохимических, рентгенологических, статистических исследований. В результате получены все сведения по рассматриваемой проблеме, изложенные в диссертации.

Организационные основы службы реплантации, как нами установлено, начинались еще на догоспитальном этапе. От своевременности и качества первой медицинской помощи, соблюдения условий консервации отчлененного сегмента, быстрой транспортировки в значительной степени зависели как возможность реплантации, так и ее исход. Кроме того, немаловажное значение для адекватной организации специализированной помощи имела предварительная телефонная информация о несчастном случае сотрудников отделения микрохирургии, после чего согласовывался вопрос о транспортировке, что позволяло заблаговременно подготовиться к приему пострадавшего и предстоящей операции. Наши наблюдения показали, что такая информация должна быть очень ответственной, иногда многократной, чтобы правильно оценить ситуацию и определить показания к транспортировке, особенно крупного сегмента конечности, так как недооценка ее может поставить под угрозу жизнь больного. Следующим моментом догоспитального этапа явилась подготовка к транспортировке. Мы рекомендовали быстро, в ограниченном объеме проводить противошоковые мероприятия (по показаниям), при сильном загрязнении промывать раны антисептиками, укрывать культю смоченными салфетками и делать равномерное тугое бинтование культи и конечности. Обычно такой процедуры достаточно для остановки кровотечения, в противном случае необходимо выполнять лигирование сосудов. Затем выполнялась транспортная иммобилизация, консервация тканей и быстрейшая доставка пострадавшего в клинику. Консервация была необходима для продления жизнеспособности отчлененных сегментов, так как период тепловой ишемии для мышцы

составляет всего б часов. Мы избрали консервацию наружным "сухим" охлаждением, для чего отчлененный сегмент укрывали стерильным материалом и помещали в герметичный полиэтиленовый пакет, который погружался в другой пакет со снегом или льдомгМетод прост и весьма эффективен, так как происходящее равномерное охлаждение сегмента позволяет продлить его жизнеспособность до 12 часов и более. Сроки доставки пострадавших варьировали в пределах 1 часа (из Минска и окрестностей) до 6—12 часов (из отдаленных областей).

Поступление больных по годам и их соотношение ко всем оперированным больным в отделении микрохирургии, которому придан статус республиканского центра, было неодинаковым. Если абсолютное число поступивших больных с травматическими ампутациями нарастало, то в процентном отношении они составляли 13—15% ко всем оперированным. Затем это соотношение снизилось до 8% (при одновременном снижении абсолютного числа), т.е. на 37 + 5,12% (р < 0,05). Это объясняется несколькими факторами. Во-первых, учитывая то, что отделение микрохирургии единственное в республике (на 10 млн. населения), отмечен факт достоверного уменьшения таких больных и следует думать вообще о снижении частоты этого вида травмы. Во-вторых, положительную роль сыграли средства массовой информации в пропаганде возможностей микрохирургии, что привело к снижению не только числа травматических ампутаций, но и косвенно к снижению травматизма в республике вообще.

Проведенные исследования позволили произвести расчеты занятости койки в отделении микрохирургии для реплантаций. В период наших наблюдений таких больных поступало 82—83 в год, что приблизительно равняется 1 реплантации конечности или ее сегмента на 100000 населения в год. При открытии 40-коечного отделения микрохирургии только для выполнения реплантаций необходимо приблизительно 10—15% коечного фонда. Для проведения в дальнейшем этим больным всего арсенала реабилитационных мероприятий, в том числе и хирургических, коечный фонд увеличивается до 20—25%.

Одной из основных проблем для качественной организации стационарного звена явилось создание должного материально-технического оснащения операционной. Использование операционного микроскопа, специальных наборов микроинструментов и шовного материала, а также биполярной электрокоагуляции явилось основой для получения результатов реплантаций не только пальцев, но и крупных сегментов конечностей. Наш первый опыт показал также необходимость использования различного рода приспособлений и усовершенствований, поскольку первые операции реплантации затягивались до 8—10 часов и более. Поэтому для удобства работы в условиях длительных тонких и точных манипуляций сконструированы стол-приставка для операций на руке,

подставка для фиксации пальцев кисти и держалок, а также специальное кресло для хирурга. А изготовленная специальная цанга к портативной стоматологической дрели позволила с успехом применять ее для проведения тонких спиц в фаланги пальцев. Благодаря данным приспособлениям продолжительность операции сократилась на одну треть, что явилось одним из залогов улучшения результатов реплантаций. Специально для этого проведены сравнительные исследования с использованием предложенных усовершенствований больным, которым выполнялась реплантация одного пальца. В одной группе реплантация выполнялась традиционными методами, во второй применялись разработанные приспособления и методики. Было установлено, что длительность операции во второй группе сокращалась на 28 ± 2,15% (р<0,05). Это было существенным фактором в исходах реплантаций, ибо сокращение сроков операций является залогом успеха и аксиомой в проблеме трансплантаций вообще. Этот показатель особенно возрастал, когда реплантировались несколько пальцев: продолжительность операции сокращалась втрое. Эти методики стали неотъемлемой частью при выполнении реплантаций.

При реплантации крупного сегмента конечности, особенно на уровне плеча, от начала операции до восстановления кровотока затрачивалось определенное время, в течение которого, с учетом транспортировки, могли наступить необратимые изменения в мышцах. Поэтому применяли продолжение охлаждения отчлененного сегмента во время операции. С этой целью использовали специальный стерильный чехол с ячейками, в которые закладывались герметичные пакеты со льдом. Это решило очень важную проблему холодовой защиты и продления жизнеспособности ишемизированных тканей на длительный срок во время операции.

Для динамического наблюдения за состоянием периферического кровообращения в реплантированных тканях и своевременной диагностики сосудистых осложнений в послеоперационном периоде разработан комплекс диагностических методов, включающих наряду с оценкой клинических данных данные пальцевой реографии и кожной электротермометрии, что позволяло выполнять своевременные повторные оперативные вмешательства и улучшить тем самым результаты.

Наличие двух специализированных операционных и шести подготовленных хирургов и анестезиолога обеспечило круглосуточную готовность бригады к приему пострадавшего. Таким образом, основная задача по созданию экстренной специализированной микрохирургической службы в отдельном регионе, каким является Беларусь, была решена.

Анализ клинических наблюдений и изучение литературы показали необходимость разработки рабочей классификации травматических ампутаций сегментов конечностей с точки зрения реплантационной хирургии для выработки единой терминологии, хирургической тактики и оценки результатов. Для этого были введены такие понятия, как блоки

пальцев, сегменты кисти и множественные ампутации пальцев. Под сегментом кисти понимали ампутацию всех длинных пальцев по ладони в одном блоке, т.е. в одном сегменте, а не ампутацию четырех пальцев у одного больногогБлок пальцевг состоящий из двух или трех пальцев, также расценивали как один сегмент, для кровообращения которого восстанавливались общие пальцевые артерии. И наконец, множественные ампутации пальцев, т.е. ампутации с повреждением собственных пальцевых артерий, в этом случае при реплантации каждый палец имел свое автономное кровообращение.

В связи с этим мы пришли к выводу придерживаться следующей классификации травматических ампутаций:

По виду или полноте — полные и неполные. К неполным отнесли повреждения с травмой скелета и большинства анатомических структур, но с сохранением лоскута не более 1/4 окружности.

По механизму травмы — гильотинная, скальпированная, раздавливающая, отрывная ампутации.

По количеству ампутированных сегментов — ампутации одного пальца, блока пальцев и сегмента кисти, а также множественные ампутации пальцев.

По уровню их локализации: крупные сегменты — это зоны лучезапяст-ного и голеностопного суставов и проксимальнее, и мелкие — это зоны дистальнее, выше названных суставов.

Согласно классификации, больные разделены на несколько клинических групп при ампутациях мелких и крупных сегментов конечностей.

Мелкие сегменты (495 больных). I группу составили 207 пострадавших, которым реплантировали один из пальцев кисти; II группу составили 126 больных, которым реплантированы блоки пальцев и сегменты кисти; III группу (множественные ампутации) составили 162 пострадавших, которым реплантировано 378 пальцев.

Крупные сегменты (187 больных). I группу составили 51 больной, которым выполнены реплантации кисти или реплантации в области лучезапястного сустава; II группу — 70 больных, которым выполнены реплантации на уровне предплечья; III группу — 29 больных с реплантациями конечности на уровне плеча; IV группу — 37 больных, у которых реплантированы сегменты нижних конечностей.

Единую операцию реплантации, под которой понимали восстановление всех анатомических структур при полной или неполной ампутации любого сегмента конечности, подразделили на четыре этапа:

I этап — обезболивание;

II этап (предварительный) — механическая, антисептическая и хирургическая обработка с маркировкой анатомических структур;

III этап — травматологический, который включал обработку костных отломков и остеосинтез, шов сухожильно-мышечного аппарата;

IV этап — микрососудистый — венозные анастомозы (как правило, по две вены на одну артерию), артериальные анастомозы и шов нервов.

Выделение этапов восстановительной операции — это не простая рекламация их последовательности, а отражение принципиальной установки на обязательное наиболее полное восстановление всех поврежденных структур в ходе единой операции, для которой каждый из этапов — необходимая составная часть. Последовательность проведения самих этапов экстренных восстановительных операций зависела от конкретных условий.

Основным методом обезболивания была избрана проводниковая блокада плечевого сплетения, а для нижней конечности — блокада седалищного и бедренного нервов. Учитывая непродолжительность операции и отсутствие длительно действующих анестетиков, для пролонгированной анестезии использовались повторные блокады, которые были более эффективны при использовании направителя иглы нашей конструкции без длительного интубационного наркоза (операции иногда длились по 10—12 часов) и достаточной анестезии. Сам факт, что проводниковая анестезия нами применена у 652 больных (95,6%), общая — у 27 (4,0%) и комбинированная — у 3 (0,4%) без каких-либо осложнений, говорит о правильности выбранного метода. Общее обезболивание применялось только у детей и при тяжелых сочетанных травмах.

Сам ход реплантации заключался в следующем. Проводилась широкая первичная хирургическая обработка ран для сшивания только здоровых тканей с одновременной маркировкой структур. Для лучшей идентификации выполнялись разрезы над нервно-сосудистыми пучками пальцев с фиксацией треугольных кожных лоскутов. Обработка костных отломков заключалась в подравнивании и укорочении их. Затем выполнялся остеосинтез. На пальцах и кисти использовались тонкие (0,9—1,0 мм) спицы Киршнера, проведенные перекрестно. На предплечье и плече для быстрейшего восстановления кровотока выполнялся временный простой остеосинтез стержнями Богданова. Других видов остеосинтеза не использовали. Стабильная же фиксация отломков (аппарат Илизарова) выполнялась только после стихания воспалительных реакций и приживления сегмента. Для сшивания сухожилий мы использовали полифила-ментный шовный материал 2/0—3/0 на атравматичной игле. Обычно выполнялся модифицированный шов Розова с обвивным адаптационным швом нейлоновой нитью 6/0—7/0 для лучшего скольжения сухожилия. Разгибатели сшивались П-образным швом нитью 3/0—4/0. Микрососудистые анастомозы артерий и вен выполнялись проленовой нитью 9/0—10/0. Выполнялся узловой шов, вначале задней стенки под контролем со стороны просвета сосуда, а затем передней, что улучшило качество наложения анастомоза и уменьшило вероятность его тромбоза. Принципиальным являлось исключение и предупреждение натяжения в области анастомозов, поэтому при дефекте артерии и невозможности

наложения прямых анастомозов, особенно при отрывных ампутациях I пальца, нами разработана методика длинных аутовенозных вставок (до 8 см) в пальцевую артерию, а для адекватной реваскуляризации и

реиннервации — методика переключения сосудисто-нервных пучков с-------------

длинных "пальцев (чаще это IV палец) на первый. Мы не наблюдали каких-либо осложнений при данных методиках, а результат был намного лучше. Для шва нервов обычно использовался узловой эпинепраль-ный шов 8/0—9/0. Для пальцевого нерва достаточно было 3—4 швов, для срединного и локтевого — б—8 узловых эпиневральных швов.

Мелкие сегменты (495 больных). I группа (реплантация одного пальца кисти) — 207 пострадавших.

Как правило, в данной группе при реплантации восстанавливались собственные пальцевые артерии на различных уровнях пальца. Общая частота приживления составила 79,7 + 2,79 (165 приживлений из 207). Наиболее часто в этой группе реплантирован I палец кисти (127 из 207) как палец специального назначения.

Лучшие результаты получены при гильотинном механизме травмы (91,3 ± 2,91% приживлений), худшие — при раздавливающем (73,3± +5,96%) (р< 0,05).

Высокий процент приживлений (76,3 ± 6,14%) при довольно тяжелых для хирурга ситуациях, таких, как отрыв пальца, получен благодаря использованию длинных аутовенозных вставок (8 больных) или переключению сосудисто-нервного пучка с длинных пальцев (7 больных). Мы не наблюдали каких-либо осложнений при данных методиках. Осложнения возникали при недооценке восстанавливаемой артерии с разорванной интимой па протяжении. Причиной некрозов пальцев в !5 случаях явился артериальный тромбоз и в 27 случаях — венозный.

Ближайшие результаты: приживление пальцев при полной ампутации составило 75,6 ± 3,8%, при неполной — 86,2 + 3,9%. Эти различия вполне достоверны и указывают на то, что сам процесс восстановления структур несколько облегчен, а возможно, частично сохранено кровоснабжение или венозный отток. Естественным является и то, что при гильотинном механизме травмы, особенно I пальца кисти, процент приживлений остается довольно высоким и достигает соответственно 88,6 + ± 5,4 и 95,4 + 4,5%. Это различие близко к достоверному. Интересен тот факт, что полученные данные хотя и ненамного, но лучше представленных в литературе (78—89%). Однако необходимо учитывать, что для проведения реплантации большинство других авторов проводит тщательный отбор пациентов. Наши же материалы базировались на основном положении — реплантация или первичная реконструкция практически во всех случаях независимо от механизма травмы при сохранности отчлененного сегмента.

Отдаленные результаты изучались через год после реплантации. Некоторые больные находились на амбулаторном реабилитационном

лечении, части больных проводили реабилитацию в отделении, в том числе и хирургическую — для улучшения функции. Отличный результат (в основном это реплантации I пальца кисти) получен при полной ампутации пальца у 33 (34,4 + 4,85%) и при неполной у 22 (31,8 ± ±5,61%). Эта разница несущественна и указывает на то, что после реплантации пальца восстановление его функции происходит независимо от вида ампутации (полная или неполная). Хорошие результаты отмечены у 34 (35,4 ± 4,88%) при полной ампутации и у 28 больных (40,6 ± 5,91%) при неполной ампутации пальца. Удовлетворительный результат отмечен у 48 больных (29,1 ± 3,53%).

Таким образом, из 165 больных, у которых получено приживление пальца, только у 48 (29,1 %) (это касается в основном реплантированных длинных пальцев кисти) для улучшения результата желательно или необходимо дальнейшее проведение реабилитационных мероприятий, в том числе хирургических.

Во II группе больных(126), которым реплантированы блоки пальцев (55) и сегменты кисти (71), отчленение происходило по пястно-фаланго-вым суставам и проксимальнее, что являлось более тяжелой травмой, однако результаты реплантаций были лучше, так как восстановлению подлежали общие, больше его диаметра, пальцевые артерии и главным образом большего диаметра подкожные вены.

Общая частота приживления при реплантации блоков пальцев составила 85,5 ± 4,75% (47 из 55), а при реплантации сегментов кисти — 84,5 ± 4,29% (60 из 71). Основными причинами неудачных исходов явился артериальный тромбоз (9), венозный тромбоз (7) и нагноение раны и вторичный тромбоз (3).

Для улучшения функциональных результатов реплантаций в данной группе нами разработаны методики так называемых гетеротопических реплантаций, когда наиболее сохранившиеся блоки пальцев перемещались в функционально более значимую позицию с сохранением лястно-фаланговых суставов. В пяти случаях при травме циркулярной пилой и ампутации сегмента кисти произведена реплантация блока III—V пальцев в позицию II—IV для сохранения пястно-фаланговых суставов и улучшения функции кисти. Осложнений не было, все сегменты прижили, что дало основание рекомендовать данную методику при подобного рода травмах.

При рассмотрении результатов реплантаций после года восстановительного лечения в данной группе отмечено значительно большее число отличных результатов (49 из 107, или 45,8 + 4,81%) по сравнению с реплантациями отдельных пальцев (34,4 ± 4,85% )(р< 0,05). Этот факт вполне объясним, так как чаще встречался гильотинный механизм травмы, раны в зоне кисти приводят к меньшему рубцеванию, чем на пальце, восстановление сухожилий проходит вне зоны фиброзных кана-

лов. Функция и косметический эффект у этих больных были достаточными. Хороший результат отмечен у 34 больных (31,7 ± 4,49%), у которых получена функция хвата, больной мог удерживать предметы, однако в косметическом плане кисть выглядела неэстетично.-Удовлетворитель-ный результат отмечен у 24 больных (22,5 + 4,08%): имели место сгибательно-разгибательные контрактуры, выраженная тугоподвижность суставов пальцев. Им необходимо проводить дальнейшее реабилитационное лечение с хирургической коррекцией.

В III группе у 162 больных реплантировано 378 пальцев (приживление — 301), что составило 79,6+ 2,07%. К,ак правило, при реплантации восстанавливались собственные пальцевые артерии и каждый реплантированный палец имел свое кровообращение. Лучшие результаты, как и во всех группах, получены при гильотинном механизме травмы (86,7 + ±2,29% приживлений), худшие — при отрывном (66,7 ± 4,91 %) и скальпированном (57,1 ± 13,2% приживлений) (р<0,05). Реплантация у этой группы больных была наиболее трудоемкой, так как приходилось выполнять реплантацию нескольких (3—4), а иногда и больше пальцев, затрачивая на одну операцию по 8—10 часов и более, поэтому мы несколько изменили ход операции и выполняли параллельно реплантации пальцев с четкой последовательностью этапов, т.е. вначале травматологический этап на всех пальцах, а затем — микрохирургический на всех реплантируемых пальцах, что позволило сократить продолжительность операции и улучшить качество наложения анастомозов. При этом для улучшения функционального результата чаще стремились реплантировать наиболее сохраненный палец на более значимую культю и в первую очередь культю первого пальца кисти. Восстановление его осуществлялось гетеротопической реплантацией одного из пострадавших длинных пальцев или его части, что позволяло первично реконструировать I палец и получить хват кисти.

В течение года после реплантации все больные проходили курсы восстановительного лечения (амбулаторно и стационарно), части из них выполнены коррегирующие и восстановительные операции (тенолиз и пластика сухожилий, кожные пластики и др.). Исследование после года показало, что отличный результат получен у 35 больных, или у 27,6 ± 3,96%. Они могли выполнять достаточный объем движений, захватывать тонкие предметы. В основном это больные, у которых присутствовали все пальцы кисти и косметически кисть выглядела нормально. Хороший результат получен у 43 (33,8 ± 4,19%), у которых восстановлены основные функции кисти, однако отсутствовало несколько пальцев с косметическим дефектом. К удовлетворительному результату отнесли выраженный косметический дефект пальцев кисти или их отсутствие с отсутствием основных захватов пальцами. Таких больных было 49 (38,6+ + 4,31%). Им необходимо дальнейшее лечение восстановительными хирургическими реконструкциями на кисти и пальцах.

Таким образом, при реплантации пальцев кисти в первую очередь необходимо восстановление I пальца кисти, а при его разрушении или отсутствии показана первичная его реконструкция одним из пострадавших длинных пальцев кисти. При отрывных ампутациях I пальца и невозможности прямых анастомозов показано переключение сосудисто-нервного пучка с IV пальца или использование аутовенозных вставок. Лучших функциональных результатов можно достичь при гетеротопи-ческих реплантациях как отдельных пальцев, так и их блоков с сохранением суставов. А изменение последовательности хода операции при множественных реплантациях пальцев позволяет сократить продолжительность операции и улучшить ее результат.

Общие сведения о результатах реплантаций мелких сегментов костей представлены в табл. 2, где показано, что из 495 больных, которым выполнена реплантация пальцев и сегментов кисти, приживление получено у 399 (80,6 + 1,7;7%). Однако функционально-косметический результат был неоднозначен. Отличный и хороший результаты получены у 278 больных (69,6%), у которых в течение одного года наблюдений восстановлены основные функции хвата кисти с хорошим косметическим результатом. 121 больной (30,4%) должны продолжать восстановительное лечение для улучшения результата.

Таблица 2

Непосредственные и отдаленные (до 1 года) результаты реплантаций мелких сегментов конечностей (495 больных)

Степень оценки

Сегменты Приживление Отлично Хорошо Удовлетворительно

кол-во %±т кол-во %±т кол-во %±т кол-во % ±т

Палец Блоки пальцев и сегменты кисти Множественные реплантации пальцев Всего 207/165 126/107 162/378 127/301 495/399 79,7±2,79 84,9±3,18 79,6±2,07 80,6± 1,77 55 49 35/122 139 33,3±3,66 45,8±4,81 27,6±3,96 34,8±2,38 62 34 43/89 139 37,5±3,76 31,7±4,49 33,8±4,19 34,8+2,38 48 24 49/90 121 29,2±3,53 22,5±4,08 38,7±4,31 30,4±2,30

278 (69,6%)

Крупные сегменты (187 больных). I группу составил 51 пострадавший, которым выполнены реплантации в области лучезапяст-ного сустава или реплантации кисти. В этой группе, как и у большинства пострадавших с ампутациями крупных сегментов конечностей, превалировал раздавливающий и отрывной механизм травмы в результате попадания кисти в работающий механизм, штамповочный станок (32 и 51). Кроме того, имело место загрязнение ран обрывками одежды, осколками инородных предметов, грязью. Поэтому туалет и хирургическая

обработка ран выполнялись особенно тщательно и по возможности экономно, иногда с резекцией проксимального и дистального рядов костей

запястья и- дистальных концов лучевой и локтевой костей.. Для фикса-_____________

ции костей использовали наиболее простой и быстрый способ остеосин-теза спицами Киршнера, проведенными перекрестно. Данный способ быстрого временного остеосинтеза при реплантации крупных сегментов конечностей явился очень важным для быстрейшего восстановления кровотока в ампутированном сегменте. Последующая стабильная фиксация отломков в послеоперационном периоде после стихания воспалительных реакций, т.е. спустя 3—4 недели, осуществлялась аппаратом Илизарова. Восстановления одной из артерий было достаточно для кровоснабжения кисти, а анастомозирование уже больших по диаметру вен не представляло технических трудностей. Проблемы возникали при восстановлении сухожилий, нервов, особенно при отрывных ампутациях. Отметили, что в таких ситуациях возможно первичное переключение сухожилий сгибателей и разгибателей кисти на сгибатели или разгибатели пальцев, а также первичную аутонервную пластику с последующим восстановлением функции. В этой группе получены лучшие результаты реплантаций при ампутациях крупных сегментов конечностей. Так, из 24 полных ампутаций кисти приживление получено в 21 случае, или 87,5 ± 6,75%, а из 27 неполных — в 25 случаях, или 92,6 + 5,03%. Суммарный же процент приживлений составил 90,2 ±4,1. Основными причинами неудачных исходов, несмотря на многократные попытки тромб-эктомий и пластики артерий, явился артериальный тромбоз (3 случая), а в 2 случаях — нагноение раны с вторичным тромбозом сосудов и реампутацией. После года восстановительного лечения отличный результат — восстановление основных захватов кистью с хорошим косметическим эффектом — получен у 20 больных (43,5 ± 7,31 %). Вид ампутации существенно не влиял на восстановление функции (42,8 + 10,79% при полной и 44,0 + 9,92% при неполной ампутациях кисти). Хороший результат отмечен у 12 больных (26,1 ± 6,47%) — соответственно 28,6 ± ±9,8% при полных и 24,0 ± 8,5% при неполных ампутациях. У этих больных косметически кисть выглядела относительно нормально, но функция кисти была ограничена из-за тугоподвижности в суставах. Удовлетворительный результат отмечен у 14 из 46 больных, что составляет 30,4 ± 6,78%. У этих больных отсутствовали основные захваты пальцами с наличием сгибательно-разгибательных контрактур и косметических дефектов. Им показано реабилитационное лечение с хирургическими реконструкциями и коррекциями.

II группа (реплантации в области предплечья) — 70 пострадавших. В этой группе также отмечено преобладание раздавливающего и отрывного механизмов травмы в результате попадания конечности в работающий агрегат (56 из 70). Поэтому также особое внимание уделяли каче-

ству проведения хирургической обработки с обязательным иссечением нежизнеспособных мышц, укорочением и выравниванием костных отломков. Отсутствие кровотока в лишенных питания тканях диктовало необходимость быстрейшего его восстановления, поэтому стабильная фиксация отломков также использовалась только в послеоперационном периоде (аппарат Илизарова).

Отличительные особенности наблюдались и при восстановлении сосудов. Восстанавливали артериальный приток и проводили перфузию конечности аутокровыо на "выпуск" в количестве 200—300 мл через невосстановленные вены. Это позволяло отмыть недоокисленные продукты из лишенной питания конечности и улучшало течение послеоперационного периода. Для восстановления нервов использован обычный эпи-невральный шов.

Все это позволило сохранить высокую степень приживления конечности (85,7 ± 4,18%). Существенной разницы частоты приживлений при полных (82,9 ± 5,88%) и неполных ампутациях (89,6 ± 5,67%) не отмечено. Все неудачные исходы (реампутации) получены при реплантации выше средней трети предплечья и чаще при раздавливающем и отрывном механизме повреждения (8 из 10 реампутаций), т.е. в зоне большего мышечного массива. Кроме того, отрыв нервов из мышечных групп лишал их дальнейшей реиннервации, несмотря на шов нервных стволов. Поскольку в этой зоне практически всегда встречалось нагноение раны, усугублявшее течение раневого процесса, реплантации предплечья в верхней трети в функциональном отношении, на наш взгляд, бесперспективны. Предпочтение в этой зоне следует отдавать протезированию, а не реплантации, исключая гильотинный механизм травмы и реплантации у детей.

В отдаленном периоде (1 год после реплантации) отличный результат отмечен у 12 (20,0 ± 5,16%), -из них у 6 (17,6 ± 6,53%) при полной и у 6 (23,1 + 8,26%) при неполной ампутации предплечья. У всех больных реплантация предплечья выполнена в нижней трети, восстановлены основные захваты кистью с относительно хорошим косметическим результатом. Хороший результат получен у 32 больных (53,3 ± 6,44%) при реплантации конечностей в средней и нижней трети предплечья. У них частично восстановлен хват кисти, активно пользуются рукой и прогноз для дальнейшего восстановления благоприятный. Имеются косметические дефекты (рубцы, укорочение и др.). Удовлетворительный результат отмечен у 16 из 60 больных (26,7 ± 5,71%), имевших раздавливающий механизм травмы, которым выполнена реплантация предплечья в средней трети и проксимальнее. У них имелись нагноение ран в послеоперационном периоде с развитием грубых рубцовых перерождений тканей, контрактур пальцев, кисти. Этим больным показаны дальнейшая реабилитация и микрохирургические реконструкции.

III группа (реплантации на уровне плеча) — 29 пострадавших. В этой группе превалировали раздавливающий и отрывной характеры

повреждения в результате производственной, автодорожной н железнодорожной катастроф, приведших к сложным многооскольчатым переломам, раздавливанию мягких-тканей, отрыву нервных стволов, сосудов на протяжении (26 из 29 случаев). Решая вопрос в пользу реплантации, оценивали прежде всего общее состояние пострадавшего, а затем местные факторы реплантабельности, придавая большое внимание факторам времени. Для быстрейшего восстановления питания такого крупного сегмента конечности необходима была работа двух бригад хирургов одновременно — на культе и отчлененной конечности, после чего окончательно решался вопрос о реплантации. Кроме того, использовали продолжение охлаждения конечности во время операции с помощью специального чехла с ячейками для льда.

Временный остеосинтез осуществляли стержнем Богданова, отдав ему предпочтение ввиду простоты, надежности и быстроты проведения, а стабильная фиксация выполнялась в послеоперационном периоде, после стихания воспалительных реакций. С этой целью обычно использовали также аппарат Илизарова, который позволял в ранние сроки, до наступления реиннервации мышц предплечья проводить их электростимуляцию.

Высокие отрывы нервных стволов плечевого сплетения, даже при условии приживления конечности, явились неблагоприятными для функционального прогноза. Поэтому качеству наложения шва нервного ствола придавали первостепенное значение, поскольку от этого в дальнейшем зависела функция конечности. Анастомозирование же сосудов не представляло технических трудностей, а восстановление кровотока конечности проводили аналогично реплантации предплечья, т.е. использовали перфузию конечности аутокровью в количестве 200—300 мл.

Все это способствовало получению в 79,3 ± 7,52% случаев (23 из 29) приживления верхней конечности на уровне плеча, причем в 18 из 22 полных ампутаций (81,8 ± 7,22%) и в 5 из 7 неполных (71,4 ± 10,2%). Все неудачные исходы реплантаций (реампутации) связаны с обширным нагноением раны и вторичным тромбозом артерии или вены (2) или аррозивным кровотечением (2), а также нарастанием постишемической интоксикации (2).

После года восстановительного лечения отличный результат получен в единичных наблюдениях — только у 3 из 29 больных (13,0 ± 7,02%), которым выполнены реплантации в нижней трети плеча с относительно благоприятным течением раневого процесса и умеренным размозжени-ем тканей. У них частично восстановлены движения пальцами и захват, прогноз для дальнейшего восстановления благоприятный. Хороший результат, когда появляются активные движения пальцами, но функции еще нет, получен у 9 больных, или 39,2 ±10,17%. Прогноз для восстановления при адекватной реабилитации в дальнейшем благоприятный. Удовлетворительный результат получен приблизительно у половины больных

(47,8 ± 10,41%), у которых после года лечения активных движений нет, но у части из них отмечено прорастание нервов и (или) выполнены аутонервные пластики и срок наблюдения недостаточный. Одному больному через 5 лет после реплантации на уровне средней трети плеча выполнена реампутация в связи с выраженным болевым синдромом и безуспешностью восстановительного лечения.

IV группа (реплантации сегментов нижних конечностей) — 37 пострадавших.

Все реплантации выполнены на уровне голени и стопы. Основной механизм ампутации — это автодорожные катастрофы, только в нескольких случаях имел место гильотинный характер травмы. Поэтому важное значение при решении в пользу реплантации придавалось обработке ран с обильным их промыванием и широким, иссечением до здоровых тканей. Так же как и при реплантации верхних конечностей, предпочтение отдавали временному остеосинтезу спицами, а стабильная фиксация отломков костей осуществлялась только в послеоперационном периоде. При восстановлении сосудов в обязательном порядке при реплантации голени восстанавливали несколько берцовых вен, так как при анастомозировании только подкожных послеоперационный отек приводил к их сдавливанию, тромбозу или кровотечению. На уровне стопы достаточным было восстановление только подкожных вен. Из 26 больных, которым выполнены реплантации на уровне голени, приживление получено у 18 (69,2 ± 9,05%), из них при полных ампутациях — в 63,6 ± ±14,5% и при неполных — в 73,3 ± 11,42%. Все неудачные исходы (реампутации) получены при реплантациях от средней трети голени и выше. Поэтому здесь предпочтение следует отдавать формированию культи, исключая ампутацию двух конечностей одновременно, а также ампутации у детей. Кроме того, изучение отдаленных результатов показало наличие у многих больных нарушения чувствительности с трофическими язвами.

После года восстановительного лечения только у 7 (25,9 ± 8,43%) больных получен относительно отличный результат. У всех больных имел место гильотинный механизм травмы или умеренное раздавливание на уровне нижней трети голени и стопы при полных (2) и неполных (5) ампутациях. Гладкий послеоперационный период, консолидация отломков в обычные для этого уровня сроки и адекватная реабилитация позволили восстановить опороспособность и чувствительность. Хороший результат отмечен у 13 (48,2 ± 9,61%) больных, которым также выполнены реплантации на уровне нижней трети голени и стопы. В послеоперационном периоде имело место нагноение ран с грубыми Рубцовыми процессами. Полная консолидация отломков не наступила, однако появилась чувствительность и прогноз восстановления благоприятный. Удовлетворительный результат получен у 7 больных (25,9 + 8,43%). Им

выполнена реплантация на уровне средней трети голени с укорочением конечности. Функции не получено, активных движений нет. Срок наблюдения недостаточный. Возможно, у части из них последующее проведение реабилитационных мероприятий, в том числе и удлинение конечности, приведет к восстановлению опоры стопы и чувствительности. Сроки наблюдения в 1 год недостаточны. Необходимо дальнейшее наблюдение и восстановительное лечение.

Таким образом, положительные результаты реплантаций с восстановлением опороспособности и чувствительности получены только при реплантациях в нижней трети голени и стопы. Впервые в мире удалось доказать возможность реплантации стопы у ребенка 13 месяцев с последующей нормальной функцией и ростом соответственно здоровой на протяжении Шлет.

Общие сведения о результатах реплантаций крупных сегментов представлены в табл. 3. Приведенные в таблице данные указывают на высокий процент приживлений крупных сегментов конечностей — в 156 случаях из 187 (83,4 ± 2,72%). Однако функционально-косметическая оценка не очень высока, особенно при реплантации конечности на уровне плеча. Наилучшие результаты отмечены при реплантации кисти и

Таблица 3

Непосредственные и отдаленные (до 1 года) результаты реплантаций крупных сегментов конечностей (187 больных)

Степень оценки

Сегменты Приживление Отлично Хорошо Удовлетворительно

к-во % + ш к-во % + т к-во % + т к-во % + т

Кисть 51/46 90,2+4,16 20 43,5+7,32 12 26,1+6,47 14 30,4+6,78

Предплечье 70/60 85,7+4,18 12 20,0±5,16 32 53,3+6,44 16 26,7±5,71

Плечо 29/23 79,3±7,52 3 13,0±7,01 9 39,2±10,17 11 47,8±10,4

Нижняя конечность 37/27 72,9+7,33 7 25,9+8,43 13 48,2+9,61 7 25,9±8,43

Всего 187/156 83,4+2,72 42 26,9±3,55 66 42,4+3,95 48 30,7+3,69

108 (69,3%)

нижней трети предплечья. Суммарные данные говорят о высокой эффективности реплантации у 108 (69,3%) больных, у которых частично или полностью восстановлена функция. У 48 (30,7%) отмечен удовлетворительный результат. Это больные, продолжающие лечение, которым необходима дальнейшая реабилитация, включая весь арсенал возможных средств и методов, направленных на максимальное восстановление функции.

Высокий непосредственный результат реплантации конечностей, их сегментов мы связываем с разработкой и внедрением системы ведения

послеоперационного периода. Эта система включала ряд компонентов: 1) фармакологическое воздействие на кровоток, реологические свойства крови, 2) борьба с инфекцией, 3) воздействие на уровень интоксикации в послеоперационном периоде у больных, перенесших реплантацию, особенно крупных сегментов, 4) постоянный контроль за уровнем кровотока в реплантированной конечности, а также за функционированием сосудистых анастомозов.

Естественно, что интенсивность ведения послеоперационного периода имела свои особенности почти в каждой группе наблюдаемых больных.

Воздействие на кровоток и реологические свойства крови. При реплантации пальцев и сегментов кисти больным в обязательном порядке назначался аспирин по 0,5 г в сутки (для взрослых), курантил по 150 мг в сутки. Внутривенно для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции в тканях реплантированных сегментов ежедневно в течение 4—б дней вводилась разработанная нами литическая смесь по прописи: новокаин 0,25% — 200,0 мл + никотиновая кислота 5,0 мл 1% + раствор папаверина 2% — 4,0 мл + димедрол 1 % — 1,0 мл, кроме того, ежедневно 5—10 мл трентала в растворе реополиглюкина в объеме 400,0 мл. Как показали наши наблюдения, у больных отмечалось активное расширение периферических сосудов, появлялась активная гиперемия тканей, т.е. данный эффект был явно связан со снятием спазма сосудов. Введение гепарина как антикоагулянта было ограниченным. В основном он назначался при повторных операциях в связи с тромбозом. Гепарин вводился по 10000— 15000 ед в сутки подкожно. В ходе наблюдений не отмечено особого влияния гепарина на профилактику осложнений в послеоперационном периоде, хотя этот вопрос не может быть полностью снят. Для этого необходимо проведение специальных исследований.

Борьба с инфекцией. Сама подготовка к операции, включая и транспортировку, обработку раны антисептиками, очень нежное обращение с тканями, применение антибиотиков во время операции, введение противостолбнячной и противогангренозной сывороток входили в комплекс борьбы с инфекцией. Что касается послеоперационного периода, то проводилась активная антибактериальная терапия антибиотиками как местно через микродренажи, так и внутривенно. Применялись антибиотики широкого спектра действия по мере внедрения их в практику.

Воздействие на уровень аутоинтоксикации. Если этот вопрос не возникал при реплантациях пальцев, то при реплантации крупных сегментов конечностей он приобретал первостепенное значение (постишемический синдром). В связи с этим нами проведены совместные исследования с Г.В. Илюкевичем (1986, 1988). Нами доказано, что чем выше уровень концентрации средних молекул в крови, тем

тяжелее протекал послеоперационный период у больных. Это требовало активных, кроме общепринятой детоксикации (восстановление водно-

электролитного баланса, объема циркулирующей крови, диуреза), спе--------------

циальных методов. Было установлено, что применение гемосорбции приводило к снижению уровня средних молекул в крови. Значительно улучшалось общее состояние больных. Установлено, что чем раньше проводилась гемосорбция, тем лучше были результаты реплантации крупных сегментов или конечностей.

Была разработана схема раннего проведения гемосорбции у больных с реплантацией конечностей. Всего осуществлялось 3—4 сеанса и главным образом гемосорбция проводилась до наступления выраженной интоксикации. Сравнительные данные показали высокий эффект подобной тактики. Так, в группе больных, которым не проводилась гемосорбция (20 пострадавших), приживление реплантата наступило только в 59,0 ± 10,48% случаев. В группе больных (19), которым проводилась гемосорбция на высоте интоксикации при одновременном снижении уровня средних молекул, улучшились непосредственные результаты, приживление наступало у 89,5 ± 7,03% больных. И наконец, при превентивном применении гемосорбции, т.е. до развития интоксикации (у 42 больных), эффект оказался выше предполагаемого: приживление наступило в 95,3 ± 3,22% случаях, почти на 5—7% больше, чем по мировой статистике. Отмечено, что уровень средних молекул в этих случаях был не высоким и не наблюдалось пика его повышения. Это позволило сделать ряд основных положений: 1) повышение уровня средних молекул является прогнозом приживления и эффекта операции, 2) проведение гемосорбции необходимо выполнять превентивно до развития интоксикации и 3) самое главное, что в результате снятия гемосорбцией постишемической интоксикации возникли возможности расширения показаний к реплантации конечностей. Эти положения и были взяты за основу в последующем периоде работы центра микрохирургии.

Постоянный контроль за кровотоком в реплантированной конечности состоял в разработанной нами системе. Для этого был подготовлен специально средний медицинский персонал, разработаны критерии возможного тромбоза анастомоза, который особенно часто возникал при реплантации пальцев (до 30%). Наблюдение велось каждый час с помощью аппаратуры, фиксирующей температуру пальцев. Снижение температуры — важный критерий тромбоза сосудов. Как правило, тромбоз развивался в первые часы после операции. Мы убедились, что чем раньше произведена ревизия и радикальное лечение, тем лучше эффект. Резекция анастомоза является наиболее эффективным методом лечения этого тяжелого осложнения. Если до 1989 года после повторных операций нам удалось сохранить палец только в 11 случаях из 31 (35,5 ± ±8,59%), то позже при более активной тактике — в 51 случае из 75 (68,1±6,53%) (р<0,05).

Таким образом, при обобщенном анализе результатов реплантаций, выполненных 682 больным, отметим, что приживление различных сегментов конечностей получено у 555 больных, или 81,4 ± 1,49%. У 386 больных (69,5%) получен положительный эффект реплантации конечности или ее сегмента, приведший к частичному или полному восстановлению функции. Остальным больным (30,5%) необходимо проведение длительного реабилитационного лечения, включающего весь арсенал ортопедических и микрохирургических реконструкций и коррекций для улучшения функционального результата (табл. 4).

Таблица 4 Окончательные сведения о результатах реплантаций

Степень оценки Количество наблюдений % ±т

Приживление 555 81,4±1,49

Отлично 181 32,6± 1,92

Хорошо 205 36,9±2,05

Удовлетворительно 169 30,5± 1,95

Реабилитация таких больных — очень тяжелый раздел восстановительной хирургии. Всякие попытки ее проведения в общехирургических стационарах, ортопедических отделениях не дали эффекта. Наш опыт показывает, что наиболее целесообразно реабилитацию больных, перенесших реплантацию, проводить в отделениях, где произведена реплантация, с выделением для этого около 10% коечного фонда. Такая необходимость связана еще с тем, что для улучшения функционального результата требуются повторные, иногда многократные микрохирургические вмешательства на сухожилиях, нервах, сосудах, аутотрансплан-тации сложных комплексов тканей.

Таким образом, основная цель исследования и задачи полностью решены. Получены высокие результаты реплантации конечностей и их сегментов в Республике Беларусь, создано специализированное микрохирургическое отделение и соответствующая служба. По своей сути овладение методикой микрососудистых операций позволило перейти к совершенствованию новых подходов лечения многих заболеваний и последствий повреждений основанных на микрохирургической аутотранс-плантации тканей и использовании средств и методов микрохирургии в различных хирургических дисциплинах.

ВЫВОДЫ

1. Решение проблемы реплантации конечностей и их сегментов невозможно без создания научно обоснованной организационной структуры микрохирургической службы, включая высокую информированность населения, транспортировку и готовность стационара оказывать специ-

ализированную помощь. Коечный фонд отделения или центра должен развертываться из расчета 1—2 реплантации на 100000 населения в год. — 2. Предложенная классификация травматических ампутаций сегментов конечностей обосновывает необходимость дифференцированного подхода при реплантации пальца, блока пальцев или сегмента кисти, множественных реплантаций пальцев и крупных сегментов конечностей, что связано с количеством сегментов, подлежащих реплантации, величиной мышечного массива, включаемого в кровоток, и последовательностью этапов реплантации.

3. Реплантация конечности и ее сегментов должна проводиться всегда, когда имеется уверенность в обратимости ишемии тканей, т.е. до 12 часов холодовой защиты с первостепенной целью приживления трансплантата и первичным восстановлением всех поврежденных структур, направленных на максимальное восстановление функции. Для этих целей обоснованным является использование аутопластики сосудов, нервов и сухожилий.

4. Наиболее оптимальным видом обезболивания является разработанная продленная проводниковая анестезия. При тяжелых сочетанных травмах и у детей показано современное общее обезболивание.

5. При реплантации одного сегмента (палец, блок пальцев, сегмент кисти) после остеосинтеза предпочтение следует отдавать восстановлению структур тыла (разгибатели, подкожные вены), а затем ладони (сгибатель, артерия, нерв). При множественных же реплантациях вначале необходимо выполнять травматологический этап (остеосинтез, шов сухожилий) на всех пальцах, а затем микрососудистый. Использование усовершенствований (стола-приставки для операций на кисти, подставки для фиксации пальцев кисти, специального кресла для хирурга, специального цангового наконечника для проведения тонких спиц) позволяет сократить продолжительность операции на 30%, что является одним из залогов успеха реплантации.

6. Гетеропотические реплантации необходимы при множественных ампутациях пальцев, для чего наиболее сохранный палец или его сегмент перемещается на функционально более выгодную культю, в первую очередь в позицию I пальца, особенно при его разрушении или отсутствии, и при реплантации блоков пальцев с сохраненными пястно-фаланговыми суставами — в функционально более значимую позицию, что позволяет улучшить функциональный результат.

7. Реплантацию крупных сегментов конечностей (особенно на уровне плеча) необходимо выполнять двумя бригадами хирургов одновременно с холодовой защитой конечности во время операции. Предпочтение следует отдать простому, временному остеосинтезу, быстрому восстановлению кровотока с небольшой (200—300 мл) перфузией аутокровью, а

затем восстановлением остальных структур. Это позволяет удлинить холодовую защиту тканей, сократить продолжительность операции и время аноксии, отмыть недоокисленные продукты обмена.

8. В послеоперационном периоде после реплантации крупных сегментов конечности рациональная схема комплексного лечения постишеми-ческого синдрома, основанная на раннем (первые 4—6 часов) многократном (3—4 сеанса) применении экстракорпоральной гемосорбции, предупреждает и облегчает течение эндотоксикации, что подтверждается снижением уровня средних молекул и достоверным улучшением результатов реплантации (с 59 до 95,3%).

9. Разработанный клинико-диагностический комплекс слежения за состоянием восстановленного кровообращения в реплантированном сегменте, включающий наряду с оценкой клинических данных данные термометрии и термографии, позволяет своевременно диагностировать тромбозы микрососудистых анастомозов и проводить их коррекцию.

10. Принятая организационно-хурургическая тактика при реплантации конечностей и их сегментов позволяет добиться приживления трансплантатов в 81% случаев (с колебанием в различных группах повреждений от 63,6% при реплантации голени до 92,6% при реплантации кисти). Хороший функциональный эффект отмечен у 70% больных, перенесших реплантацию конечности, в течение 1 года наблюдения.

11. У 30% больных после реплантации наблюдается стойкое нарушение функции реплантированных сегментов конечности, что требует длительной целенаправленной реабилитации, в том числе и хирургической. Она должна проводиться в тех же отделениях, где произведена реплантация, для чего необходимо выделение 10% коечного фонда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Все научные положения диссертации составили основу их практического применения при реплантации пальцев, кисти и других сегментов конечностей, а также тяжелых костно-сосудистых травм.

1. Реплантации сегментов конечностей должны выполняться при высокой степени организации экстренной микрохирургической службы, начиная с первой помощи и кончая качеством организации стационарного звена.

2. Реплантации целесообразно выполнять с первичным восстановлением всех разорванных структур на обескровленной конечности с использованием во время операции стола-приставки для операций на кисти, подставки для фиксации пальцев кисти и держалок.

3. При множественных ампутациях пальцев следует выполнять реплантации наиболее сохранных пальцев на функционально более выгодную культю.

4. Реплантации на уровне предплечья и голени следует выполнять только при ампутации в средней трети и дистальнее. При более проксимальных ампутациях предплечья или голени показано формирование культи.

5. Реплантации на уровне плеча необходимо производить двумя бригадами хирургов одновременно с использованием холодовой защиты во время операции. Предпочтение следует отдавать простому временному остеосинтезу и стабильной фиксации отломков в послеоперационном периоде.

6. Проведение комплексного лечения постреплантационного синдрома с обязательным включением в нее экстракорпоральной гемосорбции показано во всех случаях реплантации крупных сегментов конечностей и должно проводиться в первые 4—6 часов постреплантационного периода еще до развития тяжелых постишемических расстройств.

7. Больным, перенесшим реплантации конечностей и их сегментов, необходимо проводить индивидуальные программы реабилитации. Реабилитационные мероприятия должны выполняться в отделениях, где произведена реплантация. Кроме того, части больным требуются повторные, иногда многократные, корректирующие и реконструктивные операции для улучшения функционального результата.

список

печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Реплантация отчлененных сегментов конечностей с применением микрохирургической техники // Проблемы микрохирургии. М„ 1985. С. 77. Соавт. Гришин И.Н., Давидовский И.А., Мартынович A.A., Чур H.H.

2. Анестезиологическое обеспечение микрохирургических операций, выполняемых на верхней конечности // Проблемы микрохирургии. М., 1985. С. 190. Соавт. Гришин И.Н., Аврамчик Ю.В., Авдей П.П.

3. Актуальные вопросы реплантации отчлененных сегментов конечностей // IX съезд хирургов БССР. Витебск, 1985. С. 145. Соавт. Гришин И.Н., Давидовский И.А., Мартинович A.A., Авдей П.П., Серебро В.П.

4. Микрохирургические реплантации отчлененных сегментов конечностей // Здравоохранение Беларуси. 1987. № 4. С. 42—44. Соавт. Гришин И.Н., Давидовский ИЛ., Серебро В.П., Точиловский В.Ф., Сербенков C.B., Чешик П.С., Мечковский С.Ю.

5. Опыт реплантаций отчлененных сегментов конечностей с применением микрохирургической техники // Актуальные вопросы экстренной хирургии сосудов. Минск, 1986. С. 112. Соавт. Гришин И.Н., Давидовский И.А., Серебро В.П., Двораковский H.A., Чешик П.С.

6. Применение экстракорпоральной гемосорбции в комплексном лечении синдрома включения после реплантации крупных сегментов конечностей // Здравоохранение Беларуси. 1986. № 1. С. 52—54. Соавт. Гришин И.Н., Илюке-вич Г.В., Рудый ВА., Кирковский В.В.

7. Успешная реплантация конечиости после травматической ампутации // Здравоохранение Беларуси. 1988. № 5. С. 59—61. Соавт. Илюкевич Г.В., Нико-лайчик В.В.

8. Микрохирургическая аутотрансплантация блока II—III пальцев стопы на кисть с использованием торакодорзального лоскута // Здравоохранение Беларуси. 1988. № 1. С. 69—70. Соавт. Гришин И.Н., Давидовский И.А., Серебро В.П., Точиловский В.Ф., Чешик П.С., Сербенков C.B.

9. Экстракорпоральная гемосорбция — метод патогенетической терапии синдрома включения после реплантации крупных сегментов // Экстренная реконструктивная хурургия сосудов. Ереван, 1988. С. 34—35. Соавт. Гришин И.Н., Илюкевич Г.В., Мазур Л.И., Николайчик В.В.

10. Диагностика гемодинамических осложнений в реплантированных пальцах // Экстренная реконструктивная хирургия сосудов. Ереван, 1988. С. 36. Соавт. Гришин И.Н., Филиппович Н.Ф., Давидовский И.А., Серебро В.П.

11. Сравнительная оценка Б—П-берцового шунтирования с помощью микрохирургической техники при окклюзиях Б—П-берцового сегмента // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных с окклюзиями артерий н/конечно-стей. Рязань, 1987. С. 174—176. Соавт. Гришин И.Н., Давидовский И.А., Серебро В.П., Точиловский В.Ф.

12. Результаты реплантаций верхних конечностей на уровне плеча // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 29. Соавт. Давидовский ИЛ., Серебро В.П.

13. Опорная функция реплантированных голени и стопы // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 30. Соавт. Давидовский И.А., Чешик П.С.

14. Реконструктивная микрохирургия при множественных ампутациях пальцев // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 41. Соавт. Сербенков C.B., Мечковский С.Ю., Чешик П.С.

15. Микрохирургическая аутотрансплантация тканей в лечении заболеваний и последствий повреждения конечностей // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 60. Соавт. Руцкий A.B., Гришин И.Н., Серебро В.П., Давидовский И.А., Чешик П.С.

16. Применение островковых сложных лоскутов при реконструктивных операциях на стопе и кисти // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 61. Соавт. Руцкий A.B., Серебро В.П., Чешик П.С.

17. Микрохирургическая одномоментная аутотрансплантация тканей при комбинированном лечении злокачественных опухолей кожи и мягких тканей // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 173. Соавт. Гришин И.Н., Серебро В.П., Залуцкий И.В.

1Î8. Реконструктивная микрохирургия трубного бесплодия // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 186.

19. Микрохирургические аспекты трансплантации эндокринных органов // Проблемы микрохирургии. Саратов, 1989. С. 127. Соавт. Серебро В.П., Сербенков C.B., Казаченок В.М.

20. Сберегательная тактика при лечении ампутаций пальцев кисти // Актуальные проблемы реконструктивной хирургии. Москва, 1989. С. 108—109. Соавт. Сербенков C.B.

21. Успешная реплантация стопы у ребенка // Хирургия. 1989. № 1. С. 132—133. Соавт. Гришин И.Н., Илюкевич Г.А., Серебро В.П.

22. Некоторые вопросы реплантации конечностей // V съезд травматологов-ортопедов СССР. Одесса, 1988. Соавт. Гришин И.Н., Руцкий A.B.

23. Microsurgical transplantation of autoqenic myocutaneus flap in pathology

of extremities // I Symposium of microsurqery. Wroclaw, 1988. P. 42. Coauth. Grishin L, Serebro V.

-----24. Физические факторы в комплексной-реабилитации больных после реп------------

лантации сегментов конечностей // Вопросы реабилитации при хирургических заболеваниях. Л., 1988. С. 49—50. Соавт. Мумин Л.Н.

25. Успешная реплантация обеих конечностей // Здравоохранение Беларуси. 1990. № 12. С. 12—14. Соавт. Илюкевич Г.В.

26. Реконструктивная микрохирургия при комбинированном лечении мягко-тканных опухолей стопы // Проблемы микрохирургии. Москва, 1991. Соавт. Залуцкий И.В.

27. Некоторые вопросы реплантации оторванных конечностей // V съезд травматолотв и ортопедов Беларуси. Гродно, 1991. С. 86—87. Соавт. Гришин И.Н., Руцкий А.В., Давидовский И.А.

28. Тактические аспекты реплантации пальцев // V съезд травматологов и ортопедов Беларуси. Гродно, 1991. С. 139—140. Соавт. Гриииш И.Н., Руцкий А.В.

29. Пластика обширных дефектов покровных тканей головы при комбинированном лечении больных местно-распространенными злокачественными опухолями // Проблемы микрохирургии. Москва, 1991. С. 24—25. Соавт. Залуцкий И.В.

30. Использование васкуляризованных костных трансплантатов в реконструктивной хирургии конечностей // Материалы XIX пленума правления общества хирургов РБ. Бобруйск, 1992. С. 138—139. Соавт. Руцкий А.В., Серебро В.П., Чешик П.С.

31. Микрохирургия беспалой кисти // Материалы XIX пленума правления общества хирургов РБ. Бобруйск, 1992. С. 139—140. Соавт. Мечковский С.Ю., Сербенков С. В.

32. Microsurgical correction finqerless hand // 7th Congress Europion Section IPRS—Berlin, 1993. P. 7. Coauth. Crishin I.

33. Microsyrgical correction of the hand with lost fingers // IV International Symposium on Microsurgery in Recoustructive and Plastic Surgery Jena, Germany, 1995. P. 64. Coauth. Zalutsky /.

34. Реплантация отчлененных сегментов конечностей // Здравоохранение. 1997. С. 3—6. № 1.

35. Реплантация крупных сегментов конечностей. Методика. Результаты // XXI пленум хирургов РБ. Брест. Соавт. Сербенков С.В., Мечковский С.Ю.

36. Хирургическая тактика при сосудистой недостаточности реплантированных сегментов конечностей // XXI пленум хирургов РБ. Брест, 1997. Соавт. Сербенков С.В.

37. Vascularized bone grafts in reconstructive surgery of the extremities // 3rd international medical congress. Katowice, Poland, 1977. P. 61. Coauth. Serbencov S. V., Stasievich O.

РЭЗЮМЭ

Падгайск1 Уладз1м1р М1калаев1ч

АРГАШЗАЦЫЙНА-ТАКТЫЧНЫЯ АСПЕКТЫ м!КРАХ|РУРГМ

РЭПЛАНТАЦЫЙ КАНЦАВ1Н I ¡X СЕГМЕНТА^

Ключавыя словы: трауматычная ампутация, м1крах1рурпя, абяз-больванне, рэплантацыя, рэканструкцыя, прыжыуленне, дэтаксшацыя, рэабштацыя, вынш.

Аб'ект даследвання: 682 хворыя, як1м выканана рэплантацыя 899 розных буйных { дробных сегментау канцавш ва узросце ад 10 месяца^ да 67 гадоу.

Мэта працы: распрацоУка с1стэмы арган1зацьй экстраннай м1крах1-рург1чнай службы у Рэспублщы Беларусь, тактычных 1 тэхн1чных ас-пектаУ рэплантацый для аптымальнай рэабштацьй пацярпелых з трау-матычным! ампутацыям! сегментау канцав1н 1 паляпшэнне вышкау ¡х лячэння.

Метады даследвання: клпичны, ¡нстру мента льны, статыстычны.

Атрыманыя вынШ г IX нав'ьзна: распрацавана астэма аргашзацьп экстраннай м1крах1рурпчнай службы для лячэння хворых з трауматыч-ным1 ампутацыям1 канцавш 11х сегментау у асобным рэпёне. Створана рабочая клас1ф1кацыя трауматычных ампутацый сегментау канцавш для выпрацоук1 адзшай тэрмшалоги, х1рурпчнай тактык1 1 ацэнк1 вышкау. Распрацаваны асноуныя прынцыпы х1рурпчнай тактыш пры рэп-лантацыях 1 першасных рэканструкцыйных аперацыях для атрымання макамальна магчымага функцыянальна-касметычнага вышку. Даказа-на мэтазгоднасць выкарыстання часовага астэасштэзу адломкау 1 рэп-янарнай ппатэрми у час рэплантацьп буйнога сегмента канцавш. Па-казана магчымасць выкарыстання прадоужаных правадшковых блакад для эфектыунага абязбольвання пры рэплантацыях. Даказана высокая эфектыунасць ранняга выкарыстання гемасорбцьн для прафКпактьш 1 лячэння пост1шэм1чных станау. Устаноулена, што рэальная частата пры-жыулення пры рэплантацьп можа дасягаць 92—95% з добрым функцы-янальна-касметычным вышкам у 65—70% хворых.

Рэкамендацьи для выкарыстання: атрыманыя дадзеныя 1 распраца-ваныя методык1 могуць быць выкарыстана у розных трауматычных 1 х1рурпчных стацыянарах, як1я займаюцца аднауленчай х1рурпяй канцавш, а разлшовыя дадзеныя — пры аргашзацьп м1крах1рурпчнай службы у асобным рэпёне.

Абишр ужывання: х1рурпя, трауматалопя, анестэз1ялопя, рэабшкацыя.

РЕЗЮМЕ

Подгайский Владимир Николаевич

ОРГАНИЗАЦИОННО-ТАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИКРОХИРУРГИИ

РЕПЛАНТАЦИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ И ИХ СЕГМЕНТОВ

Ключевые слова: травматическая ампутация, микрохирургия, обезболивание, реплантация, реконструкция, приживление, детоксикация, реабилитация, результаты.

Объект исследования: 682 больных, которым выполнены реплантации 899 различных крупных и мелких сегментов конечностей в возрасте от 10 месяцев до 67 лет.

Цель работы: разработка системы организации экстренной микрохирургической службы в Республике Беларусь, тактических и технических аспектов реплантаций для оптимальной реабилитации пострадавших с травматическими ампутациями сегментов конечностей и улучшение результатов их лечения.

Методы исследования: клинический, инструментальный, статистический.

Полученные результаты и их новизна: разработана система организации экстренной микрохирургической службы для лечения больных с травматическими ампутациями конечностей и их сегментов в отдельном регионе. Создана рабочая классификация травматических ампутаций сегментов конечностей для выработки единой терминологии, хирургической тактики и оценки результатов. Разработаны основные принципы хирургической тактики при реплантациях и первичных реконструктивных операциях для получения максимально возможного функционально-косметического результата. Доказана целесообразность использования временного остеосинтеза отломков и регионарной гипотермии во время реплантации крупного сегмента конечности. Показана возможность использования продленных проводниковых блокад для эффективного обезболивания при реплантациях. Доказана высокая эффективность раннего применения гемосорбции для профилактики и лечения постишемических состояний. Установлено, что реальная частота приживления при реплантации может достигать 92—95% с хорошим функционально-косметическим результатом у 65—70% больных.

Рекомендации по использованию: полученные данные и разработанные методики могут быть использованы в различных травматологических и хирургических стационарах, которые занимаются восстановительной хирургией конечностей, а расчетные данные — при организации микрохирургической службы в отдельном регионе.

Область применения: хирургия, травматология, анестезиология, реабилитация.

SUMMARU

Podgajskij Vladimir Nikolaevitch

ORGANISATIONAL-TACTIC ASPECTS OF MICRO-SURGICAL

REPLANTATION OF LIMBS AND THEIR SEGMENTS

Key words: traumatological amputation, microsurgery, anasthetic, replantation, reconstruction, surviving, detoxication, reabilitation, results.

Object of research: 682 patients who underwent replantation of 899 large and small limb segments ageing from 10 months to 67 years.

Aim: working out the system of urgent microsurgical service in the Republic of Belarus, tactical and technical aspects of replantation to optimally reabilitate patients with traumatological amputation of limb segments and improving curing results.

Methods: clinical, instrumental, statistical.

Results and innovation: the system of urgent microsurgical service of curing patients with traumatological amputation of limbs and their segments in a given region has been worked out. The practical classification of traumatological amputation of limb segment for creating the unanimons terminology, surgical tactics and evaluation of results was made. The main principles of surgical tactics for replantation and primary reconstruction operations with the aim of achieving optimal functional-cosmetic results was made. The validity of using the temporary osteosynthesis of fractions and regional hypothermics in the process of replantation of a large limb segment was proved. The possibility of using prolonged bypasses blockages for effective removing pain was shown. The high efficiency of early use of hemosorbtion for preventing and curing post-ishemic cases was proved. It was found that real frequency of surviving in the process of replantation can reach 92—95% with good functional-cosmetic results from 65—70% cases.

Recomendations to use: the results obtained as well as methods can be implemented in different traumatological and surgical stationary hospitals which specialize in reconstructions surgery of limbs and statistics can be of help in organizing microsurgical service in a given region.