Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Применение хирургического лазера на парах меди в лечении хронических гипертрофических ринитов у детей

На правах рукописи

РГБ ОД

ВОЛОДЧЕНКОВ 2 9 ЯНВ 2002

ВИТАЛИЙ НИКОЛАЕВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА НА ПАРАХ МЕДИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКИХ РИНИТОВ У ДЕТЕЙ

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2001

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском Университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор М.Р.БОГОМИЛЬСКИЙ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Л.А.ЛУЧИХИН Е.П.КАРПОВА

Ведущая организация - Российский Университет Дружбы

Народов

Защита диссертации состоится «_»_2002 года в _ часов на заседании Диссертационного Совета

К 208.072.04 в Российском Государственном медицинском Университете (117997, Москва, ул.Островитянова, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российскогс Государственного медицинского Университета.

Автореферат разослан «_

2001 г.

Учёный секретарь

Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор

А.И.ХРИПУН

пъъ. ■ цчо.н-т.о

»

Актуальность проблемы.

Одной из частых причин затрудненного носового дыхания в детском возрасте является гипертрофия носовых раковин.

Консервативное лечение в случаях истинной гипертрофии носовых раковин является неэффективным, к полухирургическим и хирургическим методам лечения отношение оториноларингологов является неоднозначным.

Дело в том, что при проведении таких способов лечения как гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция наряду с воздействием на подслизистые структуры носовых раковин одновременно травмируется и слизистая оболочка мерцательного эпителия, ухудшается клиренс. Это впоследствии приводит к ухудшению функционального состояния полости носа, что недопустимо в детском возрасте.

Конхотомия, в том числе и плазменным скальпелем, лишена этих недостатков, однако сопровождается образованием рубцовой.ткани, а также чревата возможным развитием атрофического процесса. Поэтому в последнее время и предлагаются различные модификации подслизи-стых операций на носовых раковинах при гипертрофическом рините.

Одним из такого рода способов являются лазерные конхотомии.

В литературе имеются работы по применению хирургических све-товодных лазеров при лечении гипертрофических ринитов (М.С. Плужников с соавт., 1987г., A.M. Гагауз с соавт., 1989г., Т.И.Гаращенко, 1996г., Кубо с соавт., 1998 г.), в основном, с исполь-зованием НИАГ-лазеров.

Наряду с преимуществами лазеров данного типа (возможность транспортировки энергии излучения по световодам, проведение их по манипуляционным каналам фиброскопов и др.) были выявлены и их недостатки, такие, как:

- риск повреждения здоровых окружающих тканей в связи с высокой выходной мощностью (25 - 60 Вт);

- невозможность работы на микрополях;

- большая глубина проникновения в ткани, вторичное действие на

биоткани на 4 - 6 см, что особенно опасно в оториноларингологии;

- узкий диапазон рабочего режима;

- ограниченные показания к применению в ринохирургии у дете1 из-за миниатюрных размеров полости носа, большого риска поврежде ния зон роста воздействия на близлежащие сосудисто-нервные пучки I узлы, а также возможного облучения гипофизарной зоны.

В связи с вышеизложенным использование лазеров данного типа е детской ринологии является проблематичным.

Поиск наиболее безопасных лазеров, работающих в контактном режиме и способных транспортировать энергию лазерного излучения пс световодам диаметром 0,1-1 мм, сконцентрирован на лазерах в видимом диапазоне спектра. Таким требованиям, в частности, отвечает лазер на парах меди.

В период внедрения лазеров данного типа в хирургические специальности они привлекли к себе внимание наилучшими результатами прк работе с сосудистыми образованиями / 54; 33; 107; 123 /. Широкая апробация лазеров данного типа, проводимая с 1989г. на кафедре детской оториноларингологии РГМУ / 5; 6; 15; /, и обобщенная в докторской диссертации Т.И. Гаращенко /18 /, позволила шире использовать данную установку в лечении заболевания полости носа у детей.

Цель диссертации.

Повысить эффективность и безопасность хирургического лечения хронических гипертрофических ринитов у детей с использованием лазера на парах меди.

Задачи исследования.

1. Разработать инструментарий, эндоскопическое и анестезиологическое обеспечение операций с использованием лазера на парах меди в лечении хронических гипертрофических ринитов у детей.

2. Определить показания, а также сроки вмешательства у детей с данной группой заболеваний.

3. Исследовать морфологические изменения в окружающих тканях

после воздействия лазеров данного типа на различных режимах работы.

4. Оценить результаты вмешательств с исследованием функций полости носа.

5. Изучить в катамнезе ближайшие и отдаленные результаты операций с использованием лазера на парах меди.

Научная новизна.

В работе впервые обобщён опыт использования лазерной хирургической световодной установки на парах меди в лечении гипертрофических ринитов у детей.

В результате проведённых опытов изучено влияние излучения данного типа лазеров на различные морфологические структуры.

Определено, что зона «вторичного» воздействия на биоткани излучения данных лазеров значительно меньше, чем у существующих световодных лазеров, и риск повреждения окружающих здоровых тканей и важнейших органов сведён к минимуму. Выявлена высокая тропность данного типа излучения к тканям носовых раковин.

При оперативных вмешательствах использовались эндоскопическое оборудование и инструментарий, адаптированные к данным лазерным установкам.

Определены оптимальные режимы работы при лечении данных заболеваний с использованием лазеров этого типа.

Практическая ценность работы.

Определены показания и противопоказания к операциям, как поднаркозным, так и под местной анестезией.

Определены оптимальные возрастные сроки операций детям с гипертрофическими ринитами.

Отработаны типы лазерных конхотомий для всех видов гипертрофических ринитов.

Разработаны инструментарий и средства защиты больного, врача и персонала при работе с установками данного типа.

Положения, выносимые на защиту.

1. Перспективы применения лазера на парах меди в лечении гипертрофических ринитов у детей.

2. Клиническая оценка эффективности и качества хирургического лечения хронических гипертрофических ринитов у детей с использованием лазеров на парах меди.

3. Отдалённые результаты лечения больных с хроническими гипертрофическими ринитами.

Внедрение результатов в практику здравоохранения.

Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы отделения Уха, горла и носа детей Морозовской детской городской клинической больницы, ЛОР-отделения Республиканской детской клинической больницы, детской Областной клинической больницы г.Твери.

Публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральных журналах, материалах конгрессов и конференций.

Апробация диссертации.

Основные положения и выводы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции кафедры ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ, научно-исследовательской лаборатории патологии уха ЦНИЛ, ЛОР-отделения детей Морозовской детской городской клинической больницы и ЛОР-отделения Республиканской детской клинической больницы 27.06.2000г.

Объём и структура диссертации.

Текст диссертации изложен на страницах машинописи и

состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 9 фотографиями, 8 таблицами, 4 схемами.

Список литературы включает в себя 143 названия отечественных и зарубежных источников.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования С 1989 года в клинике ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ (зав. каф. - чл.корр. РАМН, проф. М.Р.Богомильский) на базе Мо-розовской детской городской клинической больницы ( главный врач -академик РАЕН, проф. Корнюшин М.А.) проведено 187 оперативных вмешательств с использованием хирургического лазера на парах меди "Янтарь-1-Ф" детям с хроническим гипертрофическим ринитом в возрасте от 6 до 15 лет.

При определении формы гипертрофического ринита за основу были взяты классификация И.Д.Ходякова (1963) и критерии диагноза, предложенные С.З.Пискуновым (1986), по которым различаются следующие формы хронического гипертрофического ринита: кавернозная, фиброзная,

сосочковая, отечная, полипозная, смешанная.

Все больные были разделены на группы с учётом возраста, пола, вида гипертрофического ринита, сочетания его с другими сопутствующими заболеваниями ЛОР-органов.

Распределение больных по возрасту и полу

Таблица № 1

Возраст Пол Общее количество больных

Мальчики девочки

6- 9 лет 22 16 38

9-12 лет 38 31 69

12-15 лет 48 42 80

Как видно из таблицы 1, наибольшее количество больных, которым было проведено вмешательство с помощью хирургического лазера на парах меди, приходится на старшую возрастную группу, в которой хро-

нический гипертрофический ринит диагносцировался чаще, чем в других группах.

Мальчиков во всех возрастных группах было больше, однако это вряд ли свидетельствует о большей частоте данных заболеваний среди них.

Распределение больных по формам гипертрофического ринита

Таблица № 2

Формы гипертрофического ринита Группа от 6 до 9 лет Группа от 9 до 12 лет Группа от 12 до 15 лет

Кавернозная 13 27 31

Фиброзная 7 18 24

Отёчная 5 8 6

Полипозная 4 6 7

Смешанная 9 10 12

Как видно из таблицы 2 :

- во всех возрастных группах преобладала кавернозная форма гипертрофического ринита;

- кавернозная, фиброзная и смешанная формы встречались чаще у детей старшего возраста.

Сопутствующие заболевания ЛОР-органов у больных с гипертрофическим ринитом

Таблица № 3

Сочетания хронического гипертрофического ринита с другими заболеваниями ЛОР-органов Количество больных Соотношение с общим количеством больных (в %)

Искривление носовой перегородки 47 25%

Хронический синусит 15 8%

Тубоотит 22 12%

Как видно из таблицы, у 25 % детей с хроническим гипертрофическим ринитом имелось также искривление носовой перегородки разной степени выраженности. Для данной группы больных эффективность лечения гипертрофического ринита имела большое значение, поскольку из-за возраста больных вмешательства на перегородке носа им не могли быть произведены.

Практически всем больным в прошлом проводилась безуспешная консервативная терапия, включающая длительное применение сосудосуживающих и вяжущих капель; физиотерапевтических процедур - диатермии, УВЧ - терапии, ультрафиолетовых лучей, ингаляции. Прижигание слизистой оболочки носовых раковин химическими веществами (ляписом, трихлоруксусной кислотой) было проведено в прошлом 36 больным; 12 детям с хроническим гипертрофическим ринитом была проведена гальванокаустика носовых раковин. Большому количеству детей (97) в анамнезе была проведена аденотомия, однако улучшение носового дыхания было либо кратковременным, либо вмешательство оказывалось практически неэффективным.

Методы оценки функциональных показателей полости носа

Для оценки состояния процесса, степени утраты тех или иных функций, а также для контроля за ходом и результатами лечения проводился комплекс функциональных исследований, включающий исследование обоняния, двигательной функции эпителия, чувствительности слизистой оболочки полости носа, ее выделительной функции, определение рН носового секрета.

Исследование обоняния проводилось нами методом качественной ольфактометрии, наиболее приемлимым в детском возрасте. Применялись следующие вещества:

1. 0,5 % раствор уксусной кислоты (слабый запах ) -1 степень.

2. Этиловый спирт 90 град, (средний запах) - 2 степень.

3. Настойка корня валерианы (сильный запах) - 3 степень.

4. Нашатырный спирт - 4 степень.

Исследование двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа

Определялось время прохождения индикатора (угольный порошок) от переднего конца носовой раковины до появления его на слизистой оболочке задней стенки глотки (Василенко Ю.С., 1963 г.). В норме этот индикатор проходит за время, равное 25 минутам (Шеврыгин Б.В., 1985 г.), удлинение этого интервала до 30 минут расценивается как 1 степень нарушения транспортной функции; 31 - 60 мин. - 2 степень; более 60 минут-3 степень.

Исследование чувствительности слизистой оболочки полости носа проводили пуговчатым зондом Воячека:

В зависимости от реакции различали:

- нормальную чувствительность (ребенок ощущает прикосновение);

- пониженную чувствительность (не ощущает прикосновения);

- повышенную чувствительность (реагирует чиханием, слезотечением, ощущает боль).

Исследование выделительной функции слизистой оболочки носа проводилось с помощью ватных шариков (0,5 см), которые вводились поочередно в правую и левую половины носа, и в зависимости от степени пропитывания шарика различали:

- нормальную выделительную функцию (слегка пропитан слизью);

- пониженную (остается сухим);

- повышенную (шарик полностью пропитан отделяемым).

Определение рН носового секрета осуществлялось калориметрическим методом с помощью индикаторной бумаги "Рифан":

Индикторную бумагу вводили на 10 секунд в нижний носовой ход и сравнивали полученный цвет с индикаторной шкалой рН (степень точ-

ности - 0,3).

Обследования проводили непосредственно в предоперационном периоде, на седьмой день после вмешательств, через 2 недели, 1 месяц, 6 и более месяцев после операций.

Лазер на парах меди, обоснование к его применению в лечении хронических гипертрофических ринитов у детей

Для хирургического лечения хронических гипертрофических ринитов нами применялась высокоэнергетическая лазерная установка "Янтарь-1-Ф" на парах меди, с видимым спектром излучения.

В медицинской практике используются лазеры различных типов. В оториноларингологии получили распространение мощные высокоэффективные газовые СО-2 лазеры инфракрасного диапазона непрерывного и импульсно-периодического действия. Благодаря высокому поглощению излучения этого диапазона в конденсированной воде биотканей, эффективность лазерного испарения приближается к максимально возможной. Однако, отсутствие технически совершенных и нетоксичных инфракрасных (ИК) световодов и трудность контроля локализации луча усложняют систему управления излучением лазера, ограничивают и затрудняют использование аппаратов этого типа для операций в полости носа у детей.

Лазеры видимого и ближнего инфракрасного диапазонов (на аргоне, парах меди и алюмо-иттриевом гранате) излучают в области спектра, для которой имеются гибкие и асептические кварцевые световоды с малыми потерями энергии и техническими характеристиками, легко адаптируемыми для применения в так называемой контактной лазерной хирургии. Однако, аргоновые лазеры имеют низкий КПД и недостаточную эксплуатационную надежность. Излучение лазеров на алюмо-иттриевом гранате имеет малый коэффициент поглощения в биотканях и, естественно, создает высокую опасность поражения жизненно важных органов и тканей при эндоскопических вмешательствах, так как вы-

зывают глубокий коагулирующий некроз соединительных тканей, что может вести к разным критическим состояниям.

Это излучение используется обычно для объемного нагрева патологически измененных тканей до температуры коагуляции и не применяется для иссечения и локального воздействия.

Поиск наиболее безопасных лазеров, работающих в контактном режиме и способных транспортировать лазерную энергию через световоды диаметром от 0,1 до 1 мм, сконцентрирован на лазерах в видимом диапазоне спектра. Таким требованиям, на наш взгляд, отвечает лазер на парах меди.

Применение лазера на парах меди (ЛПМ) с передачей излучения в зону оперативного вмешательства кварцевым моноволоконным световодом является сравнительно новым.

Лазеры на парах меди излучают световые импульсы с частотой 5 - 20 кГц при длительности 3 -10 не. Энергия одного импульса составляет 1 - 3 мДж, а средняя мощность излучения - от нескольких ватт до нескольких десятков ватт.

Излучение лазера на парах меди состоит из двух частотных компонентов, равной интенсивности, с длинами волн 0,51 и 0,58 мкм. Для фокусировки излучения на входной торец световода с диаметром све-топроводящей жилы более 0,2 мм используется одиночная линза. Для передачи через светопроводящие сердцевины диаметром менее 0,2 мм необходима компенсация хроматической аберрации. Применяя простой частотно-селективный резонатор (зеркало с отражением на одном компоненте), можно выделить только один из компонентов излучения лазера с соответствующим уменьшением средней мощности в 2 раза. Лазеры на парах меди, производимые в России, имеют отпаянный активный элемент с выходной мощностью около 25 Вт и минимальной наработкой 1000 - 1500ч. Простая оптическая система обеспечивает выходную мощность с дистального торца световода 12 -15 Вт и возможность применения излучения в медико-биологических исследованиях и раз-

личных разделах медицины.

Как известно, коэффициент поглощения является основной величиной, определяющей динамику и результаты взаимодействия излучения с биотканью. Длины волн излучения ЛПМ находятся в полосе поглощения гемоглобина (или эритроцитов) крови. Другие компоненты мягких биотканей и костей имеют указанные коэффициенты поглощения, по крайней мере, на порядок меньше, чем для крови. Избирательное поглощение излучения в крови (как и для аргонового лазера) позволяет полагать, что основное хирургическое применение ЛПМ при бесконтактном поглощении лазерной энергии будет особенно эффективным для тканей с большим содержанием крови.

Интегральный коэффициент поглощения излучения ЛПМ для различных органов точно не измерялся. Отдельные его определения в биотканях со средним кровенасыщением дают около 30 - 50 см "1 соответственно для 578,2 и 510, 6 нм. При большом кровенасыщении можно ожидать увеличения коэффициента поглощения до 100 см Малая глубина проникновения (0,3 - 0,4 мм ) излучения лазера в диапазоне 0,5 - 0,6 мкм благодаря поглощению элементами крови значительно снижает опасность глубокой перфорации и реализации широкой зоны выпаривания воды, что характерно, например, для использования лазеров на алюмо-иттриевом гранате.

В то же время такая глубина проникновения обеспечивает возможность неглубокой коагуляции биотканей различной морфологической структуры и степени окраски, а также выполнение деструкций тканей, хотя и с небольшой (в 3 - 5 и более раз меньшей, чем, например, для СО-2 лазера) скоростью их иссечения, но достаточной для применения в большинстве случаев в детской оториноларингологии. Последнее, в частности, обеспечивается импульсным режимом работы лазера на парах меди и возможностью реализации больших импульсных плотностей мощности на дистальном конце кварцевых моноволоконных световодов малого диаметра (50 мкм и меньше).

Исключение зеленого компонента из спектра излучения лазера и возможность точного дозирования энергии желтого позволяют увеличить глубину коагуляции в малых и средних сосудах без испарения поверхностных слоев биоткани, что особенно важно при операциях в полости носа для сохранения функционального эпителия носовых раковин.

Кратко суммируя вышеизложенное, можно отметить, что лазеры на парах меди наиболее эффективны при работе на тканях с большим кровенаполнением и интенсивным кровообращением, а коагуляция малых и средних сосудов может проводиться без испарения поверхностных слоев биотканей, что делает лазеры данного типа наиболее приемлимым инструментом для лечения хронических гипертрофических ринитов у детей.

Техника и методики предложенных операций при гипертрофических ринитах у детей с использованием лазера на парах меди.

Анестезиологическое обеспечение вмешательств.

Детям старшего возраста, а также более младшим с устойчивым психо-эмоциональным статусом вмешательства проводилась под соче-танной аппликационно-инфильтрационной анестезией, при этом сколь-либо серьёзных жалоб с их стороны не отмечалось.

У беспокойных и негативно настроенных детей применялось общее обезболивание (в положении лежа с приподнятым головным концом). Наиболее приемлемым можно считать кеталаровый наркоз. Кета-лар имеет ряд преимуществ при внутримышечном введении (доза 8-12 мг/кг), через 3-5 минут после внутривенного введения { 1-5 мг) обеспечивается полная аналгезия, артериальное давление и пульс повышается на 20%. Сохранение глоточных, гортанных, трахеальных рефлексов сводит до минимума возможность аспирации, нет необходимости в интубации. Отсутствуют ортостатические изменения, операцию можно проводить в положении полулёжа. Внутримышечный кеталаровый нар-

коз использовался в основном при лазерной конхотомии с парциальной селективной денервацией в задних отделах полости носа.

Внутривенный кетаминовый наркоз применялся при более кратковременных вмешательствах, например, при лазерной подслизистой конхотомии. Кетамин вводился в разведении 1 - 10 в дозе 2 мг/кг массы тела. При всех поднаркозных вмешательствах удаление слизи и крови проводилось отсосом как через оперируемую, так и через другую половины носа, одновременно осуществлялось отведение дыма и продуктов сжигания тканей, мешающих визуализации процесса операции.

Осложнений, связанных с проведением анестезии, отмечено не было.

Варианты лазерных вмешательств Нами использовались различные варианты конхотомий, предложенных на кафедре ЛОР-болезней педиатрического факультета РГМУ (Т.И.Гаращенко, 1996).

Поверхностная дистанционная конхотомия Показанием к выполнению данного вида конхотомии служила истинная гиперплазия передних или задних отделов носовых раковин.

Лазерный способ разрушения гиперплазированных полипозно-измененных концов носовых раковин по эффективности в настоящее время, по нашим данным, является наиболее эффективным. Распространенные петлевая методика лечения полипозной гиперплазии, крио-и УЗ деструкция сопровождаются как кровотечением, так и выраженным отечным реактивным процессом с расстройствами микроциркуляции. Зона разрушения, с нашей точки зрения, превышает пределы воздействия в полости носа ребенка, так как площади рабочих звуковых аппликаторов, применяемых в оториноларингологии, не соотносятся с возрастными объемами внутриносовых структур ребенка, что впоследствии может привести к грубой деформации раковин, рубцовому процессу и т.п.

Эндоскопический лазер на парах меди, имеющий длину волны излучения находящуюся в полосе поглощения гемоглобина, особенно эффективен при работе с тканями, имеющими большое кровенаполнение. Лазерная парциальная вапоризация раковин при гиперпластических процессах применялась также для разрушения избыточной ткани при мягкотканной гиперплазии как нижних, так и средних носовых раковин, блокирующих средний носовой ход. Для этого предварительно средняя раковина отводилась несколько медиальнее. Световод помещался в полую иглу - проводник со скошенным под углом торцом (по типу иглы Куликовского), не выходя из нее. Скошенная часть иглы со световодом обращалась к латеральной поверхности раковины. В процессе разрушения ткани раковин не происходит вапоризации противостоящей латеральной стенки носа. Вапоризация избыточной ткани раковин осуществляется постепенным передвижением иглы вдоль их латеральной поверхности спереди назад. Такой способ разрушения нижней и средней носовых раковин является более простым и бескровным, чем инструментальная парциальная резекция раковин. Разрушаемая поверхность раковины разобщается от соседней слизистой, фиксацией на раковину протектора из красной резины, полимерных материалов, либо рентгеновской пленки, который прошивается и фиксируется пластырем у носогубной складки на 4 - 7 дней. Аналогичный способ разобщения раковин применялся и при других видах конхотомий.

Контактная поверхностная лазерная конхотомия

Данный способ разрушения избыточной ткани раковин применялся нами при необходимости ограничить зону некроза. В то же время контактная поверхностная деструкция является единственно безопасным способом разрушения задних отделов носовых раковин у детей, т.к. дистанционное воздействие из-за малых размеров структур полости носа у детей провести сложно, а также есть опасность повреждения носоглотки и сосудисто-нервных пучков.

При контактном способе лазерной коагуляции также использовали кососрезанную иглу - проводник, которую под контролем эндоскопа доводили до задне- нижних отделов нижней носовой раковины, не доходя 0,5 -1 см до носоглотки. Затем, прижимая иглу к поверхности раковины, как бы "утапливая" ее в слизистую оболочку, продвигались медленно сзади наперед со скоростью 2-3 мм/сек. Обычно производилось 2 - 4 туннеля вдоль раковины, перемещаясь по ней латерально. Разрушая данные области раковин, мы избегали синехий и рубцов, которые нередко возникают после инструментальных конхотомий, крио- и УЗ дест-рукций между раковинами и перегородкой носа. При продвижении световода по слизистой оболочке раковин защитный светофильтр, как правило не требовался, поскольку расположение среза иглы определялось слабым свечением тканей. Мощность излучения на конце световода составляла обычно 1,8 - 2,4 Вт. Коагуляции подвергали нижнелатеральные отделы раковин, за исключением задних отделов, которые подвергались периферической лазерной денервации.

Подслизистая лазерная конхотомия

Эта операция является разновидностью лазерного воздействия, направленной на уменьшение объема носовых раковин. Если при помощи контактной и бесконтактной лазерной коагуляции можно изменить форму раковин, "освобождая" их от полипов, сосочковых выростов, и частично от фиброзно-гипертрофированной ткани, то в данном случае проводится коагуляция и осущающий нагрев подслизистых тканей раковины. Данный тип лазерного воздействия применялся при фиброзной, кавернозной и смешанных формах гипертрофического ринита. Перед выполнением операции производилась аппликационная, а затем ин-фильтрационная субмукозная анестезия 1 - 2 % раствором новокаина или лидокаина передних, средних и задних отделов носовых раковин. Мощность на конце световода та же - 1,8 - 2,4 Вт. Как и в предыдущих операциях, световод помещался в полые иглы с остроскошенным кон-

цом, от которого на 1-2 мм отстоит торец световода. При неравномерно гипертрофированных носовых раковинах с преимущественной гиперплазией передних отделов выбирался способ косых вколов, наносимых по верхне-медиальной поверхности в шахматном порядке.

При методике продольных вколов следует проводить лазерный манипулятор в сторону костного остова раковины, проводя сваривание костно-сосудистых анастомозов вдоль нее. Этот метод позволяет значительно уменьшить кровенасышение раковин, особенно при кавернозной форме гипертрофического ринита, где поверхностные методики неэффективны.

Лазерная селективная периферическая денерваиия полости носа

Одной из причин, играющих роль в формировании хронического гипертрофического ринита, является нарушение функционального состояния вегетативной нервной системы.

Видианотомия, как метод лечения хронических ринитов, известна достаточно давно. Однако у известных методик видианотомии отмечены . различные недостатки и осложнения, такие, как поражение глазодвигательного и зрительного нервов, офтальмоплегия, и даже слепота. Поэтому наиболее оправданным, особенно в детском возрасте, вмешательством можно считать поверхностную периферическую видианото-мию, в данном случае - эндоскопическую лазерную контактную точечную денервацию задних отделов носовых раковин, или подслизистую денер-вацию с разрушением вегетативных нервных окончаний этой зоны.

При контактном способе воздействия наносится 6-7 точечных коа-гуляционных лазерных насечек в течении 5-7 сек при мощности 1,8 Вт, начиная от середины нижней носовой раковины до устья основной пазухи на расстоянии 0,5 см от ее передней поверхности.

При подслизистом воздействии световод диаметром 0,2 - 0,3 мм помещается в полую иглу, наконечник которой изгибается под углом

110 -120 град на расстоянии 1,0 -1,5 см. Под контролем 30 град, эндоскопа в области заднего конца нижних носовых раковин проводим вкол, направляя наконечник кверху. Аналогичному воздействию подвергаются средневерхние отделы латеральной стенки носа, скорость извлечения иглы 2-3 мм/сек, выходная мощность та же. Подслизистую лазерную денервацию осуществляли, отступив 10 мм от заднего конца нижней носовой раковины и примерно 4 -5 мм от средней и верхней носовой раковины, не доходя до свода носа на 1 см.

В заключение этого раздела хотелось бы обратить внимание на следующие принципы, которых мы старались придерживаться:

- удалять только ту часть раковин, которая препятствует полноценному носовому дыханию;

- не изменять общую архитектонику носовых раковин, чтобы не нарушать пути перемещения воздушной струи в полости носа при вдохе, и создавать максимально приближенные к физиологическим соотношения структур задних отделов полости носа при выдохе;

- максимально сохранять слизистую оболочку носовых раковин, вдоль которой движется воздушная струя и осуществляется мукоцили-арный транспорт, которая участвует в обонятельной и рефлекторной деятельности.

Во время проведения представленных лазерных конхотомий сколь- либо серьезных осложнений отмечено не было. В некоторых случаях отмечалась лишь кровоточивость, более обычной для таких вмешательств, однако и она была меньшей по сравнению с кровотечениями при проведении других общеизвестных вариантов конхотомий.

Результаты лечения

С 1989 года в клинике проведено 187 оперативных вмешательств с использованием хирургического лазера на парах меди "Янтарь-1Ф" детям с хроническим гипертрофическим ринитом в возрасте от 6 до 15 лет. Параллельно с лазерными вмешательствами проводилось лече-

ние гипертрофических ринитов и другими методами:

Таблица 4

Виды операций Количество больных

Нижняя конхотомия 8

Криодеструкция 35

Лазерные конхотомии:

Поверхностная дистанционная парциальная конхотомия 17

Контактная поверхностная конхотомия 56

Подслизистая конхотомия 68

Подслизистая конхотомия с поверхностной периферической видианотомией 46

В начале работы были изучены изменения полости носа у больных данной патологией, подвергшихся лазерной конхотомии.

При исследовании лазерной термической раны слизистой оболочки носовых раковин, подвергшихся воздействию лазера на парах меди е дистанционном режиме воздействия в течении 5 сек. на расстоянии 0,2 ■ 0,4 см, при мощности 1,8-2,2 Вт на дистальном конце световода, можно было отметить образование на поверхности слизистой оболочки коагуляционного пятна. Пятно имело воронкообразное углубление в центре диаметром 1 -1,5 мм и глубиной 0,5 - 0,8 мм с двумя периферическими зонами: внутренней - светлой,шириной 1,5-2 мм, и наружной -гиперимированной до 2 мм, которая наблюдалась через 2 - 4 минуты после воздействия. Через сутки область лазерного воздействия определялась в виде неглубокой эрозии диаметром до 2 - 3 мм с неровными краями и дном, покрытым серой корочкой коагулированных тканей. На третьи сутки отмечалось полное отторжение подвергшихся коагуляци-онному некрозу тканей, в области дефекта сформировывалась грануляционная ткань. Эпителизация дефекта при таком воздействии наступала на 7-10 сутки, через 30 дней после лазерного воздействия дефект

не определялся.

При контактном воздействии с экспозицией 5 сек, мощностью на выходе световода 1,8 Вт обнаруживалась глубокая острая язва с обугленными краями, поражением подслизистого слоя. Зоны коагуляционно-го некроза, некробиологических изменений и геморрагического пропитывания составляли соответственно 50 + 1,3 мкм, 20 + 1,3 мкм и 315 + 13 мкм. На вторые сутки не происходило увеличения объема подвергшихся коагуляционному некрозу тканей, на 4-5 сутки происходило отторжение скоагулированных масс и формирование грануляционной ткани.

Периваскулярные изменения с расстройством кровообращения сохранялись до 7 -10 суток. Эпителизация начиналась на 7 - 9 сутки, к 13 -14 дню слизистая оболочка практически восстанавливалась, и через месяц в области лазерного воздействия отмечалось углубление слизистой оболочки с конвергенцией складок, в подслизистом слое сформировывался нежный фиброзный рубец.

Полное восстановление слизистой оболочки происходило, по нашим данным, через 45 - 60 дней после лазерного воздействия.

В послеоперационном периоде по показаниям помимо общего назначалось и местное лечение. С целью предотвращения образования возможных синехий между носовыми раковинами и перегородкой носа вводились полимерные протекторы на сроки от 2 - 4 до 12 -1 4 дней, в зависимости от выраженности процесса и объема выполненного вмешательства.

В качестве средств местной терапии применялись сосудосуживающие, масляные и иные препараты природного происхождения, назначалась витаминотерапия.

В качестве масляного местного препарата нами применялось по-лифитовое масло "Кызыл-май". Оно представляет собой масляный экстракт из цветов, трав, плодов и корней лекарственных растений (зверобой, облепиха, шиповник, чабрец, мелисса и др.) и, благодаря содержанию разнообразных биологически активных компонентов, оказывает

противовоспалительное, антибактериальное, ранозаживляющее, регенерирующее, общетонизирующее действие.

В послеоперационном периоде у детей с данной патологией применялся препарат - спрей "Эуфорбиум композитум - Назентрофен С" в принятых дозировках (1 впрыскивание 3 - 4 раза в день ) в течении 2 -2,5 недель.

При применении данного препарата отмечалось уменьшение секреции, реактивного воспаления слизистой оболочки полости носа, а также ощущения сухости и зуда в полости носа.

Полифитовое масло "Кызыл-май" применялось у 76 детей из всех возрастных групп, препарат "Эуфорбиум композитум" - у 59 детей, также из всех возрастных групп. Побочных эффектов, связанных с применением данных препаратов, отмечено не было.

Для суждения об эффективности лазерных операций нами проведено обследование больных в сроки: на 7-ой день, через 2 недели, 1 месяц, 6-12 месяцев после выписки из стационара по критериям, предложенным Л.Б Дайняк и М.Е.Загорянской, включающим так же оценку функциональных показателей состояния слизистой оболочки полости носа. Полученные результаты приведены в таблицах 5,6, 7.

Как видно из приведенных данных, в течении первых двух недель при лечении криовоздействием не было эффекта у 66,6 % больных с кавернозной формой гипертрофического ринита, тогда как после лазерного воздействия эта цифра составляла соответственно 29,5%.

Приблизительно такое же соотношение между этими двумя методами выявлено и при лечении фиброзной и смешанной форм гипертрофического ринита. Через месяц после вмешательств неэффективность лазерного воздействия в зависимости от формы гипертрофического ринита, выявлена, соответственно, у 21%, 12% и 23% больных, в тс время как после криовоздействия эти показатели составляли 16%, 61% и 60%.

Эффективность лечения хронического гипертрофического ринита ЛПМ и криовоздействием (в %)

Таблица 5

. я Сроки наблю- Значительное улучшение Улучшение Без эффекта

о 5 с о дения Лазерные конхото- Крио-воздей- Лазерные конхото- Крио-воздей- Лазерные конхото- Крио-воздей-

1 2 ? « мии ствие мии ствие мии ствие

а т О X 0-8-

к <и 2 недели 8(11,2%) 1(8,3%) 42(59,1%) 3(25,0%) 21(29,5%) 8(66,6%)

п О X а месяц 10(14,0%) 3(25,0%) 46(64,7%) 7(58,3%) 15(21,1%) 2(16,6%)

О ш 6 мес. и более 15(21,1%) 1(8,3%) 51(71,8%) 2(16,6%) 5(7,0%) 9(75,0%)

к 2 недели 6(12,2%) - 21(42,8%) 2(15,3%) 22(44,8%) 11(84,6%)

га ж п О месяц 19(38,7%) 1(7,6%) 24(48,9%) 4(30,7%) 6(12,2%) 8(61,5%)

О. ю 5 е 6 мес. и более 14(28,5%) 2(15,3%) 30(61,2%) 5(38,4%) 5(10,2%) 6(46,1%)

к (в X X « 2 недели 4(5,9%) 37(55,2%) 2(20,0%) 26(38,8%) 8(80,0%)

месяц 12(17,9%) 1(10,0%) 39(58,2%) 3(30,0%) 16(23,8%) 6(60,0%)

я а 5 О 6 мес. и более 9(13,4%) 1(10,0%) 44(65,6%) 5(50,0%) 14(20,8%) 4(40,0%)

Функциональные показатели слизистой оболочки полости носа у больных с гипертрофическим ринитом в разные сроки наблюдения после эндоскопической лазерной хирургии

Таблица 6

к

X О со >~ н

0 Ь

1 «

а. ш

Ф сГ « т го о с; ш

Сроки наблюдения

о

Щ

& X

<и л

■у I

5 Л

с; с,

о о \о

Состояние обонятельной функции носа

Норм.

1 от.

Пет.

Ш ст.

Состояние выделительной функции носа

Норм.

Повышен.

Понижен.

ТО £

8 I ^ §

До операции

141

10

36

66

29

60

2

недели

140

39

72

28

17

1

месяц

128

42

72

13

38

6 мес. и более

116

61

51

77

34

121

89

19

47

20

ш , ¿-11

к Я

03 ш б-р.

о. к » а> 5 1:1 2 Я'« «ко С с; I

До операции

46

15

17

23

2

недели

46

31

11

11

1

месяц

43

16

26

24

6 мес. и более

38

24

14

30

30

19

16

1

2

1

1

4

7

7

7

2

2

1

7

Таблица 7

Сроки наблюдения Двигательная активность мерцательного эпителия (мин.) РН носового секрета

ЛК ЛК + СД ЛК ЛК + СД

До лечения 38,3 + 0,3 36,4 + 0,2 7,1 + 0,6 7,3 + 0,3

2 недели 36,2 + 0,2 36,1+0,3 7,5 + 0,6 7,5 + 0,5

1 месяц 30,8 + 0,25 31,3 + 0,45 7,1+0,3 7,2 + 0,1

6 мес. и более 27,0 + 0,1 25,0 + 0,15 7,1+0,6 7,2 + 0,4

ЛК - лазерная коагуляция;

ЛК + СД - лазерная коагуляция с селективной денервацией.

В отдаленные сроки после вмешательств ( 6 и более месяцев ) при лазерных конхотомиях значительное улучшение отмечалось в группах больных кавернозной и фиброзной формами гипертрофического ринита, в то время как неэффективным лечение оказалось у 20,8% больных со смешанной формой гипертрофического ринита. Криовоздействие как метод лечения гипертрофических ринитов наиболее эффективным оказалось при фиброзной и смешанной формах гипертрофического ринита, при кавернозной же форме неэффективность лечения определялась у 75% больных. Это связано, видимо, с тем, что при криовоздействии не происходит изменения иннервации сосудистой ткани полости носа, и наступает восстановление путем образования коллатералей. В подтверждение этого у детей, которым после неэффективного криовоздействия была проведена лазерная периферическая видианотомия, отмечалось значительное улучшение состояния.

Выводы.

1. На основании обследования 187 детей с хроническим гипертрофическим ринитом нами установлено, что во всех возрастных группах чаще всего встречались кавернозная (38%) и фиброзная (26%) формы этого заболевания.

2. Лазеры на парах меди наиболее эффективны при работе на тканях с большим кровенаполнением и интенсивным кровообращением.

Коагуляция малых и средних сосудов может проводиться без испарения поверхностных слоев биотканей, что делает лазеры данного типа наиболее пригодным инструментом для лечения хронических гипертрофических ринитов у детей.

3. Применение полимерных протекторов, а также препаратов приходного происхождения: полифитового масла «Кызыл-май», «Эуфорби (М-Назентрофен С» улучшают течение послеоперационного периода

при проведении лазерных конхотомий у детей.

4. При проведении лазерных операций полное восстановление функций полости носа происходит в среднем в сроки от 3 до 5-6 месяцев.

5. На основании полученных результатов установлено, что должен быть дифференцированный подход к проведению лазерных конхотомий в зависимости от формы ринитов и возраста ребёнка. Наилучшие результаты (около 90% и 93%0 отмечены в группах больных фиброзной и кавернозной формами гипертрофического ринита.

6. Лазерные конхотомии целесообразно проводить, начиная с 6-7 лет, поскольку в более раннем возрасте диагноз хронического гипертрофического ринита устанавливается зачастую без учёта критериев его оценки.

Практические рекомендации.

1. Лазерные конхотомии целесообразно проводить, начиная с 6-7-летнего возраста.

2. Лучшие функциональные показатели слизистой оболочки полости носа получены у больных гипертрофическим ринитом, у которых поверхностная или подслизистая лазерная коагуляция сочеталась с селективной денервацией слизистой полости носа.

3. Наилучшие результаты после проведения лазерных конхотомий отмечались в группах больных кавернозной и фиброзной формами хронического гипертрофического ринита.

4. Для улучшения течения послеоперационного периода рекомендуется применение полимерных протекторов, а также препаратов природного происхождения «Кызыл-май» и «Эуфорбиум-Назентрофен С».

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Володченков В.Н., Богомильский М.Р., Гаращенко Т.И. - Применение лазера на парах меди.в детской оториноларингологии. - Новые достижения лазерной медицины. Материалы международной конф. -Москва, Санкт-Петербург, 1993, с.455-458.

2. Володченков В.Н., Гаращенко Т.И. - Использование высокоэнергетического лазера на парах меди в ринохирургии у детей. -Рос.ринология, 1993, Приложение 1, с. 57-58.

3 . Володченков В.Н., Гаращенко Т.И. - Лазерная эндоскопическая хирургия гипертрофических ринитов у детей. - Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы 3 Междуна-родн.конф. - Москва - Видное, 1994, с.227-228.

4. Володченков В.Н., Гаращенко Т.И. - Дифференцированный подход к выбору способа хирургического лечения гипертрофического ринита у детей. - Пленум правления Всеросс. общества ЛОР. - С.Петербург, 1996.

5. Володченков В.Н., Гаращенко Т.И., Андрианов O.A. - Эндоскопическая лазерная хирургия гипертрофических и аллергических ринитов у детей. - Материалы ХУ1 Съезда оториноларингологов РФ, - Сочи, 2001.

Издательство ООО "МАКС Пресс". Лицензия ИД № 00510 от 01.12.99 г. Подписано к печати 11.12.2001 г. Усл.печл. 1,75. Тираж 90 экз. Заказ 932. Тел. 939-3890, 928-2227, 928-1042. Факс 939-3891. 119899, Москва, Воробьевы горы, МГУ.

Одной из частых причин затрудненного носового дыхания в детском возрасте является гипертрофия носовых раковин.

Консервативное лечение в случаях истинной гипертрофии носовых раковин является неэффективным, к полухирургическим и хирургическим методам лечения отношение оториноларингологов является неоднозначным.

Проведение таких способов лечения как гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция, криодеструкция заключается в том, что наряду с воздействием на подслизистые структуры носовых раковин одновременно травмируется и слизистая оболочка мерцательного эпителия, ухудшается клиренс, что впоследствии приводит к ухудшению функционального состояния полости носа, что недопустимо в детском возрасте.

Конхотомия, в том числе плазменным скальпелем, лишена этих недостатков, однако сопровождается образованием рубцовой ткани, а также чревата возможным развитием атрофического процесса. Поэтому в последнее время и предлагаются различные модификации подслизистых операций на носовых раковинах при гипертрофическом рините.

В связи с изложенным выше в ринохирургии продолжаются исследования по проблеме лечения гипертрофических ринитов. Одним из предлагаемых способов являются лазерные конхотомии.

В литературе имеются единичные работы по использованию хирургических световодных лазеров при лечении гипертрофических ринитов (М.С. Плужников с соавт.,1987г., А.М.Гагауз с соавт., 1989г., Т.И.Гаращенко, 1996г., Кубо с соавт., 1998 г.), в основном, с использованием НИАГ-лазеров.

Наряду с преимуществами лазеров данного типа (возможность транспортировки энергии излучения по световодам, проведение их по манипуляционным каналам фиброскопов и др.) были выявлены и их недостатки, такие, как:

- риск повреждения здоровых окружающих тканей в связи с высокой выходной мощностью (25 - 60 Вт);

- невозможность работы на микрополях;

- большая глубина проникновения в ткани, вторичное действие на биоткани на 4 - 6 см, что особенно опасно в оториноларингологии;

- узкий диапазон рабочего режима;

- ограниченные показания к применению в ринохирургии у детей из-за миниатюрных размеров полости носа, а также большого риска повреждения зон роста и воздействия на близлежащие сосудисто-нервные пучки и узлы, облучения гипофизарной зоны.

В связи с вышеизложенным использование лазеров данного типа в детской ринологии является проблематичным.

Следует сказать, что имеются лишь единичные работы о применении хирургических лазерных установок на парах меди в детской ЛОР-практике (Т.И.Гаращенко, 1996).

Целью данной работы явилось повышение эффективности и безопасности хирургического лечения хронических гипертрофических ринитов у детей с использованием лазера на парах меди.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1). Разработать инструментарий, эндоскопическое и анестезиологическое обеспечение операций с использованием лазера на парах меди в лечении хронических гипертрофических ринитов у детей.

2). Определить показания, а также сроки вмешательств у детей с данной группой заболеваний.

3). Исследовать морфологические изменения в окружающих тканях после воздействия лазеров данного типа на различных режимах работы.

4). Оценить результаты вмешательств с исследованием функций полости носа.

5). Изучить в катамнезе ближайшие и отдалённые результаты операций с использованием лазера на парах меди.

ВЫВОДЫ

1. На основании обследования 187 детей с хроническим гипертрофическим ринитом нами установлено, что во всех возрастных группах чаще всего встречались кавернозная (38%) и фиброзная (26%) формы этого заболевания.

2. Лазеры на парах меди наиболее эффективны при работе на тканях с большим кровенаполнением и интенсивным кровообращением.

Коагуляция малых и средних сосудов может проводиться без испарения поверхностных слоев биотканей, что делает лазеры данного типа наиболее пригодным инструментом для лечения хронических гипертрофических ринитов у детей.

3. Применение полимерных протекторов, а также препаратов природного происхождения: полифитового масла «Кызыл-май», «Эуфорби ум-Назентрофен С» улучшает течение послеоперационного периода при проведении лазерных конхогомий у детей.

4. При проведении лазерных операций полное восстановление функций полости носа происходит в среднем в сроки от 3 до 5 - 6 месяцев.

5. На основании полученных результатов установлено, что должен быть дифференцированный подход к проведению лазерных конхо-томий в зависимости от формы ринитов и возраста ребёнка. Наилучшие результаты (около 90% и 93%) отмечены в группах больных фиброзной и кавернозной формами гипертрофического ринита.

6 Лазерные конхотомин целесообразно проводить, начиная с 6-7 лет, поскольку в более раннем возрасте диагноз хронического гипертрофического ринита устанавливается зачастую без учета критериев его оценки

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерные конхотомнн целесообразно проводить, начиная с 6-7-летнего возраста.

2. Лучшие функциональные показатели слизистой оболочки полости носа получены у больных гипертрофическим ринитом, у которых поверхностная или подслизистая лазерная коагул. дия сочеталась с селективной денервацией слизистой полости носа.

3. Наилучшие результаты после проведения лазерных конхотомий отмечались в группах больных кавернозной и фиброзной формами хронического гипертрофического ринита.

4. Для улучшения течения послеоперационного периода рекомендуется применение полимерных протекторов, а также препаратов природного происхождения «Кызыл-май» и «Эуфорбиум-Назентрофен С».