Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка эндоскопических методов лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус

На правах рукописи

ЗЕКЕРЬЯЕВ Рашид Султанович

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ОДОНТОГЕННЫМ ГАЙМОРИТОМ, ВЫЗВАННЫМ ВЫВЕДЕНИЕМ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА В ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ СИНУС

14.00.21 - стоматология

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицине-----------

ООЭ4Б2715

Ставрополь - 2009

003462715

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Сирак Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Кошель Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Рязанцев Сергей Валентинович

доктор медицинских наук, профессор Караков Карен Григорьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский

государственный медицинский университет им. академика И.Н. Павлова»

Защита состоится « 2009 г. в /^часов

на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « ¿fte&f г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.098.01,

доктор медицинских наук, профессор ) A.C. Калмыкова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Лечение хронического одонтогенного гайморита является задачей, стоящей на стыке двух специальностей - оториноларингологии и стоматологии, так как одонтогенный источник инфекции нарушает морфо-функциональное состояние отделов верхних дыхательных путей и является потенциально опасным патологическим состоянием для здоровья, а иногда и жизни больного.

Вопросам современной диагностики, лечения и профилактики одонто-генных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования (Мануйлов O.E., 1980; Мельников A.B., 1985; Лузина В.В., 1987; Кру-чинский Г.В., 1991; Лаврентьев С.С., 1995; Романов И.А., 1998; Иванов В.Д.,1998; Ашмарин М.П.,1999; Богатов А.И., 2000; Шульман Ф.И. 2003; Brusis Т 1999; Friendman W. et al., 2000).

Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов, и одонтогенный гайморит нередко рассматривается как риногенный. В результате он встречается значительно чаще, чем диагностируется (Пискунов Г.З., 2006).

По данным отечественных и зарубежных исследователей, одонтоген-ные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (Морохоев В.И., 1998; Шаргородский А.Г., 2001; Робустова Т.Г., 2003; Tan G., 1998; Hirata Y.A., 2004). По наблюдениям оториноларингологов частота одонтогенных гайморитов колеблется от 12 до 25% от общего числа больных с воспалительной патологией верхнечелюстных пазух (Криулин И.О., 1995; Пискунов Г.З., 2006; Мануйлов O.E., 2000; Пальчун В.Т., 2004).

Одонтогенным источником инфицирования гайморовой пазухи, часто являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты. В ряде случаев причина гайморита связана с попаданием инородных тел в пазуху -осколков и корней зубов, протолкнутых в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочного материала, выведенного в верхнечелюстную пазуху при ошибках эндодонтического лечения зубов верхней челюсти (Сукачев В.А. с соавт., 1996; Богатов А.И., 2000; Агафонов A.A., 2006).

По имеющимся данным, пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху, оказывает выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку (Шульман Ф.И., 2003; Арутюнян К.Э., 2005; Bogaerts P.A., Hanssens J.F., Siquet J.P., 2003). По мнению ряда специалистов, лечение данной категории больных должно проводиться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита, длительности нахождения и места локализации пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе (Козлов В.А., Шульман Ф.И., 2003; Арутюнов К.Э., 2005; Григорьянц Л.А. с соавт., 2007).

Существующие методы хирургического лечения больных хрониче-

ским одонтогенным гайморитом недостаточно совершенны, часто сопряжены с голишней операционной травмой, не всегда позволяют достигнуть стойких благоприятных клинических результатов, полностью купировать хронический воспалительный процесс и развитие послеоперационных осложнений, уменьшить экономические затраты, связанные с длительным периодом нетрудоспособности (Богатов А.И., 2000).

С внедрением эндоскопических методов хирургического лечения отмечается постепенный переход от обширных, зачастую травматичных хирургических вмешательств к щадящим методам, что позволяет сохранить важные анатомические структуры оперированной области и физиологические функции верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде (Сипкин А.М.; 2005; Кулаков A.A. с соавт., 2008; Bogaerts P.S., 2003).

В настоящее время внедрены и активно используются различные методы эндоскопической диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. К преимуществам данных методов относят их малую инва-зивность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и сроков нетрудоспособности оперированных больных. В то же время еще недостаточно разработаны методы функционального хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус с использованием эндоскопической техники, сочетающие полную санацию пазухи и восстановление ее естественных механизмов дренирования и вентиляции, выполненного доступом через лицевую стенку синуса с сохранением крюч-ковидного отростка, который, как известно, играет одну из ключевых ролей в физиологическом процессе вентиляции гайморовой пазухи.

Таким образом, дальнейшая разработка и широкое внедрение функциональных эндоскопических оперативных вмешательств на верхнечелюстной пазухе с целью лечения хронических одонтогенных гайморитов является своевременным и актуальным исследованием.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, путем усовершенствования эндоскопического метода гайморотомии.

Задачи исследования:

1.Ha основании архивных данных провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.

2.Изучить особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в зависимости от длительности хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного

материала.

3.Разработать усовершенствованный способ эндоскопической гаймо-ротомии и методику лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

4.На основании клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и времени мукоцилиарного транспорта провести сравнительную характеристику результатов проведенного лечения больных в послеоперационном периоде.

5.Разработать рекомендации по практическому использованию усовершенствованного эндоскопического метода лечения одонтогенных гайморитов, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне проведен анализ структуры заболеваемости хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, изучена эффективность эндоскопических методов хирургического лечения больных с данной патологией.

Впервые изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от срока выведения в синус пломбировочного материала.

Разработан способ хирургического лечения с использованием эндоскопической техники, который позволяет полностью удалить пломбировочный материал и патологически измененные ткани с восстановлением естественного сообщения верхнечелюстного синуса со средним носовым ходом полости носа, нормализовать мукоцилиарный клиренс и естественную вентиляцию гайморовой пазухи в послеоперационном периоде. Разработаны показания к использованию предложенного способа эндоскопической гайморото-мии в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.

Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала при использовании эн-доназального и усовершенствованного методов эндоскопической гайморото-мии.

Практическая значимость результатов исследования

Усовершенствованный способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, позволяет на 21,7 и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде в сравнении с аналогичными данными после выполнения эндоназальной эндоскопической гайморотомии. Количе-

ство больных с восстановлением пневматизации оперированной верхнечелюстной пазухи по данным рентгенологического исследования в основной группе было больше на 6,3% на 10-е сутки и на 13,3% на 17-е сутки послеоперационного периода, чем в контрольной группе.

Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный способ лечения хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, применение которого позволит улучшить клиническую эффективностью лечения, сократить длительность послеоперационной реабилитации, исключить вероятность рецидивирования воспалительного процесса в гайморовой пазухе и снизить количество осложнений оперативного лечения.

Внедрение в практику разработанного способа гайморотомии позволило исключить операционную травму структур полости носа, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело во всех клинических случаях, восстановить функционирование естественных механизмов вентиляции и дренирования, сократить период послеоперационной реабилитации пациентов по сравнению с традиционными и эндоназаль-ным методами гайморотомии.

Даны практические рекомендации по использованию в клинической практике разработанного усовершенствованного методов лечения больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1.Установлено, что у 76,7% больных выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сопровождается проявлениями воспалительного процесса в гайморовой пазухе, у 23,3% больных одонтогенный гайморит протекает без выраженных клинических симптомов, но требует удаления инородного тела во всех случаях.

2.Эндоскопический эндоназальный доступ при гайморотомии не всегда обеспечивает полную визуализацию нижних отделов и нижнемедиального угла гайморовой пазухи, особенно при узких носовых ходах, искривлении перегородки и другой патологии полости носа и сопряжен с необходимостью выполнения коррекции или удаления части анатомических структур полости носа, что отрицательно влияет на динамику восстановления аэрации и муко-цилиарный клиренс оперированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.

3.У совершенствованный эндоскопический доступ через лицевую стенку синуса безопаснее эндоназального доступа, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем отделам пазухи, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.

4.Разработанный усовершенствованный метод гайморотомии позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных с исследуемой

патологией и снизить количество послеоперационных осложнений на 29%'.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ. Результаты исследования внедрены и используются в работе отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии 4-ой городской больницы и краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.

Публикации и апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ставрополь, 2009). Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия». По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК МОИН РФ, получено 3 патента на изобретение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования. В задачи экспериментального исследования входила сравнительная характеристика наиболее часто используемых пломбировочных материалов по степени механического, цитотоксического и сенсибилизирующего воздействия на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса кролика. Подсадка пломбировочных материалов в верхнечелюстной синус осуществлялась с закрытием операционной раны слизисто-надкостничным лоскутом. Исследование проведено на 24 кроликах. Животным под гексеналовым наркозом проводили разрез мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка) над областью верхнечелюстного синуса длиной до 2 см. Затем пломбировочный материал вводили в верхнечелюстной синус. Каждому животному подсаживали с одной стороны по одному виду исследуемого материала, а другую сторону использовали для подсадки титанового диска (титан для дентальных имплантатов серии

"П6А114У), которая являлась контрольной. Животных выводили из эксперимента путем передозировки ингаляции эфиром. Объектом исследования служили слизистая оболочка верхней челюсти и окружающая ее костная ткань. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 4 группы по 6 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили «Эндометазон» (ф. «Сетпо-донт», Франция); 2-я - в костные дефекты вводили «Резодент» (ф. «Радуга», Россия); 3-я - в костные дефекты вводили АН-26 (ф. «Денсплай», США); 4-я (контрольная группа) - в костные дефекты вводили титановые диски (титан для дентальных имплантатов серии "П6А114У). Тканевые блоки декальцини-ровали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Маллори. Интенсивность и характер реакции костных структур и мягких тканей кролика оценивался с помощью гистологического и морфо-метрического методов сравнения.

Материалы и методы клинического исследования. За период с 2000 по 2008 гг. было прооперированно 176 человек по поводу хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в гайморову пазуху в возрасте от 19 до 62 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин - 79, женщин - 97 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Возраст Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

до 25 лет 23 13,1 25 14,2

25-34 19 10,8 17 9,7

35-44 14 7,9 21 11,9

45-54 16 9,1 24 13,6

55-64 7 4,0 10 5,7

ВСЕГО 79 44,9 97 55,1

Обследование и лечение больных проводилось на кафедрах оториноларингологии СтГМА и стоматологии ФПО СтГМА. Клиническое исследование больных проводили по общепринятой схеме, включающей сбор жалоб, анамнеза, обследования соматического состояния больных и локального статуса. На момент осмотра у 23,3% больных отсутствовали жалобы со стороны верхнечелюстной пазухи, но на рентгенологическом снимке околоносовых пазух и ортопантомограмме было выявлено наличие инородного тела (пломбировочного материала) в гайморовой пазухе (табл. 2). У 76,7% больных отмечались клинические проявления, характерные для обострения хронического верхнечелюстного синусита.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от выраженности клинических проявлений верхнечелюстного синусита

Клинические проявления верхнечелюстного синусита Всего лп рооперировано больных

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Обострение хронического верхнечелюстного синусита 61 34,7 74 42,0 135 76,7

Бессимптомное течение заболевания, при наличии инородного тела в верхнечелюстном синусе 18 10,2 23 13,1 41 23,3

ВСЕГО 79 44,9 97 55,1 176 100

В зависимости от способа хирургического вмешательства, выполненного с целью удаления пломбировочного материала из верхнечелюстной пазухи и купирования хронического одонтогенного гайморита, все больные были распределены на 2 группы: основную - 103 больных (58,5 %) и контрольную, включающую 73 больных (41,5 %).

Критериями включения больных в основную группу (п = 103) были: наличие одонтогенного хронического гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в полость пазухи с различной давностью заболевания. Лечение в данной клинической группе больных проводили путем выполнения эндоскопической гайморотомии доступом через переднюю стенку гайморовой пазухи с формированием через полость пазухи стойкого сообщения со средним носовым ходом за счет расширения естественного соустья в направлении кзади с сохранением крючковидного отростка (рис. 1,2, 3).

Лицевая стенка верхнечелюстной пазухи

Рис. 1. Схема эндоскопического доступа гайморотомии через переднюю стенку пазухи.

Задняя стенка соустья ^ Крючковидный отросгок

Орбита

Средний носовой ход

Верхнечелюстной синус

Гипертрофированная слизистая оболочка

трепанационное отверстие

Задняя стенка соустья Средняя носовая раковина Крючковидный отросток Нижняя носовая раковина

гэ-О3 гь- 3 0°

Пломбировочный материал

Эндоскопу

Рис. 2. Схема эндоскопического расширения естественного соустья доступом из гайморовой пазухи.

В ходе операции удаляли инородные тела, патологические массы и ткани из полости пазухи, расширяли естественное соустье с полостью носа в области среднего носового хода, сохраняя при этом крючковидный отросток и структуры полости носа (рис. 3). Верхнечелюстную пазуху после операции не тампонировали, а в полость носа с оперированной стороны вводили рыхлый тампон длиной 5-7 см.

Средний носовой ход

от-

Рис. 3. Схема состояния оперированной области (крючковидный росток сохранен).

Крючковидный отросток

Орбита

Верхнечелюстной синус

Средняя носовая раковина

Трепанационное отверстие

Нижняя носовая раковина

Операция проводилась по разработанной методике, на которую получены следующие патенты РФ на изобретение: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008140215 (052054) от 13.02.2008, №2008105098 (005541), №2008105099 (005542) от 20.02.2008). В работе использовали эндоскопическую стойку фирмы «МЕДФАРМСЕР-ВИС» «ЭлеПС» РФ ГОСТ Р50267.0-92, которая состояла из монитора, источника холодного света, световода, видеокамеры, устройства записи на жесткий диск, эндоскопов с углом обзора 0' и 30', диаметром 2,7 мм и 4 мм и набором инструментов для выполнения эндоскопических операций.

Критериями включения больных в контрольную группу (п = 73) были: наличие одонтогенного хронического гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в полость пазухи с различной давностью патологического процесса. Больным контрольной группы выполняли эндоскопическую эндоназальную гайморотомию, с резекцией крючковидного отростка, решетчатой буллы и расширением естественного соустья кпереди (рис. 4).

С помощью жестких эндоскопов диаметром 4 мм, углом зрения 30 и 70 градусов осматривали верхнечелюстную пазуху через расширенное естественное соустье в среднем носовом ходе, удаляли патологические ткани, инородные тела (пломбировочный материал) из пазухи, используя изогнутые и гнущиеся инструменты (рис. 5,6).

Орбита

Верхнечелюстной синус

Задняя стенка соустья

ЕЗВЯ^ЗОР : Эндоскопы

Гипертрофированная слизистая ободочка

Пломбировочный материал

Средняя носовая раковина

Крючковидный отросток

Нижняя носовая раковина

Задняя стенка соустья

Крючковедный отросток

Рис. 4. Схема эндоназального доступа эндоскопической гайморотомии с удалением крючковидного отростка.

При выполнении эндоназальной эндоскопической гайморотомии удаляли крючковидный отросток, участок латеральной стенки полости носа и передние клетки решетчатой пазухи, формировали соустье с полостью носа в области среднего носового хода и санировали верхнечелюстную пазуху (рис. 6). По окончанию операции тампонировали оперированную сторону полости носа.

При подготовке больных к операции проводили общеклиническое обследование, информировали о характере вмешательства. В пред- и послеоперационном периоде назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию в дозировках, достаточных для купирования воспалительного процесса, с учетом возраста, массы тела больного, чувствительности микрофлоры.

Клиническую эффективность проведенного лечения оценивали по ежедневной динамике самочувствия больных (исчезновение или уменьшение жалоб), показателям термометрии тела, признакам местного воспалительного процесса (пальпации передней стенки гайморовой пазухи, регионарных лимфоузлов, состояния мягких тканей щеки, послеоперационной раны), данных эндоскопического осмотра полости носа, времени мукоцилиарного транспорта слизистой носа и оперированной пазухи, показателям рентгенологического исследования, количеству послеоперационных осложнений.

Средний носовой ход

Орбита Верхнечелюстной синус

Пломбировочный материал

Задняя стенка соустья

Средняя носовая раковина

Крючковидный отросток

Нижняя носовая раковина

Рис. 5. Схема удаления патологического содержимого из гайморовой пазухи эндоназальным доступом.

Гипертрофированная слизистая оболочка

- 30''

- 70й

Эндоскопы

Средний носовой ход

Верхнечелюстной синус

Орбита

Задняя стенка соустья

Средняя носовая раковин-а

Нижняя носовая раковина

Рис. 6. Схема состояния оперированной области (крючковидный отросток удален).

Критериями нормализации риноскопической картины являлись снижение степени отечности нижних и средних носовых раковин, отсутствие патологического секрета в полости носа, нормализация окраски слизистой оболочки носа, зияние расширенного естественного соустья с верхнечелюстной пазухой.

Всего было выполнено 234 ортопантомограммы и 267 рентгенограмм околоносовых пазух носа в передней и боковой проекции. Нормализацией рентгенологической картины считали отсутствие инородных тел, патологических масс и уровня жидкости в оперированной верхнечелюстной пазухе, увеличение на снимке рентгенологически воздушной площади за счет восстановления естественной вентиляции и уменьшение отека слизистой оболочки пазухи не менее чем на % от предоперационного состояния, отсутствие признаков воспалительного процесса в других околоносовых пазухах. Динамику рентгенологической картины исследовали на 10 и 17 дни послеоперационного периода и вычисляли процент больных с нормализацией рентгенологической картины оперированной верхнечелюстной пазухи.

Исследование мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа выполняли на 3, 7, 14 дни после операции при помощи сахаринового теста. С этой целью использовали крупинки пищевого сахарина фирмы Hergestellt (GMBH, Германия). Одну крупинку сахарина весом 0,3 г помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца. Пациенту предлагали выполнять одно глотательное движение в минуту и замеряли время. При появлении вкусового ощущения сладкого в полости рта отмечали время мукоцилиарного транспорта.

Сравнение времени мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки оперированной пазухи и адекватности ее сообщения через расширенное соустье в обеих группах исследования проводили на 7 и 14 сутки после опера-

ции. Для этого использовали официнальный раствор метиленового синего, объемом 1,0 мл, который вводили при пункции пазухи иглой Куликовского в области нижнего носового хода в верхнечелюстную пазуху. Далее замеряли время до появления окраски на поверхности слизистой в области естественного соустья, используя эндоскопический контроль.

Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Как показали результаты исследования по изучению токсического потенциала различных по составу и происхождению пломбировочных материалов, степень патологических изменений в тканевых структурах при подсадке этих материалов, существенно не отличается и остается одинаково высокой. Проведенное гистоморфологическое исследование на подопытных животных после введения в верхнечелюстной синус пломбировочных материалов (3 основные группы) и титановых дисков (титановые дентальные имплантаты серии Ti6A114V) в группе контроля, показало развитие воспалительного процесса, приобретающего выраженный гнойный характер к 180-м суткам наблюдения. Воспаление сопровождалось дистрофией, некробиозом и некрозом клеток в отдельных участках эпителиального слоя. Наиболее выраженные изменения были отмечены во второй группе («Резодент»), где гнойный экссудат в пазухе появлялся уже на 30-е сутки эксперимента, а к 180-м суткам происходила его организация с прорастанием из слизистой оболочки через разрушенный эпителиальный пласт соединительнотканных клеточных элементов, формирующих волокнистые структуры. Обращает также на себя внимание, что в патологический процесс, протекающий в слизистой оболочке, в отдельных случаях («Резодент», «Endometasone ivoire», «АН-26») вовлекалась костная ткань задней стенки пазухи, где наблюдались явления резорбции, иногда выраженной рарефикации, особенно к 360 суткам наблюдений.

В целом результаты опыта свидетельствуют о том, что проникновение любого чужеродного тела в верхнечелюстной синус животного вызывает в тканях ее стенки воспалительно-альтеративные патологические изменения, которые с увеличением продолжительности контакта с пломбировочным материалом приобретают характер длительно текущего и самоподдерживающегося хронического воспалительного процесса.

Результаты экспериментального исследования показали, что введение в верхнечелюстной синус животных чужеродных материалов вне зависимости от качественных характеристик последних (смола, эвгенол, тимол, пар-формальдегид, резодент, титан) вызывало развитие в исследуемых тканевых субстратах воспалительно-альтеративные изменения, протекающие по типу хронического воспалительного процесса, сопровождающегося очаговым повреждением эпителиального пласта, а также структур подэпителиальной со-

единительнотканной стромы и расположенных в ней желез. С увеличением срока нахождения пломбировочного материала в синусе до 360 суток на первый план выходит развитие на фоне воспалительно-альтеративного процесса, патологических реакций костных структур стенок верхнечелюстного синуса в виде активной резорбции их основного вещества, приводящей к данному сроку наблюдения к значительной (до 80%) рарефикации окружающей пломбировочный материал костной ткани.

В задачи исследования входило изучение архивных данных результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом в стационаре. Проведен анализ 1078 архивных историй болезни больных за период с 1997 по 2007 годы, проходивших лечение с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной гайморит», «инородное тело в верхнечелюстном синусе» в отделении оториноларингологии СККЦ СВМП (краевая клиническая больница г. Ставрополь) и 437 историй болезни за тот же период в отделении челюстно-лицевой хирургии 4-ой городской больницы г. Ставрополя. Основную часть пациентов с одонтогенным верхнечелюстным синуситом составили люди молодого и среднего возраста (от 18 до 44 лет). Средний возраст больных с данным диагнозом составил 31,5±4,65 (р>0,05) лет. За последние 10 лет с 1997 по 2007 г.г., поступление больных в стационар (ЧЛО и оториноларингологии) с данной патологией выросло в 2,34 раза, с 74 (3,94%) больных в 1997 г. до 173 (11,17%) больных в 2007 г., прирост составил, в среднем, 14,89±4,07% (р>0,05) больных в год. Установлено, что длительность заболевания до 3 месяцев отмечена у 9,1% пациентов, от 3 до 6 месяцев - у 15,9%, от полугода до 1 года - у 21%, от 1 года до пяти лет - у 28,4% и более 5 лет установлена у 14,8%. Длительность заболевания не была установлена у 10,8% пациентов. Анализ историй болезни за последние 10 лет показал, что из всех больных, поступивших в стационар, 76,7±2,09% отмечали в анамнезе проявления воспалительного процесса в гайморовой пазухе. У 23,3±1,91% больных одонтогенный гайморит, вызванный выведением пломбировочного материала, протекал без выраженных клинических симптомов, и причиной обращения было обострение заболевания, связанное с присоединением риногенной инфекции.

В ходе исследования больных, находившихся в челюстно-лицевом стационаре в период с 1997 по 2007 гг., установлена устойчивая тенденция к увеличению числа больных одонтогенными синуситами. Аналогичная ситуация отмечена и в отделении оториноларингологии. Согласно полученным данным, перфорация верхнечелюстных пазух занимает в этиологии одонто-генного гайморита ведущее место - от 41,2 до 55,7% и тенденции к снижению числа перфораций верхнечелюстных пазух, в том числе и осложненных, не наблюдается. Частота рецидивирования воспалительного процесса в верхнечелюстном синусе при гайморотомии без ревизии естественного соустья с полостью носа составила от 18,6±1,09 до 26,75± 1,66%.

В отделении ЧЛХ за последние 10 лет «щадящая» синусотомия проведена у 144 (32,9%) из 437 больных хроническими верхнечелюстными сину-

ситами - из них 55,3% женщин и 44,7% мужчин. По данным анализа оперативного вмешательства и последующего комплексного лечения, у 237 (54,22%) больных получен положительный результат без изменения анатомической формы альвеолярного отростка. Заживление операционной раны первичным натяжением было у 93,65±1,34% больных, при использовании методики операции по Колдуэллу-Люку - в 87,6±3,89% случаев. Осложнения наблюдались как в ближайшие, так и в отдаленные сроки в виде рецидивов воспалительного процесса в гайморовой пазухе, отека мягких тканей щеки, остатков не удаленного материала, невралгии подглазничного нерва (подсчитывали количество больных при наличии хотя бы одного проявления осложнения течения послеоперационного периода или сочетания нескольких). При использовании «щадящего» метода осложнения лечения были выявлены у 8,75±0,77% пациентов, в то время как при применении методики Колдуэлла-Люка - у 22,62±2,16% (р>0,05).

Установлено, что больные одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, направлялись врачами-стоматологами на лечение как в челюстно-лицевые, так и ото-риноларингологические стационары и составляли, в среднем, до 18,9% от общего количества больных хроническим гайморитом. Согласно полученным данным, наиболее часто проникновение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус наблюдалось при пломбировании первого (63%) и второго моляра (19%), а также зуба мудрости (10%). Осложнение в виде выведения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху при пломбировании корневых каналов первого премоляра и клыка имело место в 2%, а второго премоляра - в 4% случаев. Такое распределение обусловлено тем, что одним из факторов риска прободения дна верхнечелюстного синуса и проникновения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху при эндодонти-ческом лечении моляров является особенность топографо-анатомического соотношения между дном пазухи и корнями зубов верхней челюсти. Кроме того, моляры чаще подвергаются кариозному поражению, и в связи с этим возрастает необходимость в проведении эндодонтического лечения (Боровский Е.В., с соавт., 2008). Как показали исследования, врачебные ошибки при выполнении эндодонтических вмешательств, приводившие к выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, практически одинаково часто встречались как при лечении пульпита, так и периодонтита.

Показатели работы отделений ЧЛХ и оториноларингологии свидетельствуют о том, что радикальная операция является ведущим методом лечения одонтогенного гайморита в отделении челюстно-лицевой хирургии, в то время как в ЛОР-отделении преимущественно осуществлялись операции с использованием эндоскопических технологий (таб. 3). В частности, установлено, что из 437 больных, прооперированных в отделении ЧЛХ за 1997-2007 гг. у 67,04% проведена радикальная операция на верхнечелюстном синусе с удалением слизистой оболочки и созданием стойкого соустья с нижним носовым

ходом, у 32,96 % - «щадящая гайморотомия» без формирования искусственного соустья с сохранением слизистой оболочки пазухи. В то же время, из 1078 больных, прооперированных в ЛОР отделении, радикальных операций на верхнечелюстном синусе с созданием стойкого соустья с нижним носовым ходом было проведено 4,6%, щадящих гайморотомий - 10,4%, эндоназаль-ных эндоскопических гайморотомий - 68,5%, эндоскопических микрогаймо-ротомий - 16,5 %. Установлено, что сроки нахождения пациентов с диагнозом «хронический одонтогенный верхнечелюстной гайморит, инородное тело в верхнечелюстном синусе» в челюстно-лицевом стационаре, в среднем, составили от 10,74±2,41 дней в 1997 году до 9,95±1,82 в 2007 г., в отделении оториноларингологии - от 10,45±1,08 дней в 1997 г. до 9,58±1,14 дней в 2007 г.

Таблица 3

Некоторые показатели работы отделений оториноларингологии и

челюстно-лицевой хирургии за 1997-2007 гг.

Некоторые показатели работы отделений за 1997-2007 гг. Отделение ЛОР отделение ЧЛХ

Общее количество больных с хроническим одонтогенный гайморитом, инородное тело в верхнечелюстном синусе» 1078 437

Количество радикальных гайморотомий с созданием соустья с нижним носовым ходом 49,6 (4,6 %) 293 (67,04%)

Количество «щадящих гайморотомий» 112,1 (10,4%) 144 (32,96%)

Количество эндоназальных эндоскопических гайморотомий 738,4 (68,5%) 0

Количество эндоскопических микрогай-моротомий 177,9(16,5%) 0

Осложнения послеоперационного периода в ЛОР отделении (в период до 1,5 лет) были выявлены в виде рецидивов воспалительного процесса в гайморовой пазухи, отека мягких тканей щеки, невралгии подглазничного нерва при использовании радикальных методов у 14,34±1,34%, при выполнении эндоназальной эндоскопической операции - у 3,81±0,43%, при выполнении эндоскопической микрогайморотомии - 7,32± 1,15% (р>0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что патогенетически обоснованные эндоскопические функциональные методы лечения хронического одонтогенного верхнечелюстного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, проводятся только в отделении оториноларингологии.

В абсолютном большинстве случаев в практике работы челюстно-лицевых отделений до сегодняшнего дня на верхнечелюстной пазухе выполняется органоразрушающая радикальная операция, во время которой значи-

тельная часть передней стенки пазухи удаляется, выскабливается слизистая оболочка пазухи, формируется максимальных размеров соустье в нижнем носовом ходе с удалением большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, осуществляющей активный транспорт содержимого пазухи, не проводится ревизия естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, не оценивается состояние остиомеатального комплекса. В то время, как только 4,6% больных подверглись радикальной гайморотомии в J10P отделении, в отделении 4JIX - 67,04% больных.

Необходимо констатировать, что, не смотря на полученные данные о сокращении сроков пребывания больных в стационаре, качество полученного лечения в отделении оториноларингологии и челюстно-лицевой хирургии не всегда можно оценить только с помощью койко-дней. Если на уровне выявления и устранения причин заболевания оба отделения справляются со своей задачей, то проведение хирургического и консервативного послеоперационного лечения гайморита с использованием эндоскопической техники, и главное - восстановление адекватного воздухообмена гайморовой пазухи с полостью носа, под силу пока лишь оториноларингологу, владеющему методиками современной функциональной эндоназальной эндоскопической хирургии.

По данным B.C. Козлова, С.З. Пискунова известно, что развитию воспаления слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при попадании пломбировочного материала способствуют условия, как общего, так и местного характера. Согласно полученным данным, у 59,8 % больных верхнечелюстной синусит развивался на фоне уже имеющейся одонтогенной инфекции, поскольку выведение пломбировочного материала в синус довольно часто происходило при лечении «периодонтитных» зубов. В развитии патологических состояний в верхнечелюстной пазухе важное значение имеет нарушение функции мукоциллиарного клиренса.

В биопсийном материале, взятом у больных с короткими и средними сроками нахождения пломбировочного материала (до 3-6 месяцев) и клиникой верхнечелюстного синусита, отмечались полипозные изменения слизистой оболочки с признаками воспаления. Отличительной особенностью данных материалов является наличие выраженной плазмоклеточной инфильтрации в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, что свидетельствует о преобладании аллергического компонента. В эпителиальном биоптате этой группы больных нередко наблюдалась реактивная гиперплазия эпителия, гипертрофия эпителиального пласта, эктопия соединительной ткани в эпителий. Эпителий чаще был инфильтрирован лейкоцитами, больше лимфоцитами, нередко в препаратах обнаруживали и эозинофилы, которые являются маркерами аллергии.

Микроциркуляторные расстройства проявлялись в виде кровоизлияний, как свежих, так и в состоянии организации. Наблюдался гемолиз эритроцитов, множество пигментных макрофагов, в капиллярах - явления стаза, вокруг сосудов - периваскулярные инфильтраты. По всей поверхности слизи-

стой оболочки имела место диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов, сегментоядерных лейкоцитов, плазматических клеток.

В биопсийном материале больных с длительными хроническими воспалительными процессами (от 6-12 месяцев и более), чаще обнаруживали интенсивную инфильтрацию ткани иммунокомпетентными клетками: лимфоцитами, плазматическими клетками. Лимфоциты образовывали лимфоидные фолликулы и периваскулярные инфильтраты в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. У отдельных больных преобладали инфильтраты из сегментоядерных лейкоцитов, что может быть связано с наличием инфицирования, иногда встречались эпителиоидные клетки, участвующие в образовании одонтогенных кист. При окраске пикрофуксинном под эпителием, в местах бывших кровоизлияний, отмечалось развитие коллагеновых волокон с последующим фиброзом. Таким образом, изучение патогистологических структурных изменений в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при остром и хроническом синусите показало наличие в них воспаления с ярко выраженным аллергическим компонентом и микроциркулярными расстройствами.

Согласно плану работы, проведены исследования времени мукоцили-арного транспорта полости носа на 3, 7 и 14 сутки после операции и оперированной верхнечелюстной пазухи на 7 и 14 сутки (табл. 4). При воспалительной реакции слизистой оболочки транспорт индикаторов значительно замедлялся, причем в местах соприкосновения складок отечной слизистой оболочки синуса отмечалась остановка движение секрета и удлинение времени транспортировки индикатора. В основной группе больных слизистая полости носа практически не была подвержена реактивным послеоперационным явлениям и локальные воспалительные процессы, обусловленные патологическим процессом, быстро купировались в послеоперационном периоде.

Воспалительные явления слизистой оболочки пазухи существенно тормозили транспортную функцию мерцательного эпителия вплоть до полной ее блокады. В тех местах слизистой, где отек был наибольшим, движение индикатора прекращалось, при блокировании естественного соустья отмечалось накопление и загустевание экссудата. При наличии в пазухе инородных тел (пломбировочного материала), полипов, кист, транспорт красителя в местах соприкосновения этих образований и слизистой оболочки не осуществлялся. После выполнения гайморотомии эндоназальным доступом отмечалось отставание динамики восстановления времени мукоцилиарного транспорта слизистой полости носа и оперированной пазухи во время всего периода исследования по сравнению с исследованиями в основной группе (табл. 4,5).

Полученные данные исследования мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и оперированной гайморовой пазухи свидетельствуют о выраженной положительной динамике восстановления мукоцилиарного транспорта у больных основной группы, что связано с минимальной травмой слизистой полости носа, более тщательной, прецизионной ревизией

патологических масс в оперируемом синусе и локализацией оперативных действий в одном анатомическом образовании, по сравнению с методом эн-доназальной гайморотомии (в контрольной группе).

Таблица 4

Результаты измерения времени мукоцилиарного транспорта в полости

носа у больных основной контрольной групп в динамике

Группы Мукоцшшарный транспорт слизистой полости носа (мин.)

3 сутки 7 сутки 14 сутки

Основная 39,5±1,23 28,2±0,74 19,1±0,51

Контрольная 57,4± 1,85 43,8±1,2 24,2±0,64

р< 0,05

Таблица 5

Результаты измерения времени транспорта красителя из оперированной гайморовой пазухи и обнаружения его в среднем носовом ходе у больных

основной и контрольной групп в динамике

Группы Времени обнаружения красителя в среднем носовом ходе (мин.)

7 сутки 14 сутки

Основная 44,3±2,3 31,5±0,65

Контрольная 69,2± 1,35 39,7±1,4

р<0,05

Таким образом, динамика восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой полости носа и время транспорта красителя в средний носовой ход из оперированной верхнечелюстной пазухи в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной.

Рентгенологическая картина гайморовой пазухи зависела от реактивно-воспалительных явлений в слизистой оболочки пазухи и полости носа, от нарушения мукоцилиарного транспорта оперированной области. В дальнейшем с восстановлением механизма естественного дренирования и вентиляции верхнечелюстного синуса, репарации реснитчатого эпителия динамика нормализации рентгенологической картины прогрессировала. Отставание положительной динамики рентгенологической картины в контрольной группе связано с низким санирующим эффектом оперативного вмешательства в области нижней и медиальной стенок пазухи, что подтверждалось контрольными исследованиями, а также нарушением естественной вентиляции пазухи за счет частичного удаления крючковидного отростка и отека слизистой оболочки в области расширенного естественного соустья.

Данные динамики рентгенологической картины сопоставимы с данными нормализации эндоскопической картины и изменением времени мукоцилиарного транспорта в обеих группах исследования, что свидетельствует о восстановлении естественных механизмов клиренса, вентиляции полости носа и оперированной пазухи.

У больных основной группы из контролируемых показателей ведущими клиническими проявлениями были отечность мягких тканей щеки и болезненность при пальпации в проекции трепанационной раны передней стенки гайморовой пазухи, которые купировались, в среднем, на 7-8-е сутки послеоперационного периода (табл. 6).

Таблица 6

Показатели нормализации температуры тела, риноскопической картины, рентгенологических данных, стихания местных

воспалительных п ризнаков

Группа больных нормализации температуры тела (в днях) нормализация риноскопической картины (в днях) стихание местных воспалительных признаков (« днях) нормализации рентгенологических показателей (в % больных)

10-е сутки 17-е сутки

Основная группа (п= 103) 4,1 ±0,24 3,6±0,15 7,4±0,63 36,7 89,7

Контрольная группа (п = 73) 4,8±0,36 6,3±0,21 7,6±0,24 30,4 76,4

р<0,05

Ведущими клиническими послеоперационными проявлениями у больных контрольной группы были нарушения риноскопической картины, отеки, боли в проекции гайморовой пазухи на оперированной стороне. Отек щеки, слизистой полости носа, носовых раковин, боль в области оперированной пазухи были обусловлены операционной травмой, тампонадой полости носа, нарушением носового дыхания и механизмов вентиляции и дренирования в области расширенного соустья.

У больных основной группы динамика нормализации рентгенологической картины оказалась выше, что связанно с полным удалением инородных тел, патологических масс и тканей с визуализацией всех отделов гайморовой пазухи, локализацией оперативных действий в одной анатомической области, что уменьшило развитие послеоперационного отека слизистой оболочки полости носа.

У 8,2% больных контрольной группы на послеоперационных рентгенологических исследованиях выявлены фрагменты не удаленного пломбировочного материала, у 4,1% больных сохранялся выраженный воспалительный процесс в гайморовой пазухе, что потребовало дополнительного активного промывания верхнечелюстного синуса при помощи пункции пазухи. У 8,7% больных основной группы был выявлен отек щеки и воспалительная реакция в области операционной раны в преддверии рта, что потребовало местной

21

противовоспалительной терапии, в 2,9% случаев из них потребовалось раскрытие раны и промывание через дренаж.

Установлено, что необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенологического исследования, данных о локализации инородного тела, состояния слизистой оболочки гайморовой пазухи, картине эндоскопического осмотра полости носа и естественного соустья с участием врачей-оториноларингологов. При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блокады естественного соустья с полостью носа, наличии инородного тела в пазухе показано выполнение предложенного усовершенствованного способа эндоскопической гайморотомии с ревизией всех отделов пазухи и восстановления функционирования естественного соустья с сохранением крючковидного отростка. При сохраненной пневматизации верхнечелюстного синуса, незначительных изменениях слизистой оболочки, неполном нарушении функционирования естественного соустья, нахождении инородного тела в области верхнемедиального угла пазухи, без патологических изменений в области нижней стенки пазухи, возможно выполнение эндоназальной эндоскопической гайморотомии с частичным удалением крючковидного отростка, что не исключает и возможность применения предложенного способа гайморотомии.

Таким образом, выбор тактики лечения одонтогенного гайморита требует тщательного комплексного обследования пациентов с учетом возможности эндоскопических методов диагностики и лечения. Недооценка причинно-следственной связи верхнечелюстного синуса с заболеваниями и аномалиями развития зубов и последующего развития нарушения естественного сообщения слизистой оболочки пазухи и полости носа, приводит к рецидивирующему течению и ошибкам в лечении данной категории больных.

Выводы

1 .Сравнительное изучение архивных данных применения методов классической и эндоскопической гайморотомии при лечении больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус показало, что наибольшее количество осложнений отмечается при использовании классического метода операции - от 14,3 до 22,6%, при использовании эндоскопического метода - от 3,8 до 7,3%.

2.Результаты экспериментального исследования показали, что введение в верхнечелюстной синус чужеродных материалов вне зависимости от качественных характеристик последних, вызывало развитие в исследуемых тканевых субстратах воспалительно-альтеративных изменений, сопровождающегося очаговым повреждением эпителиального пласта, а также структур подэпителиальной соединительнотканной стромы и расположенных в ней желез, которые с увеличением продолжительности контакта с пломбировочным материалом приобретают характер длительно текущего и самоподдерживающегося хронического воспалительного процесса.

3.Усовершенствованная методика лечения больных с хроническим

одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус ускоряет процессы восстановления естественной вентиляции и дренирования оперированной пазухи, помогает купировать воспалительный процесс и способствует повышению эффективности лечения.

4.У совершенствованный способ хирургического лечения позволяет на 21,7% и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиар-ного транспорта слизистой оболочки полости носа и слизистой оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде по сравнению с данными, полученными после выполнения эндоназальной эндоскопической гайморотомии. По данным рентгенологического исследования, восстановление пневматизации оперированной пазухи в основной группе проходило, в среднем, в 1,33 раза быстрее, чем в контрольной.

5.Проведение усовершенствованного способа эндоскопической гайморотомии у больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, наиболее эффективно в стационарах с участием специалистов, владеющих эндоскопической техникой.

Практические рекомендации

1.Необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенологического исследования, данных о локализации инородного тела, состояния слизистой оболочки гайморовой пазухи, картине эндоскопического осмотра полости носа и естественного соустья с участием врачей-оториноларингологов.

2.Использование усовершенствованного эндоскопического доступа через лицевую стенку синуса безопаснее, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем стенкам, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.

3.При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блокады естественного соустья с полостью носа и наличии инородного тела в пазухе показано выполнение предложенного усовершенствованного способа эндоскопической гайморотомии с ревизией всех отделов пазухи и восстановления функционирования естественного соустья с сохранением крючковидного отростка.

4.Применение разработанного способа гайморотомии позволяет уменьшить операционную травму, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело независимо от его объема и локализации во всех клинических случаях.

5.Разработанный способ лечения одонтогенного гайморита позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, в среднем, на 29%, что обусловлено более высоким санирующим эффектом предложенного метода.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Зекерьяев, P.C. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус / P.C. Зекерьяев, C.B. Сирак, Л.А. Григорьянц, К.Э. Арутю-нян//Стоматология. - 2007. - №3. - С.42-45.

2. Зекерьяев, P.C. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств /P.C. Зекерьяев, C.B. Сирак// Материалы V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». -Москва, - 2005. - С.35-37.

3. Зекерьяев, P.C. Результаты использования усовершенствованного способа эндоскопической гайморотомии у стоматологических больных /P.C. Зекерьяев, C.B. Сирак// Материалы V международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии». -Москва,-2005. - С.41-42.

4. Зекерьяев, P.C. Оценка эффективности лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением в синус пломбировочного материала /P.C. Зекерьяев, C.B. Сирак, В.В. Локтионов // Материалы IV открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии. - Ставрополь, - 2007.-С. 12-14.

5. Зекерьяев, P.C. Лечение одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус/С.В. Сирак. A.A. Слетов// Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии». - Ставрополь, - 2007. - С. 16-18

6. Зекерьяев, P.C. Разработка метода диагностики и лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением пломбировочного материала /P.C. Зекерьяев, C.B. Сирак, В.В. Локтионов// Материалы XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии». -Москва, ЦНИИС, - 39-42.

Патенты на изобретение

1. Способ эндоскопической гайморотомии. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008140215 (052054) от 13.02.2008 (соавт. C.B. Сирак, A.A. Слетов, В.В. Локтионов).

2. Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105098 (005541) от 20.02.2008 (соавт. C.B. Сирак, В.В. Локтионов).

3. Способ лечения верхнечелюстного синусита. Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105099 (005542) от 20.02.2008 (соавт. C.B. Сирак, В.В. Локтионов).

ЗЕКЕРЬЯЕВ Рашид Султанович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 17.02.09. Подписано в печать 17.02.09. Формат 60x84 Бумага типогр. № 2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1985. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Актуальность исследования. Лечение хронического одонтогенного гайморита является задачей, стоящей на стыке двух специальностей — оториноларингологии и стоматологии, так как одонтогенный источник инфекции нарушает морфо-функциональное состояние отделов верхних дыхательных путей и является потенциально опасным патологическим состоянием для здоровья, а иногда и жизни больного.

Вопросам современной диагностики, лечения и профилактики одонтогенных верхнечелюстных синуситов посвящены многочисленные исследования [5, 11, 13, 15,25,31,33,40, 47, 53,55, 65, 113, 114, 115, 117].

Клинические наблюдения показывают, что оториноларингологи часто недооценивают связь верхнечелюстного синусита с заболеванием зубов и одонтогенный гайморит нередко рассматривается как риногенный. В' результате, он встречается значительно чаще, чем диагностируется [75, 77].

По данным отечественных и зарубежных исследователей одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [7, 75, 86, 110, 111, 112, 136, 175, 176]. По наблюдениям оториноларингологов частота одонтогенных гайморитов колеблется от 2 до 25% от общего числа больных с патологией верхнечелюстных пазух [53, 73, 75, 77, 85, 86, 87, 94, 95, 103, 124, 160].

Одонтогенным источником инфицирования гайморовой пазухи часто являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты [3, 4, 14, 25, 48, 56, 65, 83, 113, 117, 121, 122, 160 172]. В ряде случаев причина" гайморита связана с попаданием инородные тела в пазуху: осколки и корни зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении, пломбировочный материал, выведенный в верхнечелюстную пазуху при ошибках эндодонтического лечения зубов верхней челюсти [2, 31, 45, 53, 63, 70, 113, 114, 116, 117].

По имеющимся данным литературы пломбировочный материал, попавший в верхнечелюстную пазуху, оказывает выраженное токсическое воздействие на слизистую оболочку [2, 9, 13, 20, 31, 32, 45, 62, 114, 116, 124]. По мнению ряда специалистов, объем лечебных мероприятий должен рассматриваться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита, длительности нахождения и места локализации пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе [1, 2, 16, 46, 52, 76, 93].

Существующие методы хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом недостаточно совершенны и часто сопряжены с излишней операционной травмой, длительным периодом нетрудоспособности и не всегда позволяют достигнуть хороших клинических результатов, предупредить развитие послеоперационных осложнений, полностью купировать хронический воспалительный процесс [7, 13, 15, 17, 35, 52, 103, 128, 137]. В связи с чем, нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Важным этапом хирургического лечения хронического гайморита является ревизия естественного соустья пазухи с целью восстановления его проходимости, которое может нарушаться при одонтогенном воспалительном процессе в пазухе. Ревизия остеомеатального комплекса, среднего носового хода и соустья возможна только в случае владения врачами методиками эндоназальной эндоскопической хирургии, которые сегодня выполняются далеко не в каждой клинике [74, 124, 97, 124, 130, 135, 162, 171].

С постепенным внедрением в практику эндоскопических методов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, отмечается переход от обширных, зачастую травматичных хирургических вмешательств к щадящим методам, что позволяет сохранить важные анатомические структуры оперированной области и физиологические функции верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде [12, 52, 76, 77, 93, 169, 171, 175].

Разработаны и известны методы эндоскопической диагностики и лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита, однако каждый из них имеет свои недостатки и преимущества. К последним относят малоинвазивный доступ, функциональность, точность и прецизионность выполнения операции, снижение частоты операционных осложнений, сокращение длительности послеоперационного периода и- сроков нетрудоспособности оперированных больных. В то же время до настоящего времени недостаточно разработаны способы хирургического лечения больных с хроническим* одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, в- том, числе и с использованием эндоскопической техники.

Таким образом, дальнейшая разработка* и широкое внедрение функциональных эндоскопических оперативных вмешательств в лечении хронических одонтогенных гайморитов является своевременным и актуальным исследованием.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус путем усовершенствования эндоскопических методов гайморотомии.

Задачи исследования:

1. На основании архивных данных провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху.

2. Изучить особенности патоморфологических изменений слизистой оболочки верхнечелюстного синуса в ■ зависимости от длительности хронического одонтогенного , гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала.

3. Разработать усовершенствованный способ эндоскопической гайморотомии и методику лечения больных одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

4. На основании клинических, эндоскопических, рентгенологических данных и времени мукоцилиарного транспорта провести сравнительную характеристику результатов проведенного лечения больных в послеоперационном периоде.

5. Разработать рекомендации по практическому использованию усовершенствованного эндоскопического метода лечения одонтогенных гайморитов, вызванным выведением пломбировочного материала^ в верхнечелюстной синус.

Научная новизна исследования

Впервые на региональном уровне проведен анализ структуры заболеваемости хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением, пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, изучена эффективность эндоскопических методов хирургического лечения больных с данной патологией.

Впервые изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки, верхнечелюстной пазухи в зависимости от срока выведения в синус пломбировочного материала.

Разработан способ хирургического лечения с использованием эндоскопической техники, который позволяет полностью удалить пломбировочный материал и патологически измененные ткани с восстановлением естественного сообщения' верхнечелюстного синуса со средним носовым ходом полости носа, нормализовать мукоцилиарный клиренс и естественную вентиляцию гайморовой пазухи в послеоперационном периоде.

Разработаны показания к использованию предложенного способа эндоскопической гайморотомии в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.

Впервые проведена- сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных одонтогенным. верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала при использовании эндоназального и усовершенствованного методов эндоскопической гайморотомии.

Практическая значимость результатов исследования

Усовершенствованный способ хирургического лечения больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, позволяет на 21,7 и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде в сравнении с аналогичными данными после выполнения эндоназальной эндоскопической гайморотомии. Количество больных с восстановлением пневматизации оперированной верхнечелюстной пазухи по данным рентгенологического исследования в основной.группе было больше на 6,3% на 10-е сутки и на 13,3% на 17-е сутки послеоперационного периода, чем в контрольной группе.

Практическому здравоохранению предложен усовершенствованный способ лечения хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, применение которого позволит улучшить клиническую эффективностью1 лечения, сократить длительность послеоперационной реабилитации, исключить вероятность рецидивирования воспалительного процесса в гайморовой пазухе и снизить количество осложнений оперативного лечения.

Внедрение в практику разработанного способа гайморотомии позволило исключить операционную травму структур полости носа, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело во всех клинических случаях, восстановить функционирование естественных механизмов вентиляции и дренирования, сократить период послеоперационной реабилитации пациентов по сравнению с традиционными и эндоназальным методами гайморотомии.

В клиническую практику внедрены усовершенствованный «Способ эндоскопический гайморотомии» (положительное решение о выдаче патента

РФ по заявке №2008140215 (052054) от 13.02.2008), «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105099 (005542) от 20.02.2008) и «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» (положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2008105098 (005541) от 20.02.2008) при хирургическом лечении хронического одонтогенного гайморита, вызванного выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Даны практические рекомендации по использованию в клинической практике разработанного усовершенствованного методов лечения больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус.

Основные научные положения, выносимые на защиту:

1. Установлено, что у 76,7% больных выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус сопровождается проявлениями воспалительного процесса в гайморовой пазухе, у 23,3% больных одонтогенный гайморит протекает без выраженных клинических симптомов, но удаление инородного тела требовалось во всех случаях.

2. Эндоскопический эндоназальный доступ при гайморотомии не всегда обеспечивает полную визуализацию нижних отделов и нижнемедиального угла гайморовой пазухи, особенно при узких носовых ходах, искривлении перегородки и другой патологии полости носа и сопряжен с необходимостью выполнения коррекции или удаления части анатомических структур полости носа, что отрицательно влияет на динамику восстановления аэрации и мукоцилиарный клиренс оперированной верхнечелюстной пазухи в послеоперационном периоде.

3. Усовершенствованный эндоскопический доступ через лицевую стенку синуса безопаснее эндоназального доступа, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем отделам пазухи, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.

4. Разработанный усовершенствованный метод гайморотомии позволяет повысить клиническую эффективность лечения больных с исследуемой патологией и снизить количество послеоперационных осложнений на 29%.

Внедрение результатов исследования *

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах оториноларингологии СтГМА, оториноларингологии ФПО, стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанные: «Способ эндоскопической гайморотомии», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008140215 (052054 от 13.02.2008), №2008105098 (005541) и №2008105099 (005542) от 20.02.2008).

Результаты исследования внедрены и используются в работе отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии 4-ой1 городской больницы и краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи г. Ставрополя.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной стоматологии» (Ставрополь, 2009).

Апробация диссертации проведена 15 сентября 2008 г. на совместном заседании сотрудников кафедр оториноларингологии СтГМА, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК МОИН РФ, получено 3 патента на изобретение.

выводы

1. Сравнительное изучение архивных данных применения методов классической и эндоскопической гайморотомии при лечении больных хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус показало, что наибольшее количество осложнений отмечается при использовании классического метода операции - от 14,3 до 22,6%, при использовании эндоскопического метода — от 3,8 до 7,3%.

2. Результаты экспериментального исследования показали, что введение в верхнечелюстной синус чужеродных материалов вне зависимости от качественных характеристик последних, вызывало развитие в исследуемых тканевых субстратах воспалительно-альтеративных изменений, сопровождающегося очаговым повреждением эпителиального пласта, а также структур подэпителиальной соединительнотканной стромы и расположенных в ней желез, которые с увеличением продолжительности контакта с пломбировочным материалом приобретают характер длительно текущего и самоподдерживающегося хронического воспалительного процесса.

3. Усовершенствованная методика лечения больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус способствует нормализации функционирования естественного соустья, ускоряет восстановление естественной вентиляции и дренирования оперированной пазухи, помогает купировать воспалительный процесс и способствует повышению эффективности лечения.

4. Усовершенствованный способ хирургического лечения позволяет на 21,7% и 20,6% соответственно сократить время восстановления мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и слизистой оперированной верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде по сравнению1 с данными, полученными после выполнения- эндоназальной эндоскопической- гайморотомии. По данным рентгенологического исследования, восстановление пневматизации оперированной пазухи в основной группе проходило, в среднем, в 1,33 раза быстрее, чем в контрольной.

5. Проведение усовершенствованного способа эндоскопической гайморотомии у больных с хроническим одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус, наиболее эффективно в стационарах с участием специалистов, владеющих эндоскопической техникой.

• ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенологического исследования, данных о локализации инородного тела, состояния слизистой оболочки гайморовой пазухи, картине эндоскопического осмотра полости носа и состояния естественного соустья с участием врачей-оториноларингологов.

2. Использование усовершенствованного эндоскопического доступа через лицевую стенку синуса безопаснее, обеспечивает широкий угол оперативного подхода, полный обзор и доступ ко всем стенкам, а также возможность ревизии естественного соустья со стороны полости пазухи без дополнительной травмы слизистой оболочки и структур полости носа.

3. При тотальном нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блокады естественного соустья с полостью носа и наличии инородного тела в пазухе показано выполнение предложенного усовершенствованного способа эндоскопической гайморотомии с ревизией' всех отделов пазухи и восстановление функционирования естественного соустья с сохранением крючковидного отростка.

4. Применение разработанного способа гайморотомии позволяет уменьшить операционную травму, полноценно санировать оперируемую пазуху и полностью удалить инородное тело независимо от его объема и локализации во всех клинических случаях.

5. Разработанный способ лечения одонтогенного гайморита позволяет снизить количество операционных осложнений, в среднем, на 29%, что обусловлено более высоким санирующим эффектом предложенного метода.