ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Локтионов, Валерий Владимирович

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Локтионов, Валерий Владимирович Воронеж 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

На правах рукописи

Локтионов Валерий Владимирович

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о5 ДЕК 2008

Воронеж - 2008

003455858

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вахтин Виктор Иванович

Ведущая организация:

кандидат медицинских наук Цапина Анна Александровна

Государственное образовательное учреждение Федерального медико-биологического агентства «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Защита состоится 24 декабря 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко».

Автореферат разослан 22 ноября 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета A.A. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным отечественных и зарубежных исследователей одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (А.Г. Шаргородский, 2001; Т.Г. Ро-бустова, 2003; Tan G., 1998; Hirata Y.А., 2001). Этиология и патогенез данного заболевания хорошо изучены, источником инфицирования синуса являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты. В ряде случаев причиной заболевания являются инородные тела - осколки, корни зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении и пломбировочный материал, выведенный в синус вследствие ошибок эндодонтического лечения зубов (В.А. Сукачев с соавт., 1996; А.И. Богатов, 2000; A.A. Агафонов, 2006; Л.А. Григорь-янц с соавт., 2007). К числу ошибок относится использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, необоснованное применение некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов, отсутствие рентгенологического контроля (Е.В. Боровский, 1998, 2004; 2007; И.А. Жохо-ва, 2008).

Имеющиеся на сегодняшний день данные литературы свидетельствуют о выраженном токсическом воздействии пломбировочного материала на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса (Ф.И. Шульман. 2003; Bogaerts P.A., 2001; Hanssens J.F., Siquet J.P., 2005). Рядом авторов детально изучен этот патологический процесс в эксперименте и установлено, что проникновение пломбировочного материала в пазуху вызывает дегенеративные изменения слизистой, которые продолжаются как длительно текущий и самоподдерживающийся процесс, с клиническими явлениями иммунодепрессии и воспаления (К.Э. Арутюнов, 2005; JI.A. Григорьянц с соавт., 2007).

По мнению ряда ученых, объем лечебных мероприятий должен рассматриваться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита и длительности нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе (В.А. Козлов, Ф.И. Шульман, 2003; К.Э. Арутюнов, 2005; JI.A. Григорьянц с соавт., 2007). Среди специалистов нет единого мнения о токсичности тех или иных пломбировочных материалов, степени их патологического действия при попадании в периодонт, кость, в мягкие ткани. Часть врачей предпочитает консервативное лечение, направленное на купирование местных признаков воспалительного

процесса - промывание верхнечелюстного синуса растворами антибиотиков, антисептиков или протеолитических ферментов (А.И. Богатое, 1990; В.А. Сукачев с соавт., 1996; James R.B., 2000). Противовоспалительная терапия, витаминотерапия, десенсибилизирующее, физиотерапевтическое лечение также носят, в основном, этиопатоге-нетический характер. Другая часть врачей продолжает придерживаться старых рекомендаций, и применяют радикальные меры для удаления корневого герметика из верхнечелюстного синуса - проводят классическую гайморотомию по Caldvell-Luc (1893, 1897), т.е. метод хирургического лечения, не всегда сопоставимый с тяжестью патологии (В.А. Сукачев, A.A. Кулаков, 2003). Подобная ораноразрушаю-щая радикальная операция, во время которой удаляется передняя стенка пазухи, слизистая оболочка, формируется максимальных размеров соустье в нижнем носовом ходе с удалением большого участка функционально полноценной слизистой оболочки, осуществляющей активный транспорт секрета из передних отделов полости носа, сопряжена с большой по объему операционной травмой и существенно снижает качество жизни больного (С.З. Пискунов, Т.Г. Быканова, 2001).

В этих условиях разработка комплекса лечебных мероприятий сочетающего «щадящую» гайморотомию и медикаментозную терапию является актуальным способом помощи больным с осложнениями в виде верхнечелюстного синусита, вызванного ошибками эндо-донтического лечения зубов верхней челюсти.

Цель исследования. Совершенствование существующих способов диагностики, лечения и профилактики верхнечелюстных синуситов, возникающих в результате ошибок эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.

Задачи исследования

1. Изучить характер и частоту врачебных ошибок, приводящих к развитию верхнечелюстных синуситов после эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.

2. Изучить влияние наиболее часто используемых пломбировочных материалов на мягкие ткани и костную ткань в эксперименте.

3. Разработать способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала.

4. Разработать способ антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала и способ лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведенным плом-

бировочным материалом.

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита по сравнению с другими методиками.

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте изучено влияние на мягкие ткани и костную ткань шести наиболее часто используемых в практике пломбировочных материалов. Установлено, что наиболее токсичным действием на мягкие ткани и костную ткань обладают пломбировочные материалы на основе резорцин-формалина и эвгенола. Изучена пато-морфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости от вида и срока выведения в синус пломбировочного материала и эффективность интраопрационной антисептической обработки синуса.

Впервые разработан способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала с использованием «кальций-клеевой» композиции и ультразвука, который позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить анатомическую форму передней стенки синуса и «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-цил-лиарного клиренса в полость носа и регенерации слизистой оболочки.

Впервые проведена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, вызванном выведением пломбировочного материала при использовании эндоскопических методов, классической и усовершенствованной методики синусотомии. Разработаны показания к использованию эндоскопического метода при удалении пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса. Впервые разработан способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса и способ лечения верхнечелюстного синусита, которые позволили повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации на 36,7% по сравнению с аналогичными методами.

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита разработаны показания к его использованию в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения выведенного пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.

Практическая значимость результатов исследования

Установлено, что основными причинами верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтического лечения, являются врачебные ошибки, к их числу относится недостаточный рентгенологический контроль на этапах лечения, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, необоснованное использование некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов.

Установлено, что выведение пломбировочного материал в верхнечелюстной синус приводит в дальнейшем к воспалительным изменениям, пролиферации слизистой и гнойно-воспалительным осложнениям в виде хронического верхнечелюстного синусита.

Усовершенствованный способ лечения больных с верхнечелюстными синуситами, возникающими после эндодонтических вмешательств, позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 36,7% по сравнению с аналогичными методами, что позволяет рекомендовать данный способ лечения в практику. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных способов лечения и обосновано их применение, определены преимущества того или иного метода. На основании изучения клинического материала разработаны рекомендации по тактике оперативного вмешательства в зависимости от вида и времени нахождения в верхнечелюстном синусе пломбировочного материала. Разработаны практические рекомендации по профилактике одонтогенных верхнечелюстных синуситов, возникающих после эндодонтического лечения зубов.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее выраженное токсическое действие на мягкие ткани и костную ткань оказывают пломбировочные материалы на основе резорцин-формалиновой смеси и эвгенола.

2. Тяжесть и распространенность воспалительных изменений в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи находится в прямой зависимости от токсичности пломбировочного материала и длительности его нахождения в синусе.

лечения верхнечелюстного синусита, вызванного пломбировочным материалом, позволили повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации на 36,7% по сравнению с аналогичными методами.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанный «Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» получены патенты РФ (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008105097 (005540), №2008105098 (005541), №2008105099 (005542) от 20.02.2008). Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, Ростовской областной стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках Москвы, Ставрополя, Владикавказа, Ростова-на-Дону, Пятигорска, Кисловодска.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007 г), XII Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2008).

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 2 - в центральной печати, получено 3 патента на изобретение.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования.

Исследование проведено на 36 годовалых кроликах. Под гексенало-вым наркозом наружным доступом проводили разрез мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка) над областью верхнечелюстной пазухи кролика, отслаивали слизистую оболочку со дна пазухи до кости, куда вводили изучаемые пломбировочные материалы. Затем последовательно укладывали слизистую оболочку, кожу с подкожной жировой клетчаткой и ушивали рану наглухо. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 6 групп по 6 в каждой: 1-я - «Эндометазон» (ф. «Септодонт», Франция); 2-я - «Резодент» (ф. «Радуга», Россия); 3-я - «Нонфенол» (ф. «Омега», Грузия); 4-я -«Унифас» (ф. «Медполимер», Россия); 5-я - «Трикредент» (ф. «ВладМиВа», Россия); 6-я - «Метапекс» (ф. «Мета Дентап», Ю. Корея). Контролем служила противоположная сторона верхней челюсти животного, где воспроизводились такие же дефекты, но без пломбировочного материала, которые заживали под кровяным сгустком. Операцию проводили в асептических условиях. Сроки выведения животных из опытов - 14, 42 и 72-е сутки. Тканевые блоки декальцини-ровали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Маллори. Кроме этого, для изучения тканевой реакции на подкожное введение пломбировочного материала под гексеналовым наркозом те же пломбировочные материалы имплантировали кроликам под кожу спины. Операцию проводили в асептических условиях. Животных выводили из опыта декопитацией. Сроки выведения животных из опытов - 14, 42 и 72-е сутки. Интенсивность и характер реакции костных структур и мягких тканей кролика оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения. Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводилась полуколичественная оценка морфологических признаков на каждом исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных.

Материалы и методы клинического исследования. Всего за период с 2003 по 2008 гг. было прооперировано 156 больных с одон-тогенным верхнечелюстным синуситом, вызванным выведением пломбировочного материала в возрасте от 19 до 67 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин 69, женщин - 87 (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины

Абс. % Абс. %

до 25 лет 21 13,5 23 14,7

25-34 17 10,9 15 9,6

35-44 12 7,7 19 12,2

45-54 14 9,0 22 14,1

55-64 5 3,2 8 5,1

ВСЕГО 69 44,3 87 55,7

В зависимости от выраженности клинических проявлений верхнечелюстного синусита все больные были разделены на 2 группы (табл. 2). В 1-ю группу вошло 35,9% больных, которые поступили с явлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита, вторую группу составили 64,1% больных у которых при обращении жалоб не было, но рентгенологически определялось инородное тело в верхнечелюстном синусе.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от выраженности клинических проявлений верхнечелюстного синусита

Клинические проявления верхнечелюстного синусита Всего прооперировано больных

Мужчины Женщины Всего

Абс % Абс % Абс %

Острый верхнечелюстной синусит или обострение хронического верхнечелюстного синусита 24 15,4 32 20,5 56 35,9

Бессимптомное течение заболевания, но рентгенологически определяется инородное тело в верхнечелюстном синусе 45 28,8 55 35,3 100 64,1

ВСЕГО 69 44,2 87 55,8 156 100

Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп рентгенологический контроль

проводился до операции, через 1, 3, 6 месяцев после оперативного вмешательства.

У 23,1% больных длительность нахождения пломбировочного материала в синусе составила от 1 до 6 месяцев, у 14,1 % - от полугода до 1 года, у 29,5% - от 1 года до 5 лет, у 14,6% - более 5 лет, у 18,6% больных длительность заболевания установить не удалось (табл. 3). С явлениями обострения хронического верхнечелюстного синусита обратились 59,4% больных, у 40,6% пациентов инородное тело в верхнечелюстном синусе определялось рентгенологически при проведении плановых санаций полости рта, и при обращении, жалоб косвенно указывающих на воспаление, не было.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от длительности нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе

Длительность до 1 от 1 от 3 от 6 от 1 более Не Всего

нахождения мес. ДоЗ ДО 6 мес. года 5 лет уста-

пломбировоч- мес. мес. до 1 до 5 нов-

ного материала года лет лено

в верхнечелю-

стном синусе

Мужчины 3 4 2 8 21 9 27 74

Женщины 12 7 8 14 25 14 2 82

Всего 15 11 10 22 46 23 29 156

% 9,6 7,1 6,4 14,1 29,5 14,7 18,6 100

В зависимости от типа хирургического вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, все больные были распределены на 3 группы: контрольную 28,2% и 2 основных - 71,8% больных. В контрольной группе оперативное вмешательство проводилось по методике, представляющей собой модификацию операции по Колдуэллу-Люку, т.е. радикальная гайморотомия с образованием искусственного соустья с полостью носа и тампонадой синуса йодоформным тампоном.

В 1-ой основной группе у 65,2% больных операция проводилась по собственной разработанной методике, на которую получены следующие патенты РФ на изобретение: «Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного

материала» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008105097 (005540), №2008105099 (005542) от 20.02.2008).

Кроме этого, у 34,8% больных (2-я основная группа) оперативное удаление пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса проводилось с использованием эндоскопической техники. Основным показанием к применению эндоскопической техники являлись небольшие сроки нахождения инородного тела в пазухе и отсутствие выраженных изменений слизистой оболочки синуса. Введение эндоскопов в синус проводилось через переднюю стенку пазухи (15,3% пациентов). У 19,5% больных 2-ой основной группы оперативный эндоскопический доступ к верхнечелюстному синусу осуществлялся эндоназально. В послеоперационном периоде ежедневно через дренаж проводилось антисептическая обработка синуса по разработанной методике (Положительное решение о выдаче патента РФ №№2008105098 (005541), «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала»). После тщательного удаления пломбировочного материала и патологически измененной слизистой верхнечелюстной синус промывали 0,1% раствором диоксидина, затем в течение 10 минут 0,05% раствором мирамистина, иммобилизованного на «Поли-сорбе МП» со степенью этерификации 71%.

Комплексное терапевтическое лечение включало использование десенсибилизирующих, интраназальных сосудосуживающих и нестероидных противовоспалительных средств. Эффективность методов оценивали по следующим критериям: удаление всего пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса, отсутствие осложнений и рецидивов заболевания в послеоперационном периоде через равные промежутки времени. Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции. Отмечалось состояние слизистой оболочки полости рта, швов, со слов больного отмечалась температура на первые и вторые сутки после операции, наличие отека. Кроме этого оценивали тяжесть послеоперационного периода по данным субъективной оценки результатов лечения со слов самого пациента.

Материал и методы рентгенологического исследования. Всего выполнено 439 ортопантомограмм и 125 рентгенограмм придаточных пазух носа в передней и боковой полуаксиальной проекции, кроме этого, выполнено 65 компьютерных томограмм (рис. 1). На КТ

пломбировочный материал имел различный вид и локализацию выявлялся вблизи корней «причинных» зубов и дна верхнечелюстной пазухи в 35% случаев, а в 65 % случаев - располагались в проекции корней соседних зубов, в верхнем медиальном углу или центре сину-са^^акже недалеко от стенки орбиты.

Рис. 1. Отпечатки компьютерных томограмм.

Материал и методы функционального исследования. Элек-троодонтометрические исследования электоровозбудимости пульпы интактных зубов, со стороны оперативного вмешательства производили с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5%, (ф. Parkell Elektronics Division, США) по методикам Л.Р. Рубина (1955, 1976), В.И. Яковлевой (1994) и R. Sigal (2004).

Методы статистического анализа. Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Как показали проведенные исследования по изучению токсического потенциала различных по составу и происхождению пломбировочных материалов, степень патологических изменений в дермаль-ных структурах при подсадке этих материалов, существенно не отличается и остается одинаково высокой. Характерным является различной степени отек и очаговая инфильтрация сосудистого слоя дермы к 14-м суткам эксперимента. На 42-е сутки эксперимент в сосочковом слое дермы имеет место очаговая лимфоцитарная инфильтрация. В некоторых случаях эозинофилы при контакте с лимфоцитами разрушаются, часто лимфоциты располагаются столбиками или цепочками, встречаются явления окружения эозинофилов гистиоцитами. К 72-м суткам эксперимента обнаруживается слабо выраженный отек и умеренно выраженная инфильтрация сосудистого слоя полиморфнокле-точным инфильтратом с преобладанием лимфоцитов. Только у 2-х материалов - «Нонфенола» (3-я группа) и «Трикредента» (6-я группа) к данному сроку наблюдается стабилизация клеточных элементов и исчезновение отека. У остальных материалов к данному сроку эксперимента имеет место отек сосудистого слоя дермы и умеренная инфильтрация лимфоцитами, среди лимфоцитов встречаются лимфоциты и фибробласты. У 2-х материалов - «Резодента» и «Унифаса» указанные явления выражены в наибольшей степени, что позволяет охарактеризовать их как наиболее цитотоксичные. При изучении костных структур, во второй части эксперимента, общим для всех изучаемых пломбировочных материалов стал воспалительный процесс, приобретающий в 1, 2 и 3-ей группах к 72-м суткам наблюдения гнойный характер. Воспалительный процесс в костной ткани с ино-

купированными пломбировочными материалами сопровождается дистрофией, некробиозом и некрозом (особенно в 1, 2, 4 и 5-ой группах) клеток в отдельных участках костного дефекта. В 1, 2, 4 и 5-ой группах в костной ткани наблюдались явления резорбции, а в некоторых случаях - в 1-ой и 5-ой группах - и выраженной рарефикации. Таким образом, как показали результаты проведенного экспериментального исследования, все изучаемые пломбировочные материалы предназначены только для корневого канала и не должны выводиться за его пределы. Результаты эксперимента свидетельствуют о возникновении и в мягких тканях и в костной ткани воспалительно-альтеративные изменений даже при непродолжительном контакте клеточных структур с пломбировочным материалом. Согласно полученным нами данным, развитие в исследуемых субстратах воспавли-тельно-альтеративных изменений, протекающих по типу хронического воспаления находится в прямой зависимости от типа пломбировочного материал и степени выраженности его (материала) токсического потенциала. Интенсивность деструктивных изменений в соединительной и костной тканях в разные сроки наблюдения после инокуляции пломбировочного материала коррелировала прежде всего с качественными (не количественными) характеристиками корневых герметиков и сроком их нахождения в тканях. Об этом может свидетельствовать наибольшая тяжесть воспалительно-деструктивных изменений, которые наблюдались в сроки 42-72 суток в 1, 2, 4 и 5 группах («Эндометазон», «Резодент», «Фосфат», «Трикредент»), В свою очередь, наименее тяжелые явления деструкции костной ткани наблюдались в 3-ей и 6 группах («Нонфенол» и «Метапекс»), т.е. в пломбировочных материалах, содержащих гидроокись кальция и фосфаты.

Анализ результатов использования различных способов оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-ой и 2-ой группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 44,9±0,5% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 24,6±0,4 и 6,8±0,35% больных соответственно (рис. 2).

Ш вторая группа

□ контроль

□ первая группа 16,8; 9%

□ 24,6;

Отек

■ вторая группа

Гиперемия

51%

□ первая группа

■ 2,1; 2%

■ вторая группа

Воспаление

□ контроль

а 39,8; 34%

Рис. 2. Количество и вид местных послеоперационных осложнений после оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса в основных группах и группе контроля (в %).

Гиперемию тканей отмечали у 67,9± 1,47% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 60,3±1,2 и 4,8±0,2% больных соответственно. Местные явления воспаления в области оперируемой зоны отмечали у 74,3±1,5% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 39,8±1,2 и 2,!±0,09% больных соответственно. Вместе с тем, необходимо отметить, что и в первой группе данные реакции обычно носили кратковременный характер и обычно значительно снижались в сроки 3-7 суток даже без использования антибактериальных средств. На интенсивную боль в оперируемой области указали 82,6±0,42% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах -

50,4±0,9 и 27,9±1,1% больных соответственно. Явления неврита подглазничного нерва отмечены у 24,7±1,9 больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах - у 12,1±0,2 и 1,5±0,42% больных соответственно. В течение первых суток после операции у 74,8±2,8% больных контрольной группы, усилились боли и ухудшилось общее самочувствие. Особенно сильную болезненность пациенты отмечали в области оперативного вмешательства (рис. 3).

□ контроль Шпервая группа ■ вторая группа

127,9; 17%

050,4; 31% ^^ ШЯЛ----

^^^^^ Боль

□ 82,6; 52%

Рис. 3. Количество больных с болевым синдромом после оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса в основных группах и группе контроля (в %).

Однако эти неприятные ощущения через 3-5 суток прошли, а боль исчезла полностью, хотя ощущение онемения соответствующих зон лица еще сохранялись. Через 14 суток наблюдения и через 1 месяц после операции отмечено повышение электровозбудимости во всех зонах исследования: в среднем, на 3,7±0,5/14,8±1,2% в группе контроля, на 14,4±0,7/25,5± 1,9% - в 1-ой группе, на 27,1±0,6/56,5±0,3% - во 2-ой. Обычно больные жаловались на тупые, ноющие, пульсирующие, реже -рвущие, давящие, распирающие боли. На фоне вышеописанных ощущений, время от времени, отмечаются приступообразное усиление болей, длящиеся от 10 мин до нескольких часов.

В биопсийном материале, взятом у больных с короткими сроками нахождения пломбировочного материала и клиникой острого верхнечелюстного синусита отмечались полипозные разрастания с признаками воспаления. Отличительной особенностью данных материалов является наличие выраженной плазмоклеточной инфильтрации в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса, что свидетельствует о преобладании аллергического компонента. В эпителиальном биоптате этой группы больных нередко наблюдалась реактивная гиперплазия эпителия, гипертрофия эпителиального пласта, эктопия эпителия в соединительную ткань. Эпителий чаще был инфильтриро-

ван лейкоцитами, больше лимфоцитами, нередко в препаратах обнаруживали и эозинофилы, которые являются маркерами аллергии. Микроциркуляторные расстройства проявлялись в виде кровоизлияний, как свежих, так и в состоянии организации. Наблюдался гемолиз эритроцитов, множество пигментных макрофагов, в капиллярах - явления стаза, вокруг сосудов - периваскулярные инфильтраты. По всей поверхности слизистой оболочки имела место диффузная и очаговая лейкоцитарная инфильтрация из лимфоцитов, макрофагов, сегмен-тоядерных лейкоцитов, плазматических клеток. В биопсийном материале больных с длительными хроническими воспалительными процессами, чаще обнаруживали интенсивную инфильтрацию ткани им-мунокомпетентными клетками: лимфоцитами, плазматическими клетками. Лимфоциты образовывали лимфоидные фолликулы и периваскулярные инфильтраты в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. У отдельных больных преобладали инфильтраты из сегментоя-дерных лейкоцитов, что может быть связано с наличием инфицирования, иногда встречались эпителиоидные клетки, участвующие в образовании одонтогенных кист. При окраске пикрофуксинном под эпителием, в местах бывших кровоизлияний, отмечалось развитие коллагеновых волокон с последующим фиброзом.

Таким образом, изучение патогистологических структурных изменений в слизистой оболочки верхнечелюстного синуса при остром и хроническом синусите показало наличие в них воспаления с ярко выраженным аллергическим компонентом и микроциркулярными расстройствами. Важное значение в обосновании «щадящих» методов хирургического лечения больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами в амбулаторных условиях придавали микробиологическим исследованиям. Микробиологический анализ позволил выявить микробную флору у 129 (82,7%) из 156 обследованных пациентов. Патогенная микрофлора, выделенная из инфицированного верхнечелюстного синуса у больных хроническими одонтогенными синуситами, была у 22,9±1,7% больных (р<0,05) представлена монокультурой и у 77,1 ±2,9% (р<0,05) - ассоциациями нескольких микроорганизмов. Чаще всего патогенная микрофлора была представлена стафилококками, стрептококками, грамположительными и граммот-рицательными бактериями. Эффективность антисептической обработки верхнечелюстного синуса с использованием мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе-МП» по разработанному методу у больных одонтогенными синуситами составила от 90,4% до 96,7%.

«Полисорб-МП» - неорганический, неселективный, полифункциональный энтеросорбент на основе высокодисперсного кремнезема с размерами частиц от 5 до 20 нм. Мирамистин, иммобилизованный на «Полисорбе МП», помимо выраженных антибактериальных свойств, обладает высокими сорбционными, дезинтоксикационными и антиок-сидантными свойствами. Разработанный способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала в 1-ой и 2-ой группе дал положительный результат, в среднем, у 93,5±0,5% (р<0,05) больных.

Патоморфологические, микробиологические, рентгенологические и эндоскопические методы исследования свидетельствуют о том, что патологические изменения в слизистой оболочке верхнечелюстного синуса при одонтогенных синуситах в большинстве носят ограниченный характер с типичной локализацией их на нижней и несколько реже медиальной стенках. У 13,6% больных патологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса носили диффузный характер в виде полипоза всех стенок синуса, а у 86,4% больных отмечалась ограниченная форма с поражением слизистой одной или двух стенок. С другой стороны, ограниченная форма нередко сопровождалась поражением костной ткани стенки, перегородки или дна верхнечелюстного синуса, контактирующей с пломбировочным материалом, ее секвестрацией, что свидетельствует о токсическом действии корневого силера и подтверждается данными экспериментального исследования.

Для изучения отдаленных результатов лечения данной группы больных было проведено обследование 82% пациентов, которые явились на контрольный осмотр. Хороший клинический результат проведенного оперативного лечения был отмечен у 75,5%. Ни один из них не предъявлял субъективных жалоб. На обзорных рентгенограммах определялось восстановление пневматизации пазухи. У 24,5% больных результат оперативного вмешательства был оценен как удовлетворительный. Они предъявляли субъективные жалобы, которые в основном сводились к нарушению чувствительности зубов и периодически возникающему нарушению носового дыхания на стороне оперированной пазухи. Затрудненное носовое дыхание начиналось, как правило, после переохлаждения или перенесенных респираторных заболеваний. Риноскопическое исследование выявило во всех наблюдениях гипертрофию нижней и средней носовых раковин, незначительную отечность слизистой оболочки носовой полости. При

пальпации лицевой стенки пазухи боли не отмечались. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа показало либо полное восстановление, либо незначительное неравномерное снижение воздушности оперированной пазухи.

Наиболее часто проникновение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус наблюдалось при пломбировании первого (21,8% у мужчин и 26,3% у женщин) и второго моляра (9,0% у мужчин и 5,8% у женщин).. Осложнение в виде выведения пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху при пломбировании корневых каналов первого премоляра имело место в 5,1% у мужчин и 10,9% у женщин, второго премоляра — в 3,2% у мужчин и 1,3% у женщин (табл. 4). Разработанная тактика оперативного вмешательства по удалению пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса позволила сохранить «причинные» зубы в 84,8% случаев, в 7,2% случаев данные зубы были удалены ввиду сильного искривления корней зубов (более 50° по Шнейдеру), 8,0% случаев причиной удаления стали нарастающие явления воспалительного характера и наличие крупных одонтогенных кист, проникающих в синус. Как показали результаты исследования, пломбировочный материал выводился в синус одинаково часто как при лечении пульпита, так и периодонтита, а также после девитапизации пульпы интактных зубов при подготовке их к протезированию.

Таблица 4

Групповая принадлежность «причинных» зубов, в результате эндодонтического лечения которых произошло выведение пломбировочного материала в верхнечелюстной синус

«Причинные» зубы верхней челюсти (постоянный прикус) Всего больных

Мужчины Женщины Всего

Абс. % Абс. % Абс. %

Первый моляр 34 21,8 41 26,3 75 48,1

Второй моляр 14 9,0 9 5,8 23 14,7

Третий моляр 3 1,9 7 4,5 10 6,4

Первый премоляр 8 5,1 17 10,9 25 16,1

Второй премоляр 5 3,2 2 1,3 7 4,5

Клыки 2 1,3 3 1,9 5 3,2

Не установлен 3 1,9 8 5,1 11 7,0

ВСЕГО 69 44,2 87 55,8 156 100

Анализ клинических, рентгенологических и экспериментальных данных свидетельствует, о том, что хирургическое лечение больных, у которых пломбировочный материал выведен в верхнечелюстную пазуху, должно проводиться как можно в более ранние сроки после попадания материала в полость синуса (рис.4).

□ Контроль Я 1-я группа □ 2-я группа

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. более 1 года

Рис. 4. Эффективность лечения верхнечелюстного синусита в зависимости от длительности нахождения в синусе пломбировочного материала.

Такой врачебный подход обеспечивает локальность и меньшую выраженность морфологических изменений в слизистой оболочке синуса, а при лечении позволяет использовать более щадящую методику операции. Необходимо четко дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах рентгенографии и РКТ в зависимости от локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и состояния его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов. При нарушении пневматизации гайморовой пазухи, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала показана тактика эндоназальной гаймо-ротомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос, т.е. операция радикальной гай-моротомии. При небольших сроках нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе и при незначительных изменениях слизистой оболочки показано при наличии эндоскопа применение эндоскопической техники операции, а при его отсутствии — ща-

дящая гайморотомия. Результаты исследования показали, что проведенное в амбулаторных условиях удаление пломбировочного материала и санация верхнечелюстного синуса эффективно, безопасно и может быть рекомендовано в широкую клиническую практику. Профилактика выведения пломбировочного материала в верхнечелюстной синус должна заключатся в соблюдении врачом-стоматологом правила «пяти шагов»: 1. Определение «групп риска» - куда входят мужчины и женщины в возрасте от 25 до 55 лет, у которых предполагается эндодонтическое лечение моляров, премоляров, клыка. 2. Обзорная рентгенография с целью предварительного определения отношения верхушек корней зубов ко дну верхнечелюстного синуса, рентгеноконтроль на этапах пломбирования корневых каналов. Как дополнительный метод - получение панорамных снимков в разных проекциях. 3. Проведение радиовизиографического или РКТ-исследо-вания. 4. Прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов под радиометрическим и/или радиовизиографическим контролем. 5. Исключение агрессивных пломбировочных материалов.

ВЫВОДЫ

1. Основными ошибками, приводящими к развитию одонтоген-ных верхнечелюстных синуситов после эндодонтического лечения, является отсутствие рентгенологического и радиометрического контроля, необоснованное применение агрессивных корневых гермети-ков, а также стоматологических материалов, не предназначенных для обтурации корневых каналов зубов, при этом наиболее часто материал попадает в синус при пломбировании первого - 48,11±1,34% и второго моляра - 14,82±2,19%, зуба мудрости - 6,44±1,22%, первого премоляра, клыка и второго премоляра соответственно в 16,35±0,29, 4,58±1,09 и 3,26±1,16% случаев.

2. Наиболее выраженным цитотоксическим действием на мягкие ткани и костную ткань в эксперименте показали материалы на основе эпоксидных смол («Трикредент»), цинк-фосфата («Унифас»), резорцина и формалина («Резодент»), эвгенола («Эндометазон»), материалы на основе гидроокиси кальция и йодоформа («Метапекс») вызывают сенсибилизацию организма и очаговую инфильтрацию сосудистого слоя полиморфноклеточным инфильтратом, материалы на основе гидроокиси кальция, Ь-трикальцийфосфата и гидроксиапатита («Нон-фенол») являются более нейтральными, не оказывают на мягкие ткани и костную ткань раздражающего и цитотоксического действия.

3. Впервые разработанный способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала с использованием «кальций-клеевой» композиции и ультразвука, позволяет снизить объем операционной травмы, сохранить анатомическую форму передней стенки синуса и «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа и регенерации слизистой оболочки.

4. Впервые разработанный способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса и способ лечения верхнечелюстного синусита, позволяет повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации больных на 36,7% по сравнению с традиционными методами лечения.

5. Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита, показал, что наличие пломбировочного материала в синусе является показанием к его немедленному удалению, причем сроки реабилитации больных после оперативного вмешательства напрямую связаны с типом пломбировочного материала и сроком его пребывания в синусе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики верхнечелюстного синусита, а также точного установления локализации пломбировочного материла в синусе, наиболее эффективными методами обследования являются панорамная рентгенография, компьютерная рентгеновская томография и эндоскопическое исследование.

2. Необходимо дифференцировать тактику хирургического вмешательства, основываясь на результатах панорамной и компьютерной рентгенографии, а также эндоскопического исследования в зависимости от локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и состояния его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов.

3. При небольших сроках нахождения в верхнечелюстном синусе пломбировочного материла и отсутствии клиники острого одон-тогенного верхнечелюстного синусита, рекомендуется использование «щадящей» гайморотомии без формирования соустья с нижним носовым ходом.

4. Для уменьшения операционной травмы при доступе к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала ре-

комендуется использовать методики, позволяющие сохранить анатомическую целостность верхнечелюстного синуса.

5. При нарушении пневматизации верхнечелюстного сиснуса, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового дыхания, после удаления пломбировочного материала показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос.

6. После удаления пломбировочного материала с длительным сроком нахождения в верхнечелюстном синусе, для нейтрализации ци-тотоксического и сенсибилизирующее действие на слизистую оболочку рекомендуется сначала промывать синус 0,1% раствором диоксиди-на, затем в течение 10 минут 0,05% раствором мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе МП» со степенью этерификации 71%.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Локтионов В.В. Оценка эффективности лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением в синус пломбировочного материала / В.В. Локтионов, C.B. Сирак, A.A. Слетов // Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии. - Ставрополь, 2007. - С. 12-14.

2. Локтионов В.В. Разработка метода диагностики и лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведением пломбировочного материала / В.В. Локтионов, C.B. Сирак // Материалы XII научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии», Ставрополь. Изд.: СтГМА, 2008. - С. 15-17.

3. Локтионов В.В. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус / В.В. Локтионов, C.B. Сирак, Л.А. Григорьянц, К.Э. Арутюнян, P.C. Зекерьяев // Стоматология, М., 2007. - №3. - С.42-45.

4. Локтионов В.В. Диагностика, лечение и профилактика верхнечелюстного синусита, возникающего после эндодонтических вмешательств / В.В. Локтионов, C.B. Сирак, A.A. Слетов.// Пародонтоло-гия, М., 2008. - №3 (48). - С. 38-42

Локтионов Валерий Владимирович

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

JIP № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 19.11.08. Подписано в печать 19.11.08. Формат 60x84 Vi6. Бумага типоф. №2. Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 1980. Тираж 100 экз.

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310.

Оглавление диссертации Локтионов, Валерий Владимирович :: 2008 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО

МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

Введение диссертации по теме "Стоматология", Локтионов, Валерий Владимирович, автореферат

Актуальность исследования. По данным отечественных и зарубежных исследователей одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют не менее 5-8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (А.Г. Шаргородский, 2001; Т.Г. Робустова, 2003; Tan G., 1998; Hirata Y.A., 2001). Этиология и патогенез данного заболевания достаточно хорошо изучены, источником инфицирования синуса являются периапикальные очаги воспаления и околокорневые кисты. В ряде случаев причиной заболевания являются инородные/ тела — осколки, корни зубов, протолкнутые в верхнечелюстной синус при их удалении и пломбировочный материал, выведенный в верхнечелюстной синус при ошибках эндодонтического лечения зубов верхней челюсти (В.А. Сукачев с соавт., 1996; А.И. Богатов, 2000; А.А. Агафонов, 2006). К числу ошибок относится отсутствие рентгенологического контроля на этапах лечения, использование инструментов без резинового ограничителя длины, работа без линейки и апекс-локатора, необоснованное применение некоторых материалов и методов для пломбирования корневых каналов (Е.В. Боровский, 1998, 2004; JI.A. Григорьянц, 2005). ч

Имеющиеся на сегодняшний день данные литературы свидетельствуют о токсическом воздействии пломбировочного материала на слизистую оболочку верхнечелюстного синуса (Ф.И. Шульман. 2003; Bogaerts P.A., Hanssens J.F., Siquet J.P., 2003). Рядом авторов детально изучен этот патологический процесс в эксперименте и установлено, что проникновение пломбировочного материала в пазуху вызывает дегенеративные изменения слизистой, которые продолжаются как длительно текущий и самоподдерживающийся процесс, с выраженными клиническими проявлениями иммунодепрессии и воспаления (К.Э. Арутюнов, 2005; JI.A. Григорьянц с соавт., 2007). В литературе подробно описаны методы операций по удалению инородных тел из верхнечелюстного синуса. Часть этих методов представляет собой комплексное лечение, включающее не только хирургическое удаление пломбировочного материала, но и купирование клинических симптомов воспалительного процесса в послеоперационном периоде. В ряде научных работ проведён чанализ анатомо-топографического отношения зубов верхней челюсти к гайморовой и носовой полостям и особенностей локализации пломбировочного материала при его выведении в верхнечелюстной синус (A.JL Шнейдер, 1936; С.З. Пискунов, 2000; Einborn Т.А. et al., 2004). Характер происхождения инородных тел, их локализация, объем, распространенность, а также выраженность дегенеративных изменений слизистой верхнечелюстной пазухи, безусловно, требует выбора адекватной хирургической техники. Основное лечение направлено на купирование местных признаков воспалительного процесса, среди таких лечебных мер — промывание верхнечелюстного синуса в ходе операции изотоническим раствором хлорида натрия, растворами антибиотиков, антисептиков или протеолитических ферментов (А.И. Богатов, 1990; В.А. Сукачев с соавт., 1996; James R.B., 2000). Противовоспалительная терапия, витаминотерапия, десенсибилизирующее, общеукрепляющее, физиотерапевтическое лечение носят, в основном, этиопатогенетический характер. По мнению ряда специалистов, объем лечебных мероприятий должен рассматриваться с учетом конкретных патогенетических показателей, степени проявления симптомов одонтогенного гайморита и длительности нахождения пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе (В.А. Козлов, Ф.И. Шульман, 2003; К.Э. Арутюнов, 2005; JI.A. Григорьянц с соавт., 2007). Среди специалистов нет единого мнения о токсичности тех или иных пломбировочных материалов, степени их патологического действия при попадании в периодонт, кость, в мягкие ткани. 1

К сожалению, часть врачей продолжает придерживаться старых рекомендаций, и применяют преимущественно радикальные меры для удаления корневого герметика из верхнечелюстного синуса — проводят классическую гайморотомию по Caldvell-Luc (1893, 1897), т.е. метод хирургического лечения, не всегда сопоставимый с тяжестью патологии (В.А. Сукачев с соавт., 2003). В этих условиях разработка комплекса лечебных мероприятий сочетающего щадящую» гайморотомию и медикаментозную терапию является актуальным способом помощи больным с осложнениями в виде верхнечелюстного синусита, вызванного ошибками эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.

Цель исследования. ч

Совершенствование существующих способов диагностики, лечения и профилактики верхнечелюстных синуситов, возникающих в результате ошибок эндодонтического лечения зубов верхней челюсти.

Задачи исследования 1

2. Изучить влияние наиболее часто используемых пломбировочных материалов на мягкие ткани и костную ткань в эксперименте, ч

4. Разработать способ антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного, материала и способ лечения верхнечелюстного синусита, вызванного выведенным пломбировочным материалом:

5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита по сравнению с другими методиками. ч I

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте изучено влияние на мягкие ткани и костную ткань шести наиболее часто используемых в практике пломбировочных материалов. Установлено, что наиболее токсичным действием на мягкие ткани и костную ткань обладают пломбировочные материалы на основе резорцин-формалина и эвгенола. Изучена патоморфологическая картина изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в зависимости чот вида и срока выведения в сину9 пломбировочного материала и эффективность интраопрационной антисептической обработки синуса.

Впервые разработан способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала с использованием «кальций-клеевой» композиции и ультразвука, который позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить анатомическую форму передней стенки синуса и «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа и регенерации слизистой оболочки.

Впервые проверена сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом, вызванном выведением пломбировочного материала при использовании эндоскопических методов, классической и усовершенствованной методики синусотомии. Разработаны показания к использованию эндоскопического метода при удалении пломбировочного материала из верхнечелюстного синуса. Впервые разработан способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса и способ лечения верхнечелюстного синусита, которые позволили повысить эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации на 36,7% по сравнению с аналогичными методами.

На основании анализа ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита разработаны показания к- его использованию в зависимости от локализации, количества и сроков нахождения выведенного пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе.

Практическая значимость результатов исследования ч

Установлено, что выведение пломбировочного материал в верхнечелюстной синус приводит в дальнейшем к воспалительным изменениям, пролиферации слизистой и гнойно-воспалительным осложнениям 1 в виде хронического верхнечелюстного синусита.

Усовершенствованный способ лечения больных с верхнечелюстными синуситами, возникающими после эндодонтических вмешательств, позволяет снизить до минимума объем операционной травмы, сохранить «причинный» зуб, обеспечить условия для нормализации функций муко-циллиарного клиренса в полость носа, сократить период реабилитации больных на 36,7% по сравнению с аналогичными методами, что позволяет рекомендовать данный способ лечения в практику. Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных способов лечения и обосновано их применение, определены 1 преимущества того или иного метода. На основании изучения клинического материала разработаны рекомендации по тактике оперативного вмешательства в зависимости от вида и времени нахождения в верхнечелюстном синусе пломбировочного материала. Разработаны практические рекомендации по профилактике одонтогенных верхнечелюстных синуситов, возникающих после эндодонтического лечения зубов.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее выраженное токсическое действие на мягкие ткани и костную ткань оказывают пломбировочные материалы на основе резорцинt формалиновой смеси и эвгенола.

2. Тяжесть и распространенность воспалительных изменений в слизистой t оболочке верхнечелюстной пазухи находится в прямой зависимости от токсичности пломбировочного материала и длительности его нахождения в синусе.

3. Использование разработанного способа доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала, способа интраоперационной антисептической обработки синуса и способа лечения верхнечелюстного синусита, вызванного пломбировочным материалом, позволили повысить I эффективность лечения, уменьшить количество осложнений на 55,8% и сократить сроки реабилитации на 36,7% по сравнению с аналогичными ч методами. I

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической I стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанный «Способ внутриротового доступа к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала», «Способ интраоперационной антисептической обработки верхнечелюстного синуса после удаления пломбировочного материала» и «Способ лечения верхнечелюстного синусита» ч получены патенты РФ (положительное решение о выдаче патентов РФ по заявкам: №2008105097 (005540), №2008105098 (005541), №2008105099 (005542) от 20.02.2008).

Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, Ростовской областной стоматологической поликлинике, I в муниципальных стоматологических поликлиниках гг. Москвы, Ставрополя, Владикавказа, Ростова-на-Дону, Пятигорска, Кисловодска. Апробация работы ч

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные I проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 2007 г), XII Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы1 стоматологии», (Ставрополь, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работ, из них 2 - в центральной печати, получено 3 патента на изобретение.

Объем и структура диссертации ^

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 182 источника, из них отечественных - 90, зарубежных - 92. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками, содержит 6 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ"

ВЫВОДЫ

1. Основными ошибками, приводящими к развитию одонтогенных верхнечелюстных синуситов после эндодонтического лечения, является отсутствие рентгенологического и радиометрического контроля, необоснованное применение агрессивных корневых герметиков, а также стоматологических материалов, не предназначенных для обтурации корневых 1 каналов зубов, при этом наиболее часто материал попадает в синус при пломбировании первого - 48,11±1,34% и второго моляра - 14,82±2,19%, зуба I мудрости — 6,44±1,22%, первого премоляра, клыка и второго премоляра соответственно в 16,35±0,29, 4,58±1,09 и 3,26±1,16% случаев.

5. Проведенный анализ ближайших и отдаленных результатов разработанного способа лечения верхнечелюстного синусита, показал, что наличие пломбировочного материала в синусе является показанием к его ч немедленному удалению, причем сроки реабилитации больных после I оперативного вмешательства напрямую связаны с типом пломбировочного материала и сроком его пребывания в синусе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Необходимо дифференцировать тактику хирургического I вмешательства, основываясь на результатах панорамной и компьютерной рентгенографии, а также эндоскопического исследования в зависимости от локализации инородного тела в верхнечелюстном синусе и состояния его слизистой оболочки с привлечением врачей-оториноларингологов.

3. При небольших сроках нахождения в верхнечелюстном синусе пломбировочного материла и отсутствии клиники острого одонтогенного верхнечелюстного синусита, рекомендуется использование «щадящей» гайморотомии без формирования соустья с нижним носовым ходом. ч

4. Для уменьшения операционной травмы при доступе к верхнечелюстному синусу для удаления пломбировочного материала рекомендуется использовать методики, позволяющие сохранить анатомическую целостность верхнечелюстного синуса.

5. При нарушении пневматизации верхнечелюстного сиснуса, признаках блока естественного соустья с полостью носа и нарушении функций носового i дыхания, после удаления пломбировочного материала показана тактика эндоназальной гайморотомии с восстановлением естественного сообщения и вентиляции верхнечелюстного синуса через нос.

6. После удаления пломбировочного материала с длительным сроком нахождения в верхнечелюстном синусе, для нейтрализации цитотоксического и сенсибилизирующее действие на слизистую оболочку рекомендуется сначала промывать синус 0,1% раствором диоксидина, затем в течение 10 минут 0,05% раствором мирамистина, иммобилизованного на «Полисорбе МП» со степенью этерификации 71%.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Локтионов, Валерий Владимирович

1.' Агафонов А.А., Сравнительная оценка методов классической ичэндоскопической синусотомии. Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2006.-23 с.I

2. Арутюнян К.Э. Лечение больных с осложнениями, связанными с выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус. Дисс. . канд. мед. наук. М., 2006. - 138 с.1

3. Азимов М.И., Роль очаговой одонтогенной инфекции в развитии гайморитов и принципы планирования лечения: Автореф. дис. канд. мед. наук.-Л., 1997. -21с.

4. Азимов М.И., Ермакова Ф.Б. Роль очаговой одонтогенной инфекции в патогенезе гайморита// Стоматология. -1978. -№1. С. 11-13.ч

5. Ашмарин М.П. Щадящий вариант вскрытия верхнечелюстной пазухиI

6. Российская ринология. 1999. - №2. - С.38-39.

7. Ашуров З.М., Зенгер В.Г., Исаев В.М., Наседкин А.Н. Фотодинамическая терапия в лечении хронических гнойных гайморитов. Материалы конференции российских ученых. // г.Москва. 2002 г. с.329 330.

8. Барер Г.М., Воложина С.А. Применение гидроксиаполсодержащей цинк-эвгеноловой пасты для пломбирования зубов при лечении периодонтита //I

9. Стоматология. 1996. - №5. -.С.26-27.

10. Вернадский Ю.И. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск, 1998.

11. Вернадский Ю.И., Одонтогенные гаймориты.- М.: Мед., 1968. 136 с.

12. Богатов В.В. Гаймороскопия и её значение в диагностикечзаболеваний верхнечелюстной пазухи: Автореф. дис. канд. канд. мед.наук. Калинин, 1972- с. 25.

13. Богатов А.И. Анализ ошибок и осложнений при хирургическом лечении больных с одонтогенными верхнечелюстными синуситами // Актуальные вопросы современной стоматологии. Самара, 2000. - С. 102-103.

14. Богатов А.И. Комплексное лечение больных с, хроническими одонтогенными перфоративными верхнечелюстными синуситами в амбулаторных условиях // Актуальные вопросы современной стоматологии. -Самара, 2000. С. 83-87.

15. Богатов А.И. Оптимизация комплексного лечения больных с острыми и обострением хронических одонтогенных верхнечелюстных синуситов // Актуальные'вопросы современной стоматологии. Самара, 2000.-С. 81-83.

16. Богатов А.И. Санация верхнечелюстного синуса при одонтогенных воспалительных процессах // Актуальные вопросы современной стоматологии. Самара, 2000. - С. 90-93.

17. Богатов А.И. Снижение травматичности при выполнении синусотомии на верхней челюсти // Актуальные вопросы современной стоматологии. Самара, 2000. - С.89-90.

18. Богатов А.И. Совершенствование, методов забора > материала для микробиологических исследований у больных с инородными телами и острыми перфорациями верхнечелюстных пазух // Новые технические решения в стоматологии. Куйбышев, 1990. - С. 20-21.

19. Богатов А.И., Лечение, реабилитация и профилактика больных с одонтогенными синуситами в амбулаторных условиях. Дисс. . докт. мед. наук в виде научного доклада. — Самара, 2000. 53 с.

20. Боровский Е.В. Проблемы эндодонтии по данным анкетирования // Клиническая стоматология. 1998. -№1. - С.17-18.

21. Боровский Е.В., Шохова Н.С., Макеева И.М. Рабочая длина зуба и методы ее определения // Клиническая стоматология. 1998. - №2. - С.8-11.

22. Бувайло С.А. Гистохимия в изучении некоторых отоларингологических заболеваний//Вестн. отоларингологии.-1967.-№2. -С.3-9.144

23. Буранова К.В. Клиника и лечение воспалительных изменений верхнечелюстной пазухи при перфорации ее дна: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1966.-16с.

24. Буранова К. В. Клиника и лечение воспалительных изменений верхнечелюстной пазухи при перфорации её дна // Стоматология.- 1996.-№5-С. 26-31.

25. Бускина А. В. Комплексное лечение хронического одонтогенного гайморита. Автореф. дис. канд. мед. наук. Барнаул, 2001.- 23 с-.

26. Вишняков ВЛЗ. Анатомические варианты строения полости носа и околоносовых пазух при компьютерной томографии. Вестник оториноларингологии М. 2004 год. С. 74.

27. Воробьев В.П., Ясвоин Г.В. Анатомия, гистология1 и эмбриология полости рта и зубов. M.-JL, 1936.

28. Воячек В.И. Методика щадящих отоларингологических (диагностических и лечебных) воздействий. JL: Медгиз, 1957. - 155 с.

29. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. -352 с. ^

30. Голубева Г.И. Рентгенодиагностика одонтогенных поражений верхнечелюстных пазух // Актуальные вопросы рентгенологии, физиотерапии и функциональной диагностики в стоматологии: Сб. статей М., 1988.-С. 18-20.

31. Григорьянц JI.A., Бадалян В.А., Тамазов М. Тактика Течения больных с выведенным пломбировочным материалом за пределы корня зуба // Клиническая стоматология. 2001. - №1. - С.38-40.

32. Григорьянц Л.А., Сирак С.В., Арутюнян К.Э., Бадалян В.А., Амбулаторно-хирургическая помощь при • осложнениях эндодонтическоголечения. Монография. Москва., 2007. 128 с. - с илл.

33. Гриднев В.А. Диагностика и лечение рецидивирующих гнойныхIгайморитов после радикальной операции // Актуальные вопросы клинической оториноларингологии. Краснодар, 1989. - С.63-64.

34. Груздев Н.А. Щадящие методы операций на гайморовой полости.j

35. Волгоград, 1970.- Т.23(а). С.500-502.

36. Груздев Н.А. Острая одонтогенная инфекция, —М.: Медицина, 1978.

37. Губайдулина Е.Я. Одонтогенные свищи верхнечелюстной пазухи: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1959.- 19 с.

38. Губайдуллина Е. Я. К методике закрытия свищей дна гайморовойпазухи // Стоматология.- 1959.- №1.- С. 49-55.I

39. Губин М.А., Попкова Н.А. Внутричерепные осложнения одонтогенного верхнечелюстного синусита // Нижегородский медицинский журнал. -2003. Приложение. - С. 219-221.I

40. Дмитриева B.C. Острые одонтогенные воспалительные процессы и их осложнения. М., 1969.

41. Дмитриева B.C., Козельцов А.Л. Клиника одонтогенного гайморита. Состояние органов дыхания и кровообращения при одонтогенном гайморите. -М.: Медицина, 1984. 185 с.

42. Дунаевский В.А. О сроках удаления зубов, внедрившихся вIгайморову пазуху и способах закрытия перфорационных отверстий // Сб. научных трудов Ленинградского института усовершенствования врачей Л., -1968.-Вып. 68.-С.122-126.I

43. Евдокимов А.И., Васильев Г.А. Хирургическая стоматология. М.: Медгиз, 1972.-С.183-190.

44. Единак Е.Н. Экспериментальное изучение воздухообмена верхнечелюстной пазухи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1982. -№2. - С.37-40.

45. Ефанова Я.А., Филимонов Б.А. Осложнения при выведенииIпломбировочного материала за пределы периодонтальной щели // Медицинскаянаука практике: Тезисы докладов научно-практической конференции. -Новокузнецк, 1988. -С. 181-182.

46. Есикова Т.С. Современные методы диагностики и лечения одонтогенных оро-антральных сообщений и верхнечелюстного перфоративногосинусита. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград., 1996. -23 с.

47. Заславский Н.И. Патогенез, клиника, терапия одонтогенных и травматических гайморитов и их сравнительная оценка: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Харьков, 1949. - 11с.

48. Иванов А.С. Резекция верхушек коренных зубов как метод лечения периапикаль,ных воспалительных процессов (Анатомическое обоснование, техника операции и результаты ее применения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1976.-15 с.

49. Ковтуновский П.М. Морфология желез слизистой оболочкиверхнечелюстной пазухи человека // Журн. ушных, носовых и горловыхIболезней. 1962. - №2. - С.3-5.

50. Козлов В.А., Трошкова Г.Б., Кочубей Н.М., Некачалов В.В. Динамика морфологических изменений тканей верхнечелюстной пазухи при экспериментальном перфоративном синусите. //Стоматология.- 1982.- Т. 61. № 1.-С. 49-52,

51. Козлов В.А. Хирургическая стоматологическая помощь в поликлинике. М: Медицина, 1985.- 136 с.

52. Козлов B.C. Новый метод и инструмент для хирургическогочвмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операцииI

53. Колдуэлла-Люка//Вестн. оториноларингол. 1997. - №4. - С. 8-12.

54. Козлов B.C. Новый метод и инструмент для хирургического вмешательства на верхнечелюстной пазухе как альтернатива операции Кондуэлла-Люка// Вестн. оториноларингологии. 1997. - №4. - С. 8.

55. Козлов В.А., Шульман Ф.И. Хронический верхнечелюстной синусит как осложнение эндодонтического лечения (Клинико- морфологические параллели). Санкт-Петербуг, 2003., - с. 34-42

56. Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. Одонтогенный верхнечелюстной синусит. Минск, 2001. — 167 с.

57. Кудзина Р.С. Реакция периодонта на заполнение корневого какаларазными пломбировочными материалами // Стоматология. 1993. - №3. -С.4-7.I

58. Лимберг А.А., Львов П.П. Учебник хирургической стоматологии. -М.-Л, 1938.-513 с.

59. Лопатин А.С, Пискунов Г.З. Катетеризация и принудительное дренирование околоносовых пазух // Рос. ринол. 1995. - №1. - С.34-51.

60. Лузина"В.В., Мануйлов О.Е. Анализ отдаленных результатов лечения больных одонтогенным гайморитом // Стоматология. 1995. -№1. - С. 41-42.

61. Лузина В.В., Мануйлов О.Е. Щадящая гайморотомия — метод выбора при лечении больных хроническим одонтогенным гайморитом со свищомч

62. Наследие А.И. Евдокимова: Сб. научных трудов. — М., 1993. С. 38-40.

63. Лукомский И.Г. Одонтогенные гаймориты. М., 1950. - С. 244-250.

64. Лурье А.З. Гистологические данные об изменении структуры слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи после гайморотомии // Вестн. отоларингологии. 1954. - №3. - С. 52-54.

65. Максимова О.П. Некоторые аспекты выбора материала для пломбирования корневых каналов//Клин. стоматология.-1998. №3. - С. 22-25.

66. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. 1997. -№3.-С. 4-7.ч

67. Мануйлов О.Е., Корниенко A.M., Смиренская Т.В., ОсобенностиIклиники и лечения больных гайморитом и околокорневой кистой // Вестн. отоларингологии. 1981. - №6. - С.60-62.

68. Мануйлов О.Е., Чергештов Ю.И. Орбитальные осложнения одонтогенного гайморита // Вестн. отоларингологии. 1988. - №5. - С. 15-17.

69. Мельников А.В. Щадящие методы лечения больных гайморитом, связанным с полостью рта. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1984.—22 с.

70. Мигунов Б.И. Патологическая анатомия заболеваний зубочелюстной системы и полости рта. М., 1963. — 135 с.

71. Михальченко В.Ф., Триголос Н.Н., Попова А.Н. Лечейие осложнений кариеса с применением пасты «Эндометазон» // Актуальные вопросы стоматологии. Волгоград, 1999. - С. 108-111.

72. Мурановкина Н.Б., Чижиков В.М. Зуб в гайморовой пазухе // Новости оториноларингологии и лоропатологии. 2000. - №4. -С. 86.

73. Николаев А.И., Цепов Л.М., Шаргородский А.Г. Пути повышения качества эндодонтического лечения//Клин, стоматология. -1999.-№4. -С. 16-20.

74. Панин A.M. Новое поколение остеопластических материалов (разработка, лабораторно-клиническое обоснование, клиническое внедрение). Дисс. .докт. мед. наук. М., 2004. - 162 С. 1

75. Пальчун В.Т., Устьянов Ю.А., Дмитриев Н.С. Параназальные синуситы. М.: Медицина, 1982. - 152 с.

76. Пискунов Г. 3., Лопатин А. С. Щадящее лечение полипозного синусита//Вестн. Оториноларингологии.- 1987.- №3.- С. 49- 53.

77. Пискунов С.З., Пискунова Г.З. Частота выявления патологии околоносовых пазух // Вестн. оториноларингологии. 1992. - №4. - С. 18.

78. Пискунов С.З., Завьялов Ф.Н., Гурьев И.С, Пискунов B.C. Особенности патологического процесса в околоносовых пазухах в зависимости от расположения и размеров соустья // Рос. ринол. 1999. - №2. L С. 16-19.

79. Пискунов С. 3., Быканова Т. Г. Где должен лечиться больной с одонтогенным гайморитом? /Новости оториноларингологии и логопатологии./-2000.- №4.- С. 87-88.

80. Псахис Б.Й., Нудьга А.П. О профилактике послеоперационных рецидивов хронического гайморита с помощью аутотрансплантации мышечной ткани в верхнечелюстные пазухи // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1974. - №2. - С. 16-19.

81. Псахис Б.И. О некоторых физиологических свойствах слизистой оболочки носа и их изменениях при хронических ринитах и синуситах // Вестн. отоларингологии. 1960. - №5. - С.58-64.

82. Пугач П.М. К методике экспериментального изучения метаплазии слизистой оболочки верхних дыхательных путей // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1937. - Т. 14, №3. - С.441-448.

83. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика верхнечелюстных синуситов одонтогенного происхождения У/ Возможности современной лучевой диагностики в медицине. М., 1995. - С. 176-177.

84. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Олейникова Т.О., Расторгуев Э.А. Одонтогенные изменения придаточных пазух носа по данным увеличенной панорамной рентгенографии // Стоматология.- 1983. №4. - С. 49-51.

85. Ровинский 3., Ружило Т.К., Ружило И. Инфекции гайморовых пазух одонтогенного происхождения//Новости стоматологии.-1996. №2-3. - С.21-25.

86. Рыжков Е.В., Махракова Г.П. Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при перфорации её дна // Стоматология.- 1967.- №4.- С. 65- 66. 1

87. Рябова М. А. Клинико- термографическая оценка состояния оперированных передних околоносовых пазух / Новости оториноларингологии и логопатологии/.- 2000.- №3.- С. 197- 201.

88. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология. М. 2005, 463 с.

89. Сабденалиев A.M. Диагностика и лечение одонтогенных гайморитов с применением эндоскопии // Проблемы стоматологии. 2002. - №2(16).-С. 28-29.

90. Сабденалиев A.M. Способ устранения обширного ороантрального сообщения при одонтогенных верхнечелюстных синуситах // Проблемы стоматологии. 2002. - №2. - С. 30-31. 1

91. Савельев В.И. Деминерализованная кость как особая разновидность костно-пластического материала // Заготовка и пересадка деминерализованной костной ткани в эксперименте и клинике. Л., 1983. - С. 3-18.

92. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательныхпутей. М.: Медицина, 1967.-328 с.

93. Свержевский Л.И. Аномалии гайморовых полостей '// Ежемесячникушных, горловых и носовых болезней. 1910. - Т.5, №12. - С.635-645.

94. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань (Функциональная морфология и общая патология). М.: Медицина, 1981.-312с.

95. Синева В.И. Зависимость клиники одонтогенных гайморитов от морфологических особенностей верхней челюсти: Автореф. чдис. канд. мед. наук. Л., 1980. -24 с. '

96. Скопина Э.Л. Выбор методов лечения параназальных синуситов // Вестн. оториноларингологии. 2000. - №6. - С. 55-56.

97. Солдатов И.Б., Гофман В.Г. Руководство по отоларингологии Санкт-Петербург, 2001. С. 194-308.I

98. Солнцев A.M. Некоторые особенности одонтогенных гайморитов // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1962. - №2. - С. 11-15.

99. Соловьев М.М., Шимченко П.Я., Отдаленные результаты оперативного лечения одонтогенного гайморита/стоматология-1974.-№2-С.75.

100. Сипкин A.M. Диагностика, лечение и реабилитация больных одонтогенными верхнечелюстными синуситами с применением эндоскопической техники. Диссертация канд. мед. наук. М., 2005. - 112 с.

101. Сукачев В.А., Козлов Ю.И. Кулаков А.А. Лечение перфораций и свищей верхнечелюстной пазухи. Методические рекомендации. М., 1996 40 с.I

102. Тарасов Д.И., Асланян Г.Г. Щадящий принцип лечения больных хроническим экссудативным гайморитом: Метод, рекомендации. М., 1973.-12 с.

103. Трошкова Г.Б. Клинико-экспериментальное обоснование методов лечения больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситов, осложненным ороантральным сообщением: Автореф. дис. канд. мед. наук. Л., 1987. - 24 с.

104. ЮЗ.Трунин Д.А., Левченко А.Р. Новый метод пластики передней стенки верхнечелюстной пазухи у больных с одонтогенными гайморитами // Новые технические решения в стоматологии. Куйбышев, 1990. - С.73-74.

105. Уваров В.М. Одонтогенные гаймориты. Л.: Медгиз, 1962. - 72с.

106. Финченко П.Г. Остеопластический метод 4 операции на верхнечелюстной пазухе // Воен.-мед. журн. 1971. - №11. - С.32-35.

107. Хмелик В.М. Осложненные формы течения хронического синусита // Вестн. оториноларингологии. 1975. - №2. - С.54-57.

108. Чмырев B.C., Лисицын ' В.Д. Одонтогенныё заболевания верхнечелюстных пазух у детей // Стоматология. 1975. - №2. - С.54-57.

109. Шевченко Л. В. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и лечение острого одонтогенного верхнечелюстного синусита.- Воронеж, 2001.-№3.-С. 24.

110. Шакенов СЕ. Опыт лечения острых одонтогенных гайморитов // Проблемы стоматологии. 2003. - № 1(19). - С.83.

111. Шапиро М.Я. К вопросу о послеоперационных осложнениях после операции гайморовых полостей в зависимости от метода операции // Вести оториноларингологии. 1936. - №6. - С.64-69. 1

112. Шаргородский А.Г. Одонтогенные гаймориты // Воспалительные заболевания'челюстно-лицевой области и шеи. М., 1985. - С.268-283.

113. Шаргородский А.Г., Зубакин И.С Современные технологии в стоматологии: Сб. научных трудов. /Под. ред. проф. A.M. Цепова. 1998.-С.6-9.

114. ПЗ.Шнейдер А.Л. О топографо-анатомическом соотношении зубов верхней челюсти к гайморовой и носовой полостям // Стоматологический сборник, посвященный проф. Е.М. Гофунгу. Харьков, 1936.-С. 104-116.

115. Шульман СВ., Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы, развившиеся после эндодонтического лечения // Дантист.-2001. №1 .-0.11.

116. Шульман Ф.И., Козлов В.А. Инородные тела верхнечелюстных пазух. Тактика врача // Труды VII съезда стоматологов. М., 2001 .-С.98-100.

117. Шульман Ф.И. Клинико-морфологическое обоснование методов лечения верхнечелюстного синусита, возникшего после эндодонтического лечения зубов: Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2003.

118. Шульман Ф.И. Острые и хронические верхнечелюстные синуситы,Iразвившиеся после эндодонтического лечения зубов. // Материалы V Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. -Санкт-Петербург, 1999. С.31.

119. Ярыгин Н.Е., Серов В.В. Атлас патологической гистологии. 2-е изд., испр. и, доп. - М. Медицина, 1977.

120. Aust R., Drettner В. Oxygen tension in the human maxillary sinus under normal and pathological condition// Acta otolaryngol. 2001. - №3-4.-P.264-269.

121. Baumann M., Pajarola G. Experiences on the sequela of maxillary sinusitis4following closure of the causative oroantral fistula // J. Maxillofac. Surg. 1995. i1. Vol.3, №3.-P.164-169.

122. Berger A. Oroantral openings and their surgical correction // Arch. Otolaryngol. 1939. - Vol.30, №3. - P.400-402.

123. Bernhart T. Tooth apex resection in the area of the maxillary sinus // Schweiz. Monatsschr. Zahnmed. 1999. - Vol. 109, №9 - P.48.

124. Blumrich W.A. Untersuchungen zur Pathogenese, Haufigkeit und Differential diagnose rhinigener und Kieferhohenentzundung. Tubingen, 1969.-70 s.

125. Bogaerts P., Hanssens J.F., Siquet J.P. Healing of maxillary sinusitis of4odontogenic origin following conservative endodontic retreatment: case reports //i

126. Acta Otorhinolaryngol. Belg. 2003. - Vol.57, №1. - P.91-97.

127. Buchner H.-J., Lessel W. Uber Knochenveranderungen bei chronischen odontogenen Knochenverarideiiingen//Stomatol. 1998. Bd.28, №12. -S. 883-887.

128. Carenfelt C, Lundberg C. The role of local gas composition in pathogenesis of maxillary sinus empiema // Acta Otolaryngol. 1978. - Vol.85, №1-2. -P.l 16-121.

129. Chikhani L., Dupont В., Guilberg F. Une sinusite maxillaire fongique exceptionnel d'origine dentaire a Scedoporium prolificans // Rev. Stomatol. Chir. max. 1995. - Vol. 96, №2. - P.66-69.

130. Doud Galli S.K. Chronic sinusitis complicating sinus lift surgery // J.

131. Rhinol. 2001. - Vol.15, №3. - P.6.i

132. Draf W. Der Gesichtsschmerz nach Caldwell-Luc-Operation // Laryngol. Rhinol. Otol. 1980. - Bd.59, №5. - S.308-311.

133. Draf W. Die Endoskopie' der Nasennebenhohlen Diagnostische und therapeutische Moglichkeiten // Laryng. Rhinol. Otol. 1975. 54,№3. - S.209-215.

134. Drettner В., Aust R. Pathophysiology of the paranasal sinuses // Acta Otolaryngol. 2001. - Vol.53, №3. - P.477-485.

135. Einborn T.A. et al. The healing of segmental bone defects induced by demineralized bone matrix. A radiographic' and biomechnical study / T.A. Einborn, J.M. Lane, A.M. Burstein et al. // J. Bone Jt. Surgery. 2004. -v66-A, - № 2. - P. 274-279.

136. Else P., Rothe G. Beitrag Zum problem des operativen Verschlusses der oro-antralen Fisteln // Dtsch. Stomat. 1994. - V. 14. - P. 364 - 369.

137. Erkan M., Asian Т., Ozcan M, Кос N. Bacteriology of antrum in adults with chronic maxillary sinusitis // Laryngoscope.-2004.-V. 104.№3 P. 321.

138. Hauman CH. Endodontic implications of the maxillary sinus // J. Endod. -2002.-Vol.35, №2.-P.41.

139. Hirata Y. A clinical investigation of oro-maxillary sinus-perforation clue to tooth extraction // Kokubyo Gakkai Zasshi. 2001. - Vol. 68, №3. - P.53.

140. Ilium P., Jeppesen F., Langenback E. X-ray examination and sinoscopy in maxillary sinus disease // Acta Otolaiyngol. 1972. - Vol.74, №4. -P.287-292.

141. Ito Т., Нага H. A new technique for closure of the oro-antral fistula // J 124 Oral Surg. 1980. - Vol.38, №7. - P.509-512.

142. James R.B. Surgical closure of large oroantral fistulas using a palatal island flap // J. Oral. Surg. 2000. - V. 38. - № 8. - P. 591 - 595

143. Januszewiez Mitorzene J. Anailza zebopochodbych pszyczyn zapolen zator szczekowych geczonych operacyjnie w klinice chirurgii szcztkowej is amw Lodzi // Czas. stomat. - 1974. - T. 27. - № 2. - S. 183- 186.

144. Jarcho M., Salsbury R.L., Thomas M.B., Doremus R.H. Synthesis andfabrication of -tricalcium phosphate ceramics for potential prosthetic applications. // J. Mater. Sci 2001. - v4. - P. 142-147.

145. Jasper A. Trypsin alkolmazasa arcureggyulladasos ,betegek // Orra Gegegyol. 1994. - V. 1. - P 45 - 48.

146. Jagann&than M. An unusual case of orbital trauma with a large foreign body in the maxilla // J. Plast. Surg. 1999. - Vol.52, №6. - P.8.

147. Januszewicz J., Pruszczynski M. Badania histopatologicze blohy sluowej zatok szctekowych w przypadkach polaczenjamu ustnej z zatoka powstalych pousunieciu zebow// Czas. Stomatol. 1971. - T.25, №2. - S.I69- 175.i

148. Jepel Y. Reaction of inflamed periapical tissue to intracanal medicaments and root canal sealers // Endodont. Dent. Traumatol. 1994. - Vol. 10.-P. 233-238.

149. Jou Y.T., Karabucak В., Levin J., Liu D. Endodontic working width: current concepts and techniques//Dent Clin North Amer.2004.Vol 48, №1-P.323-335.

150. Kayanach C, Taylor J. Careless injection of natrium hypochlorite in to maxillary sinus //Brit.-Dent. J. 1998. - Vol.185, №7. - P.7.

151. Keller E.E. Maxillary antral-nasal inlay autogenous bone graft reconstruction of compromised maxilla: a 12-year retrospective study // J. Oral4

152. Maxillofac Implants. 1999. - Vol.14, №5. - P.21.i

153. Khongkhunthian P. Aspergillosis of the maxillary sinus as a complication of overfilling root canal material into the sinus: // J. Endod. 2001.-Vol.27, №7.- P.8.

154. Killley H.C., Kay L.W. An analysis of 250 cases of oro-antral fistula treated by the buccal flap operation // J. Oral Surg. 1967. - Vol.24, №6. - P.726-739.

155. Ku.bo R. Uber fie Methode des verschlusses der alveolaren Kieferhohlen-Mund-Fiesteln // Z. Laryngol. Rhinol. 1966. - Bd.45, №2. -S. 160-164.

156. Koslen R.H. Two-stage maxillary ridge augmentation usingdurapatite // Oral Implantol. 1997. -v3. - № 3. - P. 428-441.

157. Krennmair G., Lenglinger F., Muller-Schelken H. Computeditomography (CT) in the diagnosis of sinus aspergillosis // J. Craniomaxillofac-Surg. 1998. - V. 22. - № 2. - p. 120 - 125

158. Kustra T. Verschluss der Mund kieferhohlen - Fistel mit innerer undiausserer Plastik // Ost. Z. Stomat. 1999. - Bd. 63. - № 8. - S. 309 - 316.

159. Legert K.G., Zimmerman- M., Stiema P. Sinusitis of odontogenic origin: pathophysiological implications//Acta Otolaryngol. 2004. Vol.124, №6. -P.655-63.

160. Legler U. Zur operativen Therapie entzundlicher Ekrankugeo der Kieferhohle // Laiyngol. Rhinol. Otol. 1980. - Bd.59, №1. - S.6-12.

161. Major G. Buccoantral fistula: method of closure // Arch. Otolaryng. -1999.-V. 29.-P. 319-325.

162. Maloney P.L., Welch T.B., Doku H.C. Augmentation of the atrophic edentulous maxilla with hydroxyl apatite//Oral Surg.1999. v65№ 5.P. 533-538.

163. Martin R.B., Chapman M.W., Holmes R.E. et al. Effects of bone ingrowth on the strength and non-invasive assessment 4of a coralline hydroxyapatite material'//Biomaterials. -1999. -vO. -Sep. P. 481-188.

164. Mehra P, Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin / Otolaryngol. Clin. North Amer. 2004. - Vol.37, №2. - P.347-364.

165. Mehra P., Odontogenic sinusitis causing orbital cellulites // J. Amer. Dent. Ass. 1999. - Vol. 130, N7. - P.92.

166. Messerklinger W. Die rolle der lateralen nasenwand in der pathogenese.diagnose und therapie der rezidivierenden chronischen rhinosinusitis // Laryngol. Rhinol. Otol. 1987 -Bd.66. - S.293-299.

167. Mogensen C, Tos M. Quantitative histology of maxillary sinus Hellerup Dent.-Rhinol. 1977. -V'ol.15, №3. - P. 129-140.

168. Obwegeser H., Tschamer H. Bericht uber Erfahrungen bei der Behandlung von nicht frischeri Mund-Kieferhohlen-verbildungen nach Zahnextraktion // Dtsch. Zahn-, Mund-u. KLeferheilk. 1957. - N.l/2. - S.4-16.

169. Peric В., Macan D., Kobler P. Sinusitis izrokovan stranim tijelom maksilarnoga sinusa // Acta stomatol. croat. 1995. - Vol. 29., №3. - P. 185-189.

170. Ritter F.N. The paranasal sinuses: anatomy and surgical technique 2-d ed. - St. Louis: Mosbe, 1978. - 153 p.

171. Roche-Poqqi P., Meyere P. L'auqmentation decretes en chirurqie preprothetique // Chir. Dent. Fr. 1989. - Jun. P 63-68.

172. Richardson J.S. Connective tissue disorders. F.A. Davis, 1963. 239 p.

173. Rozylo Т.К. Iatrogenic foreign bodies within the maxiUofacial region // Ann. Univ Mariae Curie Sklodowska. 1998. - Vol.53. - P.I 1.

174. Rudert H. Mikroskop und endoskopgestutzte Chirargie der entzundlichens

175. Nasennebenhohlenerkrankungen // HNO. 1988. - Bd.36. - S.475 - 482.

176. Sandier H.J. Clinical update the teeth and the maxillary sinus: the mutual impact of clinical procedures, conditions and implications involving the maxillary antmm: // Aust. Endodont. J. - 2003. -Vol.25, №l.-P.32-36.

177. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: The Messerklinger technique. Philadelphia, - 2001.

178. Sachs S.A., Kay S.A., Spector J., Stern M. Treatment a persistent oroantral fistula with a posteriorly based lateral tongue flap / Int. J. oralsurg. -1999. V.-8. - № 3. - P. 225 - 228

179. Sato H. Closure of a fistula of the maxillary sinus and oral cavity // Shiyo. 2006. - V. 34. - № 1. - P. 945 - 951.

180. Sherer A.D., Slighter R.G., Rothstein S.S., Drobeck H.P. Evaluation of implanted durapatite particles in fresh extraction socket to maintain the alveolar ridge in beagle dogs //J. Prosthet. Dent. 2007. - v57.-№3.-P. 331-337.

181. Tan G.1 Ostium of maxillary sinus in endoscopic sinus surgery / Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1998. - Vol.33, №3. - P.8.

182. Tarczynska I.H., Tarlowska W. Odlegle wyniki wczesnego operacyjnegozamkniecia otworow do zatoki szczekowej powstalych w casie usuwania zebow //

183. Czas. Stomatol. 1967. - T.20, №11. - S.I 173-1176.i

184. Taylor M. Histochemical studies on nasal polyps // J. Laryngol. 1963.-Vol.77, №4. -P.326-341.

185. Tonelli E., Viviani С Lasinusite cronica mascellare di origine odontogena: possibilitaregenerative del difetto//Minerva Stomatol. -2001.-Vol. 50, №3/4.-P. 111.

186. Watzek G., Bernhart Т., Ulm С Complications of sinus perforations and their management in endodontics//Dent. North Amer.-1997. Vol.41, №3 -P.563-83.

187. Yilmaz M. Glass in the nasoethmoidal, maxillary, and orbital area as aresult of windshield trauma // Ann. Plast. Surg. 2000. - Vol.44, №6. -P.6.4

Автореферат диссертации по медицине на тему ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПОСЛЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Оглавление диссертации Локтионов, Валерий Владимирович :: 2008 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Стоматология", Локтионов, Валерий Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Локтионов, Валерий Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций