Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Оптимизация хирургического лечения одонтогенной формы хронического синусита с нарушением структур полости носа

На правах рукописи

Нестеренко Татьяна Геннадьевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОДОНТОГЕННОЙ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО СИНУСИТА С НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУР ПОЛОСТИ НОСА

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

8 :И.0М

Новосибирск - 2009

003473315

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Хрусталева Елена Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Киселев Алексей Борисович Исакова Ольга Павловна

Ведущая организация: Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 22» июня 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел. (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор К.О. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аюуалыюсть проблемы. Особое место в структуре синуситов занимает одонтогенная форма, на долю которой приходится от 20 до 40 % пациентов (Чер-гештов Ю.И. и др., 1997). Одонтогенный синусит находится на границе двух специальностей - оториноларингологии и стоматологии, что затрудняет поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения данной патологии. Специалисты, которые занимаются лечением синуситов, часто недооценивают причинно-следственную связь верхнечелюстного синусита с заболеваниями зубов, что приводит к диагностическим ошибкам и рецидивирующему течению заболевания.

Наряду с этим, имеется недостаточно данных, определяющих влияние патологии полости носа на характер течения одонтогенных синуситов, что также определяет актуальность настоящего исследования.

Остается актуальной разработка и усовершенствование новых, доступных, малотравматичных методов лечения патологии верхнечелюстного синуса. Критикуя классические экстраназальные операции на лобных и верхнечелюстных синусах, ряд авторов отмечает, что у больных в послеоперационном периоде возникают боли невралгического характера, появляется западение мягких тканей лица в области дефекта в передней стенке, рубцовые изменения в пазухах, что приводит к рецидивам заболевания (Николаев P.M., 1998; Low W.K., 1995; Ferekidis Е. et al., 1996).

Существует немало способов пластики дефектов передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух путем использования ауто- и аллотрансплантатов, корундовой керамики и углеродных материалов, имплантатов из пористого никелида титана, биополимеров и др. (Невский Б.Н.и соавт., 1969; Тохадзе Т.Л. и соавт., 1986; Ревской Ю.К. и соавт., 1989; A.B. Староха, 1998; May R. М. 1977;"М. Peltola et al., 1998 и др.). Многие используемые материалы обладают хорошим косметическим и функциональным эффектом, однако при этом остается большой риск инфицирования трансплантата и окружающих его тканей, возможность пролабирования пластины в пазуху, а некоторые из них требуют наличия сложных инструментов, предварительной подготовки трансплантата и не являются широко доступными. В связи с этим поиск новых средств восстановления каркасности трепанированных стенок синусов носа является актуальной проблемой и в настоящее время.

Наряду с традиционными хирургическими методами лечения одонтогенных синуситов в последние десятилетия активно развивается и внедряется практически во всех регионах нашей страны эндоназальная микрохирургия. Данный метод позволяет вскрыть пораженную пазуху, восстановить ее нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое (Лузина В.В., Мануйлов O.E., 1995; Богатое А.И., 2000; Пискунов С.З., Лазарев А.И., Быканова Т.Г., 2004).

3

Каждый из методов хирургического вмешательства на околоносовых пазухах имеет свои преимущества и недостатки, поэтому возникает необходимость сравнения и усовершенствования данных методов, обоснования их применения при одон-тогенных синуситах.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения одонтогенной формы хронического синусита, сочетающейся с выраженными нарушениями структур полости носа, путем разработки и внедрения экстраназально-эндоназального способа санации синусов носа с пластикой их передних стенок.

Задачи исследования:

1. "Изучить особенности клинического течения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа.

2. Провести сравнительный анализ клинического течения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа с клиническими проявлениями одонтогенного синусита без нарушения структур полости носа и риногенного синусита.

3. Обосновать и внедрить в практику адекватный способ (экстраназально-эн-доназальный) хирургического лечения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа и оценить его эффективность.

4. Обосновать выбор пластического материала (коллагеновая пластина «ТАХО-КОМБ») для закрытия операционного дефекта передних стенок верхнечелюстного и лобного синусов.

Научная новизна работы. В настоящем исследовании впервые обосновано, что фактором утяжеляющим течение патологического процесса при одонтогенных синуситах является выраженная патология структур полости носа.

Впервые проведено клиническое исследование и обоснована целесообразность применения экстраназально-эндоназального способа хирургического лечения одонтогенных синуситов сочетающихся с выраженным нарушением структур полости носа.

Впервые предложена и применена коллагеновая пластина «ТАХОКОМБ» для пластического закрытия операционного дефекта передних стенок верхнечелюстного и лобного синусов.

Практическая значимость. Практическая значимость заключается в повышении эффективности хирургического лечения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа, за счет разработки экстраназально-эндоназального способа хирургического лечения с пластикой передних стенок околоносовых синусов коллагеновой пластиной «Тахокомб». Предложенный

способ может быть рекомендован для практического применения в отделениях оториноларингологии.

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения данного способа в процессе хирургического лечения пациентов, страдающих одонтогенной формой хронического синусита, сочетающегося с нарушением структур полости носа. Эффективность данного способа способствует снижению финансовых затрат в ходе стационарного лечения пациентов и уменьшает сроки их временной нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных хроническим одонтогенным'синуситом следует выделять пациентов, у которых одонтогенный процесс в околоносовых пазухах развивается на фоне выраженной патологии структур полости носа.

2. Применение экстраназально-эндоназального способа хирургического лечения одонтогенных синуситов, сочетающихся с выраженными нарушениями структур полости носа, позволяет устранить как одонтогенную, так и риногенную причины заболевания, что повышает эффективность лечения.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные проблемы оториноларингологии» (Барнаул, 2007), межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Новые направления в оториноларингологии» (Барнаул, 2008), заседаниях Алтайского общества оториноларингологов (2006-2008 гг.), совместных клинических конференциях кафедры оториноларингологии АГМУ и ЛОР-отделения Алтайской краевой клинической больницы (г.. Барнаул, 2007-2008 гг.), научно-практических конференциях «Молодежь -Барнаулу» (г. Барнаул, 2004-2007 гг. (1 премия)), совместных заседаниях кафедр оториноларингологии и стоматологии АГМУ (март 2009 г.) и кафедр оториноларингологии Новосибирского государственного медицинского университета и Алтайского государственного медицинского университета (апрель 2009 г.).

Внедрение результатов исследования. Разработанный в ходе настоящей работы экстраназально-эндоназальный способ хирургического лечения с пластикой передних стенок верхнечелюстного и лобного синусов, внедрен в практику и в настоящее время используется в ЛОР-отделении Алтайской краевой клинической больницы, городских больниц № 3 и № 8 г. Барнаула. Кроме того, материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии и хирургической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 17 в ведущих научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2349269 от 20 марта 2009 года «Способ пластики дефекта передней стенки лобного синуса».

Объем и струю-ура работы. Диссертация изложена на 140 листах машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 15 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 отечественных и 66 иностранных источников.

Личный вклад. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе клиники ЛОР-болезней кафедры оториноларингологии АГМУ. Получено положительное решение локального этического комитета АГМУ (г. Барнаул).

Для решения поставленной цели мы использовали методический подход, в который в качестве самостоятельных фрагментов вошли: (рисунок 1).

Микробиологическое. : исследование

(выделение и идентификация микроорганнзмов согласно морфолоппескиыт:тилктори-альным, культуральным свой- ■ ствам)

Статистический ян а л из

получении* результатов?;; исследований (сравнюгельг; ныи, каянвадуальных : показателей)

Клиническое обследование (142-х больных хронические; ми одонтогецяыми синуситами и 30 больных риногенными синуситами')

Цель.* повьлдекле эффективности лечения одо>ггогешгой формы хрони- -ческого синусита, сочетающейся с выраженными нарушениями структур полости носа, путем разработки и: внедрения экстраназалъно-эндоназалыюго способа санации синусов носа с пластикой их передних • стенок \

Рентгенологическое обследо- j ванигоколомосовмх «газу* <>

(обзорная рентгенография^-* контрастная гайморографи« в-2-х проекциях, КТГ; МРТ;. о внутриротовая рентгеногра-:: фия, ортопантомография)

Исследование мукоин-4 лнарного клиренса едн-. зистой оболочки верхнее-челюстных пазух и полос? ти ной у больных с «о-пользованием сахариново-.. •, го теста. V I

Патогасталагпческое ис- > следование тканей из OfcO-лоносовых пазух

Исследование дыхательпой функции носа методом актив-] ной передней риноманоыетрни В

Рисунок 1. Методический подход, использованный для выявления клинических особенностей одонтогенного синусита с выраженными нарушениями структур полости носа и определения методов лечения данной патологии

В основу работы положен анализ клинических данных, результатов обследования и лечения 172 больных, из них 142 - хроническими одонтогенными си-

6

нуситами и 30 пациентов, страдающих хроническими риногенными синуситами, в возрасте от 20-ти до 70-ти лет, внесенных в нашу выборку методом случайного отбора. Все больные проходили обследование и лечение в клинике ЛОР-болезней АГМУ, расположенной на базе Алтайской краевой клинической больницы, в период с 2003 по 2007 годы. Информация, необходимая для проведения исследования, была получена из собственных наблюдений, амбулаторных карт, историй болезни, записей в операционных журналах, результатов клинико-лабораторных исследований. Все больные обследованы по разработанной нами анкете, включающей риноло-гический и стоматологический анамнез.

Характеристика методов исследования

Детально изучали жалобы, анамнез заболевания, проводили эндорнноско-пию полости носа и носоглотки, ороскопию с целью выявления патологии зубов верхней челюсти. Всем больным одонтогенными синуситами производили пункцию верхнечелюстной пазухи иглой Куликовского через нижний носовой ход. Микробиологическое исследование: кроме экссудата из пазухи, исследовали био-птат из пораженных синусов, полученный при оперативном вмешательстве. Выделяли чистые культуры микроорганизмов и идентифицировали их согласно морфологическим, тинкториальным, культурапьным свойствам. Исследование мукоцилн-ариого транспорта полости носа и верхнечелюстных пазух проводили с использованием сахаринового тсста (пищевой сахарин ТУ 64-6-126-79). Для определения функции носового дыхания применяли метод передней активной риномано-метрии (ПАР) с использованием компьютерного риноманометра «РС-200» производства фирмы «Ataos» (Германия). Обзорное рентгенологическое обследование околоносовых пазух выполняли в подбородочно-носовой проекции. По показаниям проводили контрастную гайморографию. Для уточнения патологии зубов верхней челюсти проводили внутриротовую рентгенографию, ортопантомографию выполняли в рентгенологическом отделении городской больницы № 5 на аппарате РМ 2002 (Финляндия). Компьютерную томографию выполняли с использованием компьютерного томографа «СТ Мах-640» (США). Материал, полученный в ходе оперативного вмешательства, из пораженных синусов исследовали в патоги-стологической лаборатории Алтайской краевой клинической больницы.

Результаты исследования подвергали статистической обработке. Вероятность Р определяли по значению t ( критерий Стьюдента). Мы расценивали различие как достоверное, когда вероятность его была больше 95 % (р < 0,05), как и принято при оценке результатов биологических исследований. Все статистические и

другие расчеты были проведены с использованием компьютерных статистических программ «STATGRAPHICS PLUS» и «EXCEL».

Материалы исследования

Больные хроническим одонтогенным синуситом. При изучении анамнеза заболевания было выявлено, что у 114 (80,3 %) больных заболевание имело длительное хроническое течение (от нескольких месяцев до 3 и более лет) и основной причиной возникшего синусита была различная патология зубов верхней челюсти. У 67 (47,2 %) больных обострению хронического одонтогенного синусита предшествовал осложненный кариес моляров и премоляров верхней челюсти, у 56 (39,4 %) - удаление зубов, при котором возникла перфорация нижней стенки верхнечелюстного синуса или проталкивание корня зуба в пазуху, у 10 (7,1 %) больных - заболевания верхних дыхательных путей и у 9 (6,3 %) - лечение зубов верхней челюсти по поводу осложненного кариеса, хронического периодонтита или реставрация зубов на верхней челюсти с введением штифтов.

У обследованных больных были диагностированы воспалительные изменения в различных околоносовых пазухах. Данные представлены в таблице 1. Открытая (перфоративная) форма выявлена у 6 (6,3 %) больных.

Таблица 1

Локализация воспалительного процесса при одонтогенных синуситах

Локализация процесса Число больных в % к числу обследованных

Гайморит 32 22,5

Гаймороэтмоидит 70 49,3

Гемисинусит 37 26,1

Иансинусит 3 2,1

Всего 142 100

Частота обострений и длительность течения хронических одонтогенных синуситов. Выяснить четко дату начала заболевания и его продолжительность было иногда затруднительно, так как даже при тщательно собранном анамнезе, далеко не всегда можно было получить достоверную информацию. Связано это в одних случаях с малосимптомным, а иногда просто бессимптомным, в течение нескольких лет, течением заболевания. Это имело место у некоторых наших больных, когда им устанавливали диагноз хронического синусита, на самом же деле, при подробном выяснении анамнеза, жалобы, указывающие на одонтогенную природу заболевания, появлялись задолго до возникновения выраженных клинических симптомов. При диагностической пункции верхнечелюстных пазух затруднение проходимости естественного соустья верхнечелюстной пазухи было обнаружено у 51 (35,9 %)

больного, «блок» пазухи - у 66 (46,5 %) пациентов, т.е. больше чем у половины больных хроническим одонтогенным синуситом (117 - 82,4 %) выявлено нарушение оттока секрета из пазухи. При этом у всех пациентов был получен патологический секрет гнойного характера, в большом количестве, с выраженным ихорозным запахом. Микробиологическое исследование содержимого пораженных синусов, показало, что у 142 больных хроническим одонтогенным синуситом рост микрофлоры был выявлен у 125 человек (88 %), из них у 92-х пациентов (64,8 %) были высеяны анаэробы, 33-х (23,2 %) - аэробы и в 17 случаях роста микрофлоры не было выявлено. Из представителей анаэробной флоры высеяны такие микробные возбудители как: Bacteroides (21,1 %), Peptococcus (12 %), Peptostreptococcus (8, 5 %), Str. morbil-lorum (2,1 %), B. fragilis (7,8), B. ureolyticus (6,3 %), Clostr. hystolyticum (2,1 %), Propionibacterium (2,8 %), Сарцины анаэробные (2,1 %). Аэробные возбудители были следующими: а-гемолитический стрептококк (2,8 %), Staphylococcus epidermidis (8,5 %), Acinetobacter (0,7 %), Pseudomonas aeruginosa (2,8 %), ß-гемолитический стрептококк (4,2 %), S. Pneumonia (2,8 %), H. influenzae (1,4 %).

Чистые культуры были получены у 62 (43,7 %) обследованных, ассоциации - у 63 (44,4 %). Среди смешанных культур ассоциации двух микроорганизмов были обнаружены в содержимом верхнечелюстных пазух у 46 пациентов (73,4 %), трех микробных возбудителей - у 17 (26,6 %) больных. Ассоциации с представителями грибковой флоры были обнаружены только у 6 (4,2 %) больных, а именно: дрожже-подобные грибы рода Candida - у 4 (2,8 %), Aspergillus spp. - у 2 (1,4 %). Причем среди всех ассоциаций первое место занимали аэробно-анаэробные (69,8 %), второе - аэробно-аэробные (28,4 %), третье место - грибковые (1,8 %).

Больные хроническим риногенным синуситом: К этой группе нами отнесены пациенты с гнойной и пристеночно гиперпластической формами риногенного синусита, которую в дальнейшем изложении для удобства восприятия материала мы называем риногенный синусит. Из анамнеза мы выяснили, что основную роль в возникновении обострения риногенного синусита играют респираторные заболевания верхних дыхательных путей (63,3 %). При передней риноскопии были выявлены следующие изменения: резко выраженная гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа - у 22 (73,3 %) больных, большое количество гнойного отделяемого в полости носа - у 21 (70 %), резко выраженное искривление носовой перегородки отмечено - у 9 (30%) больных. При эндоскопии полости носа и остиомеатального комплекса обнаружены небольшие полипы в среднем носовом ходе - у 6 (20%) человек, гипертрофия носовых раковин и патология структур остиомеатального комплекса - у 13 (43,3 %) больных. При рентгенологическом обследовании двустороннее поражение околоносовых пазух было выявлено - у

19(63,4 %) обследованных, вовлечение клеток решетчатого лабиринта у 22 (73,3 %) больных, лобных пазух - у 9 (30 %), т. е. наиболее часто в данной группе больных отмечено вовлечение в воспалительный процесс одновременно нескольких пазух. При микробиологическом исследовании отделяемого из пораженных синусов у всех больных этой формой были выявлены представители аэробной микрофлоры, такие как: Staphylococcus epidermidis (43,3 %), Staphylococcus aureus (23,4 %), Pseudomonas aeruginosa (13,3 %), Enterobacter (3,3 %), Escherichia coli (3,3 %), Streptococcus pyogenes (6,7 %), грам - палочка (6,7 %). Чистые культуры были получены у 11 (36,7 %) больных, у 19 (63,3 %) больных выявлены различные ассоциации аэробной флоры. Среди смешанных культур ассоциации двух микроорганизмов были обнаружены в содержимом околоносовых синусов у 14(73,7 %) больных (в ассоциации с выделенными микроорганизмами вступал эпидермальный стафилококк), трех - у 5 (26,3 %) больных (наиболее часто в ассоциации с выделенными микроорганизмами вступала синегнойная палочка). Возбудителей анаэробной флоры получено не было.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами было отмечено, что среди обследованных нами пациентов, страдающих одонтогенным синуситом, встречаются больные, течение патологического процесса у которых не укладывается в привычную клиническую картину, как одонтогенных, так и риногенных синуситов. Клинические проявления у этих пациентов отличались более тяжелым течением, с вовлечением в воспалительный процес одновременно нескольких пазух, развитием орбитальных и внутричерепных осложнений, возникновением рецидивов после лечения. У всех этих больных мы определили объединяющий признак. Было установлено, что у больных одонтогенным гайморитом с резким искривлением носовой перегородки (шипы, гребни, подвывих четырехугольного хряща) и патологией остиомеатального комплекса (гипертрофия переднего конца средней носовой раковины, гипертрофированный или патологически измененный крючковидный отросток, гипертрофия клеток решетчатой воронки) клиническая картина сочетала черты как одонтогенного, так и риногенного синуситов. Этих больных мы объединили в отдельную группу, состоящую из 84 человек, к которой отнесли больных с выраженной патологией полости носа и патологией зубочелюстной системы. У таких пациентов одонтоген-ный воспалительный процесс, с нашей точки зрения, наслаивался на те изменения в функционировании околоносовых синусов, которые произошли на фоне ухудшения их дренажа вследствие нарушений структур полости носа.

ю

Для того чтобы подтвердить отличия клинического течения одонтогенного синусита в этой группе пациентов, наличие у них черт, присущих как риногенным (гнойной и пристеночно-гиперпластической форм), так и одонтогенным синуситам, без выраженных нарушений структур полости носа, мы сравнили клинику вышеназванных форм. Было сформировано три группы пациентов: 1 группа (84 человека) -больные одонтогенным синуситом с выраженными нарушениями структур полости носа, 2 группа (58 человек) - больные одонтогенным синуситом без нарушений структур полости носа, 3 группа (30 человек) - больные риногенным синуситом. Результаты анализа представлены на рисунке 2 А, Б. Анализ показал, что клинические проявления патологического процесса у пациентов выделенной группы по сравнению с другими группами отличались: жалобами на головную боль разлитого характера, резким затруд-нением носового дыхания, наличием нарушений структур полости носа и осгиомеатального комплекса, полной или частичной блокадой естественного соустья из верхнечелюстной пазухи, наличием в синусах носа аэробно-анаэробных и грибковых ассоциаций, развитием полисинуситов, некротическим и холесте-атомным характером воспалительного процесса.

Только больные одонтогенным синуситом с выраженным нарушением структур полости носа (из всех, включенных в исследование пациентов) поступили в ЛОР клинику с осложнениями, такими как: риногенный менингоэнцефалит, абсцесс мозга (1,2 %), флегмона орбиты (8,3 %), реактивный отек век и клетчатки орбиты (8,3 %), субпериостальный абсцесс в области передней стенки лобной пазухи (2,4 %).

Выбор метода лечения больных одонтогенным синуситом с выраженными нарушениями структур полости носа

Выделив среди обследованных пациентов с одонтогеннон формой хронического синусита группу больных с выраженными нарушениями структур полости носа, мы попытались определить для них адекватный метод лечения. С этой целью выделенную группу разделили на 3 подгруппы, в зависимости от способа лечения: 1 подгруппа (24 человека) - пациенты, которым проводили хирургическое лечение эндоскопическим методом; 2 подгруппа (30 человек) - пациенты, которым проводили традиционные классические санирующие операции на околоносовых синусах; 3 подгруппа(30 человек) - пациенты, пролеченные предлагаемым нами, эн-доназально-экстраназальным способом.

Лечение 1-й подгруппы больных включало: санацию полости рта с лечением или удалением «причинного» зуба; корригирующие операции в полости носа,

облегчающие операционный доступ к естественным выводным соустьям пораженных синусов; эндоназальную эндоскопическую санацию пораженных синусов.

1йЗодсжтогсиный синусит « нарушение структур полости носа (% из 84) (Водонто генный смкусит{% из 68) □ринопенкын синусит (% из

Рисунок 2 А, Б. Особенности клинического течения одонтогенного синусита с выраженной патологией структур полости носа

Примечание: *- достоверны различия с риногенной формой (р < 0,05), ** - достоверны различия с одонтогенной формой (р < 0,05))

Пациентам 2-й подгруппы выполняли: санацию полости рта с последующим лечением или удалением «причинного» зуба; корригирующие операции в полости носа; санацию пораженных синусов экстраназальным доступом.

Третью подгруппу составили больные, пролеченные по предложенному нами экстраназально-эндоназальному способу оперативного вмешательства с пластикой передних стенок синусов коллагеновой пластиной «Тахокомб». Лечение включало: первым этапом - санацию полости рта с последующим лечением или удалением «причинного» зуба; вторым этапом выполняли корригирующие операции в полости носа, облегчающие операционный доступ к естественным выводным соустьям пораженных синусов (подслизистая резекция носовой перегородки, частичная конхотомия гиперторфированных отделов средней и нижней носовых раковин) с одномоментной эндоскопической коррекцией структур остиомеатального комплекса; третим этапом - санацию пораженных синусов экстраназальным доступом с эндоскопическим расширением естественных соустий и обязательным эндоскопическим осмотром синусов.

Экстраназальный этап операции. При операции на верхнечелюстной пазухе в преддверии полости рта производили вертикальный разрез мягких тканей на уровне 4 зуба верхней челюсти (первого премоляра), Долотом формировали отверстие в области клыковой ямки диаметром 0,8-1 см и более (в зависимости от патологических находок), эндоскопом 0°, 30° осматривали верхнечелюстную пазуху, при этом удаляли патологические образования, но отношение к слизистой оболочке было щадящим. В конце операции тампонаду пазухи не проводили. При операции на лобной пазухе производили дугообразный разрез кожи и мягких тканей от середины брови с переходом на скат носа, рассекали надкостницу, обнажали, переднюю стенку лобной пазухи. После формирования костного дефекта (от 1 х 0,8 см, и более - при наличии орбитальных и внутричерепных осложнений) в передней стенке пазухи, проводили ревизию пазухи под контролем эндоскопа 0°, 30°. Удаляли патологически измененные ткани, при возможности сохраняя участей слизистой оболочки в области устья лобно-носового канала. Затем проверяли проходимость лобно-носового канала для чего в лобно-носовое соустье, под контролем эндоскопа, введенного в полость носа, проводили проводник от подключичного катетера № 1. В случае проходимости канала по проводнику в лобную пазуху устанавливали сам катетер. В случаях непроходимости лобно-носового канала под контролем эндоскопа 30 0 производили коррекцию структур остиомеатального комплекса, добиваясь хорошего обзора лобно-носового кармана, а также самого лоб-но-носового соустья. Расположенные в этой области полипы и утолщенную слизистую оболочку аккуратно удаляли. С целью предупреждения стенозирования вы-

13

водных путей лобной пазухи, кюретаж слизистой оболочки и расширение лобно-носового канала не проводили. После чего в лобно-носовой канал так же устанавливали катетер. На заключительном этапе на область дефекта передней стенки верхнечелюстной и лобной пазух укладывали пластину асептического раневого покрытия «ТАХОКОМБ» (размеры которой на 2-3 мм превышали размеры дефекта), пластину фиксировали в течение 3-5 минут тампоном, смоченным физиологическим раствором. Свойством пластины является то, что она в сроки от 30 до 60 дней замещается соединительной тканью. Далее накладывали кетгутовые швы на надкостницу и слизистую оболочку при операции на верхнечелюстной пазухе и косметический шов на кожу - при операции на лобном синусе. Дренаж в лобной пазухе находился 7-10 суток. Таким способом произведена пластика костных послеоперационных дефектов верхнечелюстной пазухи у 30 больных и у 17 пациентов -лобной.

В нашем способе мы совместили положительные стороны как эндоскопического, так и экстраназального методов. Необходимость санации патологического очага экстраназальным способом обусловлена, с нашей точки зрения тем, что одонтогенные процессы в пазухах носа сопровождаются необратимыми продуктивными изменениями слизистой оболочки, ее гиперплазией, часто некрозом, образованием холестеатом и, в части случаев, присоединением грибковой инфекции, что требует радикальной их санации, которую выполнить только эндоскопическим методом затруднительно. К тому же при осложненных формах, как правило, выполняют экстраназальные расширенные радикальные операции на синусах носа. Применение операций с пластикой операционных дефектов, способствует устранению недостатков экстраназальных операций. А эндоскопический этап предлагаемого способа позволяет избежать нарушения взаимоотношений между пазухой и полостью носа. Нами проведен сравнительный анализ осложнений в первые дни после оперативного вмешательства на верхнечелюстных и лобных синусах и отдаленных результатов лечения у больных, оперированных эндоиазальным эндоскопическим способом (1 подгруппа), экстраназальным способом (2 подгруппа) и больных, оперированных предложенным нами экстра-назально-эндоназальным способом (3 подгруппа). Результаты представлены на рисунках 2-3. Анализ показал что, частота возникновения осложнений зависела от способа оперативного вмешательства. При эндоскопическом способе, таких осложнений как: онемение, парестезии, отёк и болезненность тканей в области операции практически не было.

При экстраназально-эндоназальном способе наблюдались лишь кратковременные расстройства чувствительности кожи верхней губы, крыла носа, слизистой

оболочки десны (8,3 %), надбровной области (16,7 %), умеренно выраженные отек мягких тканей (3,6 % при операциях на верхнечелюстном синусе и 5,9 % - на лобном) и боль в области операционной раны (5,9 % и 4,8 % соответственно), которые стихали через 3-5-10-12 суток.

Ближайшие результаты лечения:

А

гкяамА г ««дост илялям««» арвпр«

■ 1 подгруппа (оперированы эндоскопически*» способом). и 2 подгруппа (оперированы экстранаэальным способом).

■ 3 подгруппа (оперированы экстранааально-эндоназальным способом).

Б

мншкпяр«тен*в (ишаюшаш шсяташвЕб! •бгт&мвиэтлнан ткммй» «йласт вблйппмкрщкт приаромыпягеи! МКрЯПНЫ ЛЯТТ1

■ 1 подгруппа (оперированы эндоскопическим способом). £ 2 подгруппа (оперированы экстраказальным способом}.

■ 3 подгруппа (оперированы экстранаэально-эндоназальным способом).

Рисунок 3. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений при операциях на верхнечелюстной пазухе А и лобной Б у больных одонтогенной формой синусита с выраженной патологией полости носа (%)

Чаще всего осложнения возникали при экстраназальном способе. У большинства больных наблюдались чувство «онемения» кожи верхней губы, крыла носа, слизистой оболочки десны (51,7 %), выраженная болезненность в области операции (44,8 %), сопровождающаяся отеком, инфильтрацией мягких тканей (29,3 %), не-

редко отмечались выделения из носа на стороне операции (18,9 %), которые сохранялись длительное время после выписки из стационара.

Отдаленные результаты лечения. С нашей точки зрения, основным критерием эффективности оперативного лечения в отдаленном периоде является наличие или отсутствие рецидивов заболевания. Нами прослежены отдаленные результаты хирургического лечения групп пациентов одонтогенным синуситом с выраженным нарушением структур полости носа, сформированных по способу оперативного вмешательства. Пациенты были обследованы в различные сроки после операции от 6 месяцев до двух лет, с обязательным рентгенологическим контролем. Результаты лечения оценивались по следующим параметрам: выздоровление - регистрировали у тех больных, у которых отсутствовали субъективные и объективные симптомы заболевания; улучшение - когда отмечали прекращение головной боли, восстановление носового дыхания, отсутствие патологических выделений из носа, но имелось нарушение чувствительности кожи или слизистой оболочки десны, зубов, наличие косметических дефектов в области передних стенок оперированных синусов; рецидив - потребовалась реоперация. Анализ результатов представлен в таблице 2

Таблица 2

Результаты лечения больных одонтогенным синуситом с выраженной патологией полости носа в соответствии со способами хирургического вмешательства

Методика оперативного вмешательства

Результаты лечения Эндоскопический способ (п = 24) Экстраназальный способ (п = 26) Экстраназально-эндо-мазальный способ (п = 30)

Выздоровление ' 18 (75 %) 19 (73,1 %) 29 (96,7%)*,**

Улучшение - 4 (15,4 %) 1 (3,3 %)**

Рецидив 6 (25 %) 3 (11,5 %) -

* - р < 0,05 (значимо по сравнению с эндоскопическим способом), ** - р < 0,05 (значимо по сравнению с экстраназальным способом)

В результате проведенного оперативного лечения, предложенным нами экст-раназально-эндоназальным способом, сокращались сроки пребывания больных в стационаре: с 11 до 9 дней при операциях на верхнечелюстных пазухах и с 18 до 12 дней - на лобных. Результаты исследования мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полости носа и верхнечелюстных пазух показали, что уже на 7-е сутки после оперативного вмешательства предлагаемым нами способом его показатели значительно улучшались (средние показатели 17,33 - 13,5) и стремились к нормальным значениям (6,35). А данные риноманометрии, выполненной через 7 суток

после операции свидетельствовали о восстановлении носового дыхания.

16

Таким образом, мы попытались рассмотреть проблему одонтогенных синуситов, сделав акцент на факторах, которые могут играть заметную роль в развитии и течении этого заболевания. Обструкция естественного соустья - наиболее важный фактор в развитии синусита. А формы синуситов, патогенез которых включает в себя не только нарушения структур полости носа, но и патологию зубо-челюстной системы, отличаются более выраженным течением и, в части случаев присоединением угрожающих жизни пациента осложнений, что требует особого лечебного подхода. Проведенный нами сравнительный анализ методов лечения одонтогенных сштуситов выявил существенные преимущества предложенного нами экс-траназально-эндоназального способа. Пластика передних стенок верхнечелюстного и лобного синуса биополимером «Тахокомб», позволяет избежать осложнений, которые обычно наблюдают у пациентов после экстраназальных вмешательств. Кроме того современные технологии ведения анестезии позволяют выполнить пациенту одномоментно несколько операций: восстановить функции носового дыхания и санировать пораженные синусы носа.

ВЫВОДЫ

1. Среди одонтогенных синуситов необходимо выделять синуситы с выраженными нарушениями структур полости носа, которые характеризуются более тяжелым клиническим течением с развитием внутричерепных и орбитальных осложнений, требующих особого лечебного подхода.

2. Экстраназально-эндоназальный способ лечения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа, по сравнению с оперативными вмешательствами выполняемыми экстраназальным и эндоскопическим способами, дает достоверно лучшие результаты, как в ближайшие так и отдаленные сроки, сокращает время пребывания больных в стационаре.

3. Коллагеновая пластина «Тахокомб» может успешно применяться для закрытия костных операционных дефектов передних стенок околоносовых пазух, не требует сложных инструментов, готова к применению, проста и доступна.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение хронических одонтогенных синуситов необходимо начинать с диагностики причины этой патологии, и ее устранения, что должен делать стоматолог на амбулаторном приеме (санация зубов), а затем в ЛОР-стационаре необходимо провести хирургическую санацию пораженных синусов с коррекцией патологии полости носа.

2. Большинство больных одонтогенными синуситами должны направляться для лечения в те стационары, где имеется эндоскопический инструментарий и есть специалисты, умеющие выполнять корригирующие операции в полости носа и санирующие операции на всех околоносовых пазухах. *

3. Эти условия имеются в крупных ЛОР-стационарах и реже - в стоматологических клиниках. Стоматологи и челюстно-лицевые хирурги чаще всего не владеют эндоскопическими методами диагностики и лечения патологии носа и околоносовых пазух. Им затруднительно одновременно с верхнечелюстным синусом санировать другие синусы носа, например, лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта при их вовлечении в воспаление, то есть они не могут устранить риногенную причину и, как следствие, возможны рецидивы заболевания.

4. Кроме того, в качестве практических рекомендаций мы предлогаем алгоритм диагностики и лечения больных одонтогенными синуситами, в котором отражена последовательность действия врачей, как на первичном приеме, так и при поступлении пациента в стационар (таблица 3).

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕ1ШЫМ11 СИНУСИТАМИ

На амбулаторном приеме В стацион

У стоматолога: У оториноларинголога: При поступлении

Од онто генный синусит У больных, с патологией зубов верхней челюсти, при выявлении синусита, обязательна санация причинных зубов, консультация отриноларинголога и направление пациента в ЛОР - стационар У больных, синуситом, при выявлении кариеса зубов верхней челюсти обязательна консультация стоматолога, санация причинных зубов и направление пациента в ЛОР - стационар Если не все выполнено в поликлинике — дообследование (КТГ, Яд с контрастом, диагностическая пункция в/ч пазухи с бактериологическим и бакгериоскопическим исследованием экссудата и т.д), общеклиническое обследование Опер симо ранаэ либо доскс раназ

Одо нто генный синусит с выраженной патологией ПОЛОСТИ носа Опер эндс^ корре струк

Одонтогенный синусит с местными осложнениями По срочным показаниям направление больного в ЛОР стационар или отделение челюстно-лицевой хирургии Сана оторр мато;

Одонтогенный синусит с выраженной патологией полости носа с местными осложнениями По срочным показаниям направление больного в ЛОР отделение Если не все выполнено в лоли-' клинике - дообследование (КТГ, с контрастом, диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи с бактериологическим исследованием экссудата и т.д), общеклиническое обследование Сгнац отори мато л полос

Одоито генный синусит с выраженной патологией полости носа и одонтогенный синусит без патологии полости носа с орбитальными, внутричерепными осложнениями По срочным показаниям направление больного в ЛОР отделение лечебного учреждения, где имеются специализированные отделения (нейрохирургическое, офтальмологическое) КТГ пазух носа и мозга, консультации невропатолога, окулиста, нейрохирурга, сбщеклини-ч ее кое обследование Санац пазухе полос внутр влече!

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нестеренко Т. Г. Хронические одонтогенные синуситы у жителей Алтайского края / Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер, В. С. Дергачев // Патология верхних дыхательных путей, уха, полости рта, методы коррекции : мат. краевой научно-практ. конф. - Барнаул, 27-28 мая 2004. - С.26-28.

2. Нестеренко Т. Г. Ятрогенные инородные тела верхнечелюстных пазух / Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер, В. С. Дергачев // Патология верхних дыхательных путей, уха, полости рта, методы коррекции : мат. краевой научно-практ. конф. - Барнаул, 27-28 мая 2004.-С.25-26.

3. Нестеренко Т. Г. Орбитальные и внутричерепные осложнения одонтогенных полисинуситов (по данным ЛОР-клиники Алтайской краевой клинической больницы) / Ю. Н Лыкова, Т. Г Нестеренко // Молодежь - Барнаулу : мат.7 городской научно-практ. конф. молодых ученых - Барнаул. - 2005. - С. 237-238.

4. Нестеренко Т. Г. Значение грибковой инфекции в возникновении полипозного риносинусита в Алтайском крае / Ю. Н Лыкова, Т. Г. Нестеренко // Молодежь -Барнаулу : мат.7 городской научно-практ. конф. молодых ученых - Барнаул. - 2005. -С. 240-241.

5. Хронические одонтогенные полисинуситы у жителей Алтайского края / Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер, B.C. Дергачев, В. А. Житков // Российская ринология. 2005,-№2.-С. 78-79.

6. Нестеренко Т. Г. Роль грибов при полипозном риносинусите в Алтайском крае / Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер, В. С. Дергачев // Материалы 17 съезда оториноларингологов России - Нижний Новгород, 7-9 июня 2006 г., Санкт-Петербург. 2006 С. 311-312.

7. Нестеренко Т. Г. Этиология и клиника одонтогенных полисинуситов у жителей Алтайского края / Т.Г.Нестеренко, В. X. Гербер, В. С. Дергачев // Российская ринология. - 2006. - № 2. - С. 14.

8. Нестеренко Т. Г. Симультанные операции при лечении хронических одонто генных полисинуситов / Т. Г. Нестеренко, Е. В Хрусталева, В. X Гербер // Материалы 5 Всероссийской конференции оториноларингологов// Вестник оториноларингологии. - 2006. - № 5,- С. 251-252.

9. Нестеренко Т. Г. Исследование микробного пейзажа придаточных синусов но> при острых и хронических синуситах у жителей Алтайского края / Т. Г. Нестеренко / Молодежь - Барнаулу : мат.научно-практ. конф. -13-17 ноября 2006 г., Барнаул. 2007 С. 254.

10. Нестеренко Т. Г. Дифференциальная диагностика одонтогенных и риноген-ных форм хронического синусита / Т. Г. Нестеренко, Е. В. Хрусталева, В. X. Гербер // Российская оториноларингология,- 2007.-№ 2 (27). - С. 71-74.

11. Нестеренко Т. Г. Симультанные операции в лечении хронических синуситов. / Т. Г. Нестеренко // Молодежь - Барнаулу : мат. научно-практической конф. - 13-17 ноября 2006 г., Барнаул. 2007. - С. 255.

12. Нестеренко Т. Г. Преимущества симультанных операций при лечении одонтогенных полисинуситов / Е.В.Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С. 29.

13. Нестеренко Т. Г. Ятрогенные инородные тела как этиологический фактор развития одонтогенных синуситов / Т. Г. Нестеренко, В. X Гербер // Актуальные проблемы оториноларингологии: мат. научно-практ. конф. - Барнаул, 2007 - С. 80 - 82.

14. Нестеренко Т. Г. Одонтогенный синусит и заболевания полости носа / В. X Гербер, Т. Г. Нестеренко // Актуальные проблемы оториноларингологии : мат. научно-практ. конф. - Барнаул, 2007 - С. 42-45.

15. Нестеренко Т. Г. Диагностика и лечение фронтитов / В. X Гербер, Т. Г. Нестеренко, А. А. Саратова // Актуальные проблемы оториноларингологии : мат. научно-практ. конф. - Барнаул, 2007.- С. 50 - 52.

16. Нестеренко Т. Г. Применение коллагеновой пластины «Тахокомб» при лечении одонтогенных синуситов / Т. Г. Нестеренко, Е. В Хрусталева // Актуальные проблемы оториноларингологии : мат. научно-практ. конф. - Барнаул, 2007,-С. 108 -113.

17. Нестеренко Т. Г. Одонтогенные полисинуситы ятрогенной этиологии / / Е. В Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер // Российская ринология. - 2007 - № 2. -С. 28 - 29.

18. Нестеренко Т. Г. Грибковая флора при одонтогенных полисинуситах у жителей Алтайского края / Е. В Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С. 32 - 33.

19. Нестеренко Т. Г. Одонториногенная форма хронического синусита / В. X Гербер, Т. Г. Нестеренко, Е. В Хрусталева // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С. 62.

20. Нестеренко Т. Г. Роль слизистой оболочки в формировании хронического очага воспаления в верхнечелюстных пазухах / Е. В Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, О. В. Чубатых // Российская ринология. - 2007. - № 2. - С. 12.

21. Нестеренко Т. Г. Способ пластики передних стенок околоносовых пазух коллагеновой пластиной «Тахокомб» / Е. В Хрусталева, Т. Г. Нестеренко // Вестник оториноларингологии. - 2008. - № 3. - С.47 - 50.

22. Опыт применения коллзгеновой пластины «Тахокомб» при экстраназальных операциях на пазухах носа / Е. В. Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, Ю. В. Голубицких, Т. И. Чанцева // Современные методы диагностики и лечения в оториноларинголо гии : мат. межрегиональной научно-практ. конф. оториноларингологов Сибири i Дальнего Востока. - Благовещенск. - 2008. - С. 119-121.

23. Нестеренко Т. Г. Этиопатогенетические аспекты в диагностике одонтогеннь полисинуситов / Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер // Современные методы диагностики i лечения в оториноларингологии : мат. межрегиональной научно-практ. конф. отори ноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск. - 2008. - С. 148-149.

24. Нестеренко .Т. Г. Особенности микробного пейзажа околоносовых пазух пр острых и хронических синуситах у жителей Алтайского края / Т. Г. Нестеренко, Е В. Хрусталева, В. X. Гербер // Российская ринология. - 2008. - № 2. - С. 23.

25. Нестеренко Т. Г. Одонториногенная (смешанная) форма одонгогенных синусите / Т. Г. Нестеренко, Е. В. Хрусталева, В. X. Гербер // Российская ринология. - 2008. №2.-С. 27.

26. Нестеренко Т. Г. Инородные тела верхнечелюстных пазух ятрогенного про исхождения / Т. Г. Нестеренко, Е. В. Хрусталева, В. X. Гербер // Российская рино логия. - 2008. - № 2. - С. 23.

27. Способ лечения одонтогенных и одонториногенных форм хронического си нусита / Е. В. Хрусталева, Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер, Ю. В. Голубицких, Т. И Чанцева // Российская ринология. - 2008. - № 2. - С. 27-28.

28. «Феракрил» как средство лечения острых синуситов / Е.В. Хрусталева, О В.Чубатых, Т. Г. Нестеренко, В. X. Гербер, Ю. В. Голубицких, Т.И. Чанцевч А.А.Саратова // Российская ринология. - 2008. -№ 2. - С. 18-19.

29. Нестеренко Т.Г. Одонториногенная форма хронического синусита Е.В.Хрусталева, Т.Г. Нестеренко, В.Х Гербер // Новые направления в оториноларин гологии : мат. научно-практ. конф. - Барнаул, 11 сентября, 2008 - С. 100 - 107.

30. К вопросу о диагностике одонтогенных синуситов / Е.В. Хрусталева, О. В Чубатых, Т. Г. Нестеренко, В. Х.Гербер, Т. И. Чанцева, Ю. В. Голубицких // Новы направления в оториноларингологии : мат. научно-практ. конф. - Барнаул, 11 сен тября, 2008.- С. 136- 140.

Подписано в печать 15.05.09. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Объем 1,0 пл. Гарнитура Тайме Нью Роман. Тираж 100 экз. Типография ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» г. Барнаул, пр. Ленина, 40

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов, заболеваемость хроническими синуситами за последние 10 лет возросла более чем в 2 раза, а удельный вес госпитализированных в ЛОР - стационары больных увеличивается ежегодно на 1,5 — 2 % и не имеет тенденции к снижению (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 1991; Лопатин А.С., 1998; Рымша М.А. 2006).

Особое место в структуре синуситов занимает его одонтогенная форма, на долю которой приходится от 20 до 40% пациентов (Вернадский Ю.И., Му-хаметзянова Т.С. , 1988; Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995; Романов И.А. 1998), которая представляет собой серьезную общемедицинскую и экономическую проблему, так как большую часть этой группы составляют пациенты трудоспособного возраста.

Проблему лечения одонтогенных заболеваний верхнечелюстного синуса нельзя считать окончательно решенной, несмотря на длительную историю ее изучения. Одонтогенный синусит находится на границе двух специальностей -оториноларингологии и стоматологии, что затрудняет поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения данной патологии. Врачи, которые занимаются лечением синуситов, часто недооценивают причинно-следственную связь верхнечелюстного синусита с заболеваниями зубов, что приводит к диагностическим ошибкам и рецидивирующему течению заболевания.

Кроме того, анатомические особенности строения верхнечелюстного синуса обуславливают особенности течения воспалительного процесса, а близость жизненно важных органов способствует развитию тяжелых осложнений, таких как флегмона орбиты, риногенный сепсис, внутричерепные осложнения, представляющих реальную угрозу здоровью и жизни больных (Мануйлов О.Е., Чергештов Ю.И., 1998; Wang С., Chen D., 1996).

Под определением одонтогенный синусит принято подразумевать только воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, однако, при этой патологии возможно распространение воспалительного процесса и на вышележащие околоносовые синусы.

Кроме того, недостаточно данных, определяющих влияние патологии полости носа на характер течения одонтогенных синуситов, что также определяет актуальность настоящего исследования.

Остается актуальной разработка и усовершенствование новых, доступных, малотравматичных методов лечения патологии верхнечелюстного синуса. Критикуя классические экстраназальные операции на лобных и верхнечелюстных синусах, ряд авторов отмечает, что у больных в послеоперационном периоде возникают боли невралгического характера, появляется западение мягких тканей лица в области дефекта в передней стенке и втягивание их в пазуху. В последующем может возникать сращение тканей с медиальной и задней стенками пазухи, при этом в ряде случаев пазуха разделяется на несколько полостей, которые могут заполниться патологическим экссудатом, не имея сообщения с полостью носа, что приводит к рецидивам заболевания (Груздев Н.А., 1978; Мишенькин Н.В., Файман Е.Б., 1983; Минин Ю.В., Сивач В.А., 1990; Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., 1993; Николаев P.M., 1998; Brusis Т., 1979; Lindorf Н. Н., 1983; Kaneko I., Harada К., et al., 1990; Godfrey P.M., 1993 Low W.K., 1995; Ferekidis E. et al., 1996).

Кроме того, вследствие операционной травматизации тканей полости носа при накладывании новых соустий, нередко образуются синехии. Происходит нарушение нормальной архитектоники и, как следствие этого, нарушение взаимоотношений между пазухой и полостью носа с последующим развитием целого ряда отрицательных субъективных и объективных симптомов, которые сохраняются у пациентов длительное время и приводят к ухудшению качества жизни.

Существует много способов пластики дефектов передних стенок верхнечелюстных и лобных пазух путем использования ауто- и аллотрансплантатов, пористой керамики и углеродных материалов, биополимеров и др. (Круть С.М. 1978; Тохадзе T.JI. и соавт., 1986; Сивач В.А.,1990; Кручинский Г.В., Филиппенко В.И. 1994; Митин Ю.В., Богданов В.В., 1995; А.В. Староха, 1996; Чуфи-стов М.Е., Милиневский B.C., 1997; Николаев P.M. 1998; Михайленко Н.Ю., Строганова Е.Е., 2005; Николаев P.M., Попадюк В.И., 2006; May R. М. 1977; Sun Y., Dong Z., Yang Z., 2005).

Многие используемые материалы обладают хорошим косметическим и функциональным эффектом, позволяют исключить западение мягких тканей в трепанационные полости, сохранить анатомический рельеф пазух и их пневма-тизацию. Однако при этом остается большой риск инфицирования трансплантата и окружающих его тканей, возможность пролабирования пластины в пазуху, а некоторые из них требуют наличия сложных инструментов, предварительной подготовки трансплантата и не являются широко доступными.

В связи с этим поиск новых средств восстановления каркасности трепанированных стенок синусов носа является актуальной проблемой и в настоящее время.

Наряду с традиционными хирургическими методами лечения одонтоген-ных синуситов в последние десятилетия активно развивается и внедряется практически во всех регионах нашей страны эндоназальная микрохирургия. Этот малоинвазивный метод, основанный на принципах щадящей органосохра-няющей хирургии, значительно расширил возможности диагностики и лечения одонтогенных заболеваний верхнечелюстных пазух. Данный метод позволяет вскрыть пораженную пазуху, восстановить ее нормальный дренаж, аэрацию и удалить патологическое содержимое (Лузина В.В., Мануйлов О.Е., 1995; Бога-тов А.И., 2000; Пискунов С.З., Лазарев А.И., Быканова Т.Г. 2004).

Каждый из способов хирургического вмешательства на околоносовых пазухах имеет свои преимущества и недостатки, поэтому возникает необходимость сравнения и усовершенствования данных методов, обоснования их применения при одонтогенных синуситах.

Цель исследования: повышение эффективности лечения одонтогенной формы хронического синусита, сочетающейся с выраженными нарушениями структур полости носа, путем разработки и внедрения экстраназально-эндона-зального способа санации синусов носа с пластикой их передних стенок.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности клинического течения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа.

2. Провести сравнительный анализ клинического течения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа с клиническими проявлениями одонтогенного синусита без нарушения структур полости носа и риногенного синусита.

3. Обосновать и внедрить в практику адекватный способ (экстраназально-эндоназальный) хирургического лечения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа и оценить его эффективность.

4. Обосновать выбор пластического материала (коллагеновая пластина «ТАХОКОМБ») для закрытия операционного дефекта передних стенок верхнечелюстного и лобного синусов.

Научная новизна работы

1. В настоящем исследовании впервые обосновано, что фактором утяжеляющем течение патологического процесса при одонтогенных синуситах является выраженная патология структур полости носа.

2. Впервые проведено клиническое исследование и обоснована целесообразность применения экстраназально-эндоназального способа хирургического лечения одонтогенных синуситов сочетающихся с выраженным нарушением структур полости носа.

3. Впервые предложена и применена коллагеновая пластина «ТАХОКОМБ» для пластического закрытия операционного дефекта передних стенок верхнечелюстного и лобного синусов.

Практическая значимость

Практическая значимость заключается в повышении эффективности хирургического лечения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа, за счет разработки экстраназально-эндона-зального способа хирургического лечения с пластикой передних стенок околоносовых синусов коллагеновой пластиной «Тахокомб». Предложенный способ может быть рекомендован для практического применения в отделениях оториноларингологии.

Проведенные исследования позволили обосновать целесообразность применения данного способа в процессе хирургического лечения пациентов, страдающих одонтогенной формой хронического синусита, сочетающегося с нарушением структур полости носа. Эффективность данного способа способствует снижению финансовых затрат в ходе стационарного лечения пациентов и уменьшает сроки их временной нетрудоспособности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Среди больных хроническим одонтогенным синуситом следует выделять пациентов, у которых одонтогенный процесс в околоносовых пазухах развивается на фоне выраженной патологии структур полости носа.

2. Применение экстраназально-эндоназального способа хирургического лечения одонтогенных синуситов, сочетающихся с выраженными нарушениями структур полости носа, позволяет устранить как одонтогенную, так и риногенную причины заболевания, что повышает эффективность лечения.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Актуальные проблемы оториноларингологии». Барнаул, 2007 г.; Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов «Новые направления в оториноларингологии». Барнаул, 2008 г.; Заседаниях Алтайского общества оториноларингологов (2006-2008г.г.); Совместных клинических конференциях кафедры оториноларингологии АГМУ и JIOP-отделения Алтайской краевой клинической больницы (2007-2008 г.г.); Научно-практических конференциях «Молодежь Барнаулу» в 2004-2007 г.г. (1 премия); Совместных заседаниях кафедр оториноларингологии и стоматологии АГМУ (март 2009 г.) и кафедр оториноларингологии НГМУ и АГМУ (апрель 2009 г.)

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, из них 17 - в журналах рецензируемых ВАК РФ. Получен патент на изобретение № 2349269 от 20 марта 2009 года «Способ пластики дефекта передней стенки лобного синуса».

Внедрение в практику:

Разработанный в ходе настоящей работы экстраназально-эндоназальный способ хирургического лечения с пластикой передних стенок верхнечелюстного и лобного синусов, внедрен в практику и в настоящее время используется в ЛОР - отделении Алтайской краевой клинической больницы, городских больниц № 3 и № 8 г. Барнаула. Кроме того, материалы диссертационной работы используются в педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии и хирургической стоматологии ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава (г. Барнаул).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 141 листе машинописного текста, иллюстрирована 57 рисунками, 15 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 161 отечественных и 66 иностранных источников.

выводы

1. Среди одонтогенных синуситов необходимо выделять синуситы с выраженными нарушениями структур полости носа, которые характеризуются более тяжелым клиническим течением с развитием внутричерепных и орбитальных осложнений, требующих особого лечебного подхода.

2. Экстраназально-эндоназальный способ лечения одонтогенного синусита, сочетающегося с выраженным нарушением структур полости носа, по сравнению с оперативными вмешательствами выполняемыми экстраназальным и эндоскопическим способами дает достоверно лучшие результаты, как в ближайшие так и отдаленные сроки, сокращает время пребывания больных в стационаре.

3. «Тахокомб» может успешно применяться для закрытия костных операционных дефектов передних стенок околоносовых пазух, не требует сложных инструментов, готов к применению, прост и доступен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение хронических одонтогенных синуситов необходимо начинать с диагностики причины этой патологии, и ее устранения, что должен делать стоматолог на амбулаторном приеме (санация зубов), а затем в JIOP-стационаре необходимо провести хирургическую санацию пораженных синусов с коррекцией патологии полости носа.

2. Большинство больных одонтогенными синуситами должны направляться для лечения в те стационары, где имеется эндоскопический инструментарий и есть специалисты, умеющие выполнять корригирующие операции в полости носа и санирующие на околоносовых пазухах.

3. Эти условия имеются в крупных JIOP-стационарах и реже - в стоматологических клиниках. Стоматологи и челюстно-лицевые хирурги чаще всего не владеют эндоскопическими методами диагностики и лечения патологии носа и околоносовых пазух. Им затруднительно одновременно с верхнечелюстным синусом санировать другие синусы носа, например, лобные пазухи, клетки решетчатого лабиринта при их вовлечении в воспаление, то есть они не могут устранить риногенную причину одонтогенного гайморита и, как следствие, возможны его рецидивы.

4. Кроме того, в качестве практических рекомендаций мы предлогаем алгоритм диагностики и лечения больных одонтогенными синуситами, в котором отражена последовательность действия врачей, как на первичном приеме, так и при поступлении пациента в стационар (таблица 15).

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОДОНТОГЕННЫМИ СИНУСИТАМИ