Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Одонтогенные верхнечелюстные синуситы, вызванные введением в пазуху пломбировочного материала

На правах рукописи

005049436

КОВАЛЕНКО Ирина Павловна

ОДОНТОГЕННЫЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫЕ СИНУСИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ВВЕДЕНИЕМ В ПАЗУХУ ПЛОМБИРОВОЧНОГО МАТЕРИАЛА

14.01.14 - стоматология 14.01.03 — болезни уха, горла и носа

7 ФЕВ 2013

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов-2013

005049436

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент, Островская Лариса Юрьевна;

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра терапевтической стоматологии, доцент кафедры;

доктор медицинских наук, Красножен Владимир Николаевич.

профессор, ГБОУ ДПО «Казанская

ГМА» Минздрава России,

кафедра оториноларингологии, заведующий.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «21 » февраля 2013 года в _ на заседании

диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья,112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Автореферат разослан « » 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Лепилин Александр Викторович;

Мареев Олег Вадимович.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют, по данным различных авторов, от 3 до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В. и соавт., 1995; Нашпапп С.Н., 2002). За последние десятилетия предложены различные методики лечения и профилактики одонтогенного синусита (Арутюнян К. Э., 2005; Григорьянц и соавт., 2007; Качалова А.В, 2008). Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается (Сысолятин С.П. и соавт.. 2009). За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические методики. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развиваются осложнения (Боровский Е.В. и соавт., 1998; Николаев А.И. и соавт., 1999). Значительную часть одонтогенных верхнечелюстных синуситов в современной практике определяют попадание и персистенция инородных тел в верхнечелюстной пазухе в результате эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти (Шульман Ф.И., 1999; Сысолятин П.Г. и соавт., 2000, 2005). Диагностика и профилактика подобного рода осложнений весьма затруднительны, и помощь нередко оказывается с опозданием.

Предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти (Свержевский Л.И., 1910; Боровский Е.В., 1998). Немаловажными аспектами этой проблемы являются изучение анатомических особенностей строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка и их взаимоотношений в системе целого черепа, выявление основных предрасположенностей к подобным осложнениям эндодонтических вмешательств (Гайворонский И.В. и соавт., 2008; 2009). В литературе подобные вопросы освещены недостаточно полно и отсутствуют данные исследований по этой проблеме с применением современных методик (Пискунов И.С., Емельянова А.Н., 2010). Все имеющиеся сведения были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов, что не дает возможности выявить основные закономерности строения лицевого черепа и расположения альвеолярного отростка и зубов.

В современной практике также остро стоит проблема выбора адекватной методики оперативного лечения больного с инородным телом верхнечелюстной пазухи (Шульман Ф.И., 2002; Григорьянц и соавт., 2007; Качалова A.B., 2008;). На сегодняшний момент предложено несколько способов его извлечения - от проведения классической радикальной операции на верхнечелюстной пазухе до эндоскопических методик (Лопатин A.C., 1993, 1998; Кручинский Г.В., 1994; Козлов B.C., 1997; Сабденалиев A.M., 2002; Красножен В.Н., Морозова О.В., 2006).

Цель исследования - профилактика и повышение эффективности диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных введением в пазуху пломбировочного материала.

Задачи исследования:

1. Определить основные анатомо-топографические взаимоотношения верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка и корней зубов верхней челюсти в системе лицевого черепа человека.

2. Определить основные анатомо-топографических факторы, являющиеся предрасполагающими к развитию осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти в виде инородных тел верхнечелюстных пазух.

3. Оценить и усовершенствовать существующие методики оперативного лечения больных с инородными телами верхнечелюстных пазух и вызванных ими осложнений.

Научная новизна работы

Впервые проведены масштабные прижизненные исследования зубочелюстной системы при помощи компьютерной томографии (KT) с трехмерной реконструкцией полученных данных и стереотопометрическими измерениями в системе лицевого черепа; при этом доказана роль толщины альвеолярного отростка от корня зуба до дна верхнечелюстной пазухи, отделяющей верхнечелюстную пазуху, как основного предрасполагающего фактора выведения пломбировочного материала при эндодонтическом лечении, а также выявлена зависимость строения верхнечелюстной пазухи от формы лицевого черепа, что дает возможность сформировать группы риска по возникновению осложнений со стороны верхнечелюстной пазухи при эндодонтических вмешательствах на зубах верхней челюсти.

Впервые предложен оригинальный двухпросветный троакар (патент РФ на полезную модель №94446) для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе, позволяющий вести постоянный визуальный контроль за проведением оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе при удалении из нее инородных тел.

Практическая значимость

Обоснована возможность формирования групп риска пациентов по выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус путем антропометрических исследований строения пазух и толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи при проведении КТ. Внесено значительное усовершенствование в методику эндоскопической синусотомии (оригинальный двухпросветный троакар), что дает возможность постоянного визуального контроля за манипуляциями хирурга в оперируемой пазухе. В свою очередь, это уменьшает риск травматизации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, способствуя лучшим послеоперационным результатам, так как уменьшается время оперативного вмешательства, ввиду постоянного наблюдения, что уменьшает возможность кровотечения из случайно травмированной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники оториноларингологии СГМУ им Н.П. Симановского (клиническая больница СГМУ), ЛОР-отделения МУЗ «Городская больница №6», ЛОР-отделения МУЗ «Городская больница №10» при проведении оперативных вмешательств по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух.

Полученные данные об анатомо-топографической связи строения лицевого черепа и зубочелюстной системы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СГМУ и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СГМУ.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Молодые ученые - здравоохранению региона» и «Всероссийской неделе науки с международным участием, посвященной дню российской науки» (Саратов, 2011; 2012); заседании Саратовского отделения научно-практического общества оториноларингологов им. М.Ф. Цытовича, межкафедральной конференции кафедр стоматологии и оториноларингологии СГМУ (Саратов, 2012); на I Всероссийском конгрессе оториноларингологов (СПб., 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ; получен 1 патент на изобретение и оформлено 2 рацпредложения.

Личный вклад автора

Автором проведен анализ всех компьютерных томограмм (КТ), использованных в исследованиях, по оригинальным методикам измерения; автором также разработана программа измерений по КТ для выявления основных взаимосвязей строения лицевого черепа и зубочелюстной системы человека; собрана и обработана информация по клиническим случаям, представленным в работе. При непосредственном участии автора создан и запатентован оригинальный двухпросветный троакар для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе. Автор участвовала в качестве ассистента в ряде оперативных вмешательств с удалением инородных тел верхнечелюстной пазухи с использованием предложенного троакара. Лично автором произведена вся работа по статистическому анализу собранной информации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах стандартного машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы результатов собственных исследований, главы обсуждения собственных результатов (заключения), выводов, практических рекомендаций и библиографического списка , включающего 212 источников, из них - 175 на русском языке и 37 -на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 рисунками и содержит 18 таблиц.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи зависит от степени развития пазухи (высоты стояния ее дна). Осложнения эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти отмечаются практически исключительно у лиц, имеющих гиперпневматический тип строения верхнечелюстной пазухи, когда дно верхнечелюстной пазухи находится ниже дна полости носа, при этом существует определенная зависимость строения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи от формы лицевого черепа - среди лиц с мезопрозопической и лептопрозопической формами строения лицевого черепа в 29% случаев встречаются пазухи гипо- и умеренной пневматизации, что практически исключает у них риск развития осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти ввиду значительной толщины альвеолярного отростка над корнем зуба.

2.Основным фактором, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах, является снижение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до

верхнечелюстной пазухи; при этом снижение толщины альвеолярного отростка до 0,3 мм и менее является условием практически обязательного попадания инородного тела в пазуху при эндодонтических вмешательствах на данном зубе.

3. Эндоскопическая троакарная синусотомия с использованием двухпросветного троакара - высокоэффективный метод удаления инородных тел верхнечелюстных пазух.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование разделено на две части — клинико-анатомическую часть, где исследованы основные антропометрические предпосылки к развитию осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти; и клиническую часть, где рассматриваются ближайшие и отдаленные результаты применения различных методик хирургического лечения больных с инородными телами верхнечелюстных пазух.

В клинико-анатомической части исследования принимали участие 105 лиц в возрасте от 18 до 69 лет, которым была выполнена компьютерная томография (КТ). Из них 48 лиц мужского пола, 47 женского пола. Для нашего исследования выборка была осуществлена путем случайного выбора томограмм из числа обратившихся для проведения данного исследования лиц, большинство из которых проживает в г. Саратове или в Саратовской области. Выбор лиц для обследования осуществляли случайным образом, что дает гарантии репрезентативности данной выборки по антропологическому составу. Кроме этого, при формировании выборки были соблюдены условия возрастного отбора (включение в исследование только взрослых людей, так как детский череп имеет значительные отличия в строении), равное соотношение обследованных по полу (так как имеются определенные половые особенности черепа).

Среди обследованные были выделены следующие группы:

1.Лица без патологии верхнечелюстных пазух (группа сравнения) - 75 человек (всего 150 верхнечелюстных пазух), из них - с полным наличием зубов (ПНЗ) на верхней челюсти - 36 человек (22 муж/14 жен); с частичным наличием зубов (ЧНЗ) на верхней челюсти - 39 человек (17 муж/22 жен).

2. Лица с инородными телами верхнечелюстных пазух — 30 человек, из них - с ПНЗ на верхней челюсти - 8 человек (3 муж/5 жен), с ЧНЗ на верхней челюсти - 22 человека (8 муж/14 жен)

Первая группа весьма репрезентативно представляет взрослых людей в возрасте от 18 лет до 69 лет с достаточно равномерным распределением по

полу и возрасту. Во второй группе отмечается некоторое преобладание лиц в возрасте 30-49 лет, очевидно, по причине наиболее частого выполнения эндодонтических вмешательств в этом возрасте (до этого возраста люди нуждаются в них меньше, а старше этого возраста удаление зубов превалирует над выполнением эндодонтических вмешательств). Незначимо больше в данной группе женщин, что обусловлено общеизвестным фактом их более частой обращаемостью за стоматологической помощью в целом.

Для исследования КТ нами использовались томограммы, полученные при помощи КТ-аппарата I-CAT (производства Imaging Sciences International, США). Сканер дентального томографа I-CAT работает с высоким разрешением, что позволяет получать изображения с размером вокселей 0,12 мм. Таким образом, нами обеспечивается точность измерения костных структур зубочелюстной системы выше, чем в аналогичных отечественных исследованиях (Гайворонский И.В, Гайворонская М.Г., 2009). Измерения анатомических структур проведены в лицензионном пакете программного обеспечения для просмотра КТ формата DICOM, сопровождающем I-CAT.

Нами была разработана комплексная краниометрическая программа исследования, включающая в себя измерение как основных параметров между стандартными краниометрическими точками (Алексеев В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками (всего 30 измерений): 1. Измерение лицевого черепа (полная высота лица; верхняя высота лица - Март. 48; скуловой диаметр; лицевой и верхнелицевой указатели). 2. Измерение верхней челюсти (Март. 60; Март. 62; . Март. 62а; Март. 61; Март. 63). 3. Измерение верхнечелюстной пазухи (высота, ширина и глубина). 4. Измерение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи (16 измерений - над наиболее выступающим в пазуху корнем каждого зуба). Эти измерения производились только при наличии сравнительно сохранных зубов с корнем в данной лунке. У зубов с несколькими корнями проводили измерение наименьшей толщины альвеолярного отростка над одним из корней. Для резцов выполняли измерение по специальному косому срезу, до границы с верхнечелюстной пазухой.

Для качественной характеристики размеров верхнечелюстных пазух и их взаимоотношения с альвеолярным отростком была использована классификация Г.В. Кручинского (1991) - по взаимному расположению дна верхнечелюстной пазухи и полости носа. Указанные взаимоотношения являются главными при оценке пневматизации верхнечелюстной пазухи -

гипо-, умеренно- и гиперпневматизнрованные пазухи. Определение стояния дна верхнечелюстной пазухи производилось по фронтальным срезам КТ.

Клиническая часть исследования посвящена анализу 51 клинического случая наличия инородных тел в верхнечелюстных пазухах вследствие осложнений эндодонтического лечения. Возраст обследованных - от 19 до 65 лет. Проводили сравнение по результатам выполняемых оперативных вмешательств - радикальной операции на верхнечелюстной пазухе, микрогайморотомии и эндоскопической трансмаксиллярной синусотомии с использованием различных троакаров. У 8 больных апробирован клинически новый метод эндоскопического удаления инородных тел из околоносовых пазух при помощи двухпросветного троакара. В этой части исследования мы проводили тщательное стоматологическое и оториноларингологическое обследования больных с инородными телами околоносовых пазух, включавшее в себя осмотр полости рта больного, осмотр полости носа при помощи передней риноскопии, при необходимости - эндоскопический осмотр полости носа, рентгенографию околоносовых пазух, а также КТ- исследование околоносовых пазух. Оценивали изменения слизистой оболочки пазухи, полученной в ходе оперативных вмешательств у больных макроскопически и гистологически. Проведены анализ субъективных симптомов после оперативного вмешательства, сравнительный анализ историй болезни с оценкой общего времени пребывания больного в стационаре после операции.

Для обработки полученных данных были использованы статистические методы математического анализа из пакета прикладных программ StatSoft Statistica 7.0 for Windows. Для каждого признака определяли: среднее арифметическое значение, ошибку среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Также нами вычислялся критерий значимости различия вариационных рядов (t-критерий Стьюдента), f-критерий (критерий Фишера). Доверительный интервал принят р=0,05, если он не указан для данного исследования. Степень выраженности связи между разными признаками изучали с использованием линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты клинико-анатомических исследований

При исследовании в группе сравнения обнаружено, что подавляющее большинство верхнечелюстных пазух с обеих сторон относились к типу гиперпневматизированных. Асимметрию по степени пневматизации пазух отмечали в группе сравнения лиц только у 2 больных (умеренно-

гипопневматизированные и гипер-умереннопневматизированные типы строения). Обычно с обеих сторон наблюдается симметрия типа развития пазух (97,3%). Необходимо отметить несколько большее значение гипопневматизированных и умеренно пневматизированных («недоразвитых», с высоким стоянием дна пазухи) верхнечелюстных пазух с левой стороны (слева они встречаются чаще на 10,7%, чем справа). Это явление статистически достоверно при сравнении по Г-критерию. При определении формы лицевого черепа по лицевому указателю в подгруппах, выделенных по типу строения верхнечелюстной пазухи (табл. 1), обнаружено, что в группе лиц с гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи находятся исключительно лица с лептопрозопической формой строения лицевого черепа; в группе лиц с умеренной пневматизацией околоносовых пазух также отмечается более значительное преобладание лептопрозопической формы строения лицевого черепа; в незначительном количестве встречаются и лица с эупрозопической формой. Данные отличия достоверны по парному двухвыборочному Ь критерию. Распределение лиц с гиперпневматическим типом развития верхнечелюстной пазухи близко к общему распределению в группе сравнения (отличие статистически незначимо). Таким образом, можно сделать вывод о наличии достоверной связи лицевого указателя со степенью пневматизации пазух и высотой стояния дна пазухи. Практически исключительно лица с лептопрозопической и мезопрозопической формами лицевого черепа, вне зависимости от их пола, могут иметь гипо- и умереннопневматизированные верхнечелюстные пазухи.

При рассмотрении группы сравнения необходимо отметить, что у значительной части пациентов выявлены зубы, подвергавшиеся ранее эндодонтическим вмешательствам, не приведшим к появлению инородных тел верхнечелюстных пазух. Согласно нашим исследованиям, наибольшее число зубов, подвергавшихся эндодонтическим вмешательствам, имеется у лиц в возрастном промежутке 40-49 лет, в дальнейшем оно незначительно снижается, что, очевидно, обусловлено дальнейшей потерей. Всего в группе сравнения из 75 человек зубы с эндодонтическими вмешательствами были обнаружены у 38 лиц (50,6%), в общем количестве 126 зубов. В описанной нами группе сравнения статистически незначимо отмечалось некоторое превалирование количества мужчин над числом женщин (63% и 47%) по числу выявленных эндодонтических вмешательств.

Таблица 1. Распределение лиц в группе сравнения по форме лицевого черепа (по лицевому указателю); по всей группе сравнения и по подгруппам в зависимости от типа пневматизации верхнечелюстной пазухи (дано в процентах от общего числа всех лиц со строением пазухи данного типа).

Форма строения Эурипрозо- Мезопрозо- Лептопрозо-

лицевого черепа пическая пическая пическая

Гипопневматизация 0% 0% 100%

Умеренная пневматизация 6,7% 33,3% 60,0%

Гиперпневматизация 20,6% 27,0% 52,4%

Распределение эндодонтических вмешательств по зубному ряду верхней челюсти приблизительно равномерное, за исключением 3 моляров с каждой стороны, однако в нашей выборке отмечали значительное число лиц с их отсутствием, что объясняется их врожденным отсутствием либо предшествующим удалением.

Средней силы прямая корреляционная связь была получена между такими значениями, как наибольшая высота верхнечелюстной пазухи и верхней высотой лица (коэффициент корреляции- 0,41), а также скуловым диаметром и наибольшей шириной верхнечелюстной пазухи (коэффициент корреляции -0,40). Слабая обратная зависимость наблюдается между лицевым указателем (верхнелицевым указателем) и наибольшей высотой верхнечелюстной пазухи (коэффициент корреляции -0,12 и -0,16 соответственно). Это указывает на большую выраженность высоты верхнечелюстной пазухи (и ее пневматизации) у лиц с эурипрозопической и мезопрозопической формами строения лицевого черепа, чем подтверждается высказанный ранее тезис о возможности существования гипопневматизированных пазух практически исключительно у лиц с лептопрозопической формой лицевого черепа. Также наблюдается средней силы прямая связь между высотой пазухи и ее наибольшей шириной и глубиной (коэффициенты корреляции 0,55 и 0,46 соответственно), что, таким образом, указывает на пневматизацию (высоту стояния дна) и развитие пазухи. Ширина пазухи вполне естественно зависит от ширины твердого неба (М61), а также может в некоторой степени зависеть от его длины (М62а), на что указывают коэффициенты корреляции 0,31 и 0,33 (средней силы прямая корреляционная связь).

Сильная прямая связь высоты альвеолярного отростка наблюдается в группе сравнения между параметрами М61 (ширина альвеолярной дуги), М62 (длина нёба до стафилиона), М62а (длина нёба до конца ости) - коэффициенты

корреляции соответственно 0,40; 0,34; 0,47. Это свидетельствует о зависимости высоты альвеолярного отростка от его длины и ширины. Указанные зависимости ширины, глубины и длины пазух могут быть объяснены общим понятием «пневматизации околоносовых пазух» лицевого скелета, когда имеется в виду взаимосвязь выраженности всех воздухоносных элементов в лицевом черепе.

Следует отметить зависимость высоты альвеолярного отростка от количества отсутствующих зубов - средней силы обратная зависимость (коэффициент корреляции -0,25).

Таким образом, можно сделать вывод о зависимости высоты и ширины альвеолярного отростка от других размерностей лицевого черепа, а также его определенную зависимость от строения и пневматизации околоносовых пазух. Значительное количество отсутствующих зубов, особенно моляров и премоляров, определяет развитие атрофии альвеолярного отростка со снижением его высоты, что может также являться предрасполагающим фактором к проникновению инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах на имеющихся зубах.

В табл. 2 приведены данные о толщине альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи во всех группах обследуемых. Следует отметить, что над резцами костная пластинка альвеолярного отростка на самом деле несколько тоньше, однако она отделяет корень зуба не от околоносовых пазух, а от полости носа, поэтому измерения проводились по диагонали на специально выбранных косых срезах КТ.

Следует указать, что 3-й зуб с обеих сторон не всегда находился в однозначно интерпретируемой ситуации. Так, обычно корень зуба уходил в костную пластинку значительной толщины над ним, что препятствует выхождению из канала зуба инородных масс при эндодонтических вмешательствах. Однако задняя и задне-латеральная поверхности корня 3-го зуба нередко граничат с небольшой передне-медиальной бухтой верхнечелюстной пазухи, и таким образом, расстояние от этой части зуба до пазухи бывает минимальным. В таблицах и измерениях, приведенных нами, обычно учтено это расстояние, хотя наличие значительной толщины костной пластинки альвеолярного отростка непосредственно на верхушке корня 3-го зуба предотвращает попадание пломбировочного материала в

верхнечелюстную пазуху.

Так, нами зафиксирован среди всех групп обследованных лишь 1 случай попадания пломбировочного материала при эндодонтическом вмешательстве на 3-м зубе слева. Это дает возможность утверждать, что в данном случае

развитие осложнений в виде инородных тел после . эндодонтических вмешательств на 3-м зубе является достаточно редким явлением, и, очевидно, связано с определенными анатомическими аномалиями 3-го зуба в подобных случаях.

Таблица 2. Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи (в мм) над корнями зубов на верхней челюсти в различных группах обследованных.

Группа лиц с

инородными телами

Группа сравнения верхнечелюстных пазух

№ зуба М ±ш М ±ш

8 0,71 0,85 0,36 0,25

7 0,65 0,62 0,61 0,47

6 0,75 0,89 0,72 0,4

5 0,64 0,69 0,39 0,2

4 1,05 1,27 0,74 0,92

3 2,67 4,81 2,81 2,21

2 6,9 3,1 6,17 2,78

1 10,72 3,57 10,12 3,02

1 10,67 4,33 8,53 2,88

2 7,49 3,64 6,13 2,48

3 2,39 2,58 2,15 2,22

4 1,3 1,93 0,75 1,48

5 0,69 1,05 0,62 0,41

6 0,63 0,59 0,3 0,5

7 0,69 0,69 0,49 0,18

8 0,72 0,69 0,46 0,29

Наименьшая толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи отмечена у 2-го премоляра и всех моляров. Нередко эта толщина менее 0,3 мм, и она плохо визуализируется на КТ, так как это превышает разрешающие способности томографа. Статистически значимое отличие по ^критерию (Р<0.1) наблюдается между группами с ПНЗ и ЧНЗ, а средняя толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи достоверно меньше в группах лиц с инородными телами верхнечелюстных пазух; при этом статистически значимые отличия получены

именно для моляров и последних премоляров. Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи в группе лиц с инородными телами пазух ЧНЗ и ПНЗ не отличается статистически значимо, очевидно, ввиду незначительного числа лиц и в основном гиперпневматизированного (с высоким стоянием дна) строения пазух с тонким альвеолярным отростком над корнями зубов у всех лиц, вошедших в эту группу.

При оценке взаимосвязи степени пневматизации пазухи (уровня стояния ее дна) и толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи наибольшие значения толщины костной пластинки получены нами в группе лиц с гипопневматизацией верхнечелюстной пазухи (высоким стоянием дна), а наименьшие - в группе лиц с гиперпневматизацией пазух (низким стоянием дна пазухи). Это, в свою очередь указывает на определенную взаимосвязь толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи и типа строения (пневматизации пазухи); это доказывает также и связь данного параметра с формой строения лицевого черепа.

Статистически значимых различий в толщине альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи с правой и левой стороны не наблюдается.

В наших наблюдениях у 30 обследованных при помощи КТ было обнаружено 31 инородное тело верхнечелюстных пазух (у одной больной отмечались инородные тела обеих пазух). Значительную часть больных с инородными телами составляют эурипрозопы (32,2% против 17,5% в группе сравнения), с общим снижением числа лептопрозопов (48,4% против 55,0% в группе сравнения). Взаимосвязи между типом строения лицевого скелета играют достаточно важную роль в предсказании вероятности попадания инородных тел в верхнечелюстные пазухи - лица с лептопрозопической формой лицевого черепа на 29% чаще имеют гипопневматизированные пазухи с высоким стоянием дна, что резко уменьшает вероятность попадания инородных тел при эндодонтических вмешательствах у подобных лиц.

Далеко не каждое эндодонтическое вмешательство приводит к осложнениям и в этой группе обследованных. Наиболее часто инородными телами верхнечелюстной пазухи осложняются эндодонтические вмешательства на 1 и 2-м премолярах и 1-м моляре верхней челюсти (80,6% от всей группы инородных тел, 25 случаев). Сравнительно нередко отмечаются и инородные тела, вызванные эндодонтическими вмешательствами на 2-м моляре (12,9%).

На стороне, на которой произошло осложнение, верхнечелюстная пазуха обычно имела гиперпневматический тип строения (90,3%). Только в 9,7% пазуха со стороны эндодонтической операции, осложнившейся инородным телом, имела умеренно-пневматический тип строения; гипопневматического типа строения верхнечелюстной пазухи в этой группе больных не было отмечено. В сравнении с подобным распределением в группе сравнения среди группы больных с инородными телами отмечается подавляющее преобладание гиперпневматизации верхнечелюстных пазух (низкого стояния дна гайморовой пазухи) - 90,3% против - 76,0% в группе сравнения. Это хорошо согласуется с полученными данными о сравнительном преобладании лиц эурипрозопической формы строения лицевого черепа (почти в 2 раза больше, чем в группе сравнения).

Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи в группе больных с инородными телами верхнечелюстных пазух среди зубов, которые подвергались эндодонтическому лечению, не превышает 0,3 мм. Все «причинные зубы» имеют альвеолярный отросток, отделяющий их от верхнечелюстной пазухи, крайне незначительной толщины - до 0,3 мм, а в ряде случае эта пластинка отсутствует (возможно, ее толщина менее разрешающей способности КТ).

Статистически значимое отличие по двухвыборочнному ^критерию в толщине альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи действительно имеется в данной группе лиц и наиболее выражено в подгруппе с ЧНЗ. Таким образом, следует отметить, что частичная потеря зубов на верхней челюсти является одним из факторов, провоцирующих дистрофические изменения в альвеолярном отростке и ведущем к уменьшению толщины альвеолярного отростка над корнями зубов (относительно группы сравнения).

При сравнении распределений толщин альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи над корнями зубов, подвергавшимися эндодонтическому вмешательству без последствий и «причинных зубов», по двухвыборочному 1-тесту с различными дисперсиями установлена полная статистическая достоверность различий результатов в этих группах (допустимая вероятность указана в таблице).

Таким образом, толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи является наиболее значимым обстоятельством, способствующим развитию осложнений эндодонтического лечения.

Результаты клинического исследования

Нами проанализирован 51 случай хирургического лечения инородных тел верхнечелюстных пазух в период с 2008 по 2011 гг. во взрослом отделении ЛОР-клиники Клинической больницы СГМУ им. С.Р. Миротворцева. Наибольшее число прооперированных больных — среднего возраста (20-49 лет, 74,5%). Среди оперированных больных преобладали женщины - 38 человек (72,5%), мужчин - 13 человек (17,5%). В качестве основных методик оперативного вмешательства применялись 4 типа операций: 1) классическая радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по Са1сЬ\/е11-Ьис (Колдуэлл—Люк); 2) щадящая микрогайморотомия с применением эндоскопа для осмотра пазухи; 3) троакарная синусотомия с применением троакара «БШгг»; 4) троакарная синусотомия с применением двухпросветного троакара.

Максимальное время пребывания инородных тел в пазухе - 7 лет, минимальное — 1 месяц до хирургического вмешательства, в среднем - 1,5 года. Наибольшее число обратившихся за помощью по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух имело анамнез заболевания до 1-1,5 года с момента эндодонтического вмешательства. В 21 случае (41%) инородное тело находилось в правой пазухе, в 30 случаях (59%) - в левой. Подобное (незначимое статистически) преобладание инородных тел слева относительно результатов пневматизации пазух (больше выраженных справа, что достоверно статистически) является следствием того, что пневматизация пазухи — фактор предрасполагающий, как установлено предыдущим исследованием, но не являющийся абсолютно решающим. Появление инородного тела в пазухе - результат, косвенно зависящий от многих факторов, в том числе и от самого факта обращения больного за стоматологической помощью.

Распределение по тяжести изменений в верхнечелюстных пазухах практически одинаково во всех группах; наличие гнойного воспаления в пазухах более характерно для ранних сроков (до 1 года) после попадания в пазуху инородного тела. Для более поздних сроков заболевания характерен продуктивный процесс. У 5 (9,8%) больных изменения в пазухах носили минимальный характер в виде незначительной инфильтрации прилежащей к месту расположения инородного тела слизистой оболочки пазухи; у 16 (31,4%) - изменения в пазухах носили характер значительного утолщения слизистой оболочки, как в месте расположения инородного тела, так и у других стенок верхнечелюстной пазухи; у 25 (49,0%) больных отмечались значительные, изменения верхнечелюстной пазухи с выраженным полипозом, инфильтрацией, утолщением слизистой оболочки, вплоть до полной

облитерации ей просвета верхнечелюстной пазухи. У 5 больных (9,8%) выраженных изменений слизистой оболочки вернечелюстных пазух отмечено не было.

В 90,2% случаев (46 человек) на момент оперативного вмешательства был сохранен (не удален) «причинный зуб». При сравнении отдаленных результатов лечения (через 5 месяцев после оперативного вмешательства) было отмечено, что отсутствует корреляция между удалением «причинного зуба» и наличием неблагоприятного течения послеоперационного периода и сохраняющимися симптомами хронического верхнечелюстного синуситах, отличия отдаленных результатов в данных группах больных статистически незначимы (критерий Фишера, Р<0.05). В случае с инородными телами этот факт объясним тем, что основным поддерживающим фактором воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе является инородное тело, зуб в данном случае (после выполненного эндодонтического вмешательства), как правило, не представляет особой опасности как очаг инфекции.

С использованием двухпросветного троакара нами были прооперированы 8 больных с инородными телами верхнечелюстных пазух. Среди них 6 (75%) женщин и 2 (25%) мужчин. Изменения в верхнечелюстных пазухах носили характер минимальных (37,5%) и умеренно выраженных (62,5%). Средний койко-день составил 5,3±1,3 дня, что при сравнении по ^критерию достоверно меньше, чем среднее значение в группе больных, оперированных по методу классической радикальной операции, а также меньше, чем в группе больных, оперированных по методике микрогайморотомии. Отличия от эндоскопической троакарной синусотомии с использованием троакара фирмы «БЮге» при заданном доверительном интервале и малом числе наблюдений не отмечено. Расстройств чувствительности верхней губы и области оперативного вмешательства не отмечалось. Соустье с полостью носа при операциях по данной методике не накладывалось. Отделяемое из полости носа в послеоперационном периоде сохранялось у 2 больных, что не является достоверным отличием от подобных результатов в группе больных, оперированных при помощи троакара фирмы «БЮгг». Значительно менее выражены были во всех случаях троакарных операций явления отека мягких тканей щеки в раннем послеоперационном периоде, чем при трепанации верхней челюсти при классической радикальной операции и микрогайморотомии.

Таким образом, основными преимуществами предлагаемого способа являются постоянный визуальный контроль, обеспечивающий быстроту и

точность проводимого оперативного вмешательства, а также минимальная травматизация, которая позволяет сократить сроки пребывания больного на стационарной койке.

ВЫВОДЫ

1. Перед эндодонтическими вмешательствами показано проведение компьютерной томографии головы для изучения типа строения лицевого черепа, пневматизации пазух, соотношения зубов и дна верхнечелюстной пазухи, определения толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи над зубом, эндодонтическое лечение которого предполагается. Частичная вторичная адентия на верхней челюсти является фактором, способствующим общим атрофическим изменениям альвеолярного отростка со снижением его высоты и уменьшением толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи. Наиболее опасными с точки зрения попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху следует считать эндодонтические вмешательства на 2-м премоляре и всех молярах, так как толщина альвеолярного отростка над корнями этих зубов наименьшая. Критической толщиной альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи следует признать толщину порядка 0,3 мм, при уменьшении этого значения выведение инородного тела при эндодонтическом вмешательстве в верхнечелюстную пазуху практически неизбежно. При выявлении подобной толщины альвеолярного отростка над зубом на КТ необходима повышенная осторожность при проведении эндодонтических вмешательств на этом зубе, обязательное использование апекс-локатора.

2. Основным фактором, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах является уменьшение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи. Этот параметр тесно связан с анатомо-топографическими особенностями строения верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и формы лицевого черепа человека в целом. Согласно нашим исследованиям среди лиц с мезопрозопической и лептопрозопической формой строения лицевого черепа в 29% случаев встречаются пазухи гипо- и умеренной пневматизации, что практически исключает у них риск развития осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти, ввиду значительной толщины альвеолярного отростка над корнем зуба. Таким образом, возможно формирование групп риска по внешним антропометрическим признакам.

3. При наличии инородного тела верхнечелюстной пазухи - пломбировочного материала, показано его оперативное удаление с применением для этой цели максимально щадящих вмешательств — микрогайморотомии и троакарной эндоскопической синусотомии. Применение предложенного нами двухпросветного троакара при выполнении этой операции дает полный визуальный контроль над действиями хирурга, позволяет быстро и малотравматично извлечь инородное тело из верхнечелюстной пазухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В современной практике рекомендуется шире применять КТ исследования головы, в том числе и перед проведением эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти. Проведенное однажды в жизни больного КТ исследование может использоваться для целей диагностики и выяснения анатомо-топографических соотношений лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи. На КТ обращают внимание на степень пневматизации пазух, а также на форму лицевого черепа больного, что позволят сформировать определенные группы риска при эндодонтических вмешательствах.

2. Целесообразно проводить измерения толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи на КТ перед проведением эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти (в особенности премоляров и моляров). Выявление толщины альвеолярного отростка над корнем зуба 0,3 мм и менее свидетельствует о необходимости повышенной осторожности при производстве эндодонтических вмешательств, обязательном использовании при его проведении апекс-локатора.

3. При отсутствии выраженных гнойно-воспалительных изменений со стороны верхнечелюстной пазухи рекомендуется использовать для хирургического лечения этих больных эндоскопическую трансмаксиллярную синусотомию.

4. При выполнении эндоскопической трансмаксиллярной синусотомии предпочтение лучше отдавать пункции кости при помощи специальных троакаров. Использование предложенного двухпросветного троакара позволит за счет постоянного визуального контроля за действиями хирурга в пазухе уменьшить время оперативного вмешательства, улучшить его результаты.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коваленко, И.П. Одонтогенный гайморит, вызванный введением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху /И.П.Коваленко// Молодые ученые — здравоохранению: Материалы 71 —й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, посвященной 65-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне. — Саратов, 2010. — С. 81-82

2. Троакар для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе / И.П.Коваленко, О.В. Мареев, А.В. Лепилин, Е.А. Неверова //Шестой Саратовский салон изобретений инноваций и инвестиций.- Саратов, 2011. -4.1.— С. 214.

3. Коваленко, И.П. Сравнительная характеристика различных оперативных вмешательств при инородных телах верхнечелюстных пазух /И.П.Коваленко// Аспирантские и докторантские чтения: Материалы научно-практической конференции молодых ученых в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием.- Саратов, 2012. -С. 59 - 60.

4. Коваленко, И.П. Анатомо-топографические особенности верхнечелюстных пазух и зубов верхней челюсти, способствующие попаданию инородных тел в верхнечелюстные пазухи при эндодонтических вмешательствах /И.П.Коваленко// Молодые ученые - здравоохранению: Материалы 73-й студенческой научно-практической конференции в рамках первой Всероссийской недели науки с международным участием.- Саратов, 2012. — С. 265 -267.

5. Сравнительная характеристика различных оперативных вмешательств при инородных телах верхнечелюстных пазух / И.П.Коваленко, О.В. Мареев,

А.В. Лепилин, Г.О. Мареев // I Петербургский Форум оториноларингологов России.-СПб, 2012. - С. 213-215

6. Основные закономерности строения лицевого скелета, приводящие к развитию осложнений эндодонтических вмешательств на верхней челюсти /И.П.Коваленко, О.В. Мареев, А.В.Лепилин, Г.О. Мареев // Мир науки, культуры и образования. — 2012.- №4 (35). - С.290-293.

7. Коваленко, И.П. Компьютерная томография в измерении антропометрических параметров лицевого скелета человека / И.П. Коваленко, Г.О. Мареев // Перспективы науки. - 2012.- № 7(34). -С.21-24.

8. Особенности строения лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи как предпосылка возникновения осложнений при эндодонтическом лечении зубов верхней челюсти/ И.П.Коваленко, О.В.Мареев, А.В.Лепилин, Г.О.Мареев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012.- Т.8, №3. -С.717-720.

9. Анализ хирургических методик лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных попаданием в пазуху инородных тел/ И.П.Коваленко, О.В.Мареев, А.В.Лепилин, Г.О. Мареев// Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5; URL: www.science-education.ru/105-7075 (дата обращения: 25.09.2012).

10. Сравнительный анализ оперативных методик лечения осложнений эндодонтических вмешательств / И.П.Коваленко, О.В. Мареев, А.В.Лепилин, Г.О. Мареев// Избранные вопросы практического и теоретического здравоохранения: Материалы 10-й научно-практической конференции врачей Карачаево-Черкесской Республики с международным участием. -2012,- С. 253-254.

Изобретения

1. Патент 94446 РФ, Троакар для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе. / И.П.Коваленко, О.В. Мареев, А.В.Лепилин, В.Н. Николенко// (РФ СГМУ)-№ 2010102512 Заявл.26.01.2010

Подписано в печать 17.01.2013. Объем 1,0 печ.л. Тираж 50. Заказ № 21

Отпечатано в типографии «Саратовский источник» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Кутякова, 138 «Б», 3 эт. Тел 52-05-93

Актуальность проблемы.

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы составляют, по данным различных авторов, от 3 до 7% от общего числа хирургических стоматологических заболеваний (Лузина В.В. и соавт, 1995; Наитапп С.Н., 2002). За последние десятилетия предложены различные методики лечения и профилактики одонтогенного синусита (Арутюнян К. Э, 2005; Григорьянц и соавт., 2007; Качалова А.В, 2008). Однако число больных с одонтогенным верхнечелюстным синуситом не уменьшается (Сысолятин С.П. и соавт. 2009). Так, по наблюдениям Пискунова С.З., Пискунова Г.З. (1992) за период с 1981-1990 г.г. число случаев одонтогенного синусита на 1000 населения выросло с 4,6 до 12,2. Значительную часть одонтогенных верхнечелюстных синуситов в современной практике вызывает попадание и персистенция инородных тел в верхнечелюстную пазуху в результате эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти (Шульман Ф.И. 1999; Сысолятин П.Г. и соавт., 2000; Сысолятин С.П., 2005).

За последние десять лет в нашей стране появились и нашли широкое применение новые эндодонтические технологии (Николаев А.И. и соавт., 1999; .1ои У.Т. е1 а1., 2004). Однако проблема адекватного пломбирования каналов была и остается актуальной. По данным различных авторов, почти в 80% случаев каналы пломбируются некачественно, а в 1,5% наблюдений развившиеся осложнения, такие как попадание пломбировочного материала в полость верхнечелюстного синуса или в нижнечелюстной канал, требуют оперативного лечения непосредственно или в ближайшее время после эндодонтического лечения (Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 1992; Боровский Е.В., 1998; Боровский Е.В. и соавт., 1998; Николаев А.И. и соавт., 1999;). Предпосылкой к перфорации дна верхнечелюстной пазухи и проталкиванию в полость синуса пломбировочного материала являются топографо-анатомические соотношения дна верхнечелюстной пазухи и верхушек малых и больших коренных зубов верхней челюсти (Свержевский Л.И., 1910; Боровский Е.В., 1998). Диагностика подобного рода осложнений очень часто трудна и запаздывает, так как сроки появления первых клинических признаков заболевания колеблются от нескольких месяцев до года и более (Шульман Ф.И., 2002).

Таким образом, немаловажным аспектом этой проблемы является изучение анатомических особенностей строения верхней челюсти и альвеолярного отростка и их взаимоотношений в системе целого черепа, выявление основных предрасположенностей к подобным осложнениям эндодонтических вмешательств (Свержевский Л.И., 1910; Танфильев Д.Е., 1964; Синева В.И., 1980; Гайворонский И.В. и соавт, 2008; 2009;). В литературе подобные вопросы освещены недостаточно полно, и отсутствуют данные исследований по этой проблеме с применением современных методик (Пискунов И.С., Емельянова А.Н., 2010). Например, имеющиеся сведения были получены путем описания сравнительно небольших выборок из коллекций мацерированных черепов, что не дает возможности выявить основные закономерности строения лицевого скелета и расположения альвеолярного отростка и зубов.

В современной практике также имеет большое значение выбор методики оперативного лечения больного с инородным телом верхнечелюстной пазухи (Шульман Ф.И., 2002; Григорьянц и соавт., 2007; Качалова А.В, 2008;). На сегодняшний момент предложено несколько способов его извлечения - от проведения классической радикальной операции на верхнечелюстной пазухе до эндоскопических методик (Лопатин A.C., 1993, 1998; Кручинский Г.В., 1994; Козлов B.C., 1997; Сабденалиев A.M., 2002; Красножен В.Н., Морозова О.В., 2006;). Проблемы выбора оптимального для больного хирургического вмешательства, а также усовершенствование хирургических методик были и остаются весьма актуальными.

Цель работы - профилактика и повышение эффективности диагностики и лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных введением в пазуху пломбировочного материала.

Задачи исследования

1. Определение основных анатомо-топографических взаимоотношений верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка и корней зубов верхней челюсти в системе лицевого черепа человека.

2. Определение основных анатомо-топографических факторов, являющихся предрасполагающими к развитию осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти в виде инородных тел верхнечелюстных пазух.

3. Оценка и усовершенствование существующих методик оперативного лечения больных с инородными телами верхнечелюстных пазух и вызванных ими осложнений.

Научная новизна работы

Впервые исследованы взаимосвязи строения альвеолярного отростка и верхней челюсти, а также верхнечелюстной пазухи в системе лицевого черепа. Впервые проведены масштабные прижизненные исследования зубочелюстной системы при помощи компьютерной томографии (КТ) с трехмерной реконструкцией полученных данных и стереотопометрическими измерениями в системе целого черепа. Впервые показана роль частичной вторичной адентии в развитии атрофии альвеолярного отростка со снижением его высоты и уменьшением толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи, как основного предрасполагающего фактора выведения пломбировочного материала при эндодонтическом лечении.

Впервые выявлена зависимость строения верхнечелюстной пазухи от формы лицевого черепа, что дает возможность сформировать группы риска по возникновению осложнений со стороны верхнечелюстной пазухи при эндодонтических вмешательствах на зубах верхней челюсти.

Впервые предложен оригинальный двухпросветный троакар (патент РФ на полезную модель №94446) для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе, который позволяет вести постоянный визуальный контроль за проведением оперативного вмешательства на верхнечелюстной пазухе при удалении из нее инородных тел, что дает возможность сократить сроки и повысить качество оказания медицинской помощи этим больным.

Практическая значимость работы

Обоснована возможность формирования групп риска пациентов по выведению пломбировочного материала в верхнечелюстной синус путем антропометрических исследований строения пазух и толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи при проведении КТ. Внесено значительно усовершенствование в методику эндоскопической синусотомии (оригинальный двухпросветный троакар), что дает возможность постоянного визуального контроля за манипуляциями хирурга в оперируемой пазухе. В свою очередь, это уменьшает риск травматизации слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, способствуя лучшим послеоперационным результатам, так как уменьшается время оперативного вмешательства, ввиду постоянного наблюдения, что уменьшает возможность кровотечения из случайно травмированной слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Определены показания к тому или иному способу оперативного лечения в зависимости от сроков пребывания инородного тела и данных компьютерной томографии.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Толщина альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи зависит от степени развития пазухи (высоты стояния ее дна). Осложнения эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти отмечаются практически исключительно у лиц, имеющих гиперпневматический тип строения верхнечелюстной пазухи, когда дно верхнечелюстной пазухи находится ниже дна полости носа, при этом существует определенная зависимость строения альвеолярного отростка и верхнечелюстной пазухи от формы лицевого черепа - среди лиц с мезопрозопической и лептопрозопической формами строения лицевого черепа в 29% случаев встречаются пазухи гипо- и умеренной пневматизации, что практически исключает у них риск развития осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти ввиду значительной толщины альвеолярного отростка над корнем зуба. 2.0сновным фактором, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах, является снижение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи; при этом снижение толщины альвеолярного отростка до 0,3 мм и менее является условием практически обязательного попадания инородного тела в пазуху при эндодонтических вмешательствах на данном зубе.

3.Эндоскопическая троакарная синусотомия с использованием двухпросветного троакара - высокоэффективный метод удаления инородных тел верхнечелюстных пазух.

Личное участие автора

Автором проведен анализ всех КТ, использованных в исследованиях, по оригинальным методикам измерения; автором также разработана программа измерений по КТ для выявления основных взаимосвязей строения лицевого черепа и зубочелюстной системы человека.

Автор принимала участие в сборе и обработке информации по клиническим случаям, представленным в работе. При непосредственном участии автора создан и запатентован оригинальный двухпросветный троакар для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе. Также автор участвовала в качестве ассистента в ряде оперативных вмешательств с удалением инородных тел верхнечелюстной пазухи с использованием предложенного троакара. Автором произведены вся работы по статистическому анализу собранной информации.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, выработанные на основе данного диссертационного исследования внедрены в лечебную работу Клинической больницы СГМУ им. С.Р. Миротворцева на клинических базах кафедр оториноларингологии и хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Предложенный в работе двухпросветный троакар (патент РФ на полезную модель №94446) для эндоскопических операций на верхнечелюстной пазухе широко используется в клинике оториноларингологии СГМУ им. Н.П. Симановского (клиническая больница СГМУ), ЛОР-отделения МУЗ «Городская больница №6», ЛОР-отделения МУЗ «Городская больница №10» при проведении оперативных вмешательств по поводу инородных тел верхнечелюстных пазух.

Полученные данные об анатомо-топографической связи строения лицевого черепа и зубочелюстной системы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СГМУ и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Молодые ученые - здравоохранению региона» и «Всероссийской неделе науки с международным участием, посвященной дню российской науки» (Саратов, 2011; 2012), заседании Саратовского отделения научно-практического общества оторинолрингологов им. М.Ф. Цытовича, межкафедральной конференции кафедр стоматологии и оториноларингологии СГМУ (Саратов, 2012), I Всероссийского конгресса оториноларингологов (СПб, 2012).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах стандартного машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы результатов

выводы

1. Перед эндодонтическими вмешательствами показано проведение компьютерной томографии головы для изучения типа строения лицевого черепа, пневматизации пазух, соотношения зубов и дна верхнечелюстной пазухи, определения толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи над зубом, эндодонтическое лечение которого предполагается. Частичная вторичная адентия на верхней челюсти является фактором, способствующим общим атрофическим изменениям альвеолярного отростка со снижением его высоты и уменьшением толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи. Наиболее опасными с точки зрения попадания инородных тел в верхнечелюстную пазуху следует считать эндодонтические вмешательства на 2-м премоляре и всех молярах, так как толщина альвеолярного отростка над корнями этих зубов наименьшая. Критической толщиной альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи следует признать толщину порядка 0,3 мм, при уменьшении этого значения выведение инородного тела при эндодонтическом вмешательстве в верхнечелюстную пазуху практически неизбежно. При выявлении подобной толщины альвеолярного отростка над зубом на КТ необходима повышенная осторожность при проведении эндодонтических вмешательств на этом зубе, обязательное использование апекс-локатора.

2. Основным фактором, способствующим попаданию инородных тел в верхнечелюстную пазуху при эндодонтических вмешательствах является уменьшение толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи. Этот параметр тесно связан с анатомо-топографическими особенностями строения верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и формы лицевого черепа человека в целом. Согласно нашим исследованиям среди лиц с мезопрозопической и лептопрозопической формой строения лицевого черепа в 29% случаев встречаются пазухи гипо- и умеренной пневматизации, что практически исключает у них риск развития осложнений эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти, ввиду значительной толщины альвеолярного отростка над корнем зуба. Таким образом, возможно формирование групп риска по внешним антропометрическим признакам.

3. При наличии инородного тела верхнечелюстной пазухи -пломбировочного материала, показано его оперативное удаление с применением для этой цели максимально щадящих вмешательств -микрогайморотомии и троакарной эндоскопической синусотомии. Применение предложенного нами двухпросветного троакара при выполнении этой операции дает полный визуальный контроль над действиями хирурга, позволяет быстро и малотравматично извлечь инородное тело из верхнечелюстной пазухи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .В современной практике рекомендуется шире применять КТ исследования головы, в том числе и перед проведением эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти. Проведенное однажды в жизни больного КТ исследование может использоваться для целей диагностики и выяснения анатомо-топографических соотношений лицевого черепа и верхнечелюстной пазухи. На КТ обращают внимание на степень пневматизации пазух, а также на форму лицевого черепа больного, что позволят сформировать определенные группы риска при эндодонтических вмешательствах.

2.Целесообразно проводить измерения толщины альвеолярного отростка от корня зуба до верхнечелюстной пазухи на КТ перед проведением эндодонтических вмешательств на зубах верхней челюсти (в особенности премоляров и моляров). Выявление толщины альвеолярного отростка над корнем зуба 0,3 мм и менее свидетельствует о необходимости повышенной осторожности при производстве эндодонтических вмешательств, обязательном использовании при его проведении апекс-локатора.

3.При отсутствии выраженных гнойно-воспалительных изменений со стороны верхнечелюстной пазухи рекомендуется использовать для хирургического лечения этих больных эндоскопическую трансмаксиллярную синусотомию.

4.При выполнении эндоскопической трансмаксиллярной синусотомии предпочтение лучше отдавать пункции кости при помощи специальных троакаров. Использование предложенного двухпросветного троакара позволит за счет постоянного визуального контроля за действиями хирурга в пазухе уменьшить время оперативного вмешательства, улучшить его результаты.