Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Сравнительная оценка эффективностимедикаментозных средств и влияниедвухкамерной электрокардиостимуляциина клинико-гемодинамические показатели убольных гипертрофической кардиомиопатией

На правах рукописи

'• г 7'.* /- --

Чигинева Виктория Васильевна

Сравнительная оценка эффективности медикаментозных средств и влияние двухкамерной электрокардиостимуляции на клинико-гемодинамические показатели у больных гипертрофической кардиомиопатией.

14.00.44 сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 1997 г.

Работа выполнена в Институте клинической кардиологии имА.Л.Мясникова, на кафедре кардиологии Российской медицинской академии последипломного образования и Институте хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Мазур Николай Алексеевич

доктор медицинских наук, Жданов Андрей Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович

доктор медицинских наук, профессор Крастан Олег Андреевич

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «....» ............1997 г. в......час

на заседании Диссертационного Совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им.А.В.Вишневского РАМН по адресу:Б.Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке. Автореферат разослан «_» _1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н.М.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВЭМ- велоэргометрия

ГКМП- гипертрофическая кардномиопатия

ДАД - диастолическое АД

ДЭхоКГ - доплерэхокардиография

ЖЭ - желудочковая эстрасистола

ЖТ - желудочковая тахикардия

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

КДО - конечно-диастолический обьем

КДР- конечно-диастолический размер

КСР - конечно-систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

МЖП - межжелудочковая перегородка

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПЖ - правый желудочек

ПМСИ - пик максимальной скорости изгнания

ПМСН - пик максимальной скорости наполнения

РНВГ - радионуклидная вентрикулография

САД - систолическое АД

ФБН - фаза быстрого наполнения

ФВ - фракция выброса

ФК- функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ- электрокардиограмма

ЭКС - электрокардиостимуляция

ЭхоКГ - эхокардиография

NYHA - New York Heart Association

Лечение больных гипертрофической кардиомиопатией (ПСМП) остается сложной задачей до настоящего времени. В последнее десятилетие ряд авторов ( McKenna W.J., 1988; Nicod Р., 1988; Frenneaux М.Р., 1989; Spirito Р.с соавт., 1990) склоняются к миешио, что именно аритмии и нарушения диастолической функции являются ведущими причинами инвалидности и смертности как при обструктивной, так ti необструктивнои ее форме.

Несмотря на длительное применение препаратов различных групп нет единого мнения о влиянии каждого из них (кроме верапамила) на диастолическую функцию ЛЖ, а полученные ранее данные (Alvares R.P., 1982; Suwa M, 1984) нередко опровергаются более поздними исследованиями (Hartmann А., 1992; Димитров П.П., 1996).Поэтому сравнение влияния на показатели диастолической функции ЛЖ различных препаратов отдельно в группе больных ГКМП с обструкцией и без нее представляется важной как с научной, так и практической точки зрения.

У части пациентов, рефрактерных к проводимой терапии, необходимо искать другие подходы к леченто.Хирургическое лечение (Cleland W.P., 1963; Bígelow W.G., 1974; Morrow AG, 1978; McCully, 1996), несмотря на все большее распространение и снижение показателей оперативной летальности, все же остается уделом крупных специализированных центров.Применение двухкамерной ЭКС (Fananapazir L., 1992, 1995; Jeanrenaud X., 1992; Nishimura R.A., 1996) может стать альтернативой как хирургическому, так и медикаментозному лечению.Однако число исследовании, посвященных ее применению у больных ГКМП пока невелико.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Сравнительная оценка изменений показателей гемодинамики и клишггеского состояния больных ГКМП при использовании различных препаратов и изучение влияния двухкамерной элекгрокардиостимуляции сердца.

ЗАДАЧИ. 1) оценить влияние временной двухкамерной ЭКС на показатели гемодинамики у больных ГКМП; 2) оценить влияние атенолола, верапамила и ритмилена у больных ГКМП на показатели гемодинамики по данным ЭхоКГ и радионуклидной вентрикулографии во время короткого курса терапии; 3) провести сравнительную оценку влияния этих препаратов на диастолическую функцию ЛЖ, ФВ, градиент давления в выносящем тракте ЛЖ, желудочковые аритмии, толерантность к физической нагрузке у больных обструктивной и необструктивнои формами ПСМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проведена временная (в течение 5-7 дней ) двухкамерная ЭКС у больных ПСМП и показано ее влияние на параметры гемодинамики и качество жизни больньссПоказана ее целесообразность и безопасность при проведении отбора больных для имплантации постоянного ЭКС.

Показано, что диастолическая дисфункция с одинаковой • частотой встречается у больных обструктивной и необструктивной формами заболевания и что нарушение процессов расслабления предшествует нарушению абсолютных показателей заполнения ЛЖ. Впервые проведена сравнительная оценка на одной группе больных влияния атенолола, верапамила и ритмилена на показатели днастолической функции ЛЖ отдельно при обструктивной и необструктивной формах ГКМП, которая показала, что терапия атенололом существенно не влияет на диастолическух» функцию ЛЖ в обеих группах, а лечение ритмиленом у больных необструктивной формой ГКМП вызывает ухудшение показателей днастолического расслабления,

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

1. Показано целесообразность оценки эффективности временной ЭКС только у больных, рефрактерных к проводимой терапии для прогнозирования результатов постоянной ЭКС и решения вопроса о дальнейшей тактике ведения данного больного.

1. Эффект временной двухкамерной ЭКС в целом по всей труппе больных ГКМП не превышает эффект медикаментозной терапии.

3. Доказано, что при выборе терапии необходимо исходно оценить влияние каждого из

грех препаратов на показатели гемодинамики, градиент давления в выносящем тракте ЛЖ, яарушения ритма сердца и диастолическую функцию ЛЖ .

4. Для оценки толерантности больных к физической нагрузке возможно проведение зелоэргометрического теста, однако при этом прирост физических возможностей не всегда :очетается с изменениями градиента давления в выносящем тракте ЛЖ, ФВ и показателями шастолической функции ЛЖ на фоне лечения.

5. Ритмилен у больных обструктивной формой ГКМП является наиболее эффективным для :нижения градиента давления выносящем тракте ЛЖ, одновременно улучшая и показатели (иастолической функции ЛЖ, однако у него высок риск аритмогенного эффекта, а применение ■го у больных необструктивной формой ГКМП вызывает ухудшение диастолических юказателей.

Апробация диссертационной работы состоялась 27 июня 1997 г. на конференции с участием отрудников кафедры кардиологии РМАПО и отдела хирургии нарушений проводимости и ритма ердца Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

Материалы диссертации доложены на Московском обществе кардиологов (июнь, 1997 г.).

Публикации : по теме диссертации опубликовано 4 работы.

Внедрение: материалы диссертации используются в педагогическом процессе кафедры ардиологии РМАПО, издано учебное пособие, разработанные в диссертации положения

внедрены в практику и используются в работе IV клинического отделения НИИ кардиологии им А.Л.Мясникова.

Структура и обьем диссертации.Содержание диссертации изложено на 126 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 21 рисунком, состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы, раздела собственных, результатов из 4 глав, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который включает 22 отечественных и 198 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В исследование было включено 35 больных, средний возраст которых составил 37 ± 2,2 лет.Все они были распределены на 3 группы по исходному состоянию: 12 пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка (величина градиента более 30 мм Нд в покое или после провокационной пробы), 15 пациентов без признаков обструкции выносящего тракта и 8 человек, перенесших оперативное лечение по поводу ГКМПВсе больные находились на стационарном лечении в IV отделении НИИ кардиологии им. А Л.Мясникова РКНПК МЗ и МП.

Диагноз ГКМП устанавливался на основании обнаружения утолщения МЖП или свободной стенки ЛЖ в сочетании с нормальными размерами ЛЖ по данным ЭхоКГ и после исключения заболеваний сопровождающихся развитием гипертрофии ЛЖ и диастолической дисфункции ЛЖ: ИБС, эссенциальная и симптоматическая артериальная гипертензия, клапанные пороки, не являющимися следствием развития ГКМП, а так же пациенты, страдающие сахарным диабетом. У большинства больных (23 человека) диагноз был установлен после проведения коронаровектрикулография.

Наследственный характер заболевания прослеживался у 24 пациентов (69%), причем у 14 (40%) - были случаи внезапной смерти у близких родственников в молодом возрасте. Длительность заболевания в среднем составила 21 ± 1,9 года. У 24 пациентов (68%) заболевание было выявлено при случайном медицинском осмотре, когда был выслушан шум; у 3 пациентов (9%) изменения на ЭКГ по типу "рубцовых", что заставило врачей направить их для дальнейшего обследования, у 7 больных (17%) дебютом явилось возникновение загрудинных болей при ходьбе: у 2 первым проявлением болезни стал обморок (5%).

При сравнении группы больных, перенесших оперативное лечение, с группой больных необегруктивной ГКМП не было выявлено достоверных различий по возрасту, характеру жалоб, длотельности болезни, ФК одышки по КУНА и имеющихся нарушениях ритма сердца, в толщине МЖП и в показателях диастолической функции ЛЖ. У всех оперированных больных не

было признаков обструкция выносящего тракта ЛЖ в покое и после проведения пробы Вальсальвы, поэтому в дальнейшем эти 2 группы были объединены и анализировались совместно.

Группы больных с наличием обструкции выносящего тракта ЛЖ и без нее мало отличались друг от друга по клиническим проявлениям, функциональным возможностям, частоте встречаемости нарушений днастолнческой функции ЛЖ, все пациенты (кроме одного) в обеих группах имели асимметричную гипертрофию МЖП, однако она была более выражена у пациентов с обсгруктнвной формой ПСМП, которые к тому же имели меньшие размеры полости ЛЖ.

Кроме общеклинического обследования, всем пациентам проводились ЭКГ, ВЭМ, суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ,равновесная радинуклидная вентрикулография, магнитно-резонансная томография сердца.

Субъективное состояние пациентов на фоне лечения оценивалось самими больными по 3-х бальной системе: "+ " - улучшение; "-" - ухудшение ; " 0" - без изменения.Функциональный класс одышки оценивался по функциональной классификации, предложенной Нью-Йоркской кардиологической ассоциацией, где: Класс I - Обычная физическая активность не вызывает одышки; Класс II - Обычная физическая активность приводит к возникновению одышки Дласс Г11 - физическая активность меньше обьгчной приводит к возникновению одышки; Класс IV -любая физическая активность вызывает одышку, которая так же может быть даже в покое.

Регистрации ЭКГ проводилась на 4-х канальном аппарате "Mingograph-34" фирмы "Siemens" [Германия) в 12 стандартных отведениях со скоростью записи 50 мм/сек.Обращалось внимание на изменения зубца Р, а так же выделялись больные с электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка по критериям Соколова.

Суточное мониторирование ЭКГ проводилось с помощью аппарата "Лента МТ" Российская Федераши).3апись ЭКГ осуществляли на портативном кардиорегистраторе "ЛН-3" ; последующей расшифровкой на кардиоанализаторе "ЛС-1" под аудиовизуальным сонтролем.Уровень желудочковой эктопической активности оценивали по классификации l.Lown и Wolf М. (1971 г.уКритериями антиаритмической эффективности препаратов считали Уменьшение более чем на 70% общего количества желудочковых экстрасистол (ЖЭ), более чем га 90% количества парных ЖЭ и полном купировании эпизодов ЖТ.Денствие препаратов щенивали как проаритмическое в случаях: 1) 4-кратного увеличения общего числа ЖЭ; 2) 10-:ратного увеличения частоты парных ЖЭ и эпизодов неустойчивой ЖТ; 3) возникновении пизодов устойчивой ЖТ или фибрилляции желудочков (Velebit V. и соавторы, 1982).

Для оценки толерантности к физической нагрузке использовался велоэргометрический ест.Исследование проводилось в положении лежа на спине на велоэргометре фирмы "Siemens"

(Германия), использовался модифицированный протокол непрерывно возрастающих нагрузок (Counihan P.J. и соавт, 1991): нагрузку начинали с мощности 20 Вт и увеличивали каждые 2 минуты на 10 Вт при скорости вращения педалей 60 оборотов в мин. Критериями прекращения нагрузки было достижение субмаксимальной величины ЧСС, повышение АД до 230/120 мм рт.ст.или снижении АД при увеличении мощности нагрузки, увеличение количества исходно имевшихся ЖЭ или появление желудочковых аритмий более высоких градаций, а так же появление общепринятых клинических признаков неадекватной реакции (Аронов Д.М. и соавт, 1995).При сравнении учитывали пороговую мощность; исходные и максимальные значения ЧСС; АД систолическое и диастолическое исходно и на высоте нагрузки; двойное произведение; частоту ЖЭ исходно, во время физической нагрузки и в восстановительном периоде не менее 10 мин.Для исключения тренирующего эффекта нагрузок 5 больным были проведены повторные нагрузки через 24 часа.Разница в длительности нагрузки в среднем составила - 1 мин, поэтому достоверным считался прирост длительности нагрузки более чем на 2 минуты.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате Sonos 2000 фирмы "Hewlett Packard" 77020 (США) в режиме реального времени ультразвуковым датчиком 2,5 MHz. Измерение толщины стенки и размеров полостей проводилось по рекомендациям Американского Общества Эхокардиографистов (Sahn D.J. и соавторы, 1987).С помощью доплеровского датчика, при исследовании из апикальной позиции, определялась скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ на подклапанном уровне, учитывали наибольшую скорость кровотока, зарегистрированную за время исследования.Градиент в выносящем тракте ЛЖ рассчитывался по модифицированной формуле Бернулли (Hatle L. и соавторы,1985).У тех пациентов, величина градиента которых не превышала 30 мм ртутного столба, проводилась провокационная проба Вальсальвы с измерением скорости в выносящем тракте во время натуживания больного (стрелка манометра удерживалась им на уровне 20 мм ртутного столба). Критерием обструктивной формы ГКМП была величина градиента в выносящем тракте ЛЖ более 30 мм Hg в покое или после провокационной пробы Вальсальвы.

Равновесная радионуклидная вентрикулография (РНВГ) проводилась в отделе радионуклидных исследований сердечно-сосудистой системы РКНПК МЗ и NOT (руководитель -д.м.н., проф. В.Б.Сергиенко) с помощью цифровой гамма-камеры "Gammatome-2" фирмы "Sopha Medical", оснащенной параллельным высокочувствительным коллиматором.Дпя метки эритроцитов "in vivo" использовали 99mTc.Через 15 минут после иньекции внутривенно вводили 550-750 мБк 99тТс в обьеме не более 1 мл.Исследование начинали через 15 минут после разведения радиофармпрепарата в кровеносном русле и проводили в положении больного лежа на спине в передней левой косой проекции 30-45 градусов с дополнительным наклоном детектора

на 5 градусов в сторону головы для четкой визуализации левого желудочка и левого предсердия.Гамма камера настраивалась на пик излучения 140 кэВ, при ширине энергетического окна 20%.После полного разведения радионуклида в крови производили запись информации, синхронизирование с ЭКГ з матрицу 64*64*16 бит.В качестве электрофизиологического сигнала использовался зубец R на ЭКГ.Все исследования были проведены в покадровой записи (32 кадра на интервал RR) с набором 250000 импульсов на 1 кадр.Программа автоматического сбора формирует единый "представш-ельный" сердечный цикл, состоящий из 32 последовательных изображений, кривая активность/время которого интегрально отражает сократительную активность сердца на протяжении всего времени регистрации.Точка максимальной скорости счета соответствует состоянию наибольшего обьема ЛЖ в конечно-ниастолической фазе.Ниже расположена кривая первой производной от кривой изменения

N

эбьема ЛЖ, которая позволяет определить скоростные и временные показатели работы ЛЖ.Для обработки полученных данных использовалась программа Francfurt с автоматическим выделением <онтура ЛЖ на конечнодиастолическом кадре.При этом определялись следующие тараметры:общая фракция выброса (ФВ), КДО ЛЖ, пик максимальной скорости наполнения и огнания (ПМСН и ПМСИ), время достижения ПМСН и ПМСИ, время до конца фазы быстрого таполнения (ФБН). Достоверным считался прирост ПМСН более 0,4 КДО/сек.Для более точного анализа наполнения определялись продолжительность систолы и диастолы, и их % >тношение к длине сердечного цикла. Интервал ФБН представлял собой разницу между феменем до конца ФБН и продолжительностью систолы, полученными при компьютерной обработке Нормолизованные показатели соотносились с длительностью диастолы и выражались | %.Для исключения влияния ЧСС использовались нормолизованные величины ПМСН и ПМСИ ipn ЧСС равном 60.3а контрольные были взяты показатели, принятые за норму в отделе |адионуклидных исследований сердечно-сосудистой системы РКНПК МЗ и МП, в том числе ¡еличина ПМСН >2,5 КДО/сек и время до ПМСН менее 180 мсек.

Магнитно-резонансная томография сердца выполнялась на томографе "Магнетом 63 СП" зирма "Siemens" (Германия) с полем 1,5 Т в отделе томографии РКНПК МЗ и МП руководитель-д.м.н., проф. С.К.Терновой). Исследование проводилось при синхронизации с ЖГ, С применением методики "спин-эхо" (Т1-взвешенные изображения) с TR (время ювторения), равным интервалу RR ЭКГ (500-1000 мс); ТЕ (время эхо), равным 25 мс, матрицей 28*256 элементов, толщиной среза 8 мм, полем изображения 35 см, двумя усреднениями и ислом срезов от 6 до 12 через левый и правый желудочки.Срезы ориентировали по длинной и ороткой оси ЛЖ и ПЖ (четырехкамерное сечение); кино-МРТ в плоскости длинной оси ЛЖ Определялись КДР и КСР левого и правого желудочков, размеры левого и правого

предсердий, толщина МЖП и ЗСЛЖ, место локализации наибольшей степени гипертрофии миокарда ЛЖ, в кино-режиме наличие турбулентного потока, характерезующего обструкцию выносящего тракта ЛЖ и наличие митралыюй регургитации.

Протокол исследования включал следующие этапы: исходно регистрировались ЭКГ, ЭхоКГ, ВЭМ, проводилось суточное мониторирование ЭКГ, равновесная РНВГ. На следующий день после исследования назначалась первая доза одного из трех препаратов, затем контрольные исследования проводились на 5-7 день после подбора максимально переносимой дозы последовательно каждого из препаратов. Интервал между двумя препаратами составлял 5 периодов полувыведения предыдущего препарата.

Атенолол (фирмы "Sanofi Winthrop", Франция, фирменное название атеносан) назначался в начальной дозе 25 мг 2 раза в день с интервалом 12 часов, с ежедневным увеличением до максимально переносимых доз, что определяли клинически по общему состоянию, реакции АД и ЧСС.Средняя доза атенолола по всей подгруппе составила 71 ± 9,6 мг/день (37,5 мг/день -300 мг/день).

Дизопнрамид (фирмы " Leiras", Финляндия, фирменное название ритмилен) назначался в суточной дозе 300 мг по 100 мг с интервалом в 8 часов.При отсутствии побочных эффектов дозу увеличивали на 100 мг до максимально переносимой, но не более 600 мг в день. Средняя доза ритмилена по всей подгруппе составила 324 ± 21,9 мг/день (150 мг/день - 450 мг/день).

Верапамил (п/о "Уралмедбиопром" Тюменский химзавод, Российская Федерация) назначался в суточной дозе 240 мг по 80 мг с интервалом 8 часов, при отсутствии снижения АД и урежения ЧСС дозу увеличивали на 80 мг до максимально переносимой. Средняя доза составила 269 ± 13,8 мг/день ( 240 мг/день - 360 мг/день).

Прспаргт считался эффективным, если улучшение самочувствия совпадало с приростом ФК одышки, пороговой мощности и времени нагрузки, а так же наличием антиаритмического эффекта.

Временная двухкамерная ЭКС выполнена у 11 человек: б пациентов обструктивной формой ГКМП и 5- необструкгивной.Срок наблюдения составил в среднем 6± 0.5 дней, после чего проводилось контрольное исследование (ЭКГ, ВЭМ, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, пациентам без обструкции выносящего тракта ЛЖ проводилась радиоизотопная вентрикулография для оценки изменений диастолической функции ЛЖ) Все пациенты были информированы о манипуляции и дали на ее проведение свое согласие.

Временная ЭКС выполнялась в отделении хирургии нарушений проводимости и ритма сердца Института хирургии им. A.B.Вишневского РАМН (руководитель - д.м.н. АМ.Жданов). Для проведения использовался временный двухкамерный кардиостимулятор модели 3070 фирмы

"Pacesetter" (США), позволяющий навязывать ритм в режиме DDDTIofl местной анестезией по методике Seldinger проводилась пункция подключичной вены, через просвет которой под рентгеновским контролем проводились два электрода:электрод ПЭЭФ (электрод с активной фиксацией, типа "буравчик", производства Украины) фиксировался в области ушка правого предсердия.Второй электрод LES 165 (производства Чехии) устанавливался в области верхушки правого желудочка.Стимуляция проводилась в монополярном режиме, при этом индиферентные электроды в виде булавок укреплялись на коже пациента в подключичной области.Особенность состояла в том, что для временной стимуляции использовались электроды для постоянной стимуляции.Это было обусловлено тем, что требовалось .объективно оценить изменение физических возможностей пациента через 5-7 дней, в течение которых пациенты вели активный образ жизни, а в конце срока наблюдения всем проводилась ВЭМ.Порог стимуляции и амплитуда внутрисердечного сигнала определялась с помощью прибора ERA-20 фирмы "Biotronic" (Германия). Задаваемые параметры стимуляции были следующими: режим-DDD (универсальный сенквециапьный режим или 2-х камерная стимуляция сердца); минимальная частота стимуляции от 50 до 55 импульсов в минуту, амплитуда внутрисердечного сигнала -3 ± 0,5 мВ; средняя амплитуда импульсов по желудочкам и предсердиям составила 5 ± 0,3 В; длительность стимулирующего импульса- 0,5 ± 0,01 мсек; рефрактерный период по предсердиям 250 мсек;' по желудочкам - .325 мсек; гистерезис - 0. A-V задержка программировалась в зависимости от исходной величины интервала PQ и подбиралась опытным путем.Она соответствовала максимально возможному по величине интервалу, вызывающему предвозбуждение желудочков без появления сливных сокращений, что на ЭКГ проявлялось появлением после стимула уширенного комплекса QRS, напоминающего по виду блокаду левой ножки пучка Гиса.

Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерных программ "Graph PAD InStat v,1.12a", "Statistica", "Ехе!.5".Так как из-за малого числа наблюдений группы не подчинялись законам нормального распределения, для определения достоверности использовали критерии Вилкоксона и Манн-Уитни соответственно парному и непарному t-критерию, Хи-квадрат с поправкой Йетца. Результаты представлены в виде М ± ш, различия считались достоверными при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕНОЛОЛОМ, ВЕРАПАМИЛОМ, РПТМИЛЕНОМ БОЛЬНЫХ ОБСТРУКТИВНОЙ ФОРМОЙ ГКМП.

Короткий курс атенолола был оценен у 11 пациентов, препарат был эффективен у 7

человек (64%).Средняя доза атенолола в подгруппе составила 64 ± 8,8 мг/день.Средняя

продолжительность наблюдения была 7± 0,5 дня. Побочные эффекты в виде гипотонии, сопровождающейся нерезкой слабостью отмечались у 2 пациентов (18%), но не потребовали отмены препарата, а лишь снижения дозы.

Короткий курс ритмилена был оценен у 11 человек, положительный эффект был у 6 пациентов (55%).Срелняя доза ритмилена по подгруппе составила 321 ± 14,4 мг/день.Средняя продолжительность наблюдения была 7 ± 0,2 дня. Побочные эффекты в виде выраженной сухости во рту, нарушении аккомодации и дизурических расстройств появились у 3 пациентов (27%), не исчезли в течении суток после уменьшения дозы' и потребовали досрочного прекращения терапии на 5 день.

Короткий курс верапамила был оценен у 11 больных, препарат был эффективен у 3(27%), средняя доза его по всей подгруппе составила 258 ± 27,7 мг/день.Средняя продолжительность наблюдения была 7 ± 0,7 дня. Побочные эффекты в виде гипотонии и урежении ЧСС наблюдались у 3 пациентов (27%) и исчезли при уменьшении дозы препарата, у одного - на 4 день приема появились приступы одышки в ночное время и препарат был отменен досрочно.

На фоне атенолола наблюдался достоверное улучшение ФК одышки с 2,5 ± 0,2 до 1,7 ± 0,2 (р<0,01).На фоне ритмилена так же отмечалось достоверное увеличение ФК одышки с 2,7 ± 0,2 до 2,2 ± 0,2 (р<0,05).На фоне верапамила динамики ФК одышки не было.

При регистрации ЭКГ покоя на фоне приема атенолола достоверно ЧСС (81 ±7.6 против 67 ±3.8, р<0,05).0тсутствали достоверные различия САД и ДАД, при лечении всеми тремя препаратами.При приеме ритмилена отмечалось полное исчезновение ЖЭ на ЭКГ покоя, хотя эти изменения не были статистически достоверны.

По данным холтеровского мониторировання антиаритмическая эффективность атенолола наблюдалась у всех 6 больных с ЖЭ.В среднем количество ЖЭ снизилось на 91± 6,5%.Ритмилен так же эффективно подавлял ЖЭ у всех, в среднем количество ЖЭ снизилось на 87 ± 10,6%. однако у 2 наблюдался аритмогенный эффект с появлением пробежек ЖТ ( 18%), причем у обоих пациентов одновременно наблюдалось достоверное уменьшение количества ЖЭ.Таким образом он был истинно эффективен лишь у 3. Верапамил был эффективен у 4 человек, при его применении количество ЖЭ уменьшилось в среднем на 83 ± 7,8%. На фоне атенолола количество парных ЖЭ уменьшилось более чем на 90% у 2 больных из 3, на фоне верапамила - у всех пациентов, а при приеме ритмилена парная экстрасистолия полностью исчезла у всех. Таким образом, антиаритмическая эффективность атенолола в плане подавления ЖЭ, парной ЖЭ и ЖТ была выше всех препаратов, ни у одного больного он не вызывал аритмогенного эффекта.

На фоне приема атенолола наблюдалось достоверное снижение градиента давления в зыносящем тракте ЛЖ на 24% (р<0,005), ритмилена - на 31 % (р<0,05), верапамила - на 23% р<0,05). При применении атенолола градиент давления в выносящем тракте ЛЖ лишь у 3 зольных достиг уровня ниже 30 мм Hg, ритмилена - у половины пациентов, верапамила - у 3. Следовательно, ритмилен, по нашим данным и данным ряда зарубежных авторов ( Wigle S.D.,1987; Kiinball В.P., 1993), оказывает наибольшее влияние на величину градиента в зыносящем тракте ЛЖ

Исходно у больных обструктивной формой ГКМП наблюдалась низкая толерантность к физической нагрузке. Средние показатели длительности нагрузки составили 7 ± 0.6 мин, пороговой мощности -40 ±3.3 вт.

ВЭМ на фоне лечения атенололом была проведена 11 больным.Достоверные различия наблюдались в величине исходной ЧСС (р<0,05), пороговой мощности (42 ± 4.0 против 53 ± 5.0, р<0.05) и времени нагрузки (7 ± 0.7 мин. против 9 ± 1.2 мин., р<0,05).Достоверные различия ЧСС наблюдались лишь на I ступени нагрузки (117,2 ± 10,7 против 103,2 ± 4,3 ударов в мин, р<0,05).Достоверный прирост времени нагрузки наблюдался у 64% пациентов.

ВЭМ на фоне лечения ритмилена была проведена 11 больным. Был отмечен достоверный прирост пороговой мощности(39 ±3.1 Вт протиз 49 ± 5.3Вт, р<0.001), времени нагрузки (б ± 0.6 мин. против 8 ± 0.9 мин., р<0.001) и удлинение времени восстановления исходной величины ЧСС (7 ± 0.9 мин. против 10 ± 1.0 мин., р<0,005).Прирост мощности нагрузки наблюдался на фоне зтсутсггвия достоверных различий ЧСС, САД и ДАД на максимальной нагрузке.Достоверный прирост времени нагрузки наблюдался у 55% больных.У большинства пациентов пороговая мощность повысилась на 1 ступень от исходной.Не наблюдалось достоверных различий и в восстановительном периоде.

ВЭМ на фоне лечения верапамилом была проведена 11 больным.Наблюдалось достоверное уменьшение величины ДАД на высоте нагрузки (88 ± 3.5 мм рт.ст. против 78 ± 2.4 мм рт.ст., р<0,05), что могло быть связано с вазодилятирующим эффектом верапамила на фоне нагрузки.Прироста пороговой мощности и времени нагрузки в целом по группе не было.Достоверный прирост времени нагрузки наблюдался у 45% больных.В восстановительном периоде достоверных различий показателей не отмечено.

При сравнительной оценке воздействий препаратов на толерантность к физической нагрузке наибольший прирост времени нагрузки и пороговой мощности наблюдался у пациентов при приеме атенолола, меньше - на фоне ритмилена, а при лечении верапамилом прироста пороговой мощности не было .В группе атенолола большим был и процент больных, достигших более высокой пороговой мощности.

Средние величины исходных показателей функции ЛЖ по данным радионуклидной вентрикулографии по большинству параметров были равны контрольным показателям, принятым за норму в отделе радионуклндных исследований сердечно-сосудистой системы РКНПК МЗ и МП, лишь величина ФВ и ПМСН превышали ее.Наблюдалось нарушение показателей диастолической функции в виде снижения ПМСН у 2 больных и удлинения времени до ПМСН у 9 пациентов, причем одновременное ухудшение этих параметров встречалось лишь у одной пациентки.

РНВГ на фоне лечения атенололом была выполнена у 10 человек. Средняя величина ФВ ЛЖ на фоне приема атенолола не изменялась. Не было отмечено достоверных изменении показателей диастолической функции ЛЖ после лечения атенололом.Отмечалась лишь некоторая тенденция к увеличению КДО на фоне атенолола (216 ± 11.9 мл против 229 ± 14.1 мл).

У 5 больных отмечался достоверный прирост величины ПМСН, причем у двух пациентов, исходно имевших сниженные показатели, они достиг нормальных величин, в целом по группе показатель достоверно не изменился и остался выше нормы . В среднем по группе величина времени до ПМСН, исходно удлиненная, достоверно не изменилась.Таким образом, атенолол лишь у половины больных обструктивной формой ГКМП оказывал положительное влияние на процессы расслабления и наполнения /рисунок 1,2/.Не было выявлено четкой зависимости между динамикой времени до ПМСН и длительностью нагрузки на фоне приема атенолола.Лишь у одного больного, у которого наблюдалось уменьшение этого показателя, одновременно удлинилось время нагрузки, у остальных достоверных изменений времени нагрузки не произошло.Однако у 3 человек (30%), у которых имелось одновременное снижение градиента давления в выносящем тракте ЛЖ и уменьшение величины ФВ при приеме атенолола, наблюдалось укорочение времени до ПМСН, что свидетельствовало об улучшении процессов расслабления.

РНВГ на фоне лечения ритмиленом была выполнена у 11 пациентов. Средняя величина ФВ ЛЖ достоверно не изменилась Не было достоверных изменений и величин ПМСИ и ПМСН.При лечении ритмиленом наблюдалось достоверное укорочение длительности периода быстрого наполнения (332 ± 20,6 мсек против 286 ± 20,4 мл, р<0,05), без достоверных изменений других: показателей диастолической функции, с тенденцией к укорочению времени до ПМСН (254 ± 24,3 мсек против 225 ± 18,3 мсек ), что говорило об улучшении на. фоне ритмилена процессов расслабления /рисунок 1,2/. У половины больных (4 из 8) уменьшение времени до ПМСН сочеталось с удлинением времени нагрузки.У 4 больных (36%), у которых на фоне приема ритмилена наблюдалось одновременное снижение градиента в выносящем тракте и ФВ, отмечалась уменьшение времени до ПМСН, что свидетельствовало об улучшении процессов

послабления. Таким образом, ритмилен вызывал улучшение процессов расслабления у всех ¡ольных, а улучшение процессов наполнения лишь у трети.

РНВГ на фоне лечения верапамилом была выполнена у 11 больных. Величина ФВ ЛЖ в реднем по фуппе достоверно не изменялась, снижение ФВ наблюдалось у 9 больных (75%). )тмечаласы1екоторая тенденция к удлинению на фоне лечения верапамилом времени до ПМСИ 102 ± 6,3 мсек против 116 ± 8,0 мсек ).В целом по группе наблюдалось достоверное укорочение .бсолютного значения времени до ПМСН ( 251= 25,1 мсек против 207 ± 14,6 мсек, ><0,05).Достоверность изменений сохранялась при рассчете нормолизованного показателя, что ¡видетельствовало об улучшении диастолического расслабления /рисунок 1/. Так же имело место 'корочение абсолютной длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ (322 ± 24,0 мсек против !88 ± 17,8 мсек, р<0,05), что говорило об улучшении процессов расслабления и косвенно :видетельствовало об уменьшении нагрузки на предсердие /рисунок 2/.Однако достоверность этих ;оотношений не сохранилась при рассчете нормолизованных показателей.Средняя величина ТМСН на фоне верапамила не изменилась. Лишь у 6 больных из 10 укорочение времени до ТМСН сочеталось с удлинением времени нагрузки.У 5 пациентов, у которых одновременно ¡аблюдалось снижение ФВ ЛЖ и градиента в выносящем тракте ЛЖ, имело место также улучшение показателей диастолической функции ЛЖ.Таким образом, верапамил вызывал улучшение процессов расслабления у всех больных обструктивной формой ГКМП, а у трети -наблюдалась и положительная динамика показателей наполнення.

При сравнительной оценке показателей диастолической функции ЛЖ на фоне приема зерапамила и ритмилена не было выявлено достоверных различий.Одиако при сравнении действия верапамила и атенолола отмечалась тенденция к уменьшению времени до ПМСИ на $>оне атенолола, который в большей степени угнетает систолическую функцию ЛЖ.Достоверно большая была длительность фазы быстрого наполнения на фоне атенолола по сравнению с ритмиленом (282 ± 20,4 мсек против 299 ± 36,5 мсек, р<0,05) при отсутствии достоверных отличий других показателей.У половины пациентов на всех трех препаратах наблюдались однонаправленные изменения ФВ.У больных обструктивной формой ГКМП, имевших на всех препаратах снижение ФВ и градиента давления в выносящем тракте ЛЖ, наблюдалось улучшение показателей диастолической функции ЛЖ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ АТЕНОЛОЛОМ, ВЕРАПАМИЛОМ, РИТМИЛЕНОМ БОЛЬНЫХ НЕОБСТРУКТИВНОЙ ФОРМОЙ ГКМП.

Короткий курс лечения атенололом был оценен у 19 больных, препарат был эффективен у 11

(58%).Средняя доза атенолола в подгруппе составила 75 ± 14,7 мг/день, а средняя продолжительность наблюдения - 7 ± 0,3 дня. Побочные эффекты имелись у 4 пациентов (21%).

Тенд.

Р<0.05

41 л 1

Атенолол

Ритмилен

Верапамил

Рисунок \. Динамика времени до пика максимальной скорости наполнения ЛЖ на фоне терапии у больных ГОКМП

Р<0.05

Р<0.05

Атенолол

Ритмилен

Верапамил

Рисунок 2. Динамика длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ на фоне терапии у больных ГОКМП

Двум больным доза препарата была уменьшена, из-за развития гипотонии, сопровождающейся слабостью.У 2 больных наблюдалось резкое ухудшение общего самочувствия на фоне брадикардии после приема первой дозы атенолола ( 12,5 мг и 25 мг).

Короткий курс лечения ритмипеном был проведен у 11 больных, положительный эффект наблюдался лишь у 1 (9%).Средняя доза ритмилена по подгруппе составила 327 = 44,4 мг/день, а средняя продолжительность наблюдения - 6 ± 0,4 дня. Побочные эффекты в виде выраженной сухости во рту, нарушении аккомодации и днзурических расстройств наблюдались у 3 пациентов (27%), не исчезли в течении суток после уменьшения дозы и потребовали досрочного прекращения терапии на 5 день.

Короткий курс лечения верапамипом был оценен у 15 человек, препарат был эффективен у 9 (60%).Средняя доза его по всей подгруппе составила 277 ± 13,2 мг/день, - средняя продолжительность наблюдения - 8 ± 0,3 дня. Побочные эффекты в виде гипотонии и урежении ЧСС наблюдались у 1 пациента (7%) и исчезли при уменьшении дозы прерапата.

При сравнительной оценке воздействия препаратов на динамику клинических симптомов наблюдалось одинаковое уменьшение боли и сердцебиения при применении всех трех препаратов.Лечение ритмиленом у пациентов необструктивной формой не приводило к уменьшению одышки. Атенолол и верапамил вызывали уменьшение одышки у 75% больных.

На фоне атенолола наблюдалось достоверное улучшение ФК одышки с 2,6 ± 0,2 до 2,1 ± 0,2 (р<0,05).На фоне ритмилена ФК одышки достоверно не изменился.На фоне верапамнла отмечалась четко выраженная тенденция к улучшению ФК одышки /рисунок 3/.

По данным холтеровского моннторирования лишь 3 больных имелась частая ЖЭ.При приеме ритмилена у одного больного наблюдался аритмогенный эффект с появлением пробежек ЖТ (9%),На фоне атенолола количество парных ЖЭ уменьшилось на 90% у 6 больных, у одного -наблюдалось увеличение их количества в 2 раза; при приеме ритмилена у 4 пациентов исчезли парные ЖЭ, на фоне верапамила у 5 человек наблюдалось полное подавление парной ЖЭ. У 2 из 4 больных наблюдалось исчезновение пробежек ЖТ при лечении атенололом и у 3 - при лечении верапамилом и ритмиленом.У одной пациентки при исчезновении пробежек ЖТ, появилась парная ЖЭ.

Исходно у больных необструктивной формой ГКМП наблюдалась низкая толерантность к физической нагрузке. Средняя длительность нагрузки составила 6 ± 1.2 мин, пороговая мощность 39 ±4.5 вт.

ВЭМ на фоне лечения атенололом была проведена 17 больным. Достоверные различия имелись в величине максимальной ЧСС (127 ± 6.1 уд. в мин. против 101 ± 6.0 уд. в мин., р<0,01), САД (164 ± 6.1 мм рт. ст. против 143 ± 4 5 мм рт.сг., р<0,05), которые были достоверно меньше

ФК

-Тенд.

□ Исходно ■ На терапии

Атенолол

Ритмилен

Верапамил

Рисунок 3. Динамика ФК по ЫУНА на фоне лечения у больных ГНКМП (п=23)

при лечении атенололом.Был отмечен прирост пороговой мощности (38 А 5.5 Вт против 56 X 8.7 Вт, р<0.05) и времени нагрузки (6 ± 1.1 мин против 9 ± 1.7 мин, р<0,05).Достоверно меньшие значения ЧСС наблюдались на первых двух ступенях нагрузки (117,2 ± 10,7 против 103,2 ± 4,3 ударов в мин, р<0,05), а затем подобные различия сохранялись и на последующих ступенях в виде тенденции.Достоверно меньшие величины САД и ДАД при приеме атенолола наблюдались и на высоте нагрузки (р<0,05).Таким образом, при лечении атеиололом более высокая нагрузка вызывала менее выраженные гемодинамические сдвиги, чем исходная нагрузка Достоверный прирост времени нагрузки наблюдался у 70% больных.

ВЭМ на фоне лечения рнтмиленом была проведена 11 пациентам.Был отмечен достоверный прирост пороговой мощности (39 ± 4.8 Вт против 48 ± 5.1 Вт, р<0.01), времени нагрузки (6 ± 1.0 мин. против 8 = 0.9 мин, р<0.01) и удлинение времени восстановления исходной величины ЧСС (8± 1.2 мин. против 10 ± 0.9 мин, р<0,05).Прирост мощности нагрузки наблюдался на фоне отсутствия достоверных различий максимальных ЧСС, САД и ДАД.Достоверный прирост времени нагрузки имелся у 69% больных.

ВЭМ на фоне лечения верапамилом была проведена 15 больным.Был отмечен достоверный прирост' пороговой мощности (39 ± 4.5 Вт против 47 ± 4.7 Вт, р<0,01), без существенного удлинения времени нагрузкн в целом по группе и отсутствии достоверных различий максимальных ЧСС и ДАД.Достоверное снижение ЧСС на фоне верапамила наблюдалось на первых 3 ступенях нагрузки, а на последующих сохранялось в виде тенденции.Наблюдалось так же достоверное уменьшение САД на высоте нагрузки (169 ± 4.5 мм рт.ст. против 149 ± 6.5 мм рт.ст., р<0,05). которое в этой подгруппе было ниже на 1, 2 и 3 ступенях нагрузки и на последующих ступенях эта тенденция сохранялась.Досговерное удлинение времени нагрузки наблюдалось у 69% больных.В восстановительном периоде достоверных различий показателей не отмечено.

При сравнительной оценке влияния терапии на толерантность к физической нагрузке прирост длительности нагрузки отмечался у одинакового количества пациента на всех препаратах.Наибольший npirpocT пороговой мощности и времени нагрузки наблюдался прч лечении атенололом, на фоне ритмилена и верапамила величины их были сравнимы.

При проведении РНВГ средние величины исходных показателей функции ЛЖ пс большинству параметров были равны контрольным показателям, принятым за норму Наблюдалось нарушение показателей диастолической функции у 9 пациентов, причем у 3 человек имелось одновременное снижения ПМСН и удлинения времени до ПМСН.

РНВГ на фоне лечения атенололом была выполнена у 13 больных. Средняя величина ФВ ЛЖ по данным РВГ не изменялась. Отмечалась тенденция к уменьшению на фоне атенолол;

гриода до изгнания (82 ± 9,9 против 71 ± 10,0 мсек), причем в обшей группе ( с обструкцией и з нее) эта тенденция была достоверной. Не было отмечено достоверных изменений средннх эказателей диастолическон функции ЛЖ до и после лечения, так как лишь у 46% больных аблюдалось улучшение процессов расслабления , без изменен™ абсолютных показателей шолнения ЛЖ /рисунок 4,5/. У всех 4 больных, у которых на фоне атенолола наблюдалось «скение ФВ, одновременно имелось ухудшение показателей днастолической функции ЛЖ..

РНВГ на фоне лечения ритмиленом была выполнена у 11 больных. Средняя величина ФВ по 1нным РНВГ достоверно не менялась. Имелась тенденция к уменьшению абсолютной величины нка максимального изгнания, которая при пересчете в нормолизованную величину была эстоверно ниже на фоне лечения ритмиленом (3,6 ± 0,4 КДО/сек против 2,9 ± 0,4 КДО/сек, 05), что свидетельствовало об угнетении систолической.Средняя величина ПМСН не зменилась, лишь у одного пациента наблюдалось увеличение ПМСН, у остальных этот оказатель снизился, причем у 4 - ниже нормы, что говорило об ухудшении показателей аполнения.Время до ПМСН в среднем так же не изменилась, у 8 - отмечалось дальнейшее щшнение его, что соответствовало динамике ПМСН. В целом по группе при лечении итмиленом имелось достоверное удлинение времени фазы быстрого наполнения (288 ± 17,3 сех против 31б± 19,4 мсек, р<0,05), что свидетельствовало об ухудшении процессов асслабления и увеличении нагрузки на предсердие /рисунок 5/.У б больных, у которых на фоне итмилена имелось снижение ФВ, одновременно наблюдалось и ухудшение показателен иастолической функции.Таким образом, у больных необструктивной ГКМП ритмилен вызывал нижение систолической функции и ухудшение процессов расслабления, не меняя абсолютных оказателей наполнения.

РНВГ на фоне лечения верапамилом была выполнена у 13 пациентов. Средний показатель ФВ [Ж по данным РНВГ достоверно не менялся. Отмечалась так же достоверное удлинение на фоне ечения верапамилом времени до ПМСИ (128 ± 11,5 мсек против 153 ± 10,9 мсек, <0.01).Средняя величина времени до ПМСН в целом по группе не изменилась, однако при ассчете нормолизованного показателя отмечалось достоверное его укорочение , что видетельствовало об улучшении процессов расслабления. Наблюдалось достоверное укорочение ак абсолютной величины, так и нормолизованного показателя времени ФБН ЛЖ (309 ± 18,7 [сек против 272 ± 17,6 мсек, р<0,05), что так же свидетельствовало об улучшении процессов асслабления и косвенно указывало на уменьшение нагрузки на предсердие /рисунок 4,5/. )дновременно имело место достоверное увеличение на фоне терапии нормолизованной елнчины пика максимального наполнения (2,3 ± 0,2 КДО/сек против 2,8 ± 0,3 КДО/сек, р<0,05), то говорило об улучшении и процесса наполнения ЛЖ.. Увеличение длительности нагрузки у 9

Рисунок к. Динамика времени до пика максимальной скорости наполнения ЛЖ на фоне терапии у больных ГНКМП

Р<0.05

•л -

Р<0.05

'¿У " « (I "

г V Л

□ Исходно И На терапии

Атеналол

Ритмилен

Верапамил

Рисунок 5. Динамика длительности фазы быстрого наполнения ЛЖ на фоне терапии у больных ГНКМП

из 10 больных сопровождалось укорочением времени до ПМСН. У 46% больных, у которых на фоне применения верапамила наблюдалось снижение ФВ, время до ПМСН укорачивалось.Таким образом, короткий курс лечения верапамилом вызывал у больных необструктивной ПСМП улучшение процесса как наполнения, так и расслабления ЛЖ и уменьшение нагрузки на ЛП.

При сравнительной оценке не было выявлено достоверных различий между показателями диастолической функции ЛЖ при приеме атенолола и р1ггмилена.При сравнении действия верапамила и атенолола намечалась тенденция к удлинению на фоне атенолола диастолы за счет увеличения длительности сердечного цикла.Имелась тенденция к укорочению времени быстрого наполнения на фоне верапамила по сравнению с ритмиленом (272 ± 17,6 мсек против 316 ± 19,4 мсек) при отсутствии достоверных отличий других показателей. У 67% пациентов наблюдались однонаправленные изменения ФВ на фоне приема трех препаратов.У всех больных необструктивной формой ГКМП на фоне атенолола и ритмилена при снижении ФВ наблюдалось ухудшение диастолической функции ЛЖ, на фоне приема верапамила наоборот -при снижении ФВ происходит укорочение времени до ПМСН.

Таким образом, монотерапия изучавшимися препаратами не может полностью решоть все стоящие задачи при лечении больных ГКМП.При выборе препарата необходимо руководствоваться пре-Зладающими у данного пациента нарушениями, применять комбинированное лечение или такие альтернативные методы, как хирургические или имплантацию ЭКС.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДПОСТИЛГУЛЯЩШ СЕРДЦА ПРИ ГКМП.

Исследование было проведено у 11 пациентов ГКМП (средний возраст 36 ± 14,3 лет). Толщина МЖП по данным ЭхоКГ в среднем составила 2,5 ± 0,7 см. ЗСЛЖ -1,3 ± 0,2 см.Градиент давления- в выносящем тракте ЛЖ в покое более 30 мм На наблюдался у 6 пациентов и составил в среднем 56 ± 29,5 мм Hg, у 5 пациентов обструкции в покое не было.Скорость в выносящем тракте ЛЖ была выше нормы у всех пациентов и в среднем составила 3,0 ± м/сек.Все больные предъявляли жалобы, в том числе 10 на одышку при физической нагрузке, у 8 больных перебои в работе сердца и приступы сердцебиений, у 6 -были обмороки.По данным холтеровского мониторнрования у 7 человек регистрировалась ЖЭ, у 2 - парная ЖЭ; у одной-пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, пароксизмы мерцательной аритмии у 1 больного, у 5- a-v блокады разл!гчной степени, причем у 2 - III степени.

Показанием к проведению временной ЭКС являлось сохранение высокого градиента в ыиосящем тракте ЛЖ несмотря на последовательное применение максимально переносимых эз атенолола, верапамила и ритмилена, а у пациентов необструктивной формой ГКМП -аличие сопутствующей a-v блокады, степень которой нарастала при назначении препаратов, у зной пациентки необструктивной формой ГКМП имплантация временного ЭКС была ^полнена по экстренным показаниям из-за остро развившейся a-v блокады III ст. с приступом DC и через 8 часов он был заменен на постоянный 2-х камерный ЭКС Synchrony III.Bce ;карства были отменены на срок равный 5 периодам полувыведения до начала проведения ЭКС.

A-V задержка программировалась в зависимости от исходной величины интервала PQ, ггорый в среднем составил 237 ± 83,9 мсек, причем минимальное значение его было 112 мсек, 1ксимальное-400 мс.Она подбиралась опытным путем и соответствовала максимально смежному по величине интервалу, вызывающему предвозбуждение желудочков без ¡явления сливных сокращений, что на ЭКГ проявлялось появлением после стимула уширенного 1мплекса QRS, напоминающего по виду блокаду левой ножки пучка Гиса. При более короткой ■V задержке наблюдается более выраженное предвозбуждение желудочкоз, однако раничения в уменьшении a-v задержки были связаны с тем, что у большинства пациентов ходно интервал PQ был менее 150 мсек и большое укорочение a-v задержки могло приводить значительному укорочению систолы предсердий. Она составила в среднем 161 ±42,1 мс, т.е. % от исходной длительности PQ.

При проведении временной ЭКС ни у одного пациента не было отмечено никаких ложнений, связанных с техникой проведения манипуляции. За время наблюдения в течение' )± 1,5 дней (от S часов до 8 суток) лишь у одного пациента отмечалось субьективное удшение в виде усиления сердцебиений и одышки, не связанное с увеличением градиента в [носящем тракте ЛЖ или количества ЖЭ. у него ЭКС была досрочно прекращена на 3 нь.Остальные пациенты отметили улучшение самочувствия.

В среднем по группе ФК одышки по NYHA уменьшился с 2,8 ± 0,7 до 2,0 ± 0,8 . Скорость эвотока в выносящем тракте ЛЖ по данным доплерографии снизился у 9 пациентов, у 2 гался на прежних значениях, что составило в среднем по группе достоверное снижение на 8% от исходного уровня (р< 0,001), в подгруппе пациентов с обструкцией на 10%. Обращал себя внимание тот факт, что у пациентов с величиной a-v задержки более 150 мс и градиентом шения ниже 30 мм Hg отмечалось более значительное снижение скорости кровотока по (внению с общей подгруппой (22%, р<0,05). При проведении временной двухкамерной ЭКС I пациентов с обструкцией выносящего тракта ЛЖ градиент давления не изменился, а у ■альных - снизился, что в среднем составило достоверное снижение на 26% ( с 62 ± 16,3 до

46 ± 11.5 мм Hg, р< 0,05).0днако было отмечено, что при лечении этих же больных атенололом верапамилом и ритмиленом в течение 5-7 дней после подбора максимально переносимой дозь снижение градиента на фоне ЭКС было сравнимо с воздействием верапамила /рисунок 6/.Н; фоне атенолола в этой подгруппе градиент достоверно снизился на 16% (р< 0,05), на фон< ритмилена на 31% (р<0,05), на фоне верапамила на 26 %.

При проведении ВЭМ не было выявлено достоверного прироста пороговой мощности \ времени нагрузки, не было различий в частоте возникновения болевого синдрома при нагрузке появлении желудочковых экстрасистол как во время нагрузки, так и в восстановительно,', периоде.Отмечено, что при одинаковом уровне пороговой мощности, на фоне проведения ЭКС ниже была максимальная ЧСС на высоте нагрузке , однако достоверно продолжительнее былс время восстановления исходной величины ЧСС (10,1 сек на ЭКС против и 5,8 сек, p<0,05)JIpi: суточном мониторировании ЭКГ было отмечено недостоверное уменьшение количестве желудочковых экстрасистол в среднем на 63 ± 18,6 % по сравнению с исходным уровнем. У 5 больных без обструкции выносящего тракта JDK была выполнена радиоизотопная вентрикулография на фоне проведения временной 2-х камерной ЭКС, которая показала, что параметры диастоличесхой функция достоверно не отличались от исходных.

По результатам временной стимуляции 5 пациентам была выполнена имплантация 2-х камерных аппаратов Synchrony III фирмы Pacesetter.

Исходя из собственных данных и публикаций других авторов, можно сделать вывод, что при назначении лекарственных средств больным ГКМП необходимо ориентироваться на основные патофизиологические нарушения, имеющиеся у конкретного пациента /таблица 1/.

Таблица 1. Выбор терапии у больных ГКМП в зависимости от основных типов патофизиологических нарушений.

Обструкция выносящего траста JDK Диастолическая дисфункция при ГОКМП Диастолическая дисфункция при ГНКМП Желудочковые нарушения ритма

Препараты 1- порядка бета-блокаторы верапамил верапамил кордарон

2-псрядка дизопирамид дизопирамид дилтиазем бета-блокаторы

3-порядка 2-х камерная ЭКС др.антиарит- мические препараты

4-порядка хирургическое лечение

Временнная 2-х камернаяЭКС

О -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35 о/о

Р < 0.05

Атенолол

Р < 0.05

Верапамил

Ритмилен

Р < 0.05

Рисунок Степень снижения градиента в выносящем тракте на фоне медикаментозной терапии и временной ЭКС у больных ГОКМП (N=6)

8. ВЫВОДЫ:

1.Монотерапня изучавшимися препаратами не обеспечивает в достаточной мере контрол симптомов у больных как обструктивной, так и необструктивной формой ГКМП.

2.Временная 2-х камерная ЭКС в течение 5-7 дней хорошо переносится больными и большинства оказывает положительное влияние на их самочувствие, улучшает функциональны! класс по NYHA.

3.Временная ЭКС не у всех больных снижает градиент давления в выносящем тракте, некоторых случаях он остается без изменения.

4.Улучшение показателей диастолической функции у больных необструктивной формо) наблюдается только на фоне терапии верапамидом, а у больных обструктивной формой - npi применении верапамила и ритмилена.

5.У больных обструктивной формой ГКМП улучшение показателей расслаблеши наблюдается при одновременном снижении ФВ ЛЖ и градиента давления в выносящем тракп ЛЖ.

6.Лечение атенололом у больных обструктивной формой приводит к эффективном; контролю желудочковых нарушений ритма сердца.Ритмилен, несмотря на высокук антнаритмическую активность часто приводит к появлению аритмогенного эффекта.

7.Терапия ритмиленом обеспечивает наибольшее снижение градиента давления i выносящем тракте ЛЖ. '

9. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.Больным, рефрактерным к проводимой медикаментозной терапии, следует проводить временную двухкамерную ЭКС с оценкой показателей гемодинамики через 5-7 дней для решения вопроса о целесообразности имплантации постоянного водителя ритма.

2.У больных с исходно коротким интервалом PQ или в тех случаях, когда предвозбуждение желудочков при ЭКС . появляется при a-v задержке менее 150 мсек, рекомендуется до проведения ЭКС обеспечить удлинение интервала PQ с помощью лекарственных препаратов.

З У больных обструктивной формой ГКМП с нарушением диастолической функции следует отдавать предпочтение тому препарату, который вызывает одновременное снижение ФВ ЛЖ и градиента давления в выносящем тракте ЛЖ.

4.У больных необструктивной формой с признаками диастолической дисфункции предпочтение нужно отдавать верапамилу.

2S

5.Атенолол является эффективным антиаритмическим препаратом лишь у больных структивной формой ГКМП.

6. Для эффективного контроля за лечением у больных ПКМП необходимо проведение (вторных ДЭхоКГ исследований и суточного мониторирования ЭКГ на фоне препаратов.

Перечень публикаций по теме диссертационной работы:

"Основные типы патофизиологических нарушений у больных гипертрофической кардиомиопатией и выбор терапии".//Русский медицинский журнал 1996, Том 4, ЛЬ 9, С. 548-557. Соавтор Н.А.Мазур.

"Роль двухкамерной электрокардиостимуляции при лечении тяжелых форм гипертрофической кардиомиопатии".// Русский медицинский журнал 1997, Том 5, № 9, С.599 - 608. Соавторы: Н.А_Мазур, А.М.Жланов, С.А.Термосесов.

"Сравнительная характеристика различных методов лечения гипертрофической кардиомиопатии".//Тезисы докладов Всероссийской конференции молодых ученых по проблемам сердечно-сосудистой хирургии и ангиокардиологии. Москва, 1997г., С. 94. Соавтор СА.Термосесов.

"Двухкамерная ЭКС у больных ГКМП".// Кардиология, 1997, № 8, С.39-41. Соавторы Н.АМазур, А.М.Жданов, С.А.Термосесов.

"Гипертрофическая кардиомиопатия".// Учебное пособие РМАПО..Москва, 1997г., 35 с. Соавтор Н.АМазур.