Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Изучение факторов, влияющих на эндотелиальную функцию у больных гипертрофической кардиомиопатией с различными клиническими вариантами течения

На правах рукописи

ШАКАРЬЯНЦ Гаянэ Андрониковна

ИЗУЧЕНИЕ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ЭНДОТЕЛИАЛЬНУЮ

ФУНКЦИЮ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ

14.01.04 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ОП ¿01

Москва -2014

005550296

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Привалова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Габрусенко Сергей Анатольевич — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздрава России, старший научный сотрудник отдела проблем атеросклероза Института клинической кардиологии имени А.Л. Мясникова

Геидлин Геннадий Ефимович — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры госпитальной терапии №2 лечебного факультета

Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

СР

Защита диссертации состоится «0(/ 2014г. в « часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.13 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, дом 49) и на сайте организации www.mma.ru.

Автореферат разослан «_

/■?» ОС_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Архипова Дария Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и инвалидности среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых и развивающихся странах. Согласно статистическим данным на территории Российской Федерации смертность от ССЗ составляет 57,1% от общей смертности [Бокерия JI.A., 2009]. В структуре ранней сердечно-сосудистой смертности гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является одной из наиболее частых причин. Особенностью клинической манифестации заболевания является то, что развитие внезапной сердечной смерти (ВСС) может быть первым и единственным симптомом заболевания, при этом до 36 % случаев ВСС обусловлено не выявленной или скрыто протекающей ГКМП [Marón B.J.,2007]. Ежегодная смертность больных, страдающих ГКМП в результате ВСС составляет 3-6% для детей и подростков, и 2—4 % для взрослых [McKenna W.J., 1981]. Помимо высокой частоты ВСС, ГКМП нередко является причиной развития в молодом возрасте фибрилляции предсердий (ФП), сердечной недостаточности (СН), острых нарушений мозгового кровообращения (OHMK) [MaronM.S., 2003]. ГКМП является самым распространенным вариантом кардиомиопатий, которая встречается с частотой 0,02% [MaronB.J.,1995].

В связи с этим, одним из наиболее актуальных вопросов кардиологии является поиск методов и способов ранней диагностики ГКМП и прогнозирования вариантов течения этого заболевания, с целью предотвращения развития неблагоприятных клинических исходов. Для решения этих задач необходимо более глубокое изучение патогенетических механизмов развития ГКМП.

В настоящее время доказано, что гипертрофическая кардиомиопатия—это генетически обусловленная болезнь саркомера, наследуемая по аутосомно-доминантному принципу по законам Менделя. Многими авторами показано, что помимо мутаций в генах белков саркомера на клиническое течение ГКМП оказывают влияние гены-модификаторы. Эти гены не являются причиной развития заболевания, но могут оказывать значительное влияние на его фенотипические проявления. В связи с этим поиск дополнительных

генетических факторов, которые способны влиять на течение ГКМП представляет несомненную актуальность.

Другим направлением, вызывающим огромный интерес современной научной общественности, является поиск новых методов оценки характера течения заболевания. В последнее время при проведении исследований, включающих генетические и биомолекулярные методы, была доказана патогенетическая роль дисфункции эндотелия (ДЭ) в прогрессировании ССЗ. Основная масса из них посвящена ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни (ГБ), хронической сердечной недостаточности (ХСН). Следует отметить, что исследований, посвященных изучению нарушения функции эндотелия и роли маркеров эндотелиальной дисфункции в формировании вариантов течения у больных ГКМП, практически нет.

Таким образом, изучение влияния генов-модификаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции на формирование варианта течения ГКМП в настоящее время является приоритетным направлением. Исследования в данной области позволят не только определить возможные предикторы тяжести заболевания, но и достичь большего понимания в нормальных и патофизиологических биологических процессах.

Цель исследования: изучение факторов, влияющих на эндотелиальную функцию у больных ГКМП с различными клиническими вариантами течения заболевания.

Задачи исследования

1. Определить уровень маркеров эндотелиальной дисфункции (оксид азота, эндотелии-1, трансформирующий фактор роста-а, инсулиноподобный фактор роста-1, фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-1р, интерлейкин-10, фактор Виллебранда, 14-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида) у больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП и сопоставить с контрольной группой.

2. Провести генотипирование по полиморфизмам генов-модификаторов (эндотелии-1, эндотелии рецептор типа А, эндотелиальная >ГО-синтаза, тромбоцитарный гликопротеин ША, коагуляционный фактор V, коагуляционный фактор VII, протромбин, матриксная металлопротеиназа-3) у больных с различными

клиническими вариантами течения ГКМП и сопоставить с контрольной группой.

3. Изучить взаимосвязь между активностью маркеров эндотелиальной дисфункции и экспрессией генов-модификаторов при различных клинических вариантах течения ГКМП.

4. Оценить влияние маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов-модификаторов на клинико-гемодинамические показатели больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проводилось изучение характера генотипов полиморфизмов генов-модификаторов и их сопоставление с уровнями маркеров эндотелиальной дисфункции, а также их влияния на формирование варианта клинического течения и прогноз при ГКМП.

Научно-практическая значимость работы. Статистическая обработка полученных результатов наблюдения за больными ГКМП позволит охарактеризовать различные варианты, особенности течения заболевания. Характеристика набора полиморфизмов генов-модификаторов и маркеров эндотелиальной дисфункции, характерных для Российской популяции при ГКМП и сопоставление полученных результатов с клинико-инструментальными данными позволят сформулировать дополнительные критерии диагностики, прогноза и тактики ведения больных при изучаемом заболевании.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Доказано влияние маркеров эндотелиальной дисфункции (интерлейкина-1р, трансформирующего фактора роста - а, фактора Виллебранда, эндотелина-1, Ы-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида, фактора некроза опухоли-а) на формирование клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП.

2. Показано влияние полиморфизмов генов-модификаторов (системы эндотелинов, металлопротеиназ и коагуляционных факторов) на формирование клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП.

3. Выявлена корреляция полиморфизмов генов-модификаторов с маркерами эндотелиальной дисфункции в формировании клинической картины, вариантов течения и прогноза ГКМП (генотип О/Т полиморфизма Ьу8198АБП гена ЕРШ в сочетании с маркером

ТФР-а и генотип 5AJ5A полиморфизма ММР-3-1171 в сочетании с маркером ТФР-а и ИЛ-10).

Апробация работы состоялась на заседании кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Основные положения диссертации доложены на конгрессе по нарушению ритма сердца европейского общества кардиологов (Афины, 2013 г.), конгрессе по сердечной недостаточности европейского общества кардиологов (Лиссабон, 2013 г., Афины, 2014г.).

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления диссертационного исследования. Планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование и наблюдение за больными, формирование базы данных, статистическая обработка,обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации выполнены лично автором. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от определения цели и постановки задач до клинической реализации исследования, анализа результатов и внедрения их в клиническую практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научныеположения соответствуют формуле специальности 14.01.04 -«Внутренние болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктам 2 и 3 паспорта внутренних болезней.

Внедрение в практику результатов исследования. Разработанные методы прогнозирования варианта течения ГКМП внедрены в практику кардиологического отделения №1 УКБ №1 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова.

Получен патент № 2013126237 от 10.06.2013 «Способ диагностики предрасположенности к прогностически неблагоприятным вариантам течения гипертрофической кардиомиопатии».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых

5 — статьи в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 135 источников, из них 26 отечественных и 109 иностранных источников. Иллюстрирована 45 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе отделения кардиологии №1 УКБ № 1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России с 2011 по 2013 гг. Протокол исследования был одобрен межвузовским комитетом по этике при Ассоциации медицинских и фармацевтических ВУЗов.

В исследовании приняли участие 80 человек, из них 40 — здоровые добровольцы (контрольная группа), 40 — больные ГКМП. В основную группу вошли 22 мужчины и 18 женщин, т.е. отмечалось практически их равное соотношение. Средний возраст больных в исследуемой группе ГКМП составил 51,5±2,16 г.

Критериями включения явились: возраст старше 18 лет; наличие ГКМП, подтвержденной данными ЭХО-КГ (гипертрофия миокарда левого желудочка с толщиной стенки более 13 мм, при отсутствии артериальной гипертонии, аортального стеноза, постинфарктного кардиосклероза нижней стенки ЛЖ на момент установления диагноза); наличие гистологических признаков гипертрофической кардиомиопатии (в случае проведения миоэктомии). Критериями не включения явилось наличие: острых форм ишемической болезни сердца (ИБС), декомпенсации ХСН, клапанных пороков сердца, воспалительных заболеваний миокарда, ОНМК давностью менее 3 месяцев, сахарного диабета I типа или II типа в стадии декомпенсации, тяжелых заболеваний печени и почек, онкологических заболеваний, аутоиммунных заболеваний, хронических вирусных и бактериальных инфекций.

На основе анализа естественного течения ГКМП, согласно последней классификации [American College of Cardiology, 2003], были выделены следующие варианты течения: стабильный, с фибрилляцией предсердий, прогрессирующий, «конечная стадия» и вариант ВСС. Среди наблюдаемых больных в 50% случаев (20 человек) отмечался прогрессирующий вариант течения (ПТ) ГКМП, в 35% (14 человек) — стабильный вариант (СТ), в 15 % (6 человек) - вариант фибрилляции предсердий (ФП). Пациенты с вариантом «конечная стадия» и ВСС в группу наблюдения не вошли.У 18 человек (45%) выявленаобструкция выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ). Необструктивная форма ГКМП диагностирована у 20 человек (50%).Латентная обструкция выявлена у 2 человек (5%). Необходимо отметить, что ассиметричные варианты гипертрофии миокарда (п=34, 85%) превалировали над симметричными (п=6, 15%). Клиническая характеристика больных исследуемых групп представлена в таблице 1.

Таблица 1 — Клиническая характеристика больных исследуемых групп

\ Сравнения Основная

Группы Показатель — Стабильное течение Фибрилляц ия предсерди й Прогресси рующее течение Статиетиче екая значимость (Р)

0 1 2 3

п = 40 п- 14 п = 6 п =20

Средний возраст (годы) 50,4± 2,84 49,4±3,81 59,7±2,39 50,5±3.23 р>0,05

Пол: М/Ж, п(%) 22/18 (55%Л5%) 9/5 (64,2/35,8%) 2/4 (33,3/66,7%) 11 /9 (55 /45%) р>0,05*

ИМТ (кг/м2* 28,0±2.5 . 28,2 ±0.8 27±1,5 27±1,1 р=0,33

Сетттальнаямиоэктомия в анамнезе, п (%) 1 (7.1%) 1(16,6%) 4 (20%) р>0,05*

Обструкция ВТЛЖ норма/обструкция, п (%) 13/1 (92,8%/7,2%) 2/4 (33,3%/66,7%) 7/13 (35%/65%) р- 0,05«

Ассиметричная гипертрофия, П(%) 11(78,6%) 5 (83,3%) 18(90%) р>0,05*

Толщина миокарда ЛЖ п (степень) 12 (1ст.). 2(2ст.) 3 (1ст.), 2(2ст.). 1 (Зет.) 10(1 ст.), 6 (2ст.). 4 (Зет.) р=0,02

р - статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия Манна Уитни; р статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия

Подбор группы сравнения (контрольной) был осуществлен по принципу случай-контроль (каждому больному из основной группы был подобран здоровый доброволец из группы контроля такого же возраста и пола). А потому различий по полу и возрасту не наблюдалось 0-=-0,07; р=0,85). В группу сравнения были включены

лица, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки поражения сердечно-сосудистой системы.

Работа выполнена в рамках проспективного сравнительного нерандомизированного исследования.

Стандартное клиническое обследование, которое проходили все пациенты, включало сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни (включая информацию о ближайших родственниках); физикальный осмотр; стандартные лабораторные исследования; ЭКГ; эхокардиграфию (ЭХО-КГ); суточное мониторирование ЭКГ и АД; рентгенографию органов грудной клетки; УЗИ органов брюшной полости и почек. Оценку морфофункциональных параметров сердца проводили методом ЭХО-КГ с оценкой следующих параметров: размеров камер сердца, толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и задней стенки левого желудочка (ТЗС), показателей диастолической дисфункции, а так же нарушений глобальной и локальной сократимости миокарда. На основании полученных данных (по стандартизованным математическим формулам) производили вычисление следующих параметров: массы и индекса массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ и ИММ), отношения между наполнением ЛЖ в диастолу (пик Е) и систолу предсердий (пик А) — (Е/А), индекса объем — масса (ИОМ), предсердно-желудочкового отношения (ПЖО).

В группе наблюдаемых больных из 40 человек и аналогичной по структуре и количеству контрольной группе были проведены исследования по оценке генотипов полиморфизмов генов — модификаторов — эндотелина-1 (EDN1 - Lysl98Asn), эндотелии рецептора типа A (EDNRA - Н323Н), эндотелиальной синтазы оксида азота (NOS3 - Glu298Asp), тромбоцитарного гликопротеина III (ITGB3 - PI А1/А2), протромбина (F2 - 20210 G>A), коагуляционного фактора V (F5 -1691G>A), коагуляционного фактора VII (F7 -10976G>A), матриксной металлопротеиназы-3 (ММР-3 - 1171), а также проведено определение уровня маркеров эндотелиальной дисфункции - NO - оксида азота, эндотелина-1, ТФР-а -трансформирующего фактора роста-a, ИФР-1 - инсулиноподобного фактора роста-1, ФНО-а - фактора некроза опухоли-a, ИЛ-1р -интерлейкина-ip, ИЛ-10 - интерлейкина-10, фактора Виллебранда, NT-proBNP - N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка активности маркеров эндотелиальной дисфункции у больных с различными клиническими вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии в сопоставлении с контрольной группой

В результате проведенного нами анализа была доказана роль дисфункции эндотелия в формировании патологии сердечнососудистой системы у больных ГКМП. Получены данные, свидетельствующие о высокой активности провоспалительных цитокинов — в исследуемой группе отмечается более высокое содержание ФНО-а (больше 3,0 пг/мл), чем в контрольной группе и это различие статистически значимо (р=0,04) (рис. 1а).

В нашем исследовании было выявлено повышение значений N1-ргоВИР у больных ГКМП при сравнении с контрольной группой (согласно точному критерию Фишера было выявлено значимое различие в средних содержаниях МТ-ргоВОТ в группе контроля (22,09±6,70 пг/мл) и при ГКМП (42,56±5,21 пг/мл) р<0,0001) (рис. 16). Применение критерия Манна-Уитни также указывает на тенденцию сдвига МТ-ргоВЫР в сторону больших значений при ГКМП по сравнению с контролем (р=0,073). Полученный результат может свидетельствовать о раннем присоединении проявлений хронической сердечной недостаточности у больных ГКМП.

а. б.

Рисунок 1 — Сравнительная характеристика распределения уровней маркеров фактора некроза опухоли-а (а) и У-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (б) в контрольной и изучаемой группах

р-достоверность различий определена при помощи точного критерия Фишера

Таким образом, подведем итоги по проведенному нами анализу активности маркеров эндотелиальной дисфункции у больных ГКМП в сравнении с контрольной группой. Прогностически значимыми маркерами для оценки эндотелиальной дисфункции у больных ГКМП являются фактор некроза опухоли-a и N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.

Анализ распределения полиморфизмов генов-модификаторов в группе больных гипертрофической кардиомиопатией и их сопоставление с контрольной группой

По результатам проведенного анализа ни один из исследованных генов по изученным полиморфизмам не имеет варианта, специфически свойственного больным ГКМП, однако наличие комбинаций генотипов полиморфизмов гена NOS3 - G/T и ITGB3 - Т/Т может оказаться более свойственным для больных ГКМП, чем лицам, вошедшим в контрольную группу. Статистический анализ распределения частоты встречаемости генотипов полиморфизма Glu298Asp гена NO-синтазы и полиморфизма PI А1/А2 гена ITGB3 представлен далее.

У пациентов с ГКМП отмечается практически равное соотношение генотипов G/G (53%) и G/T (45%) полиморфизма Glu298Asp reHaNOS3 (рис.2а). Варианты генотипа полиморфизма гена NOS3 статистически значимо различаются в группе больных ГКМП и контрольной группе (G/T встречается в группе ГКМП чаще, a G/G -реже, чем в контрольной группе (р<0,001). Таким образом, можно предположить, что наличие генотипа G/T полиморфизма Glu298Asp коррелирует с появлением ГКМП, тогда как вариант G/G свидетельствует об отсутствии ГКМП.

При анализе полиморфизма PI А1/А2 гена ITGB3 было выявлено, что генотип Т/Т является наиболее распространенным у больных ГКМП (82% (32 человека) (рис.2б). Нами было отмечено, что генотип Т/Т чаще встречается в группе больных ГКМП, а модификация С/С -реже, чем в контрольной группе (р=0,11).

Таким образом, на развитие и течение изучаемого заболевания могут оказывать влияние полиморфизмы системы эндотелинов и коагуляционной системы. Однако для продолжения исследований в этом направлении нужно значительно увеличить количество больных обеих выборок.

Рисунок 2 — Частота встречаемости генотипов полиморфизма гена N0-синтазы (а) и тромбоцитарного гликопротеина III (б) у больных гипертрофической кардиомиопатией

Анализ взаимосвязи изучаемых маркеров эндотелиальной дисфункции с полиморфизмами генов-модификаторов у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

Нами были получены данные, не имеющие аналогов, относительно взаимосвязи изучаемых полиморфизмов генов-модификаторов с маркерами нейрогуморальных систем. Выявлены характерные для ГКМП комбинации неблагоприятных аллельных вариантов в сочетании с маркерами эндотелиальной дисфункции: генотип G/T полиморфизма Lysl98Asn гена EDN1 в сочетании с маркером ТФР-а (р=0,012) и генотип 5А/5А полиморфизма ММР-3-1171 в сочетании с маркером ТФР-а (р=0,017) и ИЛ-lß (р=0,013).

Из таблицы 2 видно, что наиболее высокие значения ТФР-а отмечаются у больных ГКМП с генотипом G/T полиморфизма Lysl98Asn гена EDN1 при варианте фибрилляции предсердий и прогрессирующем течении (р=0,012).

Таблица 2 — Структура распределения значений маркера трансформирующего фактора роста-а по генотипам гена эндотелина-1 (EDN-I) в зависимости от вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии

EDN1 Ва рианты течения ГКМП Модификация Результат ANOVA Оценка значимости факторов

Стабильное течение Фибрилляция предсердий Прогрессирующее течение

п Меап ±ш п Меап ±т п Меап ±ш п Меап ±П1 Фактор Р*

G/T 2 34530 1650,0 4 27653 1727,8 2 38040 9270,0 8 31969 2586 Вариант

G/G 2 44955 2355,0 4 14348 2838,9 3 16780 5123,5 9 21960 4765 Модиф 0,035

ТАГ 1 18870 1 18870 Вар/ Мод 0,012

5 35568 4867 8 21000 2948 5 25284 6602

*р - достоверность межгрупповых различии оценена с использованием точного критерия Фишера

Относительно полиморфизма ММР-3-1171 выявлено, что наиболее высокие значения ТФР-а наблюдаются у пациентов с генотипом 5 А/5 А (р=0,017).

В связи с тем, что выявлена связь ИЛ-1(3 с полиморфизмом гена ММРЗ-1171 (р=0,013), на рисунке 3 представлено распределение значений ИЛ-1Р по генотипам ММРЗ.

Ш Меап I Mean±0,95 Conf. Interval

65 55 66

ММРЗ

Рисунок 3 — Распределение значений интерлейкина- 1р выше 0,3 нг/мл по генотипам полиморфизма гена матриксной металлопротеиназы-3

р-достоверность различии определена при помощи точного критерия Фишера

Таким образом, при генотипе 5А/5А полиморфизма гена ММРЗ-1171 у 100% больных содержание ИЛ-1р выше 0,3 нг/мл.

Анализ клинико-гемодинамических показателей больных гипертрофической кардиомиопатией с сопоставлением активности маркеров эндотелиальной дисфункции и полиморфизмов генов - модификаторов при различных вариантах течения заболевания

Показатели гипертрофии миокарда

При оценке морфометрических показателей гипертрофии миокарда, было выявлено достоверное увеличение ММЛЖ и тенденция к увеличению ИММ в группе больных с ПТ по сравнению с группой со СТ (р=0,038; р=0,08) (рис. 4а,б).

б.

Cvrent «Я«с|. ГГ2.5в>=2.9С09. .06310 EdfctKt hypcFKM detomxntryi Verocíl tes Oer-d* 0.95 сояЮеле* irterveS

Рисунок 4 — Распределение значений ММЛЖ (а) и ИММ (б) по вариантам течения ГКМП

р - достоверность различии определена при помощи точного критерия Фии/ера

При анализе ТМЖП было выявлено достоверное уменьшение показателя в группе больных с вариантом СТ (1,669±0,120 мм) по сравнению с группой ФП (2,10±0,80 мм; р=0,039 ) и ПТ (2,240±0,110 мм; р=0,018) (рис.5).

Вариант; LS Means Current effect. F(2, 55>=в.6941. p=.00250 Effocttvo hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals

Рисунок 5 — Распределение толщины межжелудочковой перегородки в зависимости от варианта течения ГКМП

р~ достоверность различий определена при помощи точного критерия Фишера; ]- стабильное течение; 2 - фибрилляция предсердий; 3 — прогрессирующее течение.

При анализе взаимосвязи между маркерами эндотелиальной дисфункции и показателями гипертрофии миокарда корреляционная связь не выявлена.

С целью дальнейшего анализа и поиска взаимосвязи с полиморфизмами генов-модификаторов, в качестве маркера гипертрофии миокарда взят показатель ММЛЖ. Результаты анализа исследованных полиморфизмов генов-модификаторов позволили

определить генотипы, ассоциированные со степенью гипертрофии ЛЖ.

Генотип Т/Т полиморфизма Н323Нгена ЕОЫЯА связан с увеличением степени гипертрофии стенок и с ростом степени гипертрофии по ММЛЖ (р=0,07). Полиморфизм С/Т соответствует меньшему классу гипертрофии по толщине стенок ЛЖ по сравнению с модификациями С/С (табл. 3).

Таблица 3 — Анализ степени гипертрофии и массы миокарда левого желудочка по генотипам полиморфизма гена эндотелинарег1ептора типа А

Название Ген Степень выраженности признака п Р Р Р

0 1 2 3 KW Me ML

Степень гипертрофии стенок Т/Т 12(52%) 3(13%) 8(35%) 3 0,07 0,19 0,018

с/т 12(80%) 2(13%) 1(7%) 5

с/с 1(50%) 1(50%) 0 2

Гипертрофия (класс) Т/Т 1 (4%) 4(17%) 5(22%) 13(57%) 3 0,046 0,031 0,14

СГГ 2(13%) 3(20%) 6(40%) 4(27%) 5

с/с 0 0 0 2(100,0%) 2

Масса миокарда (степень) Т/Т 1(4%) 8(35%) 6(26%) 8(35%) 3 0,06 0,24 0,27

С/Т 1(6,7%) 10(66,7%) 2(13,3%) 2(13,3%) 5

С/С 0 0 1(50%) 1(50%) 2

р — достоверность межгрупповых различий определена при помощи критерия Краскелла- Уоллиса

При генотипе 6А/5А полиморфизм-1171 5 А/6 А гена ММРЗ отмечена тенденция к более высокой - III степени гипертрофии с толщиной миокарда более 2,5 см по сравнению с вариантами 6А/6А и 5А/5А (р=0,08) (табл. 4).

Таблица 4 — Анализ степени гипертрофии по генотипам полиморфизма гена матриксной металлопротеиназы-3

Название Ген Степень выраженности признака п Р Р Р

0 1 2 J KW Me ML

Гипертрофия (класс) 5/5 1(12,5%) 1(12,5%) 3(37,5%) 3(37,5%) 8 0,14 0,08 0,38

6/5 1(5,2%) 3(15,9%) 3(15,9%) 12(63%) 19

6/6 1(7,5%) 2(15,3%) 5(38,6%) 5(38,6%) 13

р - достоверность межгрупповых рагчичии определена при помощи критерия Краскелла-Уоллиса

Обструкция выносящего тракта левого желудочка Средние значения градиента давления в ВТЛЖ при ФП и ПТ близки друг к другу, но по медианному значению при ПТ превышают все остальные, также при этом варианте отмечаются максимальные значения квартилей. Вероятности отличий средних логарифмов ГВТЛЖ для варианта ПТ от вариантов СТ, ФП соответственно 0,012,

0,006 (по критерию Ньюмена-Келлса), а для средних рангов (по критерию множественных сравнений для рангового дисперсионного анализа Краскелла-Уоллиса) 0,001 и 0,04.

При анализе взаимосвязи ГВТЛЖ с маркерами эндотелиальной дисфункции значимых связей не выявлено.

При клинико-генетическом сопоставлении изучаемых полиморфизмов с уровнем ГВТЛЖ выявлена связь с эндотелии рецептором типа А(ген EDNRA), полиморфизмом Н323Н. Несмотря на малое количество больных с генотипом С/С полиморфизма Н323Н, очевидно, что средние показатели ГВТЛЖ с этим вариантом генотипа значимо выше, чем для больных с другими генотипами (р=0,044) (табл. 5).

Таблица 5 — Распределение значений градиента выносящего тракта левого желудочка по генотипам полиморфизма гена эндотелина рецептора типа А

Признак Модификация ANOVA Сравнение средних no NK

Т/Т ОТ С/С

п Mean SE п Mean SE п Mean SE F P(F) 1-2 1-3 2-3

ГВТЛЖ, ммрт.ст. 23 30.70 4.39 15 26.85 8.24 2 64.67 14.86 1.89 0.16 0.82 0.044 0.065

р — достоверность межгрупповых различий определена при помощи критерия Ньюмена-Келлса и точного критерия Фишера

Диастолическая дисфункция левого желудочка Особенностью ремоделирования миокарда у больных ГКМП является развитие выраженной диастолической дисфункции, которая вносит существенный вклад в тяжесть течения заболевания.

Нами выявлены значимые различия показателя E/A у больных ГКМП в зависимости от варианта течения (р= 0,048).

Соотношение E/A у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии представлено в таблице 6.

Таблица б — Соотношение E/A у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии

Вариант течения E/A

Mean 25% 75%

Стабильное течение 0.874 0,58 0,71

Фибрилляция предсердий 0,801 0,47 0,8

Прогрессирующее течение 1,044 0,4 0,8

Достоверность раличий р=0,048

р—статистическая значимость межгрупповых различий оценена с применением критерия Краскелла — Уолтса.

В результате анализа ПЖО и ИОМ было выявлено (рис. 6 а,б), что в группах больных ПТ и ФП ПЖО было достоверно повышено (р1. 2=0,0010; р1-з=0,024), при этом значительное снижение ИОМ наблюдалось в группе ПТ (р2-з=0,047). В то же время у пациентов со СТ средние значения изучаемых показателей оставались в пределах нормы. Таким образом, больным с вариантом ПТ, характерен гипертрофический морфофункциональный тип поражения с рестриктивным компонентом.

а. б.

* rypocr«v$ йвготрояию

..........z^"--:' "

^ !

/ 1

г /

Рисунок б — Распределение значений предсердно-желудочкового отношения (а) и индекса объем-масса (б) в группе больных гипертрофической кардиомиопатией

р - достоверность различий определена при помощи точного критерия Фишера

Помимо оценки диастолической дисфункции по параметрам E/A, ПЖО и ИОМ представляется интересным анализ геометрии левого предсердия (ЛП) по вариантам течения ГКМП.

Согласно критерию Ньюмена-Келлса было выявлено, что по средним значениям РЛП достоверное различие существует между CT и ФП (р<0,004) с увеличением РЛП, а так же имеется тенденция к превышению среднего размера ЛП в варианте ФП относительно среднего размера ЛП в варианте ПТ ГКМП (р=0,07).

Проведена оценка активности маркеров эндотелиальной дисфункции и их корреляция с показателями внутрисердечной гемодинамики. Выявлено, что фактор Виллебранда связан с E/A отрицательной корреляционной связью г=-0,345 (р=0,046), ТФР-а с E/A (г= 0,4216, р= 0,013), NT-proBNP с РЛП (г= 0,3629, р= 0,045).

По результатам проведенного анализа изучаемых полиморфизмов генов-модификаторов с показателями, характеризующими диастолическую функцию ЛЖ наиболее

интересным для освещения представляется сопоставление показателя Е/А с полиморфизмом Lysl98Asn гена эндотелина-1, где при генотипе G/T есть четыре наблюдения со значениями более 1,75 и ни одного с модификацией G/G. Данное значениеЕ/А характеризует псевдонормальный тип диастолических нарушений. Вариант генотипа G/T полиморфизма Lysl98Asn показывает достоверное снижение значения показателя Е/А, что свидетельствует о более выраженных диастолических нарушениях 1 типа, чем при генотипе G/G данного полиморфизма (р=0,001).

Синкопальные состояния

При качественной и количественной оценке несистемного головокружения у наблюдаемых больных выявлено, что данный симптом имел место у 8 больных - 20% наблюдений, при этом по выраженности симптома 1 степень - у 2 больных (25%), 2 степень у 5 больных (62%) и 3 степень - у 1 больного (12,5%).

У больных со СТ ГКМП в большинстве случаев синкопальные состояния отсутствуют. Вариант ФП характеризуется широким спектром синкопальных состояний — как случаи отсутствия, так и наличия в первой и третьей степени выраженности. При ПТ синкопальные состояния встречаются в первой степени выраженности. Согласно МП хи-квадрат критерию, связь между степенью синкопального состояния и вариантами течения ГКМП может быть объяснена случайными причинами (МП/2(6)=8,67; р=0,19).

При анализе частоты встречаемости синкопальных состояний по вариантам течения было выявлено, что лидирующую позицию занимает вариант фибрилляции предсердий (63 %).

В результате анализа взаимосвязи между маркерами эндотелиальной дисфункции и синкопальными состояниями, выявлено, что из всех маркеров только фактор Виллебранда (р=0,029) показывает достоверную связь с наличием данного состояния - оно ассоциируется с повышением его значений.

По результатам нашего исследования, в качестве генетического маркера синкопальных состояний следует рассматривать тромбоцитарный гликопротеин IIIA (ген ITGB3) полиморфизм PI А1/А2. Выявлено, что при генотипе Т/С полиморфизма PI А1/А2 гена ITGB3 имеется тенденция (р=0,07) к увеличению частоты синкопальныхсостояний у наблюдаемых больных (табл. 7).

Таблица 7 — Структура распределения синкопальных состояний по генотипам полиморфизма гена тромбоцитарного гликопротеина Ш

Название Генотип Степень вы раженности синкопе п Р Р

0 1 2 К\У Ме

Синкопе Т/Т 23 (71,9%) 6(18,7%) 3 (9,4%) 32 0,07 0,055

Т/С 1 (20%) 3 (60%) 1 (20%) 5

с/с 2(100%) 0 0 2

р- статистическая значимость межгрупповых различий определена при помощи критерия Краске.па- Уоллиса

Острое нарушение мозгового кровообращения

В исследуемой группе у 8 больных зафиксировано ОНМК.При статистическом анализе было выявлено, что наиболее часто у больных ГКМП ОНМК развивается при варианте ФП 33,3% (гг=2), при ПТ развивается в 22,2% случаев (п=4), а при СТ в 14,29% (п=2) (х2(2)=0,92; р=0,63).

Проведен анализ активности маркеров эндотелиальной дисфункции при ОНМК.Выявлена тенденция к связи ОНМК со значениями ИФР-1 (снижение показателя, р=0,096) и эндотелина-1 (повышение показателя, р=0,097).

При анализе полиморфизмов генов-модификаторов выявлена тенденция к увеличению частоты ОНМК при модификации О/Т, полиморфизма С1и298Азр (в894Т) гена N083 (р=0,03) (таблица 8).

Таблица 8 — Структура распределения острых нарушений мозгового кровообращения по генотипам эндотелиальнойсинтазы оксида азота

Показатель Ген Степень выраженности признака Р р Р

0 1 2 3 4 N (V) (Ех) №)

ОНМК с,/а 20(90,9%) 0 2(9,1%) 22 0,03 0.17 0,059

С/Т 13(72,3%) 1(5,5%) 4(22,2%) 18

р-достоверность межгрупповыхразтчий определена при помощи критерия Манна- Уитни

ВЫВОДЫ

1. Определена роль маркеров эндотелиальной дисфункции (трансформирующего фактора роста-а, интерлейкина-1р, фактора некроза опухоли-а, М-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида) в развитии ремоделированиясердечно-

сосудистой системы у больных с различными клиническими вариантами течения ГКМП.

2. Для больных ГКМП более свойственно наличие генотипа G/T полиморфизма Glu298Asp гена NOS3 и генотипа Т/Т полиморфизма PIА1/А2 гена ITGB3.

3. Выявлены характерные для ГКМП комбинации неблагоприятных аллельных вариантов в сочетании с маркерами эндотелиальной дисфункции: генотип G/T полиморфизма Lysl98Asn гена EDN1 в сочетании с маркером ТФР-а и генотип 5А/5А полиморфизма ММР-3-1171 в сочетании с маркером ТФР-а и HJI-ip.

4. Установлено, что частота развития синкопальных состояний коррелирует с показателями фактора Виллебрандаи генотипом Т/С полиморфизма PI А1/А2 гена ITGB3 ¡частота развития ОНМК с эндотелином-1 и генотипом G/T полиморфизма Glu298Asp гена; при анализе показателей внутрисердечной гемодинамики и морфометрических параметров сердца выявлена связь NT-proBNP с размером левого предсердия, ТФР-а сЕ/А, генотип G/T полиморфизма Lysl98Asn связан со снижением значения показателя Е/А;генотип Т/Т полиморфизма Н323Н гена EDNRA и генотип 6А/5А полиморфизма -1171 гена ММРЗ коррелируют со степенью гипертрофии миокарда; повышение уровня ГВТЛЖ связано с полиморфизмом Н323Н гена EDNRA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С учетом выявленного значимого влияния маркеров эндотелиальной дисфункции на формирование варианта течения ГКМП необходимо определение ТФР-а , ИЛ-ip, ФНО-а, NT-proBNP.

2. Для определения и прогнозирования вариантов течения ГКМП показано проведение молекулярно-генетических исследований с оценкой полиморфизмов генов-модификаторов системы эндотелина, матриксной металлопротеиназы и коагуляционной системы, с учетом их значимого влияния на уровень маркеров эндотелиальной дисфункции.

3. Рекомендовано исследование уровня фактора Виллебранда и эндотелина-1 с целью прогнозирования частоты синкопальных состояний и развития ОНМК.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г. А. Современные направления генетического анализа при гипертрофической кардиомиопатии // Кардиология. — 2012. — Т.52. — №11. — С. 42^8.

2. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А. Гипертрофическая кардиомиопатия, современное состояние проблемы. Вопросы эпидемиологии и номенклатуры, генетики и патофизиологии, вариантов течения и дифференциального диагноза // Кардиология. — 2013. — Т.53. — №5. — С. 4-12.

3. Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А., Беленков Ю.Н. Современные рекомендации по стратификации риска и профилактике внезапной сердечной смерти у больных гипертрофической кардиомиопатией (по материалам рекомендаций ACCF/AHA 2011 (Американского колледжа кардиологии/ Американской ассоциации сердца 2011) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2013. — Т.12. — №1, —С. 73-79.

4. Каплунова В.Ю., Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А.,Кожевникова М.В. Вопросы этиологии, патофизиологии и вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии // Сердечная недостаточность. — 2013. — Т. 14. — №3, —С. 141-148.

5. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А Клинико-генетические особенности течения хронической сердечной недостаточности при длительном наблюдении у больных гипертрофической кардиомиопатией // XII Конгресс Сердечная недостаточность, 2012. Сборник тезисов. — С. 41.

6. Каплунова В.Ю., Шакарьянц Г.А. Клинико-генетические характеристики вариантов течения гипертрофической кардиомиопатии // Сборник тезисов I Молодежного международного

21

форума медицинских наук «MedWAYS 2012», 27-28 ноября 2012. — С. 79.

7. Беленков Ю.Н., Привалова Е.В., Каплунова В.Ю., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А., Кожевникова М.В. Полиморфизмы генов — модификаторов и маркеры нейрогуморальных систем у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии // Сборник тезисов XIII Конгресса Сердечная недостаточность, 2013. — С. 38.

8. Kaplunova V.Y., Belenkov Y.N., Privalova E.V., Khabarova N.V., Shakaryants G.A. Chronic heart failure in patients with hypertrophic cardiomyopathy, clinical and genetic characteristics // Heart Failure Congress Abstract. European Journal of Heart Failure. — 2013. — №15 (SI). —P. 107.

9. Belenkov Y.N., Privalova E.V., Kaplunova Y.V., Khabarova N.V., Shakaryants G.A., Stebakova V.O. The features of electrophysiological disorders in hypertrophic cardiomyopathy patients with different clinical variants of the course // European Heart Rhythm Association Europace Abstract. Europace. —2013. — №15 (S2). — P. 209.

10. Belenkov Y.N., Privalova E.V., Kaplunova V.Y., Khabarova N.V., Shakaryants G.A. Clinical and genetic markers in stratification risk of sudden cardiac death in hypertrophic cardiomyopathy // European Heart Rhythm Association Europace Abstract. Europace. — 2013. — №15 (S2). — P. 119.

11. Привалова E.B., Каплунова В.Ю., Кожевникова M.B., Хабарова Н.В., Шакарьянц Г.А., Беленков Ю.Н. Матриксные металлопротеиназы и гипертрофическая кардиомиопатия // Кардиология. — 2014. — Т. 54. — №5. — С. 4-9.

12. Kozhevnikova M.V., Shakaryants G.A., Khabarova N.V., Kaplunova V.Y., Privalova E.V., Belenkov Y.N. Renin-angiotensin aldosterone system role in developing of heart failure in patients with hypertrophic cardiomyopathy // Heart Failure Congress Abstract. European Journal of Heart Failure. —2014. —№16 (S2). — P. 278.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД артериальное давление

всс внезапная сердечная смерть

втлж выносящий тракт левого желудочка

ГБ гипертоническая болезнь

гкмп гипертрофическая кардиомиопатия

дэ дисфункция эндотелия

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИЛ-10 интерлейкин -10

ИЛ-10 интерлейкин-1 бета

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

имт индекс массы тела

ИФР-1 инсулиноподобный фактор роста - 1

лж левый желудочек

лп левое предсердие

ммлж масса миокарда левого желудочка

онмк острое нарушение мозгового кровообращения

пжо предсердно-желудочковое отношение

сн сердечная недостаточность

ссз сердечно-сосудистые заболевания

тзслж толщина задней стенки левого желудочка

тмжп толщина межжелудочковой перегородки

ТФР-а трансформирующий фактор роста - альфа

УЗДГ МАГ ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы

УЗИ ультразвуковое исследование

ФК функциональный класс

ФНО-а фактор некроза опухоли - альфа

ФП фибрилляция предсердий

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

Эхо-КГ эхокардиография

ЕОИ1 ген эндотелина - 1

ген эндотелина рецептора типа А

¥2 ген коагуляционного фактора 2

Б5 ген коагуляционного фактора 5

¥7 ген коагуляционного фактора 7

1ТОВЗ ген тромбоцитарного гликопротеина-3

ММРЗ ген матриксной металлопротеиназы - 3

N0 оксид азота

N083 ген эндотелиальной синтазы оксида азота

ыт- Ы-терминальный фрагмент мозгового

ргоВЫР натрийуретического пептида

ИУНА Нью-Йоркская классификация хронической

сердечной недостаточности

Подписано в печать 18.06.2014 г. Объем 1,0 п.л. Заказ № 377 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 74/1 (495) 790-47-77; ww.reglet.ru