Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-инструментальные предикторы оценки тяжести гипертрофической необструктивной кардиомиопатии, переносимость физических нагрузок и результаты проспективного наблюдения за больными

Свечников Евгений Вячеславович

Клинико-инструментальные предикторы оценки тяжести гипертрофической необструктивной кардиомиопатии, переносимость физических нагрузок и результаты проспективного наблюдения за больными

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" МЗ РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Шапошник Игорь Иосифович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Синицин Сергей Петрович

Муталова Эльвира Газизовна

Ведущая организация

ГОУ ВПО "Уральская государственная медицинская академия" МЗ РФ, г.Екатеринбург

диссертационного совета К. 208.019.01 при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Защита состоится «15» декабря 2004 г. в.

часов на заседании

Автореферат

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

Кузин А.И.

¿bos -ч msz

з

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Некоронарогенные поражения миокарда, в особенности кардиомиопатии, представляют особый интерес среди заболеваний сердца. Рост числа больных кардиомиопатиями наблюдается во всем мире и, вероятно, связан с улучшением качества диагностики. Гипертрофическая кардиомиопатия - один из наиболее изученных и распространенных видов кардиомиопатии. Данному заболеванию посвящено множество работ [Амосова Е.Н., 1997; Гуревич М.А., 1992, 1998; Maron B.J., 1999, 2000]. Клинико-инструментальная характеристика ГОКМП описана в многочисленных публикациях [Моисеев B.C., 1993; Шапошник И.И., 2000; Elliott P.M. et al., 2001; Matsumori A., 1997], а сведений о ГНОКМП значительно меньше. В то же время, по данным некоторых авторов [Kuhn H., 2003] наблюдается выраженное увеличение случаев именно этой формы ГКМП.

Степень тяжести и особенности течения ГНОКМП определяются большим количеством взаимосвязанных патогенетических факторов [Амосова Е.Н., 1997; Шапошник И.И., 1999, 2003]. Большим разнообразием отличаются и клинические проявления ГНОКМП [Wigle E.D., 1995]. В некоторых случаях развитие тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода, может произойти на фоне удовлетворительного самочувствия больных [Barron J.T., 1999; Spirito P. et al., 2000]. С практической точки зрения большое значение имеет не только степень риска внезапной смерти, но и варианты клинического течения и степень тяжести ГНОКМП.

Данные о результатах динамического наблюдения и прогнозе при ГНОКМП зачастую весьма противоречивы [Brigden W., 1987; Кода Y. et al., 2001]. В современных проспективных исследованиях большое внимание уделяется клиническим проявлениям ГКМП и значительно меньше - динамике ЭКГ и структурно-функциональных параметров [Мс Kenna W.J. et al., 1997; Shapiro L.M., 1983]. В ряде исследований [Николаев Ю.А., 1990; Ikeda H. et al., 1999] оценивали различия в характере течения и исходах при различных формах ГКМП. Таким образом, назрела необходимость изучения динамики при ГНОКМП с учетом клинических данных и структурно-функциональных параметров.

В последние годы возрастает внимание к воздействию физических нагрузок на измененное болезнью сердце. Ряд авторов [Чернявская М.О. и др., 2000] отмечает, что повышение толерантности к физическим нагрузкам может привести к понижению функционального класса сердечной недостаточности. Однако, исследование толерантности к физической нагрузке при некоронарогенных заболеваниях миокарда -одна из наименее изученных областей применения нагрузочных тестов. В настоящее время недостаточно

физических нагрузок в зависимости от формы и степени тяжести ГКМП, преимущественно при необструктивной форме, влияния статической и динамической нагрузок на гемодинамику одних и тех же пациентов.

Цель исследования

Изучить клинико-инструментальную характеристику, как в покое так и при нагрузке, у пациентов с ГНОКМП и оценить результаты проспективного наблюдения больных различными вариантами клинического течения ГНОКМП.

Задачи исследования:

1. Выделить основные параметры (предикторы), определяющие клиническую картину и тяжесть заболевания.

2. Провести сравнительную клинико - инструментальную характеристику пациентов с ГНОКМП и ГОКМП.

3. Установить варианты клинического течения ГНОКМП по результатам динамического наблюдения с учетом динамики клинических проявлений.

4. Изучить субъективную переносимость статической и динамической нагрузки у больных ГНОКМП, толерантность к физической нагрузке в зависимости от тяжести СН.

5. Выявить влияние ВЭМ и ИН на основные гемодинамические и ДЭхоКГ показатели больных ГНОКМП.

Научная новизна исследования

На основании клинико-инструментальной характеристики выделены основные предикторы, определяющие клиническую картину и тяжесть заболевания при ГНОКМП. В число основных предикторов вошли как структурно-функциональные параметры, так и инструментальные данные.

В результате длительного проспективного наблюдения в среднем в течение 7,30±1,40 лет показано наличие стабильного течения заболевания у трети пациентов с ГНОКМП, прогрессирующего течения -у двух третей больных. Показано, что прогрессирование при ГНОКМП проявлялось преимущественно увеличением размеров полости левого предсердия и правого желудочка, а также дальнейшим снижением диастолической функции ЛЖ. При этом увеличения толщины миокарда практически не отмечено.

Показано, что при ГНОКМП у больных с М! функциональным классом СН, несмотря на сниженную переносимость нагрузки, мощность и длительность выполненной нагрузки не отличалась от здоровых людей. При динамической нагрузке с увеличением степени тяжести ГНОКМП, чаще регистрировались изменения БТ. Почти у трети больных

ГНОКМП физическая нагрузка вызывала снижение УО. Падение УО более чем на 20% уменьшало переносимость динамической нагрузки.

Практическая значимость

Выявленные клинические и структурно-функциональные предикторы тяжести ГНОКМП позволяют осуществить дифференцированный подход к тактике ведения конкретных пациентов.

Распределение пациентов по группам диспансерного наблюдения при ГНОКМП следует осуществлять с учетом наличия предикторов прогрессирования заболевания. Прогрессирования ГНОКМП можно ожидать у больных с большей толщиной стенок ЛЖ, большей распространенностью его гипертрофии и более выраженными нарушениями диастолической и систолической функции.

Связь основных структурно-функциональных характеристик миокарда больных ГНОКМП с толерантностью к физической нагрузке позволяет разработать индивидуальный подход к физической реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка клинической картины и тяжести заболевания при ГНОКМП возможна на основании выделенных основных структурно-функциональных и клинико-инструментальных предикторов.

2. При ГНОКМП в результате динамического наблюдения прогрессирование заболевания обнаружено у двух третей больных, стабильное течение - у трети больных. Предикторами прогрессирования при ГНОКМП являлись более выраженная гипертрофия ЛЖ и большая масса миокарда ЛЖ. Прогрессирование при ГКМП проявлялось увеличением в динамике размеров ПЖ и ЛП и дальнейшим усугублением нарушений как диастолической, так и (в ряде случаев) систолической функции ЛЖ.

3. При увеличении степени сердечной недостаточности толерантность к динамической физической нагрузке снижалась. Величина и длительность статической нагрузки не зависела от класса СН. Индуцированные нагрузкой изменения ЭхоКГ и ДЭхоКГ имели ту же направленность, что и у здоровых. Однако, почти у трети больных ВЭМ приводила к гипо- и акинезии МЖП и падению УО. Падение УО более 20% от исходного уровня уменьшало переносимость нагрузки.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Первой ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000), I Международной конференции "Креативная кардиология" (Москва, 2002) и на совместном заседании терапевтических кафедр ЧелГМА и УГМАДО в 2004 году.

Внедрение результатов исследования

Методики по расчетам степени тяжести и режиму физических нагрузок при ГНОКМП используются в практике Челябинского центра некоронарогенных заболеваний миокарда при ЧГКБ №1 и в кардиологическом отделении ЧГКБ №1.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 139 страницах, содержит 25 таблиц. Библиография содержит 235 источников, из них 93 отечественных и 142 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование вошли 98 пациентов с ГКМП, обследованных в динамике, из них 63 мужчины и 35 женщин. Средний возраст пациентов составил 41,6±1,54 года. Из числа обследованных лиц с необструктивной ГКМП было 70 (71,4%) человек, с обструктивной ГКМП - 28 (28,6%) человек. Семейная форма ГКМП выявлена у 37 (37,8%) человек.

По возрасту начала заболевания больные распределились следующим образом: до 39 лет - 75 человек, 40 лет и старше - 23 человека. По данным анамнеза длительность заболевания (время от момента выявления до момента обследования) составила 11,6+1,34 лет.

Признаки сердечной недостаточности I ФК (I стадия) установлены у 47 (48%) человек, II ФК (Па стадия) - у 44 (44,9%) человек, III ФК(Иб стадия) - у 7 (7,1%) человек. Признаков СН IV ФК не обнаружено ни у одного из пациентов.

Диагноз ГКМП устанавливали согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1996), путем исключения других заболеваний, приводящих к гипертрофии миокарда - АГ, ИБС, приобретенных и врожденных пороков сердца, острого и хронического сердца, миокардитов, специфических кардиомиопатий.

Критерии включения больных в исследование - отсутствие у пациента каких-либо заболеваний, способных привести к гипертрофии миокарда (артериальная гипертензия, ИБС, приобретенные и врожденные пороки сердца, острое и хроническое легочное сердце, миокардиты, вторичные кардиомиопатий), а также наличие ЭхоКГ критериев ГКМП.

В качестве контрольной группы обследованы 30 человек (22 мужчины и 8 женщин) без кардиологической патологии, средний возраст в группе контроля составил 38,6 ±1,72 года.

Методы исследования

Обследование больных начинали с подробного сбора анамнеза заболевания. Выясняли время появления первых жалоб, их возможную связь с другими заболеваниями. Обращалось внимание на эпизоды повышения АД и их соотношение во времени с появлением первых жалоб и обнаружением изменений на ЭКГ и ЭхоКГ.

В состав комплекса инструментального обследования вошли ЭКГ, холтеровское мониторирование, ЭхоКГ, ДЭхоКГ, велоэргометрическая и изометрическая нагрузочные пробы.

Всем пациентам с ГНОКМП, ГОКМП и лицам из группы контроля проводилась регистрация ЭКГ в 12 общепринятых отведениях.

ЭКГ регистрировали на аппарате "Shiler". В качестве признаков гипертрофии ЛП использовали критерии E.Frohlich, наличие гипертрофии ЛП устанавливали при наличии двух критериев из четырех. В качестве критериев гипертрофии ПЖ и ЛЖ использовали общепринятые критерии М. Sokolov и Т. Lyon.

Эхокардиографическое исследование осуществляли на аппарате "Hewlett-Packard SONOS 100CF" (США). Все исследования регистрировали на видеопленку с последующим подробным покадровым анализом. Ряд изображений фиксировали на термочувствительную бумагу. Оценивали 42 измеряемых и 40 расчетных показателей.

Стандартные измерения ЛЖ и МЖП проводили на уровне хорд митрального клапана, а также на уровне проксимальных отделов клапанов и свободной полости ЛЖ, измеряли также толщину стенки ЛЖ в области верхушки. Определяли экскурсию движения мЖп и ЗСЛЖ, амплитуду движения передней стенки правого желудочка.

Определяли также ряд расчетных показателей (они рассчитывались автоматически) - КДО и КСО ЛЖ, индексы КДО и КСО, УО, МИ, ФВ, ММЛЖ и ее индекс, фракцию утолщения задней стенки ЛЖ, МЖП (на разных уровнях), фракцию утолщения верхушки. Расчет ДЗЛК проводили по методу Б.В. Гордиенко.

Допплер-эхокардиографическое исследование проводили с использованием датчика 2,5 MHz, в постоянно-волновом и импульсном режимах.

Методика динамического наблюдения включала в себя ежегодный осмотр больных с проведением физического и инструментального исследования. Учитывали результаты первого и последнего обследования больных. За изменения линейного размера при ЭхоКГ в динамике принимали его значение, отличающееся от предыдущего на 0,2 см и более. Учитывали появление в динамике любых новых жалоб, либо изменение выраженности раннее существовавших клинических проявлений. В целом каждый больной за все время наблюдения был осмотрен от двух до четырех раз.

ВЭМ проводили на велоэргометре "Simens Elema". ЭКГ регистрировали на аппарате "Mingograph". Регистрацию ЭКГ проводили в трех отведениях по Небу. Пробу проводили по ступенчатой методики с мощностью нагрузки на первой ступени 50Вт, с дальнейшим увеличением мощности на 50ВТ на каждой ступени. Длительность каждой ступени составила 4 минуты. В конце каждой ступени производили регистрацию и оценку ЭКГ и фиксировали АД.

Для статистической обработки материала использовали следующие методы: непараметрические критерии согласия, корреляционный, регрессионный и факторный анализ. Все статистические расчеты выполнялись с использованием программ STATISTICA/ v. 5.0 и Microsoft Excel 95.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вся группа больных ГКМП разделилась на две группы. Первую группу составили 70 пациентов с ГНОКМП, из которых мужчин - 45 (64,3%), женщин - 25 (35,7%). Возраст больных составил от 11 до 73 лет, в среднем 41,2±1,94 года. Больных с сердечной недостаточностью I ФК (I стадия) в данной группе было 36 (51,4%) человек, II ФК (На стадия) - 31 (44,3%) человек, с III ФК (II6 стадия) - 3 (4,3%) человека. Средний ФК сердечной недостаточности в данной группе составил 1,42±0,12.

Таблица1.

Распределение клинических п роявлений у больн ых ГНОКМП и ГОКМ П

Клинические проявления ГНОКМП (п=70) % ГОКМП (п=28) % Р

ФК I (I стадия) 36 51,4 11 39,3

ФК II (На стадия) 31 44,3 13 46,4

ФК III (И° стадия) 3 4,3 4 14,3 *

ФК сумм. 1,42±0,12 1,71±0,14 *

Без жалоб 27 38,6 9 32,1

Кардиалгии 43 61,4 19 67,9

Нарушения ритма сердца 38 54,3 16 57,1

Стенокардия 17 24,3 10 35,7

Одышка при физ. нагрузке 36 51,4 16 57,1

Синкопальные состояния 8 11,4 6 21,4 *

Сердечная астма 3 4,3 3 10,7

Отеки нижних конечностей 4 5,7 2 7,1

Гепатомегалия 2 2,9 1 3,6

Расширение границ сердца 14 20,0 6 21,4

Примечание: знаком *** обозначены значения р<0,05 и менее.

Вторую группу сравнения составили 28 пациентов с ГОКМП, из которых мужчин - 18 (64,3%), женщин - 10 (35,7%). Возраст больных составил от 18 до 69 лет, в среднем - 42,0±2,34 года. Больных с сердечной недостаточностью I ФК (I стадия) в данной группе было 11

(39,3%) человек, II ФК (На стадия) - 13 (46,4%) человек, с III ФК (II6 стадия) - 4 (14,3%) человека. Средний ФК сердечной недостаточности в данной группе составил 1,71 ±0,14. Сравнительная характеристика распределения основных клинических проявлений среди больных с необструктивной и обструктивной ГКМП отражено в таблице 1.

Как видно из таблицы, в общем, преобладали жалобы, характерные для ГКМП в целом - нарушения ритма сердца и кардиалгии. Очень часто больные отмечали только кардиалгии различного характера или эпизоды сердцебиений и перебоев в работе сердца. В группе пациентов с ГНОКМП достоверно реже встречались синкопальные состояния, также сердечная недостаточность была достоверно легче. Достоверных различий между группами по частоте других клинических проявлений не найдено.

В результате проведенного дискриминантного анализа было выявлено, что наличие синдрома стенокардии зависело в основном от возраста больного и ТМЖП. Он наблюдался у больных после 40 лет при значительной толщине МЖП. Остальные факторы не оказывали существенного влияния на этот признак.

Возникновение синкопальных состояний ассоциировалось, прежде всего, с ТМЖП, ЕР и КДР. Они наблюдались у больных со значительным утолщением МЖП при низких показателей ЕР и КДР.

Больные с разными функциональными классами СН по ЫУНД отличались друг от друга по уровню диастолического давления в ЛА, нарушению подвижности МЖП и задней стенки ЛЖ, увеличению ММЛЖ и временным показателем расслабления, что говорило о более выраженном нарушении диастолической функции сердца.

При проведении ЭКГ в обеих группах пациентов выявлялись общие признаки характерные для ГКМП в целом. Сравнительная характеристика отдельных ЭКГ - признаков пациентов обеих групп приведена в таблице 2.

Таблица 2.

Сравнительная ЭКГ характеристика | пациентов с ГНОШП и ГОКМП

ЭКГ-признаки ГНОКМП (п=70) % ГОКМП (п=28) % Р

ГЛЖ 37 52,9 18 64,3

ГПЖ 23 32,9 16 57,1 *

ГЛП 15 21,5 8 28,6

ГПП 10 14,3 5 17,9

БПНПГ 5 7,2 0 0,0 *

Пат. О в ФУДНЫХ отв. 13 18,6 15 53,6 *

Пат.О в отв. от конечностей 28 40,0 9 32,1

Примечание: знаком *** обозначены значения р<0,05 и менее.

Как видно из таблицы, гипертрофия правого желудочка достоверно чаще встречалась при ГОКМП, гипертрофия левого желудочка также

чаще встречалась при ГОКМП, но разница недостоверна. Гипертрофия левого и правого предсердия встречалась практически с одинаковой частотой в обеих группах. При ГНОКМП достоверно чаще встречалась блокада правой ножки пучка Гиса. Патологические зубцы О в грудных отведениях достоверно чаще встречались при ГОКМП.

В фуппе больных с ГНОКМП по локализации гипертрофии больные распределились следующим образом: с преимущественной локализацией гипертрофии в верхней трети межжелудочковой перегородки - 26 (37,1%) больных, в средней трети МЖП - 31 (44,3%) больной, с локализацией в области верхушки -1 3 (18,6%) больных.

Сравнительная характеристика основных структурно-функциональных параметров левого и правого желудочков, а также ЛП и внутрисердечной гемодинамики (для которых отмечено наличие достоверного различия) в группах пациентов с ГНОКМП и ГОКМП представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Основные структурно-функциональные показатели у больных с

ГНОКМП и ГОКМП

Параметр Ед. измер. ГНОКМП (п=70) ГОКМП (п=28) Р

КДРЛЖ см 4,72±0,08 4,42±0,12 *

КСРЛЖ см 2,94±0,06 2,50±0,10 *

кдо см3 109,6±5,5 91,9±5.45 *

ксо см3 34,7+1,87 24,0±2,15 *

ФВ % 67,0+1,15 74,5±1,32 *

РИР ЗСср отн.ед 1,38±0,04 1,22±0,03 *

ТМЖПд1 см 1,60±0,07 2,00±0,10 *

ТМЖПд2 см 1,81+0,10 2,10±0,13 *

МахРвЛЖ мм рт.ст. 3,39±0,16 28,7±4,16

Е/АМК отн.ед. 1,43±0,09 1,15±0,09

В обеих группах пациентов, особенно при обструктивной форме, отмечена выраженная гипертрофия межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка с развитием диастолической дисфункции и увеличенной систолической функцией. Заметно снижена подвижность межжелудочковой перегородки при относительно сохраненной подвижности задней стенки левого желудочка.

У 58 из 70 пациентов с ГНОКМП заболевание протекало в благоприятной или субклинической форме. В то же время, тяжелое течение заболевания наблюдалось у 12 больных. Из 58 больных первым вариантом ГНОКМП у 36 - наблюдался I ФК (I стадия) сердечной недостаточности, у 22 - II ФК (11а стадия) СН. При втором варианте у 3 пациентов наблюдался III ФК (II6 стадия), у 9 пациентов - II ФК (Иа стадия) СН. При втором варианте не было ни одного пациента, не предъявляющего жалобы. Все 12 пациентов отмечали кардиалгии,

приступы стенокардии, у 8 из них отмечались синкопальные состояния. Блокады ножек пучка Гиса регистрировались только во второй группе у 5 пациентов. Семейная форма заболевания наблюдалась у 22 больных с легким вариантом течения, и ни у одного из 12 пациентов с тяжелым течением. Сравнительная характеристика данных ЭхоКГ обеих групп пациентов с ГНОКМП представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Основные ЭхоКГ показатели у больных с разными вариантами

ГНОКМП

Параметр Ед. измерения 1 группа (п=58) II группа (п=12) Р

ИЛП см/м2 1,94±0,8 2,55±0,28 *

КДР см 4,59±0,12 4,77±0,14

КСР см 3,04±0,11 3,7±0,012 *

ТМЖП см 1,76±0,08 1,74±0,07

ТЗСЛЖ см 1,08±0,04 1,12±0,08

иммлж г/см2 166,4±8,56 172,5±9,12

МР мл 5,22±0,51 7,94±2,03

дзлк мм рт.ст. 9,5810,42 15,43±1,12 *

ФВ % 63,1±1,13 45,7±1,6 *

ИИ отн.ед. 6,01 ±0,38 3,7±0,41 *

Примечание: знаком *** обозначено значения р<0,05 и менее.

Толщина миокарда при обоих вариантах существенно не отличалась. Однако при втором варианте отмечалась существенная гипокинезия миокарда диффузного типа (выраженное уменьшение ФВ, инотропного индекса). Вследствие этого наблюдалось значительное увеличение левого предсердия, ДЗЛК и размера полости правого желудочка.

У больных с легким вариантом ГНОКМП нарушение систолической функции отсутствовали или были слабо выражены. В то же время, у больных с первым вариантом ГНОКМП отмечались нарушения диастолической функции миокарда, в отличие от больных со вторым вариантом. Таким образом, у больных с первым вариантом ГНОКМП общая направленность изменений была такой же, как у больных ГОКМП, но несколько меньше выраженной.

Динамика клинико-инструментальных показателей при динамическом наблюдении больных ГНОКМП

Наблюдение в срок менее 5 лет проведено за 32 (32,7%) больными, от 5 доЮ лет - за 35 (35,7%) больными, в сроки более 10 лет - за 31 (31,6%) больным.

За время наблюдения в исследуемой группе умерли 7 больных, в 4 случаях больные умерли внезапно, в 3 случаях - на фоне прогрессирования застойной сердечной недостаточности. Таким

образом, летальность составила 7,14%. Средний возраст умерших пациентов составил 46,3±3,76 года и достоверно не отличался от среднего возраста в общей группе больных. Динамика основных клинических проявлений в группе пациентов с ГНОКМП отражена в таблице 5.

Таблица 5.

Динамика клиническ их проявлений у бо льных ГНОКМП

Параметр Исходное (п*70) % Динамика (п=61) % Р

ФК I (I стадия) 36 51,4 27 44,3

ФК11 (Па стадия) 31 44,3 31 50,8

ФК 111 (II6 стадия) 3 4,3 3 4,9

ФК сумм. 1,42±0,12 1,45±0,09

Без жалоб 27 38,6 20 32,8

Кардиалгии 43 61,4 41 67,2

Нарушения ритма сердца 38 54,3 43 70,5

ЖЭСМ! 40 57,2 30 49,2

ЖЭС 111-IV 24 34,3 34 55,8 *

Стенокардия 17 24,3 19 31,2

Одышка при физ. нагрузке 36 51,4 34 55,8

Синкопальные состояния 8 11,4 10 16,4

Сердечная астма 3 4,3 4 6,6

Отеки нижних конечностей 4 5,7 5 8,2

Гепатомегалия 2 2,9 2 3,3

Расширение границ сердца 14 20,0 14 23,0

Примечание: знаком *** обозначены значения р<0,05 и менее.

Как видно из таблицы, достоверной динамики не отмечено ни по одному из клинических проявлений, за исключением ЖЭС III-V. Можно говорить о тенденции к увеличению жалоб в общем, особенно нарушений ритма сердца. Изменение количества пациентов связано с увеличением градиента обструкции у 9 пациентов с ГНОКМП до критериев ГОКМП. Стабильное клиническое состояние при проспективном наблюдении выявили у 45 пациентов (64,2%). Клиническое прогрессирование выявлено у 25 (35,8 %) от исходного числа больных ГНОКМП. В этой группе двое пациентов умерли внезапно и трое на фоне прогрессирования явлений застойной СН.

При ГНОКМП достоверно чаще встречались больные с I ФК (I стадия) СН, а больные с III ФК (II6 стадия) СН встречались достоверно реже. С этим связано достоверно большее значение среднего ФК сердечной недостаточности при ГОКМП. При ГНОКМП достоверно реже в динамике встречались синкопальные состояния, стенокардия.

Следующим этапом исследования явилась оценка изменений стандартной ЭКГ покоя при динамическом наблюдении за больными.

Динамика ЭКГ выявлено у 27 (27,6%) больных, у 71(72,4%) больных ЭКГ за время наблюдения оставалось стабильной.

Динамика ЭКГ при длительном наблюдении у больных ГНОКМП представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Динамика ЭКГ при длительном наблюдении ^больных ГНОКМП

ЭКГ-признаки Исходное (п=70) % Динамика (п=61) % Р

ГЛЖ 37 52,9 37 60,7

ГПЖ 23 32,9 23 37,7

ГЛП 15 21,5 20 32,8

ГПП 10 14,3 12 19,7

БПНПГ 5 7,2 17 27,9 *

Пат. О в грудных отв. 13 18,6 20 32,8 *

Пат.О в отв. от конечностей 28 40,0 28 45,9

Как видно из представленной таблицы, БПНПГ и патологические зубцы О в грудных отведениях в динамике отмечены достоверно чаще.

Следующим этапом исследования явилась оценка динамики структурно-функциональных параметров при ГКМП.

Усугубление изменений ЭхоКГ (увеличение размеров полостей, толщины стенок, массы миокарда, снижение показателей диастолической или систолической функции) обнаружено у 67 (68,4%) больных, из них у 49 выявлено ГНОКМП, у 18 - ГОКМП. Динамики структурно-функциональных параметров не выявлено у 31 (31,6%) пациентов.

Была проанализирована динамика основных структурно-функциональных показателей в группе больных ГНОКМП. Результаты анализа представлены в таблице 7. Из допплерографических параметров представлены те, для которых при проведении анализа выявлены достоверные различия.

Как видно из представленной таблицы, динамика увеличения толщины стенок левого желудочка очень незначительная, а толщина передней стенки правого желудочка недостоверно уменьшилась. Достоверно увеличилась максимальная скорость потока на трикуспидальном клапане, на клапане легочной артерии. Также увеличился максимальный градиент давления на клапане легочной артерии.

У 15 пациентов с ГНОКМП наблюдали одновременное клиническое прогрессирование и отрицательную динамику структурно-функциональных параметров. В данной группе больных в динамике было выявлено достоверное увеличение ИИМЛЖ. Не достоверно увеличились ТМЖП и ЗСЛЖ, с увеличением коэффициента асимметрии. В динамике недостоверно снизились показатели региональной

систолической и диастолической функции ЛЖ. Соотношение пиков Е/А митрального клапана в динамике недостоверно снизилось, а ФВ недостоверно увеличилась. Также недостоверно увеличился в динамике градиент обструкции в выносящем тракте левого желудочка.

Таблица 7.

Динамика структурно-функциональных параметров у больных Г НОКМП

Показатель Ел. Изм. Исходная (п=70) Динамика (п=61) Р

ТПСДПЖ см 0,57±0,02 0,52±0,03

КДРПЖ см 1,52±0,07 1,59+0,09

ТМЖПд см 1,71 ±0,08 1,77±0,07

КДРЛЖ см 4,72±0,08 4,79±0,09

КСРЛЖ см 2,94±0,06 2,97±0,08

ТЗСЛЖд см 1,11+0,03 1,12±0,04

ЛПтах см 3,74±0,08 3,87±0,09

ЛПтт см 2,61±0,09 2,76±0,10

ИЛП см/м2 2,03±0,05 2,12±0,06

ПКА см 3,28±0,07 3,14±0,06

%УМЖП % 28,7±2,64 25,8±2,76

%УЗСЛЖ % 53,7±2,39 52,6±2,44

эмжп см 0,71 ±0,04 0,76±0,03

эзс см 1,07±0,05 1,03±0,04

кдрлж/st см/м2 2,55±0,04 2,64±0,06

клп смЗ 109,6±5,5 110,4±6,7

УО мл 68,5±3,18 65,3±3,20

ФВ % 67,0±1,15 66,1 ±1,20

ммлж г 321,8±15,0 329,6±16,5

иммлж г/м2 167,3±8,70 173,4±8,56

ОТС отн. ед. 0,62±0,04 0,68±0,03

КА отн. ед. 1,47±0,06 1,56±0,08

дзлк мм рт.ст. 12,4±0,53 12,6±0,55

МахРблж мм рт.ст. 3,39±0,16 3,26±0,15

РИРмжп отн. ед. 1,17±0,08 1,10±0,07

РИРзслж отн. ед. 1,38±0,04 1,27±0,06

Е/Амк отн. ед. 1,43±0,09 1,31±0,08

Max vtk см/с 68,9±2,78 81,1±2,85 *

Max Vna см/с 92,6±2,59 105,6±2,87 *

Мах РЭла мм рт.ст. 3,54±0,21 4,51 ±0,26 *

Примечание: знаком *** обозначены значения р<0,05 и менее.

Клиническое улучшение обнаружено у 9 пациентов с ГНОКМП. Однако, достоверной динамики по большинству структурно-функциональных параметров не выявлено. Достоверно увеличилась только фракция утолщения задней стенки левого желудочка.

У пациентов с ВКС исходно отмечен достоверно более высокий КСР левого желудочка по сравнению с остальными пациентами. В динамике у этих пациентов выявлен достоверно более высокий максимальный размер ЛП, более высокий ЙММЛЖ и достоверно более низкий КА (во всех случаях р<0,05). Пациенты с ВКС характеризовались большей толщиной стенки ПЖ и ЗСЛЖ, большими размерами полостей сердца, более высоким ДЗЛК.

Увеличение КДРЛЖ выявлено у 17 пациентов с ГНОКМП и у 6 - с ГОКМП, всего у 23 пациентов. Увеличение КСРЛЖ обнаружено у 13 больных с ГНОКМП и 5 пациентов с ГОКМП, всего 18 больных. Сочетание увеличения конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка обнаружено у 10 больных, 6 с ГОКМП и 4 с ГНОКМП. У 6 пациентов с ГКМП увеличение КДРЛЖ в динамике возникло более 6,0 см. Из их числа 5 больных с ГНОКМП и 1 больной с ГОКМП. У всех 6 пациентов фракция выброса была менее 45%. Таким образом, у всех б пациентов с ГКМП произошел переход в дилатационную КМП. Также все 6 пациентов отмечали клиническое прогрессирование. Динамика ЭКГ у 3 пациентов проявилась появлением классических амплитудных и других признаков ГЛЖ, отсутствовавших ранее, у 3 пациентов динамики ЭКГ не было. Трое пациентов этой группы умерли на фоне застойной СН.

В целом у пациентов со снижением фракции выброса менее 45% увеличение КДРЛЖ отмечено у 5 больных с ГНОКМП и одного больного с ГОКМП, при этом увеличение КДРЛЖ превысило 6,0 см, то есть возникли критерии дилатационной кардиомиопатии.

Увеличение КДРПЖ в динамике выявлено у 25 (25,5%) пациентов общей группы. У троих пациентов этой группы обнаружен переход необструктивной формы в обструктивную. Среднее значение КДРПЖ исходно составляло 1, 10±0,11 см, в динамике - 1,53±0,12 см. Максимальное значение данного показателя составило 2,50 см у пациентов с ГНОКМП и ФВ менее 45%.

Увеличение ТПСПЖ в динамике отмечено у 13 (13,3%) человек с ГКМП, трое из которых с необструктивной формой. У одного пациента произошел переход из ГНОКМП в ГОКМП. Увеличение в динамике градиента обструкции в выносящем тракте ЛЖ более, чем на 50% обнаружено у 17 пациентов с ГНОКМП. В 9 (12,9%) случаях в группе пациентов ГНОКМП произошло увеличение градиента обструкции до цифр выше 5,48 мм рт.ст., то есть до формальных критериев ГОКМП.

Толерантность к физической нагрузке больных необструктивной гипертрофической кардиомиопатией

ВЭМ пробу выполнили 30 пациентов контрольной группы. Мощность нагрузки на последнем этапе составила в среднем 171 ±41,6 Вт. Длительность нагрузки варьировала от 8 до 16 минут. У 26 пациентов

нагрузка прекращена в связи с достижением субмаксимальной ЧСС, у 4 - в связи с непреодолимым утомлением.

ВЭМ выполнили 56 больных ГНОКМП. Мощность нагрузки на последнем этапе находилась в диапазоне от 50 до 200 Вт, составляя в среднем 126+43,9 Вт. Длительность нагрузки варьировала от 4 до 16 минут, составляя в среднем 8,9+3,5 минут. В связи с достижением субмаксимальной ЧСС нагрузка прекращена у 29 пациентов с ГНОКМП, у 23 - в связи с непреодолимым утомлением. У 3 больных ГНОКМП ВЭМ прекращена в связи с возникновением резкой одышки, у одного - в связи с повышением АД.

Корреляционный анализ не обнаружил зависимости длительности и интенсивности перенесенной динамической нагрузки от возраста больных. У женщин субмаксимальная ЧСС достигалась при меньшей мощности нагрузки, чем у мужчин. Выявлена достоверная корреляция между классом сердечной недостаточности и длительностью ВЭМ.

Таблица 8.

Прирост показателей в процентах при ВЭМ у пациентов контрольной

Г руппы и больных ГНОКМП

Параметр Конт роль ГНОКМП Р

м о М а

РЛП max 12,8 19,3 6,11 9,26 *

РЛП min 24,1 77 9,38 16,8 *

Мах V А тк 143 418 20,9 45,5 *

PGATK 104 104 68,3 134

PGEMK 45,2 61,3 79,6 132 *

Е/А -14,9 21,5 19,7 72,6 *

КДРПЖ 0,703 16,4 2,63 23,9

УсМЖП 37,91 39,3 45,3 75,0 *

УрМЖП 53,9 59,5 52,2 89.1

СР ЗСЛЖ 66,4 78,2 21,1 58,7

КСОЛЖ -29,6 25,2 -4,2 59,9 *

иксо -27,7 27,8 -6 60,8 *

%УЗСЛЖ 18,4 39,8 34 90,2 *

%УМЖП 26,7 38,8 42,6 114 *

дзлк -35,2 243 10,2 30,8 *

пмлж -6,52 39,8 -23 147 *

ИИ 171 175 118 135

Примечание: знаком *** обозначены значения р<0,05 и менее.

Для сравнительной оценки величины изменений, обусловленных нагрузкой, оценивали выраженное в процентах отношение разности значений данного параметра при нагрузке и в покое к его значению в покое. В таблице 8 приведены значения прироста при ВЭМ

преимущественно тех параметров, увеличение которых при нагрузке у больных ГНОКМП достоверно отличалось от контрольной группы.

Как видно из таблицы, минимальные и максимальные размеры левого предсердия увеличивались при динамической нагрузке у больных ГНОКМП достоверно меньше, чем у здоровых. ДЗЛК в большей мере возрастала у больных, что объяснимо большими размерами предсердия. Прирост %УЗСЛЖ и %УМЖП у пациентов с ГНОКМП превышал аналогичные показатели у здоровых. КСОЛЖ у здоровых уменьшался больше, чем у пациентов с ГНОКМП.

Снижение ударного объема при ВЭМ зарегистрировано у 15 больных ГНОКМП, из них у 4 человек ударный объем снизился более, чем на 30%. Чем большее снижение УО индуцировало ВЭМ, тем меньше интенсивность и нагрузку выдерживал пациент. У больных ГНОКМП, снижение УО которых превышало 30%, мощность и длительность выполненной нагрузки имели строгую линейную зависимость от степени снижения УО (изменение УО определяло у этих пациентов толерантность к нагрузке).

Пробу со статической нагрузкой выполнили 22 здоровых пациента. Максимальное волевое усилие варьировало в широких приделах: от 30 до 170 кг, в среднем 127±41,2 кг. У женщин максимальное усилие было достоверно меньше, чем у мужчин. Нагрузка длилась от 1 до 7 минут, в среднем 2,96±2,37 минуты. Выявлена достоверная корреляция между длительностью удержания нагрузки и возрастом пациентов (с возрастом длительность удержания нагрузки увеличивалась). У 18 пациентов проба была прекращена в связи с непреодолимым утомлением, у 4 - по внесердечным причинам.

При выполнении ИН ЧСС в контрольной группе возросла до 105± 22,3 в минуту. Систолическое АД на высоте нагрузки составила 170+21,1 мм рт. ст., а диастолическое - 95,7±23,9 мм рт.ст.

Пробу со статической нагрузкой выполнили 48 больных ГНОКМП. Максимальное волевое усилие варьировало от 30 до 180 кг. В среднем максимальное волевое усилие составляло 109±37,9. У женщин максимальное волевое усилие при статической нагрузке было достоверно меньше, чем у мужчин. От возраста больных ГНОКМП максимальное волевое усилие не зависело. Длительность нагрузки составляло от 40 секунд до 10 минут, в среднем 2,41 ±1,84. В отличие от ВЭМ, не выявлено взаимосвязи между классом сердечной недостаточности и длительностью или интенсивностью статической нагрузки.

При проведении ИН у больных ГНОКМП ЧСС на высоте нагрузки составило 105±18,9 в минуту. Систолическое АД увеличилось до 161±31,2 мм рт. ст., а диастолическое до 93,7±20,5 мм рт. ст.

Таблица 9.

Прирост ЭхоКГ показателей в процентах при изометрической нагрузке в сравнении с покоем у пациентов контрольной группы и больных ГНОКМП

Параметр Конт роль ГНОКМП Р

м о М о

ЧСС max 59,2 18,7 66,6 42,97 •

Тслж -23,4 30 8,09 77,3 *

Мах V ао 9,4 7,84 11,1 14,01

Мах V тк 17,2 12 3,06 27,22

Max PG тк 38,4 29,7 13,3 58,59

VEMK 16,5 19,6 11,9 31,30

PG Емк 38,8 47,4 34 84,39

ВУРП мк -9,22 23,2 46,4 175,8 *

VAM K 9,12 16,2 2 31,47

PG Амк 33,1 47,6 14,4 75,69

ВУПП -3,84 22,9 -0,84 48,96 *

Е/А 8,59 22,7 18 43,17

ТПСПЖ 10 19,5 -23 8,12 *

КДРПЖ -7,82 18,5 13,1 36,19

МЖПд 1,06 3,58 -1,65 8,324 *

КСРЛЖ -6,23 7,65 -2,65 20,62 *

ТЗСЛЖс 6,3 9,08 6,84 16,58

эмжп 13,2 21,9 19,6 33,02

КДРЛЖ 7,03 16,7 10,7 21,07 *

икдо 9,53 16,4 10,7 21,07

ксолж -13,6 16,9 0,82 50,66 *

иксо -10,6 14,3 0,82 50,66 •

ФВ 11,2 10,6 7,6 20,77 *

FS% 16,8 15,3 13,8 30,92 *

%УЗСЛЖ 18,3 27,3 44,2 108,1 *

%УМЖП 18,3 37,6 23,1 76,07 *

РИР -16,4 19,6 -2,07 45,14 *

Примечание: знаком *** обозначены значения р<0,05 и менее.

У большинства пациентов причиной прекращения пробы послужило непреодолимое утомление, у 4 человек - смещение ST на ЭКГ, у 3 -повышение АД, у одного снижение АД, у 2 - головокружение и выраженная одышка, у двоих - внесердечные причины. Интенсивность и длительность нагрузки в зависимости от причины прекращения достоверно не отличались. Однако, пациенты, прекратившие пробу в связи с повышением АД или ишемической динамикой сегмента ST, удерживали большее усилие в течение аналогичного или более длительного периода.

Динамика основных эхокардиографических показателей представлена в таблице 9.

У пациентов с ГНОКМП при ИН КДР несколько увеличился, в то время как КСР не изменился, в отличие от здоровых, у которых КДР не менялся, а КСР уменьшался. Регистрировалось умеренное увеличение %УЗСЛЖ, сократимость перегородки тоже несколько возрастала, несмотря на исходную гипокинезию.

Таким образом, реакция сердца пациентов ГНОКМП на изометрическую нагрузку характеризовалось меньшим, чем у здоровых, резервом сократимости и подключением дополнительных механизмов поддержанием МО.

Изменения диастолической функции при ИН имели ту же направленность, чем у здоровых. Прирост РЛП max, РЛП min, ДЗЛК соответствовал аналогичным показателям здоровых людей.

Выводы

1. Клиническая симптоматика ГНОКМП определяется наличием и сочетанием различных структурно-функциональных признаков, важнейшими из которых являются: ТМЖП, КДР, ЭМЖП, ЭЗС, ТПСПЖ, %УМЖП, %УЗСЛЖ, %УВ, EF, МР.

2. В группе пациентов с ГНОКМП синкопальные состояния встречались достоверно реже, а ФК СН был достоверно легче, чем при ГОКМП. При ГНОКМП достоверно чаще встречалась блокада правой ножки пучка Гиса, при ГОКМП - патологические зубцы Q в грудных отведениях.

3. В результате динамического наблюдения выявлены две подгруппы пациентов - с прогрессирующим и стабильным течением. Клиническое прогрессирование проявлялось достоверным увеличением в динамике среднего ФК СН, увеличением полостей сердца (преимущественно ЛП и ПЖ), ухудшением диастолической функции ЛЖ, а в отдельных случаях и систолической. Толщина миокарда при этом практически не увеличивалась. У 9 пациентов с ГНОКМП в динамике произошел переход в ГОКМП, у 5 пациентов - в ДКМП.

4. Мощность и длительность перенесенных нагрузок у больных ГНОКМП с сердечной недостаточностью с Ml ФК по NYHA достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых пациентов. При увеличении степени СН толерантность к динамической нагрузке снижалась. Величина и длительность статической нагрузки у больных ГНОКМП не зависели от класса СН.

5. Индуцированные нагрузкой изменения ЭхоКГ и допплерографии в основном имели ту же направленность, что и у здоровых пациентов. В отличие от здоровых пациентов почти у трети больных нагрузка приводила к возникновению шло- и акинезии гипертрофированной МЖП

и падению ударного объема. При падении УО во время нагрузки более 20% от исходного уровня уменьшало переносимость динамической нагрузки.

Практические рекомендации

1. Больным ГНОКМП с легким и среднетяжелым течением заболевания (при отсутствии нарушений ритма) могут быть показаны умеренные физические нагрузки под контролем субъективных ощущений.

2. У пациентов с ГНОКМП клинического прогрессирования можно ожидать при увеличении полостей сердца (преимущественно ЛП и ПЖ), ухудшении диастолической функции ЛЖ, а в отдельных, случаях и систолической.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шапошник И.И. Особенности развития сердечной недостаточности у больных гипертрофической кардиомиопатией при проспективном наблюдении / И.И. Шапошник, Е.П. Гладышева, Е.В. Свечников и др. // Актуальные вопросы сердечной недостаточности: тез. докл. - М., 2000. - С.26-27

2. Шапошник И.И. Результаты проспективного наблюдения больных гипертрофической кардиомиопатией / И.И. Шапошник, Д.В. Богданов, Е.В. Свечников и др. // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Т.З, №3.-2002.-С.149-150.

3. Свечников Е.В. Гипертрофическая необструктивная кардиомиопатия / Е.В. Свечников, И.И. Шапошник // Уральский кардиологический журнал. - 2002. - №1. - С. 17-21.

4. Свечников Е.В. Толерантность к физической нагрузке больных необструктивной гипертрофическая кардиомиопатией / Е.В. Свечников // Актуальные вопросы кардиологии и внутренней патологии: материалы науч.-практ. конф. - Челябинск, 2004 -С.56-59.

Список сокращений

ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия;

ГНОКМП - гипертрофическая необструктивная кардиомиопатия;

ГОКМП - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;

• ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

• ГЛП - гипертрофия левого предсердия;

• ГПЖ - гипертрофия правого желудочка;

• ГПП - гипертрофия правого предсердия;

• ДЗЛК - давление заклинивания легочных капилляров;

• ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка;

• ИЛП - индекс левого предсердия;

• ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка;

• ИН - изометрическая нагрузка;

• КА - коэффициент асимметрии;

• КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка;

• КДРПЖ - конечно-диастолический размер правого желудочка;

• КСРЛЖ - конечно-систолический размер левого желудочка;

• КДО - конечно-диастолический объем левого желудочка;

• КСО - конечно-систолический объем левого желудочка;

• ЛА - легочная артерия;

• ЛЖ - левый желудочек;

• ЛП - левое предсердие;

• МК - митральный клапан;

• ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;

• МЖП - межжелудочковая перегородка;

• МО - минутный объем левого желудочка;

• НРС - нарушения ритма сердца;

• ПЖ - правый желудочек;

• ПКА - диаметр корня аорты;

• ПП - правое предсердие;

• РИР — региональный индекс расслабления;

• ТК - трикуспидальный клапан;

• УО - ударный объем;

• УЗС ЛЖ - утолщение задней стенки левого желудочка;

• УМЖП - утолщение межжелудочковой перегородки;

• ФВ - фракция выброса;

• Max PG - максимальный градиент давления;

• Мах V - максимальная скорость потока;

Свечников Евгений Вячеславович

Клинико-инструментальные предикторы оценки тяжести гипертрофической необструктивной кардиомиопатии, переносимость физических нагрузок и результаты проспективного наблюдения за больными

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Подписано в печать 07.11.2004. Отпечатано в ООО «Абрис-принт»

г. Челябинск, Комсомольский пр., 2. Заказ № 110. Формат 60x84 1/16. Объем 1 п.л. Бумага офсетная.

Тираж 100 экз.

»221 OB

РНБ Русский фонд

2005-4 21292

Актуальность проблемы

Некоронарогенные поражения миокарда, в особенности кардиомиопатии, представляют особый интерес среди заболеваний сердца. Рост числа больных кардиомиопатиями наблюдается во всем мире и, вероятно, связан с улучшением качества диагностики. Гипертрофическая кардиомиопатия - один из наиболее изученных и распространенных видов кардиомиопатий. Данному заболеванию посвящено множество работ [2;3;4;24;25;30;31;

37;46;50;55;58;87;126;164;181;189] В то же время, клинико-инструментальная характеристика ГОКМП описана в многочисленных публикациях [7;46;82;87;128;166;169;175], а сведений о ГНОКМП значительно меньше. Однако, по данным некоторых авторов [154] наблюдается выраженное увеличение случаев именно этой формы ГКМП.

Степень тяжести и особенности течения ГНОКМП определяются большим количеством взаимосвязанных патогенетических факторов [3;4;24;37;87]. Это обусловливает различные клинические варианты течения и исходы при ГНОКМП. Большим разнообразием отличаются и клинические проявления ГНОКМП [37;87;229;231]. В некоторых случаях развитие тяжелых осложнений, вплоть до летального исхода, может произойти на фоне удовлетворительного самочувствия больных [98;130;165;180;214]. В ранее проведенных исследованиях выделяли преимущественно предикторы внезапной смерти [120; 127; 161; 173], или в число исследуемых параметров включали ограниченное количество данных [87]. Тем не менее, с практической точки зрения большое значение имеет не только степень риска внезапной смерти, но и варианты клинического течения и степень тяжести ГНОКМП.

Данные о результатах динамического наблюдения и прогнозе при ГНОКМП зачастую весьма противоречивы [101;134;152]. Большинство исследователей рассматривают динамику заболевания либо только у пациентов с преимущественно семейной обструкгивной формой ГКМП, либо в общей группе больных без разделения на гемодинамические формы [97;167;212]. Большинство современных работ по данной теме посвящено изучению динамики заболевания при мутациях отдельных генов, что не отражает клиническую картину в целом [18;94;123;131;225]. В современных проспективных исследованиях большое внимание уделяется клиническим проявлениям ГКМП и значительно меньше -динамике ЭКГ и структурно-функциональных параметров [25;182;205;222]. Предпринимались попытки выделить основные факторы, определяющие прогноз при ГКМП, и оценить динамику структурно-функциональных показателей при различных формах этого заболевания [84;91]. В ряде исследований [53;109;118;124;144] оценивали различия в характере течения и исходах при различных формах ГКМП. Таким образом, назрела необходимость изучения динамики при ГНОКМП с учетом клинических данных и структурно-функциональных параметров.

В последние годы возрастает внимание к воздействию физических нагрузок на измененное болезнью сердце. Ряд авторов [79] отмечает, что повышение толерантности к физическим нагрузкам может привести к понижению функционального класса сердечной недостаточности. Однако, исследование толерантности к физической нагрузке при некоронарогенных заболеваниях миокарда - одна из наименее изученных областей применения нагрузочных тестов. В настоящее время недостаточно информации о переносимости физических нагрузок в зависимости от формы и степени тяжести ГКМП, преимущественно при необструктивной форме, влияния статической и динамической нагрузок на гемодинамику одних и тех же пациентов.

Цель исследования

Изучить клинико-инструментальную характеристику, как в покое так и при нагрузке, у пациентов с ГНОКМП и оценить результаты проспективного наблюдения больных различными вариантами клинического течения ГНОКМП.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выделить основные параметры (предикторы), определяющие клиническую картину и тяжесть заболевания.

2. Провести сравнительную клинико - инструментальную характеристику пациентов с ГНОКМП и ГОКМП.

3. Установить варианты клинического течения ГНОКМП по результатам динамического наблюдения с учетом динамики клинических проявлений.

4. Изучить субъективную переносимость статической и динамической нагрузки у больных ГНОКМП, толерантность к физической нагрузке в зависимости от класса тяжести СН.

5. Выявить влияние ВЗМ и ИН на основные гемодинамические и ДЭхоКГ показатели больных ГНОКМП.

Научная новизна исследования

На основании клинико-инструментальной характеристики выделены основные предикторы, определяющие клиническую картину и тяжесть заболевания при ГНОКМП. В число основных предикторов вошли как структурно-функциональные параметры, так и инструментальные данные.

В результате длительного проспективного наблюдения в среднем в течение 7,30±1,40 лет показано наличие стабильного течения заболевания у трети пациентов с ГНОКМП, прогрессирующего течения -у двух третей больных.

Выделены основные клинико-инструментальные предикторы прогрессирования ГНОКМП. Показано, что прогрессирование при ГНОКМП проявлялось преимущественно . увеличением размеров полости левого предсердия и правого желудочка, а также дальнейшим снижением диастолической функции ЛЖ. При этом увеличения толщины миокарда практически не отмечено.

Впервые показано, что при ГНОКМП у больных с 1-Н функциональным классом СН, несмотря на сниженную переносимость нагрузки, мощность и длительность выполненной нагрузки не отличалась от здоровых людей. При динамической нагрузке с увеличением степени тяжести ГНОКМП, чаще регистрировались изменения ЭТ. Почти у трети больных ГНОКМП физическая нагрузка вызывала снижение УО. Падение УО более чем на 20% уменьшало переносимость динамической нагрузки.

Практическая значимость

Выявленные клинические и структурно-функциональные предикторы тяжести ГНОКМП позволяют осуществить дифференцированный подход к тактике ведения конкретных пациентов.

Распределение пациентов по группам диспансерного наблюдения при ГНОКМП следует осуществлять с учетом наличия предикторов прогрессирования заболевания. Прогрессирования ГНОКМП можно ожидать у больных с большей толщиной стенок ЛЖ, большей распространенностью его гипертрофии и более выраженными нарушениями диастолической и систолической функции.

Связь основных структурно-функциональных характеристик миокарда больных ГНОКМП с толерантностью к физической нагрузке позволяет разработать индивидуальный подход к физической реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Оценка клинической картины и тяжести заболевания при ГНОКМП возможна на основании выделенных основных структурно-функциональных и клинико-инструментальных предикторов.

2. При ГНОКМП в результате динамического наблюдения прогрессирование заболевания обнаружено у двух третей больных, стабильное течение - у трети больных. Предикторами прогрессирования при ГНОКМП являлись более выраженная гипертрофия ЛЖ и большая масса миокарда ЛЖ. Прогрессирование при ГКМП проявлялось увеличением в динамике размеров ПЖ и ЛП и дальнейшим усугублением нарушений как диастолической, так и (в ряде случаев) систолической функции ЛЖ.

3. При увеличении степени сердечной недостаточности толерантность к динамической физической нагрузке снижалась. Величина и длительность статической нагрузки не зависела от класса СН. Индуцированные нагрузкой изменения ЭхоКГ и ДЭхоКГ имели ту же направленность, что и у здоровых. Однако, почти у трети больных ВЭМ приводила к гипо- и акинезии МЖП и падению УО. Падение УО более 20% от исходного уровня уменьшало переносимость нагрузки.

5. Выводы

1. Клиническая симптоматика ГНОКМП определяется наличием и сочетанием различных морфо-функциональных признаков, важнейшими из которых являются: ТМЖП, КДР, ЭМЖП, ЭЗС, ТПСПЖ, %УМЖП, %УЗСЛЖ, %УВ, EF, МР.

2. В группе пациентов с ГНОКМП синкопальные состояния встречались достоверно реже, а ФК СН был достоверно легче, чем при ГОКМП. При ГНОКМП достоверно чаще встречалась блокада правой ножки пучка Гиса, при ГОКМП - патологические зубцы Q в грудных отведениях.

3. В результате динамического наблюдения выявлены две подгруппы пациентов - с прогрессирующим и стабильным течением. Клиническое прогрессирование проявлялось достоверным увеличением в динамике среднего ФК СН, увеличением полостей сердца (преимущественно ЛП и ПЖ), ухудшением диастолической функции ЛЖ, а в отдельных случаях и систолической. Толщина миокарда при этом практически не увеличивалась. У 9 с ГНОКМП в динамике произошел переход в ГОКМП, у 5 пациентов - в ДКМП.

4. Мощность и длительность перенесенных нагрузок у больных ГНОКМП с сердечной недостаточностью с I-II ФК по NYHA достоверно не отличались от аналогичных показателей здоровых пациентов. При увеличении степени СН толерантность к динамической нагрузке снижалась. Величина и длительность статической нагрузки у больных ГНОКМП не зависели от класса СН.

5. Индуцированные нагрузкой изменения ЭхоКГ и допплерографии в основном имели ту же направленность, что и у здоровых пациентов. В отличие от здоровых пациентов почти у трети больных нагрузка приводила к возникновению гипо- и акинезии гипертрофированной МЖП и падению ударного объема. При падении УО во время нагрузки более

20% от исходного уровня уменьшало переносимость динамической нагрузки.

6. Практические рекомендации

1. Больным ГНОКМП с легким и среднетяжелым течением заболевания (при отсутствии нарушений ритма) могут быть показаны умеренные физические нагрузки под контролем субъективных ощущений.

2. У пациентов с ГНОКМП клинического прогрессирования можно ожидать при увеличении полостей сердца (преимущественно ЛП и ПЖ), ухудшении диастолической функции ЛЖ, а в отдельных случаях и систолической.

Ill