Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных вариантов общей анестезии в условиях карбоксиперитонеума.

004617УУС

ПЕЙКАРОВА Анна Владимировна

Сравнительная оценка эффективности различных вариантов общей анестезии в условиях карбоксиперитонеума

анестезиология и реаниматология - 14.01.20

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-9 лек т

Москва-2010 год

004617097

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Российском научном центре хирургии имени академика Б.В. Петровского в отделении анестезиологии и реанимации I

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Мизиков Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Гельфанд Борис Романович Тимербаев Владимир Хамидович

Ведущее учреждение:

ФГУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздравсоцразвития РФ

на заседании Диссертационного совета (Д 001.027.01) Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-2, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ им. академика Б.1 Петровского РАМН

Автореферат разослан «_»_2010г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук В. В. Никода

Защита состоится «_»

2010г. в ч. мин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Приоритетной задачей анестезиолога является безопасность пациента, при этом большое внимание уделяется эффективной защите больного от операционного стресса (Бунятян А.А., Мизиков В.М., 2001). Анестезия при лапароскопических операциях длительное время остается предметом обсуждения. Такие известные преимущества эндоскопических операций как малая травматичность, хорошая переносимость пациентами, косметический и экономический эффекты делают их операциями выбора в абдоминальной хирургии. Однако перед анестезиологом при этом виде операций постоянно стоит задача минимизации нагрузки на организм и выбора оптимального варианта анестезии, поскольку в основе патофизиологических воздействий напряженного карбоксиперитонеума (КП) лежит два основных фактора: избыточное внутрибрюшное давление и резорбтивное влияние углекислого газа. Оба эти механизма способны влиять на системное и органное кровообращение, изменять механику дыхания с компрессией сосудов малого круга, вызывать нейрогуморальные изменения и, как следствие, влиять на фармакокинетику лекарственных средств для анестезии, что может проявляться нарушениями ее управляемости (Rosenthal R.J., 1998).

В настоящее время появляются новые медикаментозные средства для анестезии с улучшенными фармакологическими свойствами, в большей степени обеспечивающие безопасность и управляемость анестезии. Ранее используемые варианты атаралгезии и нейролептаналгезии, обладая хорошей защитой от хирургической агрессии, могут сопровождаться рядом негативных побочных эффектов (интраоперационное пробуждение, реседация, дисфория, ПОТР). Предложенная некоторыми авторами методика использования пропофола в качестве основного гипнотического средства комбинированной общей анестезии (КОА), представляется целесообразной и обоснованной для решения проблем комфортности пробуждения и раннего восстановления сознания (Takrouri M.S., 1999; Cunningham A.J., 1998).

Однако в полной мере проблему интраоперационных изменений гемодинамики и газообмена эта методика решить не может. В этой связи наибольший интерес вызывает сопоставление возможности и целесообразности применения лишь недавно появившегося в отечественной анестезиологии ингаляционного анестетика севофлурана с вариантами общей анестезии на основе пропофола.

Поиски единых и достоверных критериев степени травмы продолжаются и сейчас. Большое количество исследований посвящено изучению гомеостаза/гомеокинеза и физиологической адаптации организма к хирургическому стрессу (Гологорский В.А., 1988), базирующихся на определении динамики так называемых «стрессовых» гормонов. Однако выводы авторов порой столь противоречивы (Аопо Н., 1998; ^е Э., 2009), что данный вопрос требует дальнейшего изучения.

Таким образом, проблема анестезиологического обеспечения лапароскопических операций не нашла окончательного решения и необходимость повышения эффективности и безопасности анестезии при этом виде операций является актуальной.

Цель исследования

Сравнительная оценка эффективности и безопасности комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола в условиях карбоксиперитонеума.

Задачи исследования:

1. Выявление изменений системной гемодинамики и газообмена на фоне карбоксиперитонеума при проведении комбинированной общей анестезии севофлураном и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

2. Оценка нейроэндокринного стресс-ответа во время карбоксиперитонеума при проведении комбинированной общей анестезии на

основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

3. Анализ влияния рассматриваемых методов общей анестезии на восстановительный период.

4. Обоснование оптимальных методов общей анестезии для лапароскопических операций.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике осуществлено комплексное исследование эффективности, управляемости и безопасности современных методов общей анестезии (комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола) в процессе лапароскопических операций, основанное на анализе гемодинамики, газообмена, нейроэндокринного стресс-ответа,

нейромониторинга и клинической оценки раннего восстановительного периода.

Детально изучено влияние рассмотренных методов общей анестезии на степень комфорта пациента в раннем послеоперационном периоде, основанное на анализе побочных эффектов и осложнений (скорость восстановления психомоторного статуса, частота возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты и плече-лопаточного синдрома, уровень послеоперационного болевого синдрома).

Проведено сравнительное исследование спектра «стрессовых гормонов» (плазменный уровень кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина и глюкозы) при проведении комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности изменений системной гемодинамики и газообмена при различных вариантах общей анестезии на фоне КП

позволяют выбрать метод анестезии с минимальными реакциями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что является чрезвычайно важным у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Высокой степенью гемодинамической стабильности отмечается комбинированная общая анестезия на основе севофлурана.

Общее стремление к выполнению ЛХЭ в амбулаторных условиях или однодневных стационарах предполагает быстрое восстановление пациентов, отсутствие болевого синдрома и ПОТР, поскольку доказана их роль в формировании осложнений и увеличении продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В наибольшей степени этим требованиям соответствует ТВВА на основе пропофола и фентанила.

Максимальное увеличение кортизола, ТТГ и свободного тироксина во время карбоксиперитонеума не превышало границ физиологической нормы, вследствие чего можно предположить, что рассмотренные методики анестезии способны защитить пациента от хирургической агрессии.

Интраоперационный контроль гипнотического компонента анестезии обеспечивает управляемость, безопасность и прогнозируемое пробуждение при КОА на основе севофлурана и ТВВА на основе пропофола.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. На основании анализа гемодинамических, респираторных и метаболических параметров комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола могут быть признаны эффективными и безопасными.

2. Проведение лапароскопических операций связано с возникновением стрессорных реакций, однако рассмотренные методы общей анестезии не допускают развития чрезмерной активации коры надпочечников и щитовидной железы, способствуя оптимизации стресс-ответа.

3. Течение раннего восстановительного периода при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола характеризуется

меньшей частотой синдрома послеоперационной тошноты и рвоты, послеоперационного болевого и плече-лопаточного синдромов.

4. Стабильность индексов AAI и BIS на всех этапах анестезии подтверждает адекватный и управляемый уровень гипнотического компонента при исследованных вариантах общей анестезии.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены: на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (МНОАР), Москва, 18 декабря 2007 г.; на IX (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 28 марта 2008 г.; на Deutscher Anästhesiecongress (DAC), Nürnberg, 26 апреля 2008 г.; на III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 6-7 октября 2009 г.; на XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 19-22 сентября 2010 г. (постерный доклад, II призовое место).

Внедрение результатов работы Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

Содержание работы отражено в 13 печатных работах, из них 12 в отечественной (3 статьи - в центральной печати) и 1 в зарубежной печати.

Структура диссертации Диссертация изложена на 140 стр. текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, приложения. Текст иллюстрирован 23 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных

Проведено проспективное исследование с участием 108 пациентов, которым выполнили лапароскопическую холецистэктомию в отделениях хирургии пищевода и желудка, хирургии печени и желчевыводящих путей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН в период с 2006 по 2009 гг. Среди этих больных мужчин было 20 (18%) и женщин - 88 (82%). Средний возраст составлял 50 лет (от 24 до 70).

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от применявшейся методики общей анестезии (табл.1). В группе С проводилась комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и фентанила (п=54), в группе Т - тотальная внутривенная анестезия (ТВВА) на основе пропофола и фентанила (п=44). При изучении нейроэндокринного стресс-ответа была добавлена контрольная группа (группа К), где основу общей анестезии составляли закись азота и фентанил (п=10).

Таблица 1

Сравнительная характеристика пациентов групп С и Т

■—Группы Показатели —— С Т

Средний возраст, лет 51±12 51±13

М/ж, п 11/43 7/37

ASA MI/III, n 23/29/2 21/19/4

Вес, кг 78+14,0 75,6±13,9

Рост, см 165,0±8,0 166,4±б,6

S поверхности тела, mz 1,86±0,2 1,83±0,2

* - р > 0,05 (тест ANOVA)

Группы исследования были сопоставимы по возрастной и половой принадлежности пациентов, антропометрическим показателям i соматическому статусу по критериям ASA (табл.1), а также по характер; интеркуррентной патологии. Среди сопутствующих заболеваний у пациенто]

преобладали: артериальная гипертония, ИБС (стенокардия напряжения, атеросклеротический кардиосклероз), хронический гастрит или дуоденит и ожирение. Эти заболевания встречались как изолированно, так и сочетанно.

Методы анестезии Независимо от методики анестезии всем пациентам назначали одинаковую премедикацию. Вечером накануне операции - диазепам в дозе 0,15 мг/кг в/м с димедролом (10 мг) или супрастином (20 мг). В день операции, за 30 - 40 минут до индукции, назначали эти же препараты в тех же дозах, а также атропин (5-7 мкг/кг в/м). Индукцию анестезии начинали в операционной после подключения мониторного оборудования и канюляции периферической вены мягким тефлоновым катетером.

Методика комбинированной общей анестезии на основе севофлурана Индукцию анестезии осуществляли севофлураном (6 об%) методом «болюсной индукции» и фентанилом (1-3 мкг/кг); для поддержания применяли только севофлуран (п=11) или севофлуран с периодическим болюсным введением фентанила (п=43).

У ряда пациентов этой группы моделировали индукцию анестезии с помощью программы GasMan® version 4.0 (Med Men Simulations, Inc.). Метод т.н. «болюсной индукции» (быстрой ингаляционной индукции по жизненной емкости легких, методика VIMA): дыхательный контур наркозного аппарата предварительно заполняли смесью кислорода и севофлурана с концентрацией анестетика на вдохе 6 об% до получения аналогичного показателя на экране газового анализатора. Особое внимание уделяли подбору лицевой маски для обеспечения полной герметичности. После наложения лицевой маски пациента просили сделать глубокий вдох, задержав дыхание на 2-3 секунды, затем глубокий выдох, повторяя заданный ритм дыхания 3-4 раза. После утраты сознания концентрацию севофлурана на испарителе снижали до 3-4 об%, достигая целевой концентрации в выдыхаемой смеси уровня 2,6 об% (что соответствует 1,3 МАК), поддерживая ее на этом уровне до наступления хирургической стадии

анестезии. Ингаляцию анестетика проводили при газотоке 1-1,5 л/мин. По завершении операции прекращали подачу севофлурана, увеличивали скорость потока до 6 л/мин со 100% кислородом. Экстубацию осуществляли, когда у пациентов восстанавливалось самостоятельное дыхание и адекватное сознание.

Методика тотальной внутривенной анестезии Использовали методику инфузии пропофола с управлением по целевой концентрации (ИЦК) с различными моделями введения: Marsch (п=8), Schnider plasma-target (n=2), Schnider effect-target (n=32). Индукцию начинали с введения пропофола со скоростью, необходимой для создания концентрации 2-3 мкг/мл в плазме в течение 5-7 мин. Поддержание анестезии осуществляли со скоростью введения, необходимой для поддержания целевой концентрации 1,9-2,7 мкг/мл. Перед интубацией фентанил вводили в дозе 3-5 мкг/кг. С целью поддержания анальгезии фентанил вводили методом постоянной инфузии со скоростью 4,2-6,8 мкг/кг/час.

Методика комбинированной общей анестезии на основе закиси азота Введение в анестезию осуществляли сочетанием мидазолама (0,05-0,1 мг/кг) с внутривенным анестетиком (пропофол в дозе 1-2 мг/кг и/или кетамин в дозе 1-2 мг/кг). Фентанил перед интубацией трахеи вводили в средней дозе 3,5 мкг/кг. Поддержание анестезии осуществляли смесью закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. В период поддержания анестезии фентанил вводили болюсно по 0,05-0,2 мг.

Миорелаксаиия, Миорелаксанты во всех группах вводили болюсно в рекомендованных дозах: 0,5-0,6 мг/кг для атракурия; 0,6 мг/кг для рокурония; 0,15 мг/кг для цисатракурия. Поддержание миорелаксации в течение анестезии также осуществляли болюсным введением. Методики ИВЛ. Все операции проводились в условиях искусственной вентиляции легких под контролем etCC>2, Ppeak, ДО, МОД, газов крови и КОС. В качестве дыхательной смеси применяли сочетание севофлурана и кислорода в соотношении 2:1 (КОА на основе севофлурана), кислородно-

воздушную смесь (Fi02 35-40%) при ТВВА и сочетание закиси азота и кислорода в соотношении 2:1 (в контрольной группе).

Методика профилактики ПОТР. Ондансетрон вводили внутривенно болюсно в дозе 4 мг на этапе индукции в анестезию и перед экстубацией. Трописетрон применялся по такой же схеме в дозе по 2,5 мг. Дексаметазон вводили внутривенно болюсно в дозе 8 мг однократно перед началом операции, а метоклопрамид в дозе 10-20 мг перед экстубацией. При изучении нейроэндокринного стресс-ответа дексаметазон не применяли, чтобы исключить его влияние на повышение уровня глюкозы крови. Гемодинамический непрерывный интраоперационный неинвазивный мониторинг включал в себя измерение АД, ЧСС, пульсоксиметрию (монитор Кардекс МАР-03 "ОМИД", Россия; монитор Infinity Delta XL, Dräger, Germany). Параметры регистрировали на этапах: I - исходный (пациент на операционном столе до индукции в анестезию); II - во время индукции анестезии (выключение сознания); III - после интубации трахеи; IV -кожный разрез или введение троакаров; V - после наложения КП (выделение желчного пузыря из ложа); VI - конец операции (последний шов); VII -после экстубации трахеи. При изучении гемодинамики во время индукции анестезии были выделены следующие этапы: 1 - перед началом индукции; 2

- утрата сознания; 3 - перед ИТ; 4 - через 1 мин после ИТ; 5 - через 5 мин; 6

- перед разрезом кожи; 7 - через 5 мин после разреза.

Мониторинг газообмена. Функцию газообмена исследовали с помощью комплексного газоанализатора «Сарпошас Ultima» (Datex, Финляндия), газоанализатора наркозно-дыхательного аппарата Dräger-Primus (Germany) и модуля Scio® Four, Multigas (Infinity Delta XL, Dräger, Germany). Приборы контролировали концентрации вдыхаемых и выдыхаемых С02, 02, N20 и севофлурана, ДО, фотоплетизмограмму и Sp02 комплайнс, Рреак, Рмеап. Параллельно исследовали газовый состав и КОС венозной крови аппаратами ABL 625 (Radiometer, Дания) до наложения КП и по завершении КП.

Мониторинг электрической активности головного мозга. Оценку глубины анестезии проводили, используя мониторинг слуховых вызванных потенциалов или биспектрального индекса (Alans АЕР™ Monitor/2, Danmeter, Odense, Дания; Aspect Medical Systems, Newton, США). Восстановительный период анестезии. Оценивали темп восстановления психо- и локомоторных функций (ориентация в пространстве, времени, пальце-носовая проба); время достижения оценки в 9 баллов по шкале Aldrete после окончания операции. ПБС оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в баллах. Регистрировали раннее (первые 6 ч) и позднее (б - 24 ч) возникновение ПОТР. Целенаправленный опрос на предмет возникновения ПЛС проводили в течение трех суток после операции.

Нейроэндокринный стресс-ответ. Плазменный уровень кортизола, тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4) определяли иммунофлюоресцентным методом (иммуноферментный анализатор AxSYM, Abbott Lab.) в венозной крови. Исследование проводилось: 1- за 2-3 дня до операции; 2- после индукции анестезии, перед разрезом; 3- после наложения карбоксиперитонеума (во время самого травматичного этапа); 4- через 2 дня после операции. Также проводилась оценка уровня глюкозы в венозной крови до наложения КП и по завершении КП. Все хирургические вмешательства начинались между 9:00 и 9:30 утра, чтобы минимизировать вариабельность в секреции гормонов, которые зависят от циркадного ритма. Статистика. Статистический анализ с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc®, США) Цифровые данные представлены в виде M±s. Использовали непараметрические критерии (Манна-Уитни, Уилкоксона); для множественных сравнений использовали анализ вариаций (односторонний тест ANOVA) и метод Данна; для категориальных значений - точный тест Фишера. Различия считали достоверными при р < 0,05 и р < 0,001.

Результаты собственных исследований

В первую очередь было проведено сравнение параметров гемодинамики (АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС). Следует подчеркнуть, что параметры КП в группе С не отличались от таковых в группе Т. Величина ВБД не превышала 15 тш а экспозиция КП была меньше одного часа.

Таблица 2

Динамика параметров гемодинамики на этапах в группах С и Т (M±s)

Этапы АДсист АДдиаст АДср ЧСС

I с 148,5±23 90±11 111±17 80±14,5

т 141,5±20 81±10,1Д 102±14 74±18

II с 130±19,6* 80±11,7* 98±16 84±17

т 119,5±15,6»t 68,5±П*Д 87±13,1| 68±13Д

III с 129±29* 80±17,4* 99±20,5 84±19

т 106±21,5* f 59,5±16,7*Д 75±18,5| 66±15,5|

IV с 117±17,6* 70±14,2* 97±17 78±12,б

т 106,5±15,1* 65,5±10,4*t 79±12,4 68±10,5* Д

V с 121±16,6* 74±12* 90±14 78±9,7

т 127±17,2 77±12 97±13,6 76±10,1

VI с 120±15,1* 75±10* 90±12,1 7б±12,5

т 132,5±17,6 79,5±9f 99±14,2t 66±11,7* Д

VII с 140±21,6 83±14 103±16» 84±14,3

т 137±20| 81±14,2 102,5±14 70±14Д

* - р < 0, 05 с исходом; р < 0, 05 и Д- р < 0, 001 между группами

У пациентов группы С на всех этапах анестезии и операции показатели АД и ЧСС были в диапазоне нормальных значений. На наиболее травматичном этапе показатели АД и ЧСС также характеризовались высокой степенью стабильности. В группе Т напротив наблюдалось снижение параметров гемодинамики в периоды индукции анестезии и начала операции (этапы Н-1У, табл. 2), вероятно связаное с синергизмом пропофола и фентанила. Характерное снижение АД до ИТ с повышением после нее и последующее постепенное снижение связано с известным депремирующим действием препаратов для вводной анестезии и реакцией ССС на интубацию трахеи (Калина Г.И., 1981). При этом увеличение показателей после ИТ не

выходило за рамки исходных данных, что свидетельствует об адекватной защите от стрессорного водействия ИТ (табл.3). В группе Т на этом этапе в ряде случаев применяли инфузию коллоидных растворов (НАЕБ, гелофузин) для поддержания АД на должном уровне.

При одинаковой направленности гемодинамических сдвигов и аналогичной инфузионной терапии в группе С была менее выражена ваготония (м-холинолитики в группе С у 18%, в группе Т у 35%). Средняя суммарная доза атропина на этапе индукции в группе Т составила 0,47 мг, в группе С - 0,44 мг.

Таблица 3

Динамика показателей ЧСС и АДср в группах С и Т

Группы | Этапы 1 2 3 4 5 6 7

ЧСС уд/мин С 82±13 84±1б 70±15 82±19 75±13 74±12 71±11

т 87±16 70±10»| 69±11* 76±13 72±11 * 67±8» 69±9*

АДср mm Hg с 99±13 87±17 69±12* 89±18 86±18 82±18* 88±14

т 102±11 82±11* 74±11* 96±19 86±11* 78±12» 102±13f

* - р<0,05 при сравнении с 1-м этапом (ANOVA); f - р<0,05 при сравнении между группами на этапах анестезии (Мани-Уитни)

Во время этапа КП несмотря на присущий пропофолу гипотензивный эффект изменения АД и ЧСС отражают умеренную гипердинамическую реакцию кровообращения (рис.1, 2). Расход фентанила в обеих группах существенно отличался (р<0,05) и составил 3,7±0,17мкг/кг/час (386 мкг) в группе С и 4,4+1,2 мкг/кг/час (652 мкг) в группе Т. Эту разницу можно связать с способностью севофлурана подавлять симпатическую нервную систему и тем самым снижать уровень катехоламинов, в то время как пропофол обладает только гипнотическими свойствами. Этим также можно объяснить повышенную необходимость в нейровегетативной блокаде при ТВВА. Введение дроперидола (2,5-5 мг) и/или клонидина (30-60 мкг) в группе С в 7,2% случаев, в группе Т - 47%. Дополнительно в группе Т вводили изоптин (2,5-10 мг) у 3-х пациентов, эсмолол (20-30 мг) у 2 больных. В группе С введение эсмолола (20 мг) потребовалось у 1 пациента.

I lit lilt IV V vit VII

этапы исследования

Рис.1. Сравнительная характеристика динамики АДср в группах С и Т

(* р<0,05)

Восстановление самостоятельного дыхания и экстубация стимулировали возвращение АД к привычным цифрам, ЧСС также повышалась до исходных значений (этап VII).

Рис.2. Сравнительная характеристика динамики ЧСС в группах С и Т

(1 Р<0,001)

Объем инфузии кристаллоидных растворов в группах С и Т составил 6,0+1,2 мл/кг/час и 6,6 ±1,27 мл/кг/час, соответственно. Для поддержания адекватной гемодинамики изменения объема и темпа инфузии не требовалось. Постуральная реакция кровообращения на перевод

операционного стола в положение Фовлера и на левый бок (этап V-V разрешалась самостоятельно в обеих группах. После перевода горизонтальное положение также не отмечено сдвигов гемодинамики.

Для объективизации оценки показателей системной гемодинамш учитывали результаты мониторинга температурного баланса гипнотического компонента анестезии.

Ориентация только на гемодинамические параметры в цел) минимизации плазменной концентрации пропофола или МАК севофлура! может привести к интраоперационному восстановлению сознания. В наше исследовании случаев эксплицитных воспоминаний не было. Минимальн; динамика периферической температуры и температурного градиен свидетельствовала об отсутствии индуцированной вазоконстрикции.

Параметры газообмена показывали схожие изменения в обеих группа незначительное увеличение Ppeak, Pmean и compliance на этапах КП (р<0,0 свидетельствует о его отрицательном влиянии на дыхательную функци (табл. 4).

Таблица

Динамика параметров газообмена в группах С и Т (M±s)

Этапы МОД, ДО ЧД Ppeak Pmean, Compl.

л/мин мл/кг уд в мин mmHg mmHg

I С б,5±1,8 500±100 14±3 15±9 4±3 58±8

Т б,4±1,8 50Ш00 15±1 12±9| 4±0,8 42±10|

II С 6,2±1,8 520±122 12±2 14,5±3,7 3±0,5 44,5±1 ]

Т 6,2±1,8 5204120 12±2 12±5 5±3 44±9,3

III С 6,1±1,2 550±79 12±2 15±4 3,5±1,8 44,5±11

Т б,1±1,2 550±63 12±2 12±4 4±0,9 42±п,:

IV С 6,0±1,1 550±80 12±2 18±3,5* 5±1,8 33±6,1'

Т 7,0±1,1 560±80 13±2 16,5±4,8* 5±1 32±8,4'

V С 6,0±1,2 542±82 12±2 16±3 4±1,5 40±13

Т 6,0±1,2 542±82 12±2 15±5 4±0,9 33±9,1*

VI С 6,2±1,5 540±117 14±4 13±4,5 4±1,8 41,7±10

Т 6,0±1,5 540±93 14±4 12±6 4±3 44±11,

* - р < 0,05 с исходом; f- р < 0,05 и Д- р < 0, 001 между группами

Существенных различий параметров КОС в анализируемых группах не было. Создание напряженного КП приводило к возрастанию РуС02 в группе С (р<0,05), а в группе Т отмечали лишь тенденцию к повышению (р>0,05). Изменения в обеих группах не выходили за рамки нормальных значений (в условиях умеренной гипервентиляции). Непрерывно мониторируемый показатель Е^Ог прямо коррелировал с РуС02 независимо от применявшейся методики анестезии. В условиях представленных методик анестезии и ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции степень влияния патофизиологических эффектов карбоксиперитонеума на дыхательную систему не выходит за границы физиологической нормы (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей газообмена и КОС в группах С и Т (М+б)

Показатель Этап Группа С Группа Т

Р,02, шш Щ 1 2 84±55 65±36,1* 78±56,7| 43±28*

врОг, % 1 2 98±20 94±12 94,5±7| 92±15,3* |

Р„С02, тт ^ 1 2 40±3,б 47±3* 43.5i7.lt 4б±5

рН 1 7,36±0,02 7,34±0,04

2 7,30±0,03* | 7,32±0,03

5В, ммоль/л 1 2 22,5±1,6 22±1,4'|" 23±1,8 22±2,1

НЕ, ммоль/л 1 2 -2,5±2 -3±1,7* -1,8±2 -1,6±1

* - при сравнении с предыдущим этапом (АЫОУА, р<0,05); | - при сравнении между группами (р<0,05);

Влияние вариантов общей анестезии на восстановительный период Методики анестезии с применением севофлурана и пропофола направлены на раннее пробуждение и быстрое восстановление. Течение раннего восстановительного периода сравнивали по следующим показателям: 1) время от окончания операции до достижения пробуждения; 2) время от пробуждения до экстубации трахеи; 3) перевод в ОРИТ.

Скорость восстановления была несколько выше в группе Т, хотя в этой группе дроперидол вводился чаще (47%), однако готовность к переводу в

ОРИТ быстрее наступала в группе С. Время достижения 9 баллов по шка А1с1ге1е после окончания операции в группе С составило 10±1,1 мин., группе Т - 9,8±1,8 мин (р>0,05). Пациенты, которые пробуждали замедленнее, чаще жаловались на боль в области операционной раны. Э косвенно свидетельствовало, что во время проведения анестез] гипнотический компонент доминировал над анальгетическим.

Таблица

Параметры, характеризующие течение восстановительного периода

у пациентов групп С и Т, мин (М+гп)

Параметр Группа С Группа Т

Время от окончания операции до пробуждения 10,25±5,21 8,1 ±5,28

Время от пробуждения до экстубации 5±4,3 3,52±4

Время до перевода в ОРИТ 11,4±6 13,2±7,1

р < 0,05 и А- р < 0,001 между группами

Исчезновение локомоторной атаксии, традиционно определяемое помощью пальце-носовой пробы наступало довольно быстро у больн] обеих групп (от 8 до 20 мин.). Каких-либо отличий в восстановлен психомоторного статуса между группами не выявили (р>0,05).

Осложнения этого периода были отмечены в основном в группе С. У (5,2%) пациентов регистрировали возбуждение при пробуждении, так осложнениями были: тризм жевательных мышц, выраженная слабое сонливость. В группе Т через 30 минут после ЭТ была отмечена реседац] связанная с опиоидной депрессией, что потребовало перевода на ИВЛ. Хс ни в одном случае в обеих группах при переводе на дыхание атмосферн] воздухом БрОз не снижалось ниже 95%.

Интенсивность ПБС в группе С достигала 4,3±1,2 балла, в группе 3,48±1,52 балла. Структура болевого синдрома представлена табл. 7. Анаг полученных результатов наглядно показал, что средняя интенсивность ПБ( группе С свидетельствует о недостаточном эффекте обезболивая Вероятно, это связано с различным расходом фентанила во вре поддержания анестезии.

Таблица 7

Структура болевого синдрома в обеих группах по данным ВАШ, %

----Группа БалльГ~—^^ С Т

0 12% 18%

1-2 14% 25%

2-3 7% 16%

3-4 18% 12%

4-5 20% 16%

5-6 15% 6%

6-7 10% 3%

7-8 2% 3%

8-9 2% 1%

9-10 - -

Риск ПОТР по шкале Apfel в группе Т был несколько выше, но антиэметогенная профилактика была схожей. ПОТР наблюдалась у 8 пациентов группы С (36,3%), а в группе Т не было ни одного эпизода (р=0,0001). В группе С у 3-х пациентов тошнота была в период 0-1 ч после экстубации, у 2-х в период 18-24 ч. Рвота была у 3-х пациентов в период 3-6 ч. Из 8 случаев ПОТР у 4-х профилактика проводилась латраном (2, 3 и 4 баллов риска), у 2-х зофраном (3 и 4 балла) и по одному - трописетроном (2 балла) и дексаметазоном (3 балла). Наиболее значимым фактором риска в группе С была ПОТР в анамнезе/укачивание (отношение шансов ОШ=Ю,5).

После лапароскопических вмешательств пациенты могут испытывать довольно значительный дискомфорт, в частности возникает ПЛС. Зафиксирован ПЛС у 5 пациентов группы Т (11,3%) и у 6 группы С (27,2%) (р=0,002). Причем, в группе Т он чаще был умеренно выраженным и односторонним. В группе С более чаще отмечался выраженный ПЛС, иногда двусторонний, сильно беспокоивший пациентов. Даже тщательная десуффляция газа из брюшной полости не гарантировала отсутствие ПЛС, а наличие дренажа в брюшной полости стирает различия во влиянии анестезии на риск возникновения ПЛС.

Влияние вариантов общей анестезии нейроэндокринный стресс-отве Плазменный уровень содержания гормонов определял иммунофлюоресцентным методом и нормальными значениями являли« кортизол - 115,9 - 1059,8 нмоль/л, тиреотропный гормон (ТТГ) - 0,47 - 4, нме/мл, свободный тироксин (Т4) - 9,1 - 23,8 нг/мл.

Таблица

Динамика кортизола, ТТГ, Т4 в группах С, Т, К

Этапы Кортизол, нмоль/л ТТГ, нме/мл Т4,нг/мл

1 352±78,2 1,7±0,4 12,5±2

Группа С 2 331,2±153,5 1,85±2 14,9±2*

3 593,4±264» 4,05±1,6»Т 17,1±2,8П

4 256,3±90 1,6±0,6 16,9±2,3»|

1 182,2±103 1,4±0,9 11,9±4,8

Группа Т 2 179,4±164,3 1,8±0,9 13,4±2,1*

3 432,5±248,2 2,3±4* 13±1,7

4 318,8± 130,7 2,2±1,3* 14,2±2,3*

1 367,1±103 2,1±0,6 13,3±2,2

Группа К 2 145±77» 2,2±0,9 11,9±1,8

3 648,6±248* 3±1,б» 13,4±2,6*

4 222,2±177* 2,2±0,9 13,2±2,1

* р<0,05 по сравнению с исходом, | - между группами

Уровень кортизола в венозной крови снижался после индуки анестезии во всех группах: на 5,9% в группе С, на 10,6% в группе Т и 60,3% в группе К, это значительное снижение в группе К связано с болын введением фентанила (2,1 мкг/кг/мин 2,4 и 3,6 соотв., р<0,05). Увеличе! уровня кортизола во время КП было достоверным, но не превыш: нормальных значений. При сравнении с 2 этапом (после индукции анестез1 отмечено увеличение в группе С на 44%, в группе Т - 62,3%, в группе I 77,5%. Увеличение кортизола в группе С указывает на незначительн активацию секреторной деятельности коры надпочечников, тогда как группах Т и К на выраженную. Послеоперационные показатели существе! не различались, в группах С и К снижение достоверно (р<0,05), причем да ниже исходного уровня, что говорит о своевременной нормализа: секреторной активности коры надпочечников. В группе Т уров(

содержания кортизола в плазме крови на 2-3 сутки после операции оставался выше исходного (42,8%).

Достоверные изменения ТТГ и Т4 были отмечены в группе С (р<0,05), что подтверждает мнение о влиянии ингаляционных анестетиков на уровень щитовидных гормонов в большей степени, чем хирургическая травма.

Анализ динамики глюкозы в плазме крови до наложения КП и после десуффляции газа из брюшной полости убедительно показывал влияние КП на уровень глюкозы, достоверное увеличение отмечено в каждой группе (р<0,05), между группами достоверно различается группа Т с группой С и группой К (р<0,05). Наиболее высокий уровень отмечен в группе С (7,58±1,74 ммоль/л), наименее в группе Т (6,15±0,56 ммоль/л). Ни в одной из групп не потребовалось введение инсулина, поскольку уровень глюкозы в раннем послеоперационном периоде оставался в рамках целевой концентрации (6-10 ммоль/л).

Создание КП приводит к максимальному, сравнительно с исходными показателями, повышению уровня "стрессовых" гормонов, но даже эти значения не выходят за рамки физиологической нормы. Быстрое снижение этих показателей после вмешательства указывает на малую степень хирургической травмы.

На основании проведенного исследования КОА на основе севофлурана и ТВВА на основе пропофола могут быть признаны эффективными, безопасными и оптимальными для проведения лапароскопических оперативных вмешательств.

Выводы

1. Комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и фентани характеризуется большей степенью гемодинамической стабильности, 41 тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила, газообменные процессы в период карбоксиперитонеума, обусловлена абсорбцией С02, идентичны при обеих методиках.

2. Нейроэндокринный ответ, проявляющийся увеличением уровн кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина в предел нормальных физиологических значений, свидетельствует о высок уровне анестезиологической защиты при рассмотренных методик общей анестезии.

3. Течение раннего восстановительного периода при тотальн внутривенной анестезии на основе пропофола и фентани характеризуется меньшей частотой синдрома послеоперационн тошноты и рвоты, плече-лопаточного синдрома, более низким уровн послеоперационного болевого синдрома по сравнению комбинированной общей анестезией севофлураном и фентанилом.

4. Комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и фентанила тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила ИВЛ обеспечивают адекватный и управляемый гипнотический урове анестезии, что подтверждается стабильностью индексов AAI и BIS обеих группах на всех этапах анестезии.

5. Обе методики анестезии приемлемы для анестезиологичесю обеспечения лапароскопических операций в условиях напряжение карбоксиперитонеума и могут быть рекомендованы для широк« применения без существенных ограничений.

Практические рекомендации

Постоянный контроль за показателями гемодинамики, газообмена и КОС с обязательным измерением концентрации кислорода, углекислого газа, ингаляционного анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой смеси.

Перед проведением индукции анестезии с целью снижения гемодинамических сдвигов необходима предварительная объёмная нагрузка кристаллоидным раствором 6-8 мл/кг для компенсации возможного венодилятирующего действия пропофола или севофлурана.

При ИЦК пропофолом растянутая по времени индукция (около 5 минут) позволяет минимизировать гемодинамическую реакцию. Целевая концентрация при этом должна составлять от 2 до 4 мкг/мл (чем меньше целевая концентрация, тем медленнее индукция) в зависимости от физического состояния и возраста. Перед стартом инфузии пропофола целесообразно внутривенное введение 0,5 мг/кг 1% лидокаина (примерно 40 мг) для предупреждения болезненности по ходу вены.

При индукции севофлураном особое внимание необходимо уделить подбору лицевой маски с учетом анатомических особенностей пациента для обеспечения полной герметичности. Начинать индукцию следует со скоростью подачи газовой смеси 6-8 л/мин и концентрацией анестетика на испарителе 8 об%, после выключения сознания скорость подачи можно снизить до 4 л/мин и концентрацию до 2-4 об% (МАК 1,5-2). Для поддержания анестезии концентрация севофлурана должна составлять 1-1,2 МАК при газотоке 1,5-2 л/мин. После окончания операции скорость подачи газовой смеси необходимо повысить до 6 л/мин.

• Моделирование предстоящего применения севофлурана по технолог VIMA с помощью симуляционной компьютерной программы GasMc помогает индивидуализировать анестезию с целью повышения эффективности и минимизации побочных эффектов.

• У пациентов 2-х и более баллов риска по шкале Apfel необходи мультимодальная профилактика ПОТР: введение высокоселективн блокаторов 5-НТз-рецепторов (ондансетрон 8 мг, трописетрон 5 мг) сочетании с дексаметезоном 8мг и/или метоклопрамидом 10-20 мг.

• С целью повышения комфортности в послеоперационном перш необходима превентивная анальгезия нестероидны противовоспалительными средствами. За 30 минут до оконча! операции вводится парацетамол 1 г в/в капельно либо лорноксикам мг в/в болюсно. Если после восстановления самостоятельного дыха! и экстубации трахеи уровень болевого синдрома по шкале В/ соответствует 5 баллам и выше вводится трамадол: 1) 100 мг болюсно медленно; 2) 50 мг в/в болюсно медленно + 50 мг в/м.

• Уровень AAI необходимо поддерживать в диапазоне 20±5, уровень 1 - 45-60, что соответствует хирургической стадии анестезии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мономиорелаксация рокуронием и мониторинг нейромышеч! проводимости. Тезисы доклада на II международной конфереш «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007; 32 (со: Дешко Ю.В., Головкин A.C., Стамов В.И., Мизиков В.М.)

2. Эффективность и безопасность индукции общей анестезии на осн севофлурана. Тезисы доклада на II меяедународной конфереш «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007; 74 (со; Стамов В.И., Мизиков В.М.).

3. Первый опыт периоперационного нейромониторинга с регистрац CSI (Cerebral State Index). Тезисы доклада на II международ

конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2007; 101 (соавт. Стамов В.И., Никода В.В.).

4. Качество анестезии на основе севофлурана. Тезисы доклада на IX (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2008; 31-32 (соавт. Мизиков В.М., Стамов В.И., Головкин A.C.).

5. Эффективность и безопасность севофлурана в различных схемах анестезии (по результатам мультицентрового исследования). Анестезиология и реаниматология 2008; 5: 52-55 (соавт. Мизиков В.М., Стамов В.И., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г.)

6. Возможности оценки глубины миорелаксации с помощью фронтальной электромиограммы. Анестезиология и реаниматология 2008; 5: 65-68 (соавт. Стамов В.И., Дешко Ю.В.)

7. Влияние вариантов общей анестезии на нейроэндокринный ответ при карбоксиперитонеуме. Научные тезисы на X (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2009; 40 (соавт. Стамов В.И., Головкин A.C., Мизиков В.М.).

8. Влияет ли выбор анестезии на развитие плечелопаточного синдрома после лапароскопических вмешательств? Материалы к Юбилейной конференции «30 лет Факультета послевузовского профессионального образования врачей» ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, спецвыпуск. Москва, 2009;том 54,3-4:103-104 (соавт. Стамов В.И.).

9. Сравнительная оценка профилактики синдрома тошноты и рвоты при общей анестезии на основе пропофола и севофлурана. Научные тезисы на III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2009; 32-33 (соавт. Стамов В.И., Мизиков В.М.)

10.Индукция анестезии севофлураном: шаг назад или два шага вперед? Тезисы доклада на III международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии». Москва, 2009; 33-35 (соавт. Стамов В.И., Мизиков В.М.)

11.Влияние различных методик общей анестезии на степень комфор после лапароскопической холецистэктомии. Научные тезисы на (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 2010; 33 (соавт. Стамов В.] Бирюлина Н.Ю., Швырева Н.Е.)

12.Сравнительный анализ методов общей анестезии п лапароскопической холецистэктомии. Тезисы доклада на XII съез Федерации анестезиологов и реаниматологов России. Москва, 20! 345-346 (соавт. Стамов В.И., Мизиков В.М.)

13.Sevoflurane and propofol: what is the choice for induction of anaesthes Deutscher Anästhesiecongress (DAC), Nürnberg, 2008; AbstractCD (et Stamov V.l., Mizikov V.M.).

Список сокращений

АДсисг систолическое артериальное давление

АДд„аст диастолическое артериальное давление

АДср артериальное давление среднее

ДО дыхательный объем

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИТ интубация трахеи

ИЦК инфузия по целевой концентрации

КП карбоксиперитонеум

КОА комбинированная общая анестезия

КОС кислотно-основное состояние

МОД минутный объем дыхания

ПБС послеоперационный болевой синдром

ПЛС плече-лопаточный синдром

ПОТР послеоперационная тошнота и рвота

ТВВА тотальная внутривенная анестезия

СВП слуховые вызванные потенциалы

ССС сердечно-сосудистая система

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭТ экстубация трахеи

AAI индекс вызванных слуховых потенциалов

BIS биспектральный индекс

etC02 содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе

MAC минимальная альвеолярная концентрация

Pmean среднее давление на вдохе

Ppeak максимальное давление на вдохе

Sp02 насыщение гемоглобина кислородом

Подписано в печать: 18.11.10 Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 769785 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Приоритетной задачей анестезиолога является безопасность пациента, при этом большое внимание уделяется эффективной защите больного от операционного стресса. Анестезиология как наука достаточно быстро и своевременно реагирует на появление новых технологий в хирургии путем внедрения в практику новых анестетиков или их комбинаций. Тем не менее, анестезия при лапароскопических операциях длительное время все же остается предметом обсуждения. Такие известные преимущества эндоскопических операций как малая травматичность, хорошая переносимость пациентами, косметический и экономический эффекты делают их операциями выбора в абдоминальной хирургии. Однако перед анестезиологом при данном виде оперативных вмешательств постоянно стоит задача минимизации нагрузки на организм и выбора оптимального варианта анестезии, поскольку в основе патофизиологических воздействий напряженного карбоксиперитонеума лежит два основных фактора: избыточное внутрибрюшное давление и резорбтивное влияние углекислого газа. Оба эти механизма способны влиять на системное и органное кровообращение, изменять механику дыхания с компрессией сосудов малого круга, вызывать нейро-гуморальные изменения и, как следствие, влиять на фармакокинетику лекарственных средств для анестезии, что может, проявляться нарушениями ее управляемости [208].

Общеизвестны изменения функции дыхания при лапароскопических операциях вследствие напряженного карбоксиперитонеума, которые могут потребовать коррекции параметров ИВЛ [29, 42]. Существенно изменяются и показатели центральной гемодинамики [8, 40, 114, 115]. В то же время многие авторы отмечают меньшее количество легочных и гемодинамических расстройств во время и после лапароскопических вмешательств [77, 153, 178, 213]. Но только на основании клинических данных, по существу, косвенных, нельзя оценить степень изменения метаболизма в ответ на травму. Попытки объективной оценки травмирующих влияний лапароскопической техники оперирования на организм немногочисленны и далеко не всегда убедительны, поскольку влияет не только собственно хирургический доступ, но и выбранная методика анестезии.

В настоящее время появляются новые медикаментозные средства для анестезии с улучшенными фармакологическими свойствами, в большей степени обеспечивающие безопасность и управляемость анестезией. Ранее используемые варианты атаралгезии, нейролептаналгезии, обеспечивая хорошую защиту от хирургической агрессии, могут сопровождаться при этом рядом негативных побочных эффектов (интраоперационное пробуждение, реседация, дисфория, ПОТР). Предложенная некоторыми авторами методика использования пропофола в качестве основного гипнотического средства комбинированной общей анестезии, представляется целесообразной и обоснованной для решения проблем комфортности пробуждения и раннего восстановления сознания [115, 151, 224]. Однако в полной мере проблему интраоперационных изменений гемодинамики и газообмена эта методика решить не может. В этой связи наибольший интерес вызывает сопоставление возможности и целесообразности применения лишь недавно появившегося в отечественной анестезиологии ингаляционного анестетика севофлурана с вариантами общей анестезии на основе пропофола.

Поиски единых и достоверных критериев степени травмы продолжаются и сейчас. В настоящее время проводится все больше исследований т.н. «стрессовых» гормонов [25, 85, 123, 158, 174], направленных на поддержание гомеостаза и обеспечение физиологической адаптации организма к хирургическому стрессу. Однако выводы авторов порой столь противоречивы, что вопрос требует углубленного изучения [103, 110].

Таким образом, проблема анестезиологического обеспечения лапароскопических операций не нашла окончательного решения и необходимость повышения безопасности анестезии при этом виде операций является актуальной.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка различных вариантов общей анестезии (комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола) в условиях карбоксиперитонеума и способов коррекции его патофизиологических эффектов. В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Выявление изменений системной гемодинамики и газообмена на фоне карбоксиперитонеума при проведении комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

2. Оценка нейроэндокринного стресс-ответа во время карбоксиперитонеума при проведении комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

3. Анализ влияния комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола на восстановительный период.

4. Обоснование оптимальных методов общей анестезии для лапароскопических операций.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике осуществлено комплексное исследование эффективности, управляемости и безопасности современных методов общей анестезии (комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола) в процессе лапароскопических операций, основанное на исследовании гемодинамики, газообмена, нейроэндокринного стресс-ответа, нейромониторинга и клинической оценки раннего восстановительного периода.

Детально исследовано влияние рассмотренных методов общей анестезии на степень комфорта пациента в раннем послеоперационном периоде, основанное на анализе побочных эффектов и осложнений (скорость восстановления психомоторного статуса, частота возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты и плече-лопаточного синдрома, уровень послеоперационного болевого синдрома).

Проведено сравнительное исследование спектра «стрессовых гормонов» (плазменный уровень кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина и глюкозы) при проведении комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.

Практическая значимость работы

Выявленные закономерности изменений системной гемодинамики и газообмена при различных вариантах общей анестезии на фоне КП позволяют выбрать метод анестезии с минимальными реакциями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что является чрезвычайно важным у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Высокой степенью гемодинамической стабильности отмечается комбинированная общая анестезия на основе севофлурана.

Общее стремление к выполнению ЛХЭ в амбулаторных условиях или однодневных стационарах предполагает быстрое восстановление пациентов, отсутствие болевого синдрома и ПОТР, поскольку доказана их роль в формировании осложнений и увеличении продолжительности госпитализации и стоимости лечения. В наибольшей степени этим требованиям соответствует ТВВА на основе пропофола и фентанила.

Максимальное увеличение кортизола, ТТГ и свободного тироксина во время карбоксиперитонеума не превышало границ физиологической нормы, 9 вследствие чего можно предположить, что рассмотренные методики анестезии способны защитить пациента от хирургической агрессии.

Интраоперационный контроль гипнотического компонента анестезии обеспечивает управляемость, безопасность и прогнозируемое пробуждение при КОА на основе севофлурана и ТВВА на основе пропофола.

Основные положения, выводы и рекомендации исследования способствуют эффективному практическому применению изученных методик общей анестезии для обеспечения адекватной анестезиологической защиты пациента и снижения степени анестезиологического риска.

Реализация результатов работы

Результаты и практические рекомендации клинического исследования внедрены в повседневную практику отдела анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН и используются при обучении на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены:

- на заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (MHOАР), Москва, 18 декабря 2007 г.;

- на IX (выездной) сессии МНОАР. Голицыно, 28 марта 2008 г.;

- на Deutscher Anästhesiecongress (DAC), Nürnberg, 26 апреля 2008 г.;

- на III Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии», Москва, 6-7 октября 2009 г.

- XII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, Москва, 19-22 сентября 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю, заведующему отделением анестезиологии-реанимации I РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, профессору кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Виктору Михайловичу Мизикову.

Выражаю свою большую признательность и благодарность руководителю отдела анестезиологии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну.

Отдельная благодарность лично ведущему научному сотруднику РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН кандидату медицинских наук, ведущему научному сотруднику В.И. Стамову и врачу отделения анестезиологии-реанимации I М.Д. Черновой.

Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отделения анестезиологии-реанимации I и хирургии пищевода и желудка (руководитель — д.м.н. Ф.А. Черноусов), заведующему отделением амбулаторной хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН профессору А.Д. Тимошину, а также сотрудникам лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (руководитель — профессор Л.И. Винницкий).

Выражаю признательность и благодарность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.

Выводы

1. Комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и фентанила характеризуется большей степенью гемодинамической стабильности, чем тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила, а газообменные процессы в период карбоксиперитонеума, обусловленные абсорбцией С02, идентичны при обеих методиках.

2. Нейроэндокринный ответ, проявляющийся увеличением уровней кортизола, тиреотропного гормона, свободного тироксина и глюкозы крови в пределах нормальных физиологических значений, свидетельствует о высоком уровне анестезиологической защиты при современных методиках общей анестезии.

3. Течение раннего восстановительного периода при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола и фентанила характеризуется меньшей частотой синдрома послеоперационной тошноты и рвоты и плече-лопаточного синдрома, более низким уровнем послеоперационного болевого синдрома по сравнению с комбинированной общей анестезии на основе севофлурана и фентанила.

4. Оба варианта общей анестезии обеспечивают адекватный и управляемый гипнотический уровень анестезии, что подтверждается стабильностью индексов AAI и BIS в обеих группах на всех этапах анестезии.

5. Обе методики анестезии приемлемы для анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в условиях напряженного карбоксиперитонеума и могут быть рекомендованы для широкого применения без существенных ограничений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для эффективного практического применения КОА на основе севофлурана и ТВВА на основе пропофола с учетом патофизиологических эффектов карбоксиперитонеума рекомендуются следующие меры:

• Постоянный контроль за показателями гемодинамики, газообмена и КОС с обязательным измерением концентрации кислорода, углекислого газа, ингаляционного анестетика во вдыхаемой и выдыхаемой смеси.

• Перед проведением индукции анестезии с целью снижения гемодинамических сдвигов необходима предварительная объёмная нагрузка кристаллоидным раствором 6-8 мл/кг для компенсации возможного венодилятирующего действия пропофола или севофлурана.

• При ИЦК пропофолом растянутая по времени индукция (около 5 минут) позволяет минимизировать гемодинамическую реакцию. Целевая концентрация при этом должна составлять от 2 до 4 мкг/мл (чем меньше целевая концентрация, тем медленнее индукция) в зависимости от физического состояния и возраста. Перед стартом инфузии пропофола целесообразно внутривенное введение 0,5 мг/кг 1% лидокаина (примерно 40 мг) для предупреждения болезненности по ходу вены.

• При индукции севофлураном особое внимание необходимо уделить подбору лицевой маски с учетом анатомических особенностей пациента для обеспечения полной герметичности. Начинать индукцию следует со скоростью подачи газовой смеси 6-8 л/мин и концентрацией анестетика на испарителе 8 об%, после выключения сознания скорость подачи можно снизить до 4 л/мин и концентрацию до 2-4 об% (МАК 1,5-2). Для поддержания анестезии концентрация севофлурана должна составлять 1-1,2 МАК при газотоке 1,5-2 л/мин. После окончания операции скорость подачи газовой смеси необходимо, повысить до 6 л/мин.

Моделирование предстоящего применения севофлурана по технологии VIMA с помощью симуляционной компьютерной программы GasMan® помогает индивидуализировать анестезию с целью повышения ее эффективности и минимизации побочных эффектов. У пациентов 2-х и более баллов риска по шкале Apfel необходима мультимодальная профилактика ПОТР: введение высокоселективных блокаторов 5-НТ3-рецепторов (ондансетрон 8 мг, трописетрон 5 мг) в сочетании с дексаметезоном 8мг и/или метоклопрамидом 10-20 мг. С целью повышения комфортности в послеоперационном периоде необходима превентивная анальгезия нестероидными противовоспалительными средствами. За 30 минут до окончания операции вводится парацетамол 1 г в/в капельно либо лорноксикам 8 мг в/в болюсно. Если после восстановления самостоятельного дыхания и экстубации трахеи уровень болевого синдрома по шкале ВАШ соответствует 5 баллам и выше вводится трамадол: 1) 100 мг в/в болюсно медленно; 2) 50 мг в/в болюсно медленно + 50 мг в/м. Уровень AAI необходимо поддерживать в диапазоне 20±5, уровень BIS — 45-60, что соответствует хирургической стадии анестезии.