Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Оптимизация методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии

Зср

На правах рукописи Федулова Ирина Владимировна

Оптимизация методов анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии

V /

1 '

14.01.20. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

003490647

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета Российского университета дружбы народов на базе МУЗ «Брянская городская больница № 2»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Шифман Ефим Муневич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович доктор медицинских наук, профессор Свиридов Сергей Викторович

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « /У » 2010 г. в часов

на заседании диссертационного совета ^ 001.051.01 при НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН по адресу: 107031, г. Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Решетник В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Анестезия лапароскопических операций в гинекологии долгое время остается предметом обсуждения (A.M. Овчинников с соавт., 2003; Г.В. Соколенко с соавт., 2005). Использование пневмоперитонеума при лапароскопических операциях отражается на состоянии всех органов и систем организма, но наибольшую нагрузку испытывает на себе сердечнососудистая система (P.P. Губайдуллин с соавт., 2003; Д.М. Сабиров, 2006). В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда (K.M. Лебединский с соавт., 2005; Б.И. Караваев с соавт., 2006). Положение Тренделенбурга при гинекологических операциях усугубляет эти изменения. У пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений карбоксиперитонеум предъявляет повышенные требования к системе кровообращения и может вызвать срыв ее компенсаторных возможностей (А.И. Сапанюк с соавт., 2005; С.Н. Казьмин с соавт., 2006; C.B. Сокологорский, 2008). В настоящее время, наиболее часто применяемым методом обезболивания лапароскопических операций в гинекологии является общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, которая также оказывает неблагоприятное воздействие на работу сердца и органов дыхания (Ф.С. Галеев с соавт., 2005; G.B. Drummond, 2002). Эпидуральная анестезия находит широкое применение в различных областях хирургии (Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, 2006). Возможным преимуществом эпидуральной анестезии при обезболивании лапароскопических операций перед общей анестезией может являться отсутствие депрессивного влияния на сердечнососудистую и дыхательную системы в условиях повышенной нагрузки со стороны пневмоперитонеума. Безопасность эпидуральной анестезии в современных условиях подчеркивается многими исследователями (С.А. Осипов, A.M. Овечкин, 2004), что обусловлено высоким уровнем качества инструментов для пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также использованием хорошо изученных традиционных и относительно новых местных анестетиков (Ю.И. Михайловичев, Ю.А. Чурляев, 2007).

Характерной чертой современной анестезиологии является значительное увеличение в структуре хирургических больных пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (C.B. Свиридов, 2000). Применение стандартного мониторинга гемодинамики (измерение АД, ЧСС, Sa02) не всегда позволяет быстро и точно определить

опасные изменения в системе кровообращения. Метод объемной компрессионной осциллометрии позволяет регистрировать одномоментно 19 показателей гемодинамики и своевременно выявлять неблагоприятные изменения в системе кровообращения в процессе оперативного вмешательства (В.А. Дегтярев, 2003, 2006). Таким образом, неоднозначный характер гемодинамических изменений при проведении лапароскопических операций в гинекологии с использованием различных методов анестезии определили цель и задачи исследования.

Цель исследования Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии на основе выявления закономерностей гемодинамических изменений при различных методах обезболивания с возможностью минимизации нарушений сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить закономерности изменений показателей сердечно-сосудистой системы при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии.

2. Определить направленность гемодинамических изменений при использовании эпидуральной анестезии во время лапароскопических операций в гинекологии.

3. Сравнить особенности изменений параметров центральной гемодинамики при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких и эпидуральной анестезии для выявления зависимости показателей гемодинамики от вида анестезиологического пособия.

4. Провести сравнительный анализ изменений показателей системы кровообращения в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином и лидокаином при лапароскопических операциях в гинекологии.

5. Определить изменение показателей системы кровообращения во время лапароскопических операций в гинекологии в зависимости от возраста и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы при различных вариантах проведения анестезии.

6. Выявить преимущества того или иного вида анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии в отношении течения послеоперационного периода.

Научная новизна На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров центральной и периферической гемодинамики детально изучено влияние пневмоперитонеума при лапароскопических операциях в гинекологии на

показатели кровообращения, установлена закономерность в их изменениях в зависимости от метода анестезии. Показано, что применение эпидуральной анестезии в условиях внутрибрюшной гипертензии при оперативных вмешательствах в гинекологии создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, особенно у больных старшей возрастной группы. Определены особенности гемодинамических нарушений у больных старшей возрастной группы и дана их количественная оценка.

Практическая значимость

Выявление закономерностей изменений центральной гемодинамики в ответ на воздействие повышенного внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций в гинекологии позволяет адекватно оценивать риск планируемого анестезиологического пособия и выбирать метод анестезии. У больных с компенсированной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы эпидуральная анестезия с использованием местного анестетика ропивакаина позволяет уменьшить депрессивное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику и таким образом снизить риск кардиальных осложнений. Использование расширенного неинвазивного мониторинга гемодинамики (сердечного выброса, артериального давления, состояния периферических артерий) позволяет своевременно выявлять опасные изменения гемодинамики и помогает анестезиологу-реаниматологу в выборе тактики проведения анестезии, что особенно важно при длительных лапароскопических вмешательствах в гинекологии.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение пневмоперитонеума при эндохирургических вмешательствах в гинекологии увеличивает нагрузку на сердечнососудистую систему и может вызвать срыв адаптационных механизмов системы кровообращения у больных с сопутствующей кардиальной патологией.

2. При общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии сохраняется выраженное напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов сердечнососудистой системы в ответ на повышение внутрибрюшного давления.

3. Применение нейроаксиальных методов обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии обеспечивает полноценную сенсорную блокаду и определяет более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

4. Применение эпидуральной анестезии при лапароскопических гинекологических вмешательствах оказывает благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода, снижая потребность в анальгетиках и уменьшая проявления системной воспалительной реакции организма в структуре хирургического стресс-ответа.

Внедрение результатов работы Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии МУЗ «Брянская городская больница №2», МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга, МУЗ ГКБ №11 и МУЗ МРД №7 г. Новосибирска, МУЗ «Городской родильный дом им. К.А. Гуткина» г. Петрозаводска, СПбГУЗ «Родильный дом №17».

Апробация работы Материалы диссертации доложены на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха), на III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (4-5 октября 2007 г. - Москва).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в зарубежных изданиях.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 188 источника, из них 107 отечественных и 81 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследование проводилось на базе МУЗ «Брянская городская больница № 2» в период с 2005 по 2006 гг. Обследование пациенток осуществляли после получения от них информированного согласия. Под наблюдением находилось 87 женщин в возрасте от 17 до 65 лет (средний возраст - 37,4±1,5 года) с различной гинекологической патологией, которым были произведены эндоскопические оперативные вмешательства (таблица 1). Преобладающей гинекологической патологией были хронические воспалительные заболевания придатков матки (часто с сопутствующим бесплодием) -35,63%, а также доброкачественные опухоли яичников и матки - 58,62%. Экстренные оперативные вмешательства производились по поводу внематочной беременности и апоплексии яичника и составляли 5,75% от всех операций. В исследование не были включены пациентки с тяжелой

сопутствующей патологией (артериальной гипертензией III стадии, хронической недостаточностью кровообращения II стадии, тяжелой дыхательной недостаточностью).

Таблица 1

Объем оперативных вмешательств

Характер оперативного вмешательства Число больных

ОА ЭАР ЭАЛ Всего %

Резекция яичника 6 5 7 18 20,69

Удаление кисты яичника 5 5 4 14 16,09

Консервативная миомэктомия 2 2 1 5 5,75

Экстирпация матки 10 6 5 21 24,14

Влагалищная экстирпация матки с эндовидеоскопической ассистенцией 0 2 1 3 3,45

Тубэктомия 2 1 2 5 5,75

Сальпингоовариолизис с фимбриопластикой 3 6 7 16 18,39

Диагностическая лапароскопия 1 2 2 5 5,75

Примечание: ОА - обшая анестезия, ЭАР - эпидуральная анестезия ропивакаином, ЭАЛ -эпидуральная анестезия лидокаином.

Относительно метода обезболивания эндоскопических операций больные были распределены на 3 группы: в первую группу включено 29 пациенток, которым проводилось общая анестезия (ОА) с ИВЛ, во вторую группу включено 29 пациенток, которым проведена эпидуральная анестезия ропивакаином (ЭАР), в третью группу вошли 29 пациенток, которым проведена эпидуральная анестезия лидокаином (ЭАЛ). Средний возраст женщин группы I составил 35,6±2,2 года, группы II - 39,5±2,4 года, группы III- 36,0±2,5 года (рис.2). Средняя масса тела больных в первой группе составила - 68,1±2,4 кг, во II группе - 69,2±2,4 кг, в III группе - 70,7±2,5 кг. Средняя продолжительность операции в группах I, II, III составляла 75,9±6,2 мин., 88,1±6,7 мин., 89,6±6,8 мин. соответственно. Статистически достоверных различий в возрасте, массе тела, продолжительности операции выявлено не было. Оценка риска анестезии осуществлялась по классификации объективного статуса больных, разработанной ASA. 41,76% пациенток относились к I классу, 58,24% пациенток - ко II классу данной классификации.

Предоперационная подготовка включала в себя эластическое

бинтование нижних конечностей, прием блокатора Нг-рецепторов для уменьшения секреции желудочного сока - фамотидина 0,02 мг на ночь и 0,02 мг не менее чем за 2 часа до операции, транквилизатора феназепама в дозе 0,02 мг/кг на ночь. В день операции за 30 минут до транспортировки в операционную всем больным назначалась премедикация: димедрол в дозе 0,3 мг/кг, атропин - 0,01 мг/кг, промедол 20 мг внутримышечно.

При OA через 30 - 40 минут после премедикации проводилась индукция анестезии диазепамом 0,15 мг/кг, дитилином 1 - 1,5 мг/кг, тиопенталом натрия 5-6 мг/кг. После интубации трахеи больных переводили на ИВЛ по полуоткрытому контуру воздушно-кислородной смесью в режиме умеренной гипервентиляции. Дыхательный объем составил 7,5±0,34 мл/кг, минутный объем дыхания - 115,4±7,1 мл/кг, соотношение вдоха и выдоха - 1:2, FÍO2 - 0,4. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной внутривенной инфузией пропофола в дозе 4-6 мг/кг/ч, ардуана в дозе 0,05 мг/кг/ч, фентанила - в виде внутривенных болюсов 50- 100 мкг.

Пункция и катетеризация эпидурального пространства осуществлялась на уровне Li - L2 с помощью наборов фирмы В. Braun Melsungen (Германия), иглой диаметром 18 G в положении лежа на правом или левом боку срединным доступом. После идентификации эпидурального пространства вводили тест-дозу местного анестетика в объеме 4 мл и производили катетеризацию эпидурального пространства в краниальном направлении на 3

- 5 см. Катетер фиксировали на коже спины лейкопластырем. В катетер вводили основную и поддерживающую дозы местного анестетика: 1%-ный раствор ропивакаина вводили в дозе 150- 170 мг, 2%-ный раствор лидокаина

- в дозе 320 - 360 мг. Во время продолжительных операций в эпидуральный катетер вводили дополнительную дозу местного анестетика по времени двухсегментарной регрессии блока, которая обычно составляла 1/3 - 1/2 первоначальной основной дозы. Наступление сенсорного и моторного блока оценивали методами "pin prick" и по шкале Bromage соответственно. Во время операции у всех больных сохранялось адекватное самостоятельное дыхание. Осуществлялась ингаляция кислорода, Fi02 - 0,3 - 0,4. Для уменьшения позиционного и психологического дискомфорта в связи с «эффектом присутствия» проводилась умеренная медикаментозная седация пропофолом в/в в дозе 1,5 - 4,5 мг/кг/ч. В течение операции проводился ЭКГ-мониторинг, контроль параметров центральной гемодинамики, пульсоксиметрия.

С целью улучшения обзора операционного поля во время операции использовалось положение Тренделенбурга с углом наклона головного конца 30°. Исследование показателей центральной гемодинамики у всех пациенток

проводилось на следующих этапах: I этап - накануне операции; II этап - на операционном столе, до анестезии; III этап - после вводного наркоза или введения основной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство (через 5-10 минут); IV этап - после создания пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга; V этап - через 30 минут после начала операции; VI этап - через 1 час после начала операции; VII этап - ликвидация пневмоперитонеума и положения Тренделенбурга в конце операции; VIII этап - ранний послеоперационный период (через 1-1,5 часа после окончания операции).

Всем больным проводилось клиническое и биохимическое исследование крови, ЭКГ, пульсоксиметрия; в послеоперационном периоде проводили оценку выраженности местной и системной воспалительной реакции (лейкоцитарный индекс интоксикации, продолжительность лихорадки), продолжительность периода до введения первой дозы анальгетика. Исследования центральной гемодинамики проводились методом объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) на аппаратуре АПКО-8-РИЦ (ООО «Восточно-Европейский Центр инновационных технологий»; лицензия № 99-03-000291; регистрационное удостоверение № ФС 02262004/1563-05; сертификат соответствия № РОСС RU. ИМ 04.В05095), дающего возможность одновременно получать информацию не только о показателях артериального давления (диастолическое (ДАД), среднее (СрАД), систолическое (САД), конечное систолическое (КСАД), ударное (АДуд), пульсовое (АДп)), деятельности сердца (минутный (СВ) и ударный объем крови (УО), сердечный (СИ) и ударный индекс (УИ)) а также о тоническом состоянии артерий (диаметр (Да) и податливость плечевой артерии (Па), линейная (СКл) и пульсовая скорость кровотока (СПВ), податливость сосудистой системы (ПСС), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), проходимость периферических сосудов (УПССф/УПССр)). Показатели кровообращения регистрировались в положении обследуемых лежа. На плечо обследуемой пациентки накладывалась пережимная манжета, соединенная с измерительным блоком. В каждом случае проводились 1 - 3 измерения. Интервал между каждым из них составлял 2 минуты. В течение всего периода компрессии регистрировалась осциллометрическая кривая артериального пульса. Измеренные и рассчитанные по методу ОКО показатели состояния системы кровообращения отображались на мониторе компьютера и заносились в электронную базу данных. Аппаратурно-программный комплекс АПКО-8-РИЦ обеспечивает автоматическую расшифровку, статистическую обработку, табличное и графическое отображение,

распечатку, хранение и воспроизведение результатов.

Статистическую обработку данных исследования выполняли с помощью методов вариационной статистики. Определяли средние арифметические величины (М) и ошибки средних (m). Достоверность различий в группе и между группами определяли с помощью критерия Стьюдента. Отличия считали достоверными при уровне вероятности более 95% (р<0,05). Необходимые вычисления реализованы на персональном компьютере с помощью приложения Microsoft Excel 2003 и программы Biostat.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Продолжительность оперативного вмешательства значимо не отличалась во всех исследуемых группах, следовательно, такие патологические факторы, как гиперкапния, внутрибрюшная гипертензия, операционная травма и положение Тренделенбурга, оказывали равное по продолжительности воздействие на сердечно-сосудистую систему пациенток всех групп. Это позволило сравнить характер гемодинамических изменений у больных с различными видами анестезии при прочих равных условиях.

Динамика показателей центральной гемодинамики в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией легких

Исходные показатели кровообращения (I этап) находились на нормальном физиологическом уровне. На II этапе исследования (после премедикации, до начала анестезии) отмечалось повышение (р<0,05) КСАД на 7%, АДуд на 15%, ЧСС на 25% и снижение (р<0,05) УО и УИ на 26%. Анализ показателей тонического состояния артерий выявил снижение (р<0,05) СКл на 13%, ПСС на 25%, Парт на 36% и увеличение СПВ на 16% (р<0,05), характеризующих ухудшение эластических свойств артерий. С началом анестезии и ИВЛ (III этап) отмечаются более выраженные изменения гемодинамики по сравнению со II этапом: снижение (р<0,05) СВ и УО на 13%, СИ и УИ на 14%, АДп на 15%, дальнейшее повышение (р<0,05) АД (увеличение ДАД на 14%) и ОПСС на 13%. Данные изменения в системе кровообращения можно объяснить как депрессивным влиянием анестетиков и ИВЛ на СВ и УО, так и возмущающим действием ларингоскопии и интубации трахеи на АД и ОПСС. Этап создания пневмоперитонеума и выполнения основного объема оперативного вмешательства (IV - VI этапы) отличается максимально выраженными изменениями гемодинамики в виде наибольшего повышения (р<0,05) показателей АД (ДАД на 32%, СрАД на 13%, САД на 12%), что сопровождалось увеличением ОПСС на 29% (р<0,05), снижением (р<0,05)

СВ на 12%, СИ на 13%, АДп на 14%, АДуд на 29% относительно показателей II этапа исследования. После ликвидации пневмоперитонеума (VII этап) и, соответственно, депрессивного воздействия внутрибрюшной гипертензии на систему кровообращения наметилась тенденция к снижению показателей АД, ОПСС и повышению СВ, СИ; достоверно увеличились УО и УИ на 18%, улучшились показатели сосудистого тонуса (ПСС на 27%, Парт на 45%). В раннем послеоперационном периоде (VIII этап) показатели кровообращения практически не отличались от дооперационных значений (I этап), что подчеркивает достаточные адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы к условиям повышенной нагрузки.

Динамика показателей центральной гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином Показатели кровообращения I - II этапов исследования практически не отличались от соответствующих показателей группы OA. После введения основной дозы ропивакаина (III этап) наметилась тенденция к снижению показателей АД, ОПСС, улучшению проходимости периферических сосудов (на 8%). Пневмоперитонеум не вызвал негативных изменений в системе кровообращения на фоне развившейся симпатической блокады сосудов (верхний уровень - Th7), которая способствовала улучшению тонического состояния артерий (увеличению СКл на 12% (р<0,05)), росту УИ на 19% (р<0,05), снижению ЧСС на 10% (р<0,05). Положение Тренделенбурга и инфузия кристаллоидов со скоростью 10-15 мл/кг/ч компенсировали депонирование крови в венах, обусловленное медикаментозной симпатэктомией. На пике эпидуральной блокады (V, VI этапы) сохранялась тенденция к снижению (р<0,05) показателей АД (ДАД на 22%, СрАД на 15%, САД на 13%, КСАД на 20%, АДуд на 26%), ОПСС - на 12% - 16%, с увеличением (р<0,05) УО, УИ до 33% и улучшением эластических свойств артерий в виде снижения СПВ на 17% (р<0,05) и увеличения (р<0,05) СКл на 19%, ПСС на 30%, Парт на 35%, УПССф/УПССр на 14%. После ликвидации пневмоперитонеума (VII этап) и в послеоперационном периоде (VIII этап) отмечалось умеренное снижение (р<0,05) показателей АД (ДАД на 24% и 25%, СрАД на 16% и 15% соответственно), ОПСС на 17% и 22% соответственно относительно дооперационных значений, улучшение эластических свойств артерий (ПСС на 43% и 47%), что способствовало увеличению контрактильной способности миокарда в виде повышения УО, УИ на 47% и 62%, СВ и СИ на 7%. СВ при ЭАР характеризовался стабильными показателями в течение всего периода исследования и увечился на 7 % в раннем послеоперационном периоде; был достоверно выше СВ в группе OA, который снизился на 13% относительно исходных значений на VI этапе исследования (рис. 1).

Этапы исследования —*-Эпидуральная анестезия ропивакаином -(МЭбщая анестезия

Рис. 1. Изменение сердечного выброса во время лапароскопических гинекологических операций при общей анестезии и эпидуральной анестезии ропивакаином

Показатели САД, ДАД были достоверно выше при ОА в отличие от группы ЭАР на всех этапах операции (рис. 2).

5 40 0 ч

" 11 ¿Л!

—О.

М-2 92.9

75.2 74, в

«•» 48.7

О -4

Этапы исследования

> САД при ЭА ропивакаином -е-САД при ОА ДАД при ЭА ропивакаином —! —ДАД при ОА

Рис.2. Изменение систолического и диастолического артериального давления во время лапароскопических гинекологических операций при общей анестезии и эпидуральной

анестезии ропивакаином

Этапы исследования

* Эпидуральная анестезия ропивакаином —о- Общая анестезия

Рис.3. Изменение общего периферического сосудистого сопротивления во время лапароскопических гинекологических операций при общей анестезии и эпидуральной

анестезии ропивакаином

Показатели ОПСС и проходимости периферических сосудов в группах ОА и ЭАР имели достоверные отличия на всех этапах оперативного вмешательства (рис. 3,4).

ЭТД№|НССЛ*ДО«М1Я

» Эпидуральная анестезия ропивакаином —■— Общая анестезия

Рис.4. Изменение проходимости периферических сосудов при общей анестезии и

эпидуральной анестезии ропивакаином. При ОА отмечалась тенденция к их повышению, выходя за границы

физиологической нормы, а в группе ЭАР - к снижению. Увеличение показателя УПССф/УПССр свыше 115% свидетельствует о констрикции периферических сосудов в группе ОА.

Динамика показателей центральной гемодинамики в условиях эпидуральной анестезии лидокаином Показатели кровообращения на I и II этапах при использовании лидокаина значимо не отличались от соответствующих показателей в других исследуемых группах. Начало анестезии не сопровождалось изменениями исследуемых показателей гемодинамики. С повышением внутрибрюшного давления наблюдалось снижение СВ на 12% (р<0,05) и увеличение ОПСС на 16% (р<0,05) относительно дооперационных значений. На пике действия лидокаина и через 1 час (VI этап) после начала анестезии отмечалась стабилизация показателей АД, деятельности сердца, ОПСС и увеличение СКл на 15% (р<0,05) относительно дооперационных значений, что свидетельствует об улучшении эластических свойств сосудистой стенки в условиях симпатического блока. Тем не менее, показатели АД (ДАД, СрАД, САД, КСАД), ОПСС, УПССф/УПССр были достоверно выше в группе ЭАЛ, чем соответствующие показатели в группе ЭАР, что обусловлено более быстрым регрессом симпатического блока при использовании лидокаина, и достоверно ниже соответствующих показателей в группе ОА. После ликвидации пневмоперитонеума (VII этап) показатели УО и УИ возросли (р<0,05) на 21% и 20%, а в послеоперационном периоде (VIII этап) - на 38% и 35%, ПСС - на 30%. При сравнении параметров гемодинамики, полученных при общей анестезии и эпидуральной анестезии (рис. 5, 6), показатели АД были достоверно выше в группе общей анестезии с момента начала анестезии (III этап) до конца операции (VII этап). Между группами эпидуральной анестезии ропивакаином и общей анестезии различие сохранялось и в раннем послеоперационном периоде, что связано с длительным периодом действия симпатической блокады при использовании ропивакаина.

ОПСС - интегративный показатель состояния сосудистого тонуса -был достоверно выше в группе ОА как относительно показателей ОПСС в группе ЭАР на протяжении всего периода оперативного вмешательства (III -VII этапы), так и в группе ЭАЛ на V - VII этапах исследования (рис. 7).

Этапы исследования

■ СрАДпри ОА ЯСрАД при ЭАлидокаином «СрАДпри ЭА ропивакаином

Рис.5. Изменение среднего артериального давления при различных вариантах эпидуральной анестезии и обшей анестезии.

Этапы исследования

ЭДАД при ОА ДАД при ЭА лидокаином «ДАД при ЭА ропивакаином

Рис.6. Изменение среднего артериального давления при различных вариантах эпидуральной

анестезии и общей анестезии.

1800.00

1600.00

1400,00

о

9 1200.00

X

з:

ч:

О 1000,00

и

800.00

600.00

ОПСС при ОА ОПСС при ЭА лидокаином ЯОПСС при ЭА ропивакаином

140.00 130.00 120,00 110.00 100,00 90.00 80.00 70.00 60.00 50,00 40.00

Рис.7. Изменение общего периферического сосудистого сопротивления при различных вариантах эпидуральной анестезии и общей анестезии.

Показатель УПССф/УПССр, отражает уровень соответствия сопротивления периферических сосудов сердечному выбросу (рис. 8).

■ ОА ЯЭА лидокаином ИЭА ропивакаином

Рис.8. Изменение проходимости периферических сосудов при различных вариантах эпидуральной анестезии и общей анестезии.

Этапы исследования

В группе ОА показатель УПССф/УПССр превышал значения верхней границы нормы (115%), что свидетельствует о вазоконстрикции, на всех этапах оперативного вмешательства (III - VII этапы), достигая максимальных значений в момент образования пневмоперитонеума (IV этап); при этом достоверно отличался от нормальных показателей УПССф/УПССр в группе ЭАР не только в течение операции, но и в послеоперационном периоде; различия с группой ЭАЛ отмечались лишь на IV и VII этапах исследования.

Итак, пневмоперитонеум при лапароскопических операциях в гинекологии значительно увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. При ОА это проявляется повышением показателей АД, ухудшением эластических свойств артерий, снижением СВ, СИ относительно дооперационных значений на протяжении всего оперативного вмешательства. Эпидуральная анестезия, снижая нагрузку на левые отделы сердца, способствует более экономной работе сердца в условиях внутрибрюшной гипертензии.

Изменение показателей гемодинамики при различных видах обезболивания лапароскопических операций в зависимости от возраста

больных

Наличие у пациенток сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (артериальную гипертензию I - II степени имели 28,5% больных) и большой возрастной диапазон внутри исследуемых групп определили проведение дополнительного исследования состояния системы кровообращения во время обезболивания лапароскопических вмешательств в зависимости от возраста. В группе ЭАР были образованы подгруппы А (до 40 лет), п=15 и подгруппа Б (после 40 лет), п=14. В группе ОА были образованы подгруппы В (до 40 лет), п=18 и подгруппа Г (после 40 лет), n=l 1. Показатели СрАД превышали норму как в группе ЭА, так и в группе ОА у пациенток старше 40 лет на 10% и 5% соответственно на I этапе и перед анестезией (II этап) на 7% и 6% соответственно. Однако на этапах оперативного вмешательства показатели СрАД, САД, ДАД в группах ЭА не превышали показателей нормы в отличие от группы О А (рис. 9-10).

I II III IV V-VI VII VIM

Этапы исследования

□ СрАД_А при ЭАР С1СрАД_Б при ЗАР

аСрАД В при OA СЗСрАД Г при OA

Рис. 9. Динамика показателей среднего артериального давления в различных возрастных подгруппах при эпидуральной анестезии ропивакаином и общей анестезии.

II III IV V-VI VII VIII

Этапы исследования

□ САД_А при ЭАР ■ САД_Б при ЭАР

ОСАД В при OA ОСАД Г при OA

Рис. 10. Динамика показателей систолического артериального давления в различных возрастных подгруппах при эпидуральной анестезии ропивакаином и общей анестезии.

Закономерное снижение ДАД ниже нормы в обеих подгруппах А и Б при ЭАР (рис. 11) в интра- (V - VII этапы) на 14% и 16% соответственно и послеоперационном периоде (VIII этап) на 21% и 12% соответственно, не сопровождавшееся падением СВ, свидетельствует об удовлетворительном состоянии перфузии и подчеркивает безопасность проведения

эпидуральной анестезии, в том числе в старшей возрастной группе.

юо

I II III IV V-VI Vil VIII

Этапы исследования

С1ДАД_А при ЭАР □ ДАД_Б при ЭАР

□ ДАД В при ОА РДАД Г при ОА

Рис. И. Динамика показателей диастолического артериального давления в различных возрастных подгруппах при эпидуральной анестезии ропивакаином и общей анестезии.

Повышение АД выше нормальных значений (ДАД, САД, СрАД) отмечалось преимущественно в старшей возрастной подгруппе Г при ОА на этапах образования пневмоперитонеума (IV этап), выполнения основного объема оперативного вмешательства (V — VI этапы), а также после ликвидации пневмоперитонеума в конце операции (VII этап), при этом данные показатели АД были статистически достоверно выше соответствующих показателей в младшей возрастной подгруппе В. У пациенток подгруппы В (до 40 лет) при ОА отмечался подъем показателей ДАД, СрАД и САД на этапе образования пневмоперитонеума при ранее нормальных показателях артериального давления. Хотя в группе ЭАР средние величины показателей кровообращения оставались в пределах нормы на IV этапе исследования, однако у части больных также отмечалась гипертензивная реакция (увеличение АД более 10 мм рт. ст. от должных величин).

Таблица 2

Частота артериальной гипертензии при эпидуральной анестезии ропивакаином и общей анестезии после образования пневмоперитонеума

1У1ё 1 ид анестезии сэизраишыы группы ДАД САД СрАД КСАД

ЭАР А 0 6,60% 13,30% 0

Б 7,1% 14,3% 28,6% 28,6%

ОА В 50,0% 50,0% 40,0% 33,3%

Г 72,7% 72,7% 82,0% 72,7%

Примечание: А (п=15), В (п=18) - пациентки в возрастном диапазоне 20 - 40 лет; Б (п=14), Г (п=11) - более 40 лет.

Таким образом, возраст более 40 лет и пневмоперитонеум являются факторами риска сосудистых осложнений при лапароскопических операциях в гинекологии, особенно при ОА. Проведение ЭАР при лапароскопических операциях в гинекологии предотвращает подъем АД в ходе оперативного вмешательства, в том числе у пациенток старшей возрастной подгруппы.

Характеристика течения послеоперационного периода при лапароскопических операциях в гинекологии С целью выявления преимущества того или иного вида обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии была проведена оценка послеоперационного болевого синдрома по продолжительности периода до введения первой дозы анальгетика после оперативного вмешательства. Необходимость применения анальгетиков в послеоперационном периоде возникла значительно раньше в группе ОА (через 139,29±21,1 минут); при ЭА ропивакаином период, в течение которого не требовались анальгетики, составил 312,5±27,9 минут, что повышало удовлетворенность пациенток качеством проведения анестезии и обезболивания в послеоперационном периоде (рис. 12).

Рисунок 12. Время введения первой дозы анальгетика в послеоперационном периоде. Примечание: * - достоверность различия между группами (р<0,05).

Для отражения выраженности воспалительной реакции и степени эндогенной интоксикации организма, возникшей после травматизации тканей в зоне хирургического вмешательства использовались такие показатели, как лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде. ЛИИ в группе ОА составлял до и после оперативного вмешательства 1,21±0,18 и 3,31 ±0,42 условных единиц соответственно и был достоверно выше в послеоперационном периоде (р<0,05) в отличие от группы ЭАР (ЛИИ до операции составлял 1,73±0,58, после - 2,48±0,45 условных единиц). Продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде в группе ЭАР составила 2±0,33 дня и была достоверно меньше, чем в группе ОА -2,92±0,3 дня (р<0,05) (рис. 13, 14).

Рис. 13. Лейкоцитарный индекс интоксикации до и после оперативного вмешательства при различных видах обезболивания лапароскопических операций в гинекологии. Примечание: * - достоверность различия между группами (р<0,05).

Рис. 14. Продолжительность лихорадки в послеоперационном периоде. Примечание: * - достоверность различия между группами (р<0,05).

Продолжительность пребывания в стационаре оказалась практически

одинаковой (при ОА - 8,48±2,1 дня, при ЭАР - 9,1±2,21 дня), из-за отсутствия типичных послеоперационных осложнений. Более низкие показатели ЛИИ и продолжительности лихорадки в послеоперационном периоде у пациенток группы ЭАР связаны, по-видимому, с определенным модулирующим влиянием эпидуральной анестезии на проявления системного воспалительного ответа при хирургической травматизации тканей, что характеризуется не только адекватной интраоперационной и длительной послеоперационной анальгезией, но и иммунопротекторным влиянием на организм пациенток, подвергшихся лапароскопическим вмешательствам по поводу разнообразных гинекологических заболеваний.

Выводы

1. Изменения центральной гемодинамики при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии характеризуются одновременным повышением показателей артериального давления (диастолическое, среднее, систолическое АД максимально увеличились на 32%, 13%, 12% соответственно) и общего периферического сосудистого сопротивления на 29% на фоне снижения сердечного выброса на 13% (р<0,05) до момента уменьшения внутрибрюшного давления.

2. Полноценная эпидуральная блокада в условиях сохраненного спонтанного дыхания при лапароскопических операциях в гинекологии сопровождается снижением постнагрузки (общее периферическое сосудистое сопротивление снижалось в группе эпидуральной анестезии ропивакаином на 17%, р<0,05; или оставалось без изменений в группе эпидуральной анестезии лидокаином), следствием чего явилась стабилизация показателей деятельности сердца (отсутствие статистически значимых изменений сердечного выброса на высоте эпидуральной блокады).

3. При использовании эпидуральной анестезии по сравнению с общим обезболиванием во время лапароскопических операций в гинекологии отмечается более благоприятный характер гемодинамических изменений в виде снижения гипертензивной реакции сердечно-сосудистой системы на всех этапах оперативного вмешательства (частота повышения показателей диастолического, среднего, систолического, конечного систолического артериального давления и ухудшения проходимости периферических сосудов при общей анестезии составила 72,4%, 69,0%, 65,5%, 48,8%, 86,2% соответственно; при эпидуральной анестезии - 2,8%, 22,2%, 22,2%, 13,9%, 27,7% соответственно).

4. При использовании ропивакаина по сравнению с лидокаином отмечается снижение постнагрузки в наиболее травматичный период оперативного

вмешательства в виде уменьшения показателей общего периферического сосудистого сопротивления на 15% и артериального давления (диастолического - на 22%, среднего - на 15%, систолического - на 12%, конечного систолического - на 20%) относительно дооперационных значений (р<0,05).

5. Возраст более 40 лет является фактором риска сосудистых осложнений при лапароскопических операциях в гинекологии, поскольку показатели артериального давления в старших возрастных подгруппах превышают нормальные значения не только на дооперационном этапе, но и во время осуществления оперативного вмешательства в условиях общей анестезии (у пациенток моложе 40 лет максимальное увеличение диастолического и среднего артериального давления составило 6% и 11% соответственно; у пациенток старше 40 лет - 22%).

6. Эпидуральная анестезия ропивакаином при лапароскопических операциях в гинекологии значительно снижает частоту возникновения артериальной гипертензии в ходе оперативного вмешательства, что особенно важно при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы у пациенток старше 40 лет (при эпидуральной анестезии у пациенток старше 40 лет частота повышения диастолического, систолического, среднего, конечного систолического артериального давления составила 7,1%, 14,3%, 28,6%, 28,6% соответственно; при общей анестезии 72,7%, 72,7%, 82%, 72,7% соответственно).

7. Эпидуральная анестезия ропивакаином оказывает благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода, снижая потребность в анальгетиках (продолжительность периода до введения первой дозы анальгетика при общей анестезии составила 139±21,1 минуту, при эпидуральной анестезии ропивакаином - 312,3±27,9 минут; р<0,05) и уменьшая проявления системного воспалительного ответа: продолжительность лихорадки в группе эпидуральной анестезии меньше -2,0±0,33 дня, при общей анестезии - 2,92±0,3дня, р<0,05; лейкоцитарный индекс интоксикации увеличился после хирургического вмешательства в группе общей анестезии с 1,21 ±0,18 условных единиц до 3,31 ±0,42 условных единиц (р<0,05); при эпидуральной анестезии значения лейкоцитарного индекса интоксикации до и после операции не имели статистически достоверных различий.

Практические рекомендации

1. Эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием при лапароскопических операциях в гинекологии является альтернативой общему обезболиванию с искусственной вентиляцией легких.

2. При выполнении эпидуральной анестезии при лапароскопических гинекологических вмешательствах средней и длительной продолжительности предпочтительно использование местного анестетика ропивакаина, поскольку он обеспечивает адекватную анестезию в интраоперационном периоде и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, стабилизируя показатели гемодинамики, уменьшая риск сердечно-сосудистых осложнений.

3. Применение лидокаина для эпидуральной анестезии показано при коротких, амбулаторных лапароскопических вмешательствах в гинекологии из-за быстрого регресса моторного и сенсорного блока.

4. Гемодинамические изменения в условиях повышенного внутрибрюшного давления при эндоскопических гинекологических вмешательствах требуют обязательного мониторирования параметров центральной гемодинамики для своевременного выявления опасных сдвигов в системе кровообращения и их неотложной коррекции, поскольку при общей анестезии даже у пациенток без сопутствующей патологии сердечнососудистой системы отмечается подъем артериального давления выше нормальных значений в 30 - 50% случаев, а у пациенток старше 40 лет — в 70-80% случаев.

5. Метод объемной компрессионной осциллометрии является неинвазивным и эффективным способом мониторирования показателей сердечнососудистой системы и позволяет анестезиологу своевременно выявлять гемодинамические нарушения во время лапароскопических операций в гинекологии.

6. При выполнении лапароскопических вмешательств по поводу хронического воспаления органов малого таза и обширного спаечного процесса у пациенток гинекологического профиля эпидуральная анестезия ропивакаином позволяет уменьшить проявления системного воспалительного ответа и повысить эффективность реконструктивно-пластических операций в гинекологии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шифман Е.М., Бутров A.B., Федулова И.В. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии // Анестезиология и реаниматология. - 2007. - № 2. - С. 65 -68.

2. Федулова И.В., Шифман Е.М. Сравнительный анализ параметров гемодинамики при различных вариантах анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии // Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2007. - № 3. - С. 84 - 90.

3. Федулова И. В., Шифман Е. М. Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2008.-№1.-С. 16-37.

4. Федулова И. В., Шифман Е. М. Исследование параметров гемодинамики при различных видах анестезиологического пособия во время лапароскопических операций в гинекологии. Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» 23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха; 2007. - С. 698.

5. Федулова И.В., Шифман Е.М., Бутров А.В. Эффективность и безопасность эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии // Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» 3-4 октября 2007 г. -Москва, 2007.-С. 106.

6. Шифман Е. М., Федулова И. В. Гемодинамика при эпидуральной анестезии различными местными анестетиками // Общая реаниматология. - 2008. - № 4. - С. 41 - 45.

7. Shifman Е., Fedulova I. Comparison of the effects of different methods of anesthesia on central hemodynamics during laparoscopic gynecologic operations. Period biol 2007; 109 (1): 80.

8. Shifman E., Fedulova I. Comparison of the effects of different methods of anaesthesia on central hemodynamics during laparoscopic gynecologic operations. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51 (118): 36 - 37.

9. Shifman E., Fedulova I. Central haemodynamics during laparoscopic gynecological surgery with pneumoperitoneum: general anaesthesia vs. epidural // XXVII Annual ESRA congress, Genoa, 2008 (September 24 - 27). Abstracts: 383.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АДп - артериальное давление пульсовое

АДуд - артериальное давление ударное

Да - диаметр артерии

ДАД- диастолическое артериальное давление

КСАД - конечное систолическое

артериальное давление

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОА - общая анестезия

ОКО - объемная компрессионная

САД - систолическое артериальное давление

СВ - сердечный выброс

СИ - сердечный индекс

СКл - скорость кровотока линейная

СПВ - скорость пульсовой волны

СрАД - среднее артериальное давление

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

УПССф/УПССр - удельное периферическое

сосудистое сопротивление фактическое/

осциллометрия Па - податливость артерии ПСС - податливость сосудистой системы

рабочее

ЧСС - частота сердечных сокращений ЭА - эпидуральная анестезия

Подписано в печать 06.01.2010 г.

Заказ № 3 610 Тираж: 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vw\v. аШоге Гега1 ш

Актуальность проблемы

Анестезия лапароскопических операций в гинекологии длительное время остается предметом обсуждения (А.М.Овчинников с соавт.,2003; Г.В. Соколенко с соавт., 2005). В соответствии с концепцией безопасности эндохирургического вмешательства, смысл которой состоит в малой травматичности и хорошей переносимости пациентом хирургической операции, происходит внедрение новой оперативной техники, с одной стороны, с другой стороны, постоянно совершенствуются методы анестезиологического обеспечения (С.Н. Качалов, 2006). В этой связи длительные гинекологические операции все шире проводятся с использованием эндоскопической техники оперативного лечения (Г.В. Соколенко с соавт., 2005). Использование пневмоперитонеума при лапароскопических операциях отражается на состоянии всех органов и систем организма, но наибольшую нагрузку испытывает на себе сердечнососудистая система (P.P. Губайдуллин с соавт., 2003; Д.М. Сабиров, 2006). В ответ на снижение преднагрузки и депонирование крови в брюшной полости при создании карбоксиперитонеума адаптивными реакциями системы кровообращения являются повышение общего периферического сосудистого сопротивления, частоты сердечных сокращений и контрактильности миокарда (К.М. Лебединский с соавт., 2005; Б.И. Караваев с соавт., 2006). Положение Тренде л енбурга при гинекологических операциях усугубляет эти патологические изменения. У пациентов с повышенным риском сердечнососудистых осложнений карбоксиперитонеум предъявляет повышенные требования к системе кровообращения и может вызвать срыв ее компенсаторных возможностей (А.И. Сапанюк с соавт., 2005; С.Н. Казьмин с соавт., 2006; С.В. Сокологорский, 2008).

В настоящее время наиболее часто применяемым методом обезболивания при лапароскопических гинекологических операциях является общая анестезия с искусственной вентиляцией легких, которая также оказывает неблагоприятное воздействие на работу сердца (Ф.С. Галеев с соавт., 2005; G.B. Drummond, 2002). Эпидуральная анестезия находит широкое применение в различных областях хирургии (Н.В. Матинян, А.И. Салтанов, 2006). Безопасность эпидуральной анестезии в современных условиях подчеркивается многими исследователями (С.А. Осипов, A.M. Овечкин, 2004), что обусловлено высоким уровнем качества технических средств для пункции и катетеризации эпидурального пространства, а также использованием хорошо изученных традиционных (лидокаин) и новых местных анестетиков (ропивакаин) (Ю.И. Михайловичев, Ю.А. Чурляев, 2007). Поэтому проведение гинекологических лапароскопических операций в условиях эпидуральной анестезии с использованием лидокаина и современного местного анестетика ропивакаина представляет интерес, поскольку возможным преимуществом эпидуральной анестезии перед общей анестезией с искусственной вентиляцией легких может являться снижение депрессивного влияния на сердечно-сосудистую и дыхательную системы в условиях повышенной нагрузки со стороны пневмоперитонеума.

Проблема анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии демонстрирует важность контроля гемодинамических изменений в процессе оперативного лечения. В последние годы в структуре хирургических больных отмечается увеличение количества пациентов с сопутствующей кардиальной патологией (С.В. Свиридов, 2000). Применение стандартного мониторинга гемодинамики (измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, БаОг) не всегда позволяет быстро и точно определить опасные изменения в системе кровообращения. Однако в настоящее время существуют методики, позволяющие косвенно оценивать многие параметры центральной гемодинамики, которые отличаются высокой точностью и степенью корреляции с показателями инвазивного мониторинга. Одним из таких методов является объемная компрессионная осциллометрия (ОКО), позволяющая регистрировать одномоментно 19 показателей гемодинамики и своевременно выявлять неблагоприятные изменения в системе кровообращения в процессе оперативного вмешательства (В.А. Дегтярев, 2003, 2006; Е.Н. Ющук, 2005).

Таким образом, неоднозначный характер гемодинамических изменений при проведении лапароскопических гинекологических операций с использованием различных методов анестезии определили цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оптимизация анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии на основе выявления закономерностей гемодинамических изменений при различных методах обезболивания с возможностью минимизации нарушений сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Выявить закономерности изменений показателей сердечно-сосудистой системы при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии.

2. Определить направленность гемодинамических изменений при использовании эпидуральной анестезии во время лапароскопических операций в гинекологии.

3. Сравнить особенности изменений параметров центральной гемодинамики при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких и эпидуральной анестезии для выявления зависимости показателей гемодинамики от вида анестезиологического пособия.

4. Провести сравнительный анализ изменений показателей системы кровообращения в условиях эпидуральной анестезии ропивакаином и лидокаином при лапароскопических операциях в гинекологии.

5. Определить изменение показателей системы кровообращения во время лапароскопических операций в гинекологии в зависимости от возраста и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы при различных вариантах анестезии.

6. Выявить преимущества того или иного вида анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии в отношении течения послеоперационного периода.

Научная новизна

На основании результатов неинвазивного мониторинга параметров центральной и периферической гемодинамики детально изучено влияние пневмоперитонеума при лапароскопических операциях в гинекологии на показатели кровообращения, установлена закономерность в их изменениях в зависимости от метода анестезии. Показано, что применение эпидуральной анестезии в условиях внутрибрюшной гипертензии при оперативных вмешательствах в гинекологии создает более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких, особенно у больных старшей возрастной группы. Определены особенности гемодинамических нарушений у больных старшей возрастной группы и дана их количественная оценка.

Практическая значимость

Выявление закономерностей изменений центральной гемодинамики в ответ на воздействие повышенного внутрибрюшного давления во время лапароскопических операций в гинекологии позволяет адекватно оценивать риск планируемого анестезиологического пособия и выбирать метод анестезии. У больных с компенсированной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы эпидуральная анестезия с использованием местного анестетика ропивакаина позволяет уменьшить депрессивное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику и таким образом снизить риск кардиальных осложнений. Использование расширенного неинвазивного мониторинга гемодинамики (сердечного выброса, артериального давления, состояния периферических артерий) позволяет своевременно выявлять опасные изменения в системе кровообращения и помогает анестезиологу-реаниматологу в выборе тактики проведения анестезии, что особенно важно при длительных лапароскопических вмешательствах в гинекологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение пневмоперитонеума при эндохирургических вмешательствах в гинекологии увеличивает нагрузку на сердечнососудистую систему и может вызвать срыв адаптационных механизмов системы кровообращения у больных с сопутствующей кардиальной патологией.

2. При общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии сохраняется выраженное напряжение компенсаторно-приспособительных механизмов сердечнососудистой системы в ответ на повышение внутрибрюшного давления.

3. Применение нейроаксиальных методов обезболивания при лапароскопических операциях в гинекологии обеспечивает полноценную сенсорную блокаду и определяет более благоприятные условия для функционирования сердечно-сосудистой системы по сравнению с общей анестезией с искусственной вентиляцией легких.

4. Применение эпидуральной анестезии при лапароскопических гинекологических вмешательствах оказывает благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода, снижая потребность в анальгетиках и уменьшая проявления системной воспалительной реакции организма в структуре хирургического стресс-ответа.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 14 марта 2008 года (протокол № 8) на объединенном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии медицинского факультета РУДЫ и кафедры анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН. Материалы диссертации доложены на V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (23 — 26 мая 2007 г. - Балашиха), на III съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа (4 — 5 октября 2007 г. - Москва).

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделения анестезиологии и реаниматологии МУЗ «Брянская городская больница № 2», МУ ГКБ №40 г. Екатеринбурга, МУЗ ГКБ №11 и МУЗ МРД №7 г. Новосибирска, МУЗ «Городской родильный дом им. К.А. Гуткина» г. Петрозаводска, СПб ГУЗ «Родильный дом №17».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в зарубежных изданиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шифман Е.М., Бутров А.В., Федулова И.В. Эпидуральная блокада в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций в гинекологии // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 2. — С. 65 -68.

2. Федулова И. В., Шифман Е. М. Обезболивание лапароскопических операций в гинекологии // Новости анестезиологии и реаниматологии. -2008.-№ 1.-С. 16-37.

3. Федулова И. В., Шифман Е. М. Исследование параметров гемодинамики при различных видах анестезиологического пособия во время лапароскопических операций в гинекологии // Материалы V Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» 23 - 26 мая 2007 г. - Балашиха, 2007. - С. 698.

4. Федулова И.В., Шифман Е.М. Сравнительный анализ параметров гемодинамики при различных вариантах анестезиологического обеспечения лапароскопических операций в гинекологии // Новости анестезиологии и реаниматологии. — 2007. — № 3. — С. 84 — 90.

5. Федулова И.В., Шифман Е.М., Бутров А.В. Эффективность и безопасность эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях в гинекологии // Материалы II Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» 3—4 октября 2007 г. -Москва, 2007.-С. 106.

6. Шифман Е. М., Федулова И. В. Гемодинамика при эпидуральной анестезии различными местными анестетиками // Общая реаниматология. - 2008. - № 4. - С. 41 - 45.

7. Shifman Е., Fedulova I. Comparison of the effects of different methods of anesthesia on central hemodynamics during laparoscopic gynecologic operations. Period biol 2007; 109 (1): 80.

8. Shifman E., Fedulova I. Comparison of the effects of different methods of anaesthesia on central hemodynamics during laparoscopic gynecologic operations. Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51 (118): 36-37.

9. Shifman E., Fedulova I. Central haemodynamics during laparoscopic gynecological surgery with pneumoperitoneum: general anaesthesia vs. epidural I IXXVII Annual ESRA congress, Genoa, 2008 (September 24 - 27). Abstracts: 383.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель содержит 188 источника, из них 107 отечественных и 81 зарубежных авторов.

Выводы

1. Изменения центральной гемодинамики при общей анестезии с искусственной вентиляцией легких во время лапароскопических операций в гинекологии характеризуются одновременным повышением показателей артериального давления (диастолическое, среднее, систолическое АД максимально увеличились на 32%, 13%, 12% соответственно) и общего периферического сосудистого сопротивления на 29% на фоне снижения сердечного выброса на 13% (р<0,05) до момента уменьшения внутрибрюшного давления.

2. Полноценная эпидуральная блокада в условиях сохраненного спонтанного дыхания при лапароскопических операциях в гинекологии сопровождается снижением постнагрузки (общее периферическое сопротивление снижалось в группе эпидуральной анестезии ропивакаином на 17%, р<0,05; или оставалось без изменений в группе эпидуральной анестезии лидокаином), следствием чего явилась стабилизация показателей деятельности сердца (отсутствие статистически значимых изменений сердечного выброса на высоте эпидуральной блокады).

3. При использовании эпидуральной анестезии по сравнению с общим обезболиванием во время лапароскопических операций в гинекологии отмечается более благоприятный характер гемодинамических изменений в виде снижения гипертензивной реакции сердечно-сосудистой системы на всех этапах оперативного вмешательства (частота повышения показателей диастолического, среднего, систолического, конечного систолического i артериального давления и ухудшения проходимости периферических сосудов при общей анестезии составила 72,4%, 69,0%, 65,5%, 48,8%, 86,2% соответственно; при эпидуральной анестезии - 2,8%, 22,2%, 22,2%, 13,9%, 27,7% соответственно).

4. При использовании ропивакаина по сравнению с лидокаином отмечается снижение постнагрузки в наиболее травматичный период оперативного вмешательства в виде уменьшения показателей общего периферического сосудистого сопротивления на 15% и артериального давления (диастолического — на 22%, среднего — на 15%, систолического - на 12%, конечного систолического — на 20%) относительно дооперационных значений (р<0,05).

5. Возраст более 40 лет является фактором риска сосудистых осложнений при лапароскопических операциях в гинекологии, поскольку показатели артериального давления в старших возрастных подгруппах превышают нормальные значения не только на дооперационном этапе, но и во время осуществления оперативного вмешательства в условиях общей анестезии (у пациенток моложе 40 лет максимальное увеличение диастолического и среднего артериального давления составило 6% и 11% соответственно; у пациенток старше 40 лет - 22%).

6. Эпидуральная анестезия ропивакаином при лапароскопических операциях в гинекологии значительно снижает частоту возникновения артериальной гипертензии в ходе оперативного вмешательства, что особенно важно при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы у пациенток старше 40 лет (при эпидуральной анестезии у пациенток старше 40 лет частота повышения диастолического, систолического, среднего, конечного систолического артериального давления составила 7,1%, 14,3%, 28,6%, 28,6% соответственно; при общей анестезии 72,7%, 72,7%, 82%, 72,7% соответственно).

7. Эпидуральная анестезия ропивакаином оказывает благоприятное воздействие на течение послеоперационного периода, снижая потребность в анальгетиках (продолжительность периода до введения первой дозы анальгетика при общей анестезии составила 139±21,1 минуту, при эпидуральной анестезии ропивакаином - 312,3±27,9 минут, р<0,05) и уменьшая проявления системного воспалительного ответа: продолжительность лихорадки в группе эпидуральной анестезии меньше -2,0±0,33 дня, при общей анестезии - 2,92±0,3дня, р<0,05; лейкоцитарный индекс интоксикации увеличился после хирургического вмешательства в группе общей анестезии с 1,21 ±0,18 условных единиц до 3,31 ±0,42 условных единиц (р<0,05); при эпидуральной анестезии значения индекса лейкоцитарной интоксикации до и после операции не имели статистически достоверных различий.

Практические рекомендации

Эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием при лапароскопических операциях в гинекологии является альтернативой общему обезболиванию с искусственной вентиляцией легких.

При выполнении эпидуральной анестезии при лапароскопических гинекологических вмешательствах средней и длительной продолжительности предпочтительно использование местного анестетика ропивакаина, поскольку он обеспечивает адекватную анестезию в интраоперационном периоде и длительную анальгезию в послеоперационном периоде, стабилизируя показатели гемодинамики и уменьшая риск сердечно-сосудистых осложнений.

Применение лидокаина для эпидуральной анестезии показано при коротких амбулаторных лапароскопических вмешательствах в гинекологии из-за быстрого регресса моторного и сенсорного блока. Гемодинамические изменения в условиях повышенного внутрибрюшного давления при эндоскопических гинекологических вмешательствах требуют обязательного мониторирования параметров центральной гемодинамики для своевременного выявления опасных сдвигов в системе кровообращения и их неотложной коррекции, поскольку при общей анестезии даже у пациенток без сопутствующей патологии сердечнососудистой системы отмечается подъем артериального давления выше нормальных значений в 30 — 50% случаев, а у пациенток старше 40 лет — в 70 - 80%) случаев.

5. Метод объемной компрессионной осциллометрии является неинвазивным и эффективным способом мониторирования показателей сердечнососудистой системы и позволяет анестезиологу своевременно выявлять гемодинамические нарушения во время лапароскопических операций в гинекологии.

6. При выполнении лапароскопических вмешательств по поводу хронического воспаления органов малого таза и обширного спаечного процесса у пациенток гинекологического профиля эпидуральная анестезия ропивакаином позволяет уменьшить проявления системного воспалительного ответа и повысить эффективность реконструктивно-пластических операций в гинекологии.