Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Мониторинг нейромышечной проводимости и глубины наркоза как основа управления этапами общей анестезии при лапароскопических операциях

На правах рукописи

ОНЕГИН МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МОНИТОРИНГ НЕЙРОМЫШЕЧНОЙ ПРОВОДИМОСТИ И ГЛУБИНЫ НАРКОЗА КАК ОСНОВА УПРАВЛЕНИЯ ЭТАПАМИ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.01.20 - Анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 я НО Я 2013 005540052

Москва-2013

005540052

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.ИЛирогова Минздрава России

Губайдуллин Ренат Рамилевич

Свиридов Сергей Викторович

доктор медицинских наук, профессор, Тимербаев Владимир Хамидович заведующий отделением анестезиологии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского»

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.........».................................20_года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.11 иа базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. НЛПирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.ИЛирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Чуловская Ирина Германовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Современная концепция анестезиологии базируется на основном принципе - создании максимально эффективной и, в тоже время, безопасной модели общей анестезии. С другой стороны, современная плановая хирургия, в рамках увеличения производительности операционной, требует от анестезиолога проведения не только эффективной и безопасной, но и предсказуемой по времени анестезии, с тенденцией к уменьшению неоперативного времени. Для обеспечения своевременного и безопасного выхода из анестезии и сокращения времени нахождения больного в операционной применяется широкий арсенал современных анестетиков, миорелаксаитов и методов интраоперационного мониторинга.

Однако, решение этого вопроса невозможно без применения отлаженной методики обратной связи между пациентом и врачом-анестезиологом во время проведения анестезии (Мизиков В.М., 2003), что актуально как для уровня глубины анестезии, так и для уровня нейромышечного блока (уПэу-Мо§еп5еп I., 2005).

Общепринятые методики оценки влияния анестетиков на больного, основанные на изучении параметров центральной и периферической гемодинамики, а также оценка глубины нейромышечного блока по времени действия релаксанта, либо по реакции хирурга - часто оказываются малоинформативными, что приводит к наличию у пациента остаточной кураризации (Бутров А. В., 1999) и связанных с этим жизнеугрожающих дыхательных осложнений. По данным в. Сашши и соавт. (2006) от 3,5 до 64% пациентов имеют признаки недостаточного восстановления нейромышечной проводимости (НМЛ) при поступлении из операционной. Наиболее часто встречающимися респираторными осложнениями, связанными с остаточным нейромышечным блоком (НМБ) при использовании миорелаксантов в отделении интенсивной терапии, являются

тяжелая гипоксемия (59%) и обструкция верхних дыхательных путей (34,4%) (Viby-Mogensen J., Jorgensen B.C., Ording H., 1979). Сочетание различных осложнений авторы наблюдали в 34,4% случаев. Н. Berg и соавт. (1997) отмечали формирование легочных инфильтратов и ателектазов у 6,7% больных с остаточным НМБ.

Интранаркозное пробуждение, т.е. неадекватность анестезии, является одним из наиболее серьёзных критических инцидентов в анестезиологии, и по данным разных авторов составляет от 0,07 до 0,18% (Domino KB, Posner KL, Caplan RA, Cheney FW., 1999). Наиболее травматичным для пациента и незаметным для анестезиолога без специального мониторинга является интранаркозное пробуждение на фоне полного нейромышечного блока.

Комплексный расширенный мониторинг анестезии может помочь оптимизировать введение препаратов для анестезии, снизить затраты и улучшить результаты лечения пациентов.

Цель исследования:

Выработать алгоритмы безопасного управления глубиной наркоза и нейромышечной проводимостью на этапах быстрой последовательной индукции и выхода из анестезии.

Задачи исследовапия:

1. Исследовать динамику параметров ЭЭГ (BIS/AEP) и нейромышечной проводимости во время быстрой последовательной индукции у больных при видеолапароскопических операциях.

2. Изучить частоту недостаточной глубины анестезии во время видеолапароскопических вмешательств по гемодинамическим и ЭЭГ критериям (BIS/AEP) в комплексе с нейромышечным мониторингом.

3. Сравнить безопасность и эффективность различных методов контроля остаточной кураризации у больных при лапароскопических операциях.

4. Выработать рекомендации по повышению эффективности и безопасности эндотрахеальной комбинированной анестезии за счет

использования комплексного интраоперационного мониторинга, включающего мониторинг глубины анестезии и мониторинг нейромышечной проводимости.

Научная новизна исследования

1. Впервые исследованы возможности применения комплексного нейрофизиологического мониторинга динамики параметров ЭЭГ (ШБ/АЕР) и нейромышечной проводимости как основы активного управления этапами эндотрахеалыюй комбинированной анестезии при плановых лапароскопических хирургических вмешательствах.

2. Впервые показана эффективность объективного контроля глубины анестезии и нейромышечного блока, с позиции обеспечения безопасности быстрой последовательной индукции, пробуждения и экстубации пациента.

3. Впервые проведено комплексное исследование эффективности препаратов для декураризации и проведен комплексный анализ нежелательных эффектов при выходе из анестезии у пациентов после декураризации различными препаратами и без декураризации, с использованием инструментальной оценки глубины анестезии и нейромышечной проводимости.

Практическое значение работы

1. Выработан алгоритм назначения общих анестетиков и релаксантов на всех этапах анестезии при использовании полного инструментального мониторинга глубины анестезии и нейромышечной проводимости.

2. Предложена эффективная схема назначения препаратов для декураризации на основании комплексного интраоперационного нейрофизиологического мониторинга глубины анестезии и нейромышечной проводимости.

3. Разработана концепция проведения общей анестезии, способствующая минимизации как частоты интранаркозных пробуждений, так и частоты случаев остаточной кураризации, а также сокращающая время нахождения больного в операционной.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости позволяет снизить частоту интранаркозных пробуждений, прогнозировать пробуждение вне зависимости от длительности операции и глубины нейромышечного блока.

2. Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости снижают частоту случаев остаточной кураризации, и связанных с ней осложнений в послеоперационном периоде.

3. Комплексный инструментальный контроль глубины анестезии и нейромышечной проводимости сокращает время нахождения больного в операционной.

4. Интраоперационный мониторинг динамики параметров ЭЭГ (ВИ/АЕР) и нейромышечной проводимости являются необходимыми взаимно дополняющими компонентами комплексного интраоперационного мониторинга для безопасной анестезии.

Внедрение результатов работы Основные положения диссертации используются в рутинной практике отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, а также кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Материалы диссертации используются при чтении лекций по проблемам проведения эффективной и безопасной анестезии врачам ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ слушателям курсов усовершенствования врачей и для проведения занятий с ординаторами и аспирантами кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.

Апробация

Основные материалы диссертационной работы доложены на различных научно-практических конференциях и съездах анестезиологов-

реаниматологов (III научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2005г.; IV научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2006 г.; 2 съезд Ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО «Экстренная анестезиология и интенсивная послеоперационного периода», Москва, 2005 г.; первая международная конференция «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии», Москва, 2006; V научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва, 2007 г.)

Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «УНМЦ» и врачей отделений ФГБУ «Клиническая больница», протокол №4 от 13.06.2013г.

Личный вклад автора.

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Сбор материала, анализ и обобщение полученных результатов автор проводил лично. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведён мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах до их внедрения в практику.

Публикации.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 2 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована двадцатью двумя таблицами, семнадцатью рисунками, четырьмя графиками и одной диаграммой. Библиографический указатель включает 114 отечественных и иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе ФГБУ «Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, г. Москва было проведено исследование 120 пациентов, которым предстояло плановое лапароскопическое хирургическое вмешательство на органах брюшной полости под эндотрахеальной комбинированной анестезией с применением миорелаксантов.

Больные были рандомизированы в одну из Зх групп, отличавшихся видом анестетика для индукции анестезии и использованием клинических или аппаратных методов мониторинга уровня сознания и уровня нейромышечной проводимости: 1-я группа - в/в анестетик для индукции анестезии - пропофол, клинические методы мониторинга уровня сознания и уровня нейромышечной проводимости (п=40); 2-я группа - в/в анестетик для индукции анестезии - пропофол, аппаратные методы мониторинга уровня сознания и уровня нейромышечной проводимости (п=40); 3-я группа -ингаляционный анестетик для индукции анестезии - ссвофлюран, аппаратные методы мониторинга уровня сознания и уровня нейромышечной проводимости (п=40). Пациент включался в исследование, если он удовлетворял следующим критериям: возраст от 18 лет до 69 лет; отсутствие острых заболеваний; компенсация хронической патологии (степень риска по

ASA не более III класса), предполагаемая длительность операции не более 2х часов. Группы были сравнимы по возрастному составу, структуре сопутствующей патологии и полу.

Все пациенты за 15 минут до поступления в операционную получали стандартную премедикацию в условиях профильного отделения: кеторолак 1,0 мл в/м; атропин 1,0 мл в/м и диазепам 2,0 мл в/м. Премедикация на операционном столе включала фентанил 0,1-0,2 мг и дексаметазон 4 мг за 60 сек до индукции.

Индукция производилась в группах 1 и 2 пропофолом в дозе 1,5-2,5 мг/кг; в группе 3 индукция производилась севофлюраном через лицевую маску с предварительным заполнением контура наркозного аппарата смесью, содержащей не менее 5 об% севофлюрана.

Индукция производилась до достижения хирургической стадии анестезии по клиническим признакам и значениям индекса вызванных слуховых потенциалов (АЕР) не выше 30 и значениям биспектрального индекса (BIS) не выше 60. Для поддержания анестезии использовали газонаркотическую смесь со сниженным газотоком: 1-2 л/мин = 02 + Air + Sev в концентрации 1,0-3,0об% при этом величины минимальной альвеолярной концентрация (МАК) составляли 0,8-1,2, Fi02=35-40%. Дополнительная аналгезия фентанилом 0,005% - 0,05-0,1мг болюсно.

Во всех группах производилась мономиорелаксация рокурониумом бромидом. Индукционная доза рокурониума для интубации составляла 0,6мг/кг. Поддерживающую дозу рокурониума бромида 0,15мг/кг вводили при появлении второго ответа на четырехразрядную (TOF) стимуляцию.

При выходе из анестезии оценивали уровень сознания и глубину нейромышечного блока, при показателях TOF < 0,9 или при клинических признаках остаточного нейромышечного блока производилась декураризация неостигмином 15 мкг/кг с предварительным введением 0,5 мл атропина либо сугаммадексом - 2 мг/кг для восстановления нейромышечной проводимости. После декураризации и экстубации оценивали появление таких побочных

эффектов как: брадикардия, тахикардия, гиперсаливация, стридор, бронхоспазм, повышенная бронхиальная секреция, тошнота, рвота, дыхательная недостаточность.

Отмечалось время нахождения больного в операционной от момента окончания оперативного вмешательства до момента выезда пациента из операционной.

Интраоперационно измерялись параметры гемодинамики: электрокардиограмма (ЭКГ), неинвазивное артериальное давление (НИАД), насыщение крови кислородом (Sa02), частота сердечных сокращений (ЧСС). Комплексный мониторинг уровня сознания и нейромышечной проводимости производился мониторами AEP/BIS и TOF-watch в течение всей анестезии с фиксацией на следующих этапах: после индукции анестезии; при достижении АЕР < 30(BIS < 60), или при наступлении глубокой седации по клиническим признакам, в момент введения индукционной дозы миорелаксанта (Рокурония бромид) в дозе 0,6 мг/кг, при достижении TOF-O, или при наступлении полного блока по клиническим признакам; после интубации трахеи; через 5 минут после интубации трахеи; в течение всей операции; на этапе выхода из анестезии; на момент экстубации.

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета статистических программ Excel и Statistica 6.0 для Windows ХР. Для сравнения средних арифметических показателей изучаемых групп использовали расчет параметрического t-критерия Student. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не выше р< 0,05.

Результаты исследований и их обсуждение.

При сравнении временных интервалов и условий интубации были получены следующие результаты (табл.1)

Таблица 1. Сравнение временных интервалов во время индукции и условий для интубации.

Этапы 1-я группа (сек) 2-я группа (сек) 3-я группа (сек)

Введение м/р 35,0±3,1 42,6±4Д 44,0±3,4

TOFO 140,7±11,2* 118,0±10,6*

Интубация 120,3±11,8 177,6±16,2 144,0±14,7

Условия для интубации по шкале Cooper 7,8±0,8 8,9±0Д 9,0

Примечание. Жирным шрифтом выделены значения показателей, имеющие достоверные различия с контрольной группой (р<0,05). Звездочками отмечена достоверность различий в группах с дополнительным мониторингом (р<0,05)

Время введения миорелаксанта в группе 2 составило 42,6±4,1 сек., что на 18% больше, чем в 1 группе (35,0±3,1 сек., р<0,05); а время введения миорелаксанта в группе 3 составило 44,0±3,4 сек, что на 20% больше, чем в 1 группе (35,0±3,1 сек., р<0,05). Меньший промежуток времени между введением анестетика и введением миорелаксанта в 1 группе связан с тем, что миорелаксант начинали вводить после исчезновения рефлексов, а в группах с дополнительным мониторингом ориентировались прежде всего на показатель мониторинга сознания АЕР/В18.

Интубация трахеи происходила через 120,3±11,8 сек после введения анестетика в группе 1, через 177,6±16,2 сек в группе 2, и через 144,0±14,7 сек в группе 3 (рис. 1). Причем время интубации во 2й группе достоверно на 32% больше, чем в 1й группе (р<0,05), в то время как в Зй группе время интубации больше по сравнению с 1й группой всего на 16% (р>0,05).

200

сек

Ж

160

120 -

40

80

|| и 1-я группа я 2-я группа

%—

Р ® 3-я группа

0

Время от начала Время от введения введения миорелаксанта до анестетика до интубации трахеи интубации трахеи

Рисунок 1. Сравнение временных интервалов от введения анестетика до интубации трахеи и от введения миорелаксанта до интубации трахеи в группах (п=120; М±о; * -достоверность отличий по сравнению с контрольной группой р<0,05, # - достоверность отличий между 2й и Зй группами р<0,05)

Временной период от введения миорелаксанта до интубации трахеи в группе 1 было достоверно ниже, чем во второй группе (85,3±5,1 сек против 135,0±9,6 сек, р<0,05) и в третьей группе (85,3±5,1 сек против 100±8,6 сек, р<0,05).

Временной период от введения анестетика до интубации трахеи во 2й группе было на 33,6 сек (на 19%) больше, чем в Зй группе, а время от введения миорелаксанта до интубации трахеи было больше на 35 сек (на

Вместе с тем, в контрольной группе без дополнительного мониторинга наблюдалось не только наименьшее время от введения миорелаксантов до интубации (85,3±4,9 сек), но и худшие условия для интубации по шкале Cooper (7,8±0,8, р<0,05).

В третьей группе отмечалось большее время от введения миорелаксанта до интубации трахеи (больше на 18%) по сравнению с группой контроля (100±7Д сек, против 85,3±4,9 сек), при значительно

35%).

лучших условиях для интубации (9,0 против 7,8±0,8, р<0,05). А также, достоверно меньшее время от введения миорелаксанта до интубации трахеи (меньше на 35%) по сравнению со второй группой (100±7,1 сек, против 135,0±4,5 сек) при сравнимых условиях интубации по шкале Cooper (9,0 против 8,9±0,1)

Таким образом, использование севофлюрана для индукции анестезии снижает время наступления TOFO и позволяет раньше произвести интубацию трахеи в более комфортных условиях, по сравнению с индукцией пропофолом.

Условия для интубации по шкале Cooper достоверно лучше в группах с дополнительным мониторингом (8,9±0,1 во 2й группе; 9,0 в Зй группе) по сравнению с 1й группой (7,8±0,8, р<0,05).

Таким образом, несмотря на меньшее время введения миорелаксанта и интубации в 1й группе, условия для интубации в ней были хуже.

Глубина анестезии (рис. 2 и 3) в группах с дополнительным мониторингом на момент введения анестетика существенно не различалась: АЕР 59,8±0,9 (BIS 98,6±0,3) и 59,6±0,5 (BIS 99,3±0,5) в группах 2й и Зй соответственно. Также не отмечено достоверной разницы показателей во 2й и Зй группах на этапе TOFO (АЕР 20,3±1,4 и 20,8±1,6; BIS 33,8±2,1 и 34,6±1,8) и через 5 минут после интубации (АЕР 21,9±0,4 и 20,7±0,3; BIS 36,5±2,0 и 34,7±1,1 соответственно). Тем не менее, на этапах введения миорелаксантов отмечена достоверная разница в показателях АЕР (25,4±1,9 во 2й группе и 31,6±3,2 в Зй группе, р<0,05) и BIS (42,3±2,6 во 2й группе и 52,6±3,1 в Зй группе, р<0,05). Показатели глубины анестезии на этапе интубации также были достоверно различны, хотя и не выходили за пределы интервала безопасности (АЕР 21,3±0,5 и 17,4±0,8; BIS 35,Oil,9 и 29,3±1,4, во 2й и Зй группах соответственно).

В целом следует отметить более плавное снижение уровня сознания в 3 группе.

100 80 60 40 20 0

Ч

■ 2-я группа 3-я группа

Начало Введение TOF 0 Интубация 5 мин введения м/р после

анестетика интубации

Рисунок 2. Динамика BIS на этапе индукции анестезии. Стрелками указаны значения показателей, имеющие достоверные различия в группах с дополнительным мониторингом (р<0,05).

60 50 40 30 20 10 0

\ 2 -я группа

\ч -К- 3-я группа

-— \ 1 ■

V ' ■ ' ~ '—_____ > t»—-—-——-А

Начало Введение TOFO Интубация 5 мин введения м/р после

анестетика

ннгуоации

Рисунок 3. Динамика АЕР на этапе индукции анестезии. Стрелками указаны значения показателей, имеющие достоверные различия в группах с дополнительным мониторингом (р<0,05).

120 110 100 90 80 70 60

мм.рт.ст. —1 -я группа -В 2-ягр*дш:а -А - 3-я группа

1

Начато Введение TOFO Интубация 5мин введения м/'р после

анестетика интубации

Рисунок 4. Сравнение показателей АДер на разных этапах индукции анестезии. Стрелками указаны значения показателей, имеющие достоверные различия по сравнению с группой контроля (р<0,05).

Сравнивая показатели АДср во всех трех группах (рис. 4) следует отметить, что исходные показатели во всех Зх группах существенно не отличались (101,3±5,1 мм.рт.ст. в 1й группе, 100,6±2,7 мм.рт.ст. во 2й группе и 100,8±5,1 мм.рт.ст. в Зй группе). Также не отмечено существенных различий на этапе введения миорелаксантов (85,3±7,8 мм.рт.ст.; 88,6±5,7 мм.рт.ст. и 90,3±4,1 мм.рт.ст. соответственно). На этапе TOFO не отмечено достоверной разницы в показателях АДср в группах с дополнительным мониторингом (80,4±5,3 мм.рт.ст. во 2й группе и 81,4±5,7 мм.рт.ст. в Зй группе).

Во время интубации и через 5 минут после интубации отмечалась достоверная разница в показателях АДср между группами с дополнительным мониторингом (2я и Зя группы) и контрольной группой (1я группа). Так на этапе интубации АДср во 2й и Зй группах было достоверно ниже, чем в 1й группе (76,0±6,3 мм.рт.ст. и 71,0±6,3 мм.рт.ст. - соответственно против 85,7±6,1 мм.рт.ст.). Аналогично через 5 минут после интубации (71,5+2,2

мм.рт.ст. во 2й группе; 72,6±3,5 мм.рт.ст. в Зй группе против 85,7±6,1 мм.рт.ет. в 1й группе).

110 100 90 80 70 60

уд. в мин.

—1 -я группа -в- 2-ягруппа А 3-я группа

-Ы

Начало Введение ТОР 0 Интубация 5 мин введения м/р после

анестетика интубации

Рисунок 5. Сравнение показателей ЧСС на разных этапах индукции анестезии. Стрелками указаны значения показателей, имеющие достоверные различия по сравнению с группой контроля (р<0,05).

При сравнении показателей ЧСС ка различных этапах индукции анестезии (рис. 5) следует отметить, что различия показателей между группами на этапах начала анестезии и введения миорелаксанта были недостоверными. Также как и различия показателей во 2й и Зй группах на этапе ТОГО.

В то время как на этапах интубации и через 5 минут после интубации уровень ЧСС в группе 1 был достоверно выше, чем в группах с дополнительным мониторингом. Так ЧСС в первой группе во время интубации и через 5 минут после интубации составил 83,3±5,8 и 81,7±3,9 уд. в мин. соответственно, во второй группе 70,0±5,7 и 69,6±5,1 уд. в мин. соответственно и в Зй группе 71,4±4,2 и 70,8±5,4 уд. в мин. соответственно.

Более высокое АД ср. и ЧСС в 1 группе на этапах интубации и через 5 минут после интубации связано, по-видимому, с гипердинамическим

синдромом на фоне недостаточного уровня анестезии, по сравнению с группами с дополнительным мониторингом.

При сравнении времени нахождения больного в операционной после окончания операции (рис. 6) выявлены достоверные различия между контрольной группой и группами с дополнительным мониторингом. Так время от окончания операции до экстубации в 1й группе составило 10,5+0,7 мин, что на 4,4 мин (72%) больше, чем во 2й группе (6,1±0,5 мин) и на 5,3 мин (102%) больше, чем в Зй группе (5,2±0,4 мин). Аналогично время от окончания операции до выезда из операционной в 1й группе составило 17,3±1,1 мин, что на 6,6 мин (62%) больше, чем во 2й группе (10,7±0,9 мин) и на 7,9 мин (84%) больше, чем в Зй 1руппе (9,4±0,8 мин).

11-я группа

12-я группа

13-я группа

Время от конца Время от конца операции до операции до выезда экстубации из операционной

Рисунок 6. Время нахождения больного в операционной после окончания операции (п=120; М±о; *-досговерность отличий по сравнению с контрольной группой р<0,05)

Таким образом, использование дополнительного мониторинга позволяет уменьшить время нахождения больного в операционной после операции на 6,6-7,9 минут (62-84%).

Число случаев декураризации после окончания операции пришлось на первую группу (29 пациентов из 40 - 72,5%), в то время как в группах с

дополнительным мониторингом этот показатель был значительно ниже (18 во второй группе - 45% и 21 в третьей группе - 52,5%).

Период времени от окончания операции до назначения декураризации (рис. 7) в первой группе также был достоверно больше, чем во второй и третьей группах (7,3±0,6 мин против 1,8±0,1 мин и 1,2±0,1 мин соответственно). Данные результаты, скорее всего, связаны с тем, что при отсутствии комплексного мониторинга нейромышечной проводимости и глубины седации, анестезиолог ждет появления признаков пробуждения пациента. Если период пробуждения удлиняется, чаще всего анестезиологом принимается решение о декураризации пациента. При наличии комплексного мониторинга решение о необходимости декураризации принимается сразу, таким образом уменьшает время нахождения больного в операционной в случае остаточного нейромышечного блока.

мин

Время от окончания операции до назначения декураризации

11-я группа

12-я группа 3-я группа

Рисунок 7. Сравнение времени от окончания операции до назначения декураризации (п=120; М±о; *-достоверность отличий по сравнению с контрольной группой р<0,05)

При сравнении времени восстановления до TOF>0.9, после проведения декураризации сугаммадексом, наблюдалось отсутствие существенных различий в группах (1,9±0,1 мин в 1й группе, 2,1±0,1 мин во 2й группе и 2,1±0,1 мин в Зй группе; р>0,05). Не выявлено существенных различий в группах при сравнении времени восстановления до TC)F>0.9 после

проведения декураризации неостигмииом с предварительным введением атропина (9,1±0,8 мин в 1й фуппе, 8,3±0,б мин во 2й группе и 8,8±0,б мин в Зй группе; р>0,05).

В то же время, при сравнении времени восстановления до Т0р>0.9 между сугаммадексом и неостигмином отмечается достоверная разница. Так в 1й группе время достижения ТОР>0.9 при применении сугаммадекса составило 1,9±0,1 мин, что на 7,9 мин меньше (более, чем в 4 раза), чем при применении неостигмина (9,1±0,8 мин). Во 2й группе время достижения ТС)Р>0,9 после сугаммадекса составило 2,1±0,1 мин против 8,3±0,6 мин после неостигмина, т.е. на 6,2 мин (в 4 раза) меньше. В Зй группе время достижения Т0р>0.9 после сугаммадекса также было достоверно меньше на 6,7 мин (более чем в 4 раза) по сравнению с использованием неостигмина (2,1±0,1 мин против 8,8±0,6 мин соответственно).

При сравнении нежелательных эффектов у больных после экстубации без предварительной декураризаци и с декураризацией сугаммадексом либо неостигмином, во всех группах отмечены случаи тахикардии и тошноты. Тахикардия наблюдалась у всех пациентов получивших декураризацию неостигмином с предварительным введением атропина, у 15% пациентов без декураризации и у 13% пациентов с предварительной декураризацией сугаммадексом. Тошнота отмечалась у 72% пациентов после введения неостигмина с атропином, у 8% пациентов без декураризации и у 5% пациентов после введения сугаммадекса. Рвота отмечалась у 48% пациентов после неостигмина и у 2% пациентов без декураризации. У пациентов после декураризации неостигмином с атропином наблюдались такие побочные эффекты, как гиперсаливация (55%), бронхоспазм (10%), повышенная бронхиальная секреция (31%). У пациентов без декураризации были выявлены явления стридора (10%) и дыхательной недостаточности (37%), которые отсутствовали у пациентов с декураризацией, что являлось клиническими признаками остаточной кураризации. При применении сугаммадекса отмечалось наименьшее количество нежелательных эффектов.

Таким образом, инструментальные методы измерения глубины анестезии с функцией расчета биспектрального индекса и индекса вызванных слуховых потенциалов вместе с акцелерометрическим мониторингом нейромышечной проводимости могут существенно повысить качество и безопасность анестезии, за счет существенного снижения вероятности интранаркозного пробуждения больного, уменьшения времени нахождения больного в операционной и контроля остаточной кураризации.

Выводы

1. На основании динамики данных глубины анестезии и нейромышечной проводимости достигается достоверное улучшение условий интубации по трахеи по шкале Cooper с 8 до 9 баллов.

2. Использование параметров нейрофизиологического мониторинга по сравнению с контрольной группой позволяет на 35% ускорить процесс интубации трахеи при индукции севофлюраном в сравнении с пропофолом.

3.По сравнению с клиническими критериями инструментальный мониторинг глубины анестезии в комплексе с нейромышечным мониторингом позволяет достичь адекватной глубины анестезии, оптимизировать расход анестетиков и миорелаксантов в зависимости от этапов анестезии.

4. Акцелерометрический метод в комплексном нейрофизиологическом мониторинге позволяет количественно оценивать нейромышечный блок и оперативно проводить восстановление нейромышечной проводимости в случае остаточной кураризации до полного восстановления сознания пациента.

5. Применение нейромониторинга при анестезии позволяет в 1,5-2 раза уменьшить время между окончанием операции и экстубацией трахеи и повышает оборот операционной.

Практические рекомендации

1.Для активного управления этапами анестезии необходимо использование комплексного нейрофизиологического мониторинга глубины анестезии (AEP/BIS) и нейромышечной проводимости с целью улучшения качества и безопасности эндотрахеальной комбинированной анестезии. В частности: для определения точного времени интубации и, в последующем, проведения интубации в комфортных условиях; определения риска интранаркозного пробуждения (АЕР>30 /BIS>60); определения необходимости декураризации (TC)F<90%); определение момента безопасной экстубации (TOF>90%).

2. При использовании инструментального мониторинга глубины анестезии в комплексе с нейромышечным мониторингом целевые значения МАК ингаляционных анестетиков могут быть ниже рекомендуемых значений при достижении глубины анестезии на уровне АЕР 15-30 / BIS 40-60.

3. В случае высокого риска интранаркозного пробуждения, например, при наличии эпизодов интранаркозного пробуждения в анамнезе, для индукции анестезии целесообразно использовать севоран с предварительным заполнением контура. Для поддержании анестезии рекомендуются целевые значения параметров глубины анестезии на 10-20% ниже стандартных.

4. Для восстановления нейромышечной проводимости при использовании рокурониума на этапе пробуждения рекомендуется введение сугаммадекса при показателях глубины анестезии АЕР 40-50 / BIS 70-80. При отсутствии нейромышечного мониторинга рекомендуется проводить декураризацию перед экстубацией в рутинном порядке.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Онегин М.А. Клинический опыт применения нейростимулятора Innervator 252. / Бутров A.B., Киселевич В.Е., Онегин М.А. // Новости Анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия Медицина. -2005.-№1.-С. 20-22

2. Онегин М.А. Применение периферического нейростимулятора для визуального контроля миорелаксации во время операции. / Цареградская А.Ю., Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. // Материалы третьей научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». Москва, 2005. - С 36-37

3. Онегин М.А. Анестезиологическое пособие с применением севорана при лапароскопических холецистэктомиях. / Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. и др. // Материалы первой международной конференции «Проблемы анестезии в малоинвазивной хирургии». Москва, 2006. - С 25-26

4. Онегин М.А. Анестезия севофлураном при лапароскопических холецистэктомиях / Бутров A.B., Рыбина Д.М., Онегин М.А. // Вестник интенсивной терапии. — 2007. — №5. — С. 11- 12.

5. Онегин М.А. Анестезиологическое пособие при диагностической лапароскопии у пожилых пациентов / Рыбина Д.М., Онегин МА., Бутров A.B. // Новости Анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия Медицина. - 2007. - №3. - С. 127

6. Онегин М.А. Влияние севофлюрана на продолжительность действия рокурония при ЛХЭ / Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров A.B. // Материалы VIII сессии МНОАР, Альманах анестезиологии и реаниматологии. - Москва, 2007. -№7.-С. 51

7. Онегин МЛ. Применением севофлюрана и рокурония при лапароскопических холецистэктомиях. / Рыбина Д.М., Онегин М.А., Бутров

A.B. 11 Материалы пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - Москва.- 2007.- С 24-25

8. Онегин М.А. Монорелаксация эсмероном при лапароскопических холецистэктомиях / Онегин М.А., Рыбина Д.М., Бутров A.B. // Материалы пятой научно-практической конференции «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии». - Москва.- 2007.- С 25-26

9. Онегин М.А. Мономиорелаксация в плановой анестезиологической практике. / Новости Анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия Медицина. - 2007. - №3. - С. 125-126

10. Онегин М.А. Управляемая мономиорелаксация в анестезиологической практике. / Евдокимов Е.А., Кутров А.В, Онегин М.А. и др. // Новости Анестезиологии и реаниматологии (медицина критических состояний). Информационный сборник. Новости науки и техники. Серия Медицина. -2007. - №4. - С. 33-38

11. Онегин М.А. Оценка адекватности ингаляционной анестезии севофлураном при лапароскопических холецистэктомиях / Рыбина Д.М., Онегин МЛ., Бутров A.B. // Вестник Российского Университета Дружбы Народов, серия МЕДИЦИНА. - Москва, 2008. - №1. - С.71-74

12. Онегин М.А. Глубина анестезии на этапе индукции пропофолом и тиопенталом при эндотрахеальной комбинированной анестезии у больных при плановых операциях на органах брюшной полости. / Онегин М.А., Губайдуллин P.P., Пасечник И.Н. // Материалы X сессии МНОАР. - Москва.-2009. —с. 18

13. Онегин М.А. Комплексный интраоперационный мониторинг глубины анестезии и нейромышечной проводимости сокращает время наховдения больного в операционной. / Онегин М.А., Пасечник И.Н., Губайдуллин P.P. // Материалы XIII сессии МНОАР. - Москва. - 2012. - с. 26

14. Онегин М.А. Комплексный нейромониторинг как фактор минимизации потерь времени при проведении анестезиологического пособия. / Онегин

МЛ., Махлай A.B., Тсплякова А.Н. // Материалы XIV сессии МНОАР. -Москва. - 2013. - с. 34-35

15. Онегин М.А. Комплексный интраоперационный мониторинг как основа управления этапами общей анестезии. / Онегин МА., Смешной И.А., Теплякова А.Н. // Научно-практический журнал "Врач-аспирант" №5.2(60). - 2013. - с. 270-277

Подписано в печать:

13.11.2013

Заказ № 913 8 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru