Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Влияние карбоксиперитонеума на течение общей анестезии при лапароскопических операциях

На правах рукописи

Головкин Андрей Сергеевич

ВЛИЯНИЕ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА НА ТЕЧЕНИЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Виктор Михайлович Мизиков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Андрей Валерьевич Бутров

Доктор медицинских наук Владимир Хамидович Тимербаев

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В. Вишневского

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании

Диссертационного Совета Д20804011 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский пр. д.49.

Автореферат разослан 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович

Тельпухов

/

Актуальность проблемы. Последнее десятилетие XX века ознаменовалось бурным развитием эндоскопической хирургии в нашей стране. Этот процесс был связан с расширением показаний к эндоскопическим операциям, которые являются более органосохраняющими и менее травматичными, чем традиционные хирургические вмешательства (Петровский Б.В., 1989). Широкому распространению лапароскопических операций способствовали как совершенствование хирургической техники, так и успехи анестезиологии в обеспечении эндоскопических операций, обусловленные появлением новых медикаментозных средств для анестезии с улучшенными фармакологическими свойствами, которые в большей степени обеспечивали безопасность и управляемость анестезией (Бунятян А.А. и соавт., 1997). Все это позволило разработать эффективные и безопасные методики анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах (Мизиков В.М., 2002). Однако, далеко не до конца исследованными оставались анестезиологические проблемы, обусловленные патофизиологическими эффектами карбоксиперитонеума (КП).

К факторам, вызывающим комплекс патофизиологических нарушений при КП в условиях общей анестезии, относят изменение условий кровообращения и механики дыхания в связи с компрессией НПВ и поджатием диафрагмы введенным интраабдоминально газом. При этом принципиально важной является величина ВБД. Также имеет значение абсорбция введенного в брюшную полость углекислого газа, специфическое положение пациента на операционном столе и действие фармакологических средств дня анестезии.

Влиянию именно этих факторов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы исследователями уделяется наибольшее внимание. Его оценка в отечественных работах сведена, главным образом, к констатации очевидных сдвигов показателей гемодинамики и дыхания во время КП и рассмотрению путей их нивелирования. Важной проблемой остается оценка выраженности этих изменений у лиц с наличием сопутствующих заболеваний ССС.

Однако действие КП затрагивает практически все органы и многие регу-ляторные механизмы. Анализируя данные зарубежной литературы, можно

встретить упоминания о влиянии КП на функцию почек, печени, кишечника, систему свертывания крови, иммунную систему, механизмы терморегуляции (Rosenthal R J. et al, 1998).

Поскольку гипотермия и нарушение функции метаболизирующих органов могут приводить к увеличению продолжительности действия лекарственных средств, логично предположить, что КП, влияющий на функцию почек, печени и температурный гомеостаз, способен изменять фармакокинетику препаратов для анестезии, оказывая влияние на ее течение. Это позволило сформулировать изложенное ниже направление нашего исследования.

Цель работы: изучение эффектов карбоксиперитонеума, влияющих на течение общей анестезии. Задачи работы:

1. Сравнить гемодинамические и газообменные особенности течения анестезии при лапароскопических и традиционных оперативных вмешательствах.

2. Изучить влияние карбоксиперитонеума на параметры гемодинамики и газообмена у больных с различным физическим статусом в условиях тотальной внутривенной и комбинированной анестезии.

3. Определить влияние карбоксиперитонеума на температурный гомеостаз путем сравнения изменения температуры тела при лапароскопических и лапа-ротомных операциях.

4. Изучить влияние карбоксиперитонема на действие препаратов с различными типами метаболизма (на примере миорелаксантов).

Научная новизна. В работе впервые в отечественной литературе рассмотрено влияние КП на температурный гомеостаз, дана количественная оценка этому влиянию, обсуждены вопросы изменения температурного статуса при относительно непродолжительных абдоминальных вмешательствах. Также впервые проведено сравнение гемодинамического течения лапароскопической и традиционной (с использованием лапаротомного доступа) холецистэктомии в условиях комбинированной общей анестезии. Изучены и проанализированы

2

изменения параметров гемодинамики и газообмена у пациентов с различным соматическим статусом при использовании методик комбинированной и тотальной внутривенной анестезии в условиях КП. Проблема КП рассмотрена с учетом его действия на функцию метаболизирующих органов (в первую очередь почек) путем изменения органного кровотока. Впервые предпринята попытка опосредованной оценки почечного кровотока путем изучения клинической эффективности миорелаксантов с различными типами метаболизма (орга-нозависимого и преимущественно органонезависимого). Данное исследование позволяет связать относительно мало известные и недостаточно изученные патофизиологические эффекты КП с их возможными клиническими проявлениями при лапароскопических операциях в условиях общей анестезии, что делает возможным более глубокое понимание проблемы КП.

Практическая значимость работы состоит, в первую очередь, в том, что показана роль КП как дополнительного фактора непреднамеренного ин-траоперационного снижения температуры тела. С учетом развития эндоскопической абдоминальной хирургии, внедрения в практику все более длительных лапароскопических вмешательств это действие КП имеет прогностически важное значение. Это же можно отнести и влиянию КП на функцию метаболизирующих органов, которое способно проявляться изменением фармакокинетики препаратов, имеющих органозависимый метаболизм. В этой связи показаны преимущества миорелаксантов с органонезависимым метаболизмом (атракури-ум, цисатракуриум), применение которых позволяет повысить управляемость анестезией и предсказуемость течения раннего восстановительного периода. Продемонстрировано отсутствие реальных отличий в гемодинамическом течении лапароскопических и традиционных операций. Показана возможность использования различных методик общей анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах у пациентов с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы без риска выраженных гемодинамических нарушений. Т. о., практическая значимость работы в целом состоит в привлече-

нии внимания анестезиологов к тому факту, что КП оказывает самостоятельное влияние на течение общей анестезии, которое необходимо учитывать.

Положения, выносимые на защиту:

Карбоксиперитонеум при величине ВБД не более 12 мм рт. ст. и экспозиции около одного часа в условиях как комбинированной анестезии, так и ТВА безопасен для пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы в плане гемодинамической стабильности и отсутствия изменений показателей газообмена и КОС.

Карбоксиперитонеум может рассматриваться как дополнительный фактор интраоперационного снижения температуры тела, однако при непродолжительных лапароскопических вмешательствах (экспозиция КП порядка одного часа) такое его влияние несущественно и не приводит к развитию гипотермии.

Карбоксиперитонеум, в силу своего влияния на функцию меаболизирующих органов (в первую очередь на почки), способен изменять фармакокинетику миорелаксанта с органозависимым метаболизмом (пипекурониум). Для миорелаксантов с преимущественно органонезависимой элиминацией (атракуриум и цисатракуриум) такое влияние отсутствует.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который включает 143 наименования, из них 44 отечественных и 99 зарубежных авторов и приложения. Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и содержит 36 таблиц и 18 рисунков.

Реализация результатов работы. Основные положения диссертации используются в практической деятельности отдела анестезиологии РНЦХ РАМН, при обучении курсантов и клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова и РНЦХ РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА

им. И.М. Сеченова и отдела анестезиологии РНЦХ РАМН 26 сентября 2003 г.; клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им И. М. Сеченова в октябре 2001г.; 3-ей Сессии МНОАР в марте 2002г.; конкурсе научных работ молодых ученых гто специальности «анестезиология и реаниматология» в рамках IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство» в апреле 2002г.; 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии» в мае 2002г.; П съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан в ноябре 2003г.; III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» в январе 2004г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Клиническая характеристика пациентов.

Работа основана на анализе анестезий у 166 пациентов, оперированных на органах брюшной полости с использованием лапароскопической техники (группа I, п=111) и посредством лапарогомного доступа (группа II, п=55). Сравнительная характеристика больных обеих групп представлена в таблице 1.

Таблица 1.

' Группы Параметры —■—__^ I(п=111) П(п=55)

Возрастной интервал 18- 79 лет 32 - 78лет

Средний возраст, лет 49±4,5 56*3,5

Мужчины (%) 20 40

Женщины (%) 80 60

АЗА ШЛИЛ V (%) 21/42/35/2 9/53/38/-

Вес, кг 77±1,6 79*1,9

Рост, си 165*0,9 1б8±1,2

Площадь поверхности тела, м2 1,83±0,031 1,89*0,045

Основной причиной отнесения больных к III-IV классу по ASA в обеих группах являлось наличие у них сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы - гипертонической болезни и ишемической болезни сердца (табл. 2).

Таблица 2.

Частота и характер сопутствующих заболеваний у больных групп I и II, п

Сопутствующие Группа I Группа 11

заболевания (в=11П (ч=55)

Гипертоническая б-нъ Н-Ш ст. 34 13

ИБС, в т. ч. 27 10

стенокардия напряжения 2 ф. к. и выше, 16 7

мерцательная аритмия, 3 1

постинфарктный кардиосклероз 3 2

Большинство больных (107) группы I были оперированы по поводу хронического калькулезного холецистита (ХКХ), им выполняли лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ). У 13 из них ХКХ сочетался с иными хирургическими заболеваниями (узловой зоб, хронический аппендицит, миома матки, грыжа, киста маточных труб), в этих случаях выполняли симультантные операции. Среди прочих хирургических заболеваний встречались киста яичника и хронический аппендицит (производили, соответственно, лапароскопическую овариоэктомию либо аппендэктомию).

У больных группы II выполняли холецистэктомию (22), грыжесечение с пластикой по Лихтенштейну по поводу п/о вентральных грыж (13), резекцию желудка (5), гастрэктомию (5) , селективную проксимальную ваготомию (3), гемиколэктомию (2), резекцию сигмовидной кишки (1), фундопликацию с пилоропластикой (1), аппендэктомию (2) и надвлагалищную ампутацию матки (!)•

С целью изучения влияния КП на гемодинамику в зависимости от исходного физического состояния пациентов и методик анестезии в группе I были выделены три подгруппы:

- подгруппа 1 (п=54) - пациенты без сопутствующих заболеваний ССС (ASA III), оперированные в условиях комбинированной общей анестезии,

- подгруппа 2 (п=25) - пациенты, имеющие сопутствующие заболевания ССС (ASA III), оперированные в условиях комбинированной общей анестезии,

- подгруппа 3 (п=1б) - пациенты с сопутствующими заболеваниями ССС (ASA III-IV), оперированные в условиях ТВА на основе инфузионного введения про-пофола.

Сравнение гемодинамического течения лапароскопических и традиционных открытых операций корректно при одинаковых объеме вмешательств и методике анестезии, что позволяет вычленить и оценить реальное влияние КП на течение анестезии. Этим соображением была обусловлена необходимость выделения в группах I и II подгрупп ЛХЭ (п=64) и ХЭ (п=22). Больным этих подгрупп выполняли холецистэктомию (лапароскопическую или традиционную) в условиях комбинированной анестезии.

Методики анестезии.

У больных в группе I использовали комбинированную общую анестезию либо ТВА на основе инфузии проиофола. В группе II применяли только комби-нировнную общую анестезию.

Всем пациентам назначали стандартную премедикацию: вечером - диазе-пам в дозе 10 мг в/м с димедролом (10 мг) или супрастином (20 мг) в/м, утром -эти препараты в тех же дозах с атропином или метацином (4-7 мкг/кг) в/м.

Методика комбинированной анестезии. Дня индукции анестезии применяли диазепам (0,05-0,15 мг/кг) или мидазолам (0,05-0,1 мг/кг) в сочетании с кетамином (1-1,5 мг/кг). Фентанил перед интубацией трахеи вводили в дозе 2,54,5 мкг/кг (0,2-0,3 мг). Поддержание анестезии осуществляли, используя смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2:1. Кроме того, при необходимости углубления анестезии вводили болюсно диазепам (2,5-5 мг), мидазолам (1,252,5 мг) или кетамин (25-50 мг). Фентанил вводили болюсно в дозе 0,1-0,2 мг.

Методика ТВА. Для индукции применяли пропофол болюсно в дозе 1,5-2 мг/кг с фентанилом в дозе 2,5-4,5 мкг/кт (0,2-0,3 мг). Поддержание анестезии проводили, используя инфузионное введение пропофола со скоростью 1,8-3,4 мг/кг/час. Фентанил вводили болюсно в дозе 0,1-0,2 мг.

Для мышечной релаксации в обеих группах применяли пипекурониум бромид, атракуриум бесилат и цисатракуриум бесилат (табл. 3). Выбор релаксанта, в целом, носил случайный характер. При использовании в группе I пипекурониума в случае необходимости продления нейро-мышечного блока переходили на

введение атракуриума в дозе 0,2 мг/кг, чтобы избежать чрезмерного удлинения времени НМБ. Эту же методику использовали и в ряде случаев в группе И.

Таблица 3.

Частота применения различных миорелаксантов в группах и их дозы

Частота применения Индукционная доза, мг/кг Поддерживающая доза, мг/кг

Груши I Группа П

Пкпекурониум 40(34%) 21 (38%) 0,05±0,003 0,02

Атракуриум 37 (33%) 19 (34%) 0,7±0,11 0,2

Цисвтракурнум 34(31%) 15 (28%) 0,15±0,022 0,03

Методика ИВЛ. Все операции проводили в условиях искусственной вентиляции легких в режиме умеренной гипервентиляции под контролем ЕТСОг, Рреак, ДО, МОД, газов крови и кислотно-основного состояния с помощью нар-козно-дыхательного аппарата РОб-Н по полузакрытому контуру. В качестве дыхательной смеси применяли сочетание К20 и Ог в соотношении 2:1 (при комбинированной анестезии) или кислородно-воздушную смесь (И02 30-40%) при ТВ А.

Методы исследования.

Параметры гемодинамики (АДсист, АДдиаст, АДср, ЧСС, УО) фиксировали на следующих этапах анестезии и операции: 1-исходное значение (до начала анестезии), 2-на этапе индукции анестезии (перед интубацией), 3-после интубации трахеи, 4-перед кожным разрезом (базовый уровень), 5-момент начала инсуффляции СОг, 6-изменение положения тела пациента (придание положение Фовлера или, реже - Тренделенбурга), 7-30 мин экспозиции КП, 8-окончание инсуффляции С02 (ликвидация КП), 9-окончание операции, 10-после экстубации, 11-перевод в ОРИТ. В подгруппах ЛХЭ и ХЭ показатели гемодинамики сравнивали на этапах: 1 - базовый уровень (спустя 5 мин после ИТ), 2 - начало операции (соответствует наложению КП при ЛХЭ и доступу в брюшную полость при ХЭ), 3-30 мин оперирования (соответствует основному этапу операции), 4 - окончание операции (соответствует десуффляции при ЛХЭ и ушиванию брюшной полости при ХЭ). Величину УО расчитывали по формуле Старра.

Для оценки параметров газобмена и КОС использовали определение значений р02, БрОг, рС02, рН, ВЕ, ЯВ в артериализованной (капиллярной) крови. При лапароскопических операциях забор крови производили до наложения КП, после 20-30 минутной экспозиции КП и после ликвидации КП. У больных группы II (лапаротомные операции) показатели газообмена и КОС определяли до начала операции, спустя 30 мин после начала и по завершение операции.

Мониторинг температуры. Оперативные вмешательства проводили при температуре воздуха в операционной 23±1,5°С и относительной влажности -60-70 %. Измеряли центральную (в пищеводе -Т,), периферическую (основание большого пальца кисти -Т2) температуру (мониторы «МХ-3» и «Кардекс МАР-02»), определяли температурный градиент (разницу между Т1 и Т2). Фиксировали частоту возникновения и выраженность мышечной гиперактивности в ближайшем послеоперационном периоде как проявление теплового дисбаланса во время анестезии. Измеряли температуру инсуффлируемого С02 и его температуру в брюшной полости в начале и конце КП. Для расчета потерь тепла при инсуффляции С02 использовали метод моделирования физических процессов и уравнения термодинамики: Л()=(т1М)х((1+2)12))хЯхАТ и А£)=АтхЛ, где АО -количество тепла, т - масса 100 л газа, М - молекулярная масса газа, i - число степеней свободы (для С021=3), Я - газовая постоянная (8,31 Дж/кмольх°К), ДТ - разница между интраабдоминальной температурой и температурой инсуффлируемого С02, Дт - разница массы водяных паров, содержащихся в газе, в зависимости от его относительной влажности, X. - удельная теплота парообразования воды (2260 кДж/кг). При расчете допускали, что С02 увлажняется до 90% относительной влажности. Методика расчета была согласована со специалистами МГТУ им. Н.Э. Баумана.

Комплекс мероприятий, направленный на предупреждение потерь тепла и развития интраоперационной гипотермии включал поддержание должной температуры окружающего воздуха, укрывание пациента операционным бельем, согревание инфузируемых растворов, использование согревающего матраца с

рабочей температурой 38°С. В эндоскопическом оборудовании устройств для увлажнения и согревания инсуффлируемого С02 не применяли.

Интраоперационную оценку клинической эффективности миорелаксан-тов производили измеряя время восстановления НМЛ до10% в режиме одиночного стимула (TW1) с помощью мониторов «TOF-Watch» и «TOF-Guard» (Нидерланды).

Для оценки влияния КП на функцию почек проводили контроль диуреза и концентрации креатинина в плазме крови во время операции. В группе I сравнивали концентрацию креатинина до операции и после 30 минутной экспозиции КП, а в группе П с его концентрацией после 60 мин операции.

Течение восстановительного периода оценивали по времени от окончания операции до достижения 12 баллов по модифицированной шкале Cook&Palma, до экстубации и до перевода в ОРИТ. Кроме того, при оценке течения раннего восстановительного периода ориентировались на параметры гемодинамики на этапах 9-11.

Контролировали объем инсуффлируемого газа и давление, создаваемое в брюшной полости. Величину ВБД ограничивали пределами 15 мм рт. ст., а у лиц с сопутствующими заболеваниями ССС - 10 -12 мм рт. ст.

Статистическую обработку цифровых результатов исследований проводили, используя методы описательной статистики с обработкой на персональном компьютере методом парных сравнений с использованием критерия t Стьюдента, а также с помощью программы Microsoft Excel (М, о, т). Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р < или = 0,05 при применении критерия t Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение.

I. Влияние карбоксиперитонеума на течение некоторых методик общей анестезии у больных с различным соматическим статусом.

1. Сравнение течения анестезии при лапароскопических и традиционных холецистэктомиях (подгруппы ЛХЭ и ХЭ). Средняя длительность

операции в подгруппе ЛХЭ составила 68±3,4 мин, анестезии - 117+3,8 мин. В подгруппе ХЭ эти значения были 59±4,1 мин и 115±4,4 мин соответственно (р>0,05 между подгруппами). Экспозиция КП была несколько меньше длительности операции и составила 48±3,6 мин.

Динамика основных параметров кровообращения в подгруппах ЛХЭ и ХЭ приведена в таблице 4.

Таблица 4.

Параметры гемодинамики у пациентов подгрупп ЛХЭ и ХЭ

на этапах наблюдения (М±ш)

Этап Парамэтры ЛХЭ ХЭ

1 АДсист. (мм рт. ст.) 123*3,4 125*3,6

АДдиаст. (мм рт. сп.) 82±2,1 84*2,4

АДср. (мм рт. ст.) 97*2,7 98*2,8

ЧСС (мин') 68*2,6 69*2,8

УО(мл) 31*1,9 33*2.1

2 АДсист. 148*5,2'* 140*4,9'

АДаиаст. 92*4,2' 89*4,3

АДср. 114*4,2' 105*4,5

ЧСС 71*2,8 72*3,1

УО 35*2,1 34*2,3

3 АДсист. 150*4,1' 142*4,2'

АДциаст. 92*3,8' 90*3,9'

АДср. 118*3,9' 110*4,2'

ЧСС 72*3,1 73*3,6

УО 38*2,0' 37*2,1'

4 АДсист. 140*3,6' 130*3,83

АДциаст. 85*2,7" 80*3,1'

АДср. 107*2,9' 101*3,43

ЧСС 75*4,7 76*4,8

УО 40*23' 38*2,7'

- * - цифровые сноски означают достоверное отличие (р<0,05) значения параметра от аналогичного на этапе, соответствующем номеру сноски

Приведенные данные демонстрируют отсутствие существенных гемоди-намических изменений как при ЛХЭ, так и при ХЭ, а также принципиальных различий в динамике основных параметров кровообращения между этими подгруппами. Это свидетельствует, прежде всего, об адекватности анестезиологической защиты на всех этапах хирургического вмешательства как при лапароскопической, так и при традиционной холецистэктомии. Изменения гемодинамики отражают умеренную гипердинамическую реакцию системы кровообращения на операционный стресс.

Расход фентанила при ЛХЭ и ХЭ был одинаков и составил 3,8±0,14

мкг/кг/час и 3,7±0,17 мкг/кг/час соответственно (р>0,05). Лапароскопические

11

операции требовали такого же уровня обезболивания, как и аналогичные вмешательства с использованием традиционного доступа, что согласуется с современными представлениями о лапароскопии, как о мощном стрессорном факторе для организма (Тимошин А.Д. и соавт., 2003).

Объем инфузии кристаллоидыых растворов составил 6,6±1,22 мл/кг/час при ЛХЭ и 6,2±1,34 мл/кг/час при ХЭ (р>0,05). Коллоидные растворы на этапе хирургического вмешательства не применяли. Таким образом, поддержание адекватного состояния гемодинамики при ЛХЭ не требовало изменения объема инфузии по сравнению с ХЭ.

Отличия в динамике показателей газообмена и КОС заключались только в умеренном повышении РС02 в подгруппе ЛХЭ на этапе 2 (соответствующем высоте КП), связанном с абсорбцией углекислого газа. При этом повышение уровня РС02 не выходило за рамки физиологических значений этого параметра и не приводило к развитию системной гиперкарбии. Остальные показатели газообмена и КОС не претерпевали существенных изменений в обеих подгруппах на всех этапах исследования (табл. 5).

Таблица 5.

Динамика показателей газообмена и КОС

у пациентов подгрз ЛХЭ и ХЭ (М±ш)

Показатель Этап лхэ ХЭ

РОь ммрт. ст 1 г 3 136±4,3 141*5,1 139*4,6 138*5,2 144*5,8 146*43

ЭрОз, % 1 2 3 97*1,3 98±1,4 97*1,2 98*1,2 97*1,6 97*1,5

РС02, ми рт. ст 1 2 3 32*1,2 39*1,11» 35*0,9 31*1,8 33*1,6 33*1,5

ЕТСХЪ, мм рт. ст. 1 2 3 32*0,3 37*0,б1* 35*0,6''2 33*0,4 32*0,7 34*0,8

рн 1 2 3 7,41*0,045 7,38*0,041 739*0,49 7,39*0,052 7,37*0,046 7,40*0,053

БВ, мэкв/д 1 2 3 21*0,9 22*1,1 22*1,2 22*1,1 23*1,3 22*1,3

ВЕ 1 2 3 -1,4*0,85 -2,8*0,92 -2,2*1,12 -1,1*0,90 -1,9*0,86 -1,8*1,13

1,2 - достоверное отличие (р<0,05) значения параметра от аналогичного на этапе, соответствующем номеру сноски, * - р<0,05 по сравнению с ХЭ для данного параметра и этапа

Различия в показателях, характеризующих восстановительный период, между подгруппами ЛХЭ и ХЭ отсутствовали (табл. 6).

Таблица 6.

Параметры, характеризующие течение восстановительного периода

Показатель ЛХЭ ХЭ

Время до 12 баллов по шкале Соок&Ра1та, мин 12±0,9 13*1.1

Время до экстубации, мин 16±0,9 17±1,2

Время до перевода в ОРИТ, мин 25±1,3 24±1,5

Отсутствие различий между приведенными показателями в подгруппах ЛХЭ и ХЭ позволяет говорить о схожести течения комбинированной анестезии при лапароскопических и лапаротомных холецистэктомиях.

2. Течение комбинированной общей анестезии при лапароскопических операциях у пациентов с различным физическим статусом (подгруппы 1 и 2). Длительность операции в подгруппе 1 составила 83±4,6 мин, в подгруппе 2 - 82±4,8 мин, анестезии - 131±5,1 мин и 136±5,3 мин соответственно (р>0,05). Экспозиция КП составила в подгруппе 1 52±3,7 мин, а в подгруппе 2 -49±3,9 мин (р>0,05). Гемодинамика на этапе индукции (1-4) претерпевала сходные изменения, связанные с известным депремирующим действием на кровообращение препаратов для вводной анестезии и прессорной реакцией ССС на интубацию трахеи и, в целом, отражала адекватность вводной анестезии в обеих подгруппах (табл. 7).

В периоде поддержания КП (5-8) в обеих подгруппах больных значения АД несколько увеличивались по сравнению с базовым уровнем (4), не превышая своих исходных значений что, отражало стимулирующее влияние КП и хирургического стресса на кровообращение. Следует отметить, что показатели АДсист на этапах 5 и 7 были достоверно больше в подгруппе 2 по сравнению с 1. Отчетливой динамики ЧСС не отметили. Значения УО в обеих подгруппах оставались стабильными на всем протяжении периода КП (табл. 7).

Динамика основных показателей кровообращения на этапах поддержания

КП у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС и без них претерпевала

схожие изменения и свидетельствовала об адекватности анестезиологической

13

защиты на всех этапах оперативного вмешательства. КП оказывал умереноое стимулирующее действие на гемодинмику, что выражалось в повышении АД на всех этапах карбоксиперитонеума, не превышающем исходных значений этого показателя. Суммируя вышеизложенное, можно заключить, что КП (при величине ВБД 10 - 15 мм рт. ст.) в условиях комбинированной анестезии не оказывал существенного влияния на гемодинамику у пациентов вне зависимости от их исходного соматического состояния (рис. 1).

Изменения в параметрах газообмена заключались в умеренном повышении уровня РС02 , не приводящему к развитию системной гиперкарбии. Остальные показатели газообмена и КОС не претерпевали сколь-нибудь существенных отличий (табл. 8).

Таблица 7.

Динамика показателей кровообращения в подгруппах 1,2,3 (М±ш)

Этапы Парамегры Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

1 АДсист (мм рт. ст.) 138*3,8 158*5,6* 156*6,2

АДдиаст (мм рт. ст.) 87*1,9 92*2,9 95*4,7

АДср (мм рт. ст.) 10812,2 119*3,7» 115*5,0

ЧСС (мин'1) 92±3,3 36*4,2 80±3,8

УО (мл) 42,0*2,3 33,3*2^* 40*3,8**

2 АДсист 111*3,2' 114*2,9' 111*5,3'

АДдиаст 72*1,6' 69*2,1' 70*4,5'

АДср 88*2,8' 87*2,6' 84*4,7'

ЧСС 7912,8' 71*2,7' 70*3,5*

УО 35,6*1,9' 35,1*2,1 45*2,0**

3 АДсист 145±4,42 151*5,93 125±6,412"

АДдиаст 91*2,82 90±2,62 79*4,4' *•

АДср 113*3,42 115*3,б2 94*4,Э2 **

ЧСС 93*3,12 85*4,32 79*432

УО 52,з±2,о'-1 31,7*2,2* 42±2^**

4 АДсист 117*3, 124*3,9''3 113*6,3'

АДдиаст 86*1,9 77±2,33 72*3,7'

АДср 99*2,43 96*2,81'3 86*4,5'

ЧСС 71*2,8'"3 65*2,9''3 74*4,6

УО 29,0*2,6" 31,6*2,1 43*2,1**

5 АДсист 127*3,б1'3 140*6,9'*3'4 * 118*4,6' **

АДдиаст 87±2,42 89*4, &4 77*2,4'

АДср 103*2,83 110*5,12 91*3,0' **

ЧСС 68*2^'"' 67*2,7'"3 76*3,8

УО 36,1*2,53,4 26,9*2,72* 39*2,0**

6 АДсист 140*4,в2,4 150*6,в2-4 126*4,9' **

АДдиаст 93±3,92 90*4,9* 4 82*3,3'

АДср 112*4,12'4 115*5,114 97*3,7' •*

ЧСС 72*3,11'3 66*2^''3 75*3,2

УО 36,5*1,8* 4 31,2*2,4 39*2^2

7 АДсист 137*3,92,4 153*4,114 * 130*3,21'4 "

АДдиаст 88*2,4* 93*4,7г 4 85*2,9'-1 4

АДср 108*2,72 118*4,г2,4 100*2,91'1 4 ■«

ЧСС 74*2,9" 66*3 ,Зиз 72*4,8

УО 40,4±2,33'4 29,5*2,6* 38*2,72 **

Таблица 7 (продолжение).

Этапы Параметры Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

8 АДсист АДдиаст АДср чсс УО 143±4,72'4'! 89*232 111*3,12 7312,9''5 42,6*1,9* 4 148*5,9*1 89*3,б14 113*4,б2 68*4,31,3 31,2*2,3« 141*5,14 89*3,914 шб±4,г2-4 73*23 3812.92

9 АДсист АДдиаст АДср ЧСГ УО 133*2,914 85 ±2,82 105±2,82 76±4,41- 3 41,6±2,63,4 142*5,5'-14 84*2,614 108*4,91 72*5,11'1 33,5*3,15 • 139*5,14 89*3,6г 4 106*3, Ф4 74*3,1 40*33

10 АДсист АДдиаст АДср ЧСС УО 142±ЗД14'5 91*2,72 112±2,б2 90*32^ 40*2,1* 4 153*5,32,4 92*2,714 117*4,б14 85*4,9" 31*2,9* 152*5,32"7 94*4,2 4' 5 114*4,3" 81*3,32 38*3,3

11 АДсист АДдиаст АДср ЧСС УО 136*3,22-4 85±2,52 106±2,72 83*3,4м 43*233,4 149*5,114 87*2,82,4 113*4^14 78*4,б4 34*2,7« 146*4,2" 88*2,7* 107*3,02,4 75*2.,8 42*2,2

- 1-6 - цифровые сноски означают достоверное отличие (р<0,05) значения параметра в подгруппе от аналогичного на этапе, соответствующем номеру сноски *р<0,05 по сравнению с подгруппой 1 для данного параметра и этапа **р<0,05 по сравнению с подгруппой 2 для данного параметра и этапа

Таблица 8.

Динамика РСО; у пациентов группы I, мм рт. ст.

Подгруппа 1 Подгруши 2 Подгруппа 3

1-ДоКП 31*13 32*1,8 27±0,6

2-КП 39*1,4' 38*1,7* 34*0,8'

3-После КП 34*13 35*1,6 32*1,2

- цифровые сноски означают достоверное отличие (р<0,05) значения параметра от аналогичного на этапе, соответствующем номеру сноски

Расход фентанила в подгруппах 1 и 2 составил 3,9±0,15 мкг/кг/яас и 3,7±0,17 мюг/кг/час соответственно, а объем инфузионной поддержки - 6,5±1,21 мл/кг/час и б,1±1,27 мл/кг/час растворов кристаллоидов (р>0,05).

Различия в показателях, характеризующих течение восстановительного периода в подгруппах 1 и 2 отсутствовали (табл. 9).

Таблица 9.

Значения параметров, характеризующих течение восстановительного

периода у пациентов группы I (М±т)

Время от конца операции до Подгруппа 1 Подгруппа 2 Подгруппа 3

12 баллов по шкале Соок&РаЬпа, мин 9*2,5 13*2,7 10*2,8

экстубации, мин 15*1,6 20*2,1 14*2^

перевода в ОРИТ, мин 23*2,1 30*23 25*2,8

Влияние KIT в условиях комбинированной анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и без таких заболеваний не обнаруживало существенных отличий. Оно заключалось в умеренной стимуляции кровообращения и некотором повышении уровня РС02, что не приводило к изменению других показателей гомеостаза.

Приведенные данные свидетельствуют об адекватности и эффективности методик комбинированной общей анестезии при лапароскопических операциях как у больных без сопутствующих заболеваний ССС, так и с наличием таковых. Это проявляется в стабильном гемодинамическом течении и отсутствии выраженных изменений параметров газообмена и КОС на всех этапах анестезии, операции, поддержания КП и ближайшего восстановительного периода.

Представляется, что основное влияние на гемодинамику связано не столько с влиянием КП, сколько с фармакодинамическим действием препаратов для анестезии, а также с исходным гемодинамическим статусом пациентов.

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно говорить об отсутствии принципиальных различий в течении лапароскопических операций у больных с различным соматическим статусом в условиях комбинированной анестезии. КП в обеих подгруппах оказывал умеренное стимулирующее влияние на гемодинамику (при ограничении величины ВБД пределами 10-15 мм рт. ст и экспозиции КП в пределах одного часа). При этом у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы это влияние в ряде случаев носило более выраженный характер.

3. Течение различных методик общей анестезии у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях КП (подгруппы 2 и 3). Продолжительность операции в подгруппе 2 составила 82±4,8 мин, в подгруппе 3 - 55±7,6 мин, анестезии -136±5,3 мин и 110±6,2 мин соответственно. Длительность КП в подгруппах 2 и 3 составила 49±3,9 мин и 45+7,6 мин соответственно (р>0,05). Величина ВБД ограничивалась 10-12 мм рт. ст. Данные по гемодинамике у пациентов подгрупп 2 и 3 представлены в таблице 7.

На этапе индукции гемодинамика претерпевала сходные изменния, прес-сорный ответ на ИТ в группе 3 был меньше.

На этапе поддержания КП в подгруппе 2 АД достоверно увеличивалось по сравнению с его базовым уровнем (этап 4), не превосходя своих исходных значений. При использовании методики ТВА (подгруппа 3) значения АД в течение всего периода КП оставались меньше исходных, на отдельных этапах наблюдения достоверно отличаясь от этих величин в подгруппе 2 (рис. 1). Отчетливой разницы в динамике ЧСС во время КП не отмечали. КП не приводил к существенным изменениям УО в обеих подгруппах, что может свидетельствовать об удовлетворительном состоянии гемодинамики у пациентов обеих подгрупп на всем протяжении операции и анестезии.

Изменения в показателях газообмена и КОС заключались лишь в повышении уровня РС02 на этапе поддержания КП, не выходящим за пределы его нормальных значений (табл. 8).

Отличия в течении раннего восстановительного периода отсутствовали (табл. 9). Расход наркотических анальгетиков в подгруппах 2 и 3 не отличался и составил 3,7±0,17 мкг/кг/час и 3,6±0,16 мкг/кг/час соответственно (р>0,05). Не было отличий между подгруппами 2 и 3 и в объеме инфузионной поддержки -6,1±1,27 мл/кг/час и 6,5±1,30 (р>0,05).

8 9 10 11

Рис. 1 Динамика АДср у пациентов группы I

# р<0,05 по сравнению с подгруппой 1 для данного этапа

* р<0,05 по сравнению с подгруппой 2 для данного этапа

Как комбинированная анестезия, так и ТВА в условиях КП (при ВБД не более 12 мм рт. ст. и экспозиции в пределах часа) у пациентов с сопутствующими заболеваниями ССС обнаруживают известное сходство в своем течении. Это касается, прежде всего, адекватности и эффективности обеих методик, обеспечивающих гемодинамическую стабильность. Карбоксипертонеум не оказывает угнетающего действия на состояние кровообращения и, напротив, вызывает умеренную его стимуляцию, несколько менее выраженную в условиях ТВА. Динамика показателей газообмена и КОС также свидетельствует о стабильности течения обоих вариантов анестезии у больных с повышенной степенью анестезиологического риска.

Изменения параметров гемодинамики в большей степени выражены на этапе индукции. Основные различия в их значениях связаны не столько с действием собственно КП, сколько с фармакодинамическими эффектами препаратов для анестезии, а также с наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний ССС.

П. Влияние карбоксиперитонеума на температурный гомеостаз.

Сравнительные данные по динамике температуры в группах I и II представлены в таблице 10.

Таблица 10.

Длительность анестезии, мин Снижение Ть°С Снижение Т2,°С

Группа I 139*4,9 0,6±0,06°С 1,6±0,11°С

Группа II И9±7,9* 0,7г0,09°С l,5:tO,19°C

' р<0,05 по сравнению с группой I

Следует отметить, что в обеих группах Тх не снижалась ниже 36°С, а Т2 -ниже 31°С, т. е. развития гипотермии не наступало, что свидельствует об адекватности анестезии и эффективности мер, направленных на предупреждение интраоперационного охлаждения. Однако, несмотря на достоверное отличие в

длительности анестезии между группами, снижение и центральной, и перифе-

18

рической температуры было одинаковым, что наводило на мысль о вкладе КП в интраоперационное снижение температуры. Послеоперационная мышечная гиперактивность в группе I отмечалась у 15 пациентов (13,5%), в процентном отношении достоверно не отличаясь (р>0,05) от ее частоты в группе II (12,7%). Ее выраженность соответствовала 0-2 баллам.

Экспозиция КП, в среднем, составила 59±3,2 мин. Расход углекислого газа составил 210±15,7 л. Массовая концентрация водяных паров в медицинской двуокиси углерода в соответствии с ГОСТ 8050-85 не превышает 0,184 г/м3, что соответствует относительной влажности не более 1%. Допускали, что углекислый газ увлажняется за счет испарения с поверхности брюшины до 90%. Температура инсуффлируемого газа (Тсог) составляла 26±1,5°С. Интраабдоминаль-ная температура (Та), измеренная на высоте КП (экспозиция 20-30 мин) была 35±0,5°С.

Количество тепла для нагревания 100 л газа на 10°С (ДТ=Та-Тсог), составило 2 кДж. Потери тепла при испарении с поверхности брюшины составили 7кДж. Т. о., приведенный расчет показывает, что потери тепла при испарении в три раза превосходят потери, обусловленные контактом с холодным газом. Суммарная величина количества тепла, теряемого при инсуффляции 100 литров углекислого газа составляет 9 кДж. Таким образом, при скорости подачи газа 12 л/мин и средней продолжительности КП 60 мин расход С02 составляет порядка 200-300 л, а теплопотери, связанные с инсуффляцией углекислого газа могут достигать 27 кДж.

Таким образом, карбоксиперитонеум способен оказывать влияние на температурный баланс организма. Это влияние обусловлено физическими свойствами газа (температура и влажность). Вместе с тем, степень снижения температуры вследствие инсуффляции С02 невелика и не приводит к развитию клинически значимой гипотермии при экспозиции КП порядка 60 мин. Приведенные расчеты теплопотерь подтверждают этот факт.

Величина теплопотерь, связанных с влиянием КП, по сравнению с величиной основного метаболизма мала и не может существенно изменять его. Поэтому можно предположить, что влиянием КП на изменение основного обмена и метаболизма препаратов можно пренебречь.

III. Оценка влияния карбоксиперитонеума на эффективность мышечных релаксантов.

Время восстановления НМЛ до 10% в группе I (лапароскопические операции) и в группе II (традиционные операции с использованием лапаротомного доступа) при первом и последующем введении рсаксантов представлено в таблице 11. Этот показатель для пипекурониума был больше в группе I по сравнению с группой ТТ. При использовании атракуриума и цисатракуриума время восстановления НМП не имело отличий между группами. Объяснением этому служит различный метаболизм этих препаратов. Элиминация пипекурониума связана с почечной экскрецией. В литературе описано отрицательное влияние КП на функцию почек (Richards W.O. et al., 1983., Cullen D.J. et al., 1989., Diebel L.N., 1998). Это влияиие связано с компрессией мочеточников, коркового вещества и венозных структур почки, что приводит к повышению давления в канальцах, увеличению почечного сосудистого сопротивления, снижению почечного кровотока и возникновению тканевой ишемии. Определенное значение имеют и гуморальные изменения: увеличение плазменной концентрации АДГ, альдостерона, активация ренин-ангиотензиновой системы в ответ на КП, а также усиление симпатической активности за счет повышения ВБД и локальной гиперкарбии, приводящей к тканевому ацидозу (Corwin С. et al.„ 1998). Очевидно, что умеренная локальная гипотермия органов брюшной полости при КП (интраабдоминальная температура около 35°С) может вносить определенный вклад в нарушение их функции. Субклинические нарушения функции метабо-лизирующих органов (в первую очередь почек), вероятно, способны вызывать некоторое увеличение времени действия препаратов, элиминация которых связана с ними.

Таблица 11.

Время восстановления НМЛ у больных групп I и П, мин (М±ш)

Индукционное введение Поддерживающее введение

Группа I Груши П Группа I ГруппаП

Пипекурониум 61*3,2* 48*2,6 - -

Атракуриум 40*4,6 39*4,2 31*3,5 32*3,6

Цисатракуриум 41±3,8 40*3,5 21*2,4" 22*24**

*р<0,05 по сравнению с группой II для пипекурониума

**р<0,05 по сравнению с атракуриумом

Для интраоперационной оценки функции почек оценивали уровень диуреза и изменение концентрации креатинина в плазме крови. Уровень диуреза в группе I на этапе поддержания КП составил 2,3±0,64 мл/кг/час, а средний диурез в группе II за все время операции был 3,1± 0,81 мл/кг/час (р>0,05 между группами). Динамика концентрации креатинина во время операции приведена в таблице 12.

Увеличение концентрации креатинина во время лапароскопических операций при отсутствии подобных изменений при традиционных операциях может косвенно свидетельствовать о некотором влиянии КП на функцию почек. Очевидно, что это действие носит субклинический характер, и, разумеется, не приводит к развитию почечной недостаточности. Однако изменения функции почек при лапароскопии способны в определенной степени изменять метаболизм препаратов, для которых характерна почечная экскреция. Это показано на примере пипекурониума. Увеличение времени действия препарата, имеющего органозависимый метаболизм (пипекурониум) в группе лапароскопических операций может косвенно свидетельствовать о некотором отрицательном влиянии КП на функцию метаболизирующих органов (в частности, почек).

Таблица 12.

Изменение концентрации креатинина в плазме в группах I и П (мкмоль/л)

Группа 1 Группа II

Исходная концентрация 70*2,4 83*2,1*

Интраоперашюнная концентрация 86*5,1" 88x2,3

* р<0,05 по сравнению с группой I

**р<0,05 по сравнению с исходным значением

Современные миорелаксанты бензилизохинолинового рядав атракуриум и цисатракуриум имеют преимущественно органонезависимый метаболизм по типу реакции спонтанной биодеградации - элиминации Хофманна. Скорость этого процесса зависит преимущественно от температуры и рН окружающей среды. Ранее было показано отсутствие существенного влияния КП на эти параметры. В группе I, и в группе П время восстановления НМП до 10% для ци-сатракуриума было достоверно меньше, чем для атракуриума. По-видимому, это может свидетельствовать о меньшей кумулирующей способности цисатра-куриума по сравнению с атракуриумом. Действительно, метаболизм атракуриума связан с реакцией элиминации Хофманна лишь на 40%, тогда как этот показатель у цисатракуриума достигает 80%. Таким образом, применение атракуриума и цисатракуриума предпочтительнее при лапароскопических операциях, чем пипекурониума.

ВЫВОДЫ.

1. Однотипные хирургические вмешательства в условиях комбинированной методики анестезии характеризуются сходным гемодинамическим течением вне зависимости от техники оперирования — лапароскопической или лапа-ротомной.

2. В условиях комбинированной анестезии карбоксиперитонеум у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (при ограничении величины ВБД пределами 8-10 мм рт. ст.) и у лиц без таких заболеваний (при величине ВБД до 15 мм рт. ст.) оказывает умеренное стимулирующее влияние на основные параметры гемодинамики.

3. В условиях тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофо-ла у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы степень влияния карбоксиперитонеума на кровообращение меньше, чем при комбинированной анестезии, что делает ТВА предпочтительнее у этого контингента больных.

4. Карбоксиперитонеум приводит к незначительному повышению рС02, не выходящему за пределы нормальных значений этого показателя и не приводящему к изменению других показателей газообмена. Это повышение не зависит от физического статуса больных и применяющейся методики анестезии.

5. Карбоксиперитонеум может рассматриваться как один из факторов интрао-перационного снижения температуры тела. Однако, при экспозиции около одного часа его влияние на температурный гомеостаз несущественно (снижение центральной температуры не превышает 0,7°, а теплопотери вследст-

» вии инсуффляции С02 составляют 30 кДж/час).

6. Карбоксиперитонеум влияет на клиническую эффективность миорелаксанта с органозависимым метаболизмом (пипекурониум), что связано с его отрицательным воздействием на функцию почек и подтверждается повышением уровня креатинина при лапароскопических операциях. В то же время, карбоксиперитонеум не приводит к изменению продолжительности действия релаксантов с преимущественно органонезависимой элиминацией (атраку-риум и цисатракуриум).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Величину ВБД при лапароскопических операциях следует ограничивать пределом 15 мм рт. ст., а у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы — 8-10 мм рт. ст.

При обеспечении лапароскопических операций можно применять как методики кобинированной анестезии, так и тотальную внутривенную анестезию на основе инфузии пропофола.

У больных со скомпрометированной функцией кровообращения использование тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофола предпочтительнее.

Для контроля абсорбции С02 из брюшной полости при лапароскопических операциях и величины парциального напряжения углекислого газа в крови следует проводить мониторирование показателя ЕТС02.

2.

Г

3.

5. Для оценки температурного гомеостаза во время операции можно использовать измерение пищеводной температуры с помощью мониторов «МХ-3» и «Кардекс МАР-02».

6. Для профилактики развития интраоперационной гипотермии при абдоминальных хирургических вмешательствах следует применять комплекс мер, включающих поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 24°С, укрывание больного, согревание инфузируемых растворов, использование подогревающих матрацев.

7. Для количественной оценки степени интраоперационного угнетения нейро-мышечной проводимости при операциях на органах брюшной полости можно использовать монитор «TOF- Watch» в режиме стимуляции одиночным стимулом.

8. При лапароскопических операциях в периоде поддержания карбоксиперито-неума степень НМБ следует поддерживать на уровне 90%.

9. Для обеспечения миоплегии при лапароскопических операциях целесообразнее применять атракуриум, либо цисатракуриум в индукционной дозе 0,7 мг/кг и 0,15 мг/кг и поддерживающей дозе 0,2 мг/кг и 0,03 мг/кг соответственно.

10. При использовании в лапароскопической хирургии пипекурониума следует учитывать возможность увеличения его времени действия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Головкин A.C., Мизиков В.М., Стамов В.И., Лавошников М.В. Динамика температуры тела во время общей анестезии при лапароскопических операциях // Материалы 3-ей Сессии МНОАР. Альманах анестезиологии и реаниматологии. - 2002. - №2. - С.21 - 22.

2. Галлингер Э.Ю., Мизиков В.М., Балаян О.В., Басов В.Е., Головкин A.C., Грудинкина A.A., Ерошина В.А., Зингеренко В.Б. Фармакоэкономическое исследование цисатракуриума, атракуриума и пипекурониума при лапаро-

скопических вмешательствах // Материалы 3-ей Сессии МНОАР. Альманах анестезиологии и реаниматологии. -2002. - №2. - С.21.

3. Головкин A.C., Стамов В.И. Влияние карбоксиперитонеума на центральную и периферическую температуру тела при лапароскопических операциях в условиях общей анестезии // Вестник интенсивной терапии. - 2002. - №5. -С.56.

4. Головкин A.C., Мизиков В.М., Стамов В.И. Применение недеполяризующих релаксантов с различными типами метаболизма в условиях карбоксиперитонеума // VIII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. Омск. 11-15 сентября 2002. С.216-217.

5. Головкин A.C., Стамов В.И., Мизиков В.М. Карбоксиперитонеум и клиническая эффективность недеполяризующих релаксантов с различными типами метаболизма // Анестезиология и реаниматология. - 2002. - №5. - С.70-72.

6. Головкин A.C., Мизиков В.М. Релаксанты с различными типами метаболизма в анестезиологическом обеспечении лапароскопических операций // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Тезисы докладов. Москва. 7-11 апреля 2003. С.151.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ТЕКСТЕ

АД - артериальное давление,

АДГ - антидиуретический гормон,

в/в - внутривенно,

в/м - внутримышечно,

ВБД - внутрибрюшное давление,

ДО - дыхательный объем,

ИВЛ - искусственная вентиляция легких,

ИТ - интубация трахеи,

КОС - кислотно-основное состояние,

КП - карбоксиперитонеум,

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия,

МОД - минутный объем дыхания,

НПВ - нижняя полая вена,

НМБ - нейро-мышечная блокада,

НМП - нейро-мышечная проводимость,

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии,

ССС - сердечно-сосудистая система,

ТВА - тотальная внутривенная анестезия,

УО - ударный объем,

ХКХ - хронический калысулезный холецистит, ХЭ - холецистэктомия, ЧД - частота дыхания, ВЕ - избыток оснований,

ЕТС02 - содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе,

РС02 - парциальное напряжение углекислого газа,

рН - показатель кислотности,

Р02 - парциальное напряжение кислорода,

Рреак - пиковое давление вдоха,

БВ - стандартный бикарбонат,

8р02 - насыщение гемоглобина кислородом (сатурация).

i

Тираж 100 экз. Заказ № 170.

Отпечатано в ООО «СВ-Дизайн» 141070, г. Королев, Московская обл., ул. Дзержинского, д. 24/2 Тел. 745-96-95

Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций и многое другое.

í

t

i

/

i

I

!

\

¡

i

1 !

! í,

i

Í

I

1

/í

I

I

I t]

РНБ Русский фонд

2006-4 19440

15 АПР 2004

Последнее десятилетие XX века ознаменовалось бурным развитием эндоскопической хирургии в нашей стране. Этот процесс был связан с расширением показаний к эндоскопическим операциям, которые являются более органосо-храняющими и менее травматичными, чем традиционные хирургические вмешательства [30]. Менее чем через четыре года после первой в мире лапароскопической холецистэктомии у человека (Ph. Mouret, Франция, март 1987 г.) такую операцию в нашей стране выполнили хирурги РНЦХ РАМН Ю.И.Галлингер и А.Д.Тимошин в январе 1991 г.

Широкому распространению лапароскопических операций способствовали как совершенствование хирургической техники, так и успехи анестезиологии в обеспечении эндоскопических операций, обусловленные появлением новых медикаментозных средств для анестезии с улучшенными фармакологическими свойствами, которые в большей степени обеспечивали безопасность и управляемость анестезией [1]. Все это позволило разработь эффективные и безопасные методики анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах [20]. Однако, далеко не до конца исследованными оставались проблемы связанные с патофизиологическими эффектами карбоксиперитонеума.

Выделяют пять основных факторов, вызывающих комплекс патофизиологических нарушений при КП в условиях общей анестезии [20]. К ним относят изменение условий кровообращения и механики дыхания в связи с компрессией нижней полой вены и поджатием диафрагмы введенным интраабдоминально газом. Также имеет значение абсорбция введенного в брюшную полость углекислого газа, специфическое положение пациента на операционном столе и действие фармакологических средств для анестезии. При этом принципиально важной является величина ВБД.

Традиционно исследователями наибольшее внимание уделяется влиянию именно этих факторов на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Оценка этого влияния в доступных нам отечественных работах сведена, главным образом, к констатации очевидных сдвигов показателей гемодинамики и дыхания во время КП и рассмотрению путей их нивелирования. Важной проблемой остается оценка выраженности этих изменений у лиц с различным соматическим статусом, обусловленным наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний.

Но действие КП не ограничивается влиянием только на эти системы организма. Оно затрагивает практически все органы и многие регуляторные механизмы. Анализируя современные данные зарубежной литературы, можно встретить упоминания о влиянии КП на функцию почек, печени, кишечника, систему свертывания крови, иммунную систему, механизмы терморегуляции [136]. Представляется вероятным, что основное направление дальнейших исследований проблемы КП должно быть связано именно с его воздействием на тонкие регуляторные механизмы. Однако, эти вопросы не вызывали пока пристального интереса среди отечественных исследователей.

Практическое значение указанных эффектов КП и необходимость их изучения обусловлена, на наш взгляд, следующими моментами. Известно, что гипотермия, помимо своего известного отрицательного влияния на организм, может приводить к увеличению продолжительности действия многих лекарственных средств. Сходный эффект имеет и нарушение функции метаболизирующих органов. Логично предположить, что любые механизмы, нарушающие функцию метаболизирующих органов (почки, печень) и температурный гомеостаз, способны изменять фармакокинетику препаратов для анестезии, оказывая влияние на ее течение. Все сказанное позволило сформулировать изложенное ниже направление нашего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение эффектов КП, влияющих на течение общей анестезии. В соответствии с целью исследования были сформулированы следующие задачи:

- сравнить гемодинамические и газообменные особенности течения анестезии при лапароскопических и традиционных оперативных вмешательствах,

- изучить влияние КП на параметры гемодинамики и газообмена у больных с различным физическим статусом в условиях тотальной внутривенной и комбинированной анестезии,

- определить влияние КП на температурный гомеостаз путем сравнения изменения температуры тела при лапароскопических и лапаротомных операциях,

- изучить влияние КП на действие препаратов с различными типами метаболизма (на примере миорелаксантов).

Научная новизна

В работе впервые в отечественной литературе рассмотрено влияние КП на температурный гомеостаз, дана количественная оценка этому влиянию. Кроме того, она является одним из немногих исследований, в котором обсуждаются вопросы изменения температурного статуса при относительно непродолжительных абдоминальных вмешательствах.

Также впервые проведено сравнение гемодинамического течения лапароскопической и традиционной (с использованием лапаротомного доступа) холе-цистэктомии.

Изучены и проанализированы изменения параметров гемодинамики и газообмена у пациентов с различным соматическим статусом при использовании методик комбинированной и тотальной внутривенной анестезии в условиях КП.

Проблема КП рассмотрена в работе не только с позиций его влияния на системную гемодинамику, параметры газообмена и КОС, но и с учетом его действия на функцию метаболизирующих органов (в первую очередь почек) путем изменения органного кровотока. В связи с отсутствием достоверных методов интраоперационного инструментального исследования почечного кровотока, впервые предпринята попытка его опосредованной оценки путем изучения клинической эффективности миорелаксантов с различными типами метаболизма.

Таким образом, данное исследование позволяет связать относительно мало известные и недостаточно изученные пока патофизиологические эффекты КП с их возможными клиническими эффектами при лапароскопических операциях в условиях общей анестезии, что делает возможным более глубокое понимание проблемы КП.

Практическая значимость работы

Практическое значение работы заключается, в первую очередь, в том, что КП показан как дополнительный фактор непреднамеренного интраоперацион-ного снижения температуры тела. С учетом бурного развития эндоскопической абдоминальной хирургии и широкого внедрения в практику новых видов лапароскопических вмешательств (в том числе длительных) такое действие КП имеет прогностически важное значение.

Это же можно отнести и влиянию КП на функцию метаболизирующих органов, которое способно проявляться изменением кинетики препаратов, имеющих органозависимый метаболизм. В этой связи показаны преимущества миорелаксантов с преимущественно органонезависимым метаболизмом (атра-куриум, цисатракуриум), применение которых позволяет повысить управляемость анестезией и предсказуемость течения раннего восстановительного периода.

Кроме того, продемонстрировано отсутствие реальных отличий в гемо-динамическом течении лапароскопических и традиционных операций. Показана возможность использования различных методик общей анестезии при лапароскопических оперативных вмешательствах у пациентов с различным функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы без риска выраженных гемодинамических нарушений.

Таким образом, практическая значимость работы в целом состоит в привлечении внимания анестезиологов к тому факту, что КП оказывает самостоятельное влияние на течение общей анестезии, которое необходимо учитывать.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в практической деятельности отдела анестезиологии РНЦХ РАМН и при обучении клинических ординаторов ММА им. И.М. Сеченова и РНЦХ РАМН.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 26.09.03 г. на объединенной научной конференции отдела анестезиологии РНЦХ РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертации доложены:

- на Клинической конференции молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова, Москва, 2001 г.,

- 3-ей Сессии МНОАР, Москва, 2002 г.,

- Конкурсе научных работ молодых ученых по специальности анестезиология и реаниматология в рамках IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, 2002 г.,

- 4-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии», Геленджик, 2002 г.,

- II съезде анестезиологов и реаниматологов Республики Узбекистан, Бухара, 2003г.,

- III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Приношу свою глубокую и искреннюю благодарность моему научному руководителю Виктору Михайловичу Мизикову.

Выражаю свою большую признательность и благодарнось руководителю отдела анестезиологии РНЦХ РАМН академику РАМН Армену Артаваздовичу Бунятяну и всем сотрудникам этого отдела. Также приношу глубокую благодарность сотрудникам отдела хирургической гастроэнтерологии (руководитель - член-корреспондент РАМН А.Ф.Черноусов) и лаборатории экспресс-диагностики (руководитель - профессор И.И. Дементьева).

Особая благодарность заведующему отделением общей хирургии РНЦХ РАМН профессору А.Д.Тимошину

Отдельная благодарность лично ведущему научному сотруднику РНЦХ РАМН кандидату медицинских наук В.И.Стамову и врачу отдела анестезиологии РНЦХ РАМН М.Д.Черновой.

Я выражаю глубочайшую признательность всем коллегам, оказавшим помощь, поддержку и участие при написании этой работы.

выводы.

1. Однотипные хирургические вмешательства в условиях комбинированной методики анестезии характеризуются сходным гемодинамическим течением вне зависимости от техники оперирования — лапароскопической или лапаротомной.

2. В условиях комбинированной анестезии карбоксиперитонеум у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (при ограничении величины ВБД пределами 8-10 мм рт. ст.) и у лиц без таких заболеваний (при величине ВБД до 15 мм рт. ст.) оказывает умеренное стимулирующее влияние на основные параметры гемодинамики.

3. В условиях тотальной внутривенной анестезии на основе инфузии пропофола у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы степень влияния карбоксиперитонеума на кровообращение меньше, чем при комбинированной анестезии, что делает ТВА предпочтительнее у этого контингента больных.

4. Карбоксиперитонеум приводит к незначительному повышению рСОг, не выходящему за пределы нормальных значений этого показателя и не приводящему к изменению других показателей газообмена. Это повышение не зависит от физического статуса больных и применяющейся методики анестезии.

5. Карбоксиперитонеум может рассматриваться как один из факторов интраоперационного снижения температуры тела. Однако, при экспозиции около одного часа его влияние на температурный гомеостаз несущественно (снижение центральной температуры не превышает 0,7°, а теплопотери вследствии инсуффляции СОг составляют 30 кДж/час).

6. Карбоксиперитонеум влияет на клиническую эффективность миорелаксанта с органозависимым метаболизмом (пипекурониум), что связано с его отрицательным воздействием на функцию почек и подтверждается повышением уровня креатинина при лапароскопических операциях. В то же время, карбоксиперитонеум не приводит к изменению продолжительности действия релаксантов с преимущественно органонезависимой элиминацией (атракуриум и цисатракуриум).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Величину ВБД при лапароскопических операциях следует ограничивать 15 мм рт. ст., а у лиц с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы -10-12 мм рт. ст.

2. Соблюдение вышеприведенного условия позволяет использовать как методики комбинированной анестезии, так и ТВА у больных с различным функциональным состоянием системы кровообращения.

3. Мониторирование величины ЕТС02, отражающей парциальное напряжение углекислого газа в крови, является надежным способом контроля абсорбции СОг из брюшной полости при лапароскопических операциях.

4. Измерение пищеводной температуры с помощью мониторов «МХ-3» и «Кардекс МАР-02» является простым и эффективным способом оценки температурного гомеостаза во время операции.

5. Применение комплекса мер, включающих поддержание температуры воздуха в операционной не ниже 24°С, укрывание больного, согревание инфузи-руемых растворов, использование подогревающих матрацев является эффективным способом профилактики развития интраоперационной гипотермии при абдоминальных хирургических вмещательствах.

6. Использование монитора «TOF-Watch» позволяет проводить количественную оценку степени угнетения НМЛ при операциях на органах брюшной полости.

7. При лапароскопических операциях во время поддержания КП степень НМБ следует поддерживать на уровне 90%

8. Применение атракуриума и цисатракуриума при таких операциях более целесообразно, чем пипекурониума.

9. Атракуриум и цисатракуриум в индукционной дозе 0,7 мг/кг и 0,15 мг/кг и поддерживающей дозе 0,2 мг/кг и 0,03 мг/кг, соответственно, могут с успехом применяться при всех видах абдоминальных операций.