Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных подагрой (клинико-экспериментальное исследование)

”ГЗ ОЛ

, _ На правах рукопису

> ■! "і

МУХІН Ігс-р Віталійович .

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ Ш,ГОДІ В ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ПОДАГРУ (МІНІКО-ЕКСІГЕРИМЕНТА.ЧЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.02 - внутрішні хвороби

. АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобут-тя наукового ступеня КсШдидзтз. медичних наук

Харків - 1996

На правах рукопису МУХІН Ігор Віталійович .

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ РІЗНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ -ХВОРИХ -НА ПОДАГРУ (тНІ КО-ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ)

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних каук

Харків - 1396

Дисертацією е рукопис

Робота виконана у Донецькому Дерліавному «едичному університе1

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович

доктор медичних наук, професор, академік АН Вищої школи України Баринов Едуард Федорович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Власенко Михайло Антонович

доктор медичних наук, професор . Гольдіс Володимир Семенович

Провідна установа: Дніпропетровська медична академія

Захист відбудеться " ^ 1996 року на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 02.38.02 Харківського медичне університету (310022, м.Харків, пр.Леніна, 4).

• 3 дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського медичного університету (310022, м.Харків, пр. Леніна, 4).

ге, $ ' ч

Автореферат розісланий " ' ” 1996 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук

Л. І.Овчаренко.

з

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

' АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ. Подагра s найбільш частим ревма-

тичним захворюванням. Розповсюдженність її серед населення Європи коливається від 0,1 до 0,7 7. (О.В.Синяченко, Е.О.Баринов, 1994; Л. І.Беневоленська та інші, 1995), причому, захворюваність постійно підвищується. Це дозволяв розглядати подагру як своєрідну епідемію у другій половині 20-го СТОЛІТТЯ _(В:В.Сура та інші, 1991).

" Патогенез подагри досліджено недостатньо. Вважається, що*

• в її основі лежать порушення пуринового обміну, які ведуть до гіперурикемії з подальшим випаданням солей уратів у суглобах, нирках та інших органах з розвитком кристаліндукованого запалення (Б.О.Насонова, 1987). Хвороба супроводжується значними соціально-економічними наслідками, а при розвитку ниркової недостатності - високою летальністю. Існуючі методи, патогенетичної терапії при подагрі залишаються малоефективними і базуються на використанні гіпоурикемічних препаратів (урикоде-пресивних та урикозуричних). У хворих з високою активністю запального процесу у суглобах та нирках ефективність лікувальних засобів залишається низькою.

Існують взаємовідношення між метаболізмом пуринів та функцією системи гіпофіз-гонади (З.С.Алекберова та інші, 1990;

.. Т.Ю.Синяченко та інші, 1991; О.В.Синяченко та інші, 1993; E.Marinello et al., 1985). Була знайдена кореляція між кон-

центрацією сечової кислоти і вмістом естрогенів у крові (G.Morrozi et al., 1989).

Слід зазначити, що статеві' та гонадотропні гормони per?-

люють імунні процеси через специфічні рецептори на Т-, Б-лімфоцитах та макрофагах (W.Kiess, B.H.Belohradsky, 1986). Андрогени пригнічують гуморальний імунітет, а естрогени клітинну імунну відповідь (Т.В.Прокабва, З.С.Алекберова, 1991; О.В.Си-няченко та інші, 1993; C.J.Grossman, 1984; М. I.Luster et al., 1984). - . _____

• Таким чином, існують різноманітні зв'язки між пуриновим обміном і системою гіпофіз-гонади. Між тим, зміни статевих гормонів при подагрі досліджено недостатньо. Тому подагра може стати своєрідною моделлю для дослідження патогенетичних зв'язків між порушеним метаболізмом пуринів та гормональним статусом, що буде сприяти розробці нових шляхів корекції пуринового дизбалавсу гормональними препаратами. У зв'язку з цим необхідна розробка нових засобів лікування такої категорії хворих і удосконалення існуючих.

Гормональний дизбаланс при подагрі, з одного боку, сприяє гіперурикемії, а, з другого, викликав дефекти в системі імунітету. Індивідуальна корекція дефіциту статевих гормонів шляхом їх екзогенного уведення може ПОЛІПШИТИ обмін пуринів та імунний статус.'

_ , О

МЕТА РОБОТИ. Збільшити ефективність лікувальних заходів при п'одагрі.

ОСНОВНІ ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ >

1. Вивчити рівень статевих і гонадотропних гормонів у хворих на подагру, співставити його з клінічними проявами

хвороби та пуриновим обміном.

2. Розробити модель подагри на тваринах і в експерименті дослідити динаміку вмісту статевих гормонів крові.

3. Оцінити вплив статевих гормонів на показники пуринового обміну, гормонального статусу та морфологічні ознаки ураження суглобів при експериментальній подагрі.

4. Розробити методику лікування статевими гормонами хворих на подагру, визначити показання і протипоказання цієї терапії.

5. Порівняно оцінити ефективність різних методів лікування хворих на подагру.

НАУКОВА НОВИЗНА. Досліджено вміст статевих гормонів при різних варіантах подагри. Розроблена експериментальна моделі цієї хвороби на тваринах, у яких з'ясовано гормональний статус системи гіпофіз-гонади. Виявлено вплив екзогенного уведення статевих гормонів на вміст тестостерона, естрадіола, прогестерона, а також - на морфологічні аміни суглобів у білих шурів з експериментальною подагрою. Досліджена динаміка показників гормонального статусу і пуринового обміну на фоні лікування препаратами статевих гормонів та урикодепресорів. Проаналізовано основні механізми впливу андрогенів при подагрі.

ПРАКТИЧНА ЗНАЧИМІСТЬ РОБОТИ. Розроблено методику лікування хворих на подагру з застосуванням статевих гормонів і урикодепресивних препаратів. Визначено найбільш оптимальні добові та курсові дози андрогенів при подагрі чоловіків, по-

казання і протипоказання до їх використання, а також критерії ефективності лікування хворих на етапах диспансерного стеження.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕННЯ В ПРАКТИКУ

Одержані результати упроваджено в практику 21 лікувального закладу Донецької, Луганської, Полтавської областей; використовуються в навчальному процесі медичного вузу. Крім того, вони включені в методичні рекомендації "Діагностика та лікування подагри" (Донецьк, 1989)”~”"Лікування подагри" (Донецьк, 1994), учбовий посібник "Дослідження суглобів" (Київ, 1992).

ПОЛОЖЕННЯ, ЯКІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ

1. При подагрі розвивається розбалансування гормональної системи гіпофіз-гонади, від якого залежать клінічні прояви захворювання.

2. Екзогенне уведення андрогенів тваринам з експеримен-

тальної) подагрою веде до нормалізації гормонального статусу, гіпоурикемічного ефекту, покращення морфологічних змін суглобів. 0

3. Застосування статевих гормонів при подагрі чинить протизапальну, урикодепресивну та урикозуричну дію. .

4. Застосування тестостерону та його аналогів у хворих чоловіків збільшує ефективність ліі^вальних засобів. \

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ. Основні положення дисертації .повідом-

лені на XIII з'їзді терапевтів України (Тернопіль, 1992), засіданнях Донецького обласного наукового товариства терапевтів ім. В.П.ООразцова (Донецьк, 1991, 1993), конференції молодісг вчених і спеціалістів Донбас/ (Донецьк, 1992), І конгресі ревматологів України (Тернопіль, 1993), Республіканській науковій конференції "Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів" (Харків, 1993), науково-практичній конференції "Сучасні проблеми клінічної ендокринології" (Харків, 1993), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми клінічної медицини Донбасу" (Донецьк, 1993), ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю професора Л.Г.Зз-вгороднього (Донецьк, 1994), спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної терапії, мікробіології, гістології Донецького медичного університету (Донецьк, 1995).

ПУБЛІКАЦІЇ. За темою дисертації опубліковано 21 роботу, серед яких 4 в журналах "Лікарська справа" (2), "Терапевтичний архив" (1), "Ортопедія, травматологія і протезування" (1). Отримано 4 посвідчення на раціоналізаторські пропозиції.

ОСОБИСТИЙ ВНЕСОК ДИСЕРТАНТА В РОЗРОБКУ НАУКОВИХ РЕЗУЛЬТАТІВ. Вклад автора в отриманні наукових результатів б основним і полягає в підборі, обстеженні і лікуванні хворих, створенні експериментальної моделі гіперурикемії та запалення суглобів у тварин; аналізі результатів досліджень, в тому числі у визначенні кращого засоба лікування хворих на подагру.

СТРУКТУРА ТА ОБ'ЄМ ДИСЕРТАЦІЇ. Дисертація подана на 18£> аркупц*машинопису, містить вступ, огляд літератури, 5 розділів власних досліджень, заключения, висновки, практичні рекомендації, список літератури, який включав 87 вітчизняних і 162 іноземні роботи. Матеріали дисертації мають 58 таблиць та 14 малюнків.

Дисертація виконана відповідно плану науково-дослідних робіт Донецького медичного університету і є фрагментом держ-бюджетної теми "Лікування статевими гормонами запальних, дегенеративних та метаболічних захворювань суглобів" (номер держреєстрації 019340206241), а також госпдомовної теми В 219308000 "Обґрунтувати, розробити та упровадити медичну технологію діагностики і лікування дегенеративних, запальних та метаболічних захворювань суглобів у гірників вугільних шахт".

МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Обстежено 107 чоловіків, хворих на первинну подагру, які були розподілені на три групи: 1-а (ЗО хворих), котру лікували урикодепресивними, урикозуричними та нестероїдними протизапальними препаратами; 2-а (27 хворих), якій призначали анд-

* ) рогени; 3-я (50 хворих) одержувала комбінацію нестероїдних

протизапальних препаратів, урикодепресорів, урикозуриків та чоловічих статевих гормонів.

Середній вік чоловіків в трьох групах не відрізнявся один від одного. Пацієнти у групах були однакові і по тривалості захворювання. Клінічна характеристика їх наведена в таблиці 1.

Експериментальне дослідження виконано на 5 групах білих

Характеристика хворих (X)

Таблиця 1

Характеристика І Групи хворих І Всього

1 1 1-а 1 2-а 1 3-Я і 1

Перебіг подагри: 1 1 І 1

- легкий і 3,3 1 3,7 1 4,0 1 3,7

- середньої ТЯЖКОСТІ ( 46,7 1 44,4 1 36,0 1 39,3

- тяжкий 1 50,0 1 51,9 1 60,0 1 55,1

Форма артриту: 1 1 1 1

- хронічна 1 66,7 1 55,6 1 60,0 1 60,8

- інтермітуюча 1 33,3 1 44,4 1 40,0 1 39,3

Тип нефропатії: 1 1 1 1

- уролітіааний 1 46,7 1 40,7 1 24,0 1 34,6

- латентний • 1 36,7 1 25,9 1 42,0 1 Зо, 5

- протеїнуричний 1 16,7 1 33,3 1 34,0 1 29,0

Ступінь ХНН: 1 1 1 1

- 1-Й 1 33,3 1 22,2 1 16,0 1 22,4

- 2-й 1 6,7 1 7,4 1 8,0 1 7,5

- 3-й 1 6,7 1 3,7 1 4,0 1 4,7

Нефротичний синдром 1 6,7 1 7,4 1 6,0 1 6,5

-Тип гіперурикемії: 1 1 1 1

- метаболічний 1 36,7 І 40,7 1 46,0 1 42,1

- нирковий 1 16,7 1 18,5 1 14,0 1 15,9

- змішаний 1 46,7 1 40,7 1 40,0 1 60,8

Периферійні тофуси 1 63,3 1 59,3 1 58,0 1 53.8

Кісткові тофуси 1 26,7 1 33,3 1 30,0 1 29,9

шурів (самчуків). 1-у групу складали інтактні тварини (контроль). На тваринах 2-ї групи було модельовано порушення пуринового обміну.

Одноразово в корінь хвоста уприскували повний ад'ювант Фрейнда, котрий змішували з розчином ДНК селезінки великої рогатої худоби. Раціон харчування тварин складався а аутолі-зату пекарських дріжжів з доданням молібдату амонію та іно-аину. На такій дієті щурів тримали протягом чотирьох тижнів.

У тварин 3-ї групи разом з гіперурикемією викликали розвиток артриту за допомогою уприскування в порожнину гоміл-костопоеих суглобів 0,1 мд суспензії кристалів уратів.

На моделі гіперурикемії та уратного артриту у тварин 4-ї та 5-ї груп апробірували лікування статевими гормонами.„ Шурам 4-ї групи в корінь хвоста уеодшш ад'ювант, а в порожнину суглобів.- суспензій уратів. Через 4 тижні на фоні гіперурикемії з появою візуальних ознак артриту починали внутрішні ом' язове уведення жіночих статевих гормонів. Щурам 5-ї групи також уприскували ад'ювант і суспензію уратів, але вну-

- трішньом'язово уводили андрогени.

Після наркотизації та декапітації у всіх тварин визначали концентрацію сечової кислоти та рівень статевих гормонів крові, досліджували морфологію тканин суглобів.

Обстеження хворих на подагру включало: клінічні аналізи крові та сечі, визначення концентрації сечової кислоти та ок-силуринолу у крові, а також їх кліренсу. Концентрацію сечової кислоти знаходили за допомогою реакції з фосфорно-вольфрамовим реактивом, а оксипуринолу - за методом К.І?.Напсіе et аі. (1984). Вміст статевих гормонів (тестостерону, прогестерону^

естрадіоду) і рівень гонадотропних гормонів (лютропіну та фолітропіну) у крові визначали радіоімунним методом.

Показники електролітного обміну досліджено на апараті "Microlit" і "Progress plus" фірми "Копе" (Фінляндія), білок та його фракції - на апараті фірми "Helena" (Франція).-

Одержані показники порівнювали з контрольними у ЗО практично здорових ЧОЛОВІКІВ ВІДПОВІДНОГО Віку.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У хворих 3-х груп спостерігали статистично достовірно знижений вміст тестостерону і підвищену концентрацію прогестерону в крові. Найбільш помітне зменшення продукції тестостерону було при протеїнуричному типі нефропатії І хронічнії формі -артриту. Для таких хворих була характерна гіперлштро-пінемія, в той час, як рівень фолітропіну не змінювався. Has-більш низькі показники фолітропіну зареєстровано при хронічній формі артриту, тоді як при інтермітуючій вміст не відрізнявся від аналогічних значень в контролі.

Ураження нирок при уролітіазному типі веде до зниження концентрації фолікулостимудшчого гормону; при латентному перебігу нефропатії такі зміни відсутні.

Експериментальна гіперурикемія сприяє зменшенню концентрації тестостерону в крові і підвищенню рівня прогестерону, що повністю відповідає змінам гормонального гомеостазу у хворих людей. Показники гонадотропної функції гіпофізу у шурів декілька відрізняються. Так, якщо концентрація лютропіну підвищується, що характерно для хворих на подагру чоловіків,

то вміст фолітропіну значно знижується.

У всіх тварин а експериментальною подагрой спостерігали значне збільшення концентрації в крові сечової кислоти. Уведення щурам жіночих статевих гормоаів приводило лише до .зниження рівню урикемії, а те'стостерону до його нормалізації. Таким чином, між пуриновим обміном і гормональним станом існує тісний зв'зок. х^

У тварині яким призначали тестостерон, спостерігали значне підвищення концентрації цього гормону та естрадіолу в крові і зниження прогестеронемії .

Морфологічне дослідження суглобів після моделювання гі-перурикемії протягом місяця показало, що розвиваються різноманітні зміни, які пов'язані з відкладанням солей сечової ки-

* слоти. При цьому в суглобах знаходили ознаки альтерації, продуктивний васкуліт, клітинну інфільтрацію, набряк сполучної тканини, дистрофію епітеліоцитів і хондроцитів. Таким чином, ці зміни в суглобах буди подібні тим, що спостреігаються у хворих людей. ■ '

В основу методу лікування хворих на подагру тестостероном нами покладено принцип поповнення його рівню в крові. При цьому андрогени призначали тільки при гіпотестостеронемії. Лікування починали з щодобових внутрішніом'язових ін'єкцій по " 1 мл 1 7. розчину гормону з подальшим переходом на пролонговані форми препарату. Лікування сприяло значному зменшенню кількості уражених суглобів (суглобового рахунку). Якщо у пацієнтів, які отримували терапію андрогенами, кількість уражених суглобів зменшувалась втричі, то при традиційному способі лікування - лише в 1,5 рази.

Привднання до терапії андрогенів сприяло зменшенню про-теїнурп, лейкоцитурії, еритроцитурії, оксалатурії, порідшен-

• ню ниркових кольок, зниженню підвищеного артеріального тиску.

Лікування андрогенами сприяло пригніченню рівня сечово: кислоти в крові і значному підвищених) її кліренса (табл. 2).

Початковий вміст сечовини і креатиніну у всіх хворих був вищим, ніж у здорових. Зниження рівню сечовини відбувалося при лікуванні статевими гормонами, а креатині ну - при

- комбінуванні андрогенів з урикодепресорами.

Статистично достовірне покращення показників клубочкової фільтрації спостерігалося тільки у хворих 2-ї групи (мал. 1). Таким чином, препарати тестостерону б засіб вибору при лікуванні подагричної нефропатії.

, Нами знайдено, що щодобове введення 1 мл-1' X розчину тестостерону протягом 5 днів підвищує вміст загального кальцію в крові за рахунок фракції, зв'язаної з протеїном. До того ж, концентрація його іонізованої частини перевищувала аналогічні показники у здорових людей. При зниженні функцій нирок зменшується рівень іонізованого і скорегованого за альбуміном кальцію в крові. У хворих без ниркової недостатності значно зростає виведення кальцію з сечою. Застосування тестостерону сприяє натрійуретичному і хлоруретичному ефектам.

~ Аналізуючи вплив різних методів терапії на вміст гормонів в крові, відмічаємо, що у хворих, яких лікували традиційно, спостерігалося зниження рівню естрад іолу та прогестерону до концентрації у здорових (табл. 3). У пацієнтів, котрих лікували тільки андрогенами, помічено статистично достовірне підвищення концентрації як тестостерону, так і естрадіолу.

Показники пуринового обміну у хворих на подагру та у здорових (М+т)

Показники

Сечова кислота крові (ммоль\л)

Кліренс сечової кислоти (мл\хв)

Оксипуринол крові (мкмольЧл)

Кліренс оксипу-ринолу (мл\хв)

Групи хворих

1-а

І

2-а

“Г

до лікува-| після Ідо лікування_____ _ | _лікування_| нкя '

Х)| •• х)| х)

0.54+0.037 10.49+0.031 |0.45+0.020

х)| х)| х)

6.7 +0.86 18.5+1.17 18-1 +0.70

х)| їх) ).5+10

. х)

120.9+17.16 116.1+16.43| 89. 5+10.62 І і *

х)| х)| х)

15.9±1.65 116.3+1.58 117.6+0.91

ПІСЛЯ

лікування____

хх)

0.25+0.015

9.7+0.71

х)

63.6+12.30

х)хх)

20.9+1.24

3-я

т

до лікування_________

' X)

0.55+0.029

х)

7.7+0.67

X)

98.5+8.27

х)

17.4+0.79

ПІСЛЯ

„лікування____

х)хх)

0.37+0.020

X)

8.6+0.93

X)

74.4+11.27

20.3+2.18

Здорові

0.27+0.020

10.9+0.44

20.4+4.7(3

24.4+0.63

Примітки: х) різниці між аналогічними показниками у хворих та здорових статистично достовірні; , ^

хх) різниці мізк показниками до і після лкування статистично достовірні.

і

ПОКАЗНИКИ АЗОТОВИДІЛЬНОІ ФУНКЦІЇ НИРОК У ХВОРИХ НА ПОДАГРУ ДО І ПІСЛЯ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ, А ТАКОЖ ЧЕРЕЗ 6-9 МІСЯЦІВ

СЕЧОВИНА КРОВІ

КРЕАТІНІН КРОВІ

-150

КЛУБОЧКОВА ФІЛЬТРАЦІЯ

І 100

І — о

щтв -шШ 5

В Раді

*Р«ДІ

ПРцдЗ

- до лікування,

- після лікування,

-червз в-9 міе після лікування

Групи хворих; 1-а група, 2-а група, 3-я група;

МАЛЮНОК 1

ПОКАЗНИКИ ПУРИНОВОГО ОБМІНУ У ЗДОРОВИХ І ХВОРИХ НА ПОДАГРУ ДО І ПІСЛЯ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ. А ТАКОЖ ЧЕРЕЗ 6-9 МІСЯЦІВ________

СЕЧОВА КИСЛОТА КРОВІ

КЛІРЕНС СЕЧОВОЇ КИСЛОТИ

Групи хворих: 1-а група, 2-а група, 3-я група;

Здорові: 4-а група, .

Ряди; 1-й • до лікування, 2-й - після лікування, 1-й -через 8-9 міс після лікування

І МАЛЮНОК ~2

Таблиця З

Вміст статевих гормонів крові у хворих на подагру до і після лікування, а також у здорових ( М ± ш, нмоль/л)

і - " - ■ І Групи хворих 1 "" 1 ' 1 1 . .

Статеві гормони * 1 1 І 1-а ( Пт30 ) ; | 2-а ( п*27 ) | 3-я ( п=50 ) і і • - і 1 1 І Здорові

1 і 1 _ і 1 і Ідо лікування І після Ідо лікува- Іпіоля ліку- Ідо лікування|після ліку- 1 - І лікування Іння Івання | Івання 1 1 1 1

Тестостерон І І 1 1 [ І 1 х)| х)| х)| XX)І х) | XX) 18.12+1.064 |8.32+0.965 |10.76±2.345|24.00±3.091 |9:61+1.333 |21.80±4.550 1 1 121.90 ± 0.920 І

ботрадіол 1 1 1 1 1 1 1 | | х)| х)хх) | х) | X) 10.12+0.010 10.10 + 0.02,1|0.26±0.073 |0.98+0.286 |0.40±0.082 12.35+1.112 1 ' 1 10.09 ±0.010

1 х)| ххі)| -х)| х) | х)| хх) І

Прогестерон 112.59+0.962 11.03+0.311 110.60: +1.5321 7.27+1.530|15.40+2.511 |4.22+2.011 . J _і. - - » 1 > 1 - |0.Б8 + 0.089 1

Примітки: х) різниці між аналогічними показниками у хворих і здорових статистично достовірні;

хх) різниці між показниками до і після лікування статистично достовірні. ’

При цьому, пригнічення прогестеронемії було невеликім.

і Комбінована терапія супроводжувалась зменшеним зростанням рівня тестостерону та продукування прогестерону.

Ми не знайшли закономірностей зміни рівню гормонів в залежності від форми ураження суглобів і функції нирок, але серед хворих, яких лікували урикодепресорвми, рівень естра-діолемії підвищувався тільки при розвитку хронічної ниркової 'недостатності (ХНН).

Порівняння ефективності трьох способів лікування дозволяв стверджувати, що найкращий ефект було зареєстровано при використанні андрогенів. Наші дослідження свідчать про те, що чоловічі статеві гормони мають як урикодепресивні, так і урикозуричні властивості.

Після досягнення терапевтичного ефекту в стаціонарі лікування продовжувалось амбулаторно протягом 6-9 місяців. Оцінка ефективності в середньому через 8 місяців від початку терапії виявила, що серед хворих, які одержували підтримуючі дози урикодепресорів, інтермітупча форма артриту переходила в хронічну у 16,7 X спостережиь. У хворих, яких лікували андрогенами та урикодепресорами, при легкому перебігу подагри ніяких клінічних проявлень цієї хвороби, за терміном спостерігання, не було. З ЗО чоловікіе з хронічною формою артриту загострення були у 10 (33,3 %), причому у 7 з них суглобовій синдром зникав після уведення чоловічих статевих гормонів.

Звертає на себе увагу прогресування киркового синдрому у хворих 1-ої групи у вигляді підвищення протеїнурії у 1/3, тоді як у 2-ої і 3-ої груп спостерігали зменшення її (відповідно у 11,1 % і 10,0 X). •

Зазначаємо примітний факт зменшення прояв уролітіазу в 2-й і 3-й групах хворих. Ниркові конкременти, за даними со-нографічного і рентгенівського контролю, відпрвідно залишилися у 22,2 7. і у 16,0 % пацієнтів. Поряд а цим, кількість страждавших сечокам'яною хворобою у 1-й групі не зменшилася.

Внаслідок прогресування ХНН в 1-й групі померло 5 (15,7 X) хворих, тим часом як в 2-й - 1 (3,7 X), а в 3-й - 2 (4,0 7.). Констатуємо і інші позитивні наслідки застосування чоловічих статевих гормонів. Так, протягом лікування периферійні тофуси зникли у 15,7 X хворих 1-ої групи, у 25,9 % 2-ої та у 24,0 X 2-ої. Зникнення або зменшення суглобового болю відмічено у 33,3 X пацієнтів 1-ої групи, у 55,5 £ 2-ої та у 88,0 7. 3-ої.

При контрольному дослідженні нормалізації концентрації сечової КИСЛОТИ В крові у ЧОЛОВІКІВ 1-ої групи не виявлено. Лікування андрогенами решти хворих супроводжувалося розвитком нормоурикемії. Застосування чоловічих статевих гормонів у пацієнтів 2-ої і 3-ої груп сприяло значному посиленню кліренса сечової кислоти. Разом з тим, спостерігали зменшення рівню оксипуринолу і вростання його виведення з сечов (мал. 2).

Довготривала терапія андрогенами приводила до зростання оксадатуричного і уратуричного ефектів, що є сприятливим' впливом тестостерону на уролітіаз при подагрі.

На фоні підтримуючої терапії в 1-ій групі хнорих показники, що відображають стан функцій нирок, не змінювалися. В той же термін, застосування статевих гормонів в 2-ій і 3-ій групах сприяло поліпшенню ааотовидільної функції нирок і підвищенню гломерулярної фільтрації (мал. 1).

ВМІСТ СТАТЕВИХ ГОРМОНІВ В КРОВІ ХВОРИХ НА ПОДАГРУ ДО І ПІСЛЯ СТАЦІОНАРНОГО ЛІКУВАННЯ, А ТАКОЖ ЧЕРЕЗ 6-9 ___________________МІСЯЦІВ (нмоль/л)_______________

ТЕСТОСТЕРОН

ЕСТРАДІОЛ

ПРОГЕСТЕРОН

Групи хворих: 1-а група, 2-а група, 3-я група.

після стацпікування, | -|через 6-9 місяців

ЩЩ-до лікування,

МАЛЮНОК З

Вивчення гормонального профілю підтвердило, що у хворих, яким проводили традиційне лікуваяяя.рівень тестостерону в крові залишався низьким (мад. 3). Призначення андрогенів супроводжувалося нормалізацією концентрації тестостерону і зро-станняы рівню естрадіолу.

При довготривалій терапії андрогенами спостерігали побічні ефекти тільки у 7,4 7. пацієнтів 2-ої та у 6,6 % 3-ої груп у вигляді підвищення маси тіла. Ця обставина вимогала зниження дози і кратності застосування препаратів статевих гормонів.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на подагру розвивається розбалансування гор-

мональної системи гіпофіз-гонади у вигішді гіперпродукування прогестерону, пригнічення синтезу тестостерону та естрадіолу, що особливо проявляється у хворих з хронічною формою артриту, а також з протеїнуричким типом нефропатії. 4

2. Аналогічні дизгормональні розладнання в експериментах на тваринах модєлшються створенням порушень пуринового обміну.

3. Екзогенне введення андрогенів при експериментальній гіперурикємії веде до нормалізації пуринового обміну та гормонального стану, зменшенню морфологічних ознак артриту.

4. Застосування тестостерону та його аналогів у хворих на подагру чине протизапальну, урикодепресивну та урикозурич-ну дію, що за ефективністю перевищує відомі методи лікування.

5. Використання андрогенів у комплексному лікуванні хворих на подагру значно підвищує ефективність інших терапевтич-

них засобів, покращує прогноз захворнвання.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою визначення активності патологічного процесу, прогнозування перебігу та оцінки ефективності лікувальних заходів усім хворим на подагру показано проведення гормонального моніторінгу (рівней тестостерону, естраді олу і прогестерону крові). Гіпоєстрогенемія у ЧОЛОВІКІВ моле бути прогноз-негативнсю ознакою перебігу захворювання. Екзогенне уведення препаратів тестостерону нормалізує гормональний стан при подагрі і поліпшує загальні результати терапії. Для лікування хворих показано внурішньом'язове щодобове уведення 1 мл 1 І олійного розчину тестостерону продюнату протягом ДВОХ ТИЖНІВ. Лікування хворих з нефротичним синдромом і початковими ознаками ниркової недостатності розпочинати треба з препаратів тестостерону короткої дії (протягом 10 днів) з подальшим призначенням депо тестостерону (гестенату, сустанону-250, або тетрастерону), які веодять внутрішньом'язово по 1 мл один раз в два місяці. При цьому необхідно проводити щомісячний контроль за станом пуринового обміну і вмістом гормонів в крові. Комбінована терапія (андрогенами з урикодєпресорамл) виправдана незалежно від рівня урикемії у хворих з хронічною формою артриту та уродітіазним типом нефропатії.

ОПИСОК РС-ЕІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЙ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Микрокристаллические артропатии и гиперпаратиреоз //

Лікарська справа. - 1993. - N 2-3. - С. 27-30 (співавтори О.В.Синяченко, Л.И.Ткаченко, В.А.Толстой).

2. Клинико-патогенетические аспекты полового диморфизма при подагре // Терапевтический архив. - 1993. - N 10. - С.

46 - 50 (співавтори О.В.Синяченко, Е.Н.Кошелева, Т.Ю.Синяче нко, Л.И.Ткаченко, В.А.Толстой).

3. Гонадотропная функция гипофиза при подагре // Лікар-

ська справа. - 1994. - N 1. - С. 58 - 60 (співавтори О.В.Синяченко, Э.Ф.Баринов, Т.Ю.Синяченко, Е.Н.Кошелева, Л.И.Ткаченко, Н.Ю.Ананченко). -

4. Новые способы моделирования ревматоидного и подагри-

■ ' - . Ч

ческаго артритов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1994. - N 4. - С. 118 - 118 (співавтори Э.Ф.Баринов,

. ' г ,

О.В.Синяченко, В.А.Толстой, О.И.Николенко, С.В.Зяблицев, В.В.Ягленко). . . •

5. Патогенетические аспекты мочекаменной болезни при подагре // Юбилейный сб. науч. трудов, поев. 60-летию кафедры общей хирургии Донецкого мед. института. - Донецк, 1992. -

Т. 2. - С. 91 - 91 (співавтори О.В.Синяченко, Л.И. Ткаченко, Т.Ю.Синяченко, А.А.Антонов, А.А.Фаерман, Р.В.Окушко).

6. Использование препаратов мужских половых, гормонов в

комплексном лечении мужчин, страдающих подагрой // Юбилейный сборник, посвященный 60-летии кафедры акушерства и гинекологии Донецкого мединститута. - Донецк. 1993. - Часть 1. - С. 269 - 269. ' \.

7. Гормональные нарушения при подагре // Юбилейный сборник, поев. 60-детию кафедры акушерства и гинекологии Донецкого мединститута. - Донецк, 1993. - Часть 1. - С. 270 - 270.

8. Изменение подовых гормонов в крови у больных с воспалительными, дегенеративными к метаболическим! заболеваниями суставов // Юбилейный сборник научных трудов, посвященных 100-летию клинической больницы. - Донецк, 1993. - С. 29 - 29 (співавтори О.В.Синяченко, Г. А.Игнатенко, В. А.Толстой, Л.И. Ткаченко, Т.Ю.Синяченко, Р.В.Окушко Ы.Ю.Ананченко).

9. Взаємовідношення показників імунітету та пуринового обміну при ревматичних сахЕорсваккях // Х111 з'їзд терапевтів України: Тези доповідей. - Київ, 1992. - Ч. 2. - С. 110

- 110 (співавтори О.В.Синяченко, Ю. І .Ніколенко, В. А.Толстой, ' Т.Ю.Синяченко, Л. І.Ткаченко, Р.В.Окушко, Н.Ю.Ананченко).

10. Новые направления фармакотерапии подагры // Новое в клинической фармакологии и фармакотерапии заболеваний внутренних органов: Тег.-докл. Республиканской научной кокф. -Харьков, 1993. - С. 103 - 108 (співавтори О.Е.Синяченко,

Э.О.Баринов, Л.И.Ткаченко, Р.Е.Окушко,- Т.Ю.Синяченко,

Н.Ю.Ананченко, В.А.Толстой).

11. Система гіпофіз-гонади при подагрі та динаміка її

показників у процесі лікування // 1 конгрес ревматолог і з України: Тези доп. - Київ, 1993. - С.83 - 39 (співавтори

Т.Ю.Синяченко, О.Ц.Кошелева, Л. І. Ткаченко, О.А.Фаєрман,

Н.Ю.Ананченко).

12. Корреляционные связи ыехду нарушениями иммунитета, пуринового обмена и кальцийрегудирующих систем при подагре

// Актуальні питання екогенетики та імунології: Матеріали Ре-

—- спубліканської наук. конф. - Київ-Полтава, 1994. - С. 144 -144 (співавтори Т.Ю.Синяченко, Л.И. Ткаченко, В.А.Толстой, Р.В.Окушко, Г.С.Такташов).

И.В.Цухин. Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения больных подагрой (клинико-экспериментальное исследование).

Диссертация (рукопись) на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 - внутренние болезни. Харьковский Государственный медицинский университет, 1995.

Защищается диссертация, в которой представлена сравнительная эффективность различных методов лечения мужчин, страдающих подагрой. В клинических исследованиях и экспериментально доказано, что гормональный дисбаланс при подагре является вторичным и обусловлен нарушенным обменом пуринов. На крысах с экспериментальной гиперурикемией и подагрическим артритом разработан способ лечения с использованием мужских полоеых гормонов. Применение андрогенов при лечении людей приводит к но-рмоурикемии, улучшению со стороны суставного и почечного синдромов, нормализации гормонального статуса и является предпочтительным по сравнению с другими методами терапии подагры.

I.V.Mukhin. A comparative Assesment of the Efficacy of various Methods of Treating the Patients ill with Gout (olі —

• nico-experimental Studi).

Candidate dissertation (manuscrіpt) for the competіtі on of the academic degree of the candidate of radical science m the speciality 14.01.02 - internal diseases. Charkov medical university of the Ministry of Public Health of Ukraine, 1995.

. A comparative effectiveness of various methods of trea-

■ ting the males suffering from gout is presented in clinical

studies. It was proved that hormonal disbalance in gout is

secondary and due to impaired purine metabolism. The human - 'xast-s

being's gout was like that in white mongrel^with experimental hyperuricemia and arthritis. The usage of androgens in treatment of human beings leads to norriouriceniia, to the control of articular and renal syndrom manifestations, normalization of the hormonal status. That is why it із яогэ preferable in comparison with other weans or m combination with uricodep-ressors depending on the variants of a trout course.

Ключові слова: подагра, статеві та гонадогролні гормони, тестостерон, пуриновий обмін.

Підписано до друку 25.01.96. Формат 60x84/16. Ксерокопіювання. Умовних друк, аркушів 1,0. Тираж 10С. ЗамовленняS'.H. Донецьк-3, ротапринт ДонДМУ.