Автореферат и диссертация по медицине (14.01.22) на тему:Рациональное лечение артериальной гипертонии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в условиях поликлиники

На правах рукописи

¡Л/

Иванова Ксения Валерьевна

РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ И БЕССИМПТОМНОЙ ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

14.01.22 - Ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ЯНВ 2иМ

Оренбург - 2013

005544288

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» МЗ РФ

доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения №2 ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» МЗ РФ

Майко Ольга Юрьевна

Нестерович Ирина Ивановна

Кайсаров Галей Ахметович

Защита состоится <Л^Г»,

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

13 года в у часов на заседании диссертационного совета Д 208.06^.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, телефон: (3532) 40-35-62, факс (3532) 77-24-59, официальный сайт: www.orgma.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан »^'^'"У 2013 г., автореферат и текст объявления размещены на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Рустам Ильхамович Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Подагра - системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами (В.Г. Барскова и др., 2007, 2008, 2012). Заболеваемость подагрой увеличилась в несколько раз за последние десятилетия и продолжает неуклонно расти (В.Г. Барскова и др., 2006, 2009, 2012; В.В. Цурко и др., 2009, 2013; E.Arromdee et al., 2002). Традиционно ГУ ассоциировалась с повышенным риском развития подагрических артритов, уратных тофусов и нефролитиаза. В некоторых современных исследованиях показано, что ГУ является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (В.А. Насонова и др., 2004; А.Е. Ильина и др., 2009; В.В. Цурко и др.,2012, 2013; J.G. Wang, 2001, S.Yusuf et al., 2004). Высокий уровень мочевой кислоты (МК) повышает риск возникновения и прогрессирования артериальной гипертонии (АГ), которая встречается у больных подагрой до 36%-72% (В.Г. Барскова и др., 2006,2012; K.Nagahama et al., 2004; J.Sundstrom et al., 2005). ГУ тесно связана с повышением атероген-ных компонентов холестеринового профиля - гипертриглицери-демией и понижением уровня ЛПВП (J.O. Clausen et al., 1998, N. Ouchi, 2007, 2008).

Требования к антигипертензивным препаратам, применяемым при АГ в сочетании с подагрой, следующие: пролонгированное действие, защита органов мишеней, метаболическая нейтральность. Помимо высокой антигипертензивной эффективности и благоприятного влияния на характеристики суточного ритма АД и ЧСС, препарат не должен повышать уровень мочевой кислоты и атерогенных компонентов холестеринового профиля. Вместе с тем влияние различных антигипертензивных препаратов на показатели пуринового, липидного и углеводного обмена отличается. Согласно рекомендациям Всероссийского общества кардиологов, препаратами первой линии для коррекции артериальной гипертонии у лиц с метаболическими нарушениями являются ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II, пролон-

тированные антагонисты кальция. Сделан акцент в отношении нежелательного применения у данной категории больных диуретиков и p-адреноблокаторов. Так, диуретики способны блокировать выделение МК, вызывая или усиливая имеющуюся ГУ, а у пациентов с ХПН еще и повышают реабсорбцию уратов в почечных канальцах. В последние годы описан уратный тубулоинтерстици-альный нефрит - заболевание, единственным проявлением которого может быть развитие АГ (Н.А. Мухин и др., 2000; И.М. Балкаров и др.,2004,2005, В.В. Цурко и др., 2012, 2013).

Проблема взаимоотношений подагры, ГУ, АГ, дислипидемии и поражения почек становится все более актуальной в связи с тем, что такие коморбидные заболевания часто встречаются в условиях реальной клинической практики. В последние годы стало очевидным, что влияние гипотензивных препаратов на уровень МК является важным фактором их дифференцированного применения, особенно у таких «проблемных» пациентов. Нарушение почечной экскреции уратов является ключевым моментом развития ГУ и подагры, в связи с этим перспективным является поиск препаратов, обладающих урикозурическим эффектом. В этом отношении особый интерес представляет антагонист ангиотензина II -лозартан, который вместе со своим неактивным предшественником позволяет блокировать реабсорбцию секретированной МК в проксимальном канальце почки, значительно снижая уровень МК (А.Е. Ильина и др., 2008; C.B. Недогода и др.,2011; SS.DaskalopouIou et al., 2004) и доказавшим свое положительное влияние на обмен МК в крупных рандомизированных клинических исследованиях (B.Dahlof et al.,2002, SS.DaskalopouIou et al., 2004). Литературные данные в отношении влияния ингибиторов АПФ - эналаприла и лизиноприла на уровень МК противоречивы. Так, в исследовании M. DeRosa (2002) сообщается об увеличении сывороточной концентрации мочевой кислоты у больных артериальной гипертензи-ей на фоне длительной терапии эналаприлом. Важным для практического врача является ответ на вопрос, насколько эти препараты обладают свойствами, подобными лозартану.

Вызывает интерес использование для лечения подагры нового препарата урисан, в состав которого входят растительные компоненты, обладающие урикозурическим и противовоспалительным

действием. В некоторых исследованиях рекомендуется длительное использование урисана при лечении больных подагрой (В.П. Бар-скова и др., 2009; А.П. Ильина и др., 2009).

В доступной нам литературе представлены лишь единичные данные о рациональном использовании лекарственных препаратов, обладающих достоверным антигипертензивным эффектом и оказывающих благоприятное влияние на показатели обмена МК, у больных подагрой и бессимптомной ГУ Вызывает интерес оценка в сравнительном аспекте эффективности использования анти-гипертензивного средства лозартан и его комбинации с урисаном у больных подагрой и ГУ на фоне АГ.

Цель исследования: Оценить влияние монотерапии с использованием лозартана, лизиноприла, эналаприла и комбинированной терапии с использованием лозартана и урисана на уровень артериального давления, мочевой кислоты, липидный профиль у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией на фоне артериальной гипертензии.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности суточного ритма артериального давления, уровня мочевой кислоты и липидного профиля у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией при наличии артериальной гипертонии.

2. Оценить влияние монотерапии лозартаном, лизиноприлом, эналаприлом на динамику артериального давления, параметры липидного и пуринового обмена у больных бессимптомной гиперурикемией.

3. Выявить влияние монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном на суточный профиль артериального давления, уровень мочевой кислоты и липидный профиль у больных подагрой.

4. Установить дифференцированный подход к рациональной гипоурикемической и антигипертензивной терапии у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией в зависимости от параметров пуринового и липидного профиля.

Научная новизна

Впервые у больных подагрой в межприступном периоде при наличии у них артериальной гипертонии оценена в сравнительном аспекте эффективность монотерапиии лозартаном и его комбинации с урисаном на показатели пуринового, липидного профиля и уровень артериального давления.

Впервые в сравнительном аспекте получены данные о влиянии монотерапии лозартаном, лизиноприлом, эналаприлом на параметры пуринового обмена, липидный профиль и артериальное давление у больных бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией. Установлены различия в клинической эффективности указанными препаратами по влиянию на показатели пуринового и липидного обмена при сопоставимом влиянии на параметры суточного профиля артериального давления.

Применение монотерапии лозартана и его комбинации с урисаном показало сопоставимое влияние на гиперурикемию, почечную экскрецию МК и уровень артериального давления у больных подагрой в межприступном периоде при сочетании с артериальной гипертонией.

Научно-практическая значимость работы

1. Результаты клинического исследования показали, что у больных подагрой в межприступном периоде в сочетании с артериальной гипертонией при использовании монотерапии лозартаном и его комбинации с урисаном выявлено сопоставимое влияние на уровень урикемии и экскрецию мочевой кислоты, показатели липидного профиля и параметры суточного мониторирования артериального давления.

2. Проведенная оценка сравнительной клинической эффективности монотерапии с использованием препаратов лозартана, эналаприла и лизиноприла в течении 12 недель у пациентов с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипер-тензией выявила наилучшие результаты по влиянию на параметры пуринового и липидного обмена при использовании монотерапии лозартаном, при сопоставимом влиянии на уровень АД.

3. Уточнено, что показаниями к назначению как монотерапии, так и комбинации его с урисаном, являются межприступная по-

дагра с редкими приступами острого артрита и с нестойким повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, протекающая в сочетании с артериальной гипертонией. У больных с учащением рецидивов острого артрита, его хронизацией, стойкой ги-перурикемией, наличием тофусов и нефролитиаза, стойким повышением экскреции мочевой кислоты показана необходимость добавления к лечению аллопуринола.

4. Полученные в ходе исследования результаты выявили наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей уровня МК с ожирением, атерогенными нарушениями (уровнем общего холестерина (ОХ), липопродеидов низкой плотности (ЛПНП), гипертриглицеридемией (ТГ), а также артериальной гипертензи-ей и поражением органов мишеней. В нашем исследовании также отмечена высокая частота сочетания гиперурикемиии, гипертриг-лтицеридемии с абдоминальным ожирением у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией.

5. Анализ параметров суточного профиля артериального давления по результатам суточного мониторирования АД показал, что у большинства больных подагрой отмечались прогностически неблагоприятные нарушения суточного профиля САД и ДАД по типу недостаточного снижения АД в ночное время и ночная гипертония (нон-дипперы и найт-пикеры), которые ассоциировались с поражением органов мишеней.

6. Метод УЗИ суставов у больных хронической подагрой в межприступный период позволяет выявить субклинические признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусные структуры в пораженных суставах, что позволяет оптимизировать диагностику подагры и способствует более раннему назначению рациональной терапии в амбулаторных условиях.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Оценка влияния 6-месячной монотерапии с использованием лозартана и его комбинации с урисаном у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертензией показала сопоставимый терапевтический эффект по влиянию на показатели пуринового, липидного обмена и параметры суточного профиля артериально-

го давления. Было уточнено, что у больных с учащением рецидивов приступов подагры, хронизацией процесса и стойкими нарушением пуринового обмена показано добавление к терапии алло-пуринала.

2.Оценка сравнительной эффективности монотерапии с использованием лозартана показала более выраженное его влияние на показатели липидного и пуринового обмена у больных с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией по сравнению с ингибиторами АПФ (эналаприл, лизиноприл), при сопоставимом влиянии на уровень артериального давления.

3. В ходе исследования получены данные, подтверждающие наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей с ожирением, атерогенными нарушениями липидного профиля (уровнем общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, ги-пертриглицеридемией), а также артериальной гипертензией и поражением органов мишеней.

4. Метод УЗИ суставов у больных подагрой в межприступный период позволяет диагностировать признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусы, что позволяет оптимизировать диагностику и лечение подагры в амбулаторных условиях.

Внедрение результатов исследования

Основные положения исследования внедрены в практическую деятельность врачей поликлиник ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова г. Оренбурга.

Подготовлено информационно-методическое письмо для распространения полученных результатов в ЛПУ Оренбургской области.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2010), областной научно-практической конференции, посвященных к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Г. Меже-бовского (Оренбург, 2010), I Съезде терапевтов Приволжского Федерального округа России (Пермь, 2011); VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011); VII Всероссийской конференции

ревматологов России (Владимир, 2012); I Международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов (Самара, 2012), V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2012); VI Съезде ревматологов России (Москва, 2013); на областной научно-практической конференции ревматологов (Оренбург, 2013), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 13 печатные работы, из них - 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы клинической характеристики больных и используемых методов исследования, 2 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 45 таблицами, содержит 1 клинический пример. Указатель литературы включает 174 источника, из них 69 отечественных и 105 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В исследование включено 52 больных с достоверным диагнозом подагры, находящихся в межприступном периоде, ранее не получавших гипоурикемическую терапию, и 76 бессимптомной ГУ при наличии АГ I и II степени, давшие информированное согласие, удовлетворяющие классификационным диагностическим критериям подагры, разработанным S.L. Wallace (1977), одобренным ВОЗ (2000). ГУ диагностировалась согласно критериям EULAR (2006), при уровне МК<360 мкмоль/л. У всех пацентов отмечалось наличие избыточной массы тела или ожирения и у большинства (86%) были выявлены атерогенные изменениям липидного профиля. Диагностику ожирения и оценку его выраженности осуществляли при помощи определения ИМТ согласно критериям ВОЗ (2004).

Среди больных подагрой мужчин было почти вдвое больше, чем женщин (71% и 29% соответственно). Возраст больных колебался от 39 до 73 лет, преобладали лица от 52 до 64 лет (56%). У большинства пациентов длительность подагры не превышала 5 лет, а длительность АГ 10 лет. Среди больных с бессимптомной ГУ преобладали женщины (82%). Возраст больных колебался от 46 до 70 лет, преобладали лица от 51 до 65 лет. У большинства пациентов длительность АГ не превышала 10 лет. У пациентов обеих групп преобладала АГ II степени 58% и 50%, реже встречалась I степень 42% и 44%. У больных подагрой ГЛЖ была выявлена - у 61,5%, при ГУ -у 53%, ангиопатия сетчатки у 57,7% и 68%, соответственно.

В исследование не включались лица с тяжелой АГ, вторичными АГ, тяжелой тофусной подагрой, сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе, нарушениями ритма, сахарным диабетом, ХПН II-III стадии, с соматическими заболеваниями, осложненными нарушением функции пораженных органов и систем, больные, имеющие онкологический анамнез, принимающие глюкокортикосте-роиды, колхицин, гипоурикемическую терапию.

Всем пациентам проводилось полное клиническое обследование, включающее антропометрические измерения (масса тела, рост, окружность талии - ОТ, окружность бедер - ОБ, их отношение - ОТ/ОБ, индекс массы тела - ИМТ), общеклинические анализы крови и мочи с оценкой рН, биохимическое исследование липидного профиля сыворотки крови (ОХ, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, индекс атерогенности), содержание глюкозы, мочевой кислоты, калия, креатинина, мочевины, ревматоидного фактора, С-реактивного белка в сыворотке крови, экскреция МК, креатинина в суточной моче, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, рентгенологическое и УЗ-исследование пораженных суставов, суточное мони-торирование АД (СМАД). У больных подагрой наряду с клиническими данными оценивались артрологические тесты: выраженность болевого синдрома и оценка общего состояния пациента (ОСЗП) с использованием 10 см визуально аналоговой шкалы ВАШ.

Суточное мониторирование АД проводилось с помощью аппарата Schiller МТ -300 (Германия) исходно и на фоне плановой гипотензивной терапии с оценкой средних показателей систоли-

ческого, диастолического АД (САД, ДАД), дневного, ночного и за 24 часа, индекса времени (ИВ), вариабельности САД, ДАД, величины утреннего подъема (ВУП), скорости утреннего подъема (СУП), максимальные значения САД, ДАД в дневные и ночные часы, суточного индекса САД и ДАД.

Гипотензивная терапия признавалась не эффективной, если средний уровень АД был выше 140/90 мм рт. ст. днем и /или 120/70 мм рт. ст. ночью. Ночное снижение АД расценивалось, как недостаточное при величине суточного индекса САД и/или ДАД менее 10%.

ЭХО- КГ исследование проводилось на аппарате Simens ACUSON Sequoia с оценкой параметров камер сердца, толщины межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, фракции выброса, ИММЛЖ, диастолической функции.

Определение основных показателей липидного профиля осуществлялось с использованием анализаторов Reflotron- plus (Roche, Швейцария). Принцип измерения: рефлексионная фотометрия на трех длинах волн с термостатированием. Определение параметров пуринового обмена - урикемии, суточной экскреции МК проводилось уриказным методом на аппарате Hitachi с реактивами Boehringer Mannheim. Клиренс эндогенного креати-нина или СКФ, вычисляли по формуле: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = минутный диурез (мл/мин) X креатинин сут/мочи (мкмоль/л) X1000/ креатинин сыворотки крови (мкмоль/л) (Е.М. Шилова, 2007).

Рентгенологическое исследование пораженных суставов проводилось по стандартно принятым методикам в начале лечения. С целью объективизации состояния периартикулярных тканей в пораженных суставах использовался метод ультразвукового исследования (УЗИ) суставов с помощью линейного датчика с частотой 5 и 7,5 МГц на аппарате марки Aloka SSD-1400 (Япония) в режиме реального времени.

Больные подагрой, в зависимости от получаемого метода лечения были разделены на две подгруппы: IA (п = 17) и 1Б (п = 35), сопоставимые по полу, возрасту, стадиям АГ, длительности и частоте приступов подагры (Табл. 1). Все пациенты подгруппы IA получали монотерапию лозартаном (лозап, ЗЕНТИВА, Чешская Республика) в дозе 50 мг/ сутки однократно утром. При недостаточной эффективности терапии через 1 неделю доза препарата удваивалась с сохранением режима при-

ема. В подгруппу 1Б, вошли пациенты, которым дополнительно к ло-запу назначался препарат урисан («ГРИНВУД», Индонезия), по 2 капсулы 2 раза в день (в капсуле 550 мг), в течение 1 месяца. Продолжительность приема лозартана у больных обеих подгрупп составила 24 недели. Через 12 недель у 4 пациентов из подгруппы I А и 20 человек из подгруппы I Б в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения (сохранялся повышенный уровень МК в крови, возникновение приступа острого артрита, хронизация болевого синдрома, наличие тофусов) к лечению был добавлен аллопуринол в начальной дозе 100 мг/сутки. К концу периода наблюдения в зависимости от уровня МК доза аллопуринола у 7 человек была увеличена до 300 мг/сутки. Всем больным подагрой и бессимптомной ГУ получавшим различное лечение назначалась гипопуриновая диета.

В зависимости от получаемой гипотензивной терапии больные с бессимптомной ГУ были разделены на три группы: II (п = 30), III (п = 22) и IV (п = 24), сопоставимые по полу, возрасту, степеням АГ. Пациенты второй группы получали лозартан (лозап ЗЕНТИВА, Чешская Республика) в дозе 50 мг/сутки однократно утром), третьей группы - эналаприл (энап KRKA dd, Словения) 20 мг/сут также в два приема, четвертой группы - лизиноприл (диротон Gedeon Richter А .О., Венгрия) 10 мг/сут в два приема. При недостаточной эффективности терапии через 1 неделю доза препаратов удваивалась с сохранением режима приема. Продолжительность приема препаратов составила 12 недель.

Мониторинг всех указанных показателей оценивался через 4, 12 и 24 недели терапии от начала лечения. Показатели ЭКГ, ЭхоКГ, оценивались исходно и через 12 недель, СМАД проводилось трижды - исходно и через 12, 24 недели. Рентгенография и УЗИ поражённых суставов проводились однократно до начала терапии.

В качестве показателей эффективности терапии, наряду с влияние на уровень АД, оценивалось нормализация уровня МК в крови, частота приступов обострения подагры, размеры тофусов. Безопасность терапии оценивалась по отсутствию побочных эффектов, требующих отмены препаратов и неблагоприятной динамики лабораторных показателей (содержанию в сыворотке креатинина, калия, МК, атерогенного профиля).

Таблица 1 - Клиническая характеристика больных подагрой и бессимптомной ГУ в сочетании с АГ до начала лечения (М±8Э)

Показатели Подагра+ АГ ГУ+АГ Р

Число пациентов 52 76

Возраст, годы 57,34 ± 8,37 57,86 ± 8,02 >0,05

Пол: мужчины/женщины (п,%) 37 (71%)/ 15 (29%) 14 (18%)/ 62 (82%) ** <0,01

Длительность АГ, годы 7,66 ± 3,48 9,81 ± 4,65 >0,05

Степени АГ (п, %)

I 22 (42%) 38 (44%) >0,05

II 30 (58%) 38 (50%) >0,05

III - -

ГЛЖ (п,%) 32 (61,5%) 40 (53%) >0,05

Ангиопатия сетчатки (п,%) 30 (57,7%) 52 (68%) >0,05

ИМТ, кг/м2 29,25 ± 4,64 32,85 ± 6,87 >0,05

Избыточная масса тела, (п,%) Ожирение 36 (69%) ** 17(22%) <0,01

I 9 (17,5%) 36 (30%)* <0,01

II 6(11,5%) 23 (30%)* <0,05

III 1 (2%) 14 (18%)** <0,01

ОТ, см 91,55 ± 10,98 98,89 + 10,49* <0,05

ОБ, см 58,82 ± 10,94 62,72 ±9,55 >0,05

ОТ/ОБ 1,49 + 0,28 1,56 ± 0,29 >0,05

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью компьютерной программы «Statistica 8.0» (Statsoft Inc., США). Оценивали среднее арифметическое значение, стандартное отклонение, медиану, интерквартильный интервал. Для сравнения двух независимых групп применяли U-критерий Манна-Уитни, двух зависимых групп - критерий Вилкоксона, сравнение качественных признаков - по критерию у?. Взаимосвязь между признаками оценивали коэффициент корреляции Спирмена. Различия признавались статистически достоверными при уровне р<0,05 (Реброва О.Ю., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

До начала регулярного лечения у подавляющего большинства больных подагрой в межприступном периоде и гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией основные показатели ли-пидного и пуринового обмена, параметры суточного монитори-рования АД были повышены, средние их значения статистически значимо отличались от нормальных их величин.

Анализ антропометрических данных (Табл. 1) показал, что у больных подагрой статистически значимо чаще отмечалась избыточная масса тела (69%) и I степень ожирения (17,5%), реже выявлялась II (11,5%,) а III - только у 1 больного. У пациентов с бессимптомной ГУ в сочетании с АГ достоверно преобладали пациенты с I (30%), II (27%) и III (20%) степенями ожирения, а избыточная масса тела была у 22% больных. Значения ОТ, ОТ/ОБ статистически значимо отличались от нормальных значений и были хуже у пациентов с ГУ.

Среди больных подагрой и ГУ лица в возрасте до 60 лет составили 50%, 31% были в возрасте от 60 до 70 лет и 19% старше 70 лет. Из таблицы следует, что средний возраст больных подагрой составил 57,34±8,37 лет, ГУ - 57,86±8,02. Среди больных этой группы было приблизительно равное количество пенсионеров - 57% и работающих - 43%, а среди больных подагрой преобладали работающие - 73%. Представляет интерес мнение опрошенных пациентов об информированности по поводу соблюдения гипоурикемических диетических рекомендаций - 80% и 90% пациентов обеих групп не соблюдали рекомендаций по указанной диете. При опросе было установлено, что большинство больных подагрой (60%) и ГУ (53%) ранее получали антигипертензивные препараты - ИАПФ (эналаприл, пе-риндоприл, капотен), реже использовались - антагонисты кальция (31% и 39%) и - (3 блокаторы (метопролол, бисопролол) ( 31% и 47%). Обращает внимание высокий процент среди больных обеих групп, которые использовали диуретическую терапию - малые дозы тиа-зидовых диуретиков - 50% у больных подагрой и 57% у больных ГУ а также малые дозы аспирина получали по 19% соответственно.

Продолжительность заболевания подагрой колебалась от 0,5 года до 10 лет, средняя продолжительность составила 4,81±

3,29 лет. Частота обострения артрита в среднем составила 3 от 1 до 4 атаки в год, количество пораженных суставов - 4 от 1 до 5. У 27% пациентов отмечались тофусы. Преобладало рецидивирующее течение заболевания у 31 человека (60%), хронизация течения наблюдалась у 21 человека (40%). Выраженность болевого синдрома по ВАШ составила 30,2±20,83 мм. На момент исследования больные находились в межприступном периоде и не принимали антигипе-рурикемические препараты. Длительность острого подагрического артрита колебалась от 1 до 4 недель, а средняя длительность обострения составила 1,75±0,75 недели, средняя длительность ремиссии была 3,35±1,29 месяцев. Оценка общего состояния пациентов (ОСЗП) с использованием шкалы ВАШ составила 43,17±15,34 мм.

Уровень МК при подагре в сыворотке крови колебался от 367 до 775, средний уровень составил 504,8+83,7 ммоль/л. Уровень экскреции МК за сутки варьировал от 1,4 до 7,25 ммоль/л, средний уровень был 3,17±0,99 ммоль/л. У больных бессимптомной ГУ в сочетании с АГ уровень МК в сыворотки крови составлял от 392 до 565 ммоль/л, средний уровень был 459,71±52,22 ммоль/л. Экскреция МК за сутки колебалась от 2,282 до 4,92 ммоль/л, средний уровень составил 3,52±0,66 ммоль/л.

По данным УЗИ почек у 67% больных подагрой был диагностирован нефролитиаз, у 17% выявлялось кистозное изменение почек. У больных подагрой поражение I ПФС, отмечалось у 46 пациентов (88%), голеностопных суставов у 42 человек (81%), суставы плюсны у 24 (46%), коленных суставов у 20 (38%), суставов кистей у 14 (26%), локтевых у 5 (10%). У большинства больных II группы выявлялся остеоартроз вне обострения с преимущественным поражением коленных и тазобедренных суставов, с выраженностью болевого синдрома по ВАШ 32,67±20,83 мм. Оценка общего состояния по ВАШ составила 36,67+17,29 мм.

В таблице 2 представлена динамика показателей липидного и пуринового обмена на фоне монотерапии лозартаном, эналапри-лом и у больных ГУ в сочетании с АГ.

Из таблицы 2 следует, что динамика по улучшению показателей пуринового и липидного обменов зависела от используемого гипотензивного препарата. Только на фоне монотерапии лозартаном,

по сравнению с монотерапией разными ИАПФ (эналаприл, лизи-ноприл), отмечалась статистически значимое улучшение параметров липидного и пуринового обмена. Уже через 4 недели от начала лечения лозартаном отмечалось достоверное снижение уровня МК, ОХ, ЛПНП, ТГ и ИА и нарастание почечной экскреции МК. При монотерапии разными ИАПФ отмечалось сопоставимая тенденция к снижению уровня ОХ и ИА, остальные параметры оставались без динамики. Через 12 недель от начала терапии только при использовании монотерапии лозартаном показатели пуринового и липидного обмена приблизились к нормальным значениям.

Влияние проводимого гипотензивного лечения на параметры СМАД у больных ГУ и АГ сравниваемых групп представлено в таблице 3.

Из таблицы 3 следует, что у больных ГУ во всех группах до начала терапии преобладало нарушение суточного профиля САД по типу нон-диппер (от 58 до 67%), а по типу найт-пикер встречалось реже (20%-22%). Дипперов было 13% во II группе, 23% - в III группе, только 8% - в IV группе.

Через 12 недель от начала терапии различными гипотензивными препаратами отмечалась сопоставимое по группам улучшение суточного профиля АД. Так, количество «дипперов» статистически значимо увеличилось до 43%, 50% и 46% в II, III и IV группах, а количество «нон- дипперов» и «найт-пикеров» уменьшилось и составило во II группе- 36% и 21%, в III группе- 28% и 22%, в IV- 33% и 21%.

Клиническое исследование по сопоставлению результатов лечения разными гипотензивными препаратами у больных И, III и IV групп показало примерно одинаковую клиническую эффективность в отношении снижения уровня АД, но различное влияние на динамику параметров липидного профиля и обмена МК, что обеспечивало более рациональный подход к лечению больных, имеющих сочетанное нарушение пуринового, липидного обменов, протекающего на фоне АГ с использованием монотерапии лозартаном. В связи с этим, в дальнейшем сравнивались результаты лечения больных подагрой, которые составили I группу, со II группой, в которую вошли пациенты с бессимптомной ГУ и АГ, получавшие монотерапию с использованием лозартана.

Таблица 2 - Динамика показателей липидного и пуринового обмена на фоне проводимой терапии у больных ГУ в сочетании

сАГ (М±БО)

с )оки наблюдения

Показатель Группа ип Через 4 Через12

недели недель

II 6,21±1,05 5,7910,66* 5,1410,9**

ОХ, ммоль/л III 6,55±1,52 5,9810,92 5,7610,91

IV 6,33±0,97 5,99+0,85 6,0711,03

II 1,3±0,41 1,39+ 0,25 1,2510,15

ЛПВП, ммоль/л III 1,19±0,12 1,23+0,17 1,27+0,15

IV 1,3610,26 1,33+0,17 1,410,17

II 3,7б±0,95 3,39+0,55* 3,2510,77 *

ЛПНП, ммоль/л III 4,19±1,42 3,8110,92 3,4910,77

IV 3,65±0,9 3,4510,78 3,79+1,3

II 1,67±0,62 1,3710,44 1,4210,46*

ТГ, ммоль/л III 2,23±1,17 1,9410,98 1,98+1,01

IV 1,78+0,6 1,75+0,49 1,7910,31

II 4,09±1,34 3,4210,85* 3,0510,76**

ИА III 4,83±1,6 3,9810,68 3,6710,91

IV 3,71±0,5 3,32+0,59* 3,35+1,07

Креатинин, ммоль/л II 94,83±16,45 86,84116,03 86,67113,02

III 98,14130,16 99,12113,08 93,5919,34

IV 92,72± 15,26 84,69+9,27 82,4+8,82

МК крови, ммоль/л II 459,71+52,22 321,93180,0* 301,99+50,87*

III 496,98168,21 465,0194,5 368,521101,0

IV 446,25140,13 420,0153,4 382,73+37,6

Экскреция МК, ммоль/л II III 3,6810,59 4,1811,32 3,8710,95** 4,1511,09 4,211,75 4,0411,0

IV 4,4311,83 3,6611,04 3,611118

Примечание: Статистическая значимость при сравнении с исходным показателем внутри группы по критерию Вилкоксона *р<0,05, **р<0,01.

Таблица 3 - Нарушения суточного профиля САД до и после лечения у больных подагрой в сочетании с АГ по данным

СМАД (абс.,%)

Профиль АД II гр тпа III группа IV г руппа

ИП п = 30 12 нед п = 28 ИП п = 22 12 нед п = 18 ИП п = 24 12 нед п = 24

Диппер 4 (13%) 12 (43%)* 5 (23%) 9 (50%)* 2 (8%) 11 (46%)**

Нон-диппер 20 (67%) 10 (36%)* 13 (59%) 5 (28%)* 14 (58%) 8 (33%)*

Овер-диппер - - - - - -

Найт- пикер 6 (20%) 6 (21%) 4 (18%) 4 (22%) 8 (33%) 5(21%)

Примечание: Статистические различия между параметрами трех

групп *р<0,05, **р<0,01.

У больных подагрой и ГУ отмечались более выраженные ате-рогенные изменения липидного профиля, причем для уровня ТГ эти различия были статистически значимы. Так, повышение уровня ОХ отмечалось у 88,5% и 80%, ЛПНП у 85% и 73%, ТГ 65% и 40% (р<0,01), ИА у 92% и 87% больных I и II групп, соответственно. Только у 11,5% у больных подагрой и 20% бессимптомной ГУ показатели липидного обмена были в пределах нормы. Длительность подагры у пациентов с нормальными показателями липидного профиля была значительно меньше - 3,4±2,1 года.

У 27% больных подагрой и бессимптомной ГУ в сочетании с АГ отмечался мочевой синдром, который проявлялся транзиторной лейкоцитурией, эритроцитурией, микроальбуминурией и тенденцией к снижению относительной плотности мочи. Соли МК в ОАМ, выявлялись более чем у половины больных подагрой (56%), при ГУ (47%), и у этих больных отмечалось смещение рН мочи в кислую сторону - менее 5,5. По данным УЗИ почек, нефролитиаз выявлялся у большинства больных пациентов подагрой и бессимптомной ГУ (по 67%), кистозные изменения почек наблюдался у 17% и 27% соответственно. Показатели экскреции МК за сутки у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений. Большинство пациентов в обеих группах были с нормоурикозурией - 81% и 80%, гиперурикозурия отмечалась у И и 13%, гипоурикозурия у 8% и 7%, соответственно. В сравниваемых группах выявлены сохранные азотвыделительная и коцентрационная функции почек.

Рентгенологические изменения суставов у больных подагрой были выявлены у 10 (13%) и характеризовались симптомом «пробойника».

У больных подагрой в межприступный период достаточно часто выявлялись УЗ-признаки субклинического воспалительного процесса по типу тендинита (41% и 43%) и его сочетания с сино-витом (29% и 17%), соответственно по подгруппам. У трети больных были выявлены тофусные включения в периартикулярых тканях суставов плюсны, локтевых, коленных (26%).

По данным СМАД у больных подагрой и ГУ в сочетании с АГ зарегистрированы сопоставимые отклонения от нормальных значений всех показателей (Табл.4). У больных подагрой по сравнению с пациентами бессимптомной ГУ наблюдалась статистически значимое более выраженные ухудшение большинства параметров СМАД. Так, зарегистрировано повышение среднедневного САД у 73% и 60%, средненочного САД 81% и 73%, ИВ ДАД 24 у 96% и 93%, вариабельность САД24 92% и 86%, вариабельность ДАД24 50% и 47% больных, соответственно в I и II группах (Табл.5), статистически значимо хуже у больных подагрой были показатели ср.САДд, ИВ САД24, ВУП САД и ДАД, СУП САД.

Из таблицы 6 следует, что инверсия суточного ритма САД и ДАД по типу ночной гипертонии по САД и ДАД (найт-пикер) статистически значимо чаще выявлялось у больных подагрой 35% и 33% у больных подагрой по сравнению с 13% и 20%, соответственно при ГУ. Так же обращает на себя внимание, высокий процент лиц с инверсией суточного ритма САД и ДАД по типу нон-диппер в обеих группах - 40% и 31% в I группе и 67% и 27% во II группе, причем количество нон-дипперов по САД статистически значимо чаще встречалось именно во II группе. Количество дипперов по САД было сопоставимо (25% и 20%), а дипперы по ДАД, статистически значимо преобладали во II группе (25% против 47%).

Таким образом, СМАД позволило выявить нарушение регуляции АД у больных подагрой и ГУ протекающих в сочетании с АГ, что дает возможность в дальнейшем к проведению более рациональной гипотензивной терапии у этих больных.

У больных подагрой также по данным Эхо КГ чаще выявлялась ГЛЖ (46,6%), при бессимптомной ГУ - 36%, при сохраненной фракции ЛЖ.

Таблица 4 - Средний уровень систолического и диастолическо-го АД у больных сравниваемых групп по данным СМАД (М±8Б)

Показатель I группа П+АГ II группа ГУ+АГ Р Норма

Средн. САД д, мм рт.ст. 161,26±22,85 157,67±28,9 >0,05 < 140

Средн. САД н, мм рт.ст. 141,69+24,81 141,4+29,21 >0,05 < 120

ИВ САД, % 59,65±30,19 53,12±37,78 >0,05 < 20%

Вариабельность САД, мм рт. ст. 17,76+5,37 16,36±3,42 >0,05 < 15

Средн. ДАД д, мм рт.ст. 90,96+14,87 94,53+15,66 >0,05 <90

Средн. ДАД н, мм рт.ст. 92,35±16,36 89,87+16,48 >0,05 <70

ИВ ДАД, % 70,27±29,11 68,6±33,49 >0,05 < 15

Вариабельность ДАД, мм рт. ст. 11,65±3,59 9,72+3,13 >0,05 < 13

ВУП САД, мм рт. ст 50,6±21,41# 35,2± 19,1 <0,05 <56

ВУП ДАД, мм рт. ст 45,44±23,98# 28,53±18,62 <0,05 <36

СУП САД, мм рт.ст 13,89+25,24 14,92±32,58 >0,05 <10

СУП ДАД, мм рт. ст 15,14±13,76# 9,11+ 15,31 <0,05 <6

#р< 0,05 ; ##р< 0,01 - статистическая значимость при сравнении I группы со II.

Таблица 5 - Количество больных с повышенным уровнем АД в сравниваемых группах (абс., %)

Показатель I группа II группа Р

Сред. САД д, мм рт.ст. 38 (73%) 18 (60%) <0,05

Сред САД н, мм рт.ст. 42 (81%) 22 (73%) >0,05

ИВ САД24, % 45 (86,5%) 20 (67%) <0,05

Вариабельность САД, мм рт. ст. 48 (92%) 26 (86%) >0,05

Средн. ДАД д, мм рт.ст. 24 (46%) 14 (47%) >0,05

Средн. ДАД н, мм рт.ст. 42 (81%) 22 (73%) >0,05

ИВ ДАД24, % 50 (96%) 28 (93,3%) >0,05

Вариабельность ДАД24, мм рт. ст. 26 (50%) 12 (40%) >0,05

ВУП САД, мм рт. ст. 17 (33%) 6 (20%) <0,01

ВУП ДАД, мм рт. ст. 30 (57 %) 6 (20%) <0,01

СУП САД, мм рт. ст 38 (73%) 16(53%) <0,01

СУП ДАД, мм рт. ст 40 (77%) 20 (67%) >0,05

У больных подагрой и ГУ по данным СМАД выявлены нарушения суточного профиля АД, представленные в таблице б.

Таблица б - Нарушение суточного профиля АД у больных подагрой и гиперурикемией при наличии с АГ (абс.,%)

Профиль АД I группа (а = 52) II группа (п = 30)

САД ДАД САД ДАД

Диппер 13 (25%) 13 (25%) 6 (20%) 14 (47%)*

Нон-диппер 21 (40%) 16(31%) 20 (67%)** 8 (27%)

Овер-диппер - 6(11%) - 2 (7%)

Найт-пикер 18 (35%)** 17 (33%)* 4(13%) 6 (20%)

р - статистическая значимость при сравнении показателей двух групп: *-р<0,05, **-р<0,01.

Установлены прямые корреляционные связи по Спирмену между величиной ГУ и показателями отражающими степень ожирения (ИМТ г-0,42, ОТ/ОБ г-0,29 при р< 0,01), с показателями ате-рогенного профиля (ХС общим г-0,52, ЛПНП г-0,37 при р<0,01), уровнем триглицеридов г-0,45 (р<0,05).

В течение 6-месячного лечения у больных подагрой обеих подгрупп получающих монотерапию лозартаном и его комбинацию с урисаном и ГУ, получающих только монотерапию лозартаном, наблюдалась сопоставимая положительная динамика уровня всех показателей липидного и пуринового обмена (рис. 1). Так, отмечалось статистически значимое снижение уровней ОХ и МК уже через 4 недели от начала лечения, которая нарастала через 12 и 24 недели терапии и в эти сроки значения показателей не отличались от нормальных. В отношении динамики уровня ТГ на фоне лечения во всех сравниваемых группах наблюдалась сопоставимая тенденция к снижению данного показателя.

Отмечалась сопоставимая динамика повышения почечной экскреции МК на фоне лечения во всех сравниваемых группах, однако статистически значимой она была только через 4 недели от начала терапии на фоне комбинированного лечения лозартаном и урисаном. Через 12 недель у 4 больных подагрой из подгруппы

А I и 20 человек из подгруппы Б I в связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения (сохранялся повышенный уровень МК в крови, возникновение приступов острого артрита, хронизация болевого синдрома, наличие тофусов) к лечению был добавлен ал-лопуринол в начальной дозе 100 мг/сутки К концу периода наблюдения доза аллопуринола у 7 человек была увеличена до 300 мг/с.

У больных сравниваемых групп также отмечалась сопоставимая статистически значимая динамика по снижению среднесуточного уровня САД и ДАД до нормальных значений уде через 4 недели от начала терапии. Эта динамика уровня АД сохранялась на протяжении всего курса лечения в течение 24 недель.

Наблюдалось сопоставимое по группам уменьшение больных с неблагоприятным изменением суточного индекса САД и ДАД по типу нон-диппер и найт-пикер. Через 12 недель от начала терапии нон-дипперы составили 25%, 32% и 36%, найт-пикеры - 25%, 20% и 21%, а количество дипперов возросло до 50%, 48% и 43%, соответственно в 1А, 1Б и II группах (Таблица 7).

В связи с полученными результатами, с целью ранней диагностики АГ и поражения органов мишеней у больных подагрой необходимо проводить динамическое обследование с использованием СМАД, ЭхоКГ, определения липидного спектра. Для более ранней диагностики подагры и более раннему назначению рациональной терапии в амбулаторных условиях рекомендуется применять метод УЗИ пораженных суставов у больных подагрой в межприступный период, который позволяет выявить субклинические признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусные структуры в пораженных суставах.

Все приведенные данные позволяют с клинических позиций считать лечение больных бессимптомной ГУ в сочетании с АГ, включающее монотерапию лозартаном, по сравнению с монотерапией разными ИАПФ (эналаприл, лизиноприл) более рациональной, поскольку показано более выраженное ее влияние на показатели липидного и пуринового обмена при сопоставимом влиянии на показатели суточного профиля артериального давления.

Динамика уровня мочевой кислоты в крови у больных подагрой и ГУ

600 500 400 300 200 100 0

ИП 4 нед 12 нед 24 нед

Рисунок 1

Таблица 7 - Нарушение суточного индекса САД по данным СМАД до и после лечения у больных подагрой в сочетании с А Г (абс., %)

Профиль АД I А Подагра+АГ I Б Подагра+АГ II ГУ+АГ

(п = 17) (п = 35) (п = 30)

ИП п= 17 12 нед п= 12 24 нед п= 12 ИП п = 35 12 нед п = 25 24 нед п = 22 ИП п = 30 12 нед п = 28

Диппер 5 (29%) 6 (50%)* 6 (50%)* 8 (23%) 12 (48%)* 11 (50%)* 4 (13%) 12 (43%)*

Нон-диппер 6 (35,5%) 3 (25%) 3 (25%) 15 (43%) 8 (32%) 5 (23%)* 20 (67%) 10 (36%)*

Овер-диппер - - 1 (8%) - - 2 (9%) - -

Найт- пикер 6 (35,5%) 3 (25%) 2 (17%)* 12 (34%) 5(20%) 4 (18%)* 6 (20%) 6 (21%)

Примечание: Статистические различия между параметрами сравниваемых групп *р<0,05; **р<0,01.

-*-Подагра1А -•-Подагра 1Б -»-ГУ

-«-Контроль

В сравнительном аспекте показано, что у больных подагрой в сочетании с АГ эффективность монотерапии с использованием лозартана и его комбинации с урисаном выявила сопоставимый терапевтический эффект по влиянию на показатели пуринового, липидного обмена и параметры суточного профиля артериального давления. Было уточнено, что у больных с учащением рецидивов приступов подагры, хронизацией процесса и стойкими нарушением пуринового обмена, наличием тофусов и нефролитиаза показано добавление к терапии аллопуринола.

Высокий уровень МК является независимым и значимым фактором риска как развития подагры, так и сердечно-сосудистых осложнений (В.Г. Барскова и др., 2006, 2009, 2012; В.В. Цурко и др., 2009, 2012). В исследовании LIFE показано, что ГУ и АГ тесно связаны между собой (B.Dahlof et al., 2002). Ведущей причиной смерти больных подагрой являются кардиоваскулярные нарушения, обусловленные атеросклеротическим поражением сосудов (M.Mazzli, 2002). Показано, что больные АГ и ГУ имеют в 3-5 раз больший риск развития ИБС или цереброваскуляр-ных болезней по сравнению с пациентами с нормоурикемией. По данным литературы частота АГ у больных подагрой колеблется от 36% до 41%, а в сочетании с метаболическим синдромом увеличивается до 72% (В.А. Насонова и др., 2004; А.Е. Ильина и др., 2009; В.В. Цурко и др., 2012, 2013).

Известно, что у подобных больных вероятность поражения органов - мишеней особенно высока. Так, уже при относительно непродолжительном «стаже» АГ у большинства из них при ЭХО КГ удается обнаружить ГЛЖ (Л.Э Атаханов и др., 2007).

Важным для практического врача является ответ на вопрос, насколько другие препараты группы антагонистов к рецепторам ATII обладают свойствами, подобными лозартану. Показано, что ури-козурической активностью обладает сам лозартан, а не его активный метаболит Е-3174 (A.Hoieggen et al., 2004). Следовательно, она обусловлена особеностями молекулы, а не блокадой АТ-1 рецептора, что принципиальо важно при анализе класс-специфических эффектов этой группы антигипертензивных средств.

Результаты проведенного нами исследования также проде-

монстрировали, что применение препарата лозартан способствует снижению уровня МК и повышению экскреции МК у пациентов с АГ в сочетании с подагрой или гиперурикемией. Применение лозартана позволяет добиться дополнительного снижения уровня МК в крови, что также было продемонстрировано в нашем исследовании, в котором только Уг пациентов с подагрой был добавлен аллопуринол.

В связи с выше сказанным коррекцию нарушений обмена МК следует рассматривать в ряду первоочередных мер первичной и вторичной профилактики, включающих, прежде всего, воздействие на особенности образа жизни - ограничение пищевых продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований, отказ от приема алкоголя и назначение адекватной антигиперури-кемической и гипотензивной терапии у пациентов как с подагрой, так и бессимптомной ГУ при наличии у них АГ.

ВЫВОДЫ

1. У больных подагрой и бессимптомной ГУ выявлено наличие устойчивых прямых корреляционных взаимосвязей гиперу-рикемии с ожирением, атерогенными нарушениями липидно-го профиля (уровнем общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, гипертриглицеридемией). У больных подагрой по данным СМАД отмечалось преобладание прогностически неблагоприятных нарушений суточного индекса АД с недостаточной степенью ночного снижения по типу «нон-диппер» и повышением ночного АД - «найт-пикер». По данным ЭхоКГ у 47% больных подагрой выявлена гипертрофия левого желудочка, отмечалось увеличение индекса массы миокарда левого желудочка. Уратная нефропатия по типу уратного нефролитиаза диагностирована у 67% пациентов.

2. У больных подагрой в сочетании с артериальной гипертен-зией 6-месячная монотерапия с использованием лозартана и его комбинации с урисаном в течение 1 месяца показала сопоставимый терапевтический эффект по влиянию на течение подагры, показатели пуринового, липидного обмена и параметры суточного профиля артериального давления.

3. У больных с учащением рецидивов приступов острого подагрического артрита, хронизацией процесса, стойким нарушением пуринового обмена, наличием тофусов целесообразно добавление к терапии аллопуринола.

4. Оценка сравнительной эффективности монотерапии с использованием лозартана показала более выраженное его влияние на показатели липидного и пуринового обмена у больных с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией по сравнению с ингибиторами АПФ (эналаприл, лизино-прил), при сопоставимом влиянии на показатели суточного профиля артериального давления.

5. Метод УЗИ суставов у больных подагрой в межприступный период позволяет диагностировать признаки воспалительного поражения по типу субклинического синовита и его сочетания с тендинитом в пораженных суставах (до 40% больных) и визуализировать тофус-ные структуры, что позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс у больных подагрой в амбулаторных условиях.

Практические рекомендации

С целью ранней диагностики АГ и поражения органов мишеней у больных подагрой необходимо проводить динамическое обследование с использованием СМАД, ЭхоКГ, определения липидного спектра.

У больных подагрой в межприступном периоде в сочетании с артериальной гипертензией рекомендуется проводить монотерапию лозартаном с целью нормализации уровня урикемии и почечной экскреции мочевой кислоты, показателей липидного профиля и параметров суточного мониторирования артериального давления. При более устойчивом повышении уровня МК может быть рекомендовано использовании комбинации лозартана с урисаном, поскольку выявлено сопоставимое влияние указанных методов лечения на уровень урикемии и почечной экскреции мочевой кислоты, показатели липидного профиля и параметров суточного мониторирования артериального давления.

Показаниями к назначению как монотерапии, так и комбинации его с урисаном, являются межприступная подагра с редкими

приступами острого артрита и с нестойким повышением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, протекающая в сочетании с артериальной гипертензией. У больных с учащением рецидивов острого артрита (3 и более в год), его хронизацией, стойкой ги-перурикемией, наличием тофусов и нефролитиаза, стойким повышением экскреции мочевой кислоты показана целесообразность добавления к лечению аллопуринола.

Проведенная оценка сравнительной клинической эффективности монотерапии с использованием препаратов лозартана, энала-прила и лизиноприла в течение 12 недель у пациентов с бессимптомной гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертензией показала лучшую эффективность по влиянию на параметры пуринового и липидного обмена при использовании монотерапии лозартаном, при сопоставимом влиянии на уровень АД.

С целью более ранней диагностики подагры и более раннему назначению рациональной терапии в амбулаторных условиях рекомендуется применять метод УЗИ пораженных суставов у больных подагрой в межприступный период, который позволяет выявить субклинические признаки воспалительного поражения и визуализировать тофусные структуры в пораженных суставах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванова, К.В. Некоторые аспекты применения эналаприла у больных артериальной гипертонией в сочетании с бессимптомной гиперурикемией / К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Сборник научных трудов к 65-летию кафедры госпитальной терапии им. Р.Т. Меже-бовского. - Оренбург. - 2010. - С.112-115.

2. Иванова, К.В. Влияние лозапа на липидный профиль у больных подагрой при наличии артериальной гипертонии / К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Сборник научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологии» под ред. акад. РАМН А.Б. Зборовского. - Вып. XXVIII. - Волгоград. - 2011. - С. 55-56.

3. Иванова, К.В. Оценка урикозурического действия препаратов лозап и диротон у больных с гиперурикемией при наличии артериальной гипертонии /К.В. Иванова, О.Ю. Майко, // Материалы VI Национального конгресса терапевтов. - Москва. - 2011. - С. 91.

4. Иванова, К.В. Применение лозапа у больных подагрой / К.В. Иванова, О.Ю. Майко, О.П. Климова // Материалы II Всероссийского конгресса ревматологов России. - Ярославль. - 2011. - С. 41.

5. Иванова, К.В. Оценка урикозурического действия препаратов лозап и урисан у больных подагрой при наличии артериальной гипертонии /К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Материалы Съезда терапевтов Приволжского округа России. - Пермь. - 2011 - С. 49-50.

6. Иванова, К.В. Эффективность и переносимость лозарта-на при лечении больных подагрой и бессимптомной гиперури-кемией на фоне артериальной гипертонии у пациентов с высоким риском осложнений /К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Врач-аспирант. - 2012. - № 3.1 (52). - С. 204-212.

7. Иванова, К.В. Новые возможности коррекции гиперурике-мии при подагре в сочетании с артериальной гипертонией препаратами лозартан и урисан /К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Материалы V Международной конференции «Фармация и общественное здоровье». - Екатеринбург. - 2012. - С. 30-33.

8. Иванова, К.В. Оценка суточного мониторирования артериального давления у больных подагрой и гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией /К.В. Иванова, О.Ю. Майко, C.B. Кана-ныхина //1 Международный научно-образовательный форум молодых кардиологов (тезисы) «Кардиология на стыке настоящего и будущего». - Самара. - 2012. - С. 48-49.

9. Иванова, К.В. Некоторые аспекты ультразвуковой и рентгенологической диагностики суставного синдрома у больных подагрой /К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Материалы Всероссийской конференции «Ревматология в реальной и клинической практике». - Владимир. - 2012. - С. 23.

10. Иванова, К.В. Взаимосвязь артериальной гипертонии, обменных нарушений у больных подагрой и бессимптомной гиперурикемией / К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Оренбургский медицинский вестник. - 2013. - Т. 1. № 2. - С. 32-37.

11. Иванова, К.В. Возможности лабораторных и инструментальных методов в оценке функции почек у больных подагрой / К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Тезисы VI Съезда ревматологов России. - Москва. - Научно-практическая ревматология. - 2013. - № 51. - С. 64.

12. Иванова, К.В. Особенности клинических проявлений артериальной гипертензии у больных подагрой и гиперурикемией / К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Фундаментальные исследования. -2013.-№ 12.-С. 211-218.

13. Иванова, К.В. Оценка взаимосвязи артериальной гипертонии и обменных нарушений у больных подагрой/ К.В. Иванова, О.Ю. Майко // Клиническая геронтология. - 2013. - № 9-10. - Том 19.-С. 50-51.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ВУП - время утреннего подъема АД

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГУ - гиперурикемия

ДАД - диастолическое АД

ИМТ - индекс массы тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИВ - индекс времени

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

МК - мочевая кислота

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое АД

СМАД - суточное мониторирование АД

СУП - скорость утреннего подъема АД

ЭхоКГ - эхокардиография

ЕиЬАЯ - Европейская антиревматическая лига

Иванова Ксения Валерьевна

РАЦИОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ И БЕССИМПТОМНОЙ ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Издательство ОрГМА 460000, Оренбург, ул. Советская, 6 Тел. (3532) 77-99-25 Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1,28

Заказ № 716 Тираж 130 экз.