Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональное состояние почек при подагре у жителей Республики Таджикистан

На правах рукописи

Джонназарова Дильфуза Худойназаровна

КЛИНИКО-ФУНЬСЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК ПРИ ПОДАГРЕ У ЖИТЕЛЕЙ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН

14.01.04-внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

7 1.Ю1?

005537060

Душанбе-2013

005537060

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шукурова Сурайе Максудовна

Официальные оппоненты: член-корр.АН РТ, д.м.н., профессор

Хамидов Набиджон Хамидович

кандидат медицинских наук, доцент Ахунова Насиба Тахировна

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное

на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится

2013 года в /£_

часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н., доцент

Л.А .Бабаева

Актуальность. Подагрическая нефропатия - собирательное понятие, включающее в себя всю почечную патологию, наблюдающуюся при подагре: тофусы в паренхиме почки, уратные камни, интерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность (ХПН), гломерулосклероз и артериосклероз с развитием нефросклероза.[ Астапенко М.Г. 1989; Лебедева М.В., 2006; Мухин H.A. с соавт.,2011; Насонов E.JI. с соавт.,2006; Щербак А.В.с соавт.,2013; Baker J.Fet al.,2005].

Поражение почек при подагре известно издавна. Однако, несмотря на значительные успехи в понимании факторов риска, этиологии, патогенеза и лечения существуют трудности в вопросах дифференциальной диагностики между «подагрической почкой» и другими нефропатиями. Причиной тому-несовершенство методов исследования, а также сопутствующие заболевания, которые способствуют прогрессированию нефропатии [Тареев Е.М.,1972; Мухин, H.A. с соавт. 2010; Berbari А., 2010].

Частота поражения почек у больных подагрой, по данным литературы, колеблется в широких пределах- от 30 до 60-70% [Corry D.B. et al., 2008].

По данным отдела эпидемиологии школы здоровья США среди взрослого населения страны подагра встречается у 2-3% ,а поражение почек при подагре выше 30% [Khosla UM.et al., 2005].

Сегодня общепризнана взаимосвязь гиперурикемии (ГУ) с компонентами метаболического синдрома [ Насонова В.А. 1987.,Барскова В.Г.с соавт.,2004; К. Nagahama et al., 2004 ]. В последние годы причину «подагрической нефропатии» связывают с наличием кардиоваскулярных факторов риска, таких как АГ, гиперлипидемия, сахарный диабет и возраст больных [Астапенко М.Г., 1989; Донсков A.C. и соавт. 2002; Мухин H.A., 2000; ChangH.Y., 2010]. Другие исследователи считают, что сывороточная концентрация мочевой кислоты может возрастать под воздействием лекарственных препаратов, часто применяемых в общей популяции, например НПВП и диуретики [Shmerling R.H., 2012].

Проблема подагрической нефропатии в Таджикистане представляется достаточно серьёзной. В республике существуют факторы, способствующие более тяжёлому течению процесса. Это запоздалая диагностика ввиду малой осведомленности врачей на местах о висцеропатиях при подагре, бесконтрольное назначение НПВП, аллопуринола, диуретиков, а также сочетание метаболического синдрома у больных с подагрой в условиях жаркого климата.

Анализ литературы последних лет [Мухин H.A., 2011; Насонова В.А., 1987; Насонова В.А., 2004; Mazzali М et al., 2001; Harris R.C., 2000] показывает, что многие вопросы, связанные со своевременной диагностикой висцеральных проявлений подагры, вариантом течения заболевания и идентификацией факторов неблагоприятного прогноза, наряду с сопутствующей патологией по прежнему остаются малоизученными и требуют дальнейшего изучения.

Таким образом, становится актуальным проведение комплексного исследования состояния почек у больных подагрой, что позволит разработать

методы ранней диагностики указанных расстройств и внедрение эффективных подходов к их профилактике и лечению.

Цель исследования Изучить особенности клинического течения и функциональных нарушений почек у больных подагрой с учетом сопутствующих ей состояний и оценить эффективность регулярной комплексной терапии на течение болезни.

Задачи исследования

1. Изучить структуру поражения почек и их частоту у больных подагрой.

2. Оценить особенности поражения почек у больных подагрой и их взаимосвязь с суставным синдромом по данным клинико-лабораторного и инструментального обследования.

3. Проанализировать сопутствующую патологию и компоненты метаболического синдрома у больных с подагрой и их влияние на течение нефропатии.

4. Оценить эффективность комплексной терапии у больных подагрой и их влияние на развитие болезни.

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан дана комплексная клинико- функциональная оценка состояния почек у больных подагрой, включая азотовыделительную функцию. Клинически значимыми проявлениями патологии почек у больных подагрой являются нефролитиаз и хроническая почечная недостаточность.

Показано, что клинические проявления подагрической нефропатии имеют широкий спектр, среди которых - почечная колика и мочевой синдром.

Впервые у больных подагрой замечена прямая связь между размером и локализацией конкрементов и длительностью болезни.

Функциональные нарушения почек ассоциируются с тяжестью суставного синдрома: степень нарушения азотовыделительной функции тяжелее у больных с большим числом пораженных суставов, с тофусами и длительностью обострения.

Продемонстрирована, что такие сопутствующие заболевания как артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет ухудшают показатели индекса тяжести подагры и азотовыделительной функции почек.

Впервые показана роль регулярной комплексной терапии в развитии почечной патологии у больных подагрой. Нерегулярность приема антиподагрических препаратов отражаются на индексе тяжести подагры.

Практическая значимость. Широкий спектр, высокая частота встречаемости висцеральных проявлений и сопутствующих состояний подагры, продемонстрированная в работе, а также отсутствие общепринятых критериев их диагностики диктуют необходимость поэтапного динамического обследования всех пациентов с применением современных методов диагностики.

Выявлены наиболее информативные показатели, отражающие функциональное состояние почек у больных подагрой, среди которых практическое

значение имеют показатели креатинина сыворотки и скорость клубочковой фильтрации.

Показатели азотовыделительной функции почек должны включаться в стандартное обследование больных подагрой наряду с определением уровня мочевой кислоты и ксантиноксидазы в сыворотке крови.

У больных подагрой с сопутствующими состояниями, такими как ожирение, сахарный диабет и артериальная гипертензия, следует осуществлять контроль за уровнем креатинина сыворотки крови как фактора усугубляющего раннее развитие хронической почечной недостаточности.

У больных подагрой своевременно начатая комплексная регулярная терапия обеспечит адекватный контроль нефропатии и регрессию висцеральных проявлений заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Нарушение пуринового обмена сопровождается различными проявлениями подагрической нефропатии, среди которых наиболее значимыми являются нефролитиаз и хроническая почечная недостаточность. Характер, локализация и размеры конкрементов находятся в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания.

2. Клинические проявления поражения почек у больных подагрой имеют широкий спектр: от почечных колик до мочевого синдрома и самостоятельного отхождения камней.

3. Индекс тяжести подагры ассоциируется с нефролитиазом и азотовыделительной функцией почек.

4. Наличие таких сопутствующих заболеваний, как АГ, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет влияют на функциональное состояние почек.

5. Своевременная регулярная комплексная терапия больных подагрой способствует снижению индекса тяжести подагры и регрессии висцеральных проявлений.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую и лечебную работу кардиоревматологического отделения Городской клинической больницы (ГКБ) № 5 им. К.Т.Таджиева г. Душанбе, ревматологического отделения Национального Медицинского Центра (РНМЦ) Республики Таджикистан. Материалы работ используются в учебном процессе на кафедре: пропедевтики внутренних болезней Таджикского Государственного медицинского университета (ТГМУ) им. Абуали иб-ни Сино и кафедре терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовке медицинских кадров (ТИППМК).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и об-суждены:на ежегодных научно-практических конференциях ТГМУ им.Абуали ибни Сино(Душанбе 2010,2011,2012), заседании Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (г.Душанбе 2011,2012),научно-практической конференции молодых ученых Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино (г.Душанбе

2011,2012,2013), заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им.Абуали ибни Сино(2013).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 222 источника, из которых 45 из стран Содружества независимых государств и 177 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 25 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объектом исследования были 80 мужчин больных подагрой последовательно госпитализированных и наблюдавшихся в ревматологическом отделении Республиканского Национального Медицинского Центра (РНМЦ) в период 2008 -2010 годы. Критериями включения больных в исследование являлся достоверный диагноз подагры на основании классификационных критериев S.L.Wallace с соавторами (1977), рекомендованных ARA к широкому использованию в 2001 г. Кроме того, с целью изучения терапевтической тактики автором проведен ретроспективный анализ историй болезней 154 больных подагрой, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении РНМЦ за период 2004-2009 годы, который разрабатывался по специальной карте, где учитывалась сопутствующая патология и информированность о последней пациента и анализировалась терапия, которую получали больные.

Возраст больных колебался в широких пределах, 76,2% были пациенты 51-60 лет, средний возраст составил 53,7±0,9 лет. Длительность болезни варьировала от одного месяца до 18 лет, в среднем составила 4,4± 0,6 лет. Тофусы различной локализации и величины обнаружены у 48% больных: множественные в 35% случаев, единичные в 18%. У большинства (58%) тофусы были мелкие, крупные (размером до 2,5 см) наблюдались у 6 больных, при этом у 3 с изъязвленной поверхностью. Локализация тофусов была следующей: на ушных раковинах у 18 больных, над локтевыми суставами- у 7 больных, над суставами кистей у 3, над коленными-у 2. Тофусы могли локализоваться одновременно в нескольких местах.

Преобладающим у больных был артрит интермитирующего типа, частота полиартрита составила 60%, моноартрит встречался у 21 больного, что составило 26%. Длительность суставных атак колебалась, но чаще продолжалась 1-3 дня.

Из 80 (100%) обследованных у 72 (91,4%) больных наблюдалась классическая или определенная подагра с характерным поражением первого плюс-нефалангового сустава, асимметричным припуханием суставов, наличием

тофусов. Гиперурикемия наблюдалась у 54 (67,1%) больных, а в 75% случаев обнаружены кристаллы мочевой кислоты в суставной жидкости.

Диагноз нефролитиаза ставился на основании клинических симптомов и данных УЗИ. Диагноз хронической почечной недостаточности (ХПН) устанавливался в соответствии с классификацией С.И.Рябова и Б.Б.Бондаренко (1982). Артериальная гипертензия (АГ) диагностировалась при величинах дневного систолического АД (САД) выше 140 мм.рт.ст. и диастолического (ДАД) выше 90 мм.рт.ст. (Рекомендации ВОЗ и МОАГ.1999) при двух и более последовательных визитах с интервалом не менее 1 недели при условии отсутствия антигипертензивной терапии. АГ имела место у 65(81,2%) больных. Диагноз ишемической болезни сердца (ИБС) устанавливался больным в соответствии с критериями ВОЗ( 1979).Диагноз стенокардии напряжения устанавливали на основании опроса больного. Инфаркт миокарда (ИМ) был диагностирован до поступления в стационар, что находило свое подтверждение в выписных эпикризах стационаров в г. Душанбе и данных ЭКГ исследования. ИБС, включая инфаркт миокарда в анамнезе, наблюдалась у 28(35%) больных. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была диагностирована у 6(7,5%) пациентов.

Для оценки изменений углеводного обмена и диагностики сахарного диабета типа2 (СД2) использовались диагностические критерии ВОЗ (1999). СД 2 был выявлен у 15(18,8%) больных.

Клиническая диагностика метаболического синдрома (МС) осуществлялась на основании рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США(2002).

Для диагностики СД 2 использовались критерии ВОЗ, исходя из которых диагноз СД2 выставлялся при не менее чем 2-кратном определении повышения уровня глюкозы натощак >6,1 ммоль/л в цельной крови и 7,0 ммоль/л в сыворотке. Сывороточная концентрация глюкозы < 6,1 ммоль/л соответствовала состоянию нормогликемии. Диагноз СД 2 в каждом случае был верифицирован эндокринологом.

Расчет индекса тяжести (ИТ) подагры проводился по следующей формуле: наличие тофусов (0-нет, 1-есть) + количество тофусов (40+ количество пораженных суставов при осмотре + количество пораженных суставов за время болезни /28 + количество обострении за последний год /12 + длительность последнего обострения/ 52 + возраст больного/65 + уровень МК/ 420=ИТ[Якунина И.А.,2006]

Клинический и биохимический анализы крови проводились унифицро-ванными методами в биохимической лаборатории Национального медицинского центра и республиканском клиническом центре кардиологии (г.Душанбе). Уровень мочевой кислоты (МК) сыворотки крови с помощью фотометрического теста с этилтолуидином. Состояние нормоурикемии определялось при сывороточном значении МК 3,6-7,2 мг/дл (214-466 мкмоль/л для мужчин) и 2,3-6,1 мг/дл (137-363 ммоль/л) для женщин. Для перерасчета показателя концентрации МК в сыворотке крови из мкмоль/л в мг/дл использовался коэффициент 59,48, на который значение делилось.

Концентрация креатинина в сыворотке крови определялась фотометрическим, количественным методом в соответствии с методом Яффе.

СКФ или клиренс эндогенно креатинина вычислялся по формуле: СКФ (мл/мин/1,73м2 )= минутный диурез(мл/мин) х креатинин в моче (моль/л)х 1000/креатинин сыворотки крови (ммоль/л). Нормальными считались величины СКФ (98-156мл/мин/1,73 M2)[Tomas L., 1998].

Концентрация мочевины в сыворотке крови определялась ферментативным кинетическим методом.

Уровень глюкозы определялся с использованием набора для фотометрического количественного определения глюкозы в сыворотке глюкозоокси-дазным методом-ферментативный тест «GOD PAP».

Уровень ХС оценивался ферментативным фотометрическим тестом «Chod-PAP», основанном на принципе ферментативного гидролиза и окисления. Уровень ТГ - ферментативным колориметрическим методом с глице-рол-3-фосфатоксидазой (коэффициент вариации не более 5%). Уровень ХСЛПВП определялся ферментативным способом на биохимическом анализаторе «Bauer» Германия с использованием реактивов «Diasys» Германия. Показатели ХСЛПНП были определены расчетным методом с использованием формулы Фривальда (ХСЛПНП=ХС-(ХСЛПВП+(ТГ/5).

Сывороточный уровень иммунорезистентного инсулина (ИРИ), выраженный в мкМЕ/мл, определялся in vitro при помощи методики «ELISA» в иммунологической лаборатории Института гастроэнтерологии АМН МЗРТ.

Исследование общего анализа мочи осуществлялось микроскопией осадка. Микроскопическое исследование нативных препаратов мочевого осадка получали при центрифугировании мочи. Выявлялись органические элементы -эпителий, цилиндры и неорганичекие элементы - мочевая кислота, ураты.

Метод количественного микроскопического исследования мочи включало исследование по Нечипоренко - подсчёт элементов в 1 мл средней порции утренней мочи (п-70).Методы качественного микроскопического исследования мочи: проба Зимницкого — динамическое определение концентрационной способности почек по данным количества и удельного веса в 8-ми трёхчасовых порциях, собранных при обычном водном и пищевом режиме; проба Ре-берга - по клиренсу эндогенного креатинина высчитывался уровень клубоч-ковой фильтрации и канальциевой реабсорбции (п-65).

Статистическая обработка полученных данных проведена на компьютере с помощью пакета прикладных программ STATUSTICA6.0 и MS Excell 2010. Использована простая описательная статистика. Ее результаты представлены в виде средних значений (М) плюс-минус среднее отклонение. Для определения различий в сравниваемых группах применяли тест Стьюдента it-критерий). Различие достоверности представлено в виде "р" значение. Некоторые параметры были описаны в виде [min;max] значениях.

Результаты исследования и их обсуждения. Наиболее частыми клиническими признаками у обследованных больных были почечная колика, дизури-ческие расстройства, боли в поясничной области, макрогематурия, артериальная гипертензия ( табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика поражения почек у больных подагрой __(п=80)_

Количество больных

Признак п %

Боли в поясничной области 6 7,5±2,9

Дизурические расстройства 11 13,8±3,8

Почечные колики 26 32,5±5,2

Макрогематурия 3 3,8±2,1

Артериальная гипертензия 56 70,0±5,1

Самостоятельное отхождение камней 42 52.5

Исходя из представленных данных видно, что с наибольшей частотой мы наблюдали у больных подагрой почечные колики (32,5%), нередко многократные. Колики носили двусторонний характер. При сборе анамнеза выяснилось, что у 19(%) из 26 приступы болей предшествовали артриту. Боли в поясничной области, макрогематурия наблюдались в небольшом проценте случаев (7,5% и 3,7% соответственно). Артериальная гипертензия диагностирована у 56 больных подагрой, что составило 70 % случаев. Самостоятельное отхождение камней в анамнезе имели 42 больных (52,5%).

Таблица 2

Лабораторные показатели общего анализа мочи у больных

подагрой (п=80)

Параметры Количество больных

п %

Удельный вес

а. гипостенурия 29 36,3±5,4

б. гиперстенурия 9 11,3±3,5

в. изостенурия 8 10,0±3,3

Протеинурия 24 30,0±5,1

а. преходящая 14 17,5±4,3

б. постоянная 10 12,5±3,7

Лейкоцитурия 20 25,0±4,8

а. умеренная 13 16,3±4,8

б. выраженная 7 8,8±3,2

Эритроцитурия 21 26,3±4,9

Мочевой осадок

а. уратурия 24 30,±5,1

б. оксалатурия 4 5,0±2,4

в. фосфатурия 4 5,0±2,4

Как видно из данных таблицы, у 29 (36,3%) наблюдалось снижение удельного веса мочи. У каждого 3-го больного была протеинурия и содержание белка в разовой порции мочи была в пределах 0,033- 0,264%о Преобладающей была протеинурия, равная 0.033 - 0.099%о, только у троих больных она составила 0,165%о и у одного больного - 0,264%о. При оценке суточной протеинурии цифры её оказались выше, в пределах 0,5 - 1.0 г/л, и у 6 больных она превысила 1,0 г/л и носила постоянный характер.

Процент больных с лейкоцитурией составил 25 %, у 13 больных она была умеренной и у 7 - выраженной. С эритроцитурией процент больных был выше-26,3. У 40 % больных выявлялось изменение мочевого осадка (30% -уратурия, 5%- оксалатурия, 5% -фосфатурия).

В результате эхолокации почек изменения обнаружены в 78.5% случаев. С наибольшей частотой определялись конкременты (у 1/3 нефролитиаз был двухсторонним), кисты почек определялись всего у 12 больных, диаметр кист составил от 0,5 до 4 см, число их в одной почке не превышал 1-3. В 20 случаях одновременно были изменения в чашечно - лоханочных сегментах и конкременты, что в сочетании с лейкоцитурией у 12 больных позволило обсуждать диагноз сопутствующего пиелонефрита.

Нами проведен корреляционный анализ количества конкрементов в зависимости от длительности болезни. Конкременты были выявлены у 15 (28,8%) больных с давностью заболевания от 1 до 5 лет, у 17 (32,7%) пациентов с давностью подагры от 6 до 10 лет и 20 (38,5%) больных с давностью заболевания 11 лет и более (Рис .1).

Рис 1. Наличие конкрементов в зависимости от длительности заболевания

При исследовании размеров конкрементов у больных с выявленным уролитиазом в зависимости от давности заболевания установлено, что конкременты небольших размеров у больных с давностью подагры от 1 до 5 лет

встречались чаще, чем у больных с давностью заболевания 11 лет и более (19,2 и 15,4% соответственно).

Размеры конкрементов от 11 до 20 мм чаще встречались у больных с давностью подагры 11 лет и более- 19 пациентов (24,4%).

При оценке локализации конкрементов установлено, что в ЧЛС почек конкременты чаще локализовались у больных с давностью подагры 11 лет и более-у 22 пациента (28,2%), а камни мочеточников чаще выявлялись у больных с давностью подагры от 1 до 5 лет, что составило 15 больных (19,2%) (р<0,05).

Отмечено, что частота одностороннего поражения почек МКБ на фоне подагры была достоверно выше по сравнению с частотой двухстороннего поражения. У больных уролитиазом с давностью подагры от 1 до 5 лет односторонний характер поражения наблюдался в 10 раз чаще, чем двухсторонний. Однако, частота двухстороннего поражения почек МКБ существенно увеличивалась у больных с длительностью заболевания 11 лет и более, где соотношение одностороннего поражения к двухстороннему составило 2:1 (р<0,05). В таблице 3 приведены данные УЗИ почек, где наглядно демонстрируется характер, локализация и размеры конкрементов у больных подагрой в зависимости от давности болезни.

Таким образом, мочекаменная болезнь у больных подагрой встречается в 65% случаев. Размеры, характер и локализация конкрементов находятся в прямой зависимости от длительности заболевания. Вопрос о том, существует ли связь между нефролитиазом и суставным синдромом у больных подагрой, изучен недостаточно.

Таблица 3

Размеры и локализация конкрементов у больных подагрой в зависимости от длительности болезни (п-52).

Длит-ть. (лет) Размеры конкремента (мм) Локализация конкрементов Характер поражения

5-10 11-20 ЧЛС почек Мочеточник 1-сторон. 2-сторон.

1-5 15 (28,8%) 7 (9%) 9 (11,5%) 15 (19,2%) 20 (25,6%) 2 (2,6%)

6-10 17 (32,7%) 13 (16,7%) 18 (23,1%) 10 (12,8%) 22 (28,2%) 5 (6,4%)

11и> 20 (38,5%) 19 (24,4%) 22 (28,2%) 9 (11,5%) 19 (24,4%) 10 (12,8%)

Характеристика суставного синдрома у больных с нефролитиазом и без него показала, что больные с нефролитиазом имели достоверно большее количество пораженных суставов, частота артрита и длительность последнего обострения. Процент больных с тофусами и рентгенологическими измене-

ниями по типу симптом «пробойника» был выше при наличии нефролитиаза. Индекс тяжести подагры также ассоциировался с нефролитиазом (табл.4)

Таблица 4

Характеристика суставного синдрома с нефролитиазом у больных подагрой

Параметры Нефролитиаз Р

Есть (п=52) Нет (п=28)

Общее количество пораженных суставов, п 8,16±1,0б 4,78±0,41 <0,01

Количество пораженных суставов на момент осмотра, п 2,1 ±0,37 1,46±0,5 <0,01

Частота острого приступа артрита в год, п 4,8±0,43 3,39±1,1 <0,01

Длительность последнего обострения, нед. 3,71±1,32 2,63±0,62 <0,01

Рентгенологические признаки симптома «пробойника», % 42 31 0,12

Подкожные тофусы, % 46,4 30,4 <0,01

Индекс тяжести подагры, баллы 3,3±1,0 2,8±0,8 <0,01

У больных подагрой и нефролитиазом отмечались достоверно более высокими уровни сывороточного креатинина и мочевина (107,1 и 88ммоль/л) и низкие показатели СКФ( 85,7 и 97,5ммоль/л) соответственно.

Эти результаты свидетельствуют о том, что параметры отражающие функциональное состояние почек при подагре, были хуже при нефролитиазе на фоне высоких цифр мочевой кислоты.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) была диагностирована у 31 (38,7%) больных. Большинство больных имели признаки I стадии ХПН -27 больных, что составило 87,1%, у 12,9% больных имели И стадию. Все больные подагрой с ХПН были мужчины, средний возраст был старше, достоверно отличаясь от пациентов без ХПН (56,1±9,9 против 48,3±10,3 лет). Длительность подагры в сравниваемых подгруппах была сопоставимой (7,9-[5,1;2,3] и 6,3[3,5;10,3] лет).Пациентов с подагрой и ХПН отличал более старший возраст, большее количество пораженных суставов и высокий показатель индекса тяжести подагры(табл 5).

Таблица 5

Характеристика суставного синдрома у больных подагрой с ХПН

Параметры ХПН Р

Есть(п=31) Нет (п=49)

Общее количество пораженных суставов, п 7±3,32 6±1,73 <0,01

Количество пораженных суставов на момент осмотра, п 3±0,99 2±0,85 <0,01

Длительность последнего обострения, нед. 4,7±1,08 4,24±1,39 0,14

Частота артрита в год, п 6±2,09 4±1,22 <0,01

Рентгенологическая картина (с-м пробойник) % 46 33 0,09

Тофусы 49 43 0,9

Мочевая кислота, мкмоль/л 626,2±70 581,6±76,7 <0,05

Возраст больных, годы 54,3±8,29 52,7±8,3 0,39

Индекс тяжести, баллы 3,9±1,3 3,3±0,7 <0,05

Концентрация креатинина в сыворотке при ХПН составила 99,8 (85,6; 114,0) (пределы колебания от 60 до 385) мкмоль/л, а при нормальной функции почек его значение было достоверно ниже - 90 ( 82; 102) (колебания от 66 до 163) мкмоль/л (Р<0,001). Концентрация мочевины сыворотки у больных подагрой при ХПН была выше 4,9 [3,7;5,8] (от 2,2 до 25,2) и 4,3 [3,6;5,6] (от 2,1 до 9,2) ммоль/л чем таковая у больных без ХПН (Р<0,01).

Таким образом, уровень креатинина и мочевины имели одинаковую направленность к повышению при ХПН у больных подагрой.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у больных подагрой и ХПН составила 68 [52;79], без ХПН - 113 [100;137] мл.мин/1,73м2 (Р<0,01).

Подагра ассоциируется с частым развитием АГ, ИБС, ожирением, сахарным диабетом 2 типа

Таблица б

Частота сопутствующей патологии у больных подагрой с и без ХПН

Параметры Подагра с ХПН (п-31) Подагра без ХПН (п-49) Р

Артериальная гипертензия N % п % >0,05

27 87,1±6,0 38 77,5±6,0

ИБС 18 58,1±8,9 10 20,4±5,8 <0,001

Сахарный диабет II типа 9 29,0±8,1 6 12,2±4,7 >0,05

Сравнительный анализ, касающийся АГ у больных подагрой в целом показал, что АГ была выявлена у большинства (87,2% (п-27), но достоверных

различий по частоте этого параметра в зависимости от ХПН прослежено не было (р> 0,05). Ишемическая болезнь сердца, включая инфаркт миокарда в анамнезе, встречалась у 28 (35%) больных, но чаще (у 18 больных) при ХПН и только у 10 пациентов без ХПН (р<0,05).

ХСН страдали 7,5% (п=6) больных подагрой с ХПН.

Таблица 7

Частота встречаемости отдельных компонентов МС у обследованных

больных подагрой

Показатель ХПН Р

Есть(п=31) Нет (п=49)

ОТ>Ю2 (п,%) 18 (58) 28 (58) 0,5

ТГ>1,50 мг/дл (п,%) 17(55) 26 (53) 0,6

ХС-ЛПВП<40 мг/дл (п,%) 20 (65) 31 (64) <0,05

САД>135 мм.рт.ст. и/или ДАД >85 мм.рт.ст. 22 (72) 34 (69) 0,3

глюкоза>6,1 ммоль/л (п,%) 14(45) 18(37) 0,3

Как видно из таблицы, компоненты МС, кроме уровня глюкозы >6,1 ммоль/л, встречались с одинаковой частотой у больных с ХПН и без.

Обменные нарушения у больных подагрой в сочетании с СД 2-го типа характеризуются, помимо свойственной больным подагрой ГУ, также наличием гипергликемии и гиперинсулинемии, обладающих оппортунистическим действием на уратный обмен. В этой связи, учитывая облигантность ГУ при подагре и частое сочетание последней с ИРИ СД 2-го типа, нами были рассмотрены особенности взаимоотношений нарушений обмена МК, глюкозы и инсулина для выявления клинических особенностей подагры при сочетании ее с СД 2-го типа.

Таблица 8

Сравнительная частота выявления отдельных признаков метаболических

нарушений у больных подагрой с и без СД 2-го типа

Показатель С СД 2-го типа, п=15 Без СД 2-го типа, п=65 Р

ИРИ, мкМЕ/мл 25,6±1,7 12,0±1,9 <0,01

НОМА 4,75±0,09 2,01±1,5 <0,01

САД, мм.рт.ст. 150±20,2 110±4,2 <0,01

ДАД, мм.рт.ст. 95±5,8 80±4,2 <0,75

ИМТ, кг/м2 34,2±2,02 22,7± 1,27 <0,05

ХС, моль/л 223,3±9,4 201,9±8,6 <0,01

ТГ, моль/л 172,93±10,4 122,47±6,38 <0,01

ХС-ЛПВП 34,9±4,3 50,8±9,2 <0,32

ХС-ЛПНП 165,9±8,64 112,4±12,5 <0,05

Примечание: Р - достоверность различий показателей у больных с группой сравнения.

Из 80 больных подагрой у 15 (18,7%) был выставлен диагноз СД 2-го типа. Средний возраст и длительность подагры на момент обследования у 15 больных подагрой в сочетании с СД 2-го типа были достоверно большими, чем у остальных 65 включенных в исследование больных. Так, средний возраст больных с СД 2-го типа составил 59,1±8.1 год (у остальных 65 больных 53,8±7.8 (Р<0,01), а длительность подагрического анамнеза 5,6±1,41 и 6,9±1,82 соответственно. Частота встречаемости СД 2-го типа среди больных подагрой с ХПН и без ХПН оказалась сопоставимой, составила 22,5% (п=7) и 25,5% (п=8) соответственно (Р>0,05).

Известно, что уровень СКФ, мочевины и креатинина сыворотки крови отражают степень нарушения азотовыделительной функции почек. В этой связи нами были проанализированы изменения этих показателей у больных подагры в зависимости от сопутствующего СД II типа (рис. 3).

Рис. 3. Уровень креатинина, мочевины и СКФ у больных подагрой с и без СД П типа.

СД II типа (+)

СД II типа (-)

кретинин

Колебания уровня показателей креатинина, мочевины и СКФ в двух сравниваемых подгруппах имели различия. Так, если при сочетании подагры и СД II типа концентрация креатинина в сыворотке составляла 104 [89.9;119] мкмоль/л, то при подагре без СД II типа его значения были достоверно ниже - 90 [82; 102] мкмоль/л (р<0.05). Уровень мочевины сыворотки крови больных подагрой с наличием СД или его отсутствием составлял 5.6 [4.2;6.3] и 4.1[3.5;5.5] ммоль/л соответственно (р<0.0001). Показатель СКФ в двух сравниваемых подгруппах колебался в пределах 89 и 67 мл/мин/1,73м2 (р<0.05).

При тщательном анализе медицинской документации больные были разделены на две группы: I группа (п=45) больные, получавшие регулярную терапию до поступления в стационар и II группа (п=109) больных подагрой, лечившихся нерегулярно.

В понятие комплексная терапия были включены прием НПВП, аллопу-ринола, препаратов, улучшающих микроциркуляцию и энтеросорбенты, включая диету.

Рис. 4. Характер терапии у больных подагрой, получавших регулярное и нерегулярное лечение

В группе больных (п=45), получивших регулярное лечение лидирующее место занимают НПВП и аллопуринол (88,8% и 84,4% соответственно).

Для купирования острого приступа и хронического полиартрита чаще принимали НПВП: диклофенак натрий, найз, целекоксиб. Употребляли НПВП в течение 5[2;15] недели (от 1 дня до 500 недель). В качестве антиги-перуремического препарата применяли аллопуринол в дозе 200 мг/сут, а длительность приема 8[4;19] недель (от 1 до 500 недель).

Более половины больных подагрой (57,7%) соблюдали диету с использованием продуктов содержащих минимальное количество пуринов. В качестве препарата улучшающий микроциркуляцию 75,5% больных принимали курантил и тромбо-асс. Высокий процент приема вышеназванных препаратов можно объяснить частотой сопутствующей кардиоваскулярной патологией (АГ, ИБС, СД). В группе энтеросорбентов больные чаще принимали активированный уголь (28,8%) и при затяжном течении подагрического артрита больные принимали преднизолон в малых дозах.

Таким образом, в двух группах больных ведущее место в терапии занимают НПВП. Однако в I группе его употребляли 91,1%, во II группе- 51,3% соответственно. Аллопуринол по частоте назначение занимает вторую позицию и применялся у больных I и И группе 84,4% и 37,6% соответственно. Необходимо подчеркнуть, что соблюдение важного этапа терапии для больных подагрой как диета, желает лучшего-в I группе 57,8% и во II группе 29,3% случаев.

В процессе исследования нами оценен индекс тяжести подагры в двух сравниваемых подгруппах (таблица 9).

Таблица 9

Индекс тяжести подагры и его компонентов у больных подагрой с регулярной (п-45) и нерегулярной (п-109) терапией

Параметры Больные подагрой (п-154) р

I группа (п-45) П группа (п-109)

Общее количество пораженных суставов ,п 2,3±1,2 7,8±1,6 <0,01

Количество пораженных суставов на момент осмотра 2,1±1 7,1±1,3 <0.01

Частота острого приступа артрита в год, 1,65±0,7 7,5±6,7 <0.01

Длительность последнего обострения, нед. 2,04±0,9 5,8±4,2 <0.01

Возраст пациента (годы) 63±14,4 62±13,2 0,9

Количество тофусы, 2,7±3 4±2 <0.05

Мочевая кислота, мкмоль/л 440±40,3 690,5±30 <0.01

Индекс тяжести подагры (баллы) 2,7±0,7 3,3±1 <0.05

У больных с нерегулярным лечением все показатели (число пораженных суставов, частота острых приступов, длительность обострения и уровень мочевой кислоты) были значительно хуже чем у пациентов I группы, что и определяло более высокий индекс тяжести заболевания.

Наибольшие отличия в сравниваемых группах касаются уровня мочевой кислоты, который был достоверно ниже-443,74ммоль/л. у больных I группы по сравнению с таковым во II группе (690ммоль/л. р<0,01). Следовательно, лечение во многом определяет тяжесть болезни и ее прогрессировать

С целью оценки поражения почек у больных подагрой в двух сравниваемых группах нами анализировались жалобы, данные УЗИ почек, наличие АГ, содержание мочевины в крови и уровень протеинурии(табл.Ю).

Таблица 10

Клииико - лабораторные и инструментальные признаки поражения почек у больных с регулярным и без регулярного лечения

Параметры I группа (п=45) П группа (п=109)

п % п %

МКБ 18 40,0± 7,3 48 44,0± 4,7

АГ 13 28,9± 6,8 42 38,5± 4,7

Уровень мочевины свыше 6.4мкмоль/л 6 13,3 ±5,1 20 34,9± 4,6

Протеинурия 13 28,9± 6,8 38 74,3± 4,2

Итого 22 48,9± 7,4 74,3± 4,2 74,3±4,2

Как видно из таблицы, такой клинико-инструментальный признак как МКБ в двух сравниваемых подгруппах наблюдался почти с одинаковой частотой (41,8% и 43,4%) соответственно. Артериальная гипертензия, протеину-рия и повышенный уровень мочевины в сыворотке крови во II группе больных, т.е. без регулярного лечения, наблюдались чаще (38,3%; 29,1% и 18%), чем у больных I группы соответственно. Поражение почек у больных подагрой с регулярным комплексным лечением развивалось в 51,1% случаев против 72,2%- во II подгруппе.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что лишь V* больных подагрой получает регулярную комплексную терапию- нестероидную противовоспалительную, урикостатическую , энтеросорбенты, препараты улучшающие микроциркуляцию и диету. В ряду комплексного лечения противовоспалительная и урикостатическая терапия занимает лидирующее место,- 91% и 84,4% соответственно .При оценки индекса тяжести подагры и поражения почек заметен высокий процент больных с прогрессированием нефропатии в подгруппе больных с нерегулярной терапией. Это, в свою очередь, диктует необходимость повышения комплаентности больных для достижения лучших результатов лечения и замедление прогрессирования висцеральных проявлений.

Выводы

1. При клинико-лабораторном и инструментальном исследовании состояния почек у больных подагрой в целом изменения обнаружены у 75%. Клинически значимая патологии почек проявляется нефролитиазом (65%) и хронической почечной недостаточностью (38,7%). Наиболее частыми клиническими признаками обследованных больных были: почечная колика, дизу-рические расстройства, артериальная гипертензия. Гипостенурия, протеину-рия, эритроцитурия и лейкоцитурия наблюдались в 36,3%, 30%, 26,3% и 25,0% случаев соответственно.

2. Ультразвуковое исследование почек у больных подагрой имеет высокую информированность. В результате эхолокации почек изменения обнаружены в 78,5% случаев. Характер, локализация и размеры конкрементов у больных подагрой находятся в прямой зависимости от длительности заболевания. Самостоятельное отхождение конкрементов свойственно большинству обследованных больных подагрой- (81%) .

3. Установлена связь между нефролитиазом, состоянием азотовыдели-тельной функции почек и индексом тяжести подагры (количеством пораженных суставов, тофусов, длительностью последнего обострения, Р<0,01), а также с возрастом пациентов

4. Подагра ассоциируется с частым развитием АГ, ИБС, ожирением, сахарным диабетом 2 типа. Частота и характер компонентов метаболического синдрома отличаются в различных возрастных группах больных подагрой. Наличие сопутствующих заболеваний у больных подагрой достоверно ухудшает индекс тяжести подагры и азотовыделительную функцию почек. Осведомленность пациентов подагрой о наличие ХПН низка и составила 30%, при этом только 14% больных получали терапию.

5. По данным ретроспективного анализа медицинских документов установлен , что регулярную комплексную терапию получают лишь V* из 154 больных подагрой. Индекс тяжести и его компоненты наиболее выражены в подгруппе больных подагрой с нерегулярной терапией (п-108) по сравнению с больными на ретулярном лечении,

6. Признаки поражения почек у больных, получающих регулярную комплексную терапию, наблюдаются реже- у 51,2% против 72,2% в группе с нерегулярным лечением. Приверженность пациентов к адекватной терапии улучшает прогноз и у 28,9% больных индуцирует состояние клинической ремиссии

Практические рекомендации

1.При обследовании больных с подозрением на подагру необходимо учитывать, что суставной синдром-лишь часть проявлений заболевания.

2. Больным подагрой следует проводить комплексное обследование функционального состояния почек, наряду с выявлением метаболических нарушений и сопутствующих состояний.

3. Исследование азотовыделительной функции почек должно быть комплексным с определением сывороточного уровня креатинина, мочевины и СКФ.

4. УЗИ и другие инструментальные виды обследования у больных подагрой необходимы для возможно более ранней диагностики подагрической почки.

5. Своевременно начатая комплексная и поддерживающая регулярная терапия больных подагрой способствует замедлением и даже регрессированию подагрической нефропатии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Шукурова С.М. Паллиативная терапия пожилых больных с дегенеративно-дистрофическими изменениями опорно-двигательного аппарата/ Шукурова С.М. КаримоваГ.Н. ДжонназароваД.Х.// Мат.59-годичной науч,-практ.конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Душанбе.-2011.С.42-44.

2. Джонназарова Д.Х. Частота встречаемости нефролитиаза и особенности поражения суставов у больных подагрой. Джонназарова Д.Х. Шукуро-ваС.М., ХолматоваШ.К.// Мат.59-годичной науч.-практ. конф. ТГМУ-им.Абуали ибни Сино.Душанбе.-2011г.С..134-135.

3. Хомидов Н.Х. Кардиоваскулярные факторы риска при подагре/ Шукурова С.М., Тоиров Х.К., Джонназарова Д.Х.// Ж.Вестник Авиценны.-2011,-№4.С.94-99.

4. Шукурова С.М. Современный взгляд на подагрическую нефропатию/ Шукурова С.М. Джонназарова Д.Х. Ахунова Н.Т.// Научно-практический журнал ТИППМК,- 2011г.№4 С.68-73.

5. Шукурова С.М.. Факторы риска и особенности суставного синдрома у больных остеохондрозом и остеортрозом /Каримова Г.Н., Джонназарова Д.Х., Абдуллоев М.Ф.//Ж. Здравохранение Таджикистана.-2012-.№1 С. 105-109.

6. Джонназарова Д.Х.Поражение почек при подагре/ Джонназарова Д.Х. Шукурова С.М., ПочоджановаШ.Ш.// Ж. Вестник Авиценны.-2012,-№2.С.160-164.

7. ШукуроваС.М. Клинико-лабораторная инсрументальная характеристика нефропатии у больных подагрой/ ШукуроваС.М. ДжонназароваД.Х., АбдуллоевМ.Ф.//Ж.Здравоохранение Таджикистан.- 2012,-№4 С.72-76.

8. Shukurova S.M. Age features of metabolic syndrome and Cardiovaskcular disorders in goat/ Shukurova S.M. JonnazarovaD.,Homidov N.H.// Proceeding of the 8th Giobal Ar-thritis Research Netork (GARN Meeting and its Bio-Rheumatology international Congress( BRIC).-2012.feb.V.14.-p.I54.

9. Джонназарова Д.Х. Оценка терапевтической тактики у больных подагрой и ее влияние на прогрессирование нефропатии/ Джонназарова Д.Х. Шукурова С.М., Абдуллоев М.Ф.// Мат. 60-науч. практ. конф. с международным участием «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки» - Душанбе.-2012.-С.215-217.

10. Шукурова С.М. Сопутствующая патология и компоненты метаболического синдрома у больных подагрой/ Шукурова С.М. Джонназарова Д.Х., Холова Х.Т.//Мат.60-науч.конф. с международным участием «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки» Душан-бе.-2012.-С.213-215.

11. ЗЬикигоуаЗ.М.Кардиоренальные и метаболические нарушения при подагре/ ShukurovaS.M JonnazarovaD., Toirov H.//Lambert Academik Publishing.-2013.-72c.

Подписано в печать 16.10.2013. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура литературная. Печать офсетная. Усл.печ.л.1,4. Тираж 100 экз. Заказ № 283

Отпечатано в типографии ООО «Эр-граф». 734036, г.Душанбе, ул.Р.Набиева 218.