Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Кардиоваскулярные нарушения при подагре

На правах рукописи

ТОИРОВ Хисрав Косимович

КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ПОДАГРЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Шукурова Сурайё Максудовна

Научный консультант: член-корр. АН РТ, доктор

медицинских наук, профессор Хамидов Набнджон Хамндовнч

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Асадуллаев Самад Хидоятович

кандидат медицинских наук, доцент Рахимов Закриё Яхьяевич

Ведущая организация: Федеральное государственное

бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» Российской академии медицинских наук

Защита диссертации состоится » О&УМ года

в часов на заседании диссертационнсзУо совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, г.Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан « ~т~ »

Ученый секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Л.А. Бабаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Актуальность изучения подагры обусловлена ее медико-социальным значением в связи с увеличением уровня заболеваемости, а также поражением лиц трудоспособного возраста [Насонов E.JL, 2006]. По данным различных авторов, подагрой страдает около 1% мужского населения европейских стран [Adams P.F. et al., 2009; Saag K.G. et al., 2005; Terkel-taubR.A., 2003]. Кроме того, заболевание является одной из самых частых причин воспалительного поражения суставов у мужчин средних возрастных групп [Насонова В.А. и др., 2004; Adams P.F. etal., 2009].

В настоящее время подагра известна клиницистам не только и не столько как моно-полиартрит с рецидивирующим или хроническим течением, но и как серьезное системное заболевание [Барскова В.Г. и др., 2006; Vazguez-Mellado J. et al., 2004]. В частности, в материалах ВОЗ (2000) подагра причислена к заболеваниям, связанным с ожирением, наряду с артериальной гипертонией (АГ), метаболическим синдромом (МС) и сахарным диабетом (СД) типа 2. Для указанных состояний характерен высокий риск развития кардиоваскулярных катастроф [Барскова В.Г. и др., 2006; Елисеев М.С. и др., 2006; Vazguez-Mellado J. et al., 2004]. Сочетание кардиоваскулярных нарушений, МС и подагры у конкретного больного несет в себе потенциальную опасность преждевременной инвалидизации и смерти от многочисленных осложнений.

В 2010 г. Европейское общество по АГ опубликовало информационное письмо, в котором обсуждается роль мочевой кислоты (МК) в развитии АГ и сердечно-сосудистых осложнений. Гиперурикемия (ГУ) является одним из важнейших компонентов МС и независимым фактором риска (ФР) сердечнососудистых заболеваний [Насонова В.А. и др., 2007; Джанашия П.Х. и др., 2001; Кобалава Ж.Д. и др., 2002].

Несмотря на возрастающий интерес к подагре в целом, в современной литературе, по сути, отсутствуют сведения об ассоциации основных ФР кардиоваскулярных заболеваний, суммарного коронарного риска (СКР) и структурно-функционального состояния миокарда с тяжестью и

клиническими вариантами болезни и сопутствующими подагре заболеваниями.

Таким образом, актуальным является проведение комплексного исследования по изучению сердечно-сосудистых нарушений у больных подагрой, что позволит разработать методы ранней диагностики указанных расстройств и откроет перспективы для внедрения эффективных подходов к их профилактике и лечению.

Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения кардиоваскулярных нарушений и структурно-функционального состояния миокарда у больных подагрой.

Задачи исследования:

1. Определить частоту и характер кардиоваскулярных нарушений при подагре и оценить их связь с тяжестью заболевания.

2. Выявить связь между кардиоваскулярными нарушениями и метаболическим синдромом, а также сопутствующей патологией у больных подагрой.

3. Выявить факторы риска развития кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой.

4. Изучить структурно-функциональное состояние миокарда у больных подагрой в зависимости от варианта клинического течения заболевания и наличия артериальной гипертонии.

Научная новизна. Впервые на основании комплексной оценки функционального состояния сердца, детального изучения широкого спектра основных и дополнительных факторов риска кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой установлен риск развития АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). Изучены особенности клинического течения кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой и их взаимосвязь с тяжестью подагрического артрита.

Установлено, что клинические проявления кардиоваскулярных заболеваний отражают вариант течения подагры и ассоциируются с коморбидными к ней состояниями, такими как МС, СД типа 2 и подагрическая нефропатия.

Нами установлено, что у больных подагрой развиваются структурно-функциональные изменения миокарда левого

желудочка (ЛЖ), которые наиболее выражены при хроническом варианте течения заболевания и наличии АГ.

Практическая значимость. Выявленные наиболее информативные показатели, отражающие функциональное состояние сердечно-сосудистой системы при подагре, должны включаться в протоколы стандартного обследования больных данной категории. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости определения риска развития кардиоваскулярных нарушений и проведения целенаправленного кардиологического обследования больных подагрой на предмет выявления поражений органов-мишеней (в частности, сердца) и АГ для предотвращения сердечно-сосудистых катастроф.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных подагрой наблюдается высокая частота кардиоваскулярных нарушений (АГ-72,2%, ИБС-37,8%), клинические проявления которых более выражены при хроническом варианте течения заболевания. У пациентов с наличием кардиоваскулярной патологии (АГ, ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН)) уровень тяжести подагры выше, чем у лиц без таковой.

2. Кардиоваскулярные нарушения (АГ, ИБС, в том числе, инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, и ХСН) чаще встречаются у больных подагрой с коморбидными к ней состояниями, такими как МС, СД типа 2 и подагрическая нефропатия.

3. У больных подагрой имеется высокий риск развития кардиоваскулярных катастроф. Среди основных факторов кардиоваскулярного риска чаще других выявлялись повышение систолического артериального давления (САД), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХСЛПВП) и повышение уровня общего холестерина (ХС). Среди дополнительных ФР у подавляющего большинства больных выявлено увеличение индекса массы тела (ИМТ) и концентрации триглицеридов (ТГ).

4. У 73,3% больных подагрой установлены структурно-функциональные изменения миокарда, характеризующиеся формированием различных типов архитектоники и нарушением диастолической функции ЛЖ.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в лечебную работу кардиоревматологического отделения ГКБ № 5 им. К.Т. Таджиева и ревматологического отделения Национального медицинского центра Республики Таджикистан. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и на кафедре терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: ежегодных научно-практических конференциях ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2010; 2011), заседаниях Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (Душанбе, 2010; 2012), ежегодных научно-практических конференциях молодых ученых ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012; 2013), Международном конгрессе по био-ревматологии (Токио, Япония, 2011), заседании межкафедральной проблемной комиссии по терапевтическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 15.06.2013, протокол № 5).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 5 статей опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 15 рисунками и 33 таблицей. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», двух глав полученных результатов, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 58 источников на русском и 153 источника на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В исследование были включены 90 больных (все мужчины) подагрой, обратившиеся в ревматологическое отделение Национального медицинского центра Республики Таджикистан (НМЦ РТ) и в Клиническую ревматологическую больницу (КРБ) № 25 г.Санкт-Петербурга Российской Федерации в период с 2008 по 2011 гг. Критерием включения больных в исследование был достоверный диагноз подагры на основании классификационных критериев S.L. Wallace с соавт. (1977), рекомендованных ARA к широкому использованию в 2001 г. В исследование не включали больных подагрой, принимающих урикозурические и мочегонные препараты, больных с хронической почечной недостаточностью III стадии, хронической легочно-сердечной недостаточностью (недостаточность кровообращения I1I-IV функциональных классов) и онкологическими заболеваниями.

Обследование пациентов включало сбор анамнеза, физикальное исследование, уточнение сопутствующей патологии, изучение структурно-функционального состояния сердца. По данным анамнеза уточняли длительность подагры, частоту и длительность обострений, подсчитывали количество пораженных суставов в течение всего заболевания. Общая клиническая характеристика суставного синдрома дана в соответствии с классификацией М.Г. Астапенко и Э.Г. Пихлака (1996). Расчет индекса тяжести (ИТ) подагры производили по формуле, предложенной И.А. Якуниной (2006).

Диагноз АГ выставлялся в соответствии с критериями ВОЗ/МОАГ (1999) при уровне САД>140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)>90 мм рт. ст. ИБС устанавливалась на основании анамнеза, осмотра больного, данных электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ). ИМ был диагностирован до обращения в ревматологическое отделение, что подтверждено выписными эпикризами стационаров и данными ЭКГ исследования. Диагноз ИБС устанавливался больным в соответствии с критериями ВОЗ (1979) и дополнениями ВКНЦ (1984). Диагноз ХСН выставлялся в соответствии с критериями Нью-Йоркской Ассоциации

кардиологов (1995) и рекомендациями ВНОК/ОССН (2007). MC диагностировался на основании рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel III, 2001). Для оценки изменений углеводного обмена и диагностики СД использовались диагностические критерии ВОЗ (1999).

Всем пациентам проводилась оценка антропометрических параметров - измерялись объем талия (ОТ) и окружность бедер (ОБ), их соотношение (ОТ/ОБ), рост и вес. Определялось значение ИМТ (индекс Кетле) в кг/м2.

Для определения СКР были использованы алгоритм, рекомендованный ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, и компьютерная программа HeartScore 3.1 (European Society of Cardiology, 2007). Определение СКР проводилось по итоговой оценке условных единиц имеющихся ФР, при этом, определенной сумме единиц соответствует определенный процент СКР. Соответственно СКР>20% расценивается по этой шкале как высокий риск, СКР<20% - как низкий риск развития ИБС в ближайшие 10 лет.

Всем больным осуществлялась регистрация ЭКГ в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе Biocare (ECG-1200, Shenzhen Biocare Electronics, Co., Ltd.). ЭхоКГ проводилось в двухмерном и М-модальном режимах на универсальном эхокардиографе Vivid 3 Expert фирмы GE Medical Systems. Определяли показатели систолической и диастолической функции JDK. Расчет массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ) проводили по формуле «площадь-длина» Simpson. Индекс ММЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела, определяемой по формуле D. Dobios. На основании значений ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ (ОТСЛЖ) выделяли следующие типы геометрии ЛЖ: нормальная геометрия (НГ)-ИММЛЖ<125 г/м2, ОТСЛЖ<0,45; концентрическое ремоделирование (КР)-ИММЛЖ<125 г/м2, ОТСЛЖ>0,45; концентрическая гипертрофия (КГ)-ИММЛЖ>125 г/м , ОТСЛЖ>0,45; эксцентрическая гипертрофия (ЭГ)— ИММЛЖ>125 г/м2, ОТСЛЖ<0,45. В качестве критерия гипертрофии ЛЖ, согласно Фрамингемским критериям, принимали величину ИММЛЖ более 125 г/м2.

Общеклинические и биохимические анализы проводились унифицированными методами в лабораториях КРБ № 25 г. Санкт-Петербурга РФ (зав. - Г.А. Захарова) и РКЦК РТ (зав. -З.Я. Бобокалонова). Липидный спектр крови оценивался ферментативным колориметрическим методом, уровень МК в сыворотке крови определялся методом ферментативного колориметрического теста. Сывороточный уровень глюкозы определялся глюкооксидазным методом с помощью ферментативного теста «GOD-РАР».

Статистическая обработка материала проводилась на компьютере с помощью пакета программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, США) и MS Excel 2007.

Результаты исследований и их обсуждение

Кардиоваскулярные нарушения у больных подагрой.

Включенные в исследование 90 больных подагрой были распределены на 2 группы: I группу составили больные с рецидивирующим течением заболевания (н=48); Н-ую - пациенты с хронической подагрой (и=42). Средний возраст пациентов составил 54,6±9 лет (от 32 до 79 лет). В возрасте до 44 лет было 14,4%, от 45 до 59 лет - 56,7%, от 60 до 74 лет - 27,8% и старше 75 лет - 1,1% больных.

АГ на момент исследования была диагностирована у 65 (72,2%>) больных. Средние показатели уровня АД у больных подагрой составили: САД - 147,1±13,0 (от 120 до 180) мм рт. ст., ДАД - 95,0±9,3 (от 70 до 120) мм рт. ст., пульсовое АД - 51,9±8,4 (от 35 до 85) мм рт. ст.

Изучалась частота кардиоваскулярных заболеваний и сопутствующей патологии у больных подагрой в сравниваемых группах.

В группе пациентов с рецидивирующим течением подагры АГ была диагностирована у 34 (70,8%) больных, а в группе с хроническим течением - у 31 (73,8%) больного. Из всех больных с АГ у 58 (89,2%) человек диагноз был поставлен до обращения в ревматологическое отделение. Длительно (>3 месяцев) антигипертензивную терапию на момент включения в

исследование получали 27 (41,5%) больных с АГ, при этом целевые уровни АД были достигнуты лишь у 13 (20%) из них.

Рецидивирующее течение

(п=28) ГАГ I ст.

14,3% is АГ II ст.

III ст.

Хроническое течение (п=37)

В АГ I ст.

21,6%

я АГ II ст.

S АГ III ст.

1,6%

29,8%

Рис. 1. Частота и характер АГ у больных подагрой

Среди пациентов первой группы с АГ у 17 (60,7%) больных была диагностирована АГ I степени, у 7 (25,0%) - АГ II степени, у 4 (14,3%) — АГ III степени тяжести. А среди пациентов второй группы с АГ у 18 (48,6%) больных была диагностирована АГ I степени, у 11 (29,8%) - АГ II степени, у 8 (21,6%) - АГ III степени тяжести. В группе больных с хроническим течением подагры АГ II и III степени встречалась чаще, чем у пациентов с рецидивирующим вариантом течения заболевания (рис. 1).

Мы сочли целесообразным сопоставить показатели уровня АГ с длительностью подагры. 65 больных подагрой с АГ были сгруппированы следующим образом: в первую группу вошли 35 больных, у которых АД колебалось в пределах 140/90-160/90 мм рт. ст.; вторую подгруппу составили 18 больных с АД 140/100160/100 мм рт. ст.; третью - 12 человек, которые имели АД 160/100-180/110 мм рт. ст. Результаты сопоставления уровня АД с длительностью болезни свидетельствуют о наличии определенной взаимосвязи, с увеличением давности подагры возрастает число больных, страдающих АГ. Вместе с тем, привлекает внимание то, что при давности заболевания более 10 лет возрастает число больных подагрой с АГ II и III степени.

Медиана возраста, в котором у больных развилась АГ, составила 50,5 [44,7; 57,0] лет, а ее длительность - 3,9 [1,2; 8,7] лет. На момент включения в исследование медиана возраста больных с АГ составила 54,8 [48,5; 60,5] лет, что статистически

существенно не отличалось от больных подагрой, не имевших такой патологии - 54,3 [39,0; 59,1] лет. У большинства больных (46 человек) АГ развилась на фоне подагры, и у 19 предшествовала ей. Была обнаружена зависимость возраста развития подагры и начала АГ. У большинства больных подагрой (72,3%) АГ впервые выявлялась в возрасте 30-49 лет.

ИБС была выявлена у 34 (37,8%) пациентов: у 17 (35,4%) больных с рецидивирующим течением, и у 17 (40,5%) лиц с хроническим течением подагры. Из них у 8 (23,5%) больных имелся ИМ в анамнезе, у 26 (76,5%) больных была диагностирована стенокардия напряжения I-III функциональных классов. Больные со стенокардией II и III функциональных классов чаще встречались в группе пациентов с хроническим течением подагры.

Медиана и интерквартильный размах возраста начала ИБС составили 51,5 [48,7; 57] лет, а длительности ИБС - 4,3 [2,1; 7,1] лет. При этом больные с ИБС были в среднем на 3 года старше, чем таковые без ИБС (55,5 [51,0; 61,8] и 53 [48,0; 59,1] лет, соответственно). У 8 (23,5%) больных развитие ИБС предшествовало первому подагрическому артриту, у остальных 26 больных ИБС развилась на фоне течения подагры. ХСН I-II функциональных классов была выявлена у 20 (22,2%) больных. Частота ХСН была больше среди пациентов с хроническим течением болезни, чем с рецидивирующим (11 (26,2%) против 9 (18,7%), соответственно). Большинство больных имели признаки ХСН I ФК - 12 больных, что составило 60%, у 8 (40%) больных -II ФК ХСН. У большинства больных (18 человек) ХСН развилась на фоне подагры и только у двоих ХСН предшествовала ей.

Мы сочли целесообразным провести сравнительный анализ суставного синдрома у больных подагрой с и без кардиоваскулярных нарушений.

У больных подагрой с наличием АГ, ИБС и ХСН количество пораженных суставов за все время болезни было значительно больше и индекс тяжести заболевания выше, чем у пациентов без таковых. Тофусная подагра чаще встречалась в подгруппах больных с ИБС и ХСН (53% и 50%, соответственно). Количество

подкожных тофусов и пораженных суставов на момент осмотра не различалось в сравниваемых подгруппах, составляя при этом в среднем 3 [2,0; 7,0] и 4 [3,0; 9,0], соответственно.

Таблица 1

Взаимосвязь артериальной гипертонии и некоторых лабораторных показателей у больных подагрой

Показатели Артериальная гипертония

есть(я=65) нет (и=2 5) Р

Мочевая кислота, мкм оль/л 589 [436; 6251 565 [422;613] <0,01

СРБ, мг/л 9,8±5,1 8,8±4,2 <0,05

ХС, ммоль/л 6,83±1,10 6,49±1,41 <0,05

ХСЛПВП, ммоль/л 1,59±0,47 1,91±0,73 <0,05

ХСЛПНП, ммоль/л 4,89±1,Ц 4,35±1,34 <0,05

ТГ, ммоль/л 2,85±1,05 2,66±0,88 <0,001

Мочевина, ммоль/л 5,7±1,6 5,8±1,39 <0,001

Креатинин, мкмоль/л 93,0±15,6 91,0±14,2 <0,001

В таблице 1 продемонстрирована взаимосвязь АГ и некоторых лабораторных показателей у больных подагрой в двух сравниваемых подгруппах (у больных подагрой с АГ (п=65) и у больных подагрой без АГ (п=25)).

У больных подагрой с АГ отмечались достоверно более высокие уровни МК, ХС, ХСЛПНП, ТГ и СРБ, чем у пациентов без таковой, но уровень ХСЛПВП в этой группе больных оказался достоверно низким. У больных подагрой с АГ уровни сывороточного креатинина и мочевины особо не отличались от значений этих же параметров у пациентов без АГ.

Взаимосвязь кардиоваскулярных нарушений н сопутствующих патологий при подагре. МС был диагностирован у 48 (53,3%) больных. Частота МС в группе пациентов с рецидивирующим течением подагры составила 50%, а среди лиц с хроническим течением заболевания - 57,1%. Частота выявления отдельных признаков МС была в целом высокой и представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота выявления отдельных компонентов МС у больных подагрой

Показатели Течение подагры

рецидивирующее (п=48) хро ническое >/=42)

п % п %

ОТ >102 см 20 41,7 24 57,1

ТГ >1,69 ммоль/л 34 70,8 31 73,8

ХСЛПВП <1,6 ммоль/л 25 52,1 37 88,1

САД >135 мм рт. ст. и/или ДАД >85 мм рт. ст. 34 70,8 31 73,8

Глюкоза >6,1 ммоль/л 27 56,2 21 50,0

АГ, ИБС (в том числе, ИМ в анамнезе) и ХСН чаще встречались у больных подагрой с МС (рис. 2).

Среди больных подагрой с МС и без него особо не различались два компонента индекса тяжести подагры: общее количество пораженных суставов (10 [5; 16] против 10 [4; 15]), и сывороточный уровень МК (586,0 [382,0; 627,0] против 580,0 [433,0; 621,0] мкмоль/л, соответственно).

ИБС диагностировалась у 43,7% больных подагрой с МС (в том числе, ИМ был в анамнезе у 7 (14,6%) больных с МС и у 1 больного (2,4%) без МС). ХСН встречалась у 16 (33,3%) пациентов с МС и у 4 (9,5%) без такового.

Больные подагрой с Больные подагрой МС (п=48) без МС (п=42)

Рис. 2. Частота выявления кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой с наличием метаболического синдрома

Для изучения возможности влияния возраста на выраженность и частоту выявления АГ и отдельных компонентов МС у больных подагрой они были распределены на 3 возрастные группы: I - моложе 50 лет («=24), II - от 50 до 60 лет (л=44) и III - старше 60 лет («=22). Частота повышенных значений АД возрастала по мере увеличения возраста больных. Это подтверждалось наличием прямой корреляционной зависимости между возрастом и показателями САД и ДАД. У больных моложе 50 лет наиболее частыми признаками МС были гипертриглицеридемия (88%), снижение уровня ХСЛПВП (79%) и повышение АД (66,7%). Реже определялось повышение сывороточного уровня глюкозы (58,3%>). Увеличение ОТ >102 см наблюдалось у 25% больных. В возрастной группе 50-60 лет наиболее частыми признаками МС были повышение ТГ (70,5%), АГ (68,2%), снижение сывороточного уровня ХСЛПВП (56,8%) и гипергликемия (54,5%). У больных старше 60 лет АГ, снижение ХСЛПВП и увеличение ОТ встречались чаще, а частота развития гипергликемии особо не отличалась по сравнению с таковой в группе более молодых больных. Также наблюдалось некоторое снижение уровня триглицеридов крови (59,1%). Возрастной диморфизм гипертриглицеридемии у больных подагрой подтверждался наличием обратной корреляционной связи между уровнем сывороточных ТГ и возрастом на момент обследования пациентов.

С целью выявления взаимосвязи АГ, компонентов МС и подагры мы сравнили клинические характеристики обследованных больных разных возрастных групп (таблица 3). Закономерно, что длительность заболевания прогрессивно увеличивалась с возрастом обследованных пациентов. Тем не менее, чем моложе были больные, тем в более раннем возрасте дебютировала подагра.

Таким образом, из анализируемых показателей нам удалось выявить два фактора, способствующих раннему началу подагры -ожирение и АГ, которые также были связаны между собой. Характер тяжести АГ и компонентов МС были связаны с возрастом.

Таблица 3

Клинические характеристики больных подагрой разных возрастных групп

Показатели Возрастные группы

<50 лет 50-60 лет >60 лет

(п=24) (л=44) (и=22)

Длительность заболевания, лет 4,7±1,8 6,1±3,2 13,9±8,4

Возраст дебюта болезни, лет 39,2±5,3 48,2±6,3 52,5±11,5

Масса тела, кг 88,9±17,5 92,0±16,3 87,5±8,9

ИМТ, кг/м2 28,9±4,8 29,9±4,6 29,1±2,5

ОТ, см 99±9 105±10 114±12

МК, мкмоль/л 595±96 598±123 539±98

ХС, ммоль/л 6,67±0,88 7,05±1,19 6,16±1,32

ХСЛПНП, ммоль/л 4,57±1,0 4,89±1,24 4,57±1,27

ХСЛПВП, ммоль/л 1,4±0,5 1,5±0,6 1,3±0,3

ТГ, ммоль/л 3,4±0,8 2,9±1,0 2,1 ±0,9

СД типа 2 страдали 18 (20%) больных, при этом в группе пациентов с рецидивирующим течением подагры - 7 (14,6%), и в группе с хроническим течением заболевания - 11 (26,2%). Обменные нарушения у больных подагрой в сочетании с СД типа 2 характеризуются, помимо свойственной больным подагрой гиперурикемии, также наличием гипергликемии и гиперинсулинемии, которые обладают разрушающим действием на уратный обмен.

АГ в группе больных подагрой с СД типа 2 встречалась в 77,8% случаев, а у больных без такового - в 70,8%. ИБС диагностировалась у 38,9% больных подагрой с СД типа 2 (в том числе ИМ был в анамнезе у 4 (22,2%) больных с СД типа 2 и у 4 (5,6%) пациентов без такового). ХСН встречалась у 5 (27,8%) пациентов с СД типа 2 и у 15 (20,8%) больных без такового.

Признаки поражения почек выявлены у 42 (46,7%) больных, из них в группе пациентов с рецидивирующим течением заболевания в 18 (37,5%) случаях и среди лиц с хронической подагрой - в 24 (57,1%). Наиболее частыми клиническими

проявлениями нефропатии у обследованных больных были: почечная колика, дизурические расстройства, боли в поясничной области, макрогематурия, АГ. Кардиоваскулярные нарушения имели определенную связь с признаками поражения почек у больных подагрой. Так, АГ выявлена у 36 (85,7%), ИБС - у 16 (38,1%) и ХСН - у 12 (28,6%) больных с подагрической нефропатией.

Факторы риска кардиоваскулярных нарушений у больных подагрой. Частота ФР развития кардиоваскулярных заболеваний (в том числе, катастроф) в исследуемых группах больных представлена в таблице 4.

Таблица 4

Частота кардиоваскулярных факторов риска у больных подагрой

Факторы риска Течение подагры

рецидивирующее (и=48) хроническое (л=421

п % п %

Основные

Возраст >55 лет 15 31,2 24 57,1

Курение 3 6,2 8 19,0

САД >140 мм рт. ст. 34 70,8 31 73,8

ХС >6,5 ммоль/л 36 75 24 57,1

ХСЛПВП

<1,6 ммоль/л 25 52,1 37 88,1

Дополнительные

ИМТ >25 кг/м' 40 83,3 41 97,6

ТГ >2,3 ммоль/л 23 47,9 23 54,8

Сахарный диабет типа 2 4 8,3 14 33,3

Семейный анамнез

по ИБС 10 20,8 19 45,2

Большинство больных (56,7%) были моложе 55 лет. Среди основных факторов кардиоваскулярного риска чаще других выявлялись повышение САД (72,2%), снижение уровня ХСЛПВП (68,9%) и повышение уровня общего ХС (66,7%), реже всего -

курение (12,2%). А среди дополнительных ФР у подавляющего большинства больных выявлено увеличение ИМТ (90,0%) и увеличение концентрации ТГ (51,1%). Семейный анамнез по ИБС имел место у 32,2% больных. Реже всего выявлялся СД типа 2 (20,0%). У 9 (10,0%>) пациентов вес соответствовал норме, у 50 (55,6%) была выявлена избыточная масса тела, 33 (36,6%) пациента страдали ожирением и 3 (3,3%) больных - выраженным ожирением. Висцеральный тип ожирения установлен у 81,8% больных, страдающих ожирением, и у 10 (20%) человек с избыточной массой тела.

У 3 (3,33%) больных подагрой были выявлены 5 основных ФР, у 14 (15,56%) пациентов - 4, у 31 (34,44%) - 3, у 26 (28,90%) - 2 и у 12 (13,34%) - 1. Только 4 (4,45%) больных не имели ни одного из основных ФР. Кроме того, 35 (38,9%) больных имели 2, 20 (22,2%) пациентов - 3 дополнительных ФР.

Низкий СКР (менее 5%) имел место только у 9 (10%) больных, а средний (5-20%) наблюдался у 32 (35,6%) пациентов (рис. 3).

24

■ Количество больных 11 9 §

КИП мв» ШШШ МНМ№ ЯКИ ииии

<5% 5-10% 10-20% 20-30% .10-40% 40% | СКР. %

Рис. 3. Значение кардиоваскулярного риска у больных подагрой

Большинство пациентов (54,4%) имели высокий кардиоваскулярный риск (СКР>20%), несмотря на то, что почти 57%) больных были моложе 55 лет. Из них значение кардиоваскулярного риска от 20 до 30% имели 15 (16,7%) больных, от 30 до 40% - 15 (16,7%), больше 40% - 19 (21,0%) пациентов.

Как и ожидалось, была выявлена статистически достоверная корреляция между числом основных ФР и значениями СКР

19

15

(г=0,25, р<0,01). Так, например, при наличии одного основного ФР, СКР составил 11% (2-29%), при двух - 22% (2-50%), при трех и более - 31% (10-50%). У больных, не имеющих повышенных показателей ни по одному из основных ФР, уровень СКР составлял 5% (2-16%).

В зависимости от значений СКР больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили больные с низким СКР<20%, вторую - пациенты с высоким СКР>20%. Больные, страдающие ИБС и/или СД типа 2, вошли во вторую группу (таблица 5). Пациенты второй группы были старше по возрасту и имели достоверно высокие показатели САД и ИМТ.

Таблица 5

Факторы риска у больных подагрой в зависимости от значения СКР

Факторы риска СКР <20%, (и=41) СКР >20%, (и=49) Р

Основные

Возраст, годы 50,5±7,5 58,2±8,8 <0,001

Курение, п (%) 1 (2,4%) 10 (20,4%) нд

САД, мм рт. ст. 142,1±14,5 158,2±15,6 <0,001

ХС, ммоль/л 6,9 [4,8; 8,71 6,6 [3,7; 9,01 нд

ХСЛПВП, ммоль/л 1,4 [0,7; 2,61 1,3 [0,7; 2,51 НД

Дополнительные

ИМТ, кг/м2 29,1 ±4,3 29,9±4,3 НД

ТГ, ммоль/л 2,89 [1,25; 4,411 2,71 [1,31; 6,01 НД

СД типа 2, п (%) 7(17,1%) 11 (22,4%) НД

Семейный анамнез по ИБС, п (%) 9(21,9%) 20 (40,8%) НД

Сывороточный уровень МК в группе больных с низким СКР составил 594,6±110,3, а в группе больных с высоким СКР -572,9±114,8 мкмоль/л.

Особый интерес представляло изучение связи между значением СКР и основными клиническими характеристиками подагры. Больные с низким СКР достоверно отличались от больных с высоким СКР по основным клиническим характеристикам, отражающим тяжесть подагры. Выявлена прямая

корреляционная взаимосвязь между уровнем СКР, длительностью подагры (г=0,33, р<0,001) и количеством пораженных суставов (р=0,40, р<0,05).

Для оценки наиболее значимых ФР в развитии ИБС у больных подагрой пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 56 больных, не страдающих ИБС, во вторую - 34 больных с ИБС. Больные с ИБС были значительно старше и имели более высокий уровень САД по сравнению с больными, не страдающими ИБС. СД типа 2 также чаще встречался у больных второй группы. Кроме того, больные с ИБС имели относительно большую длительность АГ в анамнезе. Так, среди больных первой группы длительность АГ составила 8,2 [1,0; 14,5] лет, в то время как у больных второй группы она равнялась 10,3 [4,1; 19,3] лет (р<0,05). Уровень МК в сыворотке крови больных двух сравниваемых групп был практически одинаков и составил 588,5±118,1 и 573,5±102,5 мкмоль/л, соответственно. МС встречался намного чаще у больных с ИБС, чем у больных без таковой (61,7% и 50%, соответственно).

Таким образом, установлено, что для больных подагрой характерен высокий кардиоваскулярный риск.

Структурно-функциональное состояние миокарда у больных подагрой. В данную часть работы были включены 38 больных (все мужчины) подагрой: первую группу составили 13 пациентов с рецидивирующим течением подагры; вторую — 25 больных с хроническим течением заболевания. При анализе параметров кардиогемодинамики у больных подагрой выявлены существенные изменения в зависимости от клинического течения заболевания. Конечно-диастолический размер (КДР) и конечно-диастолический объем (КДО) ЛЖ у больных с хроническим течением подагры были увеличены на 4,65 и 10,3% соответственно, по сравнению с таковыми показателями у пациентов с рецидивирующим течением болезни, а конечно-систолический размер (КСР) и конечно-систолический объем (КСО) ЛЖ - на 2,4 и 5,45% соответственно (таблица 6).

У больных подагрой в изучаемых группах толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) была практически равна. ТЗСЛЖ у пациентов с хроническим течением подагры превышала таковой показатель у больных 1 группы на 1,65%.

ОТСЛЖ изменялась однонаправлено с вышеописанными показателями и составила 106,8% при сравнении 1 и 2 групп. Анализируя величины ММЛЖ, выявлено, что этот показатель менялся в одном направлении, увеличиваясь по мере усугубления тяжести заболевания, причем, различия внутри исследуемых групп были статистически значимы (р<0,05). Максимальное увеличение данного параметра зарегистрировано у больных с хроническим течением заболевания. Во 2 группе по сравнению с 1 указанный показатель составил 103,7% (р<0,05). В изучаемых группах пациентов значение ИММЛЖ было практически одинаковым.

Таблица 6

Кардиогемодинамические показатели у больных подагрой

Показатели Течение подагры

рецидивирующее (и=13) хроническое (я=25)

КДР ЛЖ, см 5,16 [4,80; 6,20] 5,40 [5,10; 5,70]

КДО ЛЖ, мл 128,07 [107,52; 193,99] 141,31 [123,81; 160,04]

КСР ЛЖ, см 3,37 [3,00; 3,70] 3,45 [3,10; 3,65]

КСО ЛЖ, мл 46,61 [35,00; 58,13] 49,15 [37,92; 56,28]

ТМЖП, см 1,21 [0,9; 1,44] 1,2* [1,08; 1,28]

ТЗСЛЖ, см 1,22 [1,05; 1,48] 1,24* [1,06; 1,33]

ОТСЛЖ 0,47 [0,40; 0,56] 0,44* [0,41; 0,47]

ММЛЖ, г 258,77 [187,2; 441,05] 268,32* [226,41; 336,86]

ИММЛЖ, г/м2 131,56 [94,14; 220,53] 131,40* [109,86; 165,19]

Примечание: * - р<0,05 достоверность различия данных у пациентов 1 и 2 групп

Из всех типов спектра трансмитрального потока в нашем исследовании мы встретили два: нормальный и гипертрофический.

Анализируя частоту развития диастолической дисфункции ЛЖ (ДДЛЖ) в зависимости от варианта течения заболевания, мы выявили, что данное нарушение формируется у 23,1% пациентов с рецидивирующим и у 36,0% больных с хроническим течением подагры.

У обследованных больных, страдающих подагрой, отмечались выраженные изменения показателей структуры ЛЖ в зависимости от течения заболевания, тогда как среди некоторых параметров гемодинамики изменения выявлены в меньшей мере, они не достигали статистической значимости. У больных первичной подагрой в 31,6% случаев регистрируется ДДЛЖ, частота развития которой зависит от варианта клинического течения заболевания.

В данной работе мы выделили группы больных, имеющих тот или иной тип геометрии ЛЖ. У обследованных больных подагрой были выявлены все типы архитектоники ЛЖ, на основании чего сформированы 4 группы пациентов: I - 9 (26,7%) больных с НГЛЖ; 2-7 (18,4%) с КРЛЖ; 3-13 (34,2%) с КГЛЖ; 4 группа - 9 (26,7%) с ЭГЛЖ.

Установлено, что каждый четвертый больной подагрой не имел нарушений архитектоники ЛЖ, практически у трети больных была сформирована КГЛЖ, у 26,7% пациентов отмечалось наличие ЭГЛЖ, а пятая часть пациентов, при нормальном уровне ИММЛЖ, имела изменение его полости (отмечалось КРЛЖ). Оказалось, что частота формирования различных геометрических моделей ЛЖ изменялась в зависимости от тяжести заболевания. В группе больных с хроническим течением подагры у 32% пациентов регистрировалась КГЛЖ, у 24% - сформировалась ЭГЛЖ и у 16% - КРЛЖ, у 28% мужчин выявлены нормальные показатели геометрии ЛЖ. В группе пациентов с рецидивирующим течением заболевания также чаще формировалась КГЛЖ (46,1%), а на втором месте по частоте, в отличие от 2 группы, отмечалась КРЛЖ (23,1%). ЭГЛЖ и нормальная геометрия ЛЖ в группе больных с рецидивирующим течением встречались с одинаковой частотой (по 15,4%). В нашем исследовании суммарная частота развития гипертрофии ЛЖ составила 61,5% в группе больных с рецидивирующим течением подагры и 56% у пациентов с хроническим течением заболевания. При этом преобладающим вариантом ремоделирования является КГЛЖ.

Нами был предпринят анализ распространенности нарушений диастолического наполнения в зависимости от типа геометрии ЛЖ у больных подагрой. Выявлено, что нарушения

диастолической функции ЛЖ достаточно часто встречались у большинства больных с КРЛЖ, достоверно отличаясь от пациентов с КГЛЖ, ЭГЛЖ и НГЛЖ. Установлено, что практически у 37% больных с КГЛЖ и у 30% пациентов с ЭГЛЖ формировалась АГ, а у больных с НГЛЖ чаще встречался нормальный уровень АД. Интересно отметить, что, несмотря на отсутствие АГ, у 54,5% больных выявлены нарушение архитектоники ЛЖ. КДР и КДО ЛЖ у больных подагрой с АГ были увеличены на 4,6 и 11,3%, соответственно, по сравнению с этими же показателями в группе пациентов без АГ. Установлено, что показатели КСР и КСО ЛЖ существенно увеличивались у пациентов с АГ и превышали таковые показатели в группе больных без АГ на 2,4 и 6,6%, соответственно. ТЗСЛЖ у больных подагрой с АГ превышала одноименный показатель у больных подагрой без АГ на 8,7% (р<0,05). ММЛЖ у больных с АГ была больше такового показателя у пациентов без АГ в 1,2 раза. ИММЛЖ изменялся аналогично показателю ММЛЖ. Максимальное увеличение данных параметров зарегистрировано у больных подагрой с наличием АГ.

Анализируя зависимость частоты АГ от варианта течения подагры, мы выявили, что данный показатель несколько чаще встречался у больных с хроническим течением заболевания. Мы оценивали частоту развития ДЦЛЖ в зависимости от наличия АГ. Установлено, что у 27,3% больных подагрой с нормальным уровнем АД формируется нарушение диастолического наполнения ЛЖ. Более чем у 33% пациентов с подагрой, страдающих АГ, развивается ДДЛЖ.

Таким образом, на основании полученных результатов исследований, можно утверждать, что структурно-функциональные изменения миокарда при подагре разнообразны и зависят от варианта клинического течения заболевания, типов геометрии ЛЖ и наличия АГ.

выводы

1. У больных подагрой наблюдается высокая частота таких кардиоваскулярных нарушений, как АГ и ИБС. Степень тяжести и характер этих нарушений зависят от варианта клинического течения заболевания.

2. При сочетании подагры и кардиоваскулярных нарушений (АГ, ИБС и ХСН) у больных наблюдается более тяжелое течение суставного синдрома, обусловленное большим количеством пораженных суставов и относительно высоким индексом тяжести заболевания.

3. Кардиоваскулярные нарушения (АГ, ИБС, в том числе, ИМ в анамнезе) являются частыми сопутствующими патологиями у больных подагрой с коморбидными к ней состояниями, такими как МС, СД типа 2 и подагрическая нефропатия.

4. У больных подагрой наиболее часто встречающимися основными факторами риска КВЗ являются АГ, снижение уровня ХСЛПВП, повышение уровня ХС, а дополнительными факторами - увеличение ИМТ и гипертриглицеридемия, которые имеют связь с вариантом клинического течения заболевания. При подагре значение СКР коррелирует с числом и степенью выраженности основных факторов риска и показателями, отражающими тяжесть болезни.

5. Установлено, что каждый четвертый больной подагрой не имеет нарушений архитектоники ЛЖ, практически у трети больных формируется КГЛЖ, в 26,7% случаев отмечается наличие ЭГЛЖ, а пятая часть пациентов, при нормальном индексе массы миокарда ЛЖ, имеет изменения его полости (отмечается КРЛЖ). Частота формирования различных геометрических моделей ЛЖ изменяется в зависимости от варианта течения подагры.

6. У больных подагрой в 31,6% случаев регистрируется ДДЛЖ. Структурно-функциональные изменения миокарда при подагре разнообразны и зависят от варианта клинического течения заболевания, типов геометрии ЛЖ и наличия АГ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При постановке диагноза подагры целесообразно проведение комплексного обследования больного с целью раннего выявления и лечения характерных для заболевания кардиоваскулярных и метаболических нарушений.

2. Признаки нарушения сердечно-сосудистой системы у больных подагрой необходимо рассматривать как круг симптомов, развивающихся на фоне нарушенного липидного обмена.

3.У больных подагрой целесообразно оценивать показатель суммарного коронарного риска для проведения своевременных профилактических мер и предупреждения развития кардиоваскулярных катастроф.

4. Для ранней диагностики кардиоваскулярных нарушений в комплексном обследовании больных подагрой необходимо использовать эхокардиографическое исследование с целью выявления структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хамидов Н.Х. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у больных подагрой / Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров // Вестник Авиценны. - 2010. - № 2. -С. 115-120.

2. Возрастные особенности течения метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений при подагре / Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров, Х.Д. Абдулоев // Вестник Авиценны. - 2010. - № 4. - С. 97-102.

3. Абдулоев Х.Д. Пуриновый обмен и спектр липидов сыворотки крови у больных подагрой / Х.Д. Абдулоев, Х.К. Тоиров, С.М. Шукурова // Здравоохранение Таджикистана. -2010,-№4.-С. 5-8."

4. Хамидов Н.Х. Артериальная гипертония и состояние липидного спектра крови у больных подагрой: возрастные аспекты / Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров // Росс, нац. конгресс кардиологов. - Приложение 1 к журналу

«Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - 2010. - Т. 9, №6.-С. 344.

5. Абдулоев Х.Д. Характер и частота метаболических нарушений у больных подагрой / Х.Д. Абдулоев, С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров // Тез. докл. 58-й год. науч.-практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2010. - С. 240.

6. Хамидов Н.Х. Возрастные особенности клинических проявлений метаболического синдрома при подагре / Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров // Тез. докл. 58-й год. науч.-практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе,

2010.-С. 353.

7. Тоиров Х.К. Эффективность амлодипина в лечении артериальной гипертонии у больных подагрой / Х.К. Тоиров, Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова // Тез. докл. год. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2011. - С. 467-469.

8.0 взаимосвязи метаболического синдрома и подагры / Х.Д. Абдулоев, С.М. Шукурова, Н.Х. Хамидов, Х.К. Тоиров // Вестник Авиценны. - 2011. -№ 3. - С. 192-195.

9. Кардиоваскулярные факторы риска при подагре / Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров, Д.Х. Джонназарова // Вестник Авиценны. - 2011. - № 4. - С. 94-99.

10. Шукурова С.М. Морфофункциональное состояние миокарда у больных подагрой в сочетании с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца / С.М. Шукурова, Н.Х. Хамидов, Х.К. Тоиров // Конгресс кардиологов Кавказа с международным участием. - Профилактическая медицина. -

2011.-Т. 4, №2.-С. 60.

11. Характер и частота встречаемости кардиоваскулярных заболеваний при подагре / С.М. Шукурова, Н.Х. Хамидов, Х.К. Тоиров, Х.Д. Абдулоев // Актуальные проблемы современной ревматологии : сб. науч. работ. — Волгоград, 2011. -С. 130-131.

12. Шукурова С.М. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний при подагре / С.М. Шукурова, Н.Х. Хамидов, Х.К. Тоиров // Тез. докл. 59-й год. науч.-практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2011. - С. 219.

13. Age features of metabolic syndrome and cardiovascular disorders in gout / S. Shukurova, Kh. Toirov, N. Hamidov, D. Jonnazarova // Arthritis research & therapy. - 2012. - Vol. 14, suppl. 1. - P. 49.

14. Шукурова C.M. Кардиоренальные и метаболические нарушения при подагре: вопросы патогенеза и особенности клинического течения / С.М. Шукурова, Х.К. Тоиров, Д.Х. Джонназарова. - LAMBERT Academic Publishing, 2012. - 70 с.

15. Тоиров X.K. Клиническая взаимосвязь артериальной гипертонии и подагры / Х.К. Тоиров, И.А. Косимов // Тез. докл. год. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2012. - С. 84.

16. Тоиров Х.К. Суточный профиль артериального давления у больных подагрой / Х.К. Тоиров, М.М. Вахобов, П.Д. Абдулло-ев // Тез. докл. год. науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2013. - С. 62-63.

Подписано в печать 04.11.2013. Формат 60x84 Ч\в. Бумага офсетная. Гарнитура литературная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 299

Отпечатано в типографии ООО «Эр-граф». 734036, г.Душанбе, ул.Р.Набиева 218.