Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Применение пелоидотерапии низких температур в комплексном санаторно-курортном лечение больных падагрой в сочетании с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ОО4Ь05612 Селнцкая Ольга Викторовна

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ НИЗКИХ ТЕМПЕРАТУР В КОМПЛЕКСНОМ САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04 - внутренние болезни 14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮН 2010

Красноярск - 2010

004605612

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО и кафедре внутренних болезней педиатрического факультета в ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель наук РФ Клеменков Сергей Вениаминович

кандидат медицинских наук, профессор Борисенко Нинель Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матюшин Геннадий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Каспаров Эдуард Вильямович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_»__ 2010 года

в_часов на заседании совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО « Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность работы

Подагра - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты (МК). Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений, вовлечением в процесс многих висцеральных органов, что вполне закономерно определяет ее прогноз [Астапенко М. Г., 1989; Ненашева Т. М„ 1990; Мухин Н. А., 1991, 1995; Шукурова С. М., 1997; Волков В. П, 2003; Борисенко H.A. с соавт., 2004; Насонова В.А., 2006; Барскова В.Г., 2009].

Результаты эпидемиологических исследований дают повод считать, что гиперурикемия относится к факторам риска развития ИБС [Bengtsson L.,1988;. Moriarty J.T., 2000; Franse L.V., 2000; Ford E.S. 2002]. В 60-70% случаев подагра сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС), что затрудняет проведение реабилитационных мероприятий, одним из которых является применение пелоидотерапии в условиях профилактория или санатория [Бокша В.Г., 1989; Насонова В. А., 2001; Павлов В.П., 2003 и др.]. Исследования последнего десятилетия значительно расширили возможности применения преформированных физических факторов и бальнеотерапии у больных с ИБС [Клеменков С. В., 2000-2009; Чащин Н.Ф., 2001; Явися А. М„ 2002; Бычкова Ю.А., 2006 ].

Вопросы применения пелоидотерапии в реабилитации больных с сочетанной патологией подагры и ИБС с использованием природных курортных факторов изучены недостаточно. Проведение восстановительной терапии позволяет получать положительные результаты со стороны суставной патологии, что удлиняет ремиссию заболевания и сохраняет трудоспособность пациентов с подагрой на длительное время.

Не подлежит сомнению высокая эффективность пелоидотерапии температурой (38-40°С) при ликвидации суставного синдрома у большинства больных подагрой. Одни авторы рекомендуют проявлять особую осторожность при применении пелоидотерапии стандартных температур для лечения основного заболевания при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [Пономаренко Г.Н., 1999; Павлов В.П., 2001; Насонова В.А., 2003]. Другие опровергают это мнение и рекомендуют назначение грязевых аппликаций у. больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в сочетании с ИБС, гипертонической болезнью дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией [Давыдова О.Б.,1994-1998; Дергаленко, О.Г., 2001; Разумов, А.Н., 2002; Труханов, А.И., 2006]. Особую актуальность приобретает вопрос о возможности применения более щадящего метода пелоидотерапии низких температур больным с подагрическим артритом в сочетании с таким заболеванием как ИБС, стабильная стенокардия. Такие исследования у больных с данной сочетанной патологией ранее не проводились. С этих позиций представляет интерес изучение возможности использования более низких температур в восстановительном лечении больных подагрой, имеющих выраженные метаболические нарушения с учетом повышенного риска сердечно-

сосудистых расстройств. В настоящее время наблюдается тенденция, с одной стороны, к расширению показаний к пелоидотерапии, а с другой к активному включению лечебных грязей в комплекс санаторно-курортного лечения больных с суставной патологией в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией. Настоящая работа посвящена обоснованию использования пелоидотерапии более низких температур (26-28°С) у больных с сочетанной патологией: подагрой и ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией 1-П функционального класса.

Цель исследования

Расширить и обосновать возможности применения лечебной иловой грязи курорта «Озеро Учум» (грязевые аппликации температурой 26-28°С) у больных с сочетанной патологией: подагрой и ишемической болезнью сердца стабильной стенокардией 1-Й ФК.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и структуру полиморбидной патологии у больных подагрой.

2. Определить эффективность лечения грязевыми аппликациями температурой 26-28°С в лечении суставного синдрома у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК.

3. Оценить влияние курсового лечения грязевыми аппликациями (температурой 36-38°С и температурой 26-28°С) курорта «Озеро Учум» на «немую» ишемию миокарда на экстрасистолию, у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК с помощью холтеровского - ЭКГ - мониторирования.

4. Оценить отдаленные результаты курсового лечения больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК грязевыми аппликациями (температурой 36-38°С и температурой 26-28°С) курорта «Озеро Учум» в течение полугода.

Научная новизна работы

Впервые в реабилитационном лечении больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I - II ФК использована лечебная грязь курорта "Озеро Учум" - грязевые аппликации низкой температуры 26-28°С. Установлено, что данный метод реабилитационного лечения является эффективным, оказывая локальное анальгезирующее, противовоспалительное действие на суставной синдром, одновременно снижая частоту побочных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость работы

Показана более широкая возможность применения грязевых аппликаций температурой 26-28°С в реабилитации больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-И ФК. Изданы методические рекомендации

«Применение пелоидотерапии низких температур в комплексном санаторно-курортном лечении больных подагрой в сочетании с ИБС».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику курорта «Озеро Учум», в ряде профилакториев и ЛПУ г. Красноярска и в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-И ФК, была отмечена большая выраженность метаболических нарушений при стабильной стенокардии II ФК.

2.Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией И1 ФК оказывает локальное анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата.

3.Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК не приводит к росту показателей, характеризующих «немую» ишемию миокарда.

4.Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК не вызывает увеличения желудочковых экстрасистол (1-3 класса по Б. Лауну).

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом. Лично автором проведен набор для санаторно-курортного лечения больных подагрой в сочетании с ИБС, на базе курорта «Озеро Учум» с использованием разработанной карты-анкеты. Проводила самостоятельно клинический осмотр, функциональные методы исследования (электрокардиография, холтеровское ЭКГ мониторирование). Разработала методику пелоидотерапии (грязевые аппликации низких температур) у больных подагрой в сочетании с ИБС. Осуществляла диспансерное наблюдение пациентов. Автором проведен анализ материала, статистическая обработка результатов, изданы методические рекомендации, статьи и диссертация.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на заседаниях научно - практической конференции физиотерапевтов и курортологов (курорта «Озеро Учум», 2002, 2005, 2008, 2009), на конференции ревматологов (Москва, 2004); краевой научно-практической конференции ревматологов (Красноярск, 2004, 2005, 2007), на заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ из них 2 в журнале, рецензируемым ВАК.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками; состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 266 источников: 212 отечественных и 54 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 112 больных с подагрой: 103 (92%) мужчин и 9 (8%) женщин. Возраст обследованных варьировал с 40-67 лет (средний возраст 52,6±7,4года). Диагноз подагры верифицировали на основании критериев S.Wallace, рекомендованных ARA в 2001 г. Возраст дебюта заболевания составил 42,1±0,35г., длительность болезни на момент обращения составила 10,3±0,36 г. Учитывая возрастные критерии больных, высокие коронарные риски у этой категории больных подагра сочеталась с ИБС, стенокардией I-IIФК.

Обследование и отбор больных выполняли в ГТСБ №1 и краевом ревматологическом центре (КРЦ) г. Красноярска. Опрос проводился по специально разработанной нами карте-анкете, в которой уточнялись демографические, анамнестистические и клинические данные. При обследовании больных подагрой в сочетании с ИБС с суставным синдромом уделялось внимание проявлениям суставного синдрома, а также степени тяжести подагры, особенностям течения стенокардии, нарушениям ритма, наличию коронарной недостаточности. В последующем проводился отбор больных, страдающих подагрой в сочетании с ИБС для проведения им реабилитации с применением немедикаментозных методов лечения, в частности, пелоидотерапии на курорте «Озеро Учум».

В зависимости от метода лечения больные ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК в сочетании с подагрой были распределены на 3 группы, сопоставимые по возрасту и полу: I - группа 36 больных получали грязевые аппликации температурой 36-38° на область суставов; II - группа 40 больных получали грязевые аппликации температурой 26-28° на область суставов; ИГ - группа 36 больных получали ультратонтерапию на область суставов (эту группу больных считали контрольной).

Группы пациентов формировались слепым методом рандомизации.

Пациенты всех трех групп получали щелочную минеральную воду слабой минерализации по соответствующей методике: по 200-250 мл 3 раза в день за 40 - 60 минут до еды ежедневно.

На момент включения в исследование у всех больных, диагностировался межприслупный период. Вариант хронической тофусной подагры был диагностирован у 67 (59,8%), интермитгирующий - у 45 (40,1%). При оценке анамнеза, вариант артрита определялся по наибольшей длительности последнего обострения за истекший год. По нашим данным, у 5 (11,1%) больных артрит расценен

как острый (длительность обострения не более 3-х недель), у 40 (88,8%) - как затяжной (артрит длительностью от 3 до 12 недель), у 67 (59,8%) - хронический (более чем трехмесячное непрерывное течение артрита). У 38 (33,9%) больных были выявлены подкожные тофусы, их количество составило 2,4±0,01. Внутрикостные тофусы были определены у 40 (35,7%) больных, их количество составило 4,6±0,04.

Длительность подагры до 1 года была у 10 больных, от 1 года до 5 лет - у 31, от 5 до 10 лет - у 50, более 10 лет - у 21 больного.

Стабильная стенокардия I ФК установлена у 49 (43,7%) пациентов, у - 63 (56,2%) стабильная стенокардия II ФК. Функциональный класс стенокардии напряжения определялся согласно классификации Канадского кардиологического общества (1983). Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) была диагностирована у 11 (9,8%) пациентов (АСС/АНА Task Force Heart Failure guidelines, 1995). Длительность ИБС до 5 лет наблюдалось у 49 (43,7%) больных, от 6 до 10 лет -у 38 (33,9%), более 10 лет - у 25 (22,3%) пациентов. Была прослежена связь между тяжестью ИБС и длительностью подагры. Тяжесть стенокардии была приблизительно одинаковой при давности подагры 1-5 и 5-10 лет (стенокардия I ФК - 35,5% и 36% соответственно; стенокардия II ФК - 64,5% и 64 %). Верификация диагноза ИБС проводилась в строгом соответствии с требованиями ВОЗ. Биохимический анализ крови показал у 89% больных наличие гиперлипидемии. Диагноз ИБС был подтвержден данными велоэргометрии и ЭКГ мониторирирования.

Реабилитация больных подагрой, сочетающейся с ИБС, стабильной стенокардией I-П ФК проводилась на курорте «Озеро Учум» Красноярского края, где основными лечебными факторами были, лечебное питание с ограничением мясной пищи, питье щелочных минеральных вод, а также лечебная физкультура. Реабилитационное лечение проводилось на фоне продолжающегося приема аллопуринола и НПВП с уменьшением доз препаратов и даже временного их исключения. Терапию НПВП получали 55 (49,1%) больных в дозе 200 ± 99,9 мг в пересчете на немисил. Лечение аллопуринолом получали 50 (44,6%) больных, продолжительность терапии составила 8,5± 0,14 недель, 63 (56,2%) больных на момент осмотра имели ГУ с уровнем мочевой кислоты (УМК) 0,460 ± 0,01ммоль/л.

Больные I группы, страдающих подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-11 ФК получали грязевые аппликации на суставы температурой 363 8°С экспозиция 10-15 минут, через день 10 -12 процедур на курс.

Больным II группы, страдающих подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК применяли грязевые аппликации на суставы температурой 26-28°С. Продолжительность процедур по 10 - 15 минут через день 10-12 процедур на курс.

Больные Ш контрольной группы, страдающих подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК получали ультратонтерапию на область суставов, положение переключателя 6-8, продолжительность воздействия 10-15 минут на курс 10-12 процедур через день.

Применяли грязелечение не более чем на четыре пораженных сустава. Во время и после процедур бальнеореакции не наблюдалось. Перед назначением процедур и после лечения больных проводился клинический осмотр, контроль артериального давления, пульса, ЭКГ - мониторирование. В ходе исследования

оценивались антропометрические параметры: рост, масса тела, ИМТ в кг/м2, ОТ. Диагностика и выраженность ожирения осуществлялась при помощи определения ИМТ по схеме, рекомендованной ВОЗ (1997). Клиническая диагностика МС осуществлялась на основании рабочих критериев экспертов Национального института здоровья США (2001).

Для решения поставленных задач помимо комплекса общеклинического обследования были выполнены следующие исследования:

Для оценки интенсивности боли суставного синдрома и уровня ее снижения в процессе лечения использовали следующие показатели:

1. Суставной индекс в баллах; боль в покое и при движении оценивали по визуально - аналоговой шкале (ВАШ) в миллиметрах. Учитывая современные требования для определения тяжести подагры, выявляли наличие и количество тофусов, количество пораженных суставов при осмотре, а также за всё время болезни, количество обострений за последний год, выясняя длительность последнего обострения (в неделях), сопоставляя с возрастом больного и уровнем мочевой кислоты.

2. Методика холтеровского мониторирования ЭКГ проводилось с применением, системы ЭКГ «Hewlett Packard». Подсчитывали: среднее число желудочковых ЭС, в том числе парных, за 24 часа (желудочковые аритмии 1-3 по классификации БЛауна, 1971); среднее число наджелудочковых ЭС за 24 часа; средний сердечный ритм за сутки в 1 минуту, оценивались также проявления «немой» ишемии миокарда (НИМ). Определяли: среднее количество эпизодов НИМ за 24 часа, среднюю длительность 1 эпизода НИМ (мин.), обшую длительность НИМ за 24 часа (мин.). При возникновении эпизодов болевой ишемии миокарда (БИМ) определяли: среднее количество эпизодов БИМ за 24 часа, среднюю длительность 1 эпизода БИМ (мин.), общую длительность БИМ за 24 часа (мин.).

3. Клиническое обследование включало комплекс лабораторных биохимических данных. Определяли общий анализ крови (количество лейкоцитов, СОЭ и др.), биохимический анализ крови проводился на биохимическом анализаторе"НкасЫ-912". Уровень МК в сыворотке крови определялся с помощью фотометрического ферментативного теста с этилтолуидином. Клинический и биохимический анализы крови выполнялись унифицированными методами. Всем обследуемым больным проводилось рентгенологическое обследование суставов (стоп, кистей, локтевых, коленных и голеностопных) с целью выявления костных тофусов.

4. Изучались отдаленные результаты лечения больных подагрой в сочетании с ИБС I-II ФК 1 - 3 групп. Через 1, 3, 6 месяцев после лечения больным, получавшим грязевые аппликации (температурой 36-38°С, температурой 26-28°С) на суставы, была отслежена динамика суставного синдрома и изменение показателей УМК через 1,3 и 6 месяцев.

Статистическая обработка исследований произведена на персональном компьютере INTEL Pentium 4. Количественные данные представлены в виде средних значений (М) плюс-минус среднее квадратическое отклонение (SD) оцененного с помощью теста Шапиро-Уилкса. Учитывая, что многие признаки не подчинялась

закону нормального распределения, значительная часть данных представлена в виде медианы (Ме) и интерпроцентильного размаха [25-й процентиль; 75-й процентиль]. Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами. Анализ взаимосвязи двух признаков проводился с использованием непараметрического корреляционного анализа по методу Спирмена. Результаты этого анализа представлены коэффициентом корреляции -Rh значением р. Для сравнения двух независимых групп использовался непараметрический критерий Манна-Уитни (U-тест). Сравнение трех независимых групп проводилось с применением метода ANO VA, по Краскелу - Уолису (Н-тест). Результаты считались статистически значимыми при величинах достигнутого уровня значимости (р) менее 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Структура метаболических нарушений у больных подагрой

На первом этапе исследования были проанализированы 112 больных подагрой в сочетании с ИБС с целью характеристики у них метаболических нарушений. В первой группе ИБС, стабильная стенокардия, I ФК установлена у 15 (41,7%); ИБС, стабильная стенокардия II ФК - у 21 (58,3%). Во второй группе ИБС, стабильная стенокардия I ФК установлена у 16 (40%); ИБС, стабильная стенокардия II ФК - у 24 (60%). В контрольной группе ИБС, стабильная стенокардия I ФК установлена у 14 (38,9%); ИБС, стабильная стенокардия II ФК - у 22 (61,1%). Средняя длительность ИБС составила в I группе - 6,13±3,22; во II группе - 5,67±3,14; в контрольной группе - 5,8±3,28. Средняя длительность течения ИБС достоверно значимо не различались между группами (р>0,05).

Средняя длительность подагры была в I группе - 9,47±4,36 (р<0,001); во II группе - 11,82±5,72; в контрольной группе - 8,27±4,58% (р<0,01). Была выявлена прямая корреляционная зависимость между длительностью подагры и длительностью ИБС в I группе г = 0,32 р< 0,001; во II группе г = 0,32 р< 0,001; в контрольной группе г = 0,31 р< 0,001.

Таким образом, наши данные свидетельствуют о том, что подагра способствует развитию коронарной болезни сердца, в частности ИБС. Артериальная гипертензия наблюдалась у всех больных подагрой в сочетании с ИБС. По стадиям АГ больные в исследуемых группах распределились следующим образом: в первой группе АГ II стадия диагностировалась у 17 (47,2%); III стадия - у 19 (52,8%). Во второй группе по стадиям АГ больные распределились следующим образом: II стадия - у 16 (40%); III стадия - у 24 (60%). В контрольной группе по стадиям АГ больные распределились следующим образом: II стадия - у 14 (39,1%); III стадия - у 32 (60,9%). При сравнении распределения обследованных по стадиям артериальной гипертензии уровню артериального давления достоверных различий между группами не выявлено. Артериальная гипертензия, по нашим данным, присутствует у всех пациентов с подагрой и не зависит от длительности болезни, однако частота III стадии АГ повышалась с возрастом.

Повышение массы тела - важный фактор, который спобствует развитию атеросклероза у таких больных. В перюй группе больных избыточная масса тела определялось у 13 (36,1%), во второй группе у 17 (42,5%), в контрольной группе у 15

(41,6%) больных. Ожирение I степени диагностировалось у 14 (38,8%) больных первой группы по ИМТ, во второй группе выявлялось у 15 (37,5%) в контрольной группе - у 13 (36,1%). Как видно из таблицы 3.1, анализ антропометрических показателей, отражающих наличие и выраженность избыточной массы тела и ожирения, у больных подагрой в исследуемых группах достоверных отличии не выявил (р>0,05).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика антропометрических показателей больных, Ме |5-й процентиль; 95-й процентиль]

Показатель I группа (п=36) II группа (п=40) III группа (п=36)

1 2 3

Масса тела, кг 92 [74; 114] 88,5 [72; 99] 90 [74; 112]

Р pl-2 = 0,30 р2-3 = 0,21 р2-3 = 0,21

pl-3 = 0,071 pl-3 = 0,071 pl-3= 0,071

Р межгр. > 0,06

ИМТ, кг/м2 29,7 [24,8; 33,81 28,9 Г23,7; 36,81 29,7 [24,8; 33,81

Р pl-2>0,05 pl-2>0,05 pl-З = 0,07

pl-3>0,05 р2-3>0,05 р2-3>0,09

Р межгр. > 0,05

ОТ, см 103 [90; 1221 102 [90; 120] 103 [90; 1221

Р pl-2 = 0,36 р2-1 = 0,36 pl-З = 0,54

pl-З = 0,54 р2-3. = 0,13 р2-3 =0,13

Р межгр. > 0,05

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни, множественное межгрупповое сравнение - метод Краскела-Уоллиса.

Нарушения липидного обмена в виде дислипидемии отмечено у 110 (98,2%) больных подагрой в сочетании с ИБС. В соответствии с таблицей 3.2, сравнительный анализ показал, большую выраженность характерных нарушений липидного обмена, в частности гиперхолестеринемию гипертриглицеридемию и высокие значения ХС-ЛПНП у больных подагрой в сочетании с ИБС. В результате были отмечены схожие изменения в трех группах. Показатели уровня общего ХС, ТГ, ХС ЛПВП и ЛПНП в исследуемых группах статистически достоверных различий не имели. Для диагностики сахарного диабета тип 2 (СД 2) использовались критерии ВОЗ (1998). СД 2 был выявлен у 9 (8%) больных.

Применение критериев АТР П1, основанных на сочетанном выявлении различных метаболических нарушений, позволили диагностировать МС у 79 из 112 обследованных больных (70,5%). Только 2 признака были выявлены у 21 (18,7%) и 1 признак-у 12 (10,8%).

В результате наблюдения у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I ФК метаболический синдром диагностировался у 22 (44,8%). У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией II ФК метаболический синдром выявлен у 57 (90,4%). Метаболический синдром усугубляет

прогрессирование ИБС. У больных подагрой в сочетании с ИБС, стенокардией II ФК имеется большая выраженность метаболических нарушений. Наличие метаболического синдрома ухудшает прогноз у пациентов с уже диагностированной ИБС.

На сегодняшний момент уже общеизвестным, является факт развития почечных осложнений у больных с подагрой. Наиболее часто встречается: МКБ или такое собирательное понятие как, «подагрическая нефропатия». Хотя, по современным представлениям, поражения почек у больных подагрой вызывают такие заболевания, как артериальная гипертензия (АГ), гиперлипидемия, сахарный диабет тип 2 к тому же учитывается возраст. Для более раннего выявления ХПН используются современные критерии ХБП (К/ООСН, 2006).

Таблица 2 - Сравнительная характеристика показателей лииидного обмена больных, [\IiSD или Ме |5-й процентиль; 95-й процентиль]

Показатель I группа (п=36) II группа (п=40) III группа (п=36) Р

ХС, ммоль/л 5,19 ±0,74 5,14 ±0,71 5,10 ±0,69 р1-П = 0,06 рЫП = 0,08 рП-Ш = 0,06 р межгруп. >0,05

ТГ, ммоль/л 1,79 [1,63;1,98] 1,75 [1,63;1,88] 1,78 [1,61;1,88] р1-П = 0,15 рЫП = 0,24 рП-Ш = 0,21 р межгруп. >0,05

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,31 [1,27;1,33] 1,33 [1,31; 1,38] 1,32 [1,27; 1,34] р 1-11 = 0,18 р1-Ш = 0,15 рП-Ш = 0,13 р межгруп. >0,05

ХС-ЛПНП, ммоль/л 4,18 ± 0,17 4,13 ±0,16 4,17 ± 0,17 р1-П =0,29 рМИ =0,25 рН-Ш = 0,27 р межгруп. >0,05

Примечание: Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Маниа-Уитни, множественное межгрупповое сравнение - метод Краскела-Уоллиса.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) была диагностирована только у части включенных в исследование больных подагрой - у 37 (33%), при этом у 28 (75,6%) пациентов ее выраженность соответствовала I стадии, у 9 (24,3%) - II стадия. Причем возраст больных с подагрой в сочетании с ХПН составил 56,8±10,4, а при

отсутствии признаков ХПН составил, только 50,0±10,8 лег. Сравнивая длительность подагры у данной категории больных, достоверных различий выявлено не было. Длительность подагры была сопоставима 8,4 [6,0; 16,0] и 8,3 [6,7; 15] лет. Больные подагрой, имеющие признаки ХПН были старше почти на 7 лет. Нефролитиаз, по данным УЗИ почек и клинических симптомов, обнаружен у 18 (16%) пациентов, а поликистоз почек у 23 (20,5%). Зависимость между гиперурнкемией и образованием уратных камней оценивается исследователями также неоднозначно. В частности по данным Fessel W. et al (1979) уролитиаз у больных подагрой составляет только 20%.

Проведенный нами анализ терапии, назначаемой больным подагрой в сочетании с ИБС, стенокардией I-II ФК по поводу кардиальной патологии, выявил проблемы метаболической безопасности назначаемых препаратов. Так, применение диуретиков в анамнезе имело место у 28 (25%), аспирин принимали 82 (73,2%), никотиновая кислота назначалась 29 (26%) больным. Для больных с подагрой наиболее опасными представляются именно диуретики - из-за частого их применения с целью коррекции артериальной гипертензии. В последние десятилетие накопилось достаточное количество публикаций, свидетельствующих об индуцировании подагры тиазидными диуретиками. Современные данные говорят о том, что к диуретико-индуцированной подагре присоединилась подагра аспирин -индуцированная. Дело тут в том, что гиперурикемия является фактором риска кардиоваскулярных расстройств и поэтому необходимо следить за этим показателем, назначая препараты, обладающие потенциальной способностью приводить к ней. В то же время адекватная липидоснижающая терапия проводится лишь единичным больным подагрой. Например, анализ лекарственной терапии, проводимой больным подагрой, продемонстрировал, что даже при наличии высокого или очень высокого суммарного риска кардиоваскулярных заболеваний терапия статинами проводилась только в 45 (40,2%) случаях. Важнейшее значение приобретает метаболическая безопасность препаратов, применяемых для лечения артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца у больных подагрой. Под этим понятием желательно понимать не только влияние на липидный и углеводный обмен, но и влияние на мочевую кислоту. Препараты, обладающие метаболической нейтральностью и не вызывающие липидные нарушения и инсулинорезистентность, могут заведомо считаться, как не вызывающие гиперурикемию. Это более всего относится к ингибиторам АПФ, блокаторам рецепторов AT] (БРА), антагонистам кальция и агонистам имидазолиновых рецепторов. Анализ терапии, назначаемой больным подагрой по поводу сопутствующей кардиальной патологии, показал, что наиболее часто назначаемые препараты ингибиторам АПФ 90 (80,4%); ß адреноблокаторы получают 28 (25%); антагонистам кальция 58 (51,8%); БРА 33 (29,5%). Необходимо отметить редкость использования агонистам имидазолиновых рецепторов 58 (21,4%). Изучение метаболической безопасности различных классов препаратов для лечения собственно подагры и сопутствующих состояний - все это представляется необычайно важным в практическом плане и может привнести новые подходы к терапии данной сочетанной патологии.

Применение пелодотерапни различных температурных режимов

Традиционная пелоидотерапия с использованием высоких температур имеет ограничения в применении у больных подагрой имеющих сопутствующую сердечнососудистую патологию. Кроме того, под влиянием повышенной температуры происходит инактивация биологически активных компонентов пелоидов. В результате исследования нами был проведен сравнительный анализ лечения применения пелоидотерапии традиционных высоких температур и более низких температур, а также ультратонтерапии по стандартным методикам.

В отношении суставной патологии у больных I группы, получавших грязевые аппликации температурой 36-38°С, наблюдалось увеличение объема движения в суставах, исчезновение болевого синдрома у 29 (80,5%), уменьшилась деформация суставов у 20 (56%). Во II группе, получавших грязевые аппликации температурой 26-28°С наблюдалось увеличение объема движения в суставах, исчезновение болевого синдрома у 34 (86%) пациентов, уменьшилась деформация суставов у 25 (62,5%).

В соответствии с рисунком 1, в результате проводимого лечения все клинические проявления суставного синдрома претерпели достоверную положительную динамику.

Рисунок 1. - Динамика суставного синдрома после лечения с применением грязевых аппликаций температурой 36-38°С (I группа), 26-28°С (II группа) и ультратонтерапии (III группа контрольная).

А - боль в покое по ВАШ; В - боль в движении по ВАШ; С - суставной индекс; D -количество болезненных суставов.

Примечания. Различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни: р<0,01 по сравнению с исходной величиной: множественное межгрупповое сравнение -метод Краскела-Уоллиса :*pI-III<0,001, **pI-II>0,05, ***pII-III<0,001.

Так, снизилась выраженность болевого синдрома в покос по ВАШ в I группе на 37,9% (р<0,001), при движении на 42,8% (р<0,001), суставной индекс уменьшился на 68,3% (р<0,001), количество болезненных суставов сократилось на 28,4% (р<0,001).

Во II группе получавших грязевые аппликации температурой 26-28°С наблюдалось увеличение объема движения в суставах, исчезновение болевого синдрома у 29 (80,5%), уменьшилась деформация суставов у 20 (56%). Во II группе болевой синдром в покое по ВАШ уменьшился на 40% (р<0,001), при движении на 51,1% (р<0,001); суставной индекс уменьшился на 81,5% (р<0,001); количество болезненных суставов сократилось на 28% (р<0,001). В контрольной (III группе) улучшение затягивалось: болевой синдром в покое уменьшился по ВАШ на 12,7% (р<0,001); при движении на 4,7% (р<0,001); суставной индекс уменьшился на 33,3% (р<0,001); количество болезненных суставов сократилось на 21,4% (р<0,001).

Таким образом, курсовое лечение с применением грязевых аппликации, температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК не уступает по эффективности грязевым аппликациям стандартных температур, оказывая локальное анальгезирующее, противовоспалительное действие, улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата.

Дополнительным эффектом противовоспалительного и обезболивающего действия грязевых аппликаций можно считать снижение дозы НПВП. На фоне проводимого лечения появилась возможность снизить дозы, принимаемых препаратов в 2 раза по сравнению с III контрольной группой больных.

Медиана доз НПВП до лечения составила у больных I группы - 200 мг [0;300], а после лечения была 100 мг [0;200] р = 0,041. Медиана доз НПВП до лечения составила у больных II группы - 200 мг [0;300] р = 0,032, а после лечения была 100 мг [0;200] р=0,032.

Нами было изучено влияние комплексного лечения приема минеральной воды и грязевых аппликаций различных температурных режимов. У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, получавших грязевые аппликации температурой 36-38°С в комплексе с приемом минеральной воды наблюдалось достоверное понижение УМК на 6,9% (р<0,004). Вариант хронической тофусной подагры был диагностирован у 20 (55,5%) I группы. До лечения подкожные тофусы были выявлены у 12 (33,3%), их количество составило Me 2 [1; 6] с колебаниями от 1 до 8, после курса лечения Me - 1 [1;4] (р<0,001). В I группе мелкие тофусы исчезли, а крупные уменьшились в размерах. У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-Й ФК, получавших грязевые аппликации температурой 26-28°С наблюдалось достоверное понижение УМК на 6,6% (р<0,0001). У II группы вариант хронической тофусной подагры был диагностирован у 23 (57,5%). До лечения подкожные тофусы были выявлены у 8 (20%), их количество составило 4 [2;8] с колебаниями от 1 до 12, после курса лечения Me - 2 [1;6] (р<0,001). В контрольной III группе также наметилась положительная тенденция к снижению УМК на 6,3% (р<0,001). В III группе до лечения хроническая тофусная подагра

была диагностирована у 22 (61,1%) больных. До лечения подкожные тофусы были выявлены у 16 (44,4%), их количество составило 2 [1;6] с колебаниями от 1 до 9, после курса лечения Ме 1 [1 ;4] (р<0,001).

Поскольку, на пелоидотерапию в первую очередь реагирует сердечнососудистая система, важно было оценить влияние грязевых аппликаций различных температурных режимов на АД, показатели «немой» ишемии миокарда, на число наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, а также риск возникновения болевой ишемии миокарда.

•6,2 -6,4

6,3%

6,6%*

-6,6 -6,8 ,7 .6,9%............

!

... i

■ I группа II группа 2 Ш группа

Рисунок 2 - Динамика изменения УМК после лечения с применением грязевых аппликаций температурой 36-38°С (I группа) и температурой 26-28°С (II группа), использование ультратонтерапии (III группа контрольная). Примечание, различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни: р<0,0001 по сравнению с исходной величиной; множественное межгрупповое сравнение - метод Краскела-Уоллиса: *р>0,05

Наблюдались следующие изменения в отношении АД у больных, получавших грязевые аппликации температурой 36-38°С: до применения грязевых аппликаций Me САД была 140 [130;145] мм. рт.ст., после лечения 150 [140; 160] мм. рт. ст. (р < 0,001); ДАД до лечения - 90 [81,2; 90] мм. рт. ст., после лечения 100 [95;100] рт.ст. (р < 0,05).

До лечения у больных при применении грязевых аппликации температурой 26-28°С на область суставов Me САД составляло 140 [130;145] мм. рт.ст., после лечения 150 [140;150] мм. рт. ст. (р < 0,01); до лечения Me ДАД составило 86 [80; 90] мм. рт. ст., после лечения 90 [85;90] рт.ст. (р < 0,01).

С помощью холтеровского мониторирования ЭКГ регистрировали влияние пелоидотерапии разных температурных режимов на «немую» ишемию миокарда, экстрасистолию и риски возникновения «болевой» ишемии.

По данным холтеровского мониторирования ЭКГ при анализе показателей ишемии миокарда после курса реабилитации с применением грязевых аппликаций температурой 36-3 8°С в I группе среднее количество эпизодов НИМ достоверно выросло на 11,6% (р=0,00006), средняя длительность 1 эпизода на 10,8% (р=0,001), средняя общая длительность НИМ за 24 ч. на 11,8 % (р=0,0001). По данным мониторирования ЭКГ установлено, что после курса лечения с

применением грязевых аппликаций температурой 36-38°С у больных I группы происходил рост общей длительности НИМ за сутки на 11,8% (р=0,0001).

Следовательно, курс лечения грязевыми аппликациями температурой 36-38°С на область суставов может способствовать росту НИМ для больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК.

После курса лечения с использованием грязевых аппликаций температурой 26 - 28°С на область суставов у больных подагрой в сочетании с ИБС II группы среднее количество эпизодов НИМ достоверно не изменилось за сутки (р=0,0001). В III (контрольной) группе среднее количество эпизодов НИМ снизилось на 9,8% (р=0,07), средняя длительность 1 эпизода НИМ снизилась на 2,5% (р=0,06), средняя общая длительность НИМ за 24 часа на 2,2% (р=0,06), но данные оказались не достоверными.

Итак, применение грязевых аппликаций температурой 26 - 28°С на область суставов у больных подагрой в сочетании с ИБС, стенокардией I-II ФК, достоверно не влияет на показатели характеризующие НИМ.

По данным мониторирования ЭКГ, у больных I группы на фоне лечения отмечено увеличение желудочковых экстрасистол 1-3 класс по Б. Лауну. Причем, при холтеровском мониторировании до лечения у больных, исследуемых групп, выявлялись нарушения ритма по типу наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии.

При применении грязевых аппликаций температурой 36-38°С наблюдалось достоверное увеличение среднего числа желудочковых ЭС на 4,5% (р=0,043), среднее число наджелудочковых ЭС недостоверно выросло на 1,2% (р=0,65).

Проведенные исследования показывают, что курс лечения с применением грязевых аппликаций температурой 36-38°С достоверно вызывает увеличение желудочковых экстрасистол 1-3 класс по Б. Лауну у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК.

По результатам холтеровского мониторирования среднее число желудочковых ЭС после курса лечения с применением грязевых аппликации температурой 26-28°С на область суставов достоверно не изменилось (р=0,001), среднее число наджелудочковых ЭС снизилось недостоверно на 4,4% (р=0,06). В III группе больных после курса лечения ультратонтерапией среднее число желудочковых ЭС статистически значимо не изменилось, понижение составило только 1% (р=0,04), среднее число наджелудочковых ЭС недостоверно снизились на 2,2% (р=0,6).

Следовательно, курс лечения с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С на область суставов у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК достоверно не приводит к увеличению желудочковых экстрасистол 1-3 класса по Б. Лауну.

Часто пелоидотерапию не назначают из-за сопутствующих заболеваний и в первую очередь к ним относятся заболевания сердечно - сосудистой системы.

Ограничение было связано, прежде всего, с действием температурного фактора лечебных грязей у данной категории больных. Поиск путей более широкого применения пелоидов у больных подагрой в сочетании с ИБС, стенокардией I-II ФК лежит в плоскости температурного градиента пелоидов.

Наши исследования показали, что использование пелоидов низких температур (26-28°С) в лечении данной категории больных позволяет иначе использовать градиент температурного фактора и придавать основное значение химическим компонентам пелоидов.

У 15 (41,6%) из 36 больных участились приступы стенокардии в процессе курсового лечения грязевыми аппликациями температурой 36-38°С на область суставов, что потребовало отмены на несколько дней грязевых аппликаций и подключения нитратов, в дальнейшем после улучшения состояния лечение проводили через 2 дня. При анализе данных ЭКГ после лечения были зарегистрированы эпизоды болевой ишемии миокарда, причем среднее число эпизодов составляло 3,11 ± 4,26 (р<0,001), средняя длительность 1 эпизода составила 1,44 ± 1,83 (р<0,001), и средняя общая длительность была 10,08 ± 13,07 (р<0,001). Также у этой категории больных был отмечены показатели НИМ: среднее число эпизодов составило 11,0 ± 0,0001 (р=0,001); средняя длительность 1 эпизода составила 4,25 ± 0,25 (р=0,0001); общая длительность была 60,0 ± 0,28 (р=0,0001). Причем, до лечения были зарегистрированы следующие показатели НИМ: среднее число эпизодов составило 10,0±0,0001; средняя длительность 1 эпизода составила 4,42 ± 0,19 (р<0,001); общая длительность 43,7 ± 1,34 была (р<0,001). На фоне роста общей длительности НИМ на 27,1% (р=0,0001) были зарегистрированы эпизоды БИМ.

Детально обследуя коронарный анамнез 15 больных подагрой, имевших на фоне применения грязевых аппликаций температурой 36-3 8°С, учащение приступов стенокардии, было выявлено, что у всех этих больных медиана длительности ИБС, стабильной стенокардии II ФК составила 7 [5; 11]. По данным холтеровского мониторирования, до лечения выявляется общая длительность эпизодов НИМ за 24 часа 43,7 минут, а также нарушение ритма по типу желудочковых экстрасистол (1-3 класс по Б.Лауну).

Таким образом, по данным наших наблюдений противопоказанием для проведения грязевых аппликации температурой 36-38°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильная стенокардия II ФК считается выявление до лечения общей длительности эпизодов НИМ за 24 часа 40 минут и более, а также нарушение ритма по типу желудочковые экстрасистол (1-3 класс по Б.Лауну).

Во II группе больных, получавших грязевых аппликации температурой 26-28°С, ухудшения самочувствия в процессе курсового лечения со стороны сердечно - сосудистой системы не наблюдалось. Эти больные не отмечали приступов стенокардии, учащения сердцебиения, перебоев в работе сердца, одышки. Была отмечена адекватная реакция сердечно-сосудистой системы на проводимое лечение.

Таким образом, по данным наших наблюдений больным подагрой в сочетании с ИБС, стенокардия 1-Й ФК рекомендуется назначать грязевые аппликации температурой 26-28°С, так как их применение не имеет ограничений и противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы.

В III группе больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, получавших ультратонтерапию, ухудшения самочувствия в

процессе курсового лечения со стороны сердечно - сосудистой системы не наблюдалось.

Как видно из таблицы 3, были отслежены отдаленные результаты лечения в исследуемых группах. При изучении динамики суставного синдрома в течение полугода, у больных исследуемых групп была проведена оценка суставного синдрома по шкале ВАШ. По клиническим данным, в отношении суставной патологии, в целом эффект после лечения с применением грязевых аппликаций температурой 36-3 8°С у 85% больных, в течение первого месяца после лечения нарастает.

Таблица 3 - Динамика показателей суставного синдрома после курса лечения с использованием грязевых аппликаций различных температурных режимов на суставы в течение полугода у больных в I и II группы, (М±80)

Показатель Группа При окончании курса Через 1 месяц Через 3 месяца Через 6 месяцев Р1-Н

1 2 3 4

Число болезненных суставов I 3,08*1,07 2,22±0,68 Р 1-2 <0,001 2,30±0,78 Р 2-3 <0,001 4,19±1,00 Р 3-4 <0,001 >0,05

II 3,02±0,91 1,17±0,90 Р 1-2 <0,001 1,80±1,01 Р 2-3 <0,01 4,10± 1,0 Р 3-4 <0,01

Суставной индекс в баллах 1 0,52±0,50 0,52±0,50 Р 1-2 <0,001 0,69±0,46 Р 2-3 <0,001 1,69±0,46 Р 3-4 <0,001 >0,05

II 0,25±0,43 0,25±0,43 Р 1-2 <0,001 0,87±0,43 Р 2-3 <0,001 1,92±0,6 Р 3-4 <0,001

Боль в покое по ВАШ, мм I 15,36±2,9 7,05±3,06 Р 1-2 <0,001 8,69±3,71 Р 2-3 <0,001 25,63±2,29 Р 3-4 <0,001 >0,05

И 16,27±1,44 6,4±2,0 Р 1-2 <0,001 8,82±3,35 Р 2-3 <0,001 44,62±2,18 Р 3-4 <0,001

Боль в движении по ВАШ, мм I 25,19±4,27 14,36±4,4 Р 1-2 <0,001 17,12±5,4 Р 2-3 <0,001 45,58±2,0 Р 3-4 <0,001 >0,05

II 21,8±3,47 8,85±1,98 Р 1-2 р<0,001 11,47±3,8 Р 2-3 <0,001 46,15±0,29 Р 3-4 <0,001

Примечание: различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна Уитни.

Пролонгированный эффект применение грязевых аппликаций температурой 36-38°С сохранялся в течение 3 месяцев, что проявлялось отсутствием острых подагрических приступов, сопровождающихся выраженным болевым синдромом у 80,5%, сохранением объема движения в суставах у - 78% больных. В отдаленные сроки через 3 месяца после применения грязевых аппликации температурой 36-3 8°С сохранялась тенденция к снижению поддерживающих доз НПВС.

При использовании грязевых аппликации температурой 26-28°С, эффект от лечения со стороны суставной патологии у 95% больных также нарастал в течение первого месяца после лечения. Пролонгированный эффект от грязевых аппликации температурой 26-28°С сохранялся в течение 3 месяцев и был сопоставим с результатами после окончания курса реабилитационного лечения. Эффект от грязевых аппликаций температурой 26-28°С проявлялся: отсутствием острых подагрических приступов у 95% больных, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, сохранением объема движения в суставах у -90% больных. В отдаленные сроки, через 3 месяца после применения грязевых аппликации температурой 26-28°С сохранялась тенденция к снижению поддерживающих доз НПВС. Показатели суставного синдрома первой и второй группы через 3 месяца достоверно не отличались от таковых после лечения (р>0,001). Через 6 месяцев после лечения показатели суставного синдрома у больных первой и второй группы достоверно снизились (р<0,001). Достоверных различий между группами выявлено не было.

Таблица 4 - Динамика показателей УМК в течение полугода после лечения у больных I и II группы, (М±8Р) ____

Показатель Группа При Через! Через 3 Через 6 Р1-Ш

окончании месяц месяца месяцев

курса

1 2 3 4

Мочевая I 0,40±0,04 0,40±0,04 0,41 ±0,01 0,45±0,01 >0,05

кислота Р 1-2 <0,0001 Р 2-3 <0,04 Р 3-4 <0,0001

II 0,43±0,03 0,43±0,03 Р 1-2 <0,0001 0,43±0,01 Р 2-3 <0,01 0,46±0,04 Р 3-4 р<0,01

Примечание: различия по исследуемым показателям рассчитаны с использованием критерия Манна-Уитни.

Пролонгированного эффекта от ультратонтерапии в контрольной группе не наблюдалось.

Следовательно, пролонгированный эффект от пелоидотерапии (грязевые аппликации температурой 36-38°С, грязевые аппликации температурой 26-28°С) на область суставов у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК сохраняется на протяжении 3 месяцев.

Как видно из таблицы 4, была произведена сравнительная оценка УМК в отдаленные сроки через 1, 3, 6 месяцев в первой и второй группе больных

подагрой в сочетании ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК. В течение первого месяца показатели УМК в исследуемых группах сохранялись без изменений.

Через 3, месяца после лечения у больных, получавших грязевые аппликации традиционных температур и грязевые аппликации низких температур в комплексе с приемом минеральной воды показатели УМК достоверно не отличались от таковых после окончания курса с использованием грязевых аппликаций на суставы (р<0,0001).

Сравнивая результаты лечения больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, по результатам анализа воздействия на суставной синдром, грязевые аппликации температурой 26-28°С не уступали в эффективности грязевым аппликациям температурой 36-38°С. Оценивая влияние на сердечно-сосудистую систему по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, клиническим симптомам, следует отметить, что применение грязевых аппликаций температурой 26-28°С на суставы больные переносили лучше, не было подъёмов АД, не было роста показателей, характеризующих НИМ, не были зафиксированы эпизоды БИМ.

Применение грязевых аппликаций температурой 26-28°С на суставы больным подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I - II ФК, можно считать более щадящим и эффективным методом лечения, как для суставной патологии, так и сердечно-сосудистой системы. Наши исследования показали клиническую эффективность применения пелоидотерапии температурой 26-28°С больным с подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I - II ФК.

Пелоидотерапия температурой 26-28°С уменьшает выраженность артралгий, восстанавливает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, улучшает обменно-трофические процессы в пораженных тканях суставов за счет локального противовоспалительного, анальгезирующего, спазмолитического действия у больных с интермитирующим и хроническим вариантом течения подагры в сочетании с ИБС, стенокардией I - II ФК.

Таким образом, сопутствующая патология, такая как ИБС, стенокардия I-II ФК, при которой традиционная пелоидотерапия имеет ограничения, не является противопоказанием к проведению пелоидотерапии низких температур.

Результаты представленных исследований значительно расширяют и дополняют возможности практического применения грязевых аппликаций в терапии больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильная стенокардия I-I ФК. Расширяя круг показаний к назначению пелоидов, мы тем самым, способствуем повышению эффективности лечения этой категории больных, имеющих сопутствующую сердечно-сосудистую патологию. Это, несомненно, приведет к сокращению сроков нетрудоспособности социально активной их группы, а также профилактике развития обострений.

ВЫВОДЫ:

1. У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-11 ФК, была отмечена большая выраженность метаболических нарушений при стабильной стенокардии II ФК. Метаболический синдром диагностировался у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией II ФК у 90,4%, а при стабильной стенокардии I ФК - 44,8%.

2. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С курорта «Озеро Учум» у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-НФК является эффективным методом лечения суставного синдрома, так как оказывает локальное анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата.

3. Курс лечения с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С на область суставов не приводит к росту показателей характеризующих «немую» ишемию миокарда за сутки, не способствует увеличению желудочковых экстрасистол (1-3 класс по Б. Лауну) у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-И ФК.

4. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 36-38° курорта «Озеро Учум» у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК приводит к росту показателей характеризующих «немую» ишемию миокарда за сутки на 11,8%, увеличению среднего число желудочковых ЭС на 4,5%. Противопоказанием для проведения грязевых аппликаций температурой 36-38° у данной категории больных является - стенокардия II ФК, при которой, общая длительность эпизодов НИМ за 24 часа составляет 40 минут и более, а также нарушения ритма по типу желудочковых экстрасистол (1-3 класс по Б.Лауну).

5. Эффект от курсового лечения с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С курорта «Озеро Учум» у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-1 ФК сохраняется на протяжении 3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При направлении больных подагрой с сопутствующей ИБС, стабильной стенокардией 1-П ФК на пелоидотерапию и бальнеолечение следует проводить холтеровское ЭКГ - мониторирование для выявления формы аритмии, учитывая что, не допускается общая длительность эпизодов НИМ за сутки - 40 минут и более, желудочковая экстрасистолия 1 -3 класса по Б. Лауну.

2. Высокая частота выявления у больных подагрой сопутствующих ей кардиоваскулярных и метаболических нарушений, должны учитываться при назначении курса санаторно-курортного лечения в качестве основных клинических проявлений подагры наряду с подагрическим артритом.

3. Лечебная программа больных подагрой в сочетании с ИБС, стенокардией III ФК при коррекции сердечно-сосудистой патологии должна исключать применение препаратов негативно влияющих на метаболические процессы.

4. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С санатория «Озеро Учум» следует проводить на фоне поддерживающих доз нестероидных противовоспалительных препаратов, в целях профилактики возможного развития бальнеореакциии и обострений в ходе лечения. Коррекция поддерживающей терапии проводится во вторую половину курса санаторно-курортного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Селицкая, О.В Реабилитационное лечение больных с соматической патологией на курорте «Озеро Учум» / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, Л.А. Филимонова. //Актуальные проблемы современной клиники: сб. науч.-исслед. работ, посвященных 25 - летию каф. внутренних болезней педиатр, фа-та КГМА. - Красноярск, 2000. - С. 17 - 20.

2. Селицкая, О.В. Особенности клинического течения подагры и распространенность в г. Красноярске / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, JI.M. Шкиль, Е.И. Харьков, Л.А Филимонова. // Сиб. мед. обозрение. - 2002,- №2. -С. 33 -34.

3. Селицкая, О.В. Возможности применения пелоидотерапии в реабилитации больных подагрой, сочетающейся с ишемической болезнью сердца /О.В.Селицкая, H.A. Борисенко, C.B. Клеменков и др. // Экономические и правовые аспекты здравоохранения. - Красноярск, 2004. - С. 326 - 330.

4. Селицкая, О.В Применения пелоидотерапии в комплексном лечении больных подагрой, сочетающейся с ишемической болезнью сердца / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, Л.М. Шкиль // Фармакотерапия, диагностика и реабилитация в клинике внутренних болезней: мат. втор. сиб. конгр. «Человек и лекарство», Красноярск, 17-19 мая 2004 г. / под ред. М.М. Петровой. Красноярск, 2004. - С. 224 - 225.

5. Селицкая, О.В. Поэтапное лечение подагры в Красноярском крае / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, Л.М. Шкиль // Научно-практическая ревматология: тез. научн.- практ. конф. «Проблемы тромбозов в ревматологии - 2004 - №4. _ с. 6.

6. Селицкая, О.В. Ишемическая болезнь при подагре, подходы к реабилитации больных / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, Л.М. Шкиль // Актуальные вопросы ревматология клинической медицины: сб. науч. исслед. работ, посвященный 85 -летию Почетного проф. КГМА Опалевой - Стеганцевой В .А. - Красноярск, 2005. - С. 11 -13.

7. Селицкая,О.В. Взаимосвязь подагры и ишемической болезни сердца /О.В Селицкая, Н.А.Борисенко, Л.М. Шкиль, Л.А. Филимонова // I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: сб. тез. докл., Новосибирск, 6-8 дек. 2005 г. - Новосибирск, 2005. - С. 94-95.

8. Селицкая, О.В. Применение пелоидиотерапии низких температур в комплексном санаторно-курортном лечечении больных подагрой в сочетании с ишемической болезнью сердца / О.В. Селицкая, C.B. Клеменков, H.A. Борисенко; Краснояр. мед. акад. - Красноярск, 2006. - 12 с.

9. Селицкая, O.B. Творческое содружество кафедры внутренних болезней с врачами курортологами края / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, Т.А. Черненко и др. //Актуальные проблемы современной клиники: сб. научно-исслед. работ к 50-тилетию образования педиатр, фак-та КГМА. -Красноярск, 2008. - С. 27-28.

10. Селицкая, О.В. Применение лечебной грязи низких температур у больных подагрой в сочетании с ИБС / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, C.B. Кпеменков //Актуальные проблемы современной клиники: сб. научно-исслед. работ к 50-тилетию образования педиатр, фак-та КГМА. -Красноярск, 2008. - С. 88-90.

11. Селицкая, О.В. Особенности клинического течения подагры в современных условиях по материалам краевого ревматологического центра / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, Т.Ю. Большакова и др. // сб. научн-исслед. работ, посвященных к 50-летнему юбилею ГКБ №20 Красноярск, 2008. - С. 23-27.

12. Селицкая, О.В. Современные представления о подагре / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко // Сиб. мед. обозрение - 2009 - №4. - С. 3- 9.

13. Селицкая, О.В Особенности течения подагры у женщин / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, JI.M. Шкиль и др. // Медицина Сибири: новые технологии диагностики лечения и профилактики, этические аспекты: мат. трет. сиб. конгр. «Человек и лекарство», Красноярск, 1-3 октября 2009 г. /под ред. М.М. Петровой. Красноярск, 2009. - С. 37 - 41.

14. Селицкая, О.В Пелоидотерапия низких температур в восстановительном лечении больных подагрой, в сочетании с ишемической болезнью сердца / О.В. Селицкая, H.A. Борисенко, C.B. Клеменков // Медицина Сибири: новые технологии диагностики лечения и профилактики, этические аспекты: мат. трет. сиб. конгр. «Человек и лекарство», Красноярск, 1-3 октября 2009 г. / под ред. М.М. Петровой. Красноярск, 2009. - С. 93 - 98.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление БИМ - болевая ишемия миокарда БРА - блокатор рецепторов АТ| ВАШ - визуально-аналоговая шкала ВЭМ - велоэргометрия ГУ - гиперурикемия ДАД - диастолическое артериальное давление

ИАПФ - ингибиторы ангиотензин

превращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМС - индекс массы тела

МС - метаболический синдром

НИМ - «немая» ишемия миокарда

ОТ - окружность талии

ОХС - общий холестерин

СИС - систолическое артериальное давление

СД 2 типа - сахарный диабет 2 типа

ТГ - триглицериды

УМК-уровень мочевой кислоты

ФК-функциональный класс

ХПН - хроническая почечная

недостаточность

ХСЛВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХСЛПН - холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН - хроническая сердечная

недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭС - экстрасистолы

заметок

Селицкая Ольга Викторовна Применение пелоидотерапии низких температур в комплексном санаторно-курортном лечении больных подагрой в сочетании с ишемической болезнью сердца

Автореф. дисс.... канд. мед. наук

Подписано в печать 08.04.10. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типография КрасГМУ 660022, г. Красноярск, ул. П.Железняка,)

Актуальность проблемы

Подагра - гетерогенное по происхождению заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия или мочевой кислоты (МК). Заболевание характеризуется многообразием клинических проявлений, вовлечением в процесс многих висцеральных органов, что вполне закономерно определяет ее прогноз [78,215;237,258].

Результаты эпидемиологических исследований дают повод считать, что гиперурикемия относится к факторам риска развития ИБС [ 233,257,258,229]. У больных подагрой развитие сопутствующей ИБС, встречается чаще, чем в популяции. В 60-70% случаев подагра сочетается с ишемической болезнью сердца (ИБС), что затрудняет проведение реабилитационных мероприятий, одним из которых является применение пелоидотерапии в условиях профилактория или санатория [261,219,251,252,213,214,264,262,255,220,234, 228,221,250,215].

Исследования последнего десятилетия значительно расширили возможности применения преформированных физических факторов и бальнеотерапии у больных с ИБС [172,167,175,147,165,141,49].

Вопросы применения пелоидотерапии в реабилитации больных с сочетанной патологией подагры и ИБС с использованием природных курортных факторов изучены недостаточно. Проведение восстановительной терапии позволяет получать положительные результаты со стороны суставной патологии, что удлиняет ремиссию заболевания и сохраняет трудоспособность пациентов с подагрой на длительное время. Не подлежит сомнению высокая эффективность пелоидотерапии высоких температур (38-40°С) при ликвидации суставного синдрома у большинства больных подагрой. Однако, до последнего времени остаются противоречивыми данные о влиянии теплового фактора пелоидотерапии на заболевания сердечно-сосудистой системы. Одни авторы рекомендуют проявлять особую осторожность при применении пелоидотерапии стандартных температур для лечения основного заболевания при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии [163,147,145]. Другие опровергают это мнение и рекомендуют назначение грязевых аппликаций у больных с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника в сочетании с ИБС, гипертонической болезнью, дисциркуляторной атеросклеротической энцефалопатией [55,56,59,172,189]. Особую актуальность приобретает вопрос о возможности применения более щадящего метода пелоидотерапии низких температур больным с подагрическим артритом в сочетании с таким широко распространенным и социально значимым заболеванием как ИБС, стабильная стенокардия. Такие исследования у больных с данной сочетанной патологией ранее не проводились. С этих позиций представляет интерес изучение возможности использования более низких температур в восстановительном лечении больных подагрой, имеющих выраженные метаболические нарушения с учетом повышенного риска сердечно-сосудистых расстройств. В настоящее время наблюдается тенденция, с одной стороны, к расширению показаний к пелоидотерапии, а с другой к активному включению лечебных грязей в комплекс санаторно-курортного лечения больных с суставной патологией в сочетании с таким заболеванием как ИБС, стабильная стенокардия. Настоящая работа посвящена обоснованию использования пелоидотерапии более низких температур (26-28°С) у больных с сочетанной патологией: подагрой и ишемической болезнью сердца, стабильной стенокардией I - II функционального класса.

Цель исследования: Расширить и обосновать возможности применения лечебной иловой грязи курорта «Озеро Учум» (грязевые аппликации температурой 26-28°С) у больных с сочетанной патологией: подагрой и ИБС, стабильной стенокардией I - II ФК.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту и структуру полиморбидной патологии у больных подагрой.

2. Определить эффективность лечения грязевыми аппликациями температурой 26-28°С в лечении суставного синдрома у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК.

3. Оценить влияние курсового лечения грязевыми аппликациями (температурой 36-38°С и температурой 26-28°С) курорта «Озеро Учум» на «немую» ишемию миокарда на экстрасистолию, у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК с помощью холтеровского - ЭКГ - мониторирования.

4. Оценить отдаленные результаты курсового лечения больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК грязевыми аппликациями (температурой 36-38°С и температурой 26-28°С) курорта «Озеро Учум» в течение полугода.

Научная новизна

Впервые в реабилитационном лечении больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК использована лечебная грязь курорта "Озеро Учум" — грязевые аппликации низкой температуры 26-28°С. Установлено, что данный метод реабилитационного лечения является эффективным, оказывая локальное и анальгезирующее, противовоспалительное действие на суставной синдром, одновременно снижая частоту побочных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Практическая значимость

Разработан новый метод реабилитационного лечения больных подагрой в сочетании с ИБС, с использованием естественных лечебных факторов «Озеро Учум». Показана более широкая возможность применения грязевых б аппликации температурой 26-28°С в реабилитации больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I—II ФК. Изданы методические рекомендации «Применение пелоидотерапии низких температур в комплексном санаторно-курортном лечении больных подагрой в сочетании с ИБС».

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, была отмечена большая выраженность метаболических нарушений при стабильной стенокардии II ФК.

2. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций, температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, оказывает локальное анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата.

3. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией 1-ПФК не приводит росту показателей, характеризующих «немую» ишемию миокарда.

4. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК не вызывает увеличение желудочковых экстрасистол (1-3 класса по Б. Дауну).

Личный вклад автора

Диссертация является самостоятельным научным трудом. Лично автором проведен набор для санаторно-курортного лечения, больных подагрой в сочетании с ИБС, на базе курорта «Озеро Учум» с использованием разработанной карты-анкеты. Проводила самостоятельно клинический осмотр, функциональные методы исследования (электрокардиография, холтеровское ЭКГ мониторирование). Разработала методику пелоидотерапии (грязевые аппликации низких температур) у больных подагрой в сочетании с ИБС. Осуществляла диспансерное наблюдение пациентов. Автором проведен анализ материала, статистическая обработка результатов, изданы методические рекомендации, статьи и диссертация.

Апробация работы

Материалы диссертации докладывались на заседаниях научно-практической конференции физиотерапевтов и курортологов (курорта «Озеро Учум» 2002; 2005; 2009), на конференции ревматологов (Москва 2004); краевой научно-практической конференции ревматологов (Красноярск 2004, 2005, 2007), на заседании проблемной комиссии по терапии и кардиологии Красноярского государственного медицинского университета имени проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого (Красноярск, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ из них 2 в журнале рецензируемым ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 8 рисунками; состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 266 источников: 212 отечественных и 54 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. У больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК, была отмечена большая выраженность метаболических нарушений при стабильной стенокардии II ФК. Метаболический синдром диагностировался у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией II ФК у 90,4%, а при стабильной стенокардии I ФК — 44,8%.

2. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С курорта «Озеро Учум» у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-ПФК является эффективным методом лечения суставного синдрома, так как оказывает локальное анальгезирующее и противовоспалительное действие, улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата.

3. Курс лечения с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С на область суставов не приводит к росту показателей характеризующих «немую» ишемию миокарда за сутки, не способствует увеличению желудочковых экстрасистол (1-3 класс по Б. Лауну) у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК.

4. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 3638° курорта «Озеро Учум» у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК приводит к росту показателей характеризующих «немую» ишемию миокарда за сутки, на 11,8%, увеличению среднего число желудочковых ЭС на 4,5%. Противопоказанием для проведения грязевых аппликаций температурой 36-38° у данной категории больных является -стенокардия II ФК, при которой, общая длительность эпизодов НИМ за 24 часа составляет 40 минут и более, а также нарушения ритма по типу желудочковых экстрасистол (1-3 класс по Б. Лауну).

5. Эффект от курсового лечения с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С курорта «Озеро Учум» у больных подагрой в сочетании с ИБС, стабильной стенокардией I-I ФК сохраняется на протяжении 3 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При направлении больных подагрой с сопутствующей ИБС, стабильной стенокардией I-II ФК на пелоидотерапию и бальнеолечение следует проводить холтеровское ЭКГ-мониторирование для выявления формы аритмии, учитывая что, не допускается общая длительность эпизодов НИМ за сутки — 40 минут и более, желудочковая экстрасистолия 1 -3 класса по Б. Лауну.

2. Высокая частота выявления у больных подагрой сопутствующих ей кардиоваскулярных и метаболических нарушений, должны учитываться при назначении курса санаторно-курортного лечения в качестве основных клинических проявлений подагры наряду с подагрическим артритом.

3. Лечебная программа больных подагрой в сочетании с ИБС, стенокардией I-II ФК при коррекции сердечно-сосудистой патологии должна исключать применение препаратов негативно влияющих на метаболические процессы.

4. Курсовое лечение с применением грязевых аппликаций температурой 26-28°С санатория «Озеро Учум» следует проводить на фоне поддерживающих доз нестероидных противовоспалительных препаратов, в целях профилактики возможного развития бальнеореакциии и обострений в ходе лечения. Коррекция поддерживающей терапии проводится во вторую половину курса санаторно-курортного лечения.