Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Некоторые медико-социальные, клинико-лабораторные и функциональные характеристики метаболического синдрома у больных подагрой в Республике Таджикистан

~ На правах рукописи 005014171

Абдулоев Хамрохон Джурахонович

НЕКОТОРЫЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ В РЕСПУБЛИКЕ ТАДЖИКИСТАН (НА ПРИМЕРЕ г. ДУШАНБЕ)

14.02.03- общественное здоровье и здравоохранение 14.01.04 - внутренние болезни

1 5 MAP Ш

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степенн кандидата медицинских наук

Душанбе-2012

005014171

Работа выполнена на кафедрах общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики и терапии с курсом эндокринологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (ректор - заслуженный работник РТ, д.м.н., профессор А. Ахмедов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шукурова С.М. доктор медицинских наук, профессор Ахмедов А

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Юсупова Ш.Ю. доктор медицинских наук, профессор Асадуллоев С.Х.

Ведущая организация: Высшая школа общественного здравоохранения Республики Казахстан

Защита диссертации состоится «15» марта 2012года в 13— часов на заседании диссертационного совета К 737.006.002 при Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров Министерства здравоохранения Республики Таджикистан по адресу: 734026, г. Душанбе, проспект И. Сомони - 59.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров по адресу: 734026, г. Душанбе, проспект И. Сомони - 59, с авторефератом на сайте www.tippmk.ti и www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан « » февраля 2012 года

Ученый секретарь диссертащ а

кандидат медицинских наук:

Хисомова Х.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В настоящее время подагра известна клиницистам не только и не столько как моно-полиартрит рецидивирующего или хронического течения, но и как серьёзное системное заболевание [Барскова В.Г., 2006; Varguez-Mellado J. et al., 2007]. Согласно данным разных авторов, имеет место значительное увеличение числа больных, страдающих подагрой. Так, по данным эпидемиологических исследований, подагрой страдает около 0,1% населения, она редко диагностируется у детей и женщин, преимущественно встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет, хотя имеются случаи описания подагры в любом возрасте [Saag K.G., Mikuls T.R.,2008], Анализ случаев обращения за неотложной помощью показал, что у 9% больных, страдающих поражением суставов, был зарегистрирован приступ подагры. Доля больных подагрой среди страдающих ревматическими заболеваниями увеличилась за последнее время до 7-8% [Мазуров В. И., с соавт., 2009; Mitusrova М., 2007].

Современное течение подагры рассматривается как важная общемедицинская проблема, что связано не только с увеличением распространенности болезни, но и с полученными данными о влиянии гиперурикемии (ГУ) на прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов[Мазуров В.И.,с соавт., 2006; Juan G. Р., María А.М.,2008]. Гиперурикемия является одним из важнейших компонентов метаболического синдрома и независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [Дисанашия П.Х., Диденко В.А., 2001; Кобалава Ж.Д., с соавт., 2002; Иордания K.M., 2007].

По данным Л.И. Беневоленской, М.М Бржезовского (1988), в городах Содружества независимых государств (СНГ) заболеваемость подагрой неодинакова и колеблется от 2 случаев на 10000 населения в Иркутске до 26 - в Одессе. В Душанбе при обследовании 6439 человек распространенность подагры составила 0,12%. Столь значительные колебания зависят от многих причин: возраст, пол, условия жизни, наличие усугубляющих факторов (курение, ожирение, алкоголь

и т.д.) а также этнических особенностей и др. [Максудова А.Н. с соавт., 2008; Насонова E.JL, Насонова В.А., 2008].

На сегодняшний день метаболический синдром (МС) -это сравнительно молодой термин, включающий в себя комплекс гормональных и метаболических нарушений, в основе которых лежит инсулино-резистентность.

Российская медицинская школа одной из первых отметила наличие ассоциации артериальной гипертензии (АГ) с ожирением, нарушением углеводного обмена и подагрой [ЛангГ.Ф., 1950].

В настоящее время гиперурикемия не включена в критерии МС, однако убедительно подтверждена связь между уровнем мочевой кислоты (МК) и АГ, дислипидемией, инсулинорезистентностью и ожирение [Arromdee Е. et al., 2002; Angelo L. et al., 2009]. Определена взаимосвязь между уровнем МК в сыворотке крови и количеством компонентов МС у пациентов, страдающих подагрой и ГУ [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2002; Grundy S.M. et al,, 2004].

О необходимости изучения взаимодействия МС и подагры свидетельствует рост заболеваемости в популяции, рост сердечно- сосудистых катастроф, снижение возраста дебюта заболевания.

Между тем, изучению МС при подагре посвящены единичные работы, показавшие наличие синдрома и характерных для него изменений у больных подагрой [Барскова В.Г. с соавт.,2004; Елисеев М.С. с соавт.,2006; Rho Y.H.et al., 2007]. В Республике Таджикистан подобных исследований, судя по доступной нам литературе, не проводилось. Учитывая вышеизложенное, изучение некоторых аспектов метаболического синдрома и их влияние на течение подагры представляется нам крайне важным. Это обусловило цель нашего исследования.

Цель исследования. Изучить особенности развития и течения метаболического синдрома у больных подагрой в Республике Таджикистан.

Задачи исследования.

1. Изучить медико-социальные факторы развития метаболических нарушений у больных подагрой в Республике Таджикистан.

2. Оценить клинико-лабораторные проявления метаболического синдрома у больных подагрой в Республике Таджикистан.

3. Оценить влияние кардиоваскулярной патологии и обменных нарушений на течение метаболического синдрома у больных подагрой в Республике Таджикистан.

4. Оценить состояние функциональных систем организма по данным инструментальных методов исследования (рентгенография, электрокардиография, эхокардиография, ултразвуковое исследование).

Научная новизна. Впервые в Республике Таджикистан исследованы факторы развития метаболического синдрома у больных подагрой.

На примере г. Душанбе Республики Таджикистан впервые дана характеристика основных компонентов МС и их влияния на клинические проявления подагры. Оценено влияние СД 2 го типа на течение подагры. Оценены возрастные особенности течения МС и кардиоваскулярной патологии. Характеризован широкий спектр метаболических нарушений у больных подагрой. Уточнены ассоциации между показателями пуринового и липидного обменов

Практическая значимость работы. Высокая частота встречаемости у больных подагрой метаболических нарушений делает необходимым тщательное обследование больных на наличие МС, что обусловлено выявлением прямой связи между отдельными компонентами МС, в частности ГУ и гиперлипидемии, которые способствуют более тяжелому течению подагры.

Доказана необходимость исследования сывороточного уровня иммунореактивного инсулина (ИРИ) с вычислением индекса НОМА по формуле:

[ИРИ(мЕд/мл) х глюкоза натощак(ммоль/л)]/22,5

и индекса Кетле для проведение оценки степени ожирения.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что признаки нарушений сердечно-сосудистой системы у больных подагрой необходимо рассматривать как круг симптомов, развивающихся на фоне нарушенного липидного обмена.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Метаболический синдром и связанные с ним обменные нарушения следует рассматривать в качестве клинических проявлений подагры.

2. Наличие у больных с подагрой СД 2 го типа и ожирения способствуют большей выраженности клинических проявлений заболевания, включая суставной синдром.

3. Дисбаланс в метаболизме пуринов при подагре сопровождается изменениями спектра липидов сыворотки крови в сторону преобладания атерогенных липопротеидов, что следует рассматривать как факторы риска развития кардиоваскулярных заболеваний.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследований внедрены в клиническую и лечебную работу ревматологического отделения Национального Медицинского Центра Республики Таджикистан, кардиоревматологического отделения ГКБ №5 им. К.Т. Таджиева. Материалы работ используются в учебном процессе на кафедрах: терапии с курсом эндокринологии; общественного здоровья, экономики, управления (менеджмента) здравоохранением с курсом медицинской статистики Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров и пропедевтики внутренних болезней Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: ежегодных научно-практических конференциях Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием (Душанбе 2009, 2010, 2011), заседании Ассоциации терапевтов Республики Таджикистан (Душанбе, 2009), ежегодных научно-

практических конференциях Таджикского Государственного медицинского университета (Душанбе, 2010, 2011), научно-практической конференции молодых ученых Таджикского Государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино (Душанбе, 2011), заседании межкафедрального экспертного совета по терапевтическим и общественным дисциплинам Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (Душанбе, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в реестровых журналах ВАК России.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список используемой литературы включает 206 источников, из которых 62 из стран Содружества независимых государств и 144 из стран дальнего зарубежья. Работа иллюстрирована 5 рисунками, 21 таблицами.

Содержание работы Материал и методы исследования

Объектом исследования были 80 больных подагрой (78 мужчин и 2 женщины), находившиеся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Республиканского национального медицинского центра в период с 2008 по 2010 годы. Основанием для включения больных в группу исследования являлся достоверный диагноз подагры, установленный согласно диагностических критериев В.А. Насонова, М.Г. Астапенко (1989). С целью выявления распространенности подагры в популяции нами проведен анкетный опрос 2000 населения, прикрепленных территориально к учреждениям ПМСП Управления здравоохранения исполнительного органа государственной власти г. Душанбе (ГЦЗ №1 - 500 человек, ГЦЗ №3 - 500 человек, ГЦЗ №6 - 500 человек, ГЦЗ №10 - 500 человек). Также

в процессе анкетирования были изучены 2000 амбулаторных карт опрошенных респондентов.

В процессе исследования оценивались следующие антропометрические параметры: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ). Расчёт ИМТ проведен по формуле Кетле:

МТ

где МТ - масса тела в килограммах, ДТ - длина тела в метрах. Диагностика и оценка выраженности ожирения осуществлялась на основании индекса массы тела согласно рекомендации ВОЗ от 1997г.

Лабораторные исследования включали: определение показателей углеводного обмена; липидного обмена (согласно рекомендации ATP III); сывороточного уровня мочевой кислоты. Липидный спектр крови определялся на биохимическом анализаторе «Bayer» (Германия) с использованием реактивов «DiaSys» (Германия).

Индекс атерогенности вычислялся по формуле Климова:

хс-хс-лпвп

( ХС-ЛПВП )

где ХС-общий холестерин, а ХС-ЛПВП - это холестерин липопротеидов высокой плотности.

Значение индекса более 4,0 соответствовало высокому риску развития атеросклероза.

Мочевая кислота в сыворотке крови определялась с помощью фотометрического ферментативного теста с этилтолуидином. Сывороточный уровень глюкозы определялся с помощью ферментативного теста «GOD-PAP». Сывороточный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ), выраженный в мЕд/мл, определялся in vitro при помощи методики «ELISA» в иммунологической лаборатории Института гастроэнтерологии МЗ РТ (директор академик АМН МЗ РТ, д.м.н., профессор Мироджев Г.К.). Для диагностики СД 2 типа использовались критерии ВОЗ (1989). Диагноз СД 2 типа в каждом случае был верифицирован эндокринологом.

Всем больным проведено ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенологическое исследование суставов и по показаниям ультразвуковое исследование внутренних органов.

Результаты исследований и их обсуждение Проведенный социально-гигиенический анализ показал, что среди обследованных преобладали мужчины (97,5%). В тоже время нами отмечен ежегодный рост заболеваемости подагрой среди женщин, что отражает современные тенденции роста подагры у женщин. В среднем заболеваемость подагрой по г. Душанбе за период с 2008 по 2010 гг. включительно составила 3 случая на 1000 у мужчин и 0,25 на 1000 у женщин. Средний возраст больных подагрой составил 51,43±8,29 лет. При этом средний возраст женщин (52,8±2,3) был несколько больше, чем мужчин (49,3±5,2). Длительность болезни в среднем составила 8,9 ±0,24 лет.

Для изучения возможности влияния возраста на выраженность и частоту выявления отдельных компонентов метаболического синдрома (МС) и артериальной гипертензии (АГ)у

больных подагрой они были распределены на 3 возрастные группы: I- моложе 50лет ( 24 ), II- от 50 до 60 лет (43 ) и III-старше бОлет (13). (рис.1).

Рис. 1. Частота выявления признаков МС и АГ у больных подагрой в зависимости от возраста.

Как видно из рисунка 1, частота выявления повышенных значений АД увеличивалась с возрастом. Закономерно, что длительность заболевания прогрессивно увеличивалась с возрастом обследованных пациентов. Тем не менее, чем моложе были больные, тем в более раннем возрасте дебютировала подагра.

Нами дана сравнительная клиническая характеристика больных подагрой из разных возрастных групп. У больных моложе 50 лет наиболее частыми признаками МС были увеличение ОТ > 102 см (83,3%), повышение АД (78,2%). Реже определялись повышение сывороточного уровня глюкозы (54,1%) и снижение уровня ХС-ЛПВП (54,1%). Гипертриглицеридемия наблюдалась у 28,7% больных. В возрастной группе 50-60 лет наиболее частыми признаками МС были снижение сывороточного уровня ХС-ЛПВП (93,2%) и увеличение ОТ > 102 см (76,7%). Также наблюдалось небольшое увеличение числа больных с повышенной триглицеридемией (37,2%). У больных старше 60 лет АГ встречалась чаще, а увеличение ОТ, гипертриглицеридемия и гипергликемия нами отмечалось реже, чем в группах более молодых больных. Возрастной дисморфизм гипертриглицеридемии у больных подагрой подтверждался наличием обратной зависимостью между уровнем сывороточных триглицеридов и возрастом на момент обследования.

Сопоставление уровня и спектра липидов, мочевой кислоты и ксантиноксидазы у обследуемого контингента с ожирением и нормальной массой тела показало, что длительность заболевания, клинические проявления и течение подагры с метаболическими нарушениями имеют обратную корреляцию между массой тела и возрастом больных (г = -0,29). Так, значение ИМТ у больных до 50 лет было достоверно больше, чем у больных старше 60 лет (р<0,05). Отмечено наличие прямой корреляционной зависимости между сывороточным уровнем ТГ, МК и массой тела (г = 0,22). Обратная корреляционная связь отмечена между уровнем ТГ и

МК в сыворотке крови и возрастом дебюта подагры (г = - 0,19). У обследованных больных наблюдалась также обратная корреляционная связь между уровнем глюкозы в сыворотке крови с возрастом (г = - 0,18). Статистически значимым оказалось и уменьшение частоты выявления гипергликемии (у 53% больных моложе 50 лет и 17% больных старше 60 лет).

Учитывая влияние алкоголя на развитие и течение подагры, нами у больных, злоупотреблявших спиртными напитками, проведено определение содержания липидов и показателей функционального состояния печени в сыворотке крови (рис.2).

ммоль/л

1 3,9

" 119 ,7 5

0,6 о.* 0,41

\<Г

■ Употреблявших алкоголь (п=26}

■ Не употреблявших алкоголь (п=54)

■ Контрольная группа (п=30)

ис.2.Содержание липидов и показатели функционального состояния печени в сыворотке крови больных подагрой.

Установлено, что у больных подагрой, употреблявших алкоголь, по сравнению с больными, не употреблявшими алкоголь и лицами контрольной группы, отмечена тенденция к нарастанию активности трансаминаз, главным образом АсАТ. Содержание холестерина и триглицеридов у больных, злоупотреблявших спиртными напитками, также было выше, чем в группе сравнения. Следует отметить, что у больных, не употреблявших алкоголь, оба эти показателя были выше, чем в контрольной группе. При этом нами отмечаются закономерности, касающиеся спектра липидов у больных подагрой, злоупотребляющих алкоголем, у которых выявлены более выраженные тенденции к нарастанию содержания ХС и ТГ, по сравнению с больными, не употребляющими алкоголь.

Анкетный опрос 2000 населения, в анамнезе которых имелись клинические признаки суставного синдрома различной степени выраженности показал, что из всего количества анкетированных лишь 0,85% указали на наличие у них диагноза подагры. Из всего количества опрошенных основную массу составляли респонденты 51-60 лет (55,9%). Из всего количество респондентов основную массу составляли служащие 80,8%. Анализ уровня образованности выявил его высокую степень. Так, лица с высшим образованием представляли основную массу - 90,75%. Удельный вес людей без образования, а также имевших среднее и начальное образование был незначительным и составлял соответственно: 7,0%; 1,75%; 0,5%. Следует отметить, что 1911 (95,5%) респондентов не связывали свою болезнь с профессиональной деятельностью.Анализ материально-бытовых условии показал, что в основном (86,75%) люди проживают в удовлетворительных материально-бытовых условиях. Очень важно отметить, что у 75,5% в характере питания преобладал прием жирной, жареной и острой пищи. 14,5% злоупотребляли жареной пищей и 10,0% - острой пищей. Вредные привычки выявлены у 83,0% опрошенных. Среди вредных привычек в основном преобладало курение сигарет 60,7%, употребление алкогольных напитков 40,0%, курение «насвая» 22,3 %. Среди сопутствующих заболеваний основными были отмечены мочекаменная болезнь - 46% и ожирение-42,4%. Вторым по значению были ИБС - 35,5%, АГ -31,5%. На наличие сахарного диабета 2-го типа указали 20,5% респондентов.

Относительно осведомленности опрошенных о своей болезни выявлено, что 82,4% не имели представления о ней, в связи с чем они получали лишь амбулаторное лечение (94,3%). Доказательством неадекватного ведения больных с суставным синдромом является полученная ими терапия (препараты, на которые указали сами анкетируемые). В основном это были препараты НПВП и анальгетики, которые не являются патогенетическими при лечении подагры.

С целью выявления основных проявлений метаболического синдрома при подагре нами проведен анализ наиболее распространенных клинических признаков у обследованных больных. Все обследованные больные указали на наличие: в анамнезе более чем одной острой атаке артрита; красноты кожи над суставом при атаке; асимметричное припухание суставов. Классическая, или определенная подагра с характерным припуханием или наличием боли в I плюснефаланговом суставе наблюдалось у 90,0%, воспаление сустава, достигающее максимума в первые сутки, отмечено у 78,75%, гиперурикемия у 67,5% и поражение I плюснефалангового сустава у 66,25% обследованных больных. Тофусы различной локализации и величины обнаружены у 48,75% больных. У большинства обследованных (58%) тофусы были мелкие. Локализация тофусов была следующей: на ушных раковинах у 46,2% больных; над локтевыми суставами у 41% больных; над суставами кистей у 7,7%; над коленными у 5,1%. Следует отметить, что тофусы могли локализоваться одновременно в нескольких местах.

Нами также дана оценка суставного синдрома. Преобладающим был артрит интермитгарующего типа (77,5%). Среди типов артрита наиболее распространенным был полиартрит, диагностированный у 60% больных. Моноартрит и олигоартрит встречались значительно реже, составляли 27,5% и 12,5% соответственно. Длительность суставных атак, на которые указывали обследованные, была различной, но чаще отмечалась атака продолжительностью 8-21 день (60%). Частота атак от одного до двух и от трех до пяти дней была приблизительно одинаковой и составляла соответственно 22,5% и17,5%. Среди рентгенологических признаков наиболее часто встречалось изменение суставов I стадии (60%) и II стадии (26,2%). Изменение суставов III стадии отмечено всего лишь у 3,8% больных. У 10% больных изменений на рентгенограммах не выявлено.

Оценка показателей сывороточного уровня липидов, включая индекс атерогенности, показал, что изменение

показателей липидного обмена у обследованных нами больных сохранило общеизвестную для подагры направленность в сторону их отчетливого нарастания.

Также мы сочли целесообразным проанализировать показатели пуринового и липидного обменов в группе больных с нормальной массой тела и ожирением, не разбивая их по степеням. Результаты этого сравнения представлены на рис.3 и в таблице.

ммаль/л

Мочевая кислота Ксантиноксидаза

ШС ожирением ■ С нормальной массой тела п Контрольная группа

Рис.3. Содержание мочевой кислоты и ксантиноксидазы сыворотки крови у больных подагрой.

Как следует из данных, отраженных на рис.3, сывороточный уровень мочевой кислоты у больных с ожирением и у больных с нормальной массой тела практически не отличается. Однако уровень ксантиноксидазы, участвующей в синтезе мочевой кислоты, был достоверно выше у больных с ожирением (р <0,05).

Содержание липидов сыворотки крови у больных подагрой

Показатели С ожирением С нормальной массой тела Р

Холестерин, мг/дл 212,4±30,1 142,9±10,7 0,05

Триглицериды, мг/дл 201,0±14,4 106,7±11,3 0,001

ХС - ЛПВП,мг/дл 31,65±1,6 52,17±4,7 0,001

ХС - ЛПНП, мг/дл 180,1±24,1 114,2±8,2 0,001

Индекс атерогенности 5,65±2,2 3,90±1,75

Примечание: р-достоверность различий показателей с группой сравнения.

Как видно из таблицы, значение медианы сывороточного уровня ХС у больных с ожирением было достоверно выше, по сравнению с больными с нормальной массой тела (р<0,05). Также достоверные различия нами отмечены по содержанию ТГ, ХС - ЛПВП (р<0,001) и ХС-ЛПНП (р<0,01). Индекс атерогенности у больных подагрой с ожирением был также выше, но достоверных различий мы не наблюдали.

Следует указать, что факт сочетания гиперлипидемии с гиперурикемией, прослеженный нами, описан и другими исследователями, причем последние, как правило, связывают его с ожирением, свойственным больным подагрой [Дисанашия П.Х., Диденко В.А., 2001; Барскова В.Г., 2006; Василькова Т.Н. с соавт., 2009]. Однако впервые нам удалось показать, что нарастал не только уровень мочевой кислоты, но и активность ксантиноксидазы, что позволяет обсуждать ещё один возможный генез гиперлипидемии у больных подагрой, а именно на уровне ассоциации ее с нарушенным в целом биосинтезом пуринов.

Обменные нарушения у больных подагрой в сочетании с СД 2-го типа характеризуются, помимо свойственной больным подагрой ГУ, также наличием гипергликемии и гиперинсулинемии, которые обладают оппортунистическим действием на уратный обмен. В этой связи, учитывая облигантость ГУ при подагре и частое сочетание последней с ИР и СД 2-го типа, нами рассмотрены особенности взаимоотношений нарушений обмена МК, глюкозы и инсулина для выявления клинических особенностей подагры при сочетании ее с СД 2-го типа. Характеристика углеводного обмена у больных подагрой в сочетании с СД 2-го типа была следующая: у 60% гипергликемия соответствовала состоянию субкомпенсации; у 30% гипергликемия сочеталось с ГИ, что подтверждалось наличием у этих больных высоких значений ИРИ и индекса НОМА (>3,75).

Ожирение определялось у 60% больных подагрой в сочетании с СД 2-го типа, у остальных больных индекс массы

соответствовал избыточной массе тела. Висцеральный тип ожирения выявлен у 46,7% больных, а абдоминальный у 53,3%.

Артериальная гипертензия определялась у 73,33% больных подагрой в сочетании с СД 2-го типа, при этом гипотензивные препараты принимали 72,7%. Нарушение липидного обмена имелось у подавляющего числа больных подагрой с СД 2-го типа. При этом только у 20% определялось превышение нормальных значений всех исследуемых показателей одновременно.

Сравнительный анализ сывороточного уровня МК у больных подагрой с СД 2-го типа был достоверно выше, по сравнению с больными без СД 2 типа (р<0,05).

Наибольшие отличия нами выявлены при сравнении характеристик суставного синдрома больных подагрой с наличием СД 2-го типа и без СД 2-го типа (рис.4).

Количество Количество припухших пораженных суставов (осмотр) суставов (анамнез)

Частота приступов артрита в год

■ Подагра + СД (п=15)

■ Подагра без СД (п=65)

Рис.4. Сравнительная характеристика суставного синдрома больных подагрой с СД 2-го типа и без СД 2-го типа.

Как видно из рисунка 4, количество больных с наличием хронического подагрического артрита, среднее количество припухших на момент осмотра и количество пораженных суставов, включая частоту приступов артрита в год, было выше в подгруппе больных подагрой с СД 2-го типа. Следует отметить, что количество больных в подгруппах с наличием подкожных тофусов существенно не отличалось.

Наличие высокого сывороточного уровня МК у больных с СД 2-го типа ассоциировалось, по нашему мнению, с большей тяжестью течения суставного синдрома.

Скрининг на мочевую кислоту и ксантиноксидазу проведен 400 анкетированным респондентам с суставным синдромом, у 32% которых было выявлено повышение уровня мочевой кислоты и ксантиноксидазы. Отмечено, что выраженное повышение уровня мочевой кислоты сопровождается ростом уровня ксантиноксидазы.

Исходя из полученных нами данных, распространенность подагры на 10000 населения составила 3,2% (у мужчин - 2,92%, женщин - 0,28%).

С целью определения влияния кардиоваскулярной патологии на течение МС у больных подагрой нами проанализирована распространенность кардиоваскулярных факторов риска (ФР). Выявлено, что с высокой частотой встречаются 2 и более кардиоваскулярных ФР. При этом у группы больных с ИБС частота распространенности метаболического синдрома, по сравнению с больными без ИБС, превышала более чем в два раза.

Поскольку у больных подагрическим артритом имеется комплекс нарушений, приводящих к развитию кардиоваскулярных катастроф, считаем целесообразным оценивать показатель суммарного коронарного риска (СКР). Нами выявлены достоверные различия между уровнем СКР и длительностью подагры (р<0,01), количеством поражённых суставов за все время болезни (р <0,001), числом атак артрита за последний год болезни (р<0,05).

Также мы сочли целесообразным сопоставить показатели уровня АД с длительностью подагры. У больных с давностью болезни 2 -5 лет и 6 - 10 лет количество страдающих артериальной гипертензией почти одинаково: 15 и 16 соответственно. Вместе с тем, обращает внимание то, что при длительности заболевания более 10 лет возрастает число больных с АД III степени.

Особого рассмотрения заслуживает вопрос генеза гипертензии. В литературе нередко ее расценивают как следствие исхода подагрической нефропатии - нефросклероза [Максудова А.Н., 1999; Мамедов М.Н. с соавт., 1999; Насонова В.А., Барскова В.Г., 2006; Эдварде Н.Л., 2008.]. По нашим данным, признаки функциональной недостаточности почек имели 25% больных и проявлялись снижением концентрационной способности почек, нарастанием креатинина в крови до 1,9 - 2,1 мг %. Мы полагаем, что небольшой процент нефросклероза у больных подагрой в наших наблюдениях связан с подбором больных, поскольку их обследование проводилось на базе ревматологического отделения. При этом больные подагрой с признаками хронической почечной недостаточности, как правило, попадали в поле зрения нефрологов. Наличие подгруппы больных из 6 человек, у которых в течение первых двух лет болезни появилась гипертензия без каких-либо признаков почечной патологии, позволяет обсуждать взаимосвязь гипертензии непосредственно с основным заболеванием. Наличие патологии сердечно-сосудистой системы у обследуемых групп позволяет нам рассматривать её не как сопутствующее заболевание, а как круг симптомов, развивающихся на фоне нарушенного липидного обмена при подагре. Эта группа нуждается в особом наблюдении ещё и потому, что назначение гипотензивных препаратов может способствовать, в свою очередь развитию МС или его усугублению из-за нарастания гиперурикемии.

Проведенные функциональные методы исследования не выявили каких- либо специфических проявлений.

Однако выявленные нами нарушения ЭКГ (нарушения проводимости в виде блокады ножек пучка Гисса, замедление внутрижелдочковой проводимости, желудочковые экстрасистолии, признаки гипертрофии левого желудочка, очаговые изменения миокарда) и ряд особенностей ЭХОКГ -картины у обследованных пациентов в виде увеличения внутренних размеров левого желудочка, левого предсердия,

дилатации клапана аорты, иногда с утолщением створок, утолщение стенки левого желудочка и межпредсердной перегородки, тенденцию к низким показателям сократимости миокарда левого желудочка можно рассматривать, как проявления МС.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о влиянии определенных социально-гигиенических факторов на распространенность, длительность и течении подагры с компонентами метаболического синдрома. Выявленные особенности клинико-лабораторных проявлении подагры, в частности у больных с сопутствующим фоном (злоупотребление алкоголем, ожирением, сахарным диабетом, кардиоваскулярной патологией), свидетельствует о недостаточной организации оказанной им специализированной медицинской помощи, и диктует необходимость обязательного определения содержания в крови мочевой кислоты и ксантиноксидазы (с целью раннего выявления), особенно у лиц, страдающих суставным синдромом. ВЫВОДЫ

1.Установлено, что среди социально-гигиенических факторов, влияющих на распространенность, длительность и течение подагры, протекающей с компонентами метаболического синдрома наиболее значимыми являются: возраст 51-60 лет, ожирение ПДП степеней, сахарный диабет 2 го типа, злоупотребление спиртными напитками, гиподинамия, избыточная масса тела, курение, неправильный характер питания.

2.Установлено, что тяжесть суставного синдрома и частота хронизации артрита в наибольшей степени проявляются у больных подагрой, протекающей на фоне сахарного диабета 2 го типа.

3.Наличие признаков нарушения сердечно-сосудистой системы у обследуемых групп позволяет рассматривать их не как сопутствующее заболевание, а как круг симптомов, развивающихся на фоне нарушенного липидного обмена.

4. Выявлены особенности клинико-лабораторных проявлений подагры с компонентами метаболического синдрома у больных с ожирением, с сахарным диабетом 2 го типа, злоупотребляющих спиртными напитками, гиподинамией, избыточной массой тела, несбалансированным характером питания. Подтверждением является прямая зависимость между уровнем мочевой кислоты и содержанием липидов, в частности триглицеридов, и ксантиноксидазы крови.

5.Выявленные нами нарушения ЭКГ (нарушения проводимости в виде блокады ножек пучка Гисса, замедление внутрижелдочковой проводимости, желудочковые экстрасистолии, признаки гипертрофии левого желудочка, очаговые изменения миокарда) и ряд особенностей ЭХОКГ-картины у обследованных пациентов (увеличение внутренних размеров левого желудочка, левого предсердия, дилатация клапана аорты, иногда с утолщением створок, утолщение стенки левого желудочка и меж- предсердной перегородки, тенденция к низким показателям сократимости миокарда левого желудочка) можно рассматривать, как проявления метаболического синдрома при подагре,

6.Наличие клинико-лабораторных проявлений метаболического синдрома у впервые выявленных больных подагрой в ходе проведенного анкетирования свидетельствуют об отсутствии профильных лечебных учреждений в Республике Таджикистан, что в конечном итоге приводит к неправильной диагностике и, соответственно, неадекватной терапии и хронизации процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью улучшения оказания медицинской помощи больным с нарушением обмена веществ целесообразно организовать соответствующие центры по своевременному выявлению, диагностике и адекватной терапии.

2.Рекомендовать в качестве обязательного диагностического критерия при подозрении на наличие

метаболического синдрома обследование больных с подагрой на содержание триглицеридов и ксантиноксидазы,

3.При постановке диагноза «подагра» целесообразно обследовать пациента на предмет выявления у него метаболических нарушений с проведением обязательных консультаций эндокринолога и кардиолога для принятия единой терапевтической стратегии.

4.С целью проведения эффективной диагностики патологии обмена веществ необходимо обязательное проведение оценки ожирения с помощью индекса Кетле и сахарного диабета с помощью индекса НОМА.

5.Целесообразно выведение в группу риска по развитию метаболического синдрома при подагре категории лиц в возрасте 51-60 лет, страдающих ожирением, сахарным диабетом 2 го типа, злоупотребляющих спиртными напитками, с гиподинамией, избыточной массой тела, курением, несбаласированным характером питания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шукурова С.М. Поражение почек при подагре / С.М. Шукурова, Х.Дж. Абдулоев//Актуальные вопросы ревматологии 1 Конгресс ревматологов Центральной Азии и Казахстана, г. Алматы, 2007. С. 80-81.

2. Абдулоев Х.Дж. Пуриновый обмен и спектр липидов сыворотки крови у больных подагрой/Х.Дж. Абдулоев, С.М. Шукурова/Ддравоохранения Таджикистана -Душанбе, 2010. №З.С.5-8.

3. Шукурова С.М. Спектр сывороточных липидов и активность ксантиноксидазы у больных подагрой /С.М. Шукурова, Х.Дж.Абдулоев,М.А.Шарипова//Здравоохранения Таджикистана-Душанбе,2010.№4.С.82-83..

4. Абдулоев Х.Дж. Характер и частота метаболических нарушений у больныхподагрой// Х.Дж.Абдулоев, С.М.Шукурова, Х.К.Тоиров// Внедрение достижений современной науки в медицину. 58-я годичная научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино посвященная 100-летию со дня рождения академика К.Т

Таджиева.-Душанбе,2010.С.240.

5. Возрастные особенности течения метаболического синдрома и кардиоваскулярных нарушений при подагре /Н.Х. Хамидов, С.М. Шукурова, Х.К.Тоиров, Х.Дж. Абдулоев // Вестник Авицены-Душанбе,2010.№4.С.97-102.

6. Абдулоев X. Дж. Особенности течения подагры в сочетании с сахарным диабетом /X. Дж. Абдулоев, Ф. Фуркатзод, С.М. Шукурова // Проблемы и достижения современной медицины. Годичная научно- практическая конференция молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино посвященная 20-летию независимости Республики Таджикистан. -Душанбе, 2011.С.362-364.

7. Абдулоев Х.Дж. Артериальная гипертензия и подагра /Х.Дж. Абдулоев, С.М. Шукурова // Научно-практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образованияТИППМК.-Душанбе,2011 .№1 .С.32-34.

8. Абдулоев Х.Дж. О взаимосвязи метаболического синдрома и подагры /Х.Дж. Абдулоев, С.М.Шукурова, Х.К.Тоиров// ВестникАвицены.-Душанбе,2011.№З.С. 145-148.

9. Абдулоев Х.Дж. Сравнительная характеристика спектров липидов, мочевой кислоты у больных подагрой с ожирением и без ожирения /Х.Дж. Абдулоев, Н.Т.Ахунова//Научно практический и теоретический журнал непрерывного последипломного образования ТИППМК. - Душанбе, 2011. №3. С. 85-86.

Разрешено в печать 06. 02. 2012 г. Отпечатано 08.02.2012г., условных листов 1,25 Типография «Воло» ул. Борбад 54., заказ № 512