Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Сравнительная оценка эффективности применения микроплазмофореза и ксидифона в комплексной терапии рассеянного склероза

1

-4. -i V а пр ава> РУК опис -.и

К ON 1ИН А> m ЖЕ TAI ÎA( :и/ [Ы ш

Гг «91 ГИБ * 1Ш ne (HC ieb ль CT :сн на И I ои ч-е ipt тс

МИ эс[: кр VjJ/Ul >фек1 в Áob U,U111VU IMGH¿HP KGH^Htj рапйи [Я ГО1

Р'< 1СС :ея нн ог э с кл ер 03( а

14.С o.i: -ь iepi !НЫ< э бс лез ни

А R1 :о со ■а-м ы 4СК ед! :ф ЕЕ ie> не* »AT

ДИС cet )та] на] дии на аш 1ЦИ 4QI [ИХ юй на] СТ< lit sne НИ

г к

VIOC :кв/ 597

Работа выполнена на базе кафедры неврологии и нейрохирургии, кафедры патофизиологии стоматологического факультета

ММСИ им. H.A. Семашко.

Научные руководители:

зав. каф. неврологии и нейрохирургии ММСИ член-корр. РАМН, профессор В.А. Карлов;

зав. каф. патофизиологии стоматологического факультета ММСИ профессор А.И. Воложин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И. А. Завалишин; доктор медицинских наук, профессор В.Л. Голубев.

Ведущая организация:

Московский Государственный Медицинский Университет.

на Заседании Диссертационного С ,, [.И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится

в

часов

Автореферат разослан

Секретарь Диссертационного Совета: доктор медицинских наук А.Д. Соловьева.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Несмотря на 160-летнюю историю изучения рассеянного склероза, это заболевание остаётся одной из самых актуальных проблем клинической неврологии, что обусловлено как его высокой частотой и особенностями клинического течения, так и тем, что до сих пор ещё не известны этиология и патогенез, не разработаны специфические методы лечения.

В настоящее время установлено, что в механизме развития рассеянного склероза существенная роль принадлежит изменению иммунологической реактивности организма; показаны выраженные изменения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета / Завалишин И. А, 1982; Завалишин И.А., 1992; Sigrid Poser,1996 и др. /. В связи с этим, одним из адекватных методов оценки эффективности лечения является контроль за иммунологическими показателями.

Однако, в патогенезе рассеянного склероза имеют значение не только собственно иммунные механизмы. Необходимо учитывать также и нарушения метаболизма, которые непосредственно или опосредованно влияют как на процесс демиелинизации, так и на характер иммунопатологических реакций. В первую очередь, это относится к протеолитическим ферментам миелина и, прежде всего, к Са-зависимой лейцинаминопептидазе, активность которой отражает активность демиелинизирующего процесса. Деструкция белков миелина, происходящая при этом, способствует дестабилизации мембраны в целом / Хохлов А П., 1990 /.

В последние годы в клинической практике широкое распространение получают комплексоны, в частности, ксидифон. Ксидифон - калий-натриевая соль 1-оксиэтилидендифосфоновой кислоты / Na-К-ОЭДФК / Этот препарат является синтетическим аналогом пирофосфатов / естественных регуляторов обмена кальция в организме /, обладает устойчивостью к химической и ферментативной деградации.

Полнаминполикарбоновые кислоты были первыми комплексонами / трилон Б, пентацит /, использовавшимися в медицине в связи с их способностью образовывать устойчивые комплексы со многими ионами металлов и элиминировать их с мочой / Daley-Jates Р.Т., Cal J.C et al., 1992 /. Недостатком этих средств является их токсичность, усиленное выведение из организма Ca и быстрое разрушение.

Отечественными учёными в последнее время были разработаны лекарственные средства на основе комплексонов, содержащих фосфорные группы, что определяет их большую селективность и амфотерность / Амелин АН., Ряскова Л.П. и др., 1994 / Дифосфонаты, обладающие высокой биологической активностью и регулирующие обмен кальция в организме, действуют, в основном, на уровне клетки,концентрируясь преимущественно в их мембране.Было отмечено положительное влияние дифосфонатов на биосинтез простагландинов, стимуляцию цикла лимонной кислоты, ингибирование продукции серотонина и синтеза лизосомальных ферментов, подавление образования лактата, торможение процессов высвобождения аккумулированного Ca из митохондрий, повышение содержания гликогена в клетке, а также позитивное действие на иммунную систему и генетический аппарат клетки / Pelix R., Shinoda Н., Pleisch Н., 1985; Amin D., Cornel S.A. et al., 1992; Селезнев АН., Стулин ИД. и др., 1997 /. Зарубежными аналогами ксидифона являются этидрон и дидронел.

Ксидифон, представляющий собой 20% раствор K-Na-соли, нетоксичен, не имеет побочных эффектов и не метаболизируется в организме.Он используется в качестве средства, регулирующего обмен кальция, при лечении мочекаменной болезни / предупреждает рецидивное камнеобразование, устраняя возможность образования нерастворимых солей кальция с оксалатами, мукополисахаридами, фосфатами /, интерстициального нефрита / оказывает противовоспалительное действие /, гипервитаминоза Д, гиперпаратиреоза, остеопороза / Архипова О.Г., Юрьева Э.А., Дятлова М.Н.,

1984; Коровина Н А., Гаврюшова Л.П. и др., 1990 /. Кроме того, ксидифон применяется при бронхиальной астме и аллергических состояниях.

В неврологической практике ксидифон был использован при лечении больных с болезнью Фара и болезнью Галлервордена-Шпатца со значительным положительным эффектом, при невралгии тройничного нерва, остеохондрозе, эпилепсии, при синдроме позвоночной артерии. Эффект ксидифона связывают с процессом рассасывания внутримозговых " камней " / болезнь Фара /, с "вымыванием" кальция из сосудистых стенок и улучшением микроциркуляции в мозгу, с его детоксикационным, противовоспалительным и мембраностабилизирующим действием / Карлов В.А. и др., 1989; Козлов С А и др., 1991; Селезнёв АН., Мегдятов Р.С и др, 1991,Скворцов И А , Руденская Г.Е и др , 1987; Селезнёв А.Н , Стулин И.Д. и др., 1997 /.

Эти свойства ксидифона явились основанием для его применения у больных рассеянным склерозом При лечении этого заболевания ксидифон ранее не использовался.

Настоящее исследование посвящено изучению эффективности применения ксидифона в комплексной терапии рассеянного склероза под контролем клинических и иммунологических показателей, а также сравнению эффективности других вариантов лечения этого заболевания, в частности плазмафереза с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл / Метод микроплазмафереза был выбран в связи с тем, что в литературе приводится крайне мало данных о его влиянии на неврологический и иммунный статусы больных рассеянным склерозом

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы является сравнительный анализ эффективности различных вариантов терапии больных рассеянным склерозом : 1/ лечения, включающего в себя антиагреганты, гепарин, антиоксиданты, ноотропы, антигистаминные средства ; 2/ ионотерапии ксидифоном ; 3/ плазмафереза с эксфузией

небольших количеств плазмы / 250-300 мл / ; 4/ комплексной терапии / средства, применяемые при 1 варианте лечения, и ксидифон /.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основными задачами настоящей работы являются : 1/ оценка влияния на неврологический статус больных рассеянным склерозом препаратов, используемых при 1 варианте лечения, микроплазмафереза и ксидифона / по шкале Куртцке / ;

2/ изучение влияния препаратов, применяемых при 1 варианте терапии, на иммунологическую реактивность больных рассеянным склерозом / ЦИК; субпопуляции Т-лимфоцитов; В-лимфоциты; иммуноглобулины [у А, ^ М,

в; фагоцитарная активность лейкоцитов /; 3/ определение влияния плазмафереза с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл / на иммунологический статус больных рассеянным склерозом / ЦИК; субпопуляции Т-лимфоцитов; В-лимфоциты; иммуноглобулины А, 1ц М, ^ С; фагоцитарная активность лейкоцитов /; 4/ исследование влияния ксидифона на иммунологические показатели крови больных рассеянным склерозом / ЦИК; субпопуляцин Т-лимфоцитов, В-лимфоциты; иммуноглобулины А, 1$ М, 1ц в, фагоцитарная активность лейкоцитов/;

5/ определение эффективности ксидифона в комплексной терапии рассеянного склероза

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые было проведено лечение больных рассеянным склерозом препаратом ксидифон, оценено его влияние на неврологический и иммунный статусы этих больных

2. Проанализирована эффективность различных вариантов лечения рассеянного склероза, в том числе микроплазмафереза

3. Установлено отсутствие выраженного влияния плазмафереза с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл / на клеточное звено иммунитета

4. Выявлена прямая связь между улучшением неврологической симптоматики и возрастанием величины показателей фагоцитарной активности.

5. Разработаны рекомендации по применению ксидифона в комплексной терапии рассеянного склероза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан новый комплексный вариант терапии рассеянного склероза с использованием комплексонобразующего средства ксидифона, способствующего повышению эффективности лечения этого заболевания.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В результате исследования было выявлено, что ксидифон оказал выраженное положительное действие на неврологическую симптоматику и иммуный статус больных рассеянным склерозом.

2. Отмечен низкий иммуномодулирующий эффект плазмафереза с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл /, за исключением его влияния на показатели фагоцитарной активности лейкоцитов.

3. Сравнительный анализ эффективности четырёх вариантов лечения показал, что наиболее эффективной является комплексная терапия с использованием препарата ксидифон.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Дифосфонат ксидифон применяется в комплексной терапии больных рассеянным склерозом врачами-неврологами 3 и 4 неврологических отделений ГКБ №6 г.Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Апробация работы проведена на совместной конференции кафедры неврологии и нейрохирургии ММСИ им.Н. А Семашко и неврологической службы ГКБ №6 г.Москвы 16 апреля 1997 года.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 3 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана по традиционной схеме. Она состоит из введения, обзора литературы, главы " Материалы и методы ", двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит страниц ¿Г2--

печатного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками Список

литературы содержит 202 источника /103 отечественных и 99 зарубежных /.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Под нашим наблюдением находилось 58 больных рассеянным склерозом, обследование и лечение которых проводилось на базе 3 и 4 неврологических отделений ГКБ №6 г.Москвы, лабораторий кафедры стоматологического факультета ММСИ им.Н А.Семашко.

Среди больных было 42 женщины и 16 мужчин.

С прогредиентным течением заболевания было 33 больных, с ремитгирующим течением в стадии обострения - 25 больных. Их возраст составил от 20 до 63 лет.

По длительности заболевания больные были разделены на 3 группы : 1/ до 5 лет - 16 человек; 2/ от 5 до 10 лет - 19 человек; 3/ свыше 10 лет - 23 человека.

Все наблюдаемые больные были всесторонне осмотрены, проводился анализ анамнестических данных. Оценка тяжести клинической картины проводилась по шкале Куртцке / Кийгке, 1965 /, позволяющей дать количественную характеристику степени поражения функциональных систем при рассеянном склерозе. Ни у кого из больных в период обострения не было интеркуррентных заболеваний, которые могли бы повлиять на состояние иммунитета.

По методам лечения все больные были разделены на следующие группы : 1/ те, которые получали антиагреганты, гепарин, антиоксиданты, ноотропы, антигистаминные средства - 13 больных ; 2/ только один ксидифон - 11 больных ; 3/ комплексное лечение / препараты I варианта терапии и ксидифон/-24 больных ; 4/ плазмаферез с эксфузнен небольших количеств плазмы / 250-300 мл / - 10 больных.

Оценка иммунологического статуса больных производилась по следующим показателям ЦИК ; субпопуляции Т-лимфоцнтов ; В-лимфоциты ; иммуноглобулины А, М, ^ О ; фагоцитарная активность лейкоцитов.

Клиническое и иммунологическое обследование каждого больного проводили дважды - до лечения и через 7 дней от его начала .

Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов / ЦИК / определяли методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля / ПЭГ-тест ОП280 /. Раствор ПЭГ способен осаждать из сыворотки крови агрегированные иммунные комплексы. Изменение плотности раствора регистрируется на спектрофотометре при длине волны 250 нм. Различные концентрации ПЭГ вызывают преципитацию различных по молекулярной массе и размерам иммунных комплексов. 3,5% раствор ПЭГ флокулирует наиболее распространённые " промежуточные " комплексы средних размеров.

Определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводилось методом, основанным на присутствии на поверхности Т-лимфоцнтов особого

маркера - рецепторов к эритроцитам барана, которые выявляются с помощью реакции спонтанного розеткообразования. Использовали также методику проточной цитометрии.

Количество В-лимфоцитов определяли специальным методом розеткообразования, для постановки которого использовали эритроциты мыши, покрытые антиэритроцитарными антителами и комплементом, присоединяющимся к этому комплексу Для определения количества В-лимфоцитов применялся и иммунофлуоресцентный метод / прямой метод Кунса /, позволяющий выявить иммуноглобулиновые детерминанты на поверхности В-клеток, с целью чего использовалась меченая изотиоционат флуоресцеином / ФИТЦ / кроличья сыворотка против глобулинов человека.

Уровень иммуноглобулинов определяли методом Мапст! / 1965 /, который основан на измерении диаметра кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно растворяют моноспецифическую сыворотку. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого иммуноглобулина. Содержание

иммуноглобулинов определяли относительно контрольной сыворотки человека с известной концентрацией иммуноглобулинов.

Определение фагоцитарной активности нейтрофилов крови проводилось методом с использованием стафилококка штамма № 209 и методом хемилюминесценции Принципы хемилюминесцентного анализа основаны на том, что генерация активных форм кислорода клетками сопровождается слабым свечением. Продукция света в суспензии фагоцитирующих клеток может быть усилена при введении такого соединения, как люминол. Он взаимодействует с активированным кислородом, продуцируя свет со спектральным максимумом 425 нм / Смаков Г.М., Савченко З.И., 1984; Петров Р.В. и др., 1984; Меньшиков В В. и др , 1987 /.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В результате проведенного исследования были выявлены общие закономерности, характеризующие направленность неврологических изменений и иммунологических сдвигов в зависимости от типа течения рассеянного склероза и длительности заболевания, а также от проведённого варианта лечения.

При поступлении у больных с прогредиентным течением / ПТ / рассеянного склероза средняя оценка клинических изменений по шкале Куртцке составила 2,3 балла / табл 1/. Что касается состояния иммунной системы / табл.2 / этих больных, то, согласно полученным нами данным, было выявлено повышение концентрации ЦИК, по сравнению с нормой, более, чем в 1,5 раза. По данным литературы ЦИК отводится важная роль в патогенезе рассеянного склероза, т.к. они представляют собой антитела, конъюгированные с антигенами предполагаемого возбудителя. Количество Т-лимфощггов 1СО 3 / было снижено в 1,4 раза Это относится и к субпопуляциям Т-лимфоцитов: число Т-хелперов / СЭ 4 / было ниже нормы в 1,3 раза, а Т-супрессоров / СО 8 / - в 1,8 раза. Уровень гуморальной специфической защиты также отличался от нормального : количество В-лимфоцитов / СО 72 / было снижено в 1,2 раза ;

А - в 1,1 раза, а ^ О - повышено в 1,3 раза. Фагоцитарная активность является одним из наиболее важных показателей неспецифической клеточной реактивности. Оценка фагоцитарной активности включала в себя определение фагоцитарного числа / ФЧ / / число фагоцитирующих клеток / и фагоцитарного индекса / ФИ / / способность клеток к фагоцитозу /. ФИ у больных рассматриваемой группы оказался в пределах нижней границы нормы, а ФЧ было несколько снижено - в 1,1 раза.

У больных с ремиттирующим течением заболевания / РТ / до лечения средняя оценка клинических изменений была ниже, чем у больных с ПТ и равнялась 1,6

Таблица 1. Оценка неврологического статуса по шкале Куртцке в зависимости от типа течения и длительности заболевания до начала лечения.

Течение заб-ия Функцио нал ми. к системы /в балла!/ Общая оценка /в баллах/

ПФ МФ СФ ЧФ ЗФ ТФ ВКФ

Прогрели ентное лов. и ИТ. 3,7 0,1958 3,2 0,2328 2,6 0,2701 2 0,2610 1,3 0,2030 1,7 0,2172 1,5 0,3089 2,3 0,2413

Рсмиттир ующее лов. ИНТ. 2,5 0,3224 1,8 0,5019 2,3 0,3840 1,4 0,4079 1,3 0,2123 1 0,3578 0,9 0,2753 1,6 0,3516

Длительн ость заб-ия

До 5 лет лов.иш. 2,8 0.5129 2.1 0,7260 2.1 0.3950 1,3 0,5020 1,3 0,2950 0,9 0,4336 1 0,3578 1,6 0,4603

От 5 до 10 лет ДОВ.ИНТ, 2.9 0.4097 2,4 0,4335 2.5 0,4587 1,7 0,4702 1,4 0,2729 1,4 0,4053 1,5 0,5053 2 0,4222

Свыше 10 лет ДОВ.ИНТ. 3,7 0,2283 3 0,3988 2,6 0,3167 2,1 0,2837 1,2 0,2118 1,7 0,2210 1,3 0,2814 2,2 0,2773

Таблица 2. Иммунологические показатели крови в зависимости от типа течения и длительности заболевания до начала лечения.

Иммунолог, показатели Течение заболевания Длительность заболевания

ПТ РТ до 5 лет 5-10 лет свыше 10 лет

ЦИК дов.инт. 0,22 0.0129 0,2 0.0097 0,2 0.0106 0.2 0.0176 0,22 0.0138

CD3 дов.инт. 47,4 2.7901 51,4 3.3861 52.9 4,3233 50 4.3022 46 2.6828

CD4 дов.инт. 36.1 1.6761 38.6 1.9125 38,8 2.7265 38 2.1785 35,5 1.6872

CD8 дов.инт. 11,3 1,2889 12,8 1.8362 14.1 1.7481 11.8 2.4498 Х6 0.6058 10,5 1.4353

ИРИ дов.инт. 3.4 0.3803 3.5 0.6199 2.9 0.2169 3.9 0.6941

Та дов.инт. 13,4 0,9877 14.1 1.4541 14.9 1,7970 13.8 1,4112 12.8 1.1783

Tz дов.инт. 31.9 3.1057 28 3.4937 26,5 4,3679 29 4.8553 33.4 2.9401

CD72 дов.инт. 20.7 0,7543 20.6 0,7349 20.6 0.8174 20.9 1,0035 20.5 0,9135

IgA дов.инт. 150 13,2973 157 12.3827 165 13.4162 150 16,5052 149 16,1559

IgM дов.инт. 125 6,4777 121 6.0719 121 8.5017 127 5.9151 123 7.8333

IgG дов.инт. 1982 153,7937 1935 201,5229 2014 235,2782 1993 253.5464 1916 177,6522

ФИ дов.инт. 67 5,0192 64 3,9561 67 4,4288 63 6,6400 70 5,3921

ФЧ дов.инт. 4,5 0,5972 4,5 0,6135 4,5 0,6233 4,8 0,9679 4,4 0,6706

балла / табл. 1 /. Соответственно полученным клиническим данным, у больных с РТ отмечены и менее выраженные изменения иммунного статуса увеличение концентрации ЦИК в 1,4 раза; снижение числа СО 3 в 1,3 раза; СБ 4 - в 1,1 раза, а СО 8 - в 1,5 раза / табл.2 /. Показатели же гуморального иммунитета и фагоцитарной активности у больных с РТ не отличались сколько-нибудь значительно от таковых при ПТ заболевания.

Наиболее значительные изменения у больных рассеянным склерозом наблюдались со стороны пирамидной функции / ПФ / / 3,7 балла при ПТ и 2,5 балла при РТ /, мозжечковой функции / МФ / / 3,2 балла при ПТ и 1,8 балла при РТ /, стволовой функции / СФ / / 2,6 балла при ПТ и 2,3 балла при РТ /. Кроме того, больные часто предъявляли жалобы на нарушение зрения, на чувство онемения и парестезии в конечностях, задержку или недержание мочи.

Полученные нами результаты соответствуют данным литературы и свидетельствуют о том, что более выраженные изменения со стороны как неврологического, так и иммунологического статуса от мечаются при ПТ рассеянного склероза.

Наибольшие клинические изменения при поступлении были выявлены в группе больных с большей длительностью заболевания - свыше 10 лет / 3,7 балла /, что соответствует результатам иммунологического исследования, выявившего у них также более выраженные отклонения от нормы.

До сих пор ещё не разработано специфического метода лечения рассеянного склероза. В связи со сложностью патогенеза этого заболевания, необходимо комплексное применение препаратов, а не использование какого-либо одного средства. Анализируя данные литературы и обобщая многолетний опыт кафедры неврологии и нейрохирургии ММСИ им Н А Семашко, мы сделали предположение о целесообразности использования в комплексном лечении рассеянного склероза дифосфоната ксидифона При этом было проведено сравнение эффективности лечения с использованием ксидифона и эффективности других вариантов лечения.

Согласно полученным нами данным, вариант терапии, включавший такие группы препаратов, как антиагреганты, антиоксиданты, ноотропы, антигистаминные средства и гепарин, привело к незначительному улучшению клинического состояния больных с ПТ рассеянного склероза, всего на 8,3% / табл.3 /. Что касается иммунологических показателей крови рассматриваемой группы больных, то отмечено снижение уровня ЦИК на 26,1%, увеличение числа Т-активных лимфоцитов на 28,2% и снижение, соответственно, числа Т-нулевых лимфоцитов на 22,7%.

Эффективность этого варианта лечения у больных с РТ заболевания по данным неврологического статуса оказалась несколько выше, чем у больных с ПТ, но также была невелика - 11,8% / табл 3 /. Влияние этого варианта терапии на показатели иммунологической резистентности при РТ оказалось менее выраженным, чем при ПТ.

Наиболее выраженный эффект в отношении неврологической симптоматики и иммунологических показателей от рассматриваемого варианта лечения отмечен у больных с длительностью заболевания свыше 10 лет.

Эффективность вышеуказанного варианта терапии в целом у всей группы больных, получавших его, по данным неврологического статуса составила всего 9,1%. При этом было выявлено снижение концентрации ЦИК на 19%, увеличение числа Т-активных лимфоцитов на 26,5%. В остальном иммунологические показатели остались на первоначальном уровне.

Другим применявшимся в нашем исследовании вариантом, лечения был плазмаферез с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл /.

Эффективность микроплазмафереза при ПТ рассеянного склероза составила 13,6%, а при РТ - 16,7% / табл.4 /. Отмечен низкий иммуномодулирующий эффект микроплазмафереза у больных с ПТ. При этом следует отметить снижение уровня в на 55% и своеобразный феномен " фагоцитарного паралича ".

Таблица 3. Оценка динамикн неврологического статуса по шкале Куртцке после I варианта лечения в зависимости от типа течения заболевания.

Течение заб-ня Функцио нальные системы /в баллах/ Общая оценка /в баллах/

ПФ МФ СФ ЧФ ЗФ ТФ ВКФ

ПТ до лечения дов.инт. 3.8 0,3925 3,1 0,5107 2,7 0,4355 2,5 0,4619 1,6 0,4619 1,5 0,5761 1,8 0,6886 2,4 0,5038

ПТ после лечения дов.инт. 3,6 0,4619 2.7 0,6349 2,5 0,4619 2,3 0,4619 1,6 0,4619 1,1 0,6062 1,5 0,9303 2,2 0,5741

РТдо лечения ДОВ.ИНТ. 2,3 0,9382 1.5 1,2651 2,8 0,9382 1,8 1,4699 1,3 0,4899 1,3 0,9382 1 0,8001 1,7 0,9770

РТ после лечения дов.инт. 2 1,1315 1.5 1,2651 2 1,3859 1,8 1,4699 1,3 0,4899 1 1,1315 1 0,8001 1.5 1,0962

Таблица 4. Оценка динамики неврологического статуса в результате проведения мнкроплазмафереза в зависимости от типа течения и длительности заболевания.

Течение заб-ия Функцио нальные системы /в баллах/ Общая оценка /в баллах/

ПФ МФ СФ ЧФ ЗФ ТФ ВКФ

ПТ до леч. ДОВ.ИНТ. 3.7 0.3614 3 0.4276 2.6 0,3959 2 0,4276 1 0,4276 1,7 0,3614 1,3 0,7046 2,2 0,4437

ПТ после леч ДОВ.ИНТ. 3,3 0,3614 2,7 0.5599 2,3 0,3614 2 0,4276 1 0,4276 1,1 0,2799 1,1 0,8242 1,9 0,4631

РТ до леч. ДОВ.ИНТ. 3 2,3 0,6533 2,6 0.6533 1,3 1,3066 1 1,3 1,3066 0,7 0,6533 1,8 0,6533

РТ после леч ДОВ.ИНТ. 2,6 0.6533 2 2,3 0.6533 1,3 1,3066 1 0,7 0,6533 0,3 0,6533 1,5 0,5599

Длнт-ть заб-ия

до 5 лет до леч. ДОВ.ИНТ. 3.6 ! 2,6 1 0.6533 | 0.6533 2 1 1,1315 1,3 0,6533 1 1,1315 1 1,1315 1,8 0,7649

до 5 лет 2.6 после леч' дов.инт. 1 0.6533 2.6 0.6533 2 1 1,1315 1,3 0,6533 0,7 0,6533 1 1,1315 1,6 0,6966

МОлет до леч. ДОВ.ИНТ. 3.5 0.9799 2,5 0.9799 3 2 2 1 0,9799 1,5 1,9599 2 0,6999

5-10 лет после леч ДОВ.ИНТ. 3 2.5 0.9799 3 2 1 1 1,5 2,9399 2 0,5599

>10 лет до леч. ДОВ.ИНТ. 3.4 0,4800 3 0.6197 2,8 0,3919 2,2 0,3919 0,8 0,3919 2 0,8 0,3919 2,1 0,3810

>10 лет после леч ДОВ.ИНТ. 3,4 0,4800 2,4 0,7839 2,2 0,3919 2,2 0,3919 0,8 0,3919 1,2 0,3919 0,6 0,4800 1,8 0,4730

По клиническим данным несколько больший эффект микроплазмафереза отмечен в группе больных с длительностью заболевания свыше 10 лет /14,3% /.

В целом в группе больных, у которых применялся микроплазмаферез, эффективность лечения по клиническим данным составила 15%, что выше, чем при предыдущем варианте лечения. Влияние микроплазмафереза на иммунологические показатели крови больных оказалось незначительным / рис.1 /, за исключением изменения уровня й и возрастания величины показателей фагоцитарной активности.

Другая группа больных получала монотерапию ксидифоном, чтобы выяснить действие только одного этого препарата на больных рассеянным склерозом Ксидифон применяли в виде 2% раствора по 25 мл / по 1 ст. ложке / 3 раза в день за 30 мин. до еды в течение 7-10 дней Эффективность этого варианта лечения по клиническим данным у больных с ПТ заболевания составила 19%, а при РТ - 30,8%. Полученные при иммунологическом исследовании этих больных результаты свидетельствуют о том, что существенное влияние на клеточное звено иммунитета ксидифон оказал при ПТ рассеянного склероза / рис.2 /, а на фагоцитарную активность - при РТ заболевания / рис.3 /.

Согласно полученным нами данным, выраженность неврологической симптоматики при монотерапии ксидифоном в большей степени снизилась у больных с продолжительностью заболевания от 5 до 10 лет / на 26,3% /. При этом положительное влияние на клеточный иммунитет данная терапия оказала у больных с длительностью заболевания свыше 10 лет, а на неспецифическую резистентость, как и на неврологическую симптоматику, - с длительностью от 5 до 10 лет.

Эффективность монотерапии ксидифоном в целом у всей группы больных, получавших её, по результатам неврологического исследования составила 23,5% / рис.4 /, что значительно выше, чем при двух других рассмотренных выше вариантах лечения. Влияние монотерапии ксидифоном на клеточное звено иммунитета незначительно отличается от влияния I варианта лечения на

Рис.1. Влияние микронлазмафереза на субпопуляции Т-лимфоцитов.

СЭЗ * СР4 "" СЭ8

! □ до леч. НИ после леч. j

Рис.2. Влияние монотерапии ксидифоном на Т-лимфоциты / СИЗ /.

60 50 40 30 20 10 0

Рис.3. Влияние монотерапии ксидифоном на фагоцитарную активность /ФЧ/.

6 5 4 3 2 1 0

,-лг.

прогред.теч. ремиттир.теч.

»3 до печ. □ после леч.

прогред.теч. ремиттир.теч.

□ до леч. □ после печ.

эти показатели и, напротив, гораздо выраженнее, чем при микроплазмаферезе. Что касается фагоцитарной активности, то ксидифон оказал на её показатели более значительное влияние, по сравнению с I вариантом терапии, и несколько меньшее, по сравнению с микроплазмаферезом.

Наибольшая по численности группа больных получала комплексное лечение с использованием ксидифона. Оказалось, что выраженность неврологической симптоматики под влиянием комплексной терапии у больных с ПТ рассеянного склероза уменьшилась на 26,1%, а при РТ - на 35,3%, т.е. эффективность лечения была выше, чем при использовании других вариантов терапии. Данные о состоянии иммунной системы соответствовали результатам исследования неврологического статуса, т.е. комплексное лечение оказало более значительное влияние на иммунологические показатели при РТ заболевания / рис.5 /.

Согласно нашим результатам, комплексная терапия по данным неврологического статуса была наиболее эффективной у больных с длительностью заболевания до 5 лет / 38,9% / и наименее - от 5 до 10 лет / 21,1% /. Улучшение же иммунологических показателей в большей степени произошло у больных с продолжительностью рассеянного склероза свыше 10 лет. Однако это не относится к фагоцитарной активности, величина которой наиболее возросла у больных с длительностью заболевания до 5 лет.

Наши исследования показали, что у больных, получавших комплексную терапию с использованием ксидифона, без разделения их на группы эффективность лечения по неврологическим данным составила 30% / рис.6 / Комплексное лечение оказало также выраженный эффект и на иммунологические показатели крови больных. Обращает на себя внимание факт значительного возрастания величины неспецифической защиты.

Таким образом, все приведённые выше результаты свидетельствуют о том, что из 4 рассматривавшихся вариантов лечения самой эффективной по влиянию на неврологический / рис.7 / и иммунный статусы больных оказалась

Рнс.4. Влияние монотерапии ксидифоном на неврологический статус / по шкале Куртцке /.

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

Рис.5. Влияние комплексной терапии на фагоцитарную активность / ФИ /.

80 60 40 20 0

прогред.теч. ремиттир.теч.

581 до леч. Опослелеч.

Рис.6. Влияние комплексной терапии на неврологический статус / по шкале Куртцке /.

3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

ПФ МФ СФ ТФ . ВКФ И до леч. О после леч.

£ 1

гм »1; % щ л №

л -Й 1%

н

£ й 1

ПФ МФ СФ ТФ ВКФ Ш до леч. О после печ.

ш

— — -

— — -1 —

комплексная терапия с использованием ксидифона. Следует подчеркнуть, что ни один из применявшихся вариантов лечения не повлиял значительно на гуморальное звено иммунитета / за исключением снижения уровня ^ в при микроплазмаферезе /.

В процессе работы выявлена важная, с нашей точки зрения, особенность: прямая связь между улучшением неврологической симптоматики и возрастанием величины показателей фагоцитарной активности.

Проведённое исследование позволяет сделать заключение о том, что ксидифон оказывает положительный эффект на неврологическую симптоматику и иммунный статус больных рассеянным склерозом. Это, возможно, связано с его влиянием на обмен кальция. Как указывалось ранее, в патогенезе рассеянного склероза определённая роль принадлежит Са-зависимой лейцинаминопептидазе, которая отражает активность демиелинизирующего процесса и влияет на характер иммунопатологических реакций. Можно предположить, что ксидифон угнетает активность этого фермента, регулируя обмен кальция. Следовательно, этот препарат может быть успешно использован в комплексной терапии данного заболевания.

Кроме того, достоинством ксидифона мы считаем возможность его применения в амбулаторных условиях, общедоступность, дешевизну, хорошую переносимость, возможность повторного применения при купировании обострений, использование его при наличии противопоказаний к кортикостероидам.

ВЫВОДЫ.

1. У больных рассеянным склерозом изменения иммунологической реактивности характеризуются сдвигами клеточного и гуморального звеньев иммунитета, которые зависят от типа течения заболевания и его длительности :

Рис.7. Сравнительная оценка эффективности вариантов лечения рассеянного склероза по клиническим данным.

они более выражены у больных с ПТ и с длительностью заболевания свыше 10 лет.

2. У больных рассеянным склерозом отмечается угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов, что характеризуется снижением величины фагоцитарного индекса и, в большей степени, фагоцитарного числа.

3. Лечение рассеянного склероза, включавшее в себя антиагреганты, антиоксиданты, ноотропы, гепарин, антигистаминные препараты, оказало небольшое влияние на неврологическую симптоматику больных и более выраженное на показатели клеточного иммунитета.

4. Применение плазмафереза с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл / оказало, по сравнению с лечением, включавшим в себя антиагреганты, антиоксиданты, ноотропы, гепарин, антигистаминные средства, более значительное влияние на клиническое состояние больных и на величину фагоцитарной активности, а на показатели клеточного иммунитета - менее выраженное.

5. Использование монотерапии ксидифоном оказало более выраженный эффект на неврологический и иммуный статусы больных рассеянным склерозом, по сравнению с лечением, включавшим антиагреганты, антиоксиданты, ноотропы, гепарин и антигистаминные средства, и микроплазмаферезом.

6. Комплексное лечение с использованием ксидифона способствовало уменьшению выраженности неврологической симптоматики и нормализации иммунологических показателей крови больных в большей степени, чем все другие применявшиеся варианты лечения.

7. По влиянию на неврологическую симптоматику больных рассеянным склерозом все использовавшиеся варианты лечения можно поставить в следующий ряд / в порядке убывания их эффективности / : комплексное лечение ; монотерапия ксидифоном ; микроплазмаферез ; лечение, включавшее

в себя антиагреганты, антиоксиданты, ноотропы, гепарин и антигистаминные препараты.

8. В связи с отсутствием полного клинико-иммунологического соответствия, все применявшиеся варианты лечения по их эффективности в отношении иммунологических показателей крови больных рассеянным склерозом можно расположить в следующий ряд комплексное лечение ; монотерапия ксидифоном ; лечение , включавшее антиагреганты, антиоксиданты, ноотропы, гепарин и антигистаминные средства ; микроплазмаферез.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении комплексной оценки эффективности лечения рассеянного склероза целесообразно использовать

а/ шкалу Куртцке, позволяющую дать количественную характеристику степени поражения функциональных систем ;

б/ показатели иммунологической резистентности / ЦИК ; субпопуляции Т-лимфоцнтов ; В-лимфоциты , иммуноглобулины А, М. О , фагоцитарная активность лейкоцитов

2. Плазмаферез с эксфузией небольших количеств плазмы / 250-300 мл / является средством выбора у больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза, у которых имеется угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов и незначительные отклонения от нормы показателей клеточного иммунитета.

3. Применение ионотерапии ксидифоном может быть рекомендовано у больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза при нетяжёлых обострениях, с длительностью заболевания не более 10 лет. Принимать ксндифон в виде 2% раствора по 25 мл / по 1 ст.ложке / 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 7-10 дней.

4. Целесообразно проводить комплексную терапию рассеянного склероза, включающую ксндифон, антиагреганты, гепарин, антиоксиданты, ноотропы,

антигистаминные средства. При наличии показаний применять также глюкокортикоиды, плазмаферез.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ.

1. Ж.В Комина, В А Карлов, АИ.Воложин, А А Савин Изменение содержания ЦИК у больных рассеянным склерозом под влиянием препарата ксидифон.// Тезисы докладов научной сессии, посвященной 50-летию РАМН. Москва, 1994 г. Стр. 79.

2. Ж.В.Комина, В.А Карлов, А И.Воложин, А.А Савин. Эффективность применения ксидифона в комплексном лечении рассеянного склероза.// VII Всероссийский съезд неврологов Нижний Новгород, 1995 г. Тезисы докладов, стр 117.

3. Ж.В.Комина. Изменение фагоцитарной активности лейкоцитов в зависимости от типа течения рассеянного склероза и метода его лечения // XVIII Итоговая научная конференция молодых учёных Москва, 1996 г. Тезисы докладов, стр.29-30.