Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Применение ксидифона в патогенетической терапии эпилептических припадков

На правах рукописи УДК 616.853-085.213

КОЗЛОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ КСИДИФОНА В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ ПРИПАДКОВ (Клинико-экспериментальное исследование)

14.00.13 — «Нервные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Карлов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор A.B. Степанченко

Доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Авакян

Ведущая организация: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится «¡£3» 2005 г. в ! часов на заседании Диссерта-

ционного Совета Д. 208.041.04 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10-а.

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы определяется значительной распространенностью эпилепсии, сложностью патогенеза и развитием резистентности к проти-восудорожной терапии. По данным Shorvon S. 1995, эпилепсия занимает 3 место в структуре неврологических заболеваний ЦНС и составляет в разных странах от 0,8 до 1,2% (Kotsopoulos I.A. et all., 2002; Meador K.J., 2002; Sander JWAS et all., 1996; Zarrelli M.M. et all., 1999).

Основные патогенетические механизмы эпилепсии, среди которых ведущие позиции занимают: окислительный стресс, аутоиммунная агрессия, токсическое повреждение клеточных мембран, нарушение системы гемостаза, активация системы возбуждающих аминокислот, в частности глютамата, вызывают нарушение церебрального гомеостаза, результатом которого является патологическая гибель клеток (Болдырев A.A., 2000; Карлов В.А., 2003; Крыжанов-ский Г.Н., 2002; Лобов М.А. с соавт., 2001; Curfs JHAJ, 1997; Fuyikfwa D.G. et all., 2000; Moshe S.L., 2000; Vaux D., 1994).

В основе возникновения и реализации перечисленных механизмов лежит нарушение гомеостаза кальция, изучению которого при эпилепсии посвящено большое количество экспериментальных и клинических работ. Акцент в них делается па участие ионов кальция в реализации и купировании эпилептических припадков при уже сформировавшемся эпилептогенном очаге (Балковая Н.Б., 1999; Богданов Я.В. с соавт., 2000; Герасимова М.М., 2001 ; Куликов Ю.Н. с соавт., 1995; Хохлов А.П., 1998; De Georgio С.М. et all., 2001). Однако не менее важное значение имеет изменение гомеостаза кальция в динамике формирования самого первично-коркового эпилептогенного очага в условиях окислительного стресса, а этот аспект проблемы остается недостаточно изученным.

Остается актуальным и поиск эффективных средств метаболической защиты мозга, способных стабилизировать клеточные мембраны и защитить клетку от токсического, кальцифицирующего, оксидантного, иммунного и других видов патологического воздействия (Авакян Г.Н., 2000, 2003; Гусев Е.И. с соавт., 2000;

РОС и' Ч-1.И. *ъНДЯ I . * £«\

Зенков JT.P., 2001; Карлов В.Л., 2003; Комиссарова И.А. с соавт., 2003; Brodie M.J., 2001, 2003; Feely М., 1999; Mohanraj R. et all, 2003; Ried S., 1998).

Таким образом, несмотря на существующую антикальциевуто защиту клетки, регуляция обмена кальция остается одной из основных проблем патогенетической терапии эпилептических припадков, а поиск путей и разработка методов метаболической защиты мозга от повреждающего действия ионов кальция являются актуальными, на сегодняшний день, задачами (Громова O.A., 2001; Карлов В.А., 2003; Бурцев Е.М., 2000; Шток В.Н., 2000). С этих позиций, включение ксидифона в комплекс лечебных мероприятий при эпилепсии патогенетически обоснованно, т.к. известно, что скоординированное ксидифоном равновесие активного и пассивного баланса кальция позволяет нормализовать его внутриклеточный гомеостаз (Селезнев А.Н., Стулин И.Д., Козлов С.А., Савин A.A., 1997; 2002).

Цель исследования. Определить степень участия ионов кальция и активного метаболита кислорода - пероксида водорода в механизмах развития эпилсптогенеза и на основании проведенных экспериментально-клинических исследований разработать способ лечения эпилепсии путем включения ксидифона в патогенетическую терапию эпилептических припадков.

Задачи исследования:

1. Создать экспериментальную модель хронического первично-коркового эпилеитогенного очага у животных.

2. Изучить состояние гомеостаза кальция в динамике формирования эпилептогенного очага и в период развернутых судорожных припадков в эксперименте.

3. Определить характер нарушений метаболизма кальция у больных эпилепсией с частыми и серийными припадками, а также в период развития эпилептического статуса.

4. Определить зависимость степени активности пероксида водорода от клинических вариантов течения эпилепсии.

5. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований разработать способ лечения эпилепсии путем включения кси-дифона в комплексную патогенетическую терапию эпилептических припадков.

6. Изучить особенности фармакокинетики ксидифона у больных парциальной эпилепсией.

7. Оценить клинико-электрофизиологическую, нейропсихологическую и биохимическую эффективность курсового лечения ксидифоном в условиях модельного эксперимента и клиники.

Научная новизна исследования:

1. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований, впервые, преде гавлены данные о роли кальция в механизмах формирования хронического первично-коркового эпилептогенного очага, показано его участие в механизмах реализации и купирования эпилептической активности мозга.

2. Впервые, использованы методы определения активного метаболита кислорода - пероксида водорода в эритроцитах крови и суточной моче у больных эпилепсией, коюрые позволяют оценить степень активности процессов свободно-радикального окисления в период обострения заболевания.

3. Впервые, для лечения эпилепсии применен препарат из группы ком-плексонов - ксидифон, как средство метаболической защиты клеток и клеточных мембран от повреждающего действия ионов кальция и активных метаболитов кислорода, а также токсического влияния длительно применяемых антиэпилептических средств, что позволило купировать начавшееся обострение заболевания, значительно снизить побочные эффекты противоэпилептических препаратов и, одновременно, повысить их терапевтическую эффективность.

4. Впервые, проведено изучение фармакокинетики ксидифона у больных эпилепсией. Показано, что ксидифон хорошо проникает через гемато-энцефали-ческий барьер, а значительная трансформация кинетики его выведения из организма обусловлена тяжестью течения заболевания.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования углубили понимание механизмов развития эпилепсии и подтвердили ведущую роль кальция и процессов СРО в механизмах реализации эпилептогене-за, что может явиться дополнительным критерием в оценке степени активности эпилептического процесса. Выявленные нарушения определили пути поиска методов их фармакологической коррекции и позволили, по результатам проведенных клинико-эксперименталышх исследований, разработать метод патогенетического лечения эпилепсии путем включения в комплекс лечебных мероприятий хелатного лекарственного средства. Назначение ксидифона позволяет оптимизировать существующие схемы лечения симптоматической и крипто-генной форм парциальной эпилепсии путем регулирующего влияния на обмен кальция и активность свободно-радикальных процессов, а также снизить токсические эффекты ПЭП. При хорошей переносимости, способ лечения позволяет эффективно куиировать начавшееся обострение заболевания, значительно снизить частоту и выраженность эпилептических припадков, нивелировать психоличностные нарушения и, таким образом, значительно улучшить качество жизни больных эпилепсией (авторское свидетельство № 1607814).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Нарушение гомеостаза кальция в процессе формирования эпилепто-генного очага носит прогредиентный характер и в период развернутых судорожных припадков зависит не только от частоты припадков, но и от тяжести течения эпилептического процесса.

2. В патогенезе эпилепсии важное значение имеет активация свободно-радикальных реакций с образованием активных метаболитов кислорода, в том числе пероксида водорода, который инициирует процессы ПОЛ и вызывает сгруктурно-функциональные нарушения клеточных мембран и, таким образом, является фактором, поддерживающим дальнейшее развитие эпилепгогенеза.

3. Включение ксидифона в комплексную патогенетическую терапию эпилептических припадков является способом метаболической защиты мозга от

б

кальцифицирующего, оксидантного и токсического воздействия эндогенных и экзогенных факторов.

4. Фармакокинетика ксидифона в значительной мере зависит от тяжести течения эпилепсии.

5. Коррекция ксидифоном психо-личносгных нарушений значительно улучшает качество жизни больных эпилепсией.

Внедрение в практику результатов исследований

Результаты исследований внедрены в практику неврологических и нейро-реанимационного отделений ГКБ № 6 г. Москвы, включены в курс лекций и практических занятий студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ».

Апробация работы. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в НИИ нормальной физиологии РАМН, НИИ неврологии РАМН и МНИИ психиатрии МЗ РФ, рабочем совещании по применению комплексонов в медицине в НПО ИРЕА. Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научной конференции кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» и неврологических отделений 6 ГКБ 10 ноября 2004 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе авторское свидетельство на способ лечения эпилепсии за № 1607814 и 1 методическое пособие (2002).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики экспериментальных животных и обследованных больных, методов исследования, двух глав с результатами собственных клинико-эксперименталь-ных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 176 отечественных и 101 иностранный источник (всего 277). Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и 1 фотографией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика экспериментальных животных

Экспериментальная часть работы выполнена на 40 кроликах-самцах породы «шиншилла» весом 2,5-3,0 кг 12-ти месячного возраста в условиях хронического эксперимента. Хронический первично-корковый эпилептогенный очаг создавался путем аппликации алюминиевой пасты на сенсомоторную область левого полушария головного мозга животных. На 28-30 день после создания очага спонтанно развивались судорожные припадки, которые протекали по джексо-новскому типу и начинались с ритмического подергивания правой передней лапы и поворота головы вправо с последующей генерализацией судоро1 на мускулатуру всего тела. При наблюдении за животными оценивали их поведенческие реакции, характер течения и частоту судорожных припадков, особенности двигательной активности и силу ответных реакций на механическое раздражение. Сравнительно медленное образование (28-30 дней) эпилептогенного очага позволило изучить состояние гомеостаза кальция в динамике его формирования, а также в период развернутых судорожных припадков. О степени формирования эпилептогенного очага судили по изменениям суммарной биоэлектрической активности мозга методом ЭЭГ (фоновой и при действии фотостимуляции с частотой вспышек 1 -20 в сек.). Регистрация осуществлялась монополярно с помощью игольчатых электродов, введенных в кости свода черепа.

Клиническая характеристика обследованных больных

Клинико-неврологическое обследование проведено 98 больным парциальной эпилепсией (61 - симптоматической и 37 - криптогенной по классификации 1ЬАЕ) с парциальными и/или ВГСП в возрасте от 15 до 58 лет (средний возраст в группе СЭ составил 29,0±10,8, КрЭ - 31,2±12,4), из них 39 мужчин (39,8%) и 59 женщин (60,2%). Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек, по возрасту и полу соответствующих исследуемой группе.

По структуре припадков (согласно Международной классификации эпилептических припадков, 1981) больные распределились следующим образом:

Таблица 1

Типы припадков в группах больных СЭ и КрЭ

Типы припадков СЭ КрЭ

Простые парциальные (1111) 3 (4,9%) 2 (5,4%)

Сложные парциальные (СП) 5 (8,2%) 5 (13,5%) змч7

Вторично-генерализованные (ВГСП) 20 (32,8%) 171 (46,0%)

Полиморфные 33 (54,1%) 13(35,1%)

Всего: 61 (100%) 37(100%)

Факторами риска у больных симптоматической локально-обусловленной эпилепсией были: перенесенная ЧМТ (39,3%), нейроинфекция (42,7%) и пре- и перинатальная патология (18,0%). В цикле сон-бодрствование больные распределились следующим образом: приступы бодрствования - у 60 (61,3%), приступы сна и бодрствования - у 35 (35,7%) и ночные приступы у 3 (3,1%). Длительность заболевания у 75% пациентов колебалась в пределах от 5 до 20 лет.

Тяжесть течения эпилепсии определялась по классификации К. Luhdorf (1986). Пациенты легкой и средней степени тяжести составили группу ремиссии из 20 человек (20,4%). Больные с тяжелым течением эпилепсии были разделены на 3 группы: в 1-ю вошли 30 (30,6%) пациентов с частыми (ежедневными) припадками, во 2-ю - 38 (38,8%) с серийными и в 3-ю 10 (10,2%) больных с ЭС.

В неврологическом ста гусе у 86,7% пациентов преобладала легкая пирамидная симптоматика, у 19,4% - координаторные нарушения, нарушения статики и симптомы экстрапирамидной недостаточности и у 4,1% - чувствительные нарушения (гипостезии). Вегетативно-сосудистая дисфункция в виде общей слабости, вялости, заторможенности, нарушения сна, головных болей и лабильности А/Д имела место у 34,7% пациентов. Аллергологический анамнез был отягощен у 14,3% пациентов. Из 98 больных парциальной эпилепсией 24 пациента (24,5%) имели инвалидность 2-3 группы.

Все больные на момент обследования постоянно получали противоэпи-лептическую терапию, которая включала базовые ПЭП: финлепсин (тегретол),

депакин (в том числе и пролонгированные формы), фенобарбитал (бензонал, гексамедин), дифенин. Из них монотерапию получали 57 пациентов (58,2%), политерапия 2 препаратами проводилась у 39 (39,8%) и в 2 случаях (2%) были назначены 3 ПЭП в связи с отсутствием конгроля над припадками.

Методы исследования

1. Моделирование хронического первично-коркового эпилептогенного очага у животных по методу L.M. Kopeloff el al., в модификации С.Е. Петренко (1974), с использованием с i ереогаксического аппарата Харслей-Кларка-Делля.

2. Клинико-электрофизиологическое обследование включало методы: ЭЭГ («Micromed Brain-Qvick» (Италия) по общепринятой методике и стандартной схеме); ЭХО-ЭГ («Эхо-11» и «ЭХО-12»); УЗДГ («VASOSCAN» (Англия) датчиками 4 и 8 мГц по стандартной методике); КТ (КТ СТ МАХ-640 (США)); МРТ.

3. Нейропсихологическое исследование с использованием личностного опросника MMPI в модификации Ф.П. Березина и М.П. Мирошниковой (1976) и цветовою 1еста Люшера (компьютерная версия).

4. Биохимические методы исследования включали: определение кальция в крови (после ее озоления) и моче методом атомно-абсорбционной спектрофото-метрии на спектрофотометре фирмы "Perker Elmer" (Швеция-США); определение содержания пероксида водорода в эритроцитах крови и наличие перекисей в моче по методу Е.А. Graf (1980); изучение АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов методом Борна на лазерном агрегометре «Biola-230»; определение ферментов сыворотки крови АсАТ, АлАТ и ЩФ кинетическим методом с реактивом LACIffiMA при t = 37° С; изучение фармакокинетики ксидифона методом количественного выделения фосфоновых кислот из биологических сред (мочи и ликвора) с помощью афинной колоночной хроматографии (Ю.Е. Вельтищев и соавт., 1978).

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы «STATISTICA for Windows" и Excel 8,0. Достоверность результатов между группами оценивалась с помощью критерия "t" распределения Стьюдента. Различия считались значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Изучение гомеостаза кальция в динамике формирования хронического нервично-коркового эпилептогенного очага

Определение уровня кальция в крови и его элиминацию с мочой проводили параллельно с регистрацией биоэлектрической активности мозга до создания эпилептогенного очага, в динамике его формирования на 7, 14, 21 день и в период развернутых судорожных припадков на 28-30 день эксперимента.

Особенности метаболизма кальция у животных экспериментальной группы наглядно иллюстрирует диаграмма 1.

Частые припадки

-Эпилептический статус Норма-1,25 мМоль/л

14 21

Дни эксперимента

Рис. 1. Изменения концентрации кальция в крови у животных в динамике формирования первично-коркового эпилептогенного очага

Анализ полученных результатов показывает, что изменения гомеостаза кальция имеют периодический и прогредиентный характер. На первой неделе эксперимента отмечена тенденция к повышению кальция в крови до 1,26±0,02 мМоль/л (в контрольной группе 1,25±0,025 мМоль/л) и статистически значимое (р<0,001) снижение его концентрации в моче Особенностью раннего периода исследования было угнетение биоэлектрической активности в области первично-коркового очага и развитие так называемой, «распространяющейся депрессии», обусловленной химическим воздействием пасты на структуры мозга

На второй неделе эксперимента наблюдалось литическое падение уровня кальция в крови до 1,15±0,02 мМоль/л (р<0,001) и тенденция к его повышению в

моче. Биохимические изменения коррелировали с появлением на ЭЭГ единичных, а затем и множественных форм пароксизмальной активности. Показатели третьей недели, по сравнению со второй, характеризовались стабилизацией и умеренной тенденцией к повышению биоэлемента в крови до 1,2±0,02 мМоль/л с одновременным снижением его экскреции с мочой (р<0,05), что сопровождалось усилением медленно-волновой и ослаблением пароксизмальной активности на ЭЭГ.

Период развернутых судорожных припадков характеризовался прогреди-ентным падением уровня кальция в периферической крови, как в группе с частыми припадками до 1,06±0,02 (р<0,001), так и в группе с ЭС до 0,9±0,03 (р<0,001), при этом высокие показатели элиминации биоэлемента с мочой (р<0,001) доминировали в группе животных с ЭС. Манифестация сенсомотор-ных припадков сопровождалась синхронизацией биоэлектрической активности мозга и резким возрастанием амплитуды фоновой ритмики в области первично-коркового очага. Пароксизмальная активность после припадка имела длительный следовой потенциал и отражала высокую судорожную готовность мозга. Реакция усвоения ритма на фотостимуляцию отсутствовала.

Таким образом, результаты эксперимента показывают доминирующее влияние первично-коркового эпилепюгенного очага на механизмы интегратив-ных корково-подкорковых взаимоотношений в досудорожный период, т.е. еще до того, как сформировался эпилептический очаг и появились первые судорожные припадки. Важное место в реализации указанных механизмов эпилептоге-неза принадлежит ионам кальция, которые принимают активное участие в дезактивации эпилептических нейронов и запуске каскада метаболических и энергетических процессов на клеточном и мембранном уровне.

Изучение особенностей метаболизма кальция и функциональной активности тромбоцитов в период ремиссии и обострения эпилепсии

Изучение метаболизма кальция и состояния тромбоцитарно-сосудисюго звена системы гемостаза, как маркера внутрисосудистой активации процесса свертывания крови проведено у 98 больных эпилепсией (Табл. 2).

Таблица 2

Содержание кальция в крови (мМоль/л) и моче (мМоль/сут.) и агрега-ционная активность тромбоцитов (в %) у больных эпилепсией в период ре-

миссии и обострения заболевания

Показатели Кон- Период заболевания

трольная Ремиссия Обострение заболевания

группа Частые Серии Статус

п=20 п=20 п=30 п=38 п=10

Кальций в 1,25±0,02 1,2±0,02 1,06±0,02 1,0±0,02 0,93±0,03

крови р<0,001 р<0,001 р<0,001

Агрегация 50,0±0,4 54,7±0,71 77,6±0,78 36,3±0,53 21,6±1,07

тромбоцитов р<0,001 р<0,001 р<0,001 р<0,001

Кальций в 2,65±0,02 2,12±0,02 2,95±0,02 4,38±0,02 5,65±0,03

моче р<0,001 р<0,05 р<0,001 р<0,001

Примечание • р - достоверность различий с контрольной группой.

Представленные результаты показывают, что в период ремиссии имеется тенденция к снижению уровня кальция в крови (снижение на 4%) и достоверное (р<0,001), по сравнению с контрольной группой, уменьшение его экскреции с мочой. В группе больных с частыми припадками отмечено снижение концентрации кальция в крови на 15,2%. Прогредиентное падение уровня кальция в крови на 20 и 25,6% и высокая степень элиминации биоэлемента с мочой, которая превышала показатели контрольной группы в 1,7 и 2,1 раза, наблюдались, соответственно, в группах с серийным и статусным течением эпилепсии.

Таким образом, в зависимости от степени выраженности нарушений метаболизма кальция менялся и характер течения эпилепсии.

Повышение функциональной активности тромбоцитов в группе больных с ремиссией заболевания составило 9,4% (р<0,001) При частых припадках наблюдалась фаза гиперагрегации тромбоцитов, показатели которой на 55,2% (р<0,001) превышали значения контрольной группы. Нарастание тяжести забо-

левания с развитием серийных припадков сопровождалось фазой гипоагрегации и снижением активности тромбоцитов на 27,4% (р<0,001), а течение ЭС характеризовалось коагулопатией потребления и максимальным падением внутрисо-судистой агрегации тромбоцитов на 56,8% (р<0,001).

Таким образом, результаты исследования согласуются с литературными данными (Савин A.A., 1995) и показывают, что нарушение АДФ-индуцирован-ной агрегации тромбоцитов связано не только с частотой эпилептических припадков, но и с тяжестью течения эпилепсии.

Зависимость уровня генерации и степени элиминации пероксида водорода от клинических вариантов течения парциальной эпилепсии

В результате проведенного исследования было установлено, что в период ремиссии уровень пероксида водорода в эритроцитах крови снижен на 8,8% (р<0,001), а в моче имеется до 20% перекисей. Усиление процессов СРО в группе с частыми припадками характеризовалось повышением на 40% (р<0,001) содержания Н2О2 в эритроцитах крови и на 33,6% (р<0,001) количества перекисей, выводимых с мочой. Тяжелое течение эпилепсии сопровождалось в группах с серийными припадками и ЭС - значительным падением генерации Н202 эритроцитами крови на 26,3% (р<0,001) и 55% (р<0,001). При этом содержание перекисей в моче превышало контрольные показатели, соответственно, на 50 и 70%.

Таким образом, выявленные изменения генерации пероксида водорода эритроцитами крови подтверждают участие свободнорадикальных реакций в патогенезе эпилепсии. При этом степень нарушения процессов СРО отражается на характере эпилептического процесса и связана с частотой припадков и тяжестью течения эпилепсии. Это объясняет наличие биохимической гетерогенности в группах больных с различной тяжестью заболевания. Установленное, в ходе исследования, снижение Н2С>2 в эритроцитах крови и наличие перекисей в моче в период ремиссии заболевания, подтверждает прогредиентный характер течения эпилепсии, который принимает формы вялотекущего процесса и продолжается, даже, при отсутствии клинических симптомов заболевания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ КСИДИФОНА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ И КЛИНИКЕ

Структурно-функциональные свойства ксидифона и, в первую очередь, мембраностабилизирующее и кальций-модулирующее, а также результаты кли-нико-экспериментальных исследований, которые выявили комплекс метаболических нарушений у экспериментальных животных и больных с фармакорези-стентными формами эпилепсии, явились основанием для включения ксидифона в патогенетическую терапию эпилептических припадков.

Клинико-ЭЭГ и кальний-модулирующая эффективность ксидифона при монотерапии у животных с частыми припадками и ЭС

Курсовое лечение ксидифоном (15 мг/кг массы тела) 30 животных экспериментальной группы позволило добиться полного прекращения припадков у 7 (23,3%) животных, значительно уменьшить их частоту и длительность у 15 (50%). В 6 наблюдениях положительный эффект отсутствовал, а у 2 кроликов нарастание частоты приступов привело к гибели от ЭС на 2-е сутки после его развития. Таким образом, летальность животных от ЭС составила: 6,7% - в экспериментальной группе и 20% - в группе сравнения На фоне комплексонотера-пии повышалась двигательная активность и снижалась агрессивность животных.

После курса монотерапии ксидифоном значительно уменьшилось количество высокоамплитудных острых волн и пароксизмальных проявлений, регистрировался регулярный синхронизированный а-ритм и выявлялась реакция усвоения ритма, а фотостимуляция не провоцировала развитие судорожных припадков.

Результаты проведенных исследований показали высокую степень влияния ксидифона на метаболизм кальция у животных экспериментальной группы. При частых припадках статистически достоверное повышение (р<0,001) концентрации кальция в крови составило 12,3%, а в группе с ЭС аналогичный показатель был на 27,7% (р<0,001) выше, чем до начала лечения (Рис. 2). Стабилизация уровня кальция в крови сопровождалась уменьшением потери макроэлемента с мочой, как в группе с частыми припадками, так и в группе с ЭС. Показатели

были высоко достоверны (р<0,001) и отличались от исходных до начала лечения, соотве1Ственно, на 32,1 и 34,5%.

1.25

□ Группа сравнеим

Концентрация кальция в крови мМоль/л

■ Часть» припадки

ВЭпилептичас

кий статус □ Норма-1,26

мМоль/л

О

До лечения

После лечения

Период наблюдения

Рис. 2. Динамика содержания кальция в крови экспериментальных животных после курса монотерапии ксидифоном

У животных группы сравнения содержание кальция в крови оставалось на исходно низком уровне - 1,03±0,028 мМоль/л и, одновременно, сохранялась высокая степень элиминации биоэлемента с мочой.

Таким образом, проведенное лечение выявило отчетливое противосудо-рожное действие ксидифона в режиме монотерапии, результатом которого явилось прекращение припадков или значительное снижение их частоты и длительности у 73,3% экспериментальных животных. При этом степень выживания животных в условиях экспериментальной эпилепсии значительно повышалась, о чем свидетельствовало снижение уровня летальности с 20% в группе сравнения до 6,7% у животных экспериментальной группы. Результаты исследования подтвердили кальций-модулирующие свойства ксидифона, которые позволили стабилизировать пониженный, в период манифестации судорожных припадков, уровень кальция в крови и значительно уменьшить потерю с мочой важного для организма и процессов эпилептогенеза макроэлемента.

Клинико-электрофизиологическая эффективность ксидифона в комплексной патогенетической терапии парциальных и/или ВГСП

Анализ противосудорожной активности ксидифона в группах с частыми и серийными припадками показал, что основное действие препарат оказывал на

структуру, течение и длительность самого эпилептического приступа и в меньшей степени влиял на его пред- и постпароксизмальный периоды. В группе больных с ЭС ксидифон способствовал более быстрому восстановлению сознания и снижению частоты эпилептических припадков (Табл. 3).

Таблица 3

Клиническая эффективность ксидифона в составе комплексной терапии у больных эпилепсией в период обострения заболевания

Динамика частоты приступов Частые (п=30) Серии(п-38) Статус (п-10)

Прекращение приступов 4(13,3%) 3 (7,9%) 2 (20%)

Снижение частоты приступов 21 (70,0%) 29 (76,3%) 6 (60%)

Частота не изменилась 4(13,3%) 5 (13,2%) 1 (10%)

Учащение приступов 1 (3,4%) 1 (2,6%) 1 (10%)

Представленные результаты показывают, что медикаментозная ремиссия и снижение частоты приступов достигнуты у 83,3% (р<0,001) больных с частыми припадками. При серийном и статусном течении эпилепсии этот показатель был равен, соответственно, 84,2% (р<0,001) и 80% (р<0,001).

Клиническую эффективность ксидифона подтверждала положительная динамика на ЭЭГ, которая, в 75,7% наблюдений, характеризовалась угнетением диффузной и билатерально-синхронной медленной активности, преимущественно в диапазоне 9-волн, появлением регулярного а-ритма, переходом высокочастотных р2-колебаний в низкочастотный ßi-ритм, подавлением пароксизмальной активности и уменьшением степени ее генерализации, что приводило к уменьшению эпилептической дизритмии. Таким образом, действие ксидифона увеличивало индекс а-ритм/медленная активность, который, по результатам исследований (Maurer К., 1991), отражает высокий уровень функционирования мозга.

УЗДГ после лечения регистрировала уменьшение асимметрии кровотока по ветвям наружной сонной артерии, увеличение ЛСК по позвоночным артериям и усиление венозного оттока по позвоночному сплетению. На ЭХО-ЭГ уменьшалась выраженность признаков внутричерепной гипертензии и отека мозга

Особенности фармакокинетики ксидифона у больных эпилепсией в зависимости от тяжести течения заболевания

Определение концентрации проводили в каждой из 3-х часовых порций мочи (3, 6, 9 и 12), взятых после однократного приема ксидифона в дозе 300 мг, с последующим определением общего количества препарата, выводимого за сутки с мочой (Рис. 3).

—Частые припадки

- - Серийные приступы — — Эпилептический статус

- — • Контроль

Часы

Рис. 3. Зависимость кинетики выведения ксидифона от тяжести течения эпилептического процесса

Анализ диаграммы показывает, что в группе с частыми припадками сохраняется нормальная кинетика выведения ксидифона с 6-ти часовым пиком и последующим плавным снижением концентрации к 12 часу. При этом среднесуточные показатели элиминации ксидифона с мочой составляли 5,24±0,03 мг/сут. и достоверно (р<0,001) отличались от показателей контрольной группы, равных 5,39±0,02 мг/сут. В группе с серийными припадками структура выведения сохранялась, однако 6-ти часовой пик был в 1,5 раза ниже показателей контрольной группы, что отражалось снижением общего количества препарата, выводимого за сутки до 3,98±0,03 мг (р<0,001) Развитие ЭС сопровождалось уплощением кривой и отсутствием 6-ти часового пика выведения, при этом показатели экскреции ксидифона с мочой снижались до 3,84±0,03 мг/сут. (р<0,001). Таким образом, трансформация фармакокинетики ксидифона была связана с характером течения эпилептического процесса и отражала кумулятивный эффект препарата, который доминировал в группах больных с серийным и, особенно, статусным течением эпилепсии.

Способность ксидифона проникать через ГЭБ оценивали по уровню препарата в спинномозговой жидкости через два часа после однократного приема в дозе 300 мг. Анализ результатов исследования показал, что колебания уровня ксидифона в спинномозговой жидкости были связаны с тяжестью заболевания и повышались в направлении от частых приступов (0,6±0,015 мг) к серийным (0,9±0,012 мг, при р<0,001) и ЭС (2,1±0,022 мг, при р<0,001), во время которого наблюдалась максимальная концентрация ксидифона в ликворе. При этом количество выводимого с мочой препарата прогрессивно снижалось и составляло при частых припадках - 5,24±0,03 мг/сут., серийных - 3,98±0,03 мг/сут. (р<0,05) и в группе с ЭС - 3,84±0,03 мг/сут. (р<0,05), т.е. имелась корреляционная зависимость (г=-0,72) между выведением ксидифона с мочой и его концентрацией в ликворе.

Таким образом, высокая проницаемость ГЭБ в условиях гипоксии мозга, особенно при ЭС (Карлов В.А., 2003, Chapman М. et al., 2001), является одним из факторов повышения уровня ксидифона в ликворе. Выявленное кумулятивное свойство ксидифона свидетельствует о его активном участии в структурно-функциональных процессах деятельности мозга, особенно у больных с ЭС, развитие которого, связано с повреждением структуры клеточных мембран и усилением процессов катаболизма и анаболизма на уровне нейронов и, особенно, глиальных клеток, в известной мере формирующих ГЭБ и принимающих активное участие в синтезе глутамата (Гайкова О.Н., 2001, Федин А.И., 2004, Buzsaki G. et al., 1995).

Коррекция ксидифоиом психо-эмоциоиальнмх и эмоционально-личностных нарушений у больных с частыми и серийными припадками

Для больных эпилепсией с частыми и серийными приступами была характерна монотематичность и аффективная насыщенность переживаний, вызванных обострением заболевания, а также комплекс психо-вегетативных и ас-тено-депрессивных расстройств, которые расценивались нами как ситуационно-обусловленный ипохондрический синдром, возникший в результате тяжелого стресса и социальной дезадаптации.

Психотропная активность ксидифона характеризовалась снижением эмоционального напряжения, раздражительности, тревожности, уменьшением психомоторного возбуждения, недоверчивости, подозрительности и страха. На фоне лечения восстанавливалось правильное критическое отношение к себе, расширялся круг интересов, улучшалось общее самочувствие и сон, повышалась эмоциональная активность.

Сравнительный анализ результатов теста Люшера показал стабилизацию показателей аутогенной нормы (р<0,05), снижение уровня ситуационно-обусловленной соматической тревоги (на 22,6-30,1%) и повышение степени психо-эмоциональной активности (на 25,5-59,5%) на фоне усиления парасимпатического влияния вегетативной нервной системы (на 28-43%). Статистически значимого улучшения показателей работоспособности не отмечено (Рис. 4).

До лечения Поел* До лечения После лечения лечения

Частые приступы Серийные приступы

Рис. 4. Динамика показателей теста Люшера после комплексной терапии с включением ксидифона в группах больных с частыми и серийными эпилептическими припадками

Психогармонизирующее и адаптивное действие ксидифона на эмоционально-личностный статус у больных эпилепсией подтверждалось статистически значимым снижением по 6-ой шкале (паранояльных тенденций и черт) до 48 Т-норм, а также по 1-ой (ипохондрии) и 8-ой (особый модус мышления и поведения) - соответственно до 58 и 61 Т-норм (р<0,05). По 7-ой шкале (тревожности, психастении) отмечена тенденция к снижению исходных показателей в среднем на 12 Т-норм (Рис. 5).

-До лечения

-После лечения

ксидифоном

--Граница условной

психической нормы Р 0,05

Рис. 5. Усредненный профиль личности по тесту ММР1 у больных эпилепсией до и после комплексной терапии с включением ксидифона

Таким образом, участие ксидифона в комплексной патогенетической терапии позволяет сгармонизировать психо-эмоциональное состояние и оптимизировать показатели вегетативного статуса у больных эпилепсией в период обострения заболевания. Благодаря мембраностабилизирующим и кальций-модулирующим свойствам ксидифон восстанавливает метаболические процессы в тех церебральных структурах, которые отвечают за психику и эмоции, и защищает клеточные мембраны от разрушающего действия токсичных ПЭП и «окислительного стресса», облигатно участвующего в развитии психо-вегетативных реакций.

Влияние ксидифона на дисгомеостаз кальция, степень агрегации тромбоцитов и уровень пероксида водорода у больных с резистентными к лечению формами эпилепсии

Результаты комплексной противоэпилептической терапии с включением ксидифона показали, что коррекция нарушений гомеостаза кальция у больных эпилепсией в период обострения заболевания реализуется через стабилизацию уровня кальция в крови и уменьшение его потери с мочой. Высоко достоверное повышение уровня кальция в крови, по сравнению с показателями до лечения, получено в группах с частыми (до 1,2±0,02 мМоль/л, прир<0,001) и серийными припадками (до 1,18±0,03 мМоль/л, при р<0,001), а также в группе с ЭС (до 1,15±0,03 мМоль/л, при р<0,001), при значениях контрольной группы равных 1,25^-0,02 мМоль/л (Рис. 6).

Уровень кальция в крови в мМоль/л

О Частые приступы ■ Серийные приступы В Эпилептический статус □ Норма * 1,26 мИоль/л

До лечения После лечения Период наблюдения

Рис. 6. Влияние ксидифона в составе комплексной терапии, на уровень кальция в крови у больных эпилепсией

Кальций-регулирующее действие ксидифона распространялось и на выведение биоэлемента с мочой, при этом показатели элиминации коррелировали с колебаниями уровня кальция в крови (Рис. 7).

Уровень кальция в моче в мМоль/сут. 2<®®'

0 Частые приступы ■ Серийные приступы

□ Эпилептический статус

□ Норма в 2,65 мМоль/сут

До лечения После /течения

Период наблюдения

Рис. 7. Динамика выведения кальция с мочой у больных эпилепсией после проведения комплексной терапии с включением ксидифона

Снижение агрегации тромбоцитов составило 5,7% (р<0,001) в группе с частыми припадками, где показатели агрегационной активности имели исходно высокий уровень. В тоже время, было высоко достоверное (р<0,001) повышение показателей агрегации тромбоцитов в группах с серийным и статусным течением эпилепсии, пониженных в период обострения заболевания, где показатель эффективности лечения составлял 6,8% (р<0,001) и 14,5% (р<0,001).

Изменения генерации пероксида водорода эритроцитами крови в результате комплексной терапии носили разнонаправленный характер и зависели от качественного состояния эпилептического процесса. Достоверное снижение исходно высоких показателей Н2О2 в эритроцитах крови с уровня 1,12±0,02

мМоль/л до 0,59±0,02 мМоль/л (р<0,001), при контрольных значениях равных 0,8±0,01 мМоль/л, наблюдалось в группе с частыми припадками. В группе с серийными приступами результаты были не достоверны, а в группе с ЭС, где содержание Н202 в эритроцитах крови было резко снижено, имело место его повышение с уровня 0,36±0,03 мМоль/л до 0,49±0,03 мМоль/л (р<0,001).

Изменения степени генерации Н202 эритроцитами крови отражались и на количестве перекисей, выводимых с мочой. В группе с частыми припадками повышение на 6,4% было связано с падением концентрации Н202 в эритроцитах крови. В свою очередь, процесс генерации Н202 эритроцитами крови в группах с серийными приступами и ЭС сопровождался снижением количества перекисей выводимых с мочой, соответственно, на 26,5 и 30,0%.

Влияние ксидифона на функциональную активность печени у больных эпилепсией в период обострения заболевания

Результаты исследований показали, что активность аминотрансаминаз и ЩФ сыворотки крови в период ремиссии была повышена, однако не выходила за границы физиологической нормы (для АсАТ = 42, АлАТ = 35, ТЦФ - 120 Ед/л). Период обострения эпилепсии отмечен высокой активностью АлАТ - маркера повреждения цигоплазматических мембран гепатоцитов (139,0±1,1 р<0,001) и снижением коэффициента АсАТ/АлАТ (до 0,5 р<0,001) у больных с частыми приступами. Повреждение структурных элементов клетки и, в первую очередь, митохондрий при серийных припадках и ЭС сопровождалось повышением АсАТ (78,8±1,2 и 108,4±1,1 р<0,001) при менее выраженном увеличении АлАТ (61,1±1,4 и 72,2±1,3 р<0,001) в сыворотке крови, что приводило к повышению коэффициента АсАТ/АлАТ (1,3 и 1,5 при норме 1,2). Показатели ЩФ возрастали в направлении от частых приступов (172,9±1,8 р<0,001) к серийным (197,2±1,9р<0,001) и ЭС (212,7±1,9 р<0,001).

Комплексная терапия ограничивала гиперферментемию и снижала тяжесть цитолитического синдрома в группах с частыми и серийными припадками, а также ЭС, о чем свидетельствовала стабилизация уровня ЩФ (136,5±1,7; 150,5±1,9; 165,8±1,7; прир<0,001\ АсАТ (55,6±1,4; 55,6±1,6 прир<0,05; 72,3±1,3

при р<0,001), АлАТ (69,5±1,5 при р<0,001; 46,3±1,4 при р<0,05\ 55,6±1,2 при р<0,05) и коэффициента АсАТ/АлАТ (0,8 - 1,2 - 1,3) сыворотки крови.

ВЫВОДЫ

1. Ксидифон обладает широким спектром терапевтической активности, включая противоэпилептическое действие, механизм которого связан с мембрано-стабилизирующими и мембранотропными свойствами препарата и складывается из собственного противопароксизмального действия и потенцирующего влияния на положительные эффекты традиционных противоэпилептических средств.

2. При парциальной эпилепсии ксидифон в 11,5% случаев устраняет эпилептические припадки, в 71,8% - уменьшает их частоту и тяжесть (в сумме 83,3% при р<0,001), ослабляя проявления электросудорожной активности мозга и, таким образом, является эффективным средством снижения фармакорезистентно-сти у больных эпилепсией (авторское свидетельство № 1607814).

3. Мембраностабилизирующее действие ксидифона реализуется через коррекцию взаимосвязанных показателей дисгомеостаза кальция, регуляцию процессов СРО и нормализацию реологических свойств крови. Связывая ионизированный кальций, ксидифон регулирует агрегационную активность тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию в органах и тканях. Механизм противо-эпилептического действия ксидифона основан также на его антиоксидантных свойствах, о чем свидетельствуют полученные данные о влияния препарата на степень генерации пероксида водорода эритроцитами крови.

4. Психотропное действие ксидифона реализуется через снижение ситуационно-обусловленной тревожности и повышение психо-эмоциональной активности. Уменьшая выраженность паранояльных и ипохондрических тенденций, а также шизотипических психозов, ксидифон оптимизирует психо-вегетативный статус больных эпилепсией и уменьшает проявления астено-депрессивного синдрома, протекающего на фоне органического поражения мозга.

5. Основное влияние ксидифона на функциональную активность печени реализуется путем снижения уровня цитолитических ферментов АсАТ и АлАТ,

а также щелочной фосфатазы сыворотки крови и стабилизации коэффициента АсАТ/АлАТ. Гепатопротекторное действие ксидифона ограничивает мембрано-деструктивное влияние высокотоксичных ПЭП и защищает микросомальную систему печени от разрушающего влияния окислительного стресса.

6. Положительные эффекты ксидифона на биохимические звенья цитоде-струкции зависят от тяжести течения эпилепсии и максимально проявляются при серийном и статусном течении заболевания, что делает включение ксидифона в комплексную терапию эпилептических припадков целесообразным и патогенетически обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных эпилепсией в период обострения заболевания целесообразно определять уровень кальция в крови и его элиминацию с мочой. Нарушения го-меостаза кальция могут рассматриваться как показания к назначению ксидифона.

2. Методы определения пероксида водорода в эритроцитах крови и моче -позволяют оценить степень активности процессов свободно-радикального окисления (окислительного стресса) у больных с фармакорезистентными формами эпилепсии и определить тактику медикаментозной коррекции с учетом выявленных нарушений. Положительная реакция на перекиси в моче может рассматриваться как показание к назначению ксидифона.

3. Для повышения эффективности лечения у больных парциальной эпилепсией, в период обострения заболевания, целесообразно включение ксидифона в комплексную терапию эпилептических припадков, как препарата метаболической защиты мозга, который позволяет оптимизировать проводимую противо-эпилептическую терапию и, одновременно, снизить токсическое действие ПЭП.

4. При нарастании степени выраженности психо-эмоциональных нарушений, которые у больных с фармакорезистентными формами эпилепсии могут быть одним из проявлений симптомов интоксикации ПЭП, ксидифон является препаратом выбора для включения в комплексную патогенетическую терапию эпилептических припадков.

5. Отсутствие серьезных побочных действий позволяет рекомендовать ксидифон не только для купирования обострения заболевания, но и для использования в амбулаторной неврологической практике, как выгодное средство реабилитации больных эпилепсией с прогредиентным течением заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Время аккомулирования ксидифона в организме человека в зависимости от способа его введения. Вестник практической неврологии - МОНИКИ. № 1, 1995; 84. // соавт. А.Н. Селезнев, Э.А. Юрьева.

2. Влияние ксидифона на динамику ЭЭГ у больных с синдромом позвоночной артерии. Материалы VII Всерос. съезда неврологов. Н. Новгород: 1995; N 594. // соавт. Г.А. Коваленко, А.Н. Селезнев.

3. Перспективы сочетанного применения пантогама с препаратом из группы комплексонов - ксидифоном у больных эпилепсией. В книге: «Ноотропные препараты. Пантогам (Опыт применения в психо-неврологии). М: 1998; 46-9.

4. Применение ксидифона у животных с судорожными припадками. Сб. научных работ: «Успехи современной неврологии». М: 1999; 36-9. // соавт. I .A. Заболотникова.

5. Ксидифон в патогенетической терапии эпилептических припадков. Сб. научных работ: «Успехи современной неврологии». М: 1999; 39-42.

6. Применение ксидифона при заболеваниях нервной системы. Сб. науч работ: «Неврология на рубеже веков». М. 2001; 62-4. // соавт. А.Н. Селезнев, A.A. Савин.

7. Коррекция дисгомеостаза биоэлементов как один из вариантов решения терапевтических задач в неврологии. Альманах клинической медицины. М: 2001; Том 4,182-4. // Соавт. А.Н. Селезнев, А. А. Савин.

8. Влияние ксидифона на эмоционально-личностные изменения у больных эпилепсией со сложными парциальными припадками в период обострения. Альманах научных трудов: «Современные научные направления в неврологии». М: 2003; 87-8. // соавт. А.Н. Селезнев, Е.О. Иалейчук, Т.А. Заболотникова.

9. Реабилитация больных парциальной эпилепсией с эмоционально-личностными изменениями. Научно-практический журнал VI Конгресса с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». Турция: № 2,2004; 79. // соавт. А.Н. Селезнев, Б.О. Палейчук.

10. Новые возможности использования универсальных свойств ксидифона в неврологии и стоматологии. Материалы научно-практической конференции: «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». М: 2004; 167. // соавт. А.Н. Селезнев, А.Г. Рябов, Л.Н. Колобкова.

11. «Способ лечения эпилепсии». Авторское свидетельство № 1607814 от 22.07.1990. // соавт. В.А. Карлов, A.A. Савин, Т.А. Матковская.

12. «Дифференцированное применение различных способов введения ксидифона в неврологии». Пособие по применению новых методов лечения. М: 2002; 52 с. // соавт. А.Н. Селезнев, И.Д. Стулин, A.A. Савин.

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНА ЧЕНИЙ

АлАТ - аланин-аминотрансфераза. АМК - активные метаболиты кислорода. АсАТ - аспартат-аминотрансфераза. АФК - активные формы кислорода. БФ - бисфосфонаты.

ВГСП - вторично генерализованные судорожные припадки.

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер.

КТ - компьютерная томография.

ЛСК - линейная скорость кровотока.

МРТ - магнитно-резонансная томография.

Н202 - пероксид водорода.

ПОЛ - перекисное окисление липидов.

ПЭП - противоэпилептические препараты.

СМЖ - спинномозговая жидкость.

MMPI - Миннесотский многомерный личностный перечень.

СРО - свободно-радикальное окисление.

УЗДГ - ультразвуковая допплерография.

1ЩС - центральная нервная система.

ЧМТ - черепно-мозговая травма.

ЩФ - щелочная фосфатаза.

ЭС - эпилептический статус.

ЭХО - эхоэнцефалография.

ЭЭГ - электроэнцефалография.

РНБ Русский фонд

2005-4 46997

Формат А-5

Бумага офсетная N 1-80 г/м Усл. печ. л 0,1 Заказ N/00 '

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 Тираж 100экз. от 04.06.01 года ? \ Москва 103473 ! у * Делегатская уа. 20/1 ^ ^ 0 £

2 2 ФЕВ 2005

Актуальность проблемы эпилепсии определяется ее значительной распространенностью, сложностью патогенеза и резистентностью к про-тивосудорожной терапии. Эпилепсия занимает 3 место в структуре неврологических заболеваний ЦНС (263) и составляет в разных странах от 0,8 до 1,2% (228, 257, 277). За последние 15 лет процент обращаемости больных эпилепсией удвоился (72).

Основные патогенетические механизмы эпилепсии, среди которых ведущие позиции занимают: окислительный стресс, аутоиммунная агрессия, токсическое повреждение клеточных мембран, нарушение системы гемостаза, активация системы возбуждающих аминокислот, в частности глютамата, вызывают нарушение церебрального гомеостаза, результатом которого является патологическая гибель клеток (79, 95, 103).

В основе возникновения и реализации перечисленных механизмов лежит нарушение гомеостаза кальция, изучению которого при эпилепсии посвящено большое количество экспериментальных и клинических работ, акцент в которых делается на участие ионов кальция в реализации и купировании эпилептических припадков при уже сформировавшемся эпилеп-тогенном очаге (16, 21, 37, 99, 164). Однако не менее важное значение имеет динамика уровня кальция в процессе формирования самого первично-коркового эпилептогенного очага в условиях окислительного стресса, а этот аспект проблемы остается недостаточно изученным.

Остается актуальным и поиск эффективных средств метаболической защиты мозга, способных стабилизировать клеточные мембраны и защитить клетку от токсического, кальцифицирующего, оксидантного, иммунного и других видов патологического воздействия (49, 60, 76).

Вышеизложенное и предопределило цель настоящего исследования: определить степень участия ионов кальция и активного метаболита кислорода — пероксида водорода в механизмах развития эпилептогенеза и на основании проведенных экспериментально-клинических исследований разработать способ лечения эпилепсии путем включения ксидифона в патогенетическую терапию эпилептических припадков.

Задачи исследования:

1. Создать экспериментальную модель хронического первично-коркового эпилептогенного очага у животных.

2. Изучить состояние гомеостаза кальция в динамике формирования эпилептогенного очага и в период развернутых судорожных припадков в эксперименте.

3. Определить характер нарушений метаболизма кальция у больных эпилепсией с частыми и серийными припадками, а также в период развития эпилептического статуса.

4. Определить зависимость степени активности пероксида водорода от клинических вариантов течения эпилепсии.

5. На основании проведенных экспериментально-клинических исследований разработать способ лечения эпилепсии путем включения ксидифона в комплексную патогенетическую терапию эпилептических припадков.

6. Изучить особенности фармакокинетики ксидифона у больных парциальной эпилепсией.

7. Оценить клинико-электрофизиологическую, нейропсихологиче-скую и биохимическую эффективность курсового лечения ксидифоном в условиях модельного эксперимента и клиники.

Решение поставленных в работе задач проводилось с помощью следующих методов исследования:

1. Моделирование хронического первично-коркового эпилептогенного очага у животных.

2. Клинико-электрофизиологическое обследование экспериментальных животных и больных эпилепсией с использованием инструментальных методов: ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, УЗДГ, КТ5 МРТ.

3. Нейропсихологическое исследование с использованием личностного опросника MMPI и цветового теста Люшера.

4. Биохимические методы исследования включали: спектральный анализ концентрации ионов кальция в крови и суточной моче методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии, определение содержания пе-роксида водорода в эритроцитах крови и наличие перекисей в моче по методу Е.А. Graf, количественное определение ксидифона в биологических средах (моче и ликворе) с помощью афинной колоночной хроматографии по методу Ю.Е. Вельтищева, изучение агрегационных свойств тромбоцитов методом Борна, определение ферментов сыворотки крови АсАТ, АлАТ с использованием оптического теста и ЩФ кинетическим методом.

Объем исследований. Экспериментальные животные (кролики породы «шиншилла» - 40 особей) с воспроизведенным судорожным состоянием, 98 больных парциальной эпилепсией в возрасте от 15 до 58 лет (м. -39, ж. — 59) с эпилептическим статусом, серийными и частыми эпилептическими припадками, а также в период ремиссии. Контрольная группа из 20 человек в возрасте от 20 до 45 лет.

Научная новизна исследования:

1. На основании полученных экспериментально-клинических исследований, впервые, представлены данные о роли кальция в механизмах формирования хронического первично-коркового эпилептогенного очага, показано его участие в механизмах реализации и купирования эпилептической активности мозга.

2. Впервые, у больных эпилепсией использованы методы определения содержания активного метаболита кислорода - пероксида водорода в эритроцитах крови и суточной моче, которые позволяют оценить степень активности процессов свободно-радикального окисления в период обострения заболевания.

3. Впервые, для лечения эпилепсии применен препарат из группы комплексонов - ксидифон, как средство метаболической защиты клеток и клеточных мембран от повреждающего действия ионов кальция и активных метаболитов кислорода, а также токсического влияния длительно применяемых противоэпилептических препаратов, что позволило купировать начавшееся обострение заболевания, значительно снизить побочные эффекты ПЭП и, одновременно, повысить их терапевтическую эффективность.

4. Впервые, проведено изучение фармакокинетики ксидифона у больных эпилепсией. Показано, что препарат хорошо проникает через ГЭБ, а значительная трансформация кинетики его выведения из организма обусловлена тяжестью течения заболевания.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования углубили понимание механизмов развития эпилепсии и подтвердили ведущую роль кальция и процессов СРО в механизмах реализации эпилептогенеза, что может явиться дополнительным критерием в оценке степени активности эпилептического процесса. Выявленные нарушения определили пути поиска методов их фармакологической коррекции и позволили, по результатам проведенных клинико-эксперименталь-ных исследований, разработать метод патогенетического лечения эпилепсии путем включения в комплекс лечебных мероприятий хелатного лекарственного средства. Назначение ксидифона позволяет оптимизировать существующие схемы лечения симптоматической и криптогенной форм парциальной эпилепсии путем регулирующего влияния на обмен кальция и активность свободно-радикальных процессов, а также снизить токсические эффекты ПЭП. При хорошей переносимости, способ лечения позволяет эффективно купировать начавшееся обострение заболевания, значительно снизить частоту и выраженность эпилептических припадков, нивелировать психо-личностные нарушения и, таким образом, значительно улучшить качество жизни больных эпилепсией (авторское свидетельство № 1607814).

Основные положения выносимые на защиту:

1. Нарушение гомеостаза кальция в процессе формирования эпилеп-тогенного очага носит прогредиентный характер и в период развернутых судорожных припадков зависит не только от частоты припадков, но и от тяжести течения эпилептического процесса.

2. В патогенезе эпилепсии важное значение имеет активация свободно-радикальных реакций с образованием активных метаболитов кислорода, в том числе пероксида водорода, который инициирует процессы ПОЛ и вызывает структурно-функциональные нарушения клеточных мембран и, таким образом, является фактором, поддерживающим дальнейшее развитие эпилептогенеза.

3. Включение ксидифона в комплексную патогенетическую терапию эпилептических припадков является способом метаболической защиты мозга от кальцийиндуцирующего, оксидантного и токсического воздействия эндогенных и экзогенных факторов.

4. Фармакокинетика ксидифона в значительной мере зависит от тяжести течения эпилепсии.

5. Коррекция ксидифоном психо-личностных нарушений значительно улучшает качество жизни больных эпилепсией.

Внедрение в практику результатов исследований

Результаты исследований внедрены в практику неврологических и нейрореанимационного отделений ГКБ № 6 и неврологического отделения Городской больницы № 55 г. Москвы, используются в работе Медсанчасти № 176 и поликлиники № 92 г. Москвы; включены в курс лекций и практических занятий студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПДО кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ.

Апробация работы проведена на совместном заседании двух неврологических отделений и отделения нейрореанимации ГКБ № 6 и кафедры нервных болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» МЗ РФ 10 ноября 2004 г.

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях в НИИ нормальной физиологии им. П.К. Анохина РАМН и НИИ неврологии РАМН; рабочем совещании по применению комплексонов в медицине в НПО ИРЕА; научно-практической конференции МНИИ психиатрии МЗ РФ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ и 1 методическое пособие (2002). Получено авторское свидетельство на способ лечения эпилепсии за № 1607814 от 22.07.1990 г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики экспериментальных животных и обследованных больных, методов исследования, двух глав с результатами собственных клинико-экспериментальных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 176 отечественных и 101 иностранный источник (всего 277). Диссертация содержит 19 таблиц, иллюстрирована 25 рисунками и 1 фотографией.

выводы

1. Ксидифон обладает широким спектром терапевтической активности, включая противоэпилептическое действие, механизм которого связан с мембраностабилизирующими и мембранотропными свойствами препарата и складывается из собственно противопароксизмального действия и потенцирующего влияния на положительные эффекты традиционных противоэпилептических средств.

2. При парциальной эпилепсии ксидифон в 11,5% случаев устраняет эпилептические припадки, в 71,8% - уменьшает их частоту и тяжесть (в сумме 83,3%, при р<0,001), ослабляя проявления электросудорожной активности мозга и, таким образом, является эффективным средством снижения фармакорезистентности у больных эпилепсией (авторское свидетельство № 1607814).

3. Мембраностабилизирующее действие ксидифона реализуется через коррекцию взаимосвязанных показателей дисгомеостаза кальция, регуляцию процессов свободно-радикального окисления и нормализацию реологических свойств крови. Связывая ионизированный кальций, ксидифон регулирует агрегационную активность тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию в органах и тканях. Механизм противоэпилептического действия ксидифона основан также на его антиоксидантных свойствах, о чем свидетельствуют полученные данные о влиянии препарата на степень генерации пероксида водорода эритроцитами крови.

4. Психотропное действие ксидифона реализуется через снижение ситуационно-обусловленной тревожности и повышение психоэмоциональной активности. Уменьшая выраженность паранояльных и ипохондрических тенденций, а также шизотипических психозов, ксидифон оптимизирует психо-вегетативный статус больных эпилепсией и уменьшает проявления астено-депрессивного синдрома, протекающего на фоне органического поражения мозга.

5. Основное влияние ксидифона на функциональную активность печени реализуется путем снижения уровня цитолитических ферментов сыворотки крови - аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы, щелочной фосфатазы и стабилизации коэффициента АсАТ/АлАТ. Гепато-протекторное действие ксидифона ограничивает мембрано-деструктивное влияние высокотоксичных противоэпилептических препаратов и защищает микросомальную систему печени от разрушающего влияния окислительного стресса.

6. Положительные эффекты ксидифона на биохимические звенья цитодеструкции зависят от тяжести течения эпилепсии и максимально проявляются при серийном и статусном течении заболевания, что делает включение ксидифона в комплексную терапию эпилептических припадков целесообразным и патогенетически обоснованным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных эпилепсией в период обострения заболевания целесообразно определять уровень кальция в крови и его элиминацию с мочой. Нарушения гомеостаза кальция могут рассматриваться как показания к назначению ксидифона.

2. Методы определения пероксида водорода в эритроцитах крови и моче позволяют оценить степень активности процессов свободно-радикального окисления (окислительного стресса) у больных, с фармако-резистентными формами эпилепсии, и определить тактику медикаментозной коррекции с учетом выявленных нарушений. Положительная реакция на перекиси в моче может рассматриваться как показание к назначению ксидифона.

3. Для повышения эффективности лечения у больных парциальной эпилепсией, в период обострения заболевания, целесообразно включение ксидифона в комплексную терапию эпилептических припадков, как препарата метаболической защиты мозга, который позволяет оптимизировать проводимую противоэпилептическую терапию и одновременно снизить токсическое действие противоэпилептических препаратов.

4. При нарастании степени выраженности психо-эмоциональных нарушений, которые у больных с фармакорезистентными формами эпилепсии могут быть одним из проявлений симптомов интоксикации проводимой противоэпилептической терапии, ксидифон является препаратом выбора для включения в комплексную патогенетическую терапию эпилептических припадков.

5. Отсутствие серьезных побочных действий позволяет рекомендовать ксидифон не только для купирования обострения заболевания, но и для использования в амбулаторной неврологической практике, как выгодное средство реабилитации больных эпилепсией с прогредиентным течением заболевания.